BĂNG HUYẾT SAU SINH

Bs Nguyễn Tấn Đạt
Bs Lê Chánh Trí
Bs Trịnh Tiến Đạt
Chuyên đề tháng 10/2016
1

Tổng quan
Băng huyết sau sanh là một cấp cứu sản khoa
Xuất hiện sau sanh thường, sanh thủ thuật hay mổ lấy thai
Nhiều biến chứng: shock, suy thận cấp, ARDS, rối loạn đông
máu, H/c Sheehan
Tỉ suất
4% sau sanh ngả âm đạo
6-8% sau mổ lấy thai.
Chuyên đề tháng 10/2016 2

Chảy máu sản khoa, THA và nhiễm trùng vẫn là 1 trong 3
nguyên nhân hàng đầu gây tử vong mẹ ở các nước đã và
đang phát triển.
Trên thế giới, cứ mỗi 4 phút có 1 phụ nữ tử vong vì BHSS
(MAJ Katrina Walters, 4 April 2011)

Nguyên nhân tử vong mẹNguyên nhân tử vong mẹ
trên toàn thế giớitrên toàn thế giới
Nhiễm trùng
15%
Eclampsia
12%
Chuyển dạ tắc
nghẽn 8%
Phá thai
không an toàn
13%
Nguyên nhân
không trực tiếp
19%
Nguyên nhân
khác 8%
Sản giật
12%
World Health Organization (WHO), Geneva 1997.
Chảy máu nặng
25%
Chuyên đề tháng 10/20164

Gần đến ngày sinh lượng máu tăng lưu lượng ít nhất
600ml/phút qua khoảng gai nhau (Pates, 2010).
Các động mạch xoắn không có lớp cơ, chỉ là endotrophoblastic
tạo nên hệ thống áp lực thấp cầm máu sau khi nhau bong là
nhờ sự co cơ tử cung.
Hệ thống cầm máu không cần thiết cho cầm máu sau sanh, trừ
khi có tổn thương đường sinh dục.

I. ĐỊNH NGHĨA
Là tình trạng máu mất ≥ 500ml sau sanh ngả âm đạo
hay ≥ 1000ml sau mổ lấy thai
hoặc ảnh hưởng tổng trạng
hoặc Hct giảm hơn 10% so với trước sanh.

Nguyên phát (BHSS sớm)
Trong 24 giờ sau sanh (Cunningham 1993)
Do: đờ TC, sót nhau, rách đường sinh dục dưới, vỡ TC, lộn tử
cung và bất thường bánh nhau.
Thứ phát (BHSS muộn)
24 giờ (Dewhurst 1966) đến 12 tuần (Rome 1975)
Khoảng 1% và có thể trầm trọng (ACOG, 2013b)
Thường do sót nhau, nhiễm trùng, bệnh lý huyết học.

Ước tính lượng máu mất
Lượng máu mất ước chừng thường chỉ xấp xỉ 1/2 máu mất thật
sự.
Nên khi ước chừng quá trung bình hay khoảng 500ml máu cần
cảnh báo cho bs Sản khoa, dù có túi đựng máu (Sosa, 2009 và
Toledo, 2007)
Nghiên cứu ước tính lượng máu mất (Andolina K 1999,
Stafford I 2008)
 Máu mất trung bình sau sanh ngả âm đạo 400-600ml và
sau MLT 1000ml
 Bác sĩ lâm sàng thường đánh giá lượng máu thấp hơn
máu mất thực sự

Thai kỳ ở PN kích thước trung bình tăng khoảng 30-60% thể tích
máu #1500-2000ml (Pritchard, 1965), ở thai kỳ TSG nặng và SG dễ
bị BHSS vì không tăng thể tích máu thêm như bình thường, #10%
SG, Zeeman 2009)
Cho nên nếu mất máu ít hơn lượng máu tăng thêm thì Hct vẫn duy
trì như bình thường lúc cấp tính và vài ngày đầu tiên.
Nếu Hct sau sanh giảm hơn so với khi trước sanh, lượng máu mất
sẽ ước chừng bằng lượng máu thêm vào khi có thai với 500ml cho
mỗi 3%Hct giảm

II. CHẨN ĐOÁN
Đo lượng máu mất
Dấu hiệu mất máu cấp: mệt, vật vã, da xanh, niêm nhạt,
vã mồ hôi
Thay đổi tổng trạng, mạch nhanh, huyết áp tụt
Tử cung tăng thể tích
Ra huyết âm đạo đỏ tươi, lượng nhiều, liên tục

PHÂN ĐỘ MẤT MÁU
(Theo Benedetti)
ÑỘ LƯỢNG MÁU MẤT HATT TRIỆU CHỨNG
1
(Coøn buø)
500 – 1000
(15%)
Bình thöôøng
Da nieâm nhaït,
nhòp tim nhanh,
choùng maët
2 (Nheï)
1000 – 1500
(15 – 25%)
Giaûm nheï
(80-100 mm Hg)
Nhòp tim nhanh, vaõ
moàâ hoâi laïnh,
meät moûi
3 (Trung bình)
1500 – 2000
(25 – 35%)
Giaûm vöøa
(70-80 mm Hg)
Böùt röùt, xanh taùi,
thieåu nieäu
4 (Naëng)
2000 – 3000
(35 – 50%)
Giaûm nhieàu
(50-70 mm Hg)
Hoân meâ, voâ
nieäu, suy ña cô
quan

III. NGUYÊN NHÂN
4T
Tone: đờ TC chiếm khoảng 70%
Trauma: chấn thương 20%
Tissue: do nhau 10%
Thrombin: rối loạn đông máu 1%

IV. XỬ TRÍ
Hồi sức tích cực + Co hồi TC + Xử trí nguyên nhân
Huy động người hỗ trợ
Thiết lập 2 đường truyền TM, 18G
Đánh giá mức độ mức máu, sinh hiệu
Xử trí sốc mất máu nếu có
Thông tiểu
Xoa đáy TC và dùng thuốc co hồi TC
Tìm nguyên nhân: kiểm tra đường sinh dục và thực hiện
các biện pháp cầm máu cơ học khác
Làm các XN

Phối hợp chặt chẽ
Nữ hộ
sinh
BS sản
khoa BS gây
mê hồi
sức
BS huyết
học
Người
hiến
máu
Luôn dự phòng
hướng xử trí tiếp theoChuyên đề tháng 10/2016 14

Điều trị băng huyết sau sanh
Xử tríXử trí
ban đầuban đầu
Xử tríXử trí
ban đầuban đầu
Khâu vết
rách CTC ÂĐ
Khâu vết
rách CTC ÂĐ
Thuốc co hồiThuốc co hồi
tử cungtử cung
Thuốc co hồiThuốc co hồi
tử cungtử cung
Oxytocin
Ergometrine
15-Methyl
prostaglandin
F2a
• Kiểm tra kỹ
có thể có
nhiều vị trí
chảy máu
• Tránh khâu
vào cùng đồ
• Ép tử cung
• Đường truyền
TM kim lớn
• XN: CTM -
ĐMTB- nhóm
máu – phản
ứng chéo
ChChèSoát lòng TCSoát lòng TC
• Lấy phần
nhau – thai
– màng
nhau còn
sót
• Sự toàn vẹn
của tử cung
B
h
t
c
c
đ

Điều trị băng huyết sau sanh
Khâu vết
rách CTC ÂĐ
Khâu vết
rách CTC ÂĐ
• Kiểm tra kỹ
có thể có
nhiều vị trí
chảy máu
• Tránh khâu
vào cùng đồ
Chèn tử cungChèn tử cungSoát lòng TCSoát lòng TC
• Lấy phần
nhau – thai
– màng
nhau còn
sót
• Sự toàn vẹn
của tử cung
Bóng chèn
hiệu quả
trong đờ tử
cung và
chảy máu từ
đoạn dưới
Tắc mạchTắc mạch PhẫPhẫu
X
ph
• Thành công
95% TH BHSS
• BN huyết
động ổn định,
đủ thời gian
và trang thiết
bị

1. TONE: đờ TC
Nguyên nhân thường gặp nhất
YTNC:
Con so, đa sản
TC căng quá mức: con to, đa thai, đa ối
Chuyển dạ bất thường: kéo dài hay nhanh
KPCD hay tăng co
Tiền căn đờ TC
50% đờ TC sau mổ lấy thai mà không có YTNC nào (Rouse,
2006)
Sau sổ nhau  xoa đáy TC ngừa BHSS (Hofmeyr, 2008)

Massage TC
Massage tử cung không làm cải thiện tỷ lệ
máu mất >500 ml sau sanh (RR 0.52, 95%CI
0.16–1.67) nhưng làm giảm nguy cơ phải sử
dụng các thuốc co cơ (RR 0.20, 95%CI
0.08–0.50).
WHO khuyến cáo massage tử cung nên là
phương pháp cần thực hiện ngay khi băng
huyết sau sanh (BHSS) được chẩn đoán.

Oxytocin
Được sử dụng hơn 50 năm
10 IU tiêm bắp
20 IU Oxytocin/1000ml dd tinh thể , TTM 10ml/phút
(200mIU/phút). Liều cao hơn hiệu quả không hơn
(Tita 2012)
Max 80 IU/ ngày
Không có CCĐ
 Thận trọng khi dùng quá liều hay kéo dài: Ngộ độc nước

Carboprost tromethamine
(Hemabate)
PG F2-alpha
250 mcg tiêm bắp
Lặp lại 15-90 phút
Max 8 liều ( tổng liều 2mg)
TDP 20%: tiêu chảy, THA, ói, sốt, đỏ da, nhịp nhanh
(Oleen, 1990), giảm bão hòa oxy máu động mạch 10%
(Hanskin, 1988), co thắt mạch máu và đường thở
CCĐ: bệnh tim-gan-thận-phổi hoạt động: hen PQ, thuyên
tắc dịch ối

Methyergonovine (Methergine)
và Ergovonine
Methylergonovine : USA
Co cứng cơ TC 45 phút (Schimmer, 2011)
0.2 mg tiêm bắp
Lặp lại mỗi 2-4h
Max 5 liều (1mg)
CCĐ: THA, TSG, điều trị HIV bằng ức chế protease
TDP: buồn nôn, nôn, tụt HA

Prostaglandin E2
Dinoprostone
20mg đặt trực tràng hoặc ÂĐ mỗi 2g
TDP: tiêu chảy
Sulprostone tiêm mạch
Chỉ có ở châu Âu (Schmit, 2011)

Prostaglandin E1 - Misoprostol
Dự phòng và điều trị BHSS (Abdel – Aleem, 2001;
O’Brien, 1998)
Liều dự phòng: 600mcg uống
Điều trị BHSS: 800mcg uống
Sau sanh dự phòng BHSS bằng Oxytocin và Ergot hiệu
quả hơn Misoprostol (Villar 2002)
CCĐ: không
TDP: lạnh run, tiêu chảy, nôn ói, đau bụng

Thuốc co hồi tử cung

Chèn ép tử cung bằng hai tay
Một tay chèn tử cung trên thành
bụng
Tay còn lại đưa vào trong âm đạo
để ép mạnh tử cung giữa hai tay.

Chèn ép buồng tử cung
Gây tăng áp lực trong buồng tử cung do đó sẽ giảm được
lượng máu chảy.
Có hai phương pháp chèn ép lòng tử cung:
Chèn bóng lòng tử cung.
Chèn gạc lòng tử cung.

Các loại bóng chèn lòng tử cung:
Ống thông Segstaken – Blakemore
Bóng Bakri (Cook Medical) hoặc bóng BT – Cath (Utah Medical
products): 150ml-300ml-500ml.
Ống thông Rusch
Ống thông Foley 24F với bóng 30ml, bơm 60-80ml NS, rút sau 12-24
giờ
BVTD: Foley 30F, bơm 180-220ml NS, rút sau 4-6 giờ.
Ống thông kết hợp bao cao su
Gauce (Gilstrap, 2002)

Bakri
$250 per device
Sengstaken–Blakemore
$220 for two devices
Rusch hydrostatic
$77 (quoted £50)
BT-CATH
$200 per device
These commercially available devices are prohibitively expensive
Source: Georgiou C. Balloon tamponade in the management of postpartum haemorrhage: a review. BJOG 2009;116:748-757

The Condom /Catheters Unit
can be assembled in a few
minutes and cost of
components is ≤ U.S.$5
The Innovative Condom Tamponade Unit
A condom still saves lives even during Childbirth!
Developed in Bangladesh
by Ashkter and Team

OÁng thoâng Foley, oáng tieâm, tuùi
ñong maùu vaø boä daây daãn
33
Boàn ñöïng nöôùc muoái sinh lyù

2. TRAUMA: Chấn thương sinh dục
Rách âm hộ, âm đạo, TSM, CTC,
Vỡ TC, lộn TC,
Máu tụ
Tùy nguyên nhân xử trí

Rách âm hộ , âm đạo
Rách nhỏ thành trước âm đạo gần niệu đạo thường gặp
Không cần may nếu k chảy máu
Rách TSM độ 3-4 khoảng 5.7% con so và 0.6% con rạ
(Landy, 2011)

Rách CTC
Vết rách dưới 0.5cm hiếm khi cần may phục hồi (Fahmy,
1991). 1-2cm may lại khi có chảy máu.
1.1% con so, 0.5% con rạ (Landy, 2011)
Phù nề mép trước CTC do chèn ép bởi đầu thai và xương
vệ trong giai đoạn CD có thể làm hoại tử CTC
Tổn thương hình tròn hay đứt rời trong TH sanh khó,
sanh kiềm
Rách cùng đồ cần kiểm tra rách lên đoạn dưới TC

Khâu đường sinh dục

Lộn đáy TC
YTNC:
Nhau bám đáy TC
Đờ TC
Kéo dây rốn trước khi nhau bong
Nhau bám bất thường (NCRL)
Xảy ra trong sanh ngả ÂĐ và cả MLT
Tỉ lệ 1/2000-1/20.000 (Ogah, 2011; Witteveen, 2013)
Có 4 mức độ
Chảy máu nhiều, thường cần truyền máu 50% (Baskett,
2002)

Máu tụ
Âm hộ
Âm hộ âm đạo
Cạnh âm đạo
Sau phúc mạc

Vỡ TC
Nguyên phát
Thứ phát

3. TISSUE: Bất thường bong
nhau, sổ nhau
Nhau có 2 cách sổ: Duncan và Schultze
Kiểm tra nhau, màng nhau
Sót nhau, màng nhau
Nhau không bong, nhau bám chặt, nhau cài răng lược

Soát lòng TC
Bằng tay nếu có thể hay bằng dụng cụ
Kiểm tra sót nhau, các phần thai nhi
Kiểm tra sự toàn vẹn của TC
Tốt nhất dưới hướng dẫn siêu âm

4. THROMBIN:

%
KI M TRA Y U T NGUY C VÀ NGUYÊN NHÂN GÂY CH Y MÁU (WHO 2009)Ể Ế Ố Ơ Ả
Đ t cungờ ử
Đi u tr đ t cungề ị ờ ử
-Massage t cungử
-Thu c co h i t cungố ồ ử
-Oxytocin
-Ergometrine
-Prostaglandins
. Misoprostol
. Prostaglandin F2α
N u máu v n ti p t c ch yế ẫ ế ụ ả
Ép t cung không ph uử ẫ
thu tậ
-Ép b ng hai tayằ
-Bóng chèn
Tranexamic acid
-Khâu ép t cungử
-Th t đ ng m chắ ộ ạ
(t cung, h v )ử ạ ị
-T c đ ng m ch t cungắ ộ ạ ử
N u máu v n ti p t cế ẫ ế ụ
ch yả
-C t t cungắ ử
-N u v n còn xu tế ẫ ấ
huy t n i sau c t tế ộ ắ ử
cung cân nh c túi chènắ
vùng ch uậ
Nhau ch a sư ổ
L y toàn b nhau trong TCấ ộ
-Oxytocin
-Kéo dây r n có ki m soátố ể
N u nhau v n ch a bongế ẫ ư
-Bóc nhau b ng tay (có kháng sinh d phòng)ằ ự
Nhau sổ
không hoàn toàn
L y nhau sótấ
-Oxytocin
-Soát lòng l y nhau thai sótấ
-N o hút nh nhàngạ ẹ
-X trí nh đ t cungử ư ờ ử
Ch n th ng đ ngấ ươ ườ
sinh d c d iụ ướ
X trí ch n th ng đ ng sinh d c d iử ấ ươ ườ ụ ướ
Khâu v t ráchế
X kh i máu t may c m máuẻ ố ụ ầ
Tranexamic acid
V t cungỡ ử
-Ch y máu quáả
m c hay shockứ
Đi u tr v t cungề ị ỡ ử
Ph u thu t khâu l i TCẫ ậ ạ
V ph c t p thì c t t cungỡ ứ ạ ắ ử
Tranexamic acid
L n t cungộ ử
-T cung không s th yử ờ ấ
trên b ng hay nhìnụ
th y trong âm đ oấ ạ
Đi u tr l n t cungề ị ộ ử
-Ph c h i t cung b ng tay ngay (n u d dàng)ụ ồ ử ằ ế ễ
-Ph c h i t cung t i phòng m b ng mêụ ồ ử ạ ổ ằ
n i khí qu nộ ả
N u không thành côngế
-Ph u thu t s a l n TCẫ ậ ử ộ
N u không thành côngế
-C t t cungắ ử
R i lo n đông máuố ạ
-Ch y máu khôngả
do các nguyên nhân trên
Đi u tr r i lo n đông máuề ị ố ạ
-Truy n các thành ph n máu b thi u h tề ầ ị ế ụChuyên đề tháng 10/2016 41

XỬ TRÍ NGOẠI KHOA
Thắt ĐM tử cung
Khâu ép TC
Thắt ĐM hạ vị
Thuyên tắc mạch
Túi chèn vùng chậu
Cắt tử cung

Thắt động mạch tử cung
Động mạch tử cung
• Cung cấp khoảng 90% lượng máu đến TC.
• Vị trí thắt được đề nghị là thấp hơn 2cm so
với đường mổ ngang đoạn dưới TC. Sẽ có
một phần cơ TC sẽ bị buộc lại nhưng bắt
buộc ĐM & TM TC phải được thắt hoàn
toàn.
• Ít hữu dụng trong BHSS do đờ TC
O’Leary (1995)
• 265 ca thắt ĐM TC
• 95% thành công
• 10 cas thất bại (bất thường nhau bám)

Giải phẫu học
Động mạch BT
Động mạch âm hộ trong
ĐM tử cung

Khâu ép tử cung
Phương pháp hiệu quả điều trị băng huyết do đờ tử cung.
Có nhiều biến chứng như hoại tử tử cung, ăn mòn, ứ mủ tử cung
được báo cáo nhưng hiếm (Reyftmann L 2009, )
Không có ảnh hưởng đến thai kỳ kế (Baskett TF 2007)

Mũi B Lynch dùng chỉ Chromic sô 2

• Mũi Hayman khâu ép tử cung mà
không cần xẻ TC

Pereira mô tả kỹ thuật kết hợp nhiều mũi ngang và dọc vòng quanh tử cung

Mũi Cho: khâu ép thành trước và sau TC

Thắt động mạch hạ vị
• Phía trước bên được phủ bởi phúc mạc (ĐM hạ vị hoàn toàn nằm sau phúc
mạc).
• Phía trước là niệu quản (nằm sau phúc mạc và dính vào phúc mạc thành).
• Phía sau bên là TM chậu ngoài và thần kinh bịt.
• Phía sau giữa là TM hạ vị.
• Phía bên là cơ thắt lưng chậu lớn và nhỏ.

• Hệ thống tuần hoàn bàng hệ tuyệt vời ở vùng chậu,vì
vậy việc tổn thương mạch máu không xảy ra khi thắt
một hoặc hai ĐM hạ vị.
• Thắt ĐM hạ vị làm giảm áp lực trung bình và tỷ lệ lưu
lượng máu trong hệ thống tuần hoàn bàng hệ.
• Kết quả, sẽ giảm chảy máu vùng chậu.

Bộc lộ niệu quản
• Nhận diện chỗ phân chia
của ĐM chậu chung qua
điểm mốc của hai xương:
• Mỏm nhô xương cùng
• Đường tưởng tượng vẽ
qua hai gai chậu trước
trên.
• Mở phúc mạc thành sau 10

Mở áo động mạch
• Tách các mô lỏng lẻo bằng
kéo bóc tách cùn theo
chiều các mạch máu.
• Chỗ chia đôi cảm giác
giống như hình chữ Y đảo
ngược.
• Nhánh tận phía bên góc
phải là ĐM hạ vị.

Thắt động mạch
• Cần bóc tách tĩnh mạch và ĐM
riêng ra trong trường hợp nó
dính nhau.
• Một khi mặt phẳng bóc tách
được hình thành, một forceps
Right-angled (xà mâu), hoặc
forceps Reich và cộng sự luồn
giữa động – tĩnh mạch

Tai biến
Cột nhầm động mạch (chậu chung – chậu ngoài).
Tổn thương niệu quản.
Tổn thương các mạch máu lớn lân cận.

Cắt tử cung
Cắt tử cung là biện pháp sau cùng, nhưng không thể trì hoãn
ở trường hợp cần phải kiểm soát chảy máu nhanh để ngăn
ngừa tử vong

Thuyên tắc mạch
UAE điều trị BHSS với tỷ lệ thành công
từ 82% - 100%.
90% hiệu quả (Lee, 2012; Poujade,
2012)
ACOG (2012b) hiệu quả không rõ
PP này hiện dùng điều trị xuất huyết sản
khoa khó kiểm soát.
Bảo toàn được khả năng sinh sản.
Biến chứng hiếm nhưng nặng: thiếu
máu hoại tử TC, nhiễm trùng TC, hoại
tử vùng mông, liệt 2 chân do thuyên tắc
ĐM chậu trong 2 bên

Pelvic umbrella pack
Umbrella pack hay parachute pack (Logothetopulos,
1926)

Phòng bệnh hơn chữa bệnh
Không có biện pháp xử trí nào tối ưu cho bn trong việc
điều trị BHSS nặng
Bóng chèn: 84 %
Thắt ĐM chậu: 84.6%
Thuyên tắc mạch: 90.7%
Khâu ép TC: 91.7%
Nên ưu tiên các biện pháp can thiệp tối thiểu và bảo tồn
TC cho BN

Dự phòng
Quản lý tốt thai kỳ, phát hiện thai kỳ nguy cơ cao
XTTCGD3 chuyển dạ: Kéo dây rốn có kiểm soát
Dùng Carbetocin 100mcg
Theo dõi CD bằng Partograph
Đỡ sanh đúng KT
Theo dõi hậu sản 6 giờ đầu, đặc biệt trong 2 giờ sau sanh.

Các khuyến cáo của WHO về dự phòng
và điều trị BHSS - 2012

BĂNG HUYẾT SAU SINH

Recommended

Recommended

More Related Content

What's hot

What's hot (20)

Similar to BĂNG HUYẾT SAU SINH

Similar to BĂNG HUYẾT SAU SINH (20)

More from SoM

More from SoM (20)

Recently uploaded

Recently uploaded (20)

BĂNG HUYẾT SAU SINH

Editor's Notes