2. Nâng cao nhận biết và các bi n pháp dự
phòng phù hợp
Danh mục các bi n pháp can thi p được
khuyến cáo để dự phòng biến ch ng.
Lựa chọn các bi n pháp dự phòng và dự
phòng bằng thuốc phù hợp.
3. Chảy máu đường tiêu hóa do Stress
Chảy máu do hậu quả c a điều trị hay do
dự phòng huyết khối tĩnh mạch
4. ớc tính tỉ lệ nhập viện
do các biến cố của thuốc ở các BN cao tuổi tại Mỹ từ 2007–2009
Budnitz DS et al. N Engl J Med 2011;365:2002-2012
5. Nhóm các thử nghi m chăm sóc tích
cực Canada về loét do tress
Các yếu tố nguy cơ chính: suy hô hâp,
rối loạn đông máu, nhiễm khuẩn, tụt
huyết áp và suy gan và suy thận .
Nghiên c u c a Cooke và cs: B nh nhân suy hô hấp và rối
loạn đông máu có tần xuất chảy máu cao hơn các nhóm b nh
nhân khác.
Các nguy cơ khác: nhiễm khuẩn, suy gan, tụt huyết áp và tổn
thương thận cấp.
Có tương quan chặt với m c độ nặng c a b nh (e.g., điểm
Apache II ) và bằng ch ng c a loét .
Nằm ICU càng lâu, nguy cơ càng tăng – chẳng hạn như các
BN bỏng (thở máy, tụt huyết áp, rối loạn đông máu), > tăng
nguy cơ loét và chảy máu.
6. Kháng thụ thể H2 & Sucralfate
Cooke (1994) so sánh ranitidine với
sucralfate,
Chảy máu tiêu hóa
1.7% nhóm kháng H2,
3.8% nhóm sucralfate (p=0.02).
Chảy máu đơn thuần:
10 bn trong số 596 BN dùng ranitidine, và
23 bn trong số 604 bn dùng sucralfate
7. Sucralfate so sánh thuốc kháng H2 trong 9 nghiên c u +
thuốc kháng acid trong 8 nghiên c u.
Sucralfate tốt hơn thuốc kháng H2 với OR 0.532, 95% (CI
0.303 - 0.933)
Sucralfate = thuốc kháng acids với OR 0.868, 95% (CI
0.452 - 1.667)
Tần suất viêm phổi
Thuốc kháng H2 với OR 0.498, (95%, CI 0.316 - 0.783)
Thuốc kháng acid với OR 0.402, (95%, CI 0.235 - 0.687)
Offenstadt Crit Care Med. 1991 Jul;19(7):942-9.
8. 14 thử nghi m 1720 b nh nhân
PPI tốt hơn so với kháng H2 (RR 0.36; 95%, CI
0.19-0.68)
Không có khác bi t
Viêm phổi b nh vi n (RR1.06, 95% CI 0.73-1.52)
T l tử vong ICU (RR 1.01; 95% CI 0.83-1.24)
Thời gian nằm ICU (khác bi t TB -0.54 ngày; 95% CI -2.20 to
1.13; p = 0.53).
9. Ch định
Dự đoán phải thông khí nhân tạo > 48 giờ
Rối loạn đông máu
Chảy máu tiêu hóa cấp tính
Tiền sử gần đây có chảy máu tiêu hóa
Trào ngược dạ dày thực quản (GERD)
Khác (sử dụng NSAID ...)
10. a chảy liên quan đến Clostridium difficile
(CDAD)
3286 b nh nhân
110 (3.3%) xuất hi n CDAD
Gia tăng t l tử vong (OR 1.59)
Yếu tố nguy cơ không phụ thuôc PPI (OR 3.11, CI
1.11-8.74)
Kháng H2 = 1.17 (0.73-1.86)
Sucralfate = 0.66 (0.39-1.1)
Các nguy cơ khác: các fluoroquinolone, các
cephalosporin thế h 3
11. Trong 3 phân tích gộp (meta-analyses):
Gia tăng t l viêm phổi 27-39% với li u trình ngắn
C. difficile với thuôc PPI (OR 2.15, 95% CI: 1.81-2.55). ? Có liên
quan đến liều.
FDA cảnh báo: giảm hấp thụ Mg khi sử dụng PPI.
Khác: giảm tiểu cầu, thiếu sắt, thiếu vitamin B12, tiêu cơ vân và viêm
kẽ thận cấp.
Expert Rev Clin Pharmacol. 2013 Jul;6(4):443-51
12. Viêm phổi mắc phải cộng đồng [Laheij et al. 2004;
Gulmez et al. 2007; Sarkar et al. 2008];
c chế clopidogrel (CYP2c19) [Gilard et al. 2008;
Siller-Matula et al. 2009; Small et al. 2008; Ho et al.
2009]
Gãy xương do loãng xương , và
Cản trở hấp thu và chuyển hóa các vitamin và chất
khoáng
13. 207 BN trưởng thành nhập vi n sử dụng thuốc
PPI > 50 năm
Dùng thuốc PPI liều chuẩn và liều cao
Hạ magie máu (aOR 2.50, 95% CI 1.43–4.36),
Hạ magie cận lâm sàng hay tình trạng thiếu hụt
magie không tri u ch ng. [Gau et al. 2012]
14. Huyết khối tĩnh mạch trong ICU
T l mắc chưa biết ~ 5-31%
○ NC quan sát; 5.4% (Cook J Crit Care 2000;15:127-32)
○ NC trên doppler: 33% (Hirsch JAMA 1995;274:335-7)
15% tại đoạn trên xa c a TMTT
Huyết khối TM 30%,15% tiến triển NMP và
5% tiến triển tử vong
PICC line: t l mắc là 3-58% (Bonizzoli Int Care Med 2011;37:284)
15. Báo cáo gần đây (Mỹ) phát hi n tới
900.000 ca mỗi năm
~100.000 đến 300.000 tử vong hàng năm
do huyết khối TM sâu/nhồi máu phổi
~550.000 nhập vi n hàng năm do huyết
khối TM sâu hay/và nhồi máu phổi.
Stats for only US
16. Yếu tố nguy cơ Tỉ lệ l u hành Gen
Pop
Tỉ lệ l u hành BN
mắc VTE
Tăng yếu tố VIII 11 25
Yếu tố V Leiden 5 20
Hyperhomocysteinemia 5-10 10
Biến thể gen Prothrombin
(G202-10A)
2 6
Thiếu hụt Protein S 1 3
Thiếu hụt Protein C 0.2 3
Thiếu hụt Anti-thrombin 0.18 1
Bernard Crit Care Clin 2003;185-207
17. Đặc điểm Gián tiếp Trực tiếp
Cơ chế c chế Phụ thuộc AT; xúc tác Không phụ thuộc AT;
stoichometric
Đích tác dụng c a thuốc Xa tự do Xa tự do và Xa gắn với tổ
ch c
Gắn Có hồi phục Không hồi phục
18. c chế Xa trực tiếp
Rivaroxaban
Apixaban
Otamixaben
Betrixaban
Darexaban
Các chất c Xa gián tiếp
Fondaparinux, Idraparinux sodium
Thuốc kháng Vitamin K
Warfarin
19. Gắn kép cả vị trí hoạt tính và vị trí hoạt tính th phát 1
○ Hirudin
○ Bivalirudin
○ Lepirudin
○ Desirudin
Ch gắn vào vị trí có hoạt tính
○ Argatroban
○ Melagatran & Ximelagratran
○ Dabigatran (li u pháp bắc cầu 5-10 ngày)
Điều hòa
○ Điều hòa thrombin có liên quan đến điều hòa hoạt tính th phát
1 và 2 tại vị trí gắn natri.
20. 10 thử nghi m so sánh dự phòng huyết khối TM
bằng heparin với không dự phòng huyết khối TM
20717 b nh nhân không có đột quỵ
Giảm t l NMP: RR 0.69 (95%, CI 0.52-0.90)
Không giảm được t l huyết khối TM sâu hay tử
vong
Chảy máu nhiều hơn ở nhóm dùng heparin so với
nhóm không dự phòng với RR 1.34 (95% CI, 1.08-
1.66)
21. 9 thử nghi m, 11650 b nh nhân
5 thử nghi m, 2785 bn đột quỵ cấp tính
Không có sự khác bi t về t l tử vong, nhồi máu phổi
huyết khối TM sâu có tri u ch ng hay các biến cố
chảy máu nặng
22. Các xuất huyết lớn liên quan đến
heparin trọng lượng phân tử thấp
Xuất huyết lớn
ngày thứ 9
Enoxaparin
(số BN)
Fondaparinux
(Số BN)
p
value
Số ngẫu nhiên 10021 10057
Các xuất huyết
lớn
412 (4.1%) 212 (2.1%) <0.001
Nội sọ
Phải mổ
7
77
7
41
NS
<0.001
Sau màng bụng 37 9 <0.001
Truyền máu
Tử vong khi kết thúc
nghiên c u
282
79
160
38
<0.001
<0.001
OASIS 5 Investigators. N Engl J Med 2006;354:1464-76
23.
24. Dự phòng bằng thuốc
Cho dựa trên cân nhắc giữa lợi ích và nguy cơ
chảy máu (lợi ích nhiều hơn)
Suy tim xung huyết, suy hô hấp, bất động lâu +
(ca, huyết khối TM trước đó, nhiễm khuẩn, yếu
tố thần kinh cấp, b nh lí có viêm ruột, (Grade
1A)
Dự phòng bằng các bi n pháp cơ học
Khi có chống ch định dùng thuốc chống đông
(Grade 1A)
Nguy cơ chảy máu cao (Grande 1A) hay li u
trình bắc cầu thuốc chống (Grade 2A)
25. Bệnh nhân dùng thuốc kháng đông máu và dùng thêm
thuốc kháng viêm non-stroide hay ASA thì nguy cơ chảy
máu tăng gấp đôi (bảng tóm tắt)
Biến cố NSAIDs No
NSAID
HR
95% CI
ASA
use
No ASA 95% CI
Chảy
máu trên
lâm sàng
37.5 16.6 1.77
(1.46-2.16
36.6 16.6 1.77 (1.46-
2.16)
Xuất
huyết
lớn
6.5 2.00 2.37
(1.51-
3.75)
4.8 2.2 1.50 (0.86-
2.62)
(LMWH + warfarin or rivaroxaban)
