TS.BS Phạm Thị Ngọc Thảo PGĐ Bệnh viện Chợ Rẫy

1. CORTICOSTEROIDS
TRONG
VIÊM PHỔI CỘNG ĐỒNG
& SỐC NHIỄM KHUẨN
TS. BS Phạm Thị Ngọc Thảo
PGĐ bệnh viện Chợ Rẫy
Chủ nhiệm BM HSCCCĐ, ĐHYD TPHCM

2. DÀN BÀI
1. Tác động của corticosteroids trên phản
ứng viêm
2. Corticosteroids trong viêm phổi cộng
đồng
3. Corticosteroids trong sốc nhiễm khuẩn

3. Tác động của
Glucocorticoids
trên phản ứng viêm

4. Tác động của Glucocorticoids
trên phản ứng viêm
STRESS
Nhiễm khuẩn
Chấn thương
Phẫu thuật…
Tuyến yên:
ACTH, ADH,
GH, TSH
Tụy:
Insulin
Glucagon
Vỏ thượng thận:
Cortisol
Epinephrine
Aldosterone
Tăng nhịp tim
Tăng đông
Chuyển hóa
Chức năng miễn dịch

5. Tác động của Glucocorticoids
trên phản ứng viêm

6. Tác động của Glucocorticoids
trên phản ứng viêm và miễn dịch

7. Tác động của Glucocorticoids ở
mức độ gene

8. Tác động của Glucocorticoids ở
mức độ gene

9.  Nhờ tác động trên phản ứng viêm và hệ miễn
dịch, glucocorticoids được cho rằng có thể
giúp cải thiện bệnh và giảm tử vong ở bệnh
nhân nhiễm khuẩn nặng
Vai trò Glucocorticoids trong
bệnh lý nhiễm khuẩn

10. CORTICOSTEROIDS
&
Viêm Phổi Cộng Đồng

11. Cochrane Database Syst Rev. 2011 Mar 16;(3):CD007720

12. Chen Y. Cochrane Database Syst Rev. 2011 Mar 16;(3):CD007720
Hydrocortisone versus placebo,
Mortality

13. Chen Y. Cochrane Database Syst Rev. 2011 Mar 16;(3):CD007720
Hydrocortisone versus placebo,
On mechanical ventilation

14. Chen Y. Cochrane Database Syst Rev. 2011 Mar 16;(3):CD007720
Hydrocortisone versus placebo,
Length of stay in the ICU

15. Cochrane Database Syst Rev. 2011 Mar 16;(3):CD007720
Kết luận:
 Review gồm 6 nghiên cứu với 437 bệnh nhân
 Trên hầu hết bệnh nhân viêm phổi, corticosteroids cho
thấy giúp rút ngắn thời gian cải thiện triệu chứng,
nhưng không giúp giảm tử vong so với placebo.
 Bằng chứng từ các nghiên cứu không đủ mạnh để
đưa ra khuyến cáo.
 Cần những nghiên cứu lớn hơn với số lượng bệnh
nhân nhiều hơn
2011

16.  Mục tiêu: xác định lợi ích và nguy cơ của
corticosteroids trong điều trị bệnh nhân viêm
phổi cộng đồng
 Tìm các RCT từ 1956 – 2011
 Có 9 RCT thỏa tiêu chuẩn, với 1001 bệnh nhân
Nie W. PLoS One. 2012;7(10):e47926

17. Nie W. PLoS One. 2012;7(10):e47926
 Có khuynh hướng giảm tỉ lệ tử vong
với OR 0.62; [95%CI, 0.37-1.04], p = 0.07.

18. Nie W. PLoS One. 2012;7(10):e47926
 Ở nhóm bệnh nhân viêm phổi nặng, giảm tỉ lệ tử
vong có ý nghĩa với OR 0.26; [95%CI, 0.11 – 0.64],
p = 0.003

19. New arrival…
New evidence…

20. Blum CA. Lancet. 2015 Apr 18;385(9977):1511-8
New arrival…

21.  Đối tượng: bệnh nhân viêm phổi cộng đồng nhập
viện, bất kể độ nặng
 Can thiệp: 50mg prednisone uống x 7 ngày, khởi
đầu trong 36 giờ đầu nhập viện vs. placebo
 Kết quả: 12/2009 – 5/2014, 785 bệnh nhân, phân
chia ngẫu nhiên thành nhóm can thiệp (n=392) và
nhóm placebo (n=393).
Blum CA. Lancet. 2015 Apr 18;385(9977):1511-8

22. Kết quả:
 Tiêu chí chính:
 Thời gian đạt lâm sàng ổn định: ngắn hơn ở nhóm
prednisone vs. placebo (3 vs. 4.4 ngày, HR 1.33,
p<0.0001).
 Tiêu chí phụ:
 Tử vong thời điểm 30 ngày: không khác biệt
 Biến chứng liên quan viêm phổi: không khác biệt
 Tăng đường huyết cần điều trị insulin: cao hơn ở
nhóm prednisone (19% vs. 11%, OR 1.96, p=0.001).
Blum CA. Lancet. 2015 Apr 18;385(9977):1511-8

23. Torres A. JAMA. 2015;313(7):677-686
New arrival…

24. Torres A. JAMA. 2015;313(7):677-686
 Mục tiêu: đánh giá hiệu quả của Corticosteroids trên
bệnh nhân viêm phổi cộng đồng nặng và có tăng
đáp ứng viêm
 Thiết kế: Nghiên cứu đối chứng, ngẫu nhiên, mù đôi,
đa trung tâm, thời gian từ 6/2004 – 2/2012
 Can thiệp: Methylprednisolone 0.5mg/kg IV, trong 5 ngày,
khởi đầu trong 36 giờ đầu nhập viện vs. Placebo

25. Torres A. JAMA. 2015;313(7):677-686
 Tiêu chuẩn chọn bệnh
1. ≥ 18 tuổi
2. Có triệu chứng lâm sàng gợi ý viêm phổi cộng
đồng (sốt, ho, đau ngực kiểu màng phổi, khó thở)
3. Có thâm nhiễm mới trên XQ
4. Viêm phổi cộng đồng nặng theo tiêu chuẩn ATS
hoặc nguy cơ nhóm V theo thang điểm PSI
5. Tăng đáp ứng viêm: CRP >150 mg/L

26. Torres A. JAMA. 2015;313(7):677-686
 Tiêu chuẩn loại trừ
1. Điều trị corticosteroids trước đó
2. Viêm phổi bệnh viện
3. Ức chế miễn dịch nặng (HIV, UCMD, thuốc)
4. Kỳ vọng sống < 3 tháng
5. Đái tháo đường chưa kiểm soát
6. XHTH lớn trong vòng 3 tháng
7. Bệnh lý khác cần điều trị methylprednisolone liều ≥
1mg/kg hoặc tương đương.
Viêm phổi do cúm A H1N1

27. Torres A. JAMA. 2015;313(7):677-686

28. Torres A. JAMA. 2015;313(7):677-686
13%
10%
3%
10%
18%
31%
10%
25%
15%
12%
0%
5%
10%
15%
20%
25%
30%
35%
Thất bại điều trị Thất bại điều trị
sớm
Thất bại điều trị
muộn
Tử vong nằm
viện
Tăng dường
huyết
MP Placebo

29. Torres A. JAMA. 2015;313(7):677-686
13%
10%
3%
10%
18%
31%
10%
25%
15%
12%
0%
5%
10%
15%
20%
25%
30%
35%
Thất bại điều trị Thất bại điều trị
sớm
Thất bại điều trị
muộn
Tử vong nằm
viện
Tăng dường
huyết
MP Placebo
↓
18%
OR 0.34
(95%CI 0.14-0.87),
p=0.02

30. Torres A. JAMA. 2015;313(7):677-686
13%
10%
3%
10%
18%
31%
10%
25%
15%
12%
0%
5%
10%
15%
20%
25%
30%
35%
Thất bại điều trị Thất bại điều trị
sớm
Thất bại điều trị
muộn
Tử vong nằm
viện
Tăng dường
huyết
MP Placebo
p=0.37

31. Torres A. JAMA. 2015;313(7):677-686
13%
10%
3%
10%
18%
31%
10%
25%
15%
12%
0%
5%
10%
15%
20%
25%
30%
35%
Thất bại điều trị Thất bại điều trị
sớm
Thất bại điều trị
muộn
Tử vong nằm
viện
Tăng dường
huyết
MP Placebo
p=0.34

32. Torres A. JAMA. 2015;313(7):677-686
Kết quả:
 Lợi ích corticosteroids giảm biến cố thất bại điều trị
(13% vs.31%, OR = 0.34, p=0.02), trong đó tác động
rõ nhất ở biến cố thất bại điều trị muộn (3% vs. 22%,
OR 0.1, p=0.001).
 Ở nhóm điều trị corticosteroids, cho thấy giảm nhiều
hơn nồng độ các marker viêm như CRP và IL10.
 Ngoài tăng đường huyết, methylprednisolone không
làm tăng tỉ lệ nhiễm khuẩn mới và XHTH.

34. New perspective…
Siemieniuk RA. Ann Intern Med. 2015 Oct 6;163(7):519-28
This article was published online first at www.annals.org on 11 August 2015

35. Tác động của corticosteroids trên tỉ lệ tử vong
ở bệnh nhân VPCĐ nhập viện,
theo mức độ nặng viêm phổi
 Ở tất cả các bệnh nhân viêm phổi,
(phân tích với 12 nghiên cứu; 1974 bệnh nhân)
corticosteroids giúp giảm tỉ lệ tử vong với RR 0.67
[95% CI, 0.45 – 1.01]; giảm nguy cơ tuyệt đối 2.8%.
 Ở nhóm bệnh nhân viêm phổi nặng,
corticosteroids giúp giảm tỉ lệ tử vong có ý nghĩa thống
kê với RR 0.39 [95%CI, 0.2-0.77]
 Ở nhóm bệnh nhân viêm phổi không nặng,
corticosteroids giảm tỉ lệ tử vong không có ý nghĩa thống
kê với RR 1.00 [95%CI, 0.79-1.26]

36. Tác động của corticosteroids trên tỉ lệ thở
máy xâm lấn ở bệnh nhân VPCĐ nhập viện,
theo mức độ nặng viêm phổi
 Ở tất cả các bệnh nhân viêm phổi,
(phân tích với 5 nghiên cứu; 1060 bệnh nhân)
corticosteroids giúp giảm tỉ lệ thở máy xâm lấn với RR
0.45 [95% CI, 0.26 – 0.79]; giảm nguy cơ tuyệt đối 5%.
 Ở nhóm bệnh nhân viêm phổi nặng,
corticosteroids giúp giảm tỉ lệ thở máy xâm lấn với RR 0.39
[95%CI, 0.5-0.58]
 Ở nhóm bệnh nhân viêm phổi không nặng,
corticosteroids giảm tỉ lệ thở máy xâm lấn với RR 0.18
[95%CI, 0.08-0.43]

37. Hiệu quả của corticosteroids trên tỉ lệ tiến triển
thành ARDS ở bệnh nhân VPCĐ nhập viện
Phân tích với 4 nghiên cứu, 945 bệnh nhân;
Corticosteroids giúp giảm tỉ lệ viêm phổi tiến triển
thành ARDS với RR 0.24 [95%CI, 0.1-0.56], giảm nguy
cơ tuyệt đối 6.2%.

38. Hiệu quả của corticosteroids trên thời gian
nằm viện ở bệnh nhân VPCĐ nhập viện
 Phân tích với 6 nghiên cứu, 1499 bệnh nhân
Corticosteroids giúp giảm thời gian nằm viện trung
bình 1 ngày [95%CI, -1.79 đến -0.21]
 Phân tích với 5 nghiên cứu, 1180 bệnh nhân
Corticosteroids giúp rút ngắn thời gian đạt ổn định
lâm sàng 1.22 ngày [95%CI, -2.08 đến -0.35]

39. Tác động của corticosteroids trên tăng đường
huyết ở bệnh nhân VPCĐ nhập viện
 Phân tích với 6 nghiên cứu, 1534 bệnh nhân
Corticosteroids tăng nguy cơ tăng đường huyết
cần điều trị với RR 1.49 [95%CI, 1.01 – 2.19], tăng
nguy cơ tuyệt đối 3.5%.
 Corticosteroids không làm tăng nguy cơ xuất
huyết tiêu hóa, tuy nhiên hầu hết bệnh nhân nguy
cơ cao thường bị loại khỏi các nghiên cứu

40. Kết luận:
 Trên bệnh nhân viêm phổi cộng đồng nhập viện:
 Corticosteroids giúp giảm thời gian nằm viện trung
bình 1 ngày.
 Corticosteroids giúp giảm tỉ lệ tử vong khoảng 3%, tỉ
lệ thở máy xâm lấn 5%, tỉ lệ tiến triển thành ARDS
6%.
 Nên nghiêm túc xem xét việc sử dụng corticoid ở bệnh
nhân nhập viện với viêm phổi cộng đồng, đặc biệt là ở
những bệnh nhân nặng.
Siemieniuk RA. Ann Intern Med. 2015 Oct 6;163(7):519-28

41. Phối hợp Corticosteroid đường toàn thân cho các
bệnh nhân nhập viện do viêm phổi cộng đồng nên
xem là một chiến lược điều trị ưu tiên.

42.  Khuyến cáo: Những kết quả này cho thấy ở bệnh
nhân viêm phổi cộng đồng, corticosteroids sử dụng
thường quy nên trở thành phương pháp điều trị tiêu
chuẩn.
 Liều lượng: Hầu hết các nghiên cứu, sử dụng trong 3
đến 7 ngày corticosteroids liều trung bình (khoảng 0.5-
1mg/kg prednisone hoặc tương đương mỗi 24 giờ)
Pol Arch Med Wewn. 2015 Aug 12;125(7-8):570-5. Epub 2015 May 28

43.  Corticosteroids có thể giúp giảm tỉ lệ tử vong ở
những bệnh nhân viêm phổi nặng, tuy nhiên, ở
những bệnh nhân không nặng, giảm thời gian
nằm viện 1 ngày giúp giảm đáng kể chi phí y tế.
Pol Arch Med Wewn. 2015 Aug 12;125(7-8):570-5. Epub 2015 May 28
Should corticosteroids be restricted to patients
with severe community-acquired pneumonia?

44. New perspective…
Restrepo MI, Anzueto A, Torres A. Ann Intern Med. 2015;163:560-561

45. CORTICOSTEROIDS
&
SỐC NHIỄM KHUẨN

46. Cơ chế bệnh sinh NKH nặng/sốc
nhiễm khuẩn
 Cơ chế bệnh sinh chính của NKH nặng và sốc
nhiễm khuẩn là mất cân bằng giữa hệ thống
miễn dịch tiền viêm và kháng viêm
Đáp ứng viêm
Đông máu
Đáp ứng kháng viêm
Tiêu sợi huyết
Cân bằng nội môi

47. Cơ chế bệnh sinh NKH nặng/sốc
nhiễm khuẩn

48. Tác động của Glucocorticoids
trong sepsis

49. Điều trị Glucocorticoids
trong sốc nhiễm khuẩn

50. Điều trị Glucocorticoids liều cao
trong sốc nhiễm khuẩn
 Hahn (1951): Nghiên cứu đầu tiên đề nghị sử
dụng corticosteroids trong nhiễm khuẩn nặng.
 Schumer (1976):
 Liều cao Methylprednisolone (30mg/kg) hoặc
dexamethasone (3mg/kg)
 Giảm tử vong 10.5% vs. 38.4%.
 Sprung (1984):
 Liều cao methylprednisolone, dexamethasone
 Xu hướng hồi phục và cải thiện tỉ lệ tử vong ở sốc
giai đoạn sớm

51. Điều trị Glucocorticoids liều cao
trong sốc nhiễm khuẩn
1
1

52. Điều trị Glucocorticoids liều cao
trong sốc nhiễm khuẩn
 Veterans Administration Systemic Sepsis
Cooperative Study Group (1987):
 NC RCT đa trung tâm, 223 bệnh nhân NKH
 Liều cao methylprednisone
 Không giảm tỉ lệ tử vong (21% vs 22%, p = 0.97)
 Bone (1987):
 RCT mù đôi, 136 bn NKH nặng/sốc nhiễm khuẩn
 Liều cao 30mg/kg methylprednisolone
 Không cải thiện tỉ lệ hồi phục sốc hay tử vong,
tăng tử vong liên quan nhiễm khuẩn thứ phát

53. Steroid controversy in sepsis and septic
shock: a meta-analysis 1995
Lefering R, Neugebauer EA.
 10 RCT/49 bài báo
 Nhìn chung, không thấy tác động có lợi của
corticosteroids [-0.2%, (95%CI: -9.2, 8.8)].
 Có bằng chứng có lợi ở bệnh nhân nhiễm khuẩn
huyết do vi khuẩn Gram âm
 Tác dụng phụ (xuất huyết tiêu hóa, nhiễm khuẩn thứ
phát, tăng đường huyết) không nhiều hơn so với
nhóm chứng
Crit Care Med. 1995 Jul;23(7):1294-303.
Điều trị Glucocorticoids liều cao
trong sốc nhiễm khuẩn

54. Corticosteroid treatment for sepsis:
A critical appraisal and meta-analysis of the
literature. (129 articles, 9 RCT) 1995
Cronin L1, Cook DJ et al
NKH SNK NK thứ phát XHTH
Can thiệp 1.1 1.12 1.7 1.17
Chứng 1 1 1 1
0
0.5
1
1.5
2
Nguycơtửvong
Crit Care Med. 1995 Aug;23(8):1430-9.

55. Điều trị Glucocorticoids liều cao
trong sốc nhiễm khuẩn
2
2

56. Điều trị Glucocorticoids liều cao
trong sốc nhiễm khuẩn
Kết luận
 Liều cao steroid ngắn ngày trong NKH
nặng và sốc nhiễm khuẩn:
1) Không giúp giảm tử vong
2) Tăng nguy cơ nhiễm trùng thứ phát và tăng
nguy cơ tử vong do nhiễm khuẩn thứ phát
3) Tăng tỉ lệ tác dụng phụ

57. Liệu corticosteroids liều
thấp có lợi ở bệnh nhân
sốc nhiễm khuẩn?

58. Suy thượng thận liên quan bệnh nặng
(Critical Illness Related Corticosteroid Insufficiency – CIRCI)
 Khái niệm “suy thượng thận tương đối”:
Mức hoạt động của corticosteroid không đủ so
với nhu cầu trong bệnh cảnh nặng
 Do giảm sản xuất hormone thượng thận
và hoặc
do sự đề kháng của mô ngoại biên với steroid
 Bệnh nhân NKH nặng, choáng nhiễm khuẩn và
ARDS đều có tình trạng giảm corticosteroid
tương đối đi kèm với tình trạng phản ứng viêm
quá mức.
Paul E. Marik, Gary P. Zaloga. Critical Care Medecine 2002.

59. Suy thượng thận liên quan bệnh nặng
(Critical Illness Related Corticosteroid Insufficiency – CIRCI)
40%
24%
52%
15%
17%
31%
61%
44%
0%
10%
20%
30%
40%
50%
60%
70%
Rothwell
1991
Soni 1995 Hatherill
1999
Loisa
2002
Bone
2002
Menon &
Clarson
2002
Marik &
Zaloga
2003
Pizarro
2005
Tần suất CIRCI
J Pediatr (Rio J). 2007 Nov;83(5 Suppl):S155-62

60.  Nghiên cứu mù đôi đối chứng ngẫu nhiên
 40 bệnh nhân sốc nhiễm khuẩn sau bù đủ dịch
và dùng vận mạch, có CI > 4 L/phút/m2 và không
sử dụng dobutamin hoặc dopexamine
 Hydrocortisol 100mg bolus, duy trì 0.18 mg/kg/h,
khi hết sốc giảm liều còn 0.08 mg/kg/h trong 6
ngày, sau đó giảm dần mỗi ngày 24mg  ngưng
Glucocorticoids liều thấp trong sốc nhiễm khuẩn
Stress doses of hydrocortisone reverse
hyperdynamic septic shock:
A prospective, randomized, double-blind, single-center study
Briegel et.al (1999)

61. Stress doses of hydrocortisone reverse
hyperdynamic septic shock:
A prospective, randomized, double-blind, single-center study
Briegel J. Crit Care Med. 1999 Apr;27(4):723-32
Cải thiện suy cơ quan
(điểm SOFA)

62. Briegel J. Crit Care Med. 1999 Apr;27(4):723-32
Stress doses of hydrocortisone reverse
hyperdynamic septic shock:
A prospective, randomized, double-blind, single-center study
Tỉ lệ sử dụng thuốc vận mạch

63. Briegel J. Crit Care Med. 1999 Apr;27(4):723-32
Stress doses of hydrocortisone reverse
hyperdynamic septic shock:
A prospective, randomized, double-blind, single-center study
Tỉ lệ tử vong

64.  Hydrocortisone 100mg bolus, duy trì 10mg/giờ
trong 3 ngày vs. placebo
 Huyết động: tăng huyết áp trung bình, sức cản
ngoại biên, giảm liều norepinephrine
 Phản ứng viêm: giảm nồng độ các cytokines tiền
viêm (IL-6, IL-8) và cytokines kháng viêm (TNF
receptors I, II và IL-10).
 Điều hòa phản ứng miễn dịch do stress bằng
cách kháng viêm (anti-inflammation) hơn là ức chế
miễn dịch (immunosuppression)
Keh D. Am J Respir Crit Care Med. 2003 Feb 15;167(4):512-20
Glucocorticoids liều thấp trong sốc nhiễm khuẩn

65.  Mục tiêu: nhằm đánh giá liệu liều thấp
corticosteroids có giúp cải thiện tỉ lệ sống còn 28
ngày ở bệnh nhân sốc nhiễm khuẩn có tình trạng
suy thượng thận tương đối.
 Thiết kế: RCT, đa trung tâm tại 19 khoa ICU ở
Pháp từ 1995 – 1999.
Annane D. JAMA. 2002 Aug 21;288(7):862-71.
Glucocorticoids liều thấp trong sốc nhiễm khuẩn

67.  Ở tất cả bệnh nhân:
 Tử vong: 55% vs. 61% (HR 0.71, 95%CI 0.53 –
0.97, p = 0.03)
 Thời gian ngưng thuốc vận mạch trung bình:
7 ngày vs. 9 ngày.
 Ngưng thuốc vận mạch ngày 28: 55% vs 43% (HR
1.54; 95%CI 1.10-2.16; p=0.02).

68.  Ở nhóm bệnh nhân có suy tuyến thượng thận
tương đối (không đáp ứng với test corticotropin):
 Tử vong: 53% vs. 63% (HR 0.67, 95%CI 0.47 –
0.95, p = 0.02)
 Thời gian ngưng thuốc vận mạch trung bình 7 ngày
vs. 10 ngày
 Ngưng thuốc vận mạch ở ngày 28: 57% vs. 40%
(HR 1.91; 95%CI 1.29-2.84; p=0.001)

69.  Ở nhóm bệnh nhân không suy tuyến thượng thận
tương đối (có đáp ứng với test corticotropin):
 Tử vong: 61% vs 53% (p = 0.81)
 Ngưng thuốc vận mạch ở ngày 28: 53% vs 50%
(p=0.49)

70. Điều trị Glucocorticoids liều thấp
trong choáng nhiễm khuẩn
3
3

71. Nghiên cứu CORTICUS (2008)
Hydrocortisone Therapy for Patients with Septic Shock
 ƒNghiên cứu ngẫu nhiên, mù đôi, có đối
chứng, đa trung tâm (52 ICU ở 9 quốc gia)
 ƒTháng 3/2002 – 11/2005
 ƒBệnh nhân > 18 tuổi nhiễm khuẩn huyết,
khởi phát choáng trong vòng 72 giờ (HATT
<90mmHg sau bù dịch và cần vận mạch >1
giờ)
Sprung C, et al. NEJM 2008;358:111-24
Glucocorticoids liều thấp trong sốc nhiễm khuẩn

72. Nghiên cứu CORTICUS (2008)
Hydrocortisone Therapy for Patients with Septic Shock
 ƒNhóm chứng: 248 bệnh nhân được điều trị
với placebo
 Nhóm can thiệp: 251 bệnh nhân được điều
trị với hydrocortisone 50mg IV mỗi 6h trong
vòng 5 ngày, sau đó giảm liều dần và ngưng
trong 6 ngày.
Sprung C, et al. NEJM 2008;358:111-24
Glucocorticoids liều thấp trong sốc nhiễm khuẩn

73. 34.3%
39.2%
28.8%
31.5%
36.1%
28.7%
All Không đáp ứng test
corticotropin
Có đáp ứng test
corticotropin
Tử vong 28 ngày
Hydrocortisol Placebo
Sprung C, et al. NEJM 2008;358:111-24
p = 0.69
p = 1
p = 0.51
Nghiên cứu CORTICUS (2008)
Hydrocortisone Therapy for Patients with
Septic Shock

74. Nghiên cứu CORTICUS
79.7%
76.0%
84.7%
74.2%
70.4%
76.5%
All Không đáp ứng test
corticotropin
Có đáp ứng test
corticotropin
Tỉ lệ ra khỏi choáng
Hydrocortisol Placebo
Sprung C, et al. NEJM 2008;358:111-24
p = 0.18 p = 0.41
p = 0.13

75. Nghiên cứu CORTICUS
Thời gian ra khỏi choáng
Sprung C, et al. NEJM 2008;358:111-24
p <0.001
Thời gian trung bình ra khỏi choáng trong nhóm
hydrocortisone là 3.3 ngày (95%CI, 2.9 - 3.9) so với
nhóm placebo 5.8 ngày (95% CI, 5.2 - 6.9)

76. Kết luận
 Điều trị corticosteroids ở bệnh nhân sốc nhiễm
khuẩn không làm cải thiện tỷ lệ tử vong 28 ngày
(39% vs. 36%)
 Corticosteroids làm giảm có ý nghĩa thời gian
choáng (3.3 vs. 5.8 ngày)
 Tăng nguy cơ bội nhiễm và nguy cơ vào đợt
nhiễm khuẩn huyết mới (OR 1.37 ; 95%CI, 1.05-
1.79) và tỉ lệ tăng đường huyết, tăng Natri máu.
Sprung C, et al. NEJM 2008;358:111-24
Nghiên cứu CORTICUS (2008)
Hydrocortisone Therapy for Patients with
Septic Shock

77. Điều trị Glucocorticoids liều thấp
trong choáng nhiễm khuẩn
 Ý nghĩa rút ra từ nghiên cứu Corticus:
 Corticosteroids trong sốc nhiễm khuẩn giúp
cải thiện về mặt huyết động nhưng lợi ích trên
tử vong vẫn chưa được chứng minh.
 Hồi phục sốc có lẽ không liên quan tới tình
trạng có hoặc không suy thượng thận; mà cơ
chế có thể liên quan tới tác động trên trương
lực mạch máu của corticosteroids.
Sprung CL. Crit Care Clin 25 (2009) 825–834

78. New perspective…

79. Tác động trên tỉ
lệ tử vong,
theo liều
corticosteroids

80. Tác động trên tỉ
lệ hồi phục sốc,
theo liều
corticosteroids

81. Điều trị Glucocorticoids liều thấp
trong choáng nhiễm khuẩn
4
4

82. Các khuyến cáo điều trị

83. Surviving Sepsis Campaign 2012
Corticosteroids
 Corticosteroid không được dùng để điều trị nhiễm
khuẩn huyết nếu không có sốc (mức 1D).
 Không dùng hydrocortisone tĩnh mạch để điều trị sốc
nhiễm khuẩn ở người lớn nếu bù dịch đủ và vận
mạch tương đối đủ khôi phục huyết động ổn định
(mức 1C).
 Trong trường hợp huyết động vẫn không cải thiện với
liều cao vận mạch, dùng hydrocortisone liều
200mg/ngày (mức 2C).
 Không sử dụng nghiệm pháp kích thích ACTH để
quyết định điều trị corticoid ở bệnh nhân người lớn
sốc nhiễm khuẩn (mức 2B).

84. Surviving Sepsis Campaign 2012
Corticosteroids
 Hydrocortisone tĩnh mạch liều 200mg/ngày
được chia thành 4 liều mỗi 6 giờ hoặc bolus
liều đầu tiên 100mg và duy trì truyền liên tục
10 mg/h (240 mg/ngày) (1B).
 Hydrocortisone nên giảm liều dần và ngưng,
không nên ngưng đột ngột (1B).
 Cần ngưng dần điều trị corticoid khi đã ngưng
thuốc vận mạch (grade 1D).

85. Corticosteroids trong bệnh lý
nhiễm khuẩn

86. CẢM ƠN QUÝ VỊ