Bab 14 membahas peran organisasi, sistem, dan kerja sama dalam peningkatan mutu perawatan primer. Organisasi perawatan primer telah berevolusi menjadi grup medis multispesialisasi yang mampu menyediakan berbagai layanan. Peningkatan mutu memerlukan fokus organisasi, kepemimpinan, dan integrasi antardepartemen. Kerja sama peningkatan mutu seperti DIAMOND dapat mendorong perbaikan hasil perawatan untuk kondisi seperti dep

1. 1
Bab 14. Peningkatan Mutu dalam Perawatan Primer:
Peran Organisasi, sistem dan Kerja Sama
Hampir semua pengukuran perawatan dilakukan terhadap indikator-indikator
yang terdapat pada perawatan primer, sehingga tatanan itu mendapatkan perhatian
besar secara khusus. Namun, seiring dengan meningkatnya perancangan ulang dan
pengembangan perawatan primer, kondisi dari lingkup perawatan tersebut justru
menurun. Oleh karena itu, ada semacam kebutuhan mendesak untuk melaksanakan
tiga maksud (meningkatkan kesehatan, pengalaman pasien pada perawatan dan
biaya), juga untuk merancang kembali perawatan primer dan menyusun ulang
keseimbangan antara perawatan tersebut dan perawatan yang lebih khusus lainnya
(Berwick dkk, 2008). Perancangan ulang struktur pembayaran penting untuk
dilakukan sebelum atau sebagai bagian dari perancangan kembali perawatan. Bagian
ini dibatasi pada perancangan ulang dan peningkatan mutu perawatan primer,
meskipun hal itu telah menjadi anjuran cepat tujuan-tujuan yang lebih luas dalam
meningkatkan pengalaman dan nilai serta mutu dan kesehatan.
KUNCI-KUNCI INTERNAL PENINGKATAN
Organisasi Perawatan Primer
Organisasi-organisasi yang menyediakan perawatan primer telah berevolusi
dari praktik-praktik dokter ke kelompok kecil dengan spesialisasi tunggal dan
sekarang ke grup medis yang lebih besar lagi, yang kebanyakan telah menjadi
organisasi multispesialisasi yang mampu menyediakan hampir semua macam
perawatan. Sebagian dari evolusi ini telah dipercepat dengan kebutuhan untuk
menciptakan kekuatan negosisasi dengan rencana-rencana perawatan yang telah
dikelola, tetapi dibantu perkembangannya oleh perubahan teknologis dalam obat-
obatan, penekanan biaya, sikap dokter yang berubah mengenai pekerjaannya, dan
harapan tinggi dari konsumen dan pembeli.

2. 2
Salah satu faktor perlunya perancangan ulang perawatan dan peningkatan
mutu (quality improvement/QI) adalah kurangnya integrasi secara historis dalam
sebagian besar kelompok medis ini, bahkan pada grup-grup yang lebih besar dengan
banyak spesialisasi. Organisasi-organisasi yang semakin kompleks juga menuntut
kepemimpinan, sehingga kelompok-kelompok medis memerlukan pengarah medis,
kepala administrasi, komite-komite, dan dewan direktur. Saat bertambah besar,
kelompok-kelompok tersebut juga biasanya menunjuk kepala-kepala medis dan
administratif untuk klinik-klinik tersendiri. Selain itu, dengan meningkatnya tekanan
dari QI dan penghematan biaya, kelompok-kelompok medis merasa penting untuk
mengembangkan integrasi dari berbagai tempat dan departemen dan menciptakan
suatu infrakstruktur yang dapat mengembangkan dan memelihara sistem bersama
untuk mendukung pelayanan yang konsisten dan berstandar. Agar lebih efektif,
infrastruktur ini meliputi pendekatan spesifik terhadap QI juga koordinator dan
pimpinan dokter yang dapat menghubungkan upaya-upaya QI dengan prioritas,
rencana dan sumber daya organisasional. Seluruh tim kepemimpinan dan sering pula
sumber daya organisasional diperlukan untuk membantu perubahan ini.
QI Memerlukan Fokus Organisasional
Maksud dari bentuk-bentuk praktik antara lain mengembangkan,
menerapkan dan memelihara sistem-sistem praktik yang membuat pelayanan
konsisten pada aspek-aspek umum dari berbagai kondisi akut, kronis, dan preventif.
Beberapa contoh dari sistem-sistem tersebut adalah sebagai berikut:
 Register untuk pasien dengan kondisi kronis
 Identifikasi rutin tentang faktor-faktor risiko pada saat kunjungan kantor
 Sistem-sistem tercatat atau elektronik untuk memantau apakah pasien
mengikuti perkembangan layanan-layanan preventif dan apakah tersedia
perawatan intensif bagi kondisi-kondisi kronis
 Penempatan perintah atau penyampaian dari layanan-layanan preventif dan
penyaringan

3. 3
 Koordinasi peralihan perawatan dalam tatanan yang menyangkut pasien dan
di luar pasien juga di antara layanan perawatan primer dan subspesialisasi
 Pengelola pelayanan bagi para pasien yang menderita kondisi kronis stabil
Sistem-sistem praktik ini dan lainnya yang menjamin perawatan yang
komprehensif, berkelanjutan dan terkoordinasi merupakan inti dari perancangan
ulang praktik perawatan primer yang disebut sebagai “rumah-rumah medis”
(Rosenthal, 2008; Rosser dkk, 2010). Saat ini, ada banyak pustaka yang menjadi bukti
kebutuhan akan praktik perubahan QI, namun keperluan tersebut menjadi lebih jelas
dalam studi yang saya dan kolega saya publikasikan pada tahun 2000. Kami
mengidentifikasi dokter-dokter dan koordinator yang paling berwawasan dan
berpengalaman dengan QI dalam wilayah kami di kalangan kelompok medis yang
paling sukses dalam meningkatkan kualitas. Beberapa pelajaran penting yang dapat
diambil salah satunya adalah pentingnya mempertimbangkan banyak faktor saat
mencoba meningkatkan mutu. Pelajaran lainnya dari para ahli praktik ini adalah
perlunya menggunakan banyak strategi daripada melaksanakan strategi tunggal yang
telah menjadi fokus dari berbagai literatur penelitian mengenai QI. Dari 25 strategi
yang teridentifikasi, 10 besar strateginya adalah:
1. Menggunakan sistem-sistem bantuan seperti pengingat, register dan
pembagian tugas
2. Fokus pada perubahan yang membuat pekerjaan dokter menjadi lebih mudah
3. Mengurangi atau menghilangkan halangan
4. Mengukur peningkatan secara periodik
5. Menyediakan informasi dan pelatihan
6. Mengalihkan wewenang kepada para perancana pelaksanaan
7. Menyediakan umpan balik komparatif dari pengukuran-pengukuran yang
relevan
8. Melakukan uji awal melalui pemandu dan perputaran yang cepat
9. Menjalin penerapan pada setiap pengaturan praktik

4. 4
10. Fokus pada perubahan yang membuat sistem menjadi lebih baik bagi para
pasien
Diperlukan Kerumitan dan Kesederhanaan
Selain memahami faktor-faktor yang mempengaruhi kemampuan untuk
meningkatkan mutu dan strategi paling efektif untuk mencapai perubahan, setiap
organisasi juga harus memelihara pendekatan tertentu terhadap QI, yaitu yang
cocok dengan budayanya dan bisa dilakukan oleh pimpinan internal dan agen-agen
perubahannya. Saat QI dimasukkan pertama kalinya ke dalam perawatan kesehatan
pada akhir 1980-an, QI biasa mengambil pendekatan yang menciptakan beberapa
proyek spesifik, dikelola oleh tim khusus QI yang mengaplikasikan proses formal
dengan berbagai tahap terpisah (Berwick, 1989; Laffel dab Blumenthal, 1989).
Langkah-langkah ini dimulai dengan pengumpulan data untuk memahami proses
yang memerlukan peningkatan dan maju melalui pengembangan proses yang benar-
benar baru dan mendetail. Kultur praktik medis, kecenderungan untuk lebih fokus
pada administratif daripada masalah-masalah klinis, apresiasi yang tidak sesuai atas
arti penting dukungan kepemimpinan dan sumber-sumber daya, dan masalah
lainnya juga turut menurunkan minat terhadap model QI pada pertengahan 90-an
(Early dan Godfrey, 1995; Goldberg dkk, 1998; Shorthell dkk, 1995). Pada saat yang
hampir bersamaan, model baru QI dikembangkan.
Pada akhirnya, semakin jelas bahwa QI yang sukses perlu dimasukkan ke
dalam manajemen normal organisasi perawatan primer daripada diselenggarakan
sebagai proyek khusus yang menggunakan tim-tim ad hoc suka rela. Agar dapat
menggunakan informasi secara praktis, akan lebih baik jika ada kerangka konseptual
tentang hal-hal yang diperlukan kelompok klinis atau medis untuk meningkatkan
efektivitas dan efisiensi dari perawatan yang diberikan. Tiga faktor utama yang
menentukan peningkatan:
1. Prioritas tinggi untuk peningkatan oleh pimpinan

5. 5
2. Kemampuan tinggi untuk mengelola proses perubahan
3. Keputusan proses perawatan yang tampak paling efektif bagi peningkatan
yang diinginkan
FASILITATOR EKSTERNAL BAGI PENINGKATAN
Para Pembayar, Pembeli dan Akuntabilitas Publik
NCQA yang baru telah dikembangkan untuk memberikan tekanan pada
rencana-rencana kesehatan untuk mendorong QI dengan meminta inspeksi dan
sertifikasi serta pelaporan publik menyangkut kinerja melalui Health Plan Employer
Data Information. Setelah dampak terbatas yang dimiliki pendekatan ini terhadap
mutu dan biaya menjadi lebih jelas, para pembeli mulai bertindak secara lebih
langsung, melalui desakan oleh perusahaan-perusahaan besar nasional dan berbagai
koalisi bisnis demi mewujudkan peningkatan yang nyata dalam perawatan maupun
biaya. Langkah selanjutnya dalam tekanan-tekanan eksternal untuk peningkatan
adalah pengembangan ukuran kinerja yang lebih difokuskan kepada kelompok-
kelompok medis dan klinis yang menyediakan perawatan daripada kinerja
berkelompok pada tingkat perencanaan kesehatan.
Fasilitator Peningkatan Praktik
Anggaplah beberapa jenis tekanan eksternal membuat praktik-praktik
perawatan primer ingin mengubah diri, maka pertanyaan yang muncul adalah
apakah mereka dapat melakukannya sendiri menggunakan konsep-konsep, teknik
dan perangkat terbaik yang tersedia, atau apakah mereka akan memerlukan
pendampingan dari suatu grup luar atau konsultan. Banyak orang percaya, bahkan
para petinggi perawatan primer, bahwa pendampingan akan dibutuhkan, setidaknya
untuk praktik-praktik kecil yang masih bercirikan perawatan primer di sebagian besar
wilayah Amerika Serikat. Sebagian besar percobaan terkendali acak dari QI telah

6. 6
memanfaatkan fasilitator eksternal untuk membantu praktik-praktik yang
menerapkan tindakan pengobatan untuk diuji (Dietrich dkk., 1992; Dietrich dkk,
1998; Goodwin dkk, 2001; McBride dkk, 2000; Solberg dkk, 2000b; Wei dkk, 2005).
KERJA SAMA PENINGKATAN MUTU
Salah satu alternatif dari fasilitator eksternal yang paling menjanjikan untuk
membantu banyak klinik dan kelompok medis untuk maju adalah melalui partisipasi
dalam peningkatan mutu kolaboratif/kerja sama peningkatan mutu (quality
improvement collaboratives/QIC) lokal, regional, atau nasional. QIC yang paling
dikenal adalah Breakthrough Series oleh IHI (IHI, 2003; Kilo, 1998), yang
menyelenggarakan kerja sama dari 20 hingga 40 organisasi selama 9-12 bulan.
Model ini sangat terkenal, namun menghabiskan banyak biaya dan cenderung
menarik perhatian organisasi-organisasi pelayanan kesehatan besar atau yang
dibayar oleh pemerintah. QIC lain yang telah dikembangkan di antaranya Institute
for Clinical Systems Improvement (ICSI) di Minnesota, dimulai pada tahun 1993.
Evaluasi terhadap program ICSI mengungkapkan bahwa grup-grup medis dan klinis
yang berpartisipasi cenderung berkembang dalam pemahaman dan pekerjaan
mereka melalui empat tahap pada saat mengikuti kerja sama ICSI:
1. Penerapan panduan-panduan tertentu
2. Implementasi kombinasi dari beberapa panduan yang menggunakan sistem
yang mirip atau saling berkaitan dalam kondisi tertentu
3. Pengembangan atau pemodelan ulang dari sistem-sistem umum dan
infrastruktur kelompok untuk peningkatan perawatan
4. Perancangan kembali seluruh pendekatan yang diambil grup untuk
memberikan pelayanan kesehatan, demikian pula kultur kelompok
DIAMOND: CONTOH PENINGKATAN MUTU YANG UTAMA
Tujuan DIAMOND, yang diprakarsai pada 2008 di Minnesota, adalah untuk
memberikan peningkatan besar pada pelayanan dan hasil bagi para pasien dewasa

7. 7
yang menderita depresi di beberapa klinik perawatan primer. Model perawatan ini
memiliki dasar bukti yang kuat dari 35 percobaan terkendali acak, tetapi dijalin
secara khusus untuk menyerupai model yang digunakan dalam salah satu percobaan
tersebut (IMPACT) (Gilbody dkk, 2006; Unutzer dkk, 2002; Williams dkk, 2007).
DIAMOND terdiri atas tujuh komponen:
1. Penggunaan konsisten atas instrumen yang sahih untuk menilai dan
memantau depresi, baik pada awal kontak maupun setelahnya (Kroenke dan
Spitzer, 2002; Lowe dkk, 2004)
2. Pelacakan dan pemantauan lanjut kepada pasien secara sistematis dengan
register
3. Pelayanan berbasis fakta untuk intensifikasi perawatan bagi semua pasien
yang gagal memenuhi perkembangan
4. Rencana pencegahan kambuh bagi semua pasien yang depresinya telah
diredakan
5. Seorang manajer pelayanan dalam praktik yang mendidik, memantau dan
mengoordinasi perawatan dengan kolaborasi bersama dokter perawatan
primer
6. Seorang psikiater yang memberikan supervisi kasus mingguan dan konsultasi
untuk manajer pelayanan dan rekomendasi perawatan kepada petugas klinis
perawatan primer
7. Laporan bulanan mengenai perkembangan pasien
Data yang dikumpulkan dan dianalisis di ICSI berdasarkan laporan dari klinik-
klinik yang bersangkutan memperlihatkan bahwa DIAMOND telah berjalan dengan
efektif. Lebih dari 4.000 pasien dimasukkan ke dalam program, dengan rata-rata reda
selama 6 bulan adalah 45% dari yang turut hingga masa itu (60% dari keseluruhan
pasien). Sebagai perbandingan, percobaan terkendali acak dalam literatur tentang
pengobatan yang serupa telah mencapai 35-40% keredaan dibanding perawatan
biasa yang berkisar 20%. Oleh karena itu, prakarsa ini telah memberikan hasil yang

8. 8
lebih baik dari pada riset-riset yang melibatkan lebih banyak kontrol terhadap
perubahan pelayanan.
Hal-Hal yang Dipelajari dari DIAMOND
Walaupun telah banyak keberhasilan yang dicapai DIAMOND, terdapat
beberapa persoalan yang menyebabkan berkurangnya penggunaan model
perawatan ini. Sebagian dari klinik yang berpartisipasi dalam DIAMOND hanya dapat
memasukkan 10-20% pasien depresi ke dalam program. Ada penyebaran terbatas
untuk model ini kepada kelompok lain dan klinik lain dalam grup medis yang
berpartisipasi. Interaksi secara luas dan kunjungan bersama klinik yang berpartisipasi
menunjukkan bahwa ikatan yang terbatas ini pada dasarnya berkaitan dengan
masalah keuangan. Meskipun ada dukungan dari semua rencana kesehatan di
wilayah tersebut, sejumlah pasien dalam proporsi yang cukup banyak dalam klinik-
klinik yang berpartisipasi tidak memenuhi syarat untuk dicakup dalam perawatan
DIAMOND, karena mereka memiliki Medicare atau Medical Assistance untuk
asuransi layanan berbayar yang tidak turut serta dalam DIAMOND, para pegawai
yang telah berasuransi secara mandiri tidak bersedia untuk dilibatkan, mereka
memiliki produk-produk asuransi kesehatan yang dapat dikurangi, atau mereka
kurang berasuransi secara keseluruhan. Kurangnya ulasan bagi banyak pasien
dipersulit dengan anggapan yang beredar bahwa pencakupan yang ada tidak terlalu
cocok bagi biaya klinik dari pelayanan baru ini.
KESIMPULAN
Contoh DIAMOND menggambarkan banyak poin yang mengemuka lebih dulu
dalam bab ini. Pertama, contoh tersebut menunjukkan arti penting yang absolut dari
penyesuaian pembayaran dengan perawatan yang diinginkan. Kedua, DIAMOND
memperlihatkan nilai bagus yang dimiliki QIC lokal, khususnya yang telah
mengembangkan kredibilitas dan kepercayaan di antara kelompok medis dan para
pembayar. Ketiga, model tersebut mengilustrasikan kepentingan dan keterkaitan
dari kerangka konseptual yang telah dijelaskan sebelumnya: penerapan DIAMOND

9. 9
memberi keuntungan dari pengutamaan yang tinggi untuk peningkatan perawatan
terhadap depresi, dari kelompok-kelompok medis dan klinik yang berkemampuan
tinggi untuk mengelola perubahan, dan dari identifikasi proses perawatan baru yang
terbukti meningkatkan hasil perkembangan pasien.
Bab ini memperlihatkan bahwa QI telah menjadi hal pokok bagi ketahanan
perawatan primer, dan sistem perawatan primer yang berkembang pesat adalah hal
pokok bagi sistem pelayanan medis suatu negara untuk memenuhi tiga tujuan
kesehatan, biaya dan pengalaman. Untuk dapat mempengaruhi perawatan pada
para pasien, seluruh komponen dari sistem perawatan harus berkolaborasi,
melaksanakan perubahan pokok komplementer, dan melakukannya dengan cara
yang dapat dipertahankan bagi para pasien, staf, petugas klinik dan bahkan seluruh
negara.
Sumber : William A.Sollecito dan Julie K.Johson. Chapter 14 Buku Implementing
Continuous Quality Improvement in Health care edisi ke empat (2011).