Dokumen tersebut membahas tentang implementasi keperawatan yang meliputi pengertian, tujuan, tahapan, proses, prinsip, metode, pedoman, kategori, dokumentasi, dan contoh format dokumentasi implementasi keperawatan.

1. Dokumentasi Implementasi
Keperawatan
Kelompok 8
Herlin NuraeniWijaya
Elya Nuraeni
Nurmalia Muslim
Sevti Nuraeni
Angga Setiawan

2. Pengertian Implementasi
Implementasi adalah pengelolaan dan
perwujudan dari rencana keperawatan yang telah di
susun pada tahap perencanaan. Impelementasi
merupakan komponen dari proses keperawatan
berupa kategori dari perilaku keperawatan dimana
tindakan yang di perlukan untuk mencapai tujuan
dan hasil yang di perkirakan dari asuhan
keperawatan dilakukan dan di selesaikan.

3. Tujuan Implementasi Keperawatan
 Melaksanakan hasil dari rencana keperawatan
untuk selanjutnya di evaluasi untuk mengetahui
kondisi kesehatan pasien dalam periode yang
singkat.
 Mempertahankan daya tahan tubuh.
 Mencegah komplikasi.
 Menemukan perubahan system tubuh.
 Memberikan lingkungan yang nyaman bagi klien.
 Implementasi pesan dokter.

4. Tahap-tahap Tindakan Keperawatan
 Tahap Persiapan, meliputi kegiatan kegiatan:
 Tahap pelaksanaan.
 Tahap terminasi.
 Dokumentasi

5. Proses Implementasi Keperawatan
 Mengkaji Ulang Klien
 Menelaah dan memodifikasi Rencana Asuhan
Keperawatan yang ada
 Mengidentifikasi Bidang Bantuan
 Menginplementasikan Intervensi Keperawatan
 Mengkomunikasikan Implementasi Keperawatan

6. Ada tiga prinsip pedoman implementasi asuhan keperawatan,
yaitu:
◦ Mempertahankan keamanan klien
Keamanan merupakan fokus utama dalam melakukan tindakan.Oleh
karena, tindakan yang membahayakan tidak hanya dianggap sebagai
pelanggaran etika standar keperawatan professional, tetapi juga
merupakan suatu tindakan pelanggaran hukum yang dapat dituntut.
◦ Memberikan asuhan yang efektif
Asuhan yang efektif adalah memberikan asuhan sesuai dengan yang harus
dilakukan. Semakin baik pengetahuan dan pengalaman seorang
perawat, maka semakin efektif asuhan yang akan diberikan.
◦ Memberikan asuhan seefisien mungkin
Asuhan yang efisien berarti perawat dalam memberikan asuhan dapat
menggunakan waktu sebaik mungkin sehinnga dapat menyelesaikan
masalah.

7. Metode Implementasi Keperawatan
Beberapa metode yang digunakan dalam tahap
implementasi keperawatan pada asuhan keperawatan yaitu:
 Membantu dalam aktifitas kehidupan sehari-sehari.
 Konseling
 Penyuluhan
 Memberikan asuhan keperawatan langsung.
 Kompensasi untuk reaksi yang merugikan.
 Teknik tepat dalam memberikan perawatan dan menyiapkan
klien untuk prosedur.
 Mencapai tujuan perawatan.
 Mengawasi dan mengevaluasi kerja dari anggota staf lain

8. Pedoman dalam Melaksanakan
Implementasi Keperawatan
Beberapa pedoman dalam pelaksanaan implementasi keperawatan adalah sebagai
berikut:
 Berdasarkan respons klien.
 Berdasarkan ilmu pengetahuan, hasil penelitian keperawatan, standar pelayanan professional,
hukum dan kode etik keperawatan.
 Berdasarkan penggunaan sumber-sumber yang tersedia.
 Sesuai dengan tanggung jawab dan tanggung gugat profesi keperawatan.
 Mengerti dengan jelas pesanan-pesanan yang ada dalam rencana intervensi keperawatan.
 Harus dapat menciptakan adaptasi dengan klien sebagai individu dalam upaya meningkatkan
peran serta untuk merawat diri sendiri (Self Care).
 Menekankan pada aspek pencegahan dan upaya peningkatan status kesehatan.
 Dapat menjaga rasa aman, harga diri dan melindungi klien.
 Memberikan pendidikan, dukungan dan bantuan.
 Bersifat holistik.
 Kerjasama dengan profesi lain.
 Melakukan dokumentasi

9. Kategori dalam Implementasi
Keperawatan
Menurut Craven dan Hirnle (2000) secara garis
besar terdapat tiga kategori dari implementasi
keperawatan, antara lain:
 Cognitive implementations
 Interpersonal implementations
 Technical implementations

10. Pengertian Dokumentasi Keperawatan
Dokumentasi didefinisikan sebagai segala
sesuatu yang tertulis atau tercetak yang dapat
diandalkan sebagai catatan tentang bukti bagi
individu yang berwenang. Catatan medis harus
mendeskripsikan tentang status dan kebutuhan
klien yang komprehensif, juga layanan yang
diberikan untuk perawatan klien.

11. Hal yang Harus di Dokumentasikan
 Mencatat waktu dan tanggal pelaksanaan.
 Mencatat diagnosa keperawatan nomor berapa
yang dilakukan intervensi tersebut.
 Mencatat semua jenis intervensi keperawatan
termasuk:
Contoh : Mengornpres luka dengan betadin 5 %,
hasil : luka tampak bersih, pus tidak ada, tidak
berbau.
 Berikan tanda tangan dan nama jelas perawat satu
tim kesehatan yang telah melakukan intervensi.

12. Petunjuk Pendokumentasian
Pelaksanaan (Implemetasi)
 Gunakan ballpoint tertulis jelas, tulis dengan huruf cetak bila tulisan tidak jelas. Bila salah tidak boleh di tipp ex
tetapi dicoret saja, dan ditulis kembali diatas atau disamping.
 Jangan lupa selalu menuliskan waktu, jam pelaksanaan
 Jangan membiarkan baris kosong, tetapi buatlah garis kesamping untuk mengisi tempat yang tidak digunakan.
 Dokumentasikan sesegera mungkin setelah tindakan dilaksanakan guna menghindari kealpaan (lupa).
 Gunakan kata kerja aktif, untuk menjelaskan apa yang dikerjakon.
 Dokumentasikan bagaimana respon pasien terhadap tindakan yang dilakukan.
 Dokumentasikan aspek keamanan, kenyamanan dan pengawasan infeksi terhadap klien. Juga tindakan-
tindakan invasive harus dicatat.
 Dokumentasikan pula modifikasi lingkungan bila itu merupakan bagian dari tindakan keperawatan.
 Dokumentasikan.persetujuan keluarga untuk prosedur khusus dan tindakan invasif yang mempunyai resiko
tambahan.
 Dokumentasikan semua informasi yang diberikan dan pendidikan kesehatan yang diberikan.
 Dokumentasikan dengan jelas, lengkap, bukan berarti semua kalimat harus ditulis, tetapi kata-kata kunci dan
simbol-simbol / lambang-lambang sudah baku/lazim dapat digunakan.
 Spesifik hindarkan penggunaan kata yang tidak jelas, bila perlu tuliskan ungkapan klien untuk memperjelas
maksud.

13. Dokumentasi Keperawatan Tahap
Implementasi
Komponen yang ada pada format dokumentasi
implementasi pada pemenuhan kebutuhan keselamatan
dan keamanan :
 Nama pasien, umur.
 Ruangan, kamar, bed.
 Nomor registrasi, nomor rekam medik.
 Hari, tanggal, dan waktu.
 Diagnosa.
 Tindakan keperawatan dan hasil, respon klien.
 Paraf dan nama jelas perawat.

14. Kegiatan yang dilakukan dalam dokumentasi
implementasi adalah :
◦ Melanjutkan pengumpulan data dan pengkajian.
◦ Melaksanakan intervensi keperawatan.
◦ Mendokumentasikan asuhan keperawatan.
◦ Memberikan laporan keperawatan secara verbal.
◦ Mempertahankan rencana asuhan.

15. Tehnik Dokumentasi Pada Tehnik
Implementasi
Pendokumentasian implementasi meliputi cara
catatan intervensi, diagnosa yang direncanakan,
waktu target yang sudah ditetapkan pada
intervensi.

16. Contoh Format Dokumentasi
Implementasi Keperawatan :
No.Diagnosis Masalah Kolaboratif Tgl/Ja
m
Tindakan Paraf