Bab ini membahas landasan dan pemikiran para kontributor utama dalam peningkatan mutu, seperti Shewhart, Deming, Juran, Ohno, Ishikawa, Feigenbaum dan Crosby. Juga dibahas proses dan pendekatan peningkatan mutu meliputi PDCA, model API dan FOCUS PDCA, kriteria Baldrige, ISO 9000, Lean, dan Six Sigma. Diakhiri dengan penjelasan perangkat mutu dasar seperti diagram kontrol dan histogram.

1. Bab IV. Peningkatan Mutu: Landasan, Proses, Perangkat dan Teknik
TransferPengetahuan
Landasan Kualitas
Kekuatan dan prinsip landasan suatu produk, keyakinan atau konsep dapat
menentukan ketahanan produk, keyakinan dan konsep tersebut. Berikut beberapa
kontributor berpengaruh dan pengemuka sistem dan teori peningkatan mutu.
Walter Shewhart (1891-1967)
Dr. Walter A. Shewhart meraih gelar doktor di bidang fisika di universitas
Illinois dan California. Shewhart memanfaatkan pemahamannya mengenai statistika
untuk merancang perangkat untuk merespon variasi. Ia memperkenalkan konsep
penyebab umum, variasi penyebab khusus dan kontrol statistik untuk membantu
Bell Telephone meningkatkan keandalan dan mengurangi frekuensi perbaikan dalam
sistem transmisinya. Menurut Shewhart, kontribusi terpentingnya adalah karya
mengenai definisi operasional, sehingga muncul kesamaan bahasa dalam
menentukan ukuran (Kilian, 1988). Shewhart juga memperkenalkan konsep kontrol
proses statistik (SPC) yang menjadi batu pertama kontrol proses dalam bidang
industri (Cutler, 2001). Upaya-upaya dan pemikiran Shewhart menjadi bagian
prinsip-prinsip dasar yang memicu pengembangan pendekatan Six Sigma oleh
Motorolla pada pertengahan 1980-an.
W. Edwards Deming (1900-1993)
Banyak yang menganggap Dr. Deming sebagai Bapak Kualitas. Deming
mengajarkan bahwa dengan mengambil prinsip-prinsip yang tepat dari manajemen
berbasis data, suatu organisasi dapat meningkatkan mutu dan kesetiaan konsumen
serta menurunkan pengeluaran dengan mengurangi limbah, pengulangan dan
pengurangan staf. Ia mengajari manajemen tertinggi tentang cara meningkatkan
rancangan (juga pelayanan), mutu produk, pengujian dan penjualan. Deming

2. menekankan arti penting praktik peningkatan secara berkelanjutan dan berpikir
tentang proses produksi sebagai suatu sistem (Deming 1986). Deming
mengembangkan 14 Points for Western Management yang menggambarkan
kesatuan ilmu yang menentang kebijakan konvensional para manajer di AS (Neave,
1990). Deming menjelaskan siklus Plan-Do-Study-Act (Rencanakan-Laksanakan-
Pelajari-Tindak) sebagai suatu siklus pembelajaran dan peningkatan. Beberapa orang
mengganti “S” dengan “C” (Check – Periksa), namun Deming memilih penggunaan
study daripada check(Neave, 1990).
Joseph M. Juran (1904-2008)
Juran, yang berlatar belakang teknik elektro dari Universitas Minnesota,
mengkhususkan diri dalam manajemen mutu. Ia menjelaskan bahwa kualitas terdiri
atas dua konsep yang berbeda namun saling berkaitan. Bentuk pertama kualitas
berorientasi pada pendapatandan mencakup ciri-ciri produk yang memenuhi
kebutuhan konsumen sehingga mengahasilkan pemasukan. Konsep kedua
berorientasi dan menekankan pada kebebasan dari kegagalan dan kekurangan
(American Society for Quality, 2007). Ada pula tiga proses yang saling berkaitan,
“Juran Trilogy”, yakni perencanaan kualitas, kontrol kualitas dan peningkatan mutu.
Trilogi Kualitas Juran
Perencanaan
Kualitas
 Mengidentifikasi konsumen
 Menentukan kebutuhan konsumen
 Menerjemahkan kebutuhan ke dalam bahasa yang kita pahami
 Mengembangkan produk yang dapat merespon kebutuhan
tersebut
 Mengoptimalkan sifat produk untuk memenuhi kebutuhan sendiri
dan konsumen
Peningkatan
Mutu
 Mengembangkan proses yang dapat memproduksi produk
 Mengoptimalkan proses

3. Kontrol
kualitas
 Buktikan bahwa proses dapat memproduksi produk dalam kondisi
operasi dengan inspeksi minim
 Mentransfer proses ke dalam operasi
Taiichi Ohno (1912-1990)
Taiichi Ohno dikenal karena mengembangkan Toyota Production System
(TPS). Ia mengembangkan TPS dan konsep aliran kontinu mulai tahun 1948. Ia
mengidentifikasi limbah operasi dalam system dan mengategorisasikan jenis-jenis
limbah (kegiatan yang tidak menambah nilai dalam proses) (Womack dan Jones,
2003), yaitu: produksi berlebihan, inventori, perbaikan/penolakan, gerakan,
pemrosesan, menunggu, transport. Ohno menciptakan proses berstandar yang
produknya dihasilkan melalui sistem kontinu yang menyelesaikan satu produk sekali
waktu. Dengan demikian, limbah berkurang, efisiensi lebih tinggi, dan output lebih
baik.
Kaoru Ishikawa (1915-1989)
Kontribusi Ishikawa yang paling diingat dalam gerakan mutu adalah Diagram
Ishikawa (diagram tulang ikan). Diskusi Ishikawa mengenai kontrol kualitas total
fokus pada arti penting partisipasi di segala tingkat organisasi dalam inisiatif
peningkatan mutu serta penggunaan pengukuran secara statistik dan presisi dalam
proses pengambilan keputusan. Pada tahun 1968, ia menulis Guide to Quality
Control.Profesor Ishikawa dikenal karena memperkenalkan konsep lingkaran kualitas
ke Jepang sebagai bagian upaya TQC-nya dalam rangka memastikan partisipasi dan
pemahaman tentang kontrol kualitas di segala tingkat organisasi.
Armand V. Feigenbaum (1922-)
Konsep TQC berasal dari buku oleh Armand V. Feigenbaum tahun 1951. Ia
melakukan pendekatan pada kualitas sebagai perangkat bisnis strategis yang
menuntut kesadaran semua orang dalam perusahaan, dengan sebagian besar

4. perusahaan memiliki pandangan sama tentang biaya dan pendapatan. Feigenbaum
menerangkan TQC sebagai suatu sistem yang menggabungkan pengembangan mutu,
peningkatan mutu dan pemeliharaan mutu (American Society for Quality, Quality
Management Division, 1999). Feigenbaum dikenal sebagai pemimpin manajemen
biaya mutu dan berkat pengertiannya tentang biaya mutu sebagai biaya
pencegahan, penaksiran, dan kegagalan internal dan eksternal (American Society for
Quality, 2007).
Philip B. Crosby (1926-2003)
Philip B. Crosby memperkenalkan gagasan zero defects (tanpa cacat). Ia
menjelaskan kualitas sebagai “pemenuhan persyaratan” dan mengukur kualitas
sebagai “harga non pemenuhan” (Crosby, 1996). Crosby menyejajarkan manajemen
mutu dengan pencegahan, meyakini bahwa pemeriksaan, pengecekan, dan teknik-
teknik non pencegahan lainnya tidak berada dalam manajemen mutu.Empat
Manajemen Kualitas Mutlak menurut Crosby (1996) adalah:
1. Kualitas merupakan pemenuhan persyaratan, bukan kebaikan atau
kemewahan
2. Sistem untuk menimbulkan mutu adalah pencegahan, bukan penaksiran
3. Standar performa harus tanpa cacat, bukan “cukup mendekati”
4. Pengukuran kualitas adalah harga non pemenuhan, bukan indeks.
Proses dan Pendekatan Peningkatan Mutu
Pendekatan peningkatan mutu adalah turunan dan model-model gagasan
serta teori yang dikembangkan oleh para pemikir yang meliputi: PDCA/PDSA;
Associates for Process Improvement’s (API) Model of Improvement (Model API untuk
Peningkatan); FOCUS PDCA; Kriteria Baldrige; ISO 9000; Lean; dan Six Sigma.
Siklus PDCA/PDSA Shewhart
Plan/Rencanakan:
- Tujuan: Apa yang ingin dicapai? Apa tujuannya?

5. - Pertanyaan dan prediksi: Apa yang akan terjadi?
- Rencana pelaksanaan siklus: Siapa? Apa? Kapan? Di mana?
Do/Laksanakan:
- Didik dan latih pegawai
- Laksanakan rencana
- Dokumentasikan permasalahan dan pengamatan tak terduga
- Mulai analisis data
Study/Check/Pelajari/Periksa:
- Taksir efek perubahan dan tentukan tingkat keberhasilan jika dibandingkan
dengan tujuan
- Bandingkan hasil dengan prediksi
- Rangkum hal-hal yang dipelajari
- Tentukan perubahan yang perlu dilakukan dan tindakan yang akan diambil
Act/Tindak:
- Pelajaran diwujudkan dalam tindakan
- Tentukan apakah rencana perlu diulang dengan modifikasi atau harus
membuat rencana baru
- Wujudkan perubahan yang penting
- Kenali celah yang tertinggal dalam proses atau kinerja
- Lakukan siklus PDCA/PDSA tambahan hingga ditemukan kesesuaian dengan
tujuan
Model Peningkatan API
Model ini (Gambar 4.2) mengandung tiga pertanyaan pokok yang
membentuk dasar peningkatan: Apa yang akan kita capai? Bagaimana kita tahu
bahwa perubahan yang terjadi adalah suatu peningkatan? Perubahan apa yang bisa
kita buat untuk mewujudkan peningkatan? – Fokus pada ketiga pertanyaan tersebut

6. dan siklus PDSA menjadikan aplikasi model tersebut sederhana atau canggih
menurut keperluan (Langley dkk., 1996).
Model FOCUS PDCA
Inti FOCUS PDCA adalah eksistensi awal proses yang memerlukan
peningkatan. Akronim FOCUS didapat dari penjelasan berikut:
F = FIND (Temukan) proses yang akan ditingkatkan
O=ORGANIZE (Kelola) sebuah tim yang mengerti prosesnya
C = CLARIFY(Perjelas) pengetahuan mengenai proses
U = UNDERSTAND (Pahami) variabel-variabel dan penyebab variasi proses dalam
proses terpilih
S = SELECT (Pilih) peningkatan mutu dan kenali tindakan potensialnya
Kriteria Baldrige dan Sistem-Sistem Terkait
Pada awalnya, Kriteria Baldrige dikembangkan dan digunakan untuk bisnis.
Tahun 1997 kriteria khusus pelayanan kesehatan diciptakan untuk menilai kinerja
pada beberapa indikator seperti: hasil pelayanan kesehatan; kepuasan pasien; dan
indikator-indikator operasional, staf dan finansial. Kriteria pelayanan kesehatan
Baldrige dibangun pada serangkaian nilai dan konsep yang saling berkaitan:
 Kepemimpinan visioner
 Kesempurnaan dalam mengutamakan pasien
 Pembelajaran organisasional dan personal
 Penghargaan pada karyawan dan mitra
 Kecerdasan/ketangkasan
 Fokus pada masa depan
 Mengelola inovasi
 Manajemen sesuai fakta
 Tanggung jawab sosial dan kesehatan masyarakat

7.  Menciptakan nilai dan hasil
 Sudut pandang sistem
Kriteria tersebut digolongkan ke dalam tujuh kategori yang saling berkaitan:
1. Kepemimpinan
2. Perencanaan strategis
3. Fokus pada pasien, konsumen lain dan pasar
4. Pengukuran, analisis dan tata kelola pengetahuan
5. Fokus pegawai
6. Manajemen proses
7. Hasil-hasil kinerja organisasional
ISO 9000
International Organization for Standardization (ISO) mengeluarkan 9000
standar teknis suka rela pada tahun 1987 untuk membantu pengembangan dan
pemeliharaan program-program pengendalian mutu dalam industri manufaktur. ISO
diubah pada tahun 1994, kemudian diubah lagi tahun 2000 agar lebih relevan
dengan jasa dan tatanan pelayanan kesehatan. Standar terbaru kini meliputi:
Prinsip 1: Organisasi berfokus pada konsumen
Prinsip 2: Kepemimpinan
Prinsip 3: Pelibatan masyarakat
Prinsip 4: Pendekatan proses
Prinsip 5: Pendekatan sistem kepada manajemen
Prinsip 6: Peningkatan secara terus-menerus
Prinsip 7: Pendekatan faktual menuju pengambilan keputusan
Prinsip 8: Hubungan saling menguntungkan antar penyedia
Pemikiran Lean

8. Fokus metodologi Lean adalah pendekatan “kembali ke asal” yang
mengutamakan kebutuhan konsumen melalui lima langkah.
1. Menetapkan nilaimenurut ketentuan konsumen, dicirikan oleh kemampuan
penyedia menyampaikan produk atau layanan yang tepat dengan harga yang
sesuai.
2. Mengidentifikasi aliran nilai: serangkaian tindakan untuk memberikan produk
atau layanan tertentu mulai dari konsep hingga penyelesaian
3. Membuat aliran langkah penambahan nilai mulai dari awal hingga akhir
4. Biarkan konsumen menarik produk dari penyedia, daripada mendorongnya.
5. Mengejar kesempurnaanproses
Six Sigma
Tujuan Six Sigma adalah mengurangi variasi (menghilangkan cacat) dalam
proses bisnis. Dengan serangkaian perangkat statistika untuk memahami fluktuasi
proses, manajemen dapat meramalkan hasil proses yang diharapkan. Six Sigma
meliputi lima langkah yang secara umum dikenal sebagai DMAIC.
 Define (Menetapkan) – Mengenali konsumen dan permasalahan mereka
 Measure (Mengukur) – Menggolongkan ciri-ciri, menguji sistem-sistem
pengukuran dan mengumpulkan data
 Analyze (Menganalisis) – Mengubah data mentah menjadi informasi yang
menyediakan wawasan mengenai proses
 Improve (Meningkatkan) –Mengembangkan solusi persoalan dan mengubah
proses
 Control (Kontrol) – Jika proses menunjukkan hasil yang diinginkan dan
diperkirakan, pantau prosesnya agar tidak muncul perubahan tak terduga.
Perangkat Mutu

9. Perangkat Mutu Dasar
Perangkat ini digunakan untuk menjelaskan proses, mengenali penyebab
persoalan kinerja proses, dan mengumpulkan serta menunjukkan data yang
mengindikasikan penyebab-penyebab yang paling terlihat.
Diagram Kontrol: Tersusun atas data kronologis dengan batas-batas kontrol atas dan
bawah sebagai penyebab umum variasi. Diagram ini digunakan untuk memantau dan
menganalisis variasi dari suatu proses untuk menentukan jika proses tersebut stabil
dan dapat diprediksi dan sebaliknya.
Histogram: Grafik distribusi frekuensi karakteristik mutu. Histogram mengungkapkan
variasi dalam sekelompok data dan membantu analisis distribusi data di sekitar nilai
rata-rata atau median.
Diagram Sebab-Akibat/Tulang Ikan: Masalah (akibat) dinyatakan dalam kotak di
sebelah kanan diagram, dan biasanya penyebab diurutkan di sekitar judul-judul
utama (tulang) yang membawa akibat. Diagram sebab-akibat dapat membantu
pengelolaan sebab-sebab yang memperumit masalah (American Society for Quality,
2007).
Diagram Pareto: Tampilan frekuensi kemunculan yang menunjukkan kontributor-
kontributor utama suatu masalah agar manajemen dapat memusatkan sumber-
sumber saat memperbaikinya (American Society for Quality, 2007).
Perangkat Manajemen dan Perencanaan
Diagram Afinitas: Mendorong pengembangan solusi kreatif terhadap suatu masalah.
Diagram ini adalah cara untuk menyusun urutan setelah melalui penggalian ide
Diagram Matriks: Mengenali pola hubungan dan menyajikannya dalam checklist
yang berguna untuk memastikan pemenuhan tugas.
Matriks Prioritas: Menggunakan serangkaian alat perencanaan yang dibangun di
sekeliling diagram matriks. Matriks ini membantu saat pekerjaan lebih banyak
daripada tenaga yang tersedia dan manajemen harus memprioritaskan data.

10. Perangkat Kualitas Lain
Benchmarking (menandai taraf): Membandingkan proses dan keberhasilan para
pesaing atau organisasi unggul yang sederajat terhadap proses sendiri guna
menentukan variasi proses dan peluang organisasional menuju peningkatan.
Mode Kegagalan dan Analisis Akibat (FMEA): Memeriksa masalah-masalah
potensial dan penyebabnya dan meramalkan hasil-hasil tak diinginkan. Biasanya
digunakan untuk memprediksi kegagalan produk dari kegagalan sebelumnya, tetapi
juga dapat digunakan untuk menganalisis kegagalan sistem yang akan datang.
5S (Jepang): Seiri (memilah) – hanya menyimpan hal-hal yang diperlukan. Seiton
(mengurutkan) menyusun dan mengenali item-item agar dapat diambil ketika
diperlukan. Seiso (rapi) – menjaga kebersihan dan penataan tempat kerja. Seiketsu
(bersungguh-sungguh) – selalu menggunakan praktik-praktik ideal. Shitsuke
(membiasakan) – mempertahankan pencapaian dan berkomitmen pada keempat S
sebelumnya.
Transfer Pengetahuan dan Teknik-Teknik Penyebaran
Berikut beberapa teknik untuk membantu penyebaran dalam suatu
departemen, organisasi atau sistem. Teknik-teknik di bawah ini merupakan contoh
yang patut dipertimbangkan berdasarkan tujuan dan kompleksitas perubahan.
Pengujian/Peningkatan Siklus Cepat
Teknik ini dirancang untuk berbagai uji kecil dengan sampel-sampel
berukuran kecil dan memanfaatkan banyak siklus PDSA selama pelajaran yang
dijalani staf dalam proses perubahan (Gambar 4.3). Uji siklus cepat didesain untuk
mengurangi waktu siklus pada implementasi proses baru.

11. Model Rangkaian Terobosan (Breakthrough Series/BTS) IHI
Model ini dirancang untuk mendukung rangkaian BTS kolaboratif. Di bawah
bimbingan panel IHI, anggota tim mempelajari, menguji dan mengimplementasikan
pengetahuan terbaru untuk menghasilkan peningkatan pesat pada organisasi
mereka. Komponen utama model kolaboratif adalah kemampuan para partisipan
bekerja dengan organisasi lain untuk membahas masalah-masalah serupa, pelajaran
dan rintangan menuju peningkatan. Kolaborasi menunjukkan upaya para profesional
pelayanan kesehatan dalam meningkatkan hasil dan mengurangi biaya (IHI, 2003).
Studi Kasus: Mengombinasikan Model Kolaboratif BTS IHI dengan Pengujian Siklus
Cepat untuk Meningkatkan Proses Pencegahan Infeksi Operasi
Pada tahun 2003, TMF Health Quality Institute memulai 13-Month Surgical
Infection Prevention (SIP) Collaborative. Tujuannya adalah meningkatkan kualitas
pelayanan bagi para pasien yang menjalani operasi. Indikator kualitasnya adalah:
 Seleksi antibiotik prophylactic yang diberikan dalam satu jam sebelum
operasi
 Antibiotik prophylactic yang konsisten dengan rekomendasi saat itu
 Antibiotik prophylactic dihentikan dalam 24 jam setelah operasi usai
 Mempertahankan temperatur normal (tidak wajib)
 Menyediakan oksigen tambahan (tidak wajib)
 Menghindari pencukuran di daerah pembedahan (tidak wajib)
Kolaborasi melibatkan 50 rumah sakit dalam dua sesi pembelajaran semacam
BTS IHI, yakni metode model siklus cepat dan kongres hasil. Rumah sakit yang
berpartisipasi diminta menentukan populasi pandu yang menyelenggarakan
setidaknya 30 operasi per bulan atau 100% kasus operasi dari prosedur terpilih.
Sesi pembelajaran didesain untuk membangun pelajaran dari para partisipan
yang kemudian menyajikannya kembali dengan modifikasi pada masing-masing
rencana proyek, juga menguji siklus cepat di antara sesi-sesi pelajaran. Melalui sesi
pelajaran, para partisipan dapat mengembangkan ukuran-ukuran sementara proses
untuk menentukan efektivitas setiap tahap perencanaan. Hasil kolaborasi ini adalah

12. halangan dapat dihindari dan lingkungan pelajaran yang mendukung dapat
mempersingkat waktu pembelajaran, mempercepat proses peningkatan mutu dan
memacu hasil peningkatan. Aplikasi praktik-praktik pelayanan dan penggunaan
metode perancangan ulang proses pun lebih banyak dihasilkan.
Siklus-Siklus Mutu
Siklus mutu adalah kelompok yang terdiri atas lima hingga sepuluh karyawan
dengan dukungan manajemen yang berkumpul untuk memecahkan masalah dan
menjalankan prosedur-prosedur baru. Tujuan kegiatan ini adalah:
 Memberi sumbangan kepada peningkatan dan pengembangan usaha
 Menghargai hubungan antar manusia dan membangun loka karya yang
menyediakan kepuasan kerja
 Memaksimalkan kemampuan dan menarik potensi tanpa batas
Kesimpulan
Kelangsungan sukses organisasi tergantung pada kekuatan dan landasan
bangunan dan sistemnya, proses, perangkat dan metode yang dipergunakan untuk
menandai taraf kinerja. Kombinasi dari kompleksitas teknis, fragmentasi sistem,
otonomi tradisi dan struktur kewenangan hierarkis menyebabkan penyebaran dan
ketahanan memerlukan fokus dan komitmen secara terus-menerus. Prinsip-prinsip
yang dijelaskan dalam bab ini telah berhasil diterapkan di berbagai organisasi
pelayanan kesehatan. Pelayanan kesehatan akan terus membangun prinsip-prinsip
tersebut demi mempertahankan taraf yang telah diraih dengan berusaha
menyediakan pelayanan yang tepat bagi setiap pasien pada waktu yang tepat, setiap
waktu.
Sumber : Chapter 4 Buku The Health care Quality Book