Latar Belakang untuk Kebijakan Kualitas Nasional dalam Sistem Kesehatan

Sebuah Latar Belakang untuk Kebijakan Kualitas National dalam Sistem Kesehatan
Abstrak
Bagi sebagian besar Negara, peningkatan kualitas terpusat pada reformasi
kesehatan dan pemberian layanan. Dengan sumber daya yang tersedia semua negara
menghadapi tantangan dalam menjamin akses, pemerataan, keselamatan dan
partisipasi pasien, dan bagaimana meningkatkan keahlian, teknologi dan pengobatan
berdasar bukti.
Bagian pertama dari dokumen ini menjelaskan beberapa nilai – nilai, bentuk dan
konsep yang mempengaruh pendekatan nasional, bersama dengan pengaruh
internasional yang datang dari Dewan Eropa, Uni Eropa dan Kantor Regional
WHO.
Bagian kedua menawarkan sebuah kerangka kerja dan prinsip- prinsip untuk strategi
kualitas nasional. Bagian ini memberikan contoh kebijakan, pengaturan, metode,
dan sumber daya yang sudah diaplikasikan pada institusionalisasi kualitas oleh
Negara- Negara anggota.
Bagian lampiran meliputi ringkasan rekomendasi dari penasehat- penasehat ahli
yang bekerja untuk Dewan Eropa dan WHO Eropa. Tersedia pula alat bantu
penilaian diri untuk membantu mengidentifikasi mekanisme yang ada dan
kesempatan di masa yang akan datang untuk meningkatkan kualitas. Juga tersedia
rujukan kepada penerbitan dan situs web.
Kata kunci:
KUALITAS LAYANAN KESEHATAN
PEMBERIAN LAYANAN-standar
ASESMEN HASIL (LAYANAN KESEHATAN)
PENGENDALIAN KUALITAS
PROGRAM KESEHATAN NASIONAL

Ucapan Terima Kasih
Saran untuk mempresentasikan ide- ide mengenai kualitas sistem kesehatan datang
dari Profesor Isuf Kalo, Penasehat Regional untuk WHO mengenai Kualitas Sistem
Kesehatan di Kopenhagen. Isinya diperoleh dari Negara- Negara Eropa, dan diedit
menjadi menyerupai sebuah struktur oleh Dr. Charles Shaw. Pencantuman beberapa
contoh tidak berarti bahwa yang lainnya tidak ada, dan kami menyesalkan bila ada
yang tidak dicantumkan- yang mana dapat diperbaiki di edisi kedua. Kami secara
khusus berterima kasih kepada beberapa individu berikut ini atas komentar yang
membantu rancangan naskah ini:
Dr Marius Buiting, CBO Utrecht, Belanda
Profesor Viktorija Cucic, Sekolah Kesehatan Masyarakat. Belgrade, Yugoslavia
Stiofan de Burca, Dewan Kesehatan Mid-Western, Limerick
Profesor Agnes Jacquerye, Universite Libre de Bruxelles, Belgia
Dr Palmira Morkuniene, University Hospital, Vinius, Lithuania
Profesor Franco Perraro, Udine, Italia

Bagian 1: Cakupan dari Kualitas
Maksud dan Tujuan
Bagian pertama dari dokumen ini bertujuan untuk memberikan informasi latar
belakang mengenai definisi yang umum dan masalah seputar kualitas sistem dan
layanan kesehatan, kepada Menteri Kesehatan, dan pembuat keputusan yang lainnya
di negara- negara anggota WHO.
Bagian kedua menampilkan latar belakang sebuah program nasional untuk
meningkatkan kualitas, berdasarkan bukti riset dan pengalaman dari Negara-negara
di dalam dan luar Eropa.
Definisi dan asesmen kualitas yang dahulu tentang teknologi, para profesional dan
ahli ekonomi, sekarang dalam konteks sistem kesehatan, secara terus meningkat
merupakan domain pasien, masyarakat yang terdidik dan elektorat serta persaingan
pasar yang membandingkan kinerja Negara satu dengan Negara lain. Pertumbuhan
teknologi dan informasi, kebutuhan akan transparansi dan akuntabilitas masyarakat,
dan keterbatasan finansial sumber daya manusia mewajibkan setiap Negara
Anggota untuk menjelaskan dan mereformasi sistem kesehatan berdasarkan standar
struktur, proses, kinerja dan hasil yang diterima secara internasional.
Sistem yang Lebih Baik; perawatan lebih baik
Prioritas- prioritas untuk kualitas
Banyak penelitian dan pengembangan kualitas dalam layanan kesehatan datang dari
negara- negara maju., terutama Amerika Serikat, dan berfokus pada rumah sakit,
teknologi tinngi dan regulasi diri secara swadaya. Akan tetapi prioritas pertama di
banyak negara adalah mengembangkan perawatan kesehatan dasar, layanan
masyarakat dan kesehatan umum. Di sini, program kualitas cenderung digerakkan
oleh pemerintah dan diatur oleh undang- undang.
Namun demikian, ketidakpuasan masyarakat, politik dan profesional akan layanan
kesehatan menunjukkan sebuah konsensus global. Keprihatinan terkait secara
khusus dengan akses dan perawatan yang berkesinambungan, efektivitas klinis,
keselamatan pasien, nilai uang, respon konsumen dan akuntabilitas masyarakat.
Maka negara maju telah mulai meningkatkan perhatian terhadap pengobatan

preventif, perawatan primer, keterlibatan konsumen, dan peraturan yang lebih
eksplisit oleh pemerintah dan lembaga pendanaan melalui perawatan dikelola dan
jaringan kerja kesehatan.
Alasan utama yang diberikan anggota uni Eropa dan negara- negara yang
menyetujui untuk menerapkan strategi jaminan kualitas adalah:
 Sistem kesehatan yang tidak aman
 Tingkatan variasi yang tidak dapat diterima dalam kinerja, praktek dan hasil
 Teknologi kesehatan dan/ atau pemberian layanan kesehatan yang tidak
efektif dan tidak efisien (pemakaian yang terlalu banyak, salah, atau kurang)
 Yang harus dibuang karena kualitas buruk menjadi tidak terjangkau
 Ketidakpuasan pengguna
 Akses layana kesehatan yang tidak merata
 Adanya daftar tunngu
 Biaya yang tidak terjangkau oleh masyarakat
 Ada yang terbuang karena kualitas yang buruk
Arti kata ‘kualitas’
Tidak ada konsensus yang ada untuk definisi kata kualitas atau bagaimana kualitas
seharusnya diukur, baik pada keseluruhan sistem kesehatan, atau pada populasi atau
perawatan kesehatan perorangan. Setiap kebudayaan mempunyai nilai dan prioritas
yang berbeda, pada beberapa kebudayaan ‘baik’ berarti ketersediaan staf dan
fasilitas, di tempat lain bisa berarti kesetaraan dan belas kasih, bagi yang lain bisa
berarti hasil klinis yang optimal. Tantangan untuk setiap negara adalah mengenali
berbagai ekspektasi yang masuk akal dan untuk merekonsiliasi ekspektasi-
ekspektasi tersebut dalam sebuah sistem ayang responsif dan seimbang. Meskipun
demikian, berdasarkan sebuah kerangka kerja yang diajukan oleh sekelompok
penulis di WHO/HQ tahun 2001, kualitas sistem kesehatan didefinisikan sebagai
tingkat pencapaian sasaran intrinsik sistem kesehatan untuk perbaikan kesehatan
dan tanggapan terhadap ekspektasi masyarakat yang masuk akal.
Nilai-nilai

Kualitas sistem kesehatan sering diperdebatkan oleh pengguna, penyedia, dan
pembeli, akan tetapi keseluruhan kesehatan masyarakat lebih tergantung pada
kualitas sistem kesehatan termasuk lingkungan sosial, ekonomi, pendidikan dan
kebudayaan negara. Tetapi kualitas perawatan kesehatan yang disediakan untuk
masyarakat juga sangat ditentukan oleh model keuangan, perundangan dan
mekanisme peraturan lainnya.
Ada kesepakatan umum bahwa kualitas harus dilihat dari kacamata pemangku
kepentingan utama (seperti pengguna, penyedia perawatan, penyedia pendanaan,
politisi, dan pengelola kesehatan) dan terhadap kriteria eksplisit yang
mencerminkan nilai- nilai mendasar dari masyarakat yang dimaksud. Elemen
sebuah sistem kesehatan yang ‘baik’ yang umumnya dikutip berkaitan dengan
adaptasi Donabedian mengenai konsep input-proses-output dalam proses
manufaktur industri.
Struktur – ketersediaan sumber daya manusia, keuangan, teknis (investasi)
 Bagaimana mereka dialokasikan dalam hal waktu, tempat dan tanggapan
terhadap kebutuhan masyarakat (akses);
 Keadilan dalam pembagian biaya dan manfaat (kesetaraan)
Proses – bagaimana sumber daya diterapkan (kepengurusan-stewardship)
 Penggunaan waktu dan sumber daya (efisiensi)
 Menghindari pemborosan (ekonomi)
 Pengurangan risiko (keselamatan)
 Praktek berdasarkan bukti (kesesuaian)
 Perawatan berfokus pada pasien (kesinambungan)
 Informasi publik (pilihan, keterbukaan, akuntabilitas)
Outcome – hasil apa yang dicapai (kinerja)
 Kesehatan masyarakat (peningkatan kesehatan)
 Outcome klinis (efektivitas)
 Kesesuaian ekspektasi antara masyarakat dan tenaga kerja (kepuasan)
 Nilai uang (biaya-manfaat)

Tidak realistis apabila mengharapkan untuk bisa berfokus pada semua nilai-nilai
tersebut dalam waktu yang sama. Setiap negara harus menentukan total nilai-nilai
strategis dalam kualitas (lebih diutamakan yang mana yang bisa bertahan bila terjadi
pergantian pemerintahan) dan kemudian menentukan prioritas operasional.
Konsep Peningkatan
Pendekatan mekanis terhadap ‘kendali mutu’ dan inspeksi input serta proses sesuai
untuk mesin dan bisa menghasilkan hasil yang secara konstan memenuhi standar
minimum. Akan tetapi hal tersebut terbukti tidak menstimulasi perilaku manusia
untuk melakukan perbaikan dinamis yang disadari dan seringkali memicu
penyalahan dan hukuman, yang tidak memotivasi para staf dan manajer untuk
melayani secara profesional.
Dalam 20 tahun terakhir, konsep peningkatan sistem kesehatan telah beralih dari
pengawasan top-down, kepatuhan dan hukuman menjadi pengembangan bottom-up,
regulasi diri, dan insentif; pengukuran kualitas telah beralih dari input sumber daya
menjadi output kinerja. Penekanan telah beralih dari ‘kendali mutu dan asesmen;
menjadi penentuan standar yang disepakati dan valid, pengukuran kinerja yang
sistematis dan reliable, penerapan aksi untuk perubahan, pengukuran yang berulang
dan perbaikan yang terus menerus dalam sebuah siklus atau spiral yang bergerak ke
atas.
Gambar 1. Siklus peningkatan kualitas
Siklus kualitas
Standar
Target Pengukuran
Panduan Survei
Ekspektasi Indikator
Perubahan
Peningkatan

Kualitas tidak bisa diperiksa dalam sistem perawatan kesehatan; peningkatan
memerlukan sebuah budaya kualitas yang dilakukan oleh manajer dan staf,
khususnya profesi- profesi klinis yang lebih resisten terhadap kontrol dan regulasi
eksternal. Saat ini ada sedikit bukti bahwa sistem peraturan telah mengadopsi
prinsip-prinsip peningkatan kualitas yang berkesinambungan, tapi ada juga bukti
bahwa mekanisme internal organisasi dan pengembangan personal diri mereka
sendiri telah berulang kali gagal untuk menjamin keselamatan, efisiensi, praktek
terbaik, dan kepercayaan publik. Idealnya, program peningkatan kualitas nasional
menjadi subjek dari evaluasi ilmiah yang sama dengan teknologi klinis akan tetapi
pada kenyataannya hal ini jarang terjadi – walaupun metode ini ditemukan pada
penelitian yang lebih kuat.
Beberapa analisa kebijakan kesehatan nasional tentang pengembangan kualitas (5-8)
telah mengenali sebuah kebutuhan akan keseimbangan bersama antara tinjauan
sejawat yang independen (seperti dengan audit, tata kelola, dan akreditasi klinis)
dan kontrol pemerintah yang wajib (seperti dengan perijinan, registrasi dan
inspeksi). Kesimpulan umumnya adalah bahwa sistem kualitas yang wajib maupun
sukarela harus dikoordinasikan dengan pemerintah national maupun daerah untuk
menjamin standar yang valid, asesment yang reliable, keterbukaan, dan
akuntabilitas publik. Sebagai bagian dari kewajibannya, asosiasi medis Eropa telah
berkomitmen untuk mendorong tanggung jawab para penyedia perawatan kesehatan
dalam proses peningkatan kualitas yang berkelanjutan.
Tetapi sejauh ini ada sedikit bukti bahwa mekanisme yang didisain untuk regulasi
eksternal adalah cara yang efektif untuk peningkatan kualitas, atau bahwa regulasi
diri profesional menjamin akuntabilitas publik atau bahwa dua sasaran tersebut bisa
dicapai dengan sebuah struktur tunggal. Maka, sudah jelas apabila pemerintah harus
bekerja dengan badan pengguna independen, profesional kesehatan, penjamin, dan
politisi kesehatan untuk meningkatkan kualitas sistem kesehatan.
Sebuah target kunci dari semua strategi nasional untuk kualitas adalah mengenali
dan mengembangkan kepentingan umum dan kemitraan antara kontributor
pemerintah dan non pemerintah.
Lingkungan dari kualitas

Lingkungan International
Di Eropa, kontributor kunci antar pemerintahan untuk kebijakan mengenai kualitas
dalam kesehatan adalah Dewan Eropa, Komisi Eropa dan Kantor Regional WHO
untuk Eropa. Badan berpengaruh lainnya adalah lembaga pendanaan, seperti World
Bank dan badan- badan pembangunan nasional, dan kekuatan pasar lintas batas
sebagai akibat dari kebebasan melakukan perjalanan, asuransi, perdagangan, dan
praktek profesional.
Jaringan kerja yang tidak terlalu formal juga mendorong pertumbuhan dan
pertukaran bukti serta metode peningkatan kualitas melalui masyarakat
internasional ( seperti asesment teknologi (10), kualitas (11), dan perawatan primer
(12) serta Masyarakat Eropa untuk Kualitas dalam Perawatan Kesehatan (13) dan
kerjasama kepentingan profesional dan teknis (seperti Organisasi Eropa untuk
Kualitas (14), Yayasan Eropa untuk Manajemen Kualitas (15), dan kerjasama
Cocchrane (16))
Dewan Eropa
Dewan Eropa membentuk sebuah panitia ahli mengenai kualitas pada tahun 1995.
Panitia ini merancang sebuah rangkaian rekomendasi untuk para menteri kesehatan
(diadopsi di tahun 1997) bahwa pemerintah negara-negara anggota sebaiknya
menetapkan sebuah sistem peningkatan kualitas (17), artinya: ‘membuat kebijakan-
kebijakan dan struktur, yang tepat, yang medukung pembangunan dan penerapan
‘sistem peningkatan kualitas’, contohnya sistem untuk meyakinkan secara terus
menerus dan meningkatkan kualitas perawatan kesehatan di semua tingkatan.”
Resolusi ini didasarkan atas pendapat bahwa menerima perawatnan kesehatan
dengan kualitas yang baik adalah hak yang mendasar setiap individu dan setiap
masyarakat, yang secara tersirat disebutkan dalam ayat 11 Piagam Sosial Eropa
tentang hak perlindungan kesehatan, dan karena ayat 3 dari Konvensi Hak Asasi
Manusia dan Biomedis mewajibkan agar pihak-pihak yang menandatangani
menyediakan ‘akses untuk perawatan kesehatan yang merata dengan kualitas yang
layak’ Lampiran untuk resolusi ini memberikan 17 panduan praktis untuk sebuah
sistem peningkatan kualitas nasional (lihat lampiran 3).
Uni Eropa

Misi Direktorat Jenderal untuk Kesehatan dan Perlindungan Konsumen adalah
untuk ‘menjamin sebuah tingkat perlindungan kesehatan, keselamatan dan
kepentingan ekonomi konsumen yang tinggi serta tingkat perlindungan kesehatan
masyarakat yang tinngi pada tingkatan Uni Eropa’ (18). Walaupun pemerataan
layanan kesehatan adalah tanggung jawab masing- masing negara, agenda umum
keterbukaan dan perlindungan konsumen memberikan tekanan sosial dan legal
kepada Uni Eropa demi standarisasi Eropa untuk menjamin pergerakan barang,
personil, dan konsumen yang bebas dan aman (19). Pada tahun 1998 para menteri
kesehatan setuju untuk bekerja sama mengenai kualitas perawatan kesehatan;
Kementrian Federal Austria menerbitkan sebuah rangkuman kebijakan kualitas pada
sidang umum Negara- negara Anggota Uni Eropa tahun 1998 (20), dan pada
pertemuan negara-negara yang menyetujui di tahun 2001 (21)
Program- program yang didanai secara beruntun telah mendorong kerja sama
seantero Eropa dalam penelitian biomedis dan layanan kesehatan ( contohnya
penelitian tentanghasil perawatan kesehatan, pendayagunaan rumah sakit (22), dan
program asesmen eksternal (23). Proyek COMAC (24) membandingkan
pendekatan- pendekatan tentang jaminan kualitas di 262 rumah sakit di seluruh
negara Uni Eropa dan telah diijinkan melakukan program stimulasi resmi di Israel
(24) dan di Polandia (25).
Pada Mei 2000 Komisi mengadopsi sebuah strategi kesehatan masyarakat yang baru
(27) untuk memperhitungkan perkembangan legal dan politik baru- baru ini serta
tinjauan tahun 1998 mengenai kebijakan yang ada di Dewan Eropa (28). Tinjauan
tersebut merekomendasikan 3 prioritas:
 Meningkatkan informasi untuk penbangunan kesehatan masyarakat.
 Bereaksi dengan cepat terhadap ancaman kesehatan
 Menanggulangi faktor penentu kesehatan melalui promosi kesehatan dan
pencegahan penyakit.
Paragraf ke 28 pada makalah strategi tahun 2000 memperkenalkan konsep praktek
terbaik- yang menyebar secara aktif- dalam perawatan kesehatan (demikian juga
peningkatan kualitas) di antara negara- negara anggota perserikatan dan di antara
mereka yang menghendaki untuk bergabung :

Sebuah penekanan besar … akan diterapkan pada praktek terbaik dalam
perawatan kesehatan, dengan kata lain, bukti terbaik saat ini mengenai
keselamatan, keberhasilan, efektifitas, dan efektifitas biaya dari pendekatan
yang berbeda- beda mengenai promosi kesehatan, pencegahan, diagnosis dan
tindakan… Pekerjaan ini akan bertujuan untuk mempromosikan dan
menyatukan kegiatan- kegiatan di Negara- negara anggota dalam bidang-
bidang pengobatan berdasar- bukti, jaminan dan peningkatan kualitas,
kesesuaian intervensi, dan asesmen teknologi kesehatan. Koordinasi
pekerjaan dalam bidang-bidang ini akan didukung dan diatur dalam pijakan
formal agar dapat menyatukan keahlian-keahlian yang menjadi pokok
bahasan di negara- negara anggota, mengumpulkan dan bertukar informasi,
menstimulasi studi-studi internasional, dan meningkatkan penyebarab hasil-
hasil penelitian.
Organisasi Kesehatan Dunia (WHO)
Pada tahun 1997, Pertemuan Kesehatan Dunia WHO (29) meluncurkan target
global Kesehatan untuk Semua di tahun 2000 dengan mengadopsi deklarasi
konferensi internasional mengenai perawatan kesehatan primer, yang dilaksanakan
di Alma-Ata, Uni Sovyet (kini Almaty, Kazakhstan) tahun 1978. Pada resolusi yang
sama, Negara- negara Anggota WHO diundang untuk secara individu bertindak
dalam memformulasikan kebijakan nasional , strategi dan rencana aksi untuk
mencapai sasaran ini, serta secara kolektif memformulasikan strategi regional dan
global. Pada tahun 1998, Pertemuan ke 51 menegaskan kembali prinsip- prinsip
tersebut untuk abad 21 dan berkomitmen mendukung kebijakan dan strategi
regional dan nasional yang relevan.
Selama 20 tahun, Kantor Regional WHO telah dengan aktif mempromosikan
kualitas dalam perawatan kesehatan melalui kelompok ahli, pelatihan dan publikasi;
hal ini berfokus pada manajemen dan pemberian perawatan klinis. Pada September
1998, Komite Regional, yang terdiri delegasi kementrian dari Negara- negara
Anggota, mengadopsi Kesehatan 21 – kesehatan untuk semua pada abad 21 (30)
dan 21 target sebagai tolok ukur terhadap apa yang dipakai untuk mengukur progres
dalam melindungi dan meningkatkan kesehatan. Target 16, ‘Mengelola Kualitas
Perawatan’, berfokus pada hasil sebagai ukuran akhir kualitas.

Pada tahun 2010, Negara- negara anggota harus menjamin bahwa
pengelolaan klinis sektor kesehatan, dari program kesehatan berbasis
populasi menjadi perawatan pasien perorangan pada tingkat klinis,
diorintasikan kepada hasil- hasil kesehatan.
16.1 efektifitas strategi utama kesehatan publik harus diases dalam hal hasil
kesehatan, dan keputusan yang berkenaan dengan strategi alternatif untuk
menangani masalah- masalah kesehatan individu harus semakin
dilaksanakan dengan membandingkan hasil kesehatan dengan efektifitas
biayanya.
16.2 semua negara harus mempunyai mekanisme nasional untuk
pengawasan secara terus menerus dan pengembangan kualitas perawatan
untuk paling tidak 10 kondisi kesehatan utama, termasuk pengukuran
dampak kesehatan, efektifitas biaya dan kepuasan pasien.
16.3 hasil kesehatan dalam paling tidak 5 dari kondisi kesehatan di atas
harus memperlihatkan sebuah peningkatan yang signifikan dan survei harus
memperlihatkan peningkatan terhadap kepuasan pasien dengan kualitas
layanan yang diterima dan penghargaan yang tinggi terhadap hak-hak
mereka.
Sejak tahun 2000 Kantor Regional telah memperluas cakupan dari program kualitas,
meningkat dari kualitas perawatan menjadi kualitas sistem kesehatan, dari penyakit
tunggal menjadi komponen sistem kesehatan seperti organisasi, keuangan, dan
manajemen kinerja.
Laporan Kesehatan Dunia tahun 2000 (32) mengajukan sebuah kerangka kerja
untuk mengevaluasi dan meningkatkan kinerja sistem kesehatan dalam 4 fungsi
kunci yang terdiri dari: pemberian layanan (ketersediaan), menciptakan sumber
daya (investasi dan pelatihan), keuangan (mengumpulkan, menyatukan, dan
pembelian), dan kepengurusan ( pengawasan) dan memakai 5 indikator untuk
mengukur 3 tujuan utama: kesehatan, tanggapan, (untuk ekspektasi nonmedis
masyarakat) dan kontribusi (keuangan) yang adil. Maka, 191 negara diurutkan
berdasarkan:
 Keseluruhan tingkatan kesehatan populasi.

 Ketidakseimbangan kesehatan (kesenjangan) dalam populasi
 Keseluruhan tingkatan tanggapan sistem kesehatan (sebuah kombinasi
antara kepuasan pasien dan seberapa baiknya sistem berjalan)
 Distribusi tanggapan dalam populasi (seberapa baik masyarakat dari status
ekonomi yang beragam merasa bahwa mereka di layani oleh sistem
kesehatan).
 Distribusi beban keuangan sistem kesehatn dalam populasi (siapa yang
membayar biaya)
Direktur Jenderal WHO merangkum beberapa kesimpulan dari laporan tersebut;
 Pengelolaan yang bertanggung jawab akan kesejahteraan populasi dan
seluruh sistem kesehatan (kepengurusan) adalah inti dari pemerintahan yang
baik
 Banyak negara mempunyai lebih banyak kematian yang bisa dicegah,
terutama di antara orang miskin, dari pada yang akan diperkirakan dari level
pembelanjaan kesehatan mereka.
 Negara- negara berpemasukan rendah harus melindungi rakyatnya dari biaya
penyakit dengan memperluas sistem pra-pembayaran dan menyebarkan
risiko keuangan
 Menteri kesehatan tidak boleh hanya berfokus pada sektor publik, tapi juga
mengarah untuk memanfaatkan kekuatan sektor independen untuk
meningkatkan kinerja sistem.
Lingkungan Nasional
Akar penyebab dari kinerja yang buruk (dan juga kesempatan untuk peningkatan)
berbeda antar negara dan di dalam negeri, keduanya dalam perawatan kesehatan dan
dalam sistem kesehatan yang lebih luas. Setiap negara mempunyai tantangannya
sendiri, tetapi ada banyak pelajaran yang bisa dibagikan antara negara- negara
tersebut, dalam arti, pengukuran dan peningkatan kinerja.
Satu pengalaman yang umum adalah peningkatan kualitas tidak terlalu tergantung
pada jumlah staf, peralatan, atau uang yang dimiliki, tetapi lebih kepada mengatur
ulang kegunaan sumber daya yang sudah kita miliki, dan mengubah cara kita
bekerja. Hal ini lebih mengenai perilaku bukan teknologi, dan ini mengapa alat

kualitas yang berhasil dipakai di suatu negara mungkin tidak berhasil diterapkan
dinegara lain.
Keterbukaan, kepercayaan diri, motivasi dan komitmen adalah dasar dari budaya
kualitas. Tapi sering kali, praktek tradisional dan sikap terhadap wewenang, saling
mendukung, dan tanggung jawab individu secara aktif menolak perbaikan. Hal
tersebut menciptakan sebuah budaya ekspektasi rendah (dari masyarakat dan
profesi), struktur komando vertikal, informasi terbatas, dan sebuah pandangan
negatif akan akuntabilitas dan tanggung jawab. Gejalanya termasuk:
Manajemen dijalankan berdasarkan komando (perintah) bukan kepemimpinan; ini
berfokus pada administrasi setiap departemen dan layanan dari pada hubungan antar
departemen dan layanan serta kinerja organisasi sebagai kesatuan.
 Staf dan masyarakat menganggap bahwa tidak akan ada perubahan tanpa
undang- undang dan paksaan.
 Profesi tidak berwenang, tidak terorganisir atau tidak bersedia menerima
tanggung jawab untuk meningkatkan kinerja berdasarkan regulasi diri.
 Peningkatan kualitas dipandang hanya mengacu pada struktur, peralatan,
bangunan dan staf daripada proses operasional dan hasil.dengan tidak
adanya data kinerja dan pengawasan yang memadai, layanan dengan sumber
daya terbanyak dianggap sebagai ‘yang terbaik’
 Kesalahan ditutupi atau ditimpakan pada individu, daripada dipakai sebagai
kesempatan untuk meningkatkan sistem dan mengurangi bahaya;
pengelolaan kualitas dipandang sebagai sebuah jalan pemeriksaan,
pengawasan daripada peningkatan yang mendorong sistem.
 Para profesional dan pengguna mempunyai pengetahuan dan pengertian
yang sangat terbatas mengenai organisasi layanan kesehatan yang ada
berkenaan dengan hak- hak dan peran mereka sebagai partner.
 Sistem kesehatan dilihat sebagai dunia tersendiri bukan sebagai yang
terinterkonesi dengan kualitas sistem yang lain.
Bibit peningkatan kualitas membutuhkan tanah yang subur yang mungkin
membutuhkan bertahun tahun persiapan. Organisasi Eropa untuk kualitas berfokus
pada manajemen sebagai satu dari dimensi sosial kunci dari peningkatan kualitas

dalam perawatan kesehatan (33). Banyak profesional, khususnya dokter- dokter
yang lebih senior, tidak nyaman dengan pemberdayaan pasien, tinjauan sejawat, dan
kerja tim, serta dengan berbagi informasi dan kekuatan. Tahapan kunci dalam
pembangunan sebuah strategi nasional adalah sebuah asesmen untuk budaya yang
sedang berlaku dan implikasi jangka panjang untuk jaminan, pelatihan dan
informasi bagi pemangku kepentingan utama: pengguna, profesional kesehatan,
politisi dan penjamin biaya.
Tidak ada model universal untuk sebuah kebijakan nasional tentang kualitas, tapi
ada elemen tujuan yang umum, organisasi dan aktifitas yang diperlihatkan oleh
pemerintah nasional sebagai sesuatu yang penting, baik lewat publikasi formal atau
bukti dari aksi. Hal tersebut dibahas di Bagian 2 dibawah judul:
 Nilai- nilai nasional dan prioritas untuk kualitas
 Organisasi dan struktur nasional untuk kualitas
 Metode, teknik dan sarana untuk pengembangan kualitas
 Sumber daya untuk peningkatan kualitas
Bagian 2: Latar belakang kebijakan kualitas
Nilai- nilai nasional dan prioritas untuk kualitas
Prinsip: Nilai- nilai, visi dan strategi pemerintah untuk peningkatan kualitas adalah
komprehensif, konsisten, dan berdasarkan pada bukti dan konsultasi dengan
pemangku kepentingan.
 Secara eksplisit dibagikan kepada masyarakat, penyedia, dan pembeli
 Kebijakan itu komprehensif, dapat diakses, dan sesuai dengan kebijakan dan
undang- undang yang lain. Kebijakan menentukan peranan kunci dan
insentif untuk peningkatan kualitas.
Beberapa pemerintah menyampaikan nilai- nilai kualitas, seperti akses, kesetaraan,
dan efektifitas dalam pernyataan umum kebijakan, beberapa menerbitkan standar
eksplisit seperti hak- hak pasien, target peningkatan kesehatan dan kerangka kerja
layanan; beberapa mendukung gagasan spesifik untuk pengukuran kinerja seperti
indikator klinis; beberapa membentuk pusat nasional untuk metodologi kualitas dan
perijinan institusi; tapi sedikit yang telah menerbitkan kebijakan yang komprehensif

untuk peningkatan kesehatan dalam sistem kesehatan atau pelayanan kesehatan.
Dalam banyak kasus hal ini terjadi karena kebijakan itu implisit, atau dikemas
dengan reformasi strategis atau dengan gagasan operasional lainnya. Kualitas perlu
menjadi sebuah prioritas yang jelas pada setiap agenda manajemen, dimulai dari
kementrian.
Banyak gagasan untuk meningkatkan kualitas, terutama pada negara berkembang,
membentuk bagian dari paket reformasi dalam kesehatan masyarakat dan pelayanan
primer; beberapa mengalir dari proyek-proyek tersendiri(kebanyakan dibiayai oleh
badan internasional), atau usaha- usaha untuk mempertahankan dan meningkatkan
standar- standar perawatan bersamaan dengan pengawasan biaya dan mendorong
kompetisi; dan beberapa membangun akuntabilitas masyarakat dan memperbaiki
kepercayaan diri masyarakat dalam menghadapi kemunculan bukti akan gagalnya
sistem kesehatan. Motif yang paling dominan dibentuk oleh pembagian pendanaan
dan pemberian layanan antara publik dan swasta, oleh keseimbangan kontrol pusat
dan daerah,dan oleh sikap profesional dan publik terhadap peraturan sebagai lawan
terhadap manajemen diri. Ada beberapa negara di Eropa yang telah mendisain
kebijakan nasional untuk pengembangan kualitas.
Tabel 1. Contoh kebijakan nasional untuk kualitas di Eropa
Negara Tahun Judul Referensi
Belgia 1995 DCQ des soins:
proposition de politique de
nationale
Kementrian Kesehatan
Masyarakat dan Lingkungan
Bosnia-
Herzegovina
2001 Kebijakan tentang Kualitas
dan Keselamatan
Kementrian Kesehatan,
Federasi BH
Republik
Ceko
2000 Program kebijakan
nasional untuk kualitas
Surat Keputusan 458/2000
mewajibkan pengukuran
kinerja, manajemen kasus,
panduan praktek, fasilitas
akreditasi
Denmark 2002 Strategi Nasional tentang
kualitas, peningkatan
dalam pelayanan
Komisi Nasional tentang
peningkatan kualitas dalam
perawatan kesehatan:

kesehatan (34) sasaran umum dan rencana
aksi 2002-2006
Estonia 1998 Kebijakan kualitas untuk
Pelayanan Kesehatan
Estonia
Kelompok kerja kebijakan
kualitas: Kementrian sosial,
Dana Sakit Pusat, asosiasi
medis dan perawat, panduan
klinis, perijinan (kembali)
profesional dan institusi,
sertifikasi spesialis,
akreditasi rumah sakit dan
poliklinik, studi mengenai
kepuasan pasien dan
masyarakat
Finlandia 1995 Rekomendasi tentang
manajemen kualitas dalam
pelayanan kesehatan dan
sosial
STAKES: kualitas menjadi
bagian dari pekerjaan sehari
hari, berorientasi pada
pasien, dan dimediasi
melalui informasi
Jerman 1998 Rekomendasi nasional
tentang manajemen
kualitas dalam pelayanan
kesehatan (35)
Kelompok kerja kebijakan
kualitas: kementrian
kesehatan nasional dan
regional
Irlandia 2001 Strategi kesehatan nasional
(36)
Sasaran yang explisit untuk
kinerja yang baik termasuk
sistem yang berkualitas dan
penelitian layanan kesehatan
dalam peningkatan kualitas
Italia 2000 Rencana kesehatan
nasional
7 prioritas untuk
peningkatan kesehatan
publik; target national
Norwegia 1996 Strategi nasional untuk
peningkatan kualitas
dalam pelayanan
Definisi akuntabilitas legal
melalui pemerintah daerah
dan regulasi diri profesional;

kesehatan semua penyedia layanan
kesehatan akan mempunyai
sistem kualitas yang efektif
pada 2000
Portugal 1998 Strategi kesehatan
nasional: kebijakan
kualitas
Mengembangkan dan
menerapkan CQI secara
nasional menggunakan
EFQM
Slovenia 1996 QHC: Sebuah usulan
kebijakan nasional
Kementrian Kesehatan
Republik Slovenia, panitia
untuk QHC
Swedia 1993 Strategi nasional untuk
peningkatan kualitas
Tanggung jawab yang jelas
untuk QA; asesmen
teknologi
Inggris 1998 Layanan kelas I: kualitas
di NHS yang baru (37)
Dokumen konsultatif:
usulan pemerintah untuk
tata kelola klinis,
pembelajaran sepanjang
hayat dan regulasi diri
profesional dan sebuah
tugas berdasarkan undang-
undang tentang kualitas
Tabel 2. Contoh gagasan kebjakan terkini, Irlandia (35)
63. Sistem kualitas akan diintegrasikan dan diperluas diseluruh sistem kesehatan
64. Sebuah tinjauan undang-undang kesehatan akan dilakukan
65. Akan dilakukan pengujian terhadap perijinan pengobatan alternatif
66. Standar keselamatan internasional tertinggi pada pengobatan transfusi akan
diatur dan ditaati.
67. Undang- undang tentang reproduksi manusia yang dibantu akan dipersiapkan
68. Keputusan lintas sistem kesehatan akan berdasarkan pada bukti yang ada.
70. Akuntabilitas akan diperkuat melalui pengembangan proses perencanaan

layanan yang lebih jauh.
71. Setiap dewan kesehatan akan mengembangkan rencana penerapan
72. Perjanjian layanan antara dewan kesehatan dan sukarelawan akan diperluas
sampai ke semua penyedia layanan dan indikator kinerja yang terkait akan
diperkenalkan
73. Penelitian kesehatan akan terus dikembangkan untuk mendukung informasi dan
gagasan kualitas.
Undang- undang
Walaupun sebagian besar strategi nasional untuk kualitas berdasarkan pada
campuran antara aktivitas sukarela dan wajib menurut undang- undang, akan tetapi
kemampuannya untuk mencapai setiap bagian dari setiap organisasi tergantung pada
kesediaan tiap- tiap individu untuk ikut serta. Satu pendekatan adalah mewajibkan
oleh undang- undang nasional agar struktur dan kegiatan kualitas yang disebutkan
tetap dijaga (tabel 3). Karena banyak negara menata dan mengatur layanan dan
tenaga kesehatan pada tingkat subnasional, maka undang- undang federal sering
diterapkan pada tingkat nasional, provinsi, daerah, wilayah, daerah bagian. Di
hampir semua negara, pemerintah telah memberikan prinsip=prinsip dan
mempersilahkan para pembeli, penyedia dan penjamin untuk menerapkannya.
Pada kasus Austria di mana 99% populasi dijamin oleh asuransi kesehatan wajib,
undang- undang 1993 diperkenalkan sebgai tanggapa terhadap keinginan
masyarakat, kompetisi yang semakin meningkat, pendanaan yang terbatas, dan
reformasi keuangan rumah sakit. Undang- undang yang sama di Belanda di tahun
1996 juga meluas ke pelayanan primer dan menekankan sistem kualitas internal dan
regulasi diri dengan akuntabilitas eksternal kepada Inspektorat kesehatan dan
kepada organisasi pasien. Sebagai mana di Austria, hukum Belanda dipengaruhi
oleh perubahan pemikiran pasar dan pelayanan dan sebuah kepedulian agar
negosiasi antara penyedia, pembeli, dan konsumen harus termasuk kualitas selain
volume dan harga. Reformasi kesehatan tahun 2000 di Jerman ditargetkan untuk
meningkatkan pasokan layanan dan mengatur biaya asuransi kesehatan.
Negara Tahun Persyaratan

Austria 1993 Krankenanstaltengesetz (Undang –undang KAG, rumah
sakit dan klinik) menentukan hak pasien rumah sakit,
evaluasi eksternal perbandingan, sistem kualitas
internal, dan panitia QA
Belgia 1987 Panitia kualitas rumah sakit
Bulgaria 1999 Undang- undang mengenai Fasilitas Pelayanan
Kesehatan mewajibkan akreditasi rumah sakit dan
pelayanan pasien rawat jalan sebagai persyaratan untuk
kontrak pendanaan asuransi kesehatan dari 2001
Republik Ceko 2000 Resolusi N458/200 menetapkan sebuah program
kualitas nasional sesuai dengan kebijakan Uni Eropa dan
Kesehatan 21 WHO
Perancis 1984 Undang- undang mewajibkan panitia medis rumah sakit
untuk mengeluarkan laporan tahunan mengenai evaluasi
kualitas.
Perancis 1991 Undang-undang mewajibkan rumah sakit untuk
menetapkan dan melaksanakan sistem kualitas internal
Perancis 1996 Ordonnance du 24 avril mengenai reformasi rumah sakit
pemerintah dan swasta mewajibkan peningkatan
kualitas, survei pasien dan akreditasi rumah sakit
(nantinya berkembang menjadi jaringan kerja kesehatan)
Georgia 1995 Undang- undang mengenai batasan pelayanan
kesehatan, hak untuk melakukan praktek untuk dokter
dan institusi yang berijin dan terakreditasi sejak tahun
2001
Jerman 1989 Undang- undang Reformasi Kesehatan mewajibkan
jaminan kualitas untuk rumah sakit dan pelayanan
pasien rawat jalan serta dokter untuk menjamin bahwa
perawatan memenuhi standar (70) dan harus
bertanggung jawab untuk perawatan yang tidak
sempurna dan tidak resmi (75); tolok ukur yang
diperintahkan dari proses dan hasil rumah sakit (137);
pendanaan orang sakit bertanggung jawab untuk

jaminan kualitas (38)
Jerman 2000 Reformasi kesehatan mewajibkan pasien memilih,
praktek klinis yang efektif-biaya
Jerman 2001 Rumah sakit dan unit rehabilitasi harus mempunyai
sebuah sistem manajemen kualitas. Rumah sakit harus
menulis laporan kualitas setiap dua tahun (pertama kali
sekitar tahun 2004) (SGB V 137)
10 bukti nasional berdasarkan panduan harus
dikembangkan tiap tahun.
Hungaria 1997 Undang- undang CLIV tentang Kesehatan mewajibkan
tiap institusi kesehatan untuk menyelenggarakan sebuah
sistem manajemen kualitas internal, yang didanai oleh
0.1% dari total anggaran
Israel 1995 Undang-undang Jaminan kesehatan nasional meminta
agar penyedia layanan mempunyai sistem jaminan
kualitas, menggunakan panduan yang disetujui dan
meninjau kelayakan pelayanan
Italia 1986 Panitia kualitas rumah sakit
Italia 1992 Undang undang Reformasi kesehatan mewajibkan
program kualitas, indikator kualitas, akreditasi yang
wajib oleh wilayah sektor publik dan swasta untuk
memperoleh pembayaran finansial dari NHS
Lithuania 1998 Institusi- institusi diharuskan mempunyai sistem
jaminan kualitas dan mengawasi layanan- layanan,
pemenuhan yang dipastikan oleh inspeksi audit medis
negara termasuk akses dan kelayakannya.
Belanda 1996 Undang undang kualitas institusi pelayanan menentukan
keterlibatan pasien, pedoman dan protokol klinis,
pelatihan staf mengenai kualitas, laporan tahunan
kualitas,. Institusi bertanggung jawab atas regulasi diri
mereka sendiri, dan merupakan subyek pemeriksaan
Inspektorat Kesehatan dan Organisasi pasien
Belanda 1981 Panitia Kualitas Rumah Sakit

Belanda 2001 Undang-undang Profesi pelayanan kesehatan Individual
(Wet Big) mengatur penyediaan pelayanan oleh praktisi
profesional, berfokus pada kualitas praktek profesional
dan perlindungan pasien
Norwegia 1993 Mewajibkan adanya panita kualitas, mekanisme kontrol
internal dan melapor ke departemen kesehatan
masyarakat wilayah
Poland 1995 Buletin resmi 29 mewajibkan jaminan kualitas
Spanyol 1986 Partisipasi staf rumah sakitdalam jaminan kualitas
Swedia 1997 Undang-undang Layanan Medis dan Kesehatan
(paragraf 31) mewajibkan bahwa semua personil harus
secara sistematis meningkatkan kinerja mereka; asesmen
diri, praktek berbasis bukti, manajemen risiko, asesmen
hasil, CQI
Inggris 1999 Rancangan undang-undang menghapus pasar internal
NHS; memperkenalkan tata kelola klinis dan Komisi
Peningkatan Kesehatan
Beberapa isu khusus tentang kualitas dibahas oleh undang- undang, dan di
kebanyakan negara kepatuhan merupakan subyek inspeksi yang sesuai dengan
undang-undang. Hal tesebut meliputi isu mengenai kesehatan dan keselamatan
masyarakat yang secara umum menolak kebebasan personal, profesional dan
national, seperti radiasi, infeksi, kebersihan, transfusi, perlengkapan medis,
perusahaan obat, komplain dan perijinan fasilitas. Juga termasuk registrasi, dan di
beberapa negara, registrasi ulang personil klinis.
Organisasi nasional dan institusionalisasi kualitas
Prinsip: Ada mekanisme efektif untuk menyatukan dan menerapkan kebijakan
nasional dalam pemerintah daerah dan nasional, serta antara semua pemangku
kepentingan ddengan sektor penyediaan pelayanan kesehatan.
 Koordinasi peningkatan kualitas digambarkan dengan jelas dalam
kementrian kesehatan; ada komunikasi efektif dengan lembaga lain

contohnya: jaminan kesehatan, kesehatan masyarakat, keuangan, informasi
dan internasional.
 Akuntabilitas dan mekanisme untuk menerapkan peningkatan kualitas
ditetapkan di seluruh sistem kesehatan.
 Struktur pendukung, seperti lembaga-lembaga, dewan, panitia dan jaringan
kerja (termasuk organisasi non pemerintah, keluhan pasien, institusi
pelatihan dan penelitian, kelompok profesional) dibentuk, dipublikasi, dan
dapat diakses secara nasional.
Sistem peningkatan kualitas harus dibentuk di semua tingkatan penyediaan
pelayanan: penyedia pelayanan individual, praktek, rumah sakit, institusi lain dan
yang berhubungan di antara mereka. Persyaratan yang sama untuk jaminan kualitas
pelayanan kesehatan harus ditetapkan di semua institusi kesehatan publik dan
swasta. Di seluruh sistem pelayanan kesehatan, proses manajemen perlu mencakup:
 Kepemimpinan yang ditunjuk, akuntabilitas, supervisi, monitoring dan
komunikasi kualitas di tingkat subdistrik, distrik, regional dan nasional.
 Akuntabilitas publik melalui pelaporan sistem peningkatan kualitas melalui
asesmen eksternal obyektif oleh badan- badan independen.
 Penyebaran informasi kualitas kepada kelompok sipil dengan sebuah
kepentingan dalam kesehatan, seperti kelompok wanita, pendidik kesehatan,
anggota parlemen dan media massa.
 Koordinasi proyek jaminan kualitas multidisiplin dengan protokol yang
umum mengenai topik-topik seperti peri-operatif, kematian persalinan dan
perinatal, dan reaksi obat iatrogenik
 Timbal balik sistemik reguler data mengenai proses penting dan ukuran hasil
untuk individu, unit organisasi dan organisasi
Negara dengan program kualitas yang sudah terbentuk dengan baik cenderung
untuk mendukung kebijakan, fungsi eksekutif dan informasi pada tingkat nasional.
Strategi pemerintah perlu mengenali dan mendukung kontribusi pengguna,
profesional,akademisi, dan organisasi independen lainnya terhadap program
nasional. Organisasi- organisasi tersebut bisa terlibat di pusat-pusat atau panitia
tersendiri di dalam atau luar pemerintah, seperti:

 Kebijakan: sebuah mekanisme formal yang dengannya pengguna, pembeli,
penyedia, profesi dan pemerintah berkontribusi untuk mengembangkan dan
mempertahankan sebuah kebijakan tentang kualitas yang komprehensif,
terintegrasi, dan jangka panjang.
 Eksekutif: unit teknis untuk pengembangan standar, ukuran, audit, dan
pelatihan nasional, struktur pendukung, seperti lembaga, dewan, panitia,
jaringan kerja dan badan peraturan perundangan, misalnya untuk teknologi
dan keselamatan.
 Informasi: pengumpulan dan penyebaran pengalaman nasional dan
internasional, teknik, data dan referensi; pusat sumber daya nasional untuk
pengumpulan dan penyebaran informasi komparatif yang komprehensif
tentang kinerja (kualitas, kuantitas, biaya, dan nilai uang); juga bisa
mencakup perwakilan dari sektor lain, organisasi non pemerintah, institusi
pendidikan dan penelitian, kelompok profesional.
Kelompok kebijakan nasional (visi)
Beberapa pemerintahan telah mengembangkan unit- unit kualitas dalam Kementrian
Kesehatan, atau telah mengadakan pertemuan pemikir multi lembaga untuk
mengembangkan visi dan konsep kualitas berdasarkan pada prioritas dan
kemungkinan nasional (tabel 4). Banyak yang kemudian dibentuk secara khusus
untuk melaksanakan sebuah tujuan reformasi pemerintah yang telah jelas
sebelumnya tetapi yang lain mempunyai sebuah tugas baik untuk mengembangkan
atau mengawasi penerapan kebijakan nasional yang konsisten dan komprehensif.
Perwakilan pengguna, pembeli, dan penyedia sering kali dilibatkan.
Representatsi profesional, seperti dari asosiasi medis dan perawat, adalah variabel
tetapi beberapa lembaga profesional nasional telah memimpin dalam
mempromosikan kualitas dalam pelayanan kesehatan. Contohnya di Jerman, majelis
medis, perkumpulan perawat, dan dana jaminan kesehatan telah memulai sebuah
konsorsium, kemudian termasuk perkumpulan rumah sakit, untuk mengembangkan
akreditasi pelayanan kesehatan.
Tabel 4. Contoh kelompok/ dewan kebijakan kualitas nasional
Negara Didirikan Judul

Belgia 1995 Departemen Kualitas Pelayanan, Kementrian
Kesehatan
Bosnia-
Herzegovina
2001 Kelompok kerja mengenai kualitas dan akreditasi
Finlandia 1994 Dewan Kualitas untuk pelayanan kesehatan
Israel 1995 Panitia Nasional untuk penelitian dalam kualitas
pelayanan kesehatan: mengalokasikan anggaran
pemerintah di bawah undang-undang jaminan
kesehatan
Belanda 1994 Harmonisasi Sertifikasi Kesehatan (HKZ) (39):
dewan untuk memadukan sertifikasi, akreditasi,
ISO, EFQM
Belanda 1990 Konferensi kualitas nasional setiap 5 tahun untuk
menetapkan kebijakan, Leidschendam (40)
Federasi Rusia 1999 Pusat Metodologi Federal untuk Manajemen
Kualitas dalam Pusat Institut Penelitian
Kesehatan Publik untuk mengembangkan dan
menyebarkan metodologi kualitas di Rusia;
didukung oleh QAP/URC; website dalam bahasa
Inggris maupun Rusia (41)
Spanyol 1998 Akreditasi kelompok kerja pelayanan kesehatan:
program nasional dari pemerintah pusat dan
regional
Inggris 2000 Gugus Tugas Kualitas yang dibentuk oleh
Menteri Kesehatan, terdiri dari staf front line
NHS dan perwakilan konsumen
Lembaga Eksekutif Nasional (penerapan)
Di beberapa negara, lembaga eksekutif terpisah dari Kementrian yang telah ditunjuk
untuk mengkoordinir atau mengelola secara langsung sebagian atau seluruh
program peningkatan kualitas. Beberapa independen, beberapa adalah perpanjangan
tangan pemerintah. Fungsi umum mereka, sering kali dibagi dengan lebih dari satu
lembaga, meliputi:

 Memberi saran tentang prioritas-prioritas federal untuk peningkatan kualitas
agar memusatkan sumber daya yang ada pada area- area yang spertinya akan
memberikan keuntungan yang paling tinggi untuk pasien.
 Menetapkan prinsip-prinsip umum untuk metode peningkatan kualitas yang
terlihat sesuai, efektif dan terjangkau.
 Meneliti dan mengembangkan program kolaborasi, individu, proyek pilot,
dan pelatihan untuk memungkinkan peningkatan kualitas sistemik
diinstitusionalisasikan pada tingkat regional dan lokal;
 Meneliti dan mengembangkan sistem untuk surveilan yang aman dan
pengurangan risiko bagi staf dan pasien;
 Mengkoordinasi pada tingkat federal pengumpulan, pengembangan, dan
adopsi standar organisasional yang optimal sebagai panduan untuk
meningkatkan layanan, dan sebagai dasar untuk akreditasi dan asesmen
eksternal mereka.
 Mengawasi definisi, validasi dan penyebaran panduan berbasis bukti untuk
praktek klinis yang efektif dan efisien dalam kolaborasi dengan organisasi
profesional, manajerial dan konsumen.
 Mengembangkan data yang secara teratur tersedia dari pelayanan promer
dan rumah sakituntuk digunakan sebagai ukuran numerik dari kinerja
organisasi dan klinis di tingkat lokal dan nasional.
 Membuat informasi mengenai teori dan praktek standar, ukuran, dan
peningkatan yang dapat diakses oleh semua personil kesehatan dengan
membuat katalog dan memasukkan kualitas sumber daya, pusat referensi
dan publikasi lokal, nasional, internasional.
Tabel 5. Contoh Lembaga Eksekutif National
Negara Nama Fungsi
Bulgaria 2001 Pusat untuk Asesmen
Teknologi Medis
Mengevaluasi teknologi baru dan
membagikan hasilnya kepada
pembeli, penyedia dan masyarakat.

Finlandia
1994
Dewan Kualitas untuk
Pelayanan Kesehatan
STAKES www.stakes.fi
Tanggung jawab diberikan oleh
kementrian kesehatan untuk
pendaftaran pelayanan nasional,
indikator kualitas, database
kepuasan pasuen, asesmen
teknologi.
Prancis 1997 Agence Nationale
d’Accreditation
et d’Evaluation en Santé
ANAES
(statutory) www.anaes.fr
Akreditasi fasilitas kesehatan,
evaluasi panduan dan praktek
klinis, dan definisi intervensi yang
dapat direimburse di bawah
asuransi kesehatan
Italia 1995 Agenzia per i Servizi
Sanitari Regionali
Di bawah otoritas Menteri
Kesehatan berkolabotasi dengan
wilayah-wilayah untuk mendukung
dan mensurvei aktivitas kesehatan
termasuk CQ1, akreditasi,
indikator, panduan, dan lain-lain
Belanda 1979 Institut Belanda untuk
peningkatan pelayanan
kesehatan www.cbo.nl/
Pengembangan panduan, sistem
visitasi, indikator pmbangunan,
sebuah daftar nasional indikator
kualitas, metode dan pelatihan
Polandia
1994
Pusat Nasional untuk
Asesmen Kualitas dalam
Pelayanan Kesehatan
(sesuai dengan undang-
undang) www.cmj.pl
Mendukung program jaminan
kualitas lokal, indikator kinerja,
pelatihan, panduan praktek,
asesmen teknologi, akreditasi
rumah sakit secara sukarela (sejak
1998) (42)
Portugal 1998 Instituto de Qualidade
em Saude
(IQS) www.iqs.pt
Panduan praktek klinis, asesmen
“MoniQuor” dan pengawasan
kualitas organisasional pada pusat
kesehatan; pengembangan program
akreditasi rumah sakit

Rumania
2000
Komisi Nasional untuk
Akreditasi Rumah Sakit
Dewan mewakili Kementrian
Kesehatan, dokter, penjamin, dan
asosiasi rumah sakit; otorisasi
kebersihan yang diganti oleh
kementrian kesehatan
Inggris 2001 Lembaga Keselamatan
Pasien Nasional
www.npsa.org.uk
Otoritas kesehatan khusus untuk
mengkoordinasi usaha-usaha
Inggris untuk melaporkan, dan
belajar dari kejadian tidak
diinginkan yang terjadi pada sistem
kesehatan nasional (saja). Untuk isu
yang general lihat pengalaman
Australia (43)
Beberapa negara telah membagi fungsi-fungsi tersebut diantara beberapa lembaga.
Ada sebuah bahaya bahwa fragmentasi mengarah pada duplikasi, kelalaian,
kebingungan mengenai standar dan asesmen. Satu perbaikan(disarankan oleh
penyelidikan masyarakatpada operasi jantung anak-anak di Bristol bagian barat
Inggris (44) ) adalah dengan memperkenalkan sebuah badan nasional ekstra untuk
mengkoordinasi semua lembaga-lembaga yang lain. Hal tersebut ditolak oleh
departemen kesehatan (45) tetapi pada tahun 2002 proposal dari Skotlandia dan
kemudian dari Inggris mendukung sebuah integrasi fungsi di dalam sektor publik
dan swasta. (Tabel 6)
Tabel 6. Mengintegrasikan lembaga kualitas di Skotlandia dan Inggris, 2002.
Lembaga baru Elemen utama Fungsi utama
“Rencana
pelaksanaan
sistem kesehatan
nasional”
Inggris(46)
mengusulkan
Komisi untuk
Komisi untuk
Peningkatan
Kesehatan
Tinjauan lokal pada tatakelola klinis,
implementasi kerangka kerja layanan,
pemecahahn masalah pelayanan kesehatan
sistem kesehatan nasional (termasuk Wales
) www.chi.nhs.uk
Komisi Standar
Pelayanan
Inspeksi pada pelayanan kesehatan swasta
dan sukarela

Inspeksi dan
Audit Pelayanan
Kesehatan
Nasional
Komisi Audit Audit nilai uang dan finansial terhadap
layanan-layanan masyarakat www.audit-
commission.gov.uk/itc/acuteportfolio.shtml
“Dewan Kualitas
dan Standar
untuk
Kesehatandi
Skotlandia” (47)
Dewan Standar
Klinis
Sistem nasional asesmen dan akreditasi
untuk layanan klinis
www.clinicalstandards.org/
Dewan Teknologi
Kesehatan
Saran berbasis bukti untuk inovasi-inovasi
dalam pelayanan kesehatan
Layanan
Pertimbangan
Kesehatan
Skotlandia
Kualitas untuk penyakit mental, cacat,
orangtua yang lemah
www.show.scot.nhs.uk/shas/
Pusat sumberdaya nasional (berbagi pengalaman)
Elemen central dalam sebuah struktur nasional untuk kualitas sering melibatkan
pusat sumber daya teknis yang mengumpulkan dan mendistribusikan pengalaman
nasional dan internasional, atau sebuah lembaga kliring yang menghubungkan
sumberdaya lain (tabel 7). Pusat tersebut bisa merupakan unit didalam kementrian
kesehatan, bagian dari sebuah lembaga eksekutif, lembaga-lembaga pemerintah,
pusat-pusat penelitian atau badan independen yang dibiayai sendiri.pusat-pusat
tersebut biasanya didirikan dengan uang masyarakat dan selain penggalangan dana
dari produk-produk seperti pelatihan dan publikasi, masih membutuhkan dukungan
utama yang berkelanjutan. Contohnya
Lembaga untuk Asesmen dan Penelitian Teknologi Kesehatan, Catalonia, Spanyol
The Catalan Agency for Health Technology Assessment and Research (CAHTA)
dibuat pada tahun 1994 sebagai pengganti Catalan Office for Health Technology
Assessment (COHTA) yang dibuat pada tahun 1991. Sebagai sebuah lembaga
masyarakat nonprofit yang berafiliasi dengan layanan kesehatan Catalonia, lembaga
ini diberi tanggungjawab pada tahun 1999 untuk mendisain dan menerapkan

sebuah strategi penelitian kesehatan yang baru untuk Catalonia. Lembaga ini juga
sebuah pusat kolaborasi WHO untuk HTA.
Pusat Kualitas dan Akreditasi dalam Pelayanan Kesehatan, Slovakia
Dibuat oleh pemerintah Slovakia dengan satu anggota staf penuh waktu untuk
mengembangkan sebuah sistem bagi asesmen komprehensif terhadap kualitas
pelayanan kesehatan yang disediakan oleh layanan kesehatan.
Panduan Jaringan Kerja antar Universitas Skotlandia (SIGN)
The Scottish Intercollegiate Guidelines Network (SIGN) dibentuk tahun 1993 untuk
meningkatkan pelayanan klinis dengan mengembangkan, menerbitkan, dan
menbagikan panduan untuk praktek klinik yang baik. SIGN memilih topik panduan
berdasarkan beban penyakit, bukti adanya keragaman dalam praktek, dan potensi
untuk meningkatkan hasil.
Daftar Kualitas Nasional, Swedia
Sejak awal 1990an, ada 40 daftar yang telah dikembangkan oleh pendukung-
pendukung lokal, yang dikoordinasi secara nasional, untuk mengumpulkan data
mengenai proses dan hasil mengelola kondisi klinis.
Tabel 7. Contoh pusat referensi untuk panduan klinis dan HTA
Negara Nama Website
Austria ITA (HTA Unit of the Institute of
Technology Assessment – Austrian
Academy of Science)
*HTA unit dari Institute Asesmen
Teknologi- Akademi Sains Austria
www.oeaw.ac.at/einheiten/ita
Denmark DIHTA (Danish Institute for
Health Technology Assessment)
*Institut untuk Asesmen Teknologi
Kesehatan Denmark
www.dsi.dk/
Finlandia FINOHTA (Finnish Office for
Health Care Technology
www.stakes.fi/finohta

Assessment)
*Kantor untuk Asesmen Teknologi
Pelayanan Kesehatan Finlandia
Perancis ANAES (Agence Nationale
d'Accréditation et
d'Evaluation en Santé, France
www.anaes.fr
Jerman German Scientific Working Group
of Technology
Assessment in Health Care
*Kelompok Kerja Asesmen
Teknologi dalam Pelayanan
Kesehatan Jerman
www.epi.mh-hannover.de/
Jerman Ärztliche Zentralstelle
Qualitätssicherung ÄZQ
www.azq.de
www.leitlinien.de
Italia Agenzia per i Servizi Sanitari
Regionali
www.assr.it
Belanda TNO Prevention and Health
*Pencegahan dan Kesehatan TNO
www.tno.nl/instit/pg/index.html
Norwegia SMM (The Norwegian Centre for
Health Technology Assessment)
*Pusat untuk Asesmen Teknologi
Kesehatan Norwegia
www.sintef.no/smm
Portugal National Institute for Quality in
Health, Portugal
*Institut Nasional untuk Kualitas
dalam Kesehatan, Portugal
www.iqs.pt
Federasi Rusia Public Health Research Institute
*Institut Penelitian Kesehatan
Masyarakat
Spanyol National HTA centre established
1994 by MoH; also
regional centres for Catalonia,
Basque Country,

Andalucia
*Pusat HTA Nasional yang
didirikan tahun 1994 oleh
Kementrian Kesehatan; juga
pusat-pusat regional untuk
Catalonia, Basque Country dan
Andalusia
Swedia SBU (Swedish Council on
Technology Assessment in
Health Care)
*Dewan Swedia untuk Asesmen
Teknologi dalam Pelayanan
Kesehatan
www.sbu.se/sbu-site/index
Swiss Swiss Science Council/Technology
Assessment
*Dewan Sains Swiss/ Asesmen
Teknologi
www.ta-swiss.ch
Inggris Cochrane Centre: on-line
publication “Bandolier”
*Pusat Cochrane: ‘Bandolier’
penerbitan online
www.jr2.ox.ac.uk/bandolier
Inggris National Coordinating Centre for
Health Technology Assessment
*Pusat Koordinasi Nasional untuk
Asesmen Teknologi Kesehatan
www.hta.nhsweb.nhs.uk.
Inggris NICE (National Institute for
Clinical Excellence) 1998 (49)
*Institut Nasional untuk
Kesempurnaan Klinis
www.nice.org.uk
Inggris SIGN (Scottish Intercollegiate
Guidelines Network)
Jaringan Kerja untuk Panduan
Antar Universitas Skotlandia
www.sign.ac.uk

Inggris NHS Centre for Reviews and
Dissemination
Pusat Tinjauan dan Pembagian
Sistem Kesehatan Nasional
www.york.ac.uk/inst/crd
Jika praktek klinis didasarkan atas bukti penelitian, panduan ini harus menjadi
semakin konsisten secara internasional, memungkinkan variasi lokal dalam
epidemiologi, demografi, budaya dan ekonomi. Ada kerja sama yang semakin
meningkat secara internasional antara pusat-pusat yang mengembangkan dan
mengevaluasi panduan klinis, sperti Kerja sama Cochrane dan proyek AGREE
(tabel 8).
Tabel 8. Proyek Appraisal of Guideline Research and Evaluation (AGREE) –
Penilaian Evaluasi dan Penelitian Panduan
Apa itu AGREE?
AGREE adalah sebuah kerja sama internasional peneliti dan pembuat keputusan
yang berusaha meningkatkan kualitas dan efektifitas panduan praktek klinis dengan
membuat sebuah kerangka kerja bersama untuk pengembangan, laporan dan
asesmen
Siapa yang berpartisipasi?
Partisipan utama dari kerja sama ini berasal dari negara-negara Eropa: Denmark,
Finlandia, Perancis, Jerman, Italia, Belanda, Spanyol, Swiss, dan Inggris serta
Canada, New Zealand, Amerika Serikat
Apa isi program penelitian ini?
AGREE adalah sebuah program penelitian terintegrasi yang baru- baru ini didanai
oleh Program Uni Eropa BIOMED-2 Proyek PL96-3669
Terdiri dari beberapa proyek penelitian, termasuk:
1. Pembuatan sebuah instrumen penilaian (AGREE) untuk mengases kualitas
panduan klinis
2. Pengembangan rekomendasi standar untuk pembuat panduan.
3. Perbandingan panduan program pengembangan
4. Analisa isi panduan mengenai asma, diabetes, dan kanker payudara

5. Sebuah penilaian rekomendasi individu
Perkumpulan kualitas nasional
Keanggotaan perkumpulan- perkumpulan dibentuk dari pendukung- pendukung di
banyak negara, seringkali sebagian besar terdiri dari dokter dengan kepentingan
yang sama. Beberapa disponsori, paling tidak pada awalnya, oleh pemerintah, tetapi
yang lain berjuang mengumpulkan sumber daya pribadi dari anggota-anggotanya
dan mempunyai dampak yang kecil terhadap atau dukungan dari inisiatif resmi.
Sedikit yang secara aktif merekrut anggota konsumen tapi mereka menawarkan
forum yang berharga untuk secara santai berbagi pengalaman dan pelatihan melalui
pertemuan-pertemuan, penerbitan, newsletter, jurnal, dan website. Beberapa
menerbitkan sebuah jurnal didedikasikan untuk kualitas dalam pelayanan kesehatan.
(tabel 9)
Tabel 9. Jurnal perkumpulan nasional untuk kualitas di Eropa
Negara Tahun Judul Perkumpulan
Negara-negara
berbahasa
Jerman
1996 Gesundheitsoeconomie &
Qualitätsmanagement (was
Qualität in der
Gesundheitsversorgung)
GMQG
Italia 1986 QA Perkumpulan
untuk Kualitas
dalamPelayanan
Kesehatan Italia
(SIQuAS-VRQ)
Portugal 2000 Qualidade em Saude Instituto de
Qualidade em
Saude
Spanyol 1986 Revista de Calidad Asistential
(was Revista
de Control de Calidad
Asistential until 1994)
Sociedad Española
de Calidad
Asistential

The European Society for Quality in Healthcare (ESQH) – Perkumpulan Eropa
untuk Kualitas dalam Pelayanan Kesehatan (51) terdiri dari perwakilan-perwakilan
dari perkumpulan nasional tiap-tiap negara: Denmark, Finlandia, Jerman (52),
Hungaria, Irlandia (53), Italia, Lithuania, Belanda, Norwegia, Polandia, Spanyol,
Swedia, Swiss, Inggris, Yugoslavia. Ada juga perwakilan dari Belgia dan
Luxembourg.
ESQH bertujuan menjadi sebuah jaringan kerja dari beberapa jaringan kerja dan
dalam beberapa tahun ke depan akan berfokus pada perkumpulan nasional yang
menjadi anggota, pada institut- institut yang didedikasikan pada bidang pelayanan
kesehatan ( Institut Eropa untuk Kualitas dalam Pelayanan Kesehatan) dan pada
universitas- universitas ( Universitas Eropa untuk Kualitas Pelayanan Kesehatan).
Fokus yang lain akan diberikan pada menjalin jaringan kerja dengan beberapa
jaringan kerja yang didedikasikan pada kualitas seperti EFQM (15), UOQ (14) dan
ISQua, dan pada menjalin jaringan kerja dengan organisasi-organisasi Eropa dalam
pelayanan kesehatan seperti rumah sakit (HOPE), manajer (EHMA), asosiasi medis
(EFMA), perawat (EuroQuan), pelayanan primer (WONCA) dan kesehatan
masyarakat (EUPHA).
Metode, teknik, dan alat-alat untuk pengembangan kualitas
Prinsip: metode-metode yang efektif untuk peningkatan kualitas secara sistematis
dipromosikan pada tingkat nasional dan lokal, selaras dengan bukti ilmiah dan
pengalaman. Mengadopsi metode kualitas yang ditunjukkan akan diakui dan
dihargai dalam organisasi serta secara individu.
 Mekanisme yang sesuai undang- undang untuk menjamin keselamatan
masyarakat, pasien, dan staf, dibentuk dan dievaluasi. Peraturan, standar,
proses asesmen, dan hasilnya dapat diakses oleh masyarakat
 Asesmen kualitas eksternal suka rela dan program peningkatan diakui oleh
dan selaras dengan inspeksi dan investigasi yang sesuai undang-undang.
Standar, proses asesmen, dan pelaksanaannya memenuhi kriteria
internasional.

 Ada mekanisme formal untuk menjelaskan dan melindungi hak-hak pasien
dan keluarganya untuk layanan kesehatan.
 Program kualitas lokal secara sistematis direncanakan dan dikoordinasikan
untuk memenuhi prioritas nasional dan kebutuhan para pemangku
kepentingan lokal. Mereka menggunakan standar, ukuran, dan teknik
peningkatan, yang eksplisit dan dikenal efektif pada tatanan tersebut.
Mekanisme asesmen kualitas eksternal
Banyak negara mempunyai kumpulan mekanisme yang sukarela maupun wajib
untuk asesmen eksternal periodik organisasi terhadap standar jelas. Beberapa
darinya sudah dibandingkan secara sistematis (54). Semua mekanisme tersebut
dimaksudkan untuk menjamin atau meningkatkan beberapa elemen kualitas tapi
biasanya dijalankan oleh organisasi yang berbeda- beda tanpa koordinasi nasional
untuk membuat mereka selaras, saling mendukung, ekonomis dan efektif. Secara
luas, mekanisme tersebut meliputi varian pada 5 pendekatan.
 ISO: organisasi Internasional untuk standarisasi (55) menyediakan standar
terhadap bagaimana organisasi atau fungsi bisa disertifikasi oleh auditor
yang terakreditasi. Walaupun aslinya didisain untuk industri manufaktur
(misalnya obat, peralatan medis), standar ini juga telah diterapkan pada
pelayanan kesehatan, khususnya sistem radiologi dan laboratorium, serta
lebih umum lagi pada sistem kualitas di departemen –departemen klinis
(56).
 Model Yayasan Eropa untuk Manajemen Kualitas (57): kriteria Baldrige
untuk sistem manajemen (58) telah berubah dari Amerika Serikat menjadi
program asesmen di Eropa (59). Tinjauan sejawat: secara kolegial, biasanya
program- program disiplin-tunggal mengases dan memberi akreditasi formal
untuk program- program pelatihan tapi juga diperluas untuk layanan klinis
(60).
 Akreditasi : program-program mandiri dan sukarela yang berkembang dari
satu fokus pada pelatihan menjadi asesmen multidisiplin terhadap fungsi-
fungsi pelayanan kesehatan, organisasi dan jaringan kerja. Program-program
wajib baru-baru ini telah diadopsi di Prancis (61), Italua (62) dan Skotlandia
(63).

 Registrasi dan perijinan: program yang diatur undang-undang menjamin
bahwa staf profesional atau organisasi penyedia mencapai standar minimum
kompetensi (misalnya pelatihan, registrasi, sertifikasi dan validasi ulang);
ada pula inspektorat fungsi khusus untuk kesehatan dan keselamatan
masyarakat (misalnya kebakaran, radiasi dan infeksi) di banyak negara.
 Tinjauan sejawat ( visitatie Belanda): kolegial, biasanya program disiplin
tunggal mengases dan memberi akreditasi formal untuk program- program
pelatihan tapi juga diperluas untuk layanan klinis (64)
Akreditasi layanan kesehatan (pengakuan kompentensi institusional)
Pelayanan dibutuhkan untuk membedakan antara akreditasi layanan kesehatan
dengan sertifikasi, dan perijinan. Program jaminan kualitas berbasis Amerika
Serikat dan Joint Commission Resources telah mengusulkan sebuah tabel definisi
(tabel 10) (65); hal ini berdasarkan pada pengalaman international yang luas tetapi
berbeda-beda di seluruh dunia. Contohnya di banyak negara Eropa, dokter-dokter di
akreditasi secara individu pada penyelesaian pelatihan spesialis yang dipilih, dan
akreditasi institusi menjadi semakin wajib. Pemeriksaan yang lengkap tersedia dari
QAP (66) konferensi yang diselenggarakan di Washington pada Oktober 2000
mengenai regulasi perijinan, akreditasi dan sertifikasi.
Proses Organisasi
yang
mengeluarkan
Obyek
Evaluasi
Komponen /
Persyaratan
Standar
Akreditasi
(sukarela)
Alat-alat yang
diakui,
biasanya
sebuah
lembaga
pemerintah
Organisasi Kepatuhan
terhadap standar
yang
dipublikasikan,
evaluasi lapangan,
kepatuhan yang
tidak diwajibkan
oleh hukum
dan/atau undang-
ditetapkan pada
sebuah tingkat
maksimum yang
dapat diraih
untuk memicu
peningkatan
sepanjang
waktu.

undang
Perijinan
(wajib)
Otoritas
pemerintahan
individu Regulasi untuk
menjamin standar
minimum, ujian
atau bukti
pendidikan /
kompetensi
Ditetapkan pada
sebuah tingkat
minimum untuk
menjamin
sebuah
lingkungan
dengan risiko
minimum
terhadap
kesehatan dan
keselamatan
Organisasi Regulasi untuk
menjamin standar
minimum, inspeksi
lapangan
Sertifikasi
(sukarela)
Badan yang
berwenang,
bisa
pemerintah
atau non
pemerintah
Individu Evaluasi
persyaratan,
pendidikan/
pelatihan,
kompetensi yang
diperlihatkan di
area spesialisasinya
yang ditetapkan
sebelumya
Ditetapkan oleh
dewan profesi
nasional atau
spesialis
Organisasi
atau
komponen
Menunjukkan
bahwa organisasi
mempunyai
layanan, teknologi,
atau kapasitas
tambahan
Standar industri
(misalnya
standar ISO
9000)
mengevaluasi
kesesuaian
dengan
spesifikasi yang
ditentukan

“Akreditasi” mempunyai tiga arti yang berbeda; masing-masing benar di dalam
konteksnya sendiri, tetapi pengguna perlu waspada akan perbedaan-perbedaannya:
 Pengakuan terhadap pelatihan spesialis, oleh badan-badan profesional sejak
abad ke 19;
 Pengakuan terhadap pemberian layanan, konsorsium dokter dan manajer
sejak 1917;
 Pengakuan terhadap lembaga yang kompeten untuk mensertifikasi penyedia
pelayanan kesehatan, oleh ISO sejak 1946
Pada tahun 2001, lebih dari setengah dari 36 program akreditasi nasional di dunia,
telah didirikan sejak 1990 di Eropa di mana 14 program beroperasi di 12 negara.
Lebih dari setengahnya adalah (sebagian) didanai atau dikelola oleh pemerintah
(bagian atas dari grafik di gambar 2) tetapi program-program yang sudah lebih dulu
didirikan (misalnya di Spanyol dan Inggris) independen. Hal tersebut menyatakan
bahwa pemerintah semakin menggunakan akreditasi sebagai alat regulasi dan
akuntabilitas masyarakat, berlawanan dengan peran tradisionalnya dalam
pengembangan diri sukarela dan independen.
Apabila tidak ada program akreditasi nasional, beberapa institusi secara individu
(terutama rumah sakit swasta) mencari pengakuan dari luar dari sebuah program
asing. Program-program domestik nasional, baik oleh pemerintah maupun
independen, biasanya terinspirasi oleh dan dikembangkan dengan satu atau lebih
program asing (67). Kontributor utama di Eropa adalah Dewan Kanada (68), Dewan
Australia, Layanan Kualitas Kesehatan (Inggris) (69) dan Joint Commission
International (USA) (70). Panduan untuk standar pelaksanaan program akreditasi
telah ditetapkan oleh ALPHA Council of the International Society for Quality of
Health Care (71) dan telah dipakai dalam spesifikasi kontrak pemerintah dengan
asisten teknis dari luar. Panduan juga sedang dikembangkan oleh ALPHA mengenai
faktor-faktor lokal (misalnya kebudayaan, kebijakan, dan struktur nasional) yang
diperlukan untuk kesuksesan penetapan program akreditasi.
Gambar 2. Dukungan pemerintah terhadap program akreditasi
Program nasional independen dimulai di Inggris; program yang didukung
pemerintah (bagian atas grafik) dimulai di Republik Ceko pada 1995. Program

regional pertama di Eropa dibentuk di provinsi otonomi Catalonia di Spanyol pada
1980.
Tabel 11. Program akreditasi nasional yang diluncurkan sejak 1995 di Eropa
Negara Tahun Nama
Perancis (72) 1999 Agence Nationale d’Accreditation et d’Evaluation en
Santé (ANAES) didirikan dengan hukum nasional,
lembaga pemerintah mempunyai sebuah mandat
untuk mengakredtiasi semua layanan kesehatan di
Perancis, baik umum maupun swasta. Bantuan teknis
awal dari Kanada dan Inggris.
Jerman(73) 2001 Kolaborasi majelis medis federal, penjamin, perawat
dan perkumpulan rumah sakit (KTQ); akreditasi
rumah sakit yang sukarela dan independen didukung
oleh pemerintah.
Irlandia (74) 2001 Skema Akreditasi Sistem Kesehatan Irlandia; proyek
percontohan rumah sakit pendidikan akademik utama
yang dibiayai pemerintah (MATH). Bantuan teknis
awal dari Kanada.
Italia 2001 Undang-undang reformasi pelayanan kesehatan
nasional 1992 dan undang-undang khusus tahun 1997
mewajibkan akreditasi oleh pemerintah regional
untuk mendapatkan pembayaran finansial dari NHS
Kyrgyzstan 1997 Program akreditasi dan perijinan gabungan untuk
fasilitas pelayanan kesehatan; fungsi-fungsinya
dipisah antara Kementrian Kesehatan dan komisi
akreditasi independen 2001
Lithuania 1998 Layanan Akreditasi Pelayanan Kesehatan Negara
untuk perijinan institusi dan spesialis, persetujuan
alat-alat kesehatan
Belanda(75) 1998 Institut untuk Akreditasi Rumah Sakit (Nederlands
Instituut voor Accreditatie van Ziekenhuizen, NIAZ)
didukung oleh pemerintah

Polandia (76) 1998 Program Akredytacji Szpitali Hospital Accreditation
programme: dikembangkan dengan dukungan dari
kementrian kesehatan. Bantuan teknis awal datang
dari Amerika Serikat
Portugal (77) 2000 Instituto da Qualidade em Saúde Pilot programme
oleh institut yang dibantu pemerintah untuk kualitas
dengan bantuan teknis dari Inggris
Swiss (78, 79) 1998 Dua program independen: Agence pour la Promotion
et l'Evaluation de la Qualité (APEQ) and
Vereinigung für Qualitätsförderung im
Gesundheitswesen (VQG), promulgate joint
standards
Tujuan dan proses akreditasi terkadang rancu dengan perijinan. Pada umumnya
perijinan itu wajib, oleh pengawas, terhadap standar minimal struktur dan input;
sedangkan sampai akhir-akhir ini akreditasi itu sukarela, oleh sejawat, terhadap
standar optimal proses dan hasil. Singkatnya yang satu bertujuan untuk kesesuaian
yang tetap, sedangkan yang lain untuk pengembangan yag dinamis. Contohnya
inspeksi radiasi adalah sebuah proses kalibrasi mekanis; akreditasi akan memeriksa
bagaimana hal tersebut digunakan dan seberapa baik layanan dilaksanakan. Kedua
sistem dikembangkan secara terpisah tetapi sekarang mulai digabungkan di
beberapa negara untuk menjembatani jarak antara akuntabilitas masyarakat
eksternal dan peningkatan kualitas internal. Perbedaan antara program tinjauan
eksternal yang diatur oleh profesi (kolegial) dengan oleh pemerintah (peraturan)
dirangkum di tabel 12.
Tabel 12. Fitur sistem kolegial dan peraturan
Kolegial Peraturan
Berfokus pada pendidikan,
pengembangan diri, kinerja yang
ditingkatkan, dan mengurangi risiko
Tanggapan yang tepat waktu terhadap
keluhan dan kejadian tidak diinginkan
Tinjauan umum sistem internal Penyelidikan mendalam akan kondisis
dan aktifitas

Berdasarkan standar optimum,
akuntabilitas profesional dan hubungan
kooperatif
Berdasarkan standar minimum,
investigasi, pemberdayaan dan
akuntabilitas masyarakat
Mengembangkan sebuah program akreditasi nasional memunculkan banyak
masalah yang harus dijawab sepanjang sistem kesehatan dan dalam konsultasi
dengan pemangku kepentingan, contohnya:
 Regulasi:
- Apakah undang- undang diperlukan
- Akankah keikutsertaannya wajib
- Akan seberapa independen program tersebut dari pemerintah
 Keterlibatan:
- Bagaimana pengguna dan masyarakat akan terlibat dalam menjelaskan
dan mengases standar
- Bagaimana asosiasi profesi, dewan,dan majelis akan terlibat
 Insentif:
- Insentif apa yang akan ditawarkan untuk mencapai akreditasi
- Konsekuensi apa untuk organisasi yang gagal terakreditasi
 Keterbukaan:
- Akankah standar, kriteria asesmen, dan hasil survei dipublikasikan
 Prioritas:
- Sekto apa yang akan diakreditasi dulu – rumah sakit atau pelayanan
primer
- Akankah program yang sama mencakup fasiltas publik dan swasta
 Organisasi
- Bagaimana akuntabilitas untuk pelayanan kesehatan dijelaskan dalam
dan antara pemerintah lokal, organisasi profesi dan organisasi pelayanan
kesehatan.
- Bagaimanakah akreditasi akan berkaitan dengan institut profesional dan
lembaga peraturan
 Metode

- Apakah akreditasi akan berdasarkan hasil atau pemenuhan dengan
standar
- Apakah standar dan asesmen akreditasi akan kompatibel dengan metode-
metode sertifikasi ISO, inspeksi yang sesuai undang-undang, perijinan
profesi yang ada
 Sumber daya:
- Bagaimana program tersebut akan didanai
- Apakah yang akan menjadi biaya pemenuhan standar, dan untuk siapa
- Apakah akreditasi tersebut efektif biaya
- Bantuan teknis eksternal apakah yang akan diperlukan
Mekanisme kualitas internal
Asesmen eksternal kinerja pelayanan kesehatan, baik yang wajib menurut peraturan
maupun yang sukarela, penting bagi kepengurusan sistem. Akan tetapi hal tersebut
perlu dihubungkan dan saling memberi dengan mekanisme asesmen diri lokal dan
internal dan peningkatan kualitas pada tingkat pelayanan primer dan rumah sakit.
Sebuah elemen kunci dari sebuah program nasional adalah mendukung gagasan-
gagasan lokal dengan menyediakan standar yang valid untuk praktek klinis dan
organisasi, menyediakan alat-alat yang reliabel untuk mengukur kinerja dan sarana
yang efektif untuk menerapkan perubahan.
Tabel 13. Beberapa proyek standar nasional
Bulgaria Panduan klinis Pengembangan yang didelegasikan kepada
Asosiasi Medis Bulgaria (keanggotaan
bersifat wajib), didukung oleh Dana
Jaminan Kesehatan Nasional yang
mengaudit aplikasi
Perancis L’Evaluation en Sante Asesmen teknologi dan panduan praktek
dari ANAES (dahulu ANDEM)
Italia Peraturan Undang-undang reformasi pelayanan
kesehatan nasional 1992 dan undang-
undang spesifik 1997 akreditasi yang
diwajibkan oleh pemerintah regional untuk

mendapat pembayaran finansial dari NHS
Swedia Dokumen-dokumen
terbaru
Menjelaskan panduan klinis nasional untuk
penggunaan lokal
Inggris Kerangka kerja
pelayanan nasional
Menjelaskan penyediaan dan organisasi
dan kinerja pelayanan kunci misalnya
diabetes, penyakit jantung koroner,
kesehatan mental, kanker, pelayanan
intensif anak
Sistem pengukuran untuk kualitas
Banyak negara telah berusaha menjelaskan kumpulan indikator aktifitas rutin dan
data hasil sebagai pengukuran obyektif kualitas dan kinerja (tabel 14). Tujuan
pengembangan indikator beragam antara asesmen diri dan tatakelola, serta evaluasi
eksternal, antara akreditasi dan kontrol. Indikator untuk perbandingan eksternal dan
tolok ukur antara institusi atau negara menuntut konsistensi yang jauh lebih besar
dan penyesuaian campuran kasus dibandingkan dengan ukuran-ukuran yang dibuat
secara internal saja. Maka mereka lebih layak dan umum di negara-negara dengan
sistem data nasional yang sudah jadi dan dilengkapi dengan baik dan sering
merupakan sebuah produk sampingan dari sistem pendanaan yang memberi
kompensasi penyedia pelayanan kesehatan menurut campuran kasus. Pembayaran
yang tertaut dengan data berbasis pasien semakin meningkatkan perhatian yang
diberikan kepadanya dan meningkatkan kualitasnya
Masalah yang umum dengan sistem data dan penggunanya meliputi:
Di tingkat nasional:
 Disain dan penggunaan primer untuk manajemen finansial
 Berfokus pada rumah sakit dan sumbe daya bukan pada pupolasi dan kinerja
 Kurangnya jumlah minimum set data yang disetujui dan penjelasannya
 Ketiadaan, ketidakakuratan, salah menginterpretasi kumpulan data untuk
indikator
 Kegagalan untuk menjadikan satu data populasi dan data berbasis pasien
 Pelannya laporan data ke pusat

 Kurangnya insentif atau disinsentif untuk akurasi data
 Konflik legal dan etika antara kebebasan informasi dan perlindungan data
Di tingkat lokal:
 Kurangnya akses komputer berjaringan kerja yang bisa diandalkan
 Kurangnya strategi relistis untuk manajemen informasi
 Kurangnya validasi internal catatan misalnya tentang diagnosa, oleh dokter
 Pencatatan data klinis dan coding yang tidak lengkap dan tidak akurat
 Data tidak dibuat tersedia untuk staf lokal yang relevan sebelum dilaporkan
ke atas
 Kurangnya pelatihan mengenai metode-metode kuantitatif (dokter dan
manajer)
 Kegagalan untuk berbagi data dengan rekan sejawat, pasien, dan depertemen
lain
Tabel 14. Beberapa proyek pengukuran nasional
Negara Jenis Deskripsi
Denmark Daftar kualitas Dewan Kesehatan Nsional mendanai
komisi untuk mengembangkan database
untuk kualitas klinis, 1995
Estonia Pengukuran campuran
kasus
Penggabungan beban kerja rumah sakit
yang akut, berdasarkan DRGs, ke dalam
pembayaran Dana Jaminan Kesehatan dari
2003
Finlandia Daftar pelayanan Data nasional dari STAKES (82)
Jerman Tolok ukur statistik Perbandingan proses dan hasil pelayanan
rumah sakit (kebanyakan prosedur
pelaksanaan) dibuat secara wajib sejak
1989 oleh undang-undang Sosial Kelima
(paragraf 137)
Jerman Pengukuran campuran
kasus
Pembayaran lump sum untuk 250 prosedur
(sekitar 25% dari semua kasus-kasus
rumah sakit) diperkenalkan pada 1996

Hungaria Pengukuran campuran
kasus
Penggabungan beban kerja rumah sakit,
berdasarkan DRGs, ke dalam pembayaran
Dana Jaminan Kesehatan dari 1993
Irlandia Pengukuran campuran
kasus
Penggabungan beban kerja rumah sakit,
berdasarkan DRGs, ke dalam anggaran dari
1993
Italia Tingkat pelayanan
kesehatan minimum
Kementrian Kesehatan (2001) telah
menetapkan 65 indikator untuk
menerapkan dan mengawasi rumah sakit
dan pelayanan kesehatan primer
Swedia Daftar kualitas 40 database spesialis nasional (misalnya
patah tulang pinggul, stroke, diabetes,
bedah vaskular) untk menyediakan tolok
ukur dan perbandingan antara penyedia
(rumah sakit dan pelayanan primer) dan
seluruh negara; didanai oleh alokasi
pemerintah nasional (sekitar 2juta euro per
tahun) hingga dewan daerah sejak 1990
(83)
Inggris Kerangka kerja
nasional untuk
asesmen kinerja
Menetapkan ukuran untuk membandingkan
penyedia Layanan Kesehatan Nasional di 6
area: peningkatan kesehatan, akses kepada
pelayanan yang adil, pemberian pelayanan
yang efektif, efeisiensi, pengalaman pasien
dan yang merawat, hasil kesehatan dari
pelayanan Layanan Kesehatan Nasional
Inggris Indikator klinis Layanan Kesehatan Nasional (NHS):
Kesehatan masyarakat (84) dan indikator
hasil klinis (85)
Menerapkan perubahan

Banyak gagasan kualitas berhasil dalam mengukur kinerja terhadap standar =-
standar yang valid tetapi gagal untuk menyelesaikan masalah dengan mengambil
tindakan efektif untuk perbaikan. Setiap asesmen kualitas harus mengarah pada
sebuah rencana tindakan, penerapan dan tindak lanjut yang sistematis akan tetapi
terlalu sering tidak adanya tanggapan yang berkelanjutan dan efektif pada tingkat
nasional ataupun lokal untuk penemuan penelitian klinis, audit internal, atau bahkan
penyelidikan publik.
Banyak bukti dari manajemen perubahan yang berhasil pada tingkat lokal
melingkupi pengadopsian pengobatan berbasis bukti oleh dokter klinik, terutama
dokter (86-89). Laporan dari Amerika Utara, Eropa, dan Australia menunjukkan
bahwa masalah dan solusi pada manajemen perubahan berpusat lebih pada perilaku
manusia dan organisasi dari pada masalah-masalah teknis.
Mekanisme-mekanisme perubahan yang dilaporkan diklasifikasikan dalam empat
pendekatan umum: informasi, pendukung, insentif, dan sistem.
Informasi
Umpan balik memperkuat dan mendukung perbaikan terhadap standar-standar yang
belum ditetapkan atau tolok ukur kelompok sejawat. Tolok ukur bisa memicu
perdebatan antara dokter dan manajer, kerja sama antara rumah sakit dan praktek-
praktek yang ikut serta, dan perbaikan pada kualitas data. Keduanya dapat berakibat
dan mempertahankan perubahan dalam praktek klinis.
Pendukung
Perubahan dapat dipertahankan oleh tekanan kelompok sejawat, seperti dalam
pertemuan-pertemuan diskusi, atau oleh umpan balik tentang kinerja komparatif. Di
Federasi Rusia, dicatat bahwa bantuan lapangan oleh konsultan medis internasional
dibutuhkan untuk beberapa tahun untuk mempercepat proses perubahan dan bahwa
pengenalan pengobatan berbasis bukti sulit bagi praktisi terkait dengan kurangnya
akses kepada dasar- dasar pengetahuan dalam bahasa yang sesuai (90).
Supervisi yang lebih dekat terhadap peserta training dan asisten, dan program-
program edukasi untuk menyelesaikan kelemahan yang teridentifikasi merupakan
tanggapan yang umum untuk masalah masalah kualitas, walaupun banyak contoh

contoh kegagalan individu dalam mengambil tindakan yang sesuai terlihat lebih
karena kondisi pada saat itu (seperti tekanan, kelelahan, dan kekurangan staf) bukan
karena kurangnya penegtahuan.
Pelatihan responsif bisa bertujuan untuk meningkatkan ketrampilan dan
pengetahuan klinis tapi lebih sering untuk mengembangkan kapasitas manajer dan
dokter bagi perbaikan organisasi ataupun individu. Publikasi WHO akhir akhir ini
membahas usaha personil dan manajer untuk meningkatkan kualitas sistem
pelayanan kesehatan dengan mendorong perubahan dalam proses pelayanan dan
dalam kinerja para praktisi (91).
Insentif
Laporan Institut Kedokteran, ‘Crossing the Quality Chasm’ menekankan kebutuhan
untuk meyelaraskan kebijakan pembayaran dengan peningkatan kualitas (92).
Halangan financial dalam metode-metode pembayaran dapat menciptakan halangan
yang signifikan dan mungkin membutuhkan reformasi yang mendasar.
Di luar kepuasan, biasa terjadi pada kebanyakan staf pelayanan kesehatan, karena
melakukan pekerjaan dengan lebih baik diberikan insentif yang nyata seperti
penghargaan untuk kualitas profil yang tinggi, sertifikat pengakuan dan uang.
Sebuah tinjauan literatur mengenai hubungan antara gaji dokter dan biaya, proses
atau hasil pelayanan menyimpulkan bahwa insentif financial bisa mengurangi
penggunaan sumber daya, meningkatkan kepatuhan terhadap panduan praktek atau
mencapai target pelayanan kesehatan secara umum (93).
Rumah sakit juga menanggapi insentif financial, seperti mengurangi daftar tunggu
atau meningkatkan akses ke pelayanan darurat (94) akan tetapi ada dugaan
“permainan” (menyesuaikan data yang dilaporkan untuk mencapai target yang
diwajibkan) di berbagai latar dan negara.
Sistem
Perkayasaan proses bisnis adalah sebuah konsep industri. Diterapkan di layanan
kesehatan hal tersebut telah mempunyai dampak yang dramatis, contohnya, pada
mempusatkan kembali pasien rawat jalan dengan mengurangi kunjungan yang
berulang-ulang ke klinik, layanan tindakan dan diagnostik dan menggantinya

dengan “one stop shop”. Sebuah aplikasi yang lebih umum dan sederhana
merupakan tanggapan rumah sakit untuk analisa yang terlambat dalam rentang
waktu saat pasien tiba sampai ditangani dalam kasus serangan jantung akut yang
mana biasanya memperlihatkan bahwa praktek tradisional yang tidak efisien dapat
menghalangi keuntungan dari terapi thrombolytic yang tepat waktu.
Konfigurasi ulang dari pola rujukan dan spesialisasi klinis adalah opsi yang lain
untuk perbaikan, berdasarkan bukti bahwa beberapa prosedur teknis menghasilkan
hasil-hasil yang lebih baik bila dijalankan oleh orang yang sering menggunakan (the
volume-outcome link-hubungan volume dan hasil). Literatur mengenai hubungan
antara volume aktifitas klinis dan hasil klinis memperlihatkan bahwa untuk
beberapa prosedur dan spesialisasi mungkin akan ada beberapa pencapaian kualitas
saat volume rumah sakit atau dokter meningkat (95).
Beberapa proyek pemerintah bertujuan untuk menyediakan insentif secara umum
untuk perubahan; banyak yang sudah mulai untuk mengefektifkan peningkatan
dalam area-area khusus melalui kerjasama nasional dan audit eksternal (tabel 15).
Tabel 15. Beberapa proyek peningkatan nasional
Negara Jenis Deskripsi
Bulgaria Akreditasi rumah sakit Dimulai pada musim semi 2001
Estonia Sertifikasi spesialis
medis
Asosiasi medis estonia, didukung oleh
kementerian sosial, diperkenalkan pada
tahun 2000
Perancis Program nasional
untuk jaminan kualitas
rumah sakit
Rumah sakit umum menawarkan pendanaan
untuk proyek-proyek untuk meningkatkan
keselamatan pasien 1995
Jerman Proyek demonstrasi
rumah sakit
680 (25% dari semua rumah sakit yang
parah) diterapkan untuk 42 proyek
demonstrasi untuk manajemen kualitas
1998-2001
Jerman Proyek-proek audit,
departemen medis
1999-2002
Kyrgizstan Perijinan dan Program negara yang disatukan untuk

akreditasi fasilitas layanan kesehatan 1997; fungsi-
fungsi dipisahkan antara kementerian
kesehatan dan komisi akreditasi independen
2001
Latvia Insentif keuangan,
pelayanan primer
Sejak 1999, 15% dari pembayaran kapitasi
campuran untuk dokter berdasarkan kualitas
Portugal MoniQuor, pusat-
pusat kesehatan
Program untuk mengawasi kualitas
organisasi pada pusat-pusat kesehatan oleh
asesmen internal dan eksternal 1998
Swedia Penghargaan kualitas
nasional
Pertama kali diberikan 1997 oleh dewan
wilayah untuk kinerja organisasi yang diases
terhadap kriteria kualitas, pengembangan
dan kepemimpinan sama dengan EFQM
Inggris Kematian yang bisa
dihindari
Gagasan independen yang diadopsi oleh
pemerintah: penyelidikan rahasia nasional
dalam perioperatif (NCEPOD) (96) dan
perinatal (97) kematian, dan bunuh diri dan
pembunuhan oleh orang dengan penyakit
mental (98). Juga Scottish Audit of Surgical
Mortality (SASM)-audit skotlandia
mengenai kematian karena pembedahan
Hak pasien dan keluarga
Satu masalah khusus terpusat pada tujuan reformasi sosial dan kesehatan mengenai
hak-hak pasien individu dan keluarganya, dan seluruh masyarakat. Karena satu dari
definisi kualitas yang lebih sederhana adalah “memenuhi ekspektasi konsumen”,
kemampuan reaksi dari sistem seringkali diukur didalam hal kepuasan atau
pengalaman pasien. Salah satu dari hak dasar pasien adalah mendapatkan akses
kepada informasi yang cukup, dididik dan diberdayakan dalam manajemen diri
kesehatan, penyakit dan kondisi mereka. Survei baru-baru ini tentang akses untuk
pelayanan kesehatan primer (99) dan tentang pengalaman didalam rumah sakit

(100) telah memperlihatkan bahwa perbandingan bisa dibuat di dalam dan antara
negara-negara di Eropa.
Tabel 16. Gagasan nasional untuk hak-hak pasien
Belgia Strategi rumah
sakit 1998
Menjelaskan hak atas persetujuan,
martabat, dan mediasi
Kroasia Survei nasional Salah satu survei oleh kementrian
kesehatan tentang pasien yang dipulangkan
dari rumah sakit setelah lebih dari 90 hari
(23% tingkat respon) (101)
Irlandia Rancangan
undang-undang
pasien 1992
Italia Dokumen
Kerangka kerja
1995
Undang-undang NHS (1992) menjelaskan
hak-hak warga negara
Latvia Undang- undang
tentang Pengobatan
Menjelaskan hak-hak atas pelayanan yang
berkualitas tinggi, responsif dan penuh
hormat
Lithuania Undang- undang
mengenai hak-hak
pasien
Menjelaskan hak-hak atas akses, informasi,
pilihan, persetujuan, kerahasiaan, akses
kepada rekam medis
Belanda Undang-undang
kontrak Tindakan
Medis
Menjelaskan hak akan informasi,
persetujuan, kerahasiaan, akses kepada
rekam medis
Spanyol Barometer
kesehatan
Survei periodik tentang kepuasan
masyarakat
Spanyol Peraturan
mengenai manfaat
pelayanan
kesehatan
Menjelaskan hak-hak atas akses, informasi,
pilihan, dan kualitas dalam pelayanan yang
didanai secara publik
Inggris Rancangan
undang-undang
Hak atas akses, privasi, informasi,tolok
ukur nasional

pasien
Inggris Survei Publik
Nasional
Program bergulir tentang survei bertingkat
skala besar yang dipublikasikan tentang
pengalaman pasien publik: praktek umum
(102), penyakit jantung (103), perawatan
kanker
Implementasi kebijakan nasional adalah di banyak negara fungsi dari penyedia ,
pembali, dan regulator lokal, dan bukan fungsi dari pemerintah pusat. Tetapi
beberapa telah membantu untuk menerjemahkan kebijakan kepada praktek dengan
membuat panduan praktek tentang metode peningkatan kualitas melalui pengarah
manajemen atau publikasi formal ( Tabel 17).
Tabel 17. Beberapa panduan pemerintah untuk kualitas
Negara Tahun Nama
Austria 1994 Buku teks Kementria Kesehatan federal tentang
Jaminan kualitas pada rumah sakit
Finlandia 1998 Manajemen kualitas layanan kesehatan terkait
dengan standar ISO. Disediakan dan dibeli oleh
pemerintah kota. Kosa kata berdasarkan ISO
8402 (105)
Jerman 1998 Buku teks tentang prinsip-prinsip manajemen
kualitas (106)
Spanyol dan
Portugal
1990 Evaluasi kualitas pelayanan primer (107)
Alat-alat dan metode yang biasa dipakai di seluruh dunia dijelaskan di lampiran 1
tetapi prioritas dan sumber daya masing masing negara menentukan mana yang
secara lokal sesuai. Prinsip prinsip dari sebagian besar hal tersebut (seperti survei
pasien, indikator, dan penduan diadaptasikan dari internet) dapat diterapkan secara
efektif dengan biaya dan teknologi minimal. Cakupan dari program peningkatan

kualitas lokal yang komprehensif meliputi ( lihat lampiran 1 : klasifikasi konsep dan
alat-alat kualitas):
 Akses populasi dan tanggapan sistem kepada kebutuhan masyarakat;
 Ekspektasi dan pengalaman konsumen, pengguna dan klien;
 Kesejahteraan, moral dan pengembangan staf;
 Kompetensi, pengetahuan, sikap, ketrampilan dan akuntabilitas staf;
 Praktek, panduan, petunjuk pelayanan klinis;
 Pemberian, koordinasi, kesinambungan, manajemen layanan;
 Resiko, kesehatan dan keselamatan;
 Manajemen, efisiensi, biaya-manfaat, rasioning sumberdaya;
 Komunikasi, rekam medis, informasi dan penggunaannya.
Sumber daya untuk peningkatan kualitas
Program nasional menjelaskan tanggung jawab untuk mendanai dan menyediakan
pengetahuan dasar, ketrampilan dan informasi yang diperlukan untuk peningkatan
kualitas sebagai berikkut :
 Personil dilatih untuk mengevaluasi dan meningkatkan kinerja dari
pekerjaan mereka sendiri dan dari organisasi pelayanan kesehatan mereka;
 Personil mempunyai waktu khusus untuk ikut serta didalam program
peningkatan kualitas yang sistematis dan formal;
 Fasilitas kesehatan menyediakan data yang tepat waktu, lengkap dan akurat
untuk staf dimana kinerja klinis dan organisasi bisa diukur;
 Informasi autoritatif mengenai teori dan praktek standar pengukuran dan
peningkatan dapat diakses oleh semua personil kesehatan;
 Biaya finansial langsung dari program kualitas secara realistis diidentifikasi
sebelumnya dan dialokasikan pada anggaran yang disetujui terutama untuk
pelatihan, penelitian dan informasi.
Pelatihan
Program kualitas yang sukses bergantung lebih pada ilmu perilaku daripada solusi
teknis. Budaya, sikap, pelatihan dan manajemen sumberdaya manusia adalah

esensial. Rencana nasional sering menyebutkan tanpa mengidentifikasi dan
mendanai siapa saja yang bertanggung jawab untuk menyediakannya.
Pelatihan dasar universal untuk peningkatan pelayanan kesehatan
Pelatihan sarjana dan spesialis
Mahasiswa kedokteran, kedokteran gigi, keperawatan, farmasi, dan profesi klinis
lainnya harus mengerti penjelasan, pengukuran dan peningkatan standar pelayanan
kesehatan dan dapat menerapkannya pada praktek klinis. Kompetensi yang
diajarkan dan diases di antara para lulusan pelatihan spesialis harus meliputi
kemampuan untuk menerapkan pengertian dasar dari prinsip-prinsip pengukuran
kinerja, peningkatan kualitas dan manajemen resiko untuk tipe-tipe pasien,
teknologi dan situasi dimana mereka akan menemui pada praktek spesialis.
Melanjutkan pengembangan profesional
Kebutuhan pelatihan dari dokter secara individu untuk manajemen kualitas
tergantung pada banyak faktor termasuk spesialisasi, pengalaman, tanggung jawab
pekerjaan, akses untuk melanjutkan pendidikan dan komitmen pribadi untuk belajar
seumur hidup. Secara umum, dokter yang kompeten tidak pernah di masa lalu
dilatih dalam identifikasi, pengukuran dan peningkatan sistematis diri mereka
sendiri atau praktek klinis teman sejawatnya – kecuali mereka mempunyai
pengalaman berharga dalam penelitian atau dalam epidemiology.
Pelatihan lanjutan untuk kualitas spesialis
Sebuah minoritas kecil personil, termasuk beberapa staf non llinis (seperti spesialis
informasi dan rekam medis serta administrator) memerlukan lebih banyak pelatihan
yang didesain baik dalam cakupan yang lebih luas (misalnya koordinator lokal,
pemimpin, guru) atau dalam kedalaman yang lebih besar (misalnya pelaku survei
dan pelaku inspeksi). Saat personil kunci tersebut teridentifikasi, dilatih dan
ditempatkan pada tingkat lokal, pelatihan bisa dilanjutkan pada keseluruhan sistem
pelayanan kesehatan.
Waktu

Dalam strategi mengenai populasi dan nutrisi kesehatan, bank dunia mencatat
sehubungan dengan untuk mempercepat kinerja sistem pelayanan kesehatan, bahwa
sklus hidup setiap proyek adalah 5 sampai 8 tahun, tugas staf individu adalah 3
sampai 5 tahun dan jangka waktu mentri kesehatan bertugas adalah 1 sampai 4
tahun. Sebuah survei program akreditasi nasional pada tahun 2001 mengindikasikan
bahwa sebagian besar dari mereka mengambil paling tidak tiga tahun untu
melakukan survei pertama mereka yang mndatangkan penghasilan, dan perlu waktu
yang lebih lama lagi untuk menjadi mandiri secara finansial.
Waktu yang dihabiskan oleh dokter di ruang kelas, bagian rekam medis, dan diskusi
standar, pengukuran, dan rencana-rencana tindakan bukanlah waktu yang harusnya
dihabiskan di klinik, ruang operasi atau bangsal. Satu perkiraan, diadopsi untuk
penerapan audit medis di Inggris, memberikan 5% dari program seorang dokter
penuh waktu untuk ambil bagian dalam peningkatan kualitas sistematis regular.
Aktifitas ini menggantikan sebagian waktu yang dihabiskan pada pertemuan klinis
yang lebih tradisional dan anekdota, tetapi ini juga memberikan lebih banyak
pekerjaan untuk staf klerikal dalam mendapatkan dan mengisi sejumlah besar
catatan kasus untuk analisa.
Data
Untuk kualitas dalam bekrja, orang memerlukan data tentang praktek mereka
sendiri, klinik atau rumah sakit, tentang praktek terbaik dan tentang bagaimana
mengadopsi mereka. Bahkan fasilitas terburuk biasanay menyipan daftar pasien
rawat jalan, gawat darurat, penerimaan, peresepan, test diagnostik, pelaksanaan dan
perawatan, serta pelayanan medis yang dapat menghasilkan data yang berharga.
Pada tingkat lokal, data rutin sering ditolak dianggap sebagai tidak akurat, tidak
lengkap, atau terlambat untuk peningkatan kualitas, lebih banyak yang ditolak,
menjadi lebih buruk lah mereka.
Informasi
Dokter dan manajer membutuhkan akses pada standar, pengukuran, panduan
praktek tentang metode yang dites mengenai peningkatan dan contoh hasil.
Perpustakaan lokal bisa menyediakan macam ini, seperti jurnal, tetapi kekayaan
informasi dalam website menguntungkan yang mempunyai akses internet. Banyak

negara telah menetapkan sebuah pusat pengembangan untuk mengumpulkan dan
berbagi pengalaman nasional dan mengaitkannya dengan pengetahuan dari luar
negeri.
Pendanaan
Pesan yang paling umum mengenai proyek peningkatan kualitas adalah
menggunakan sebaik mungkin sumber daya yang ada daripada menghabiskan lebih
banyak. Peningkatan tidak harus mahal tapi pengalaman menyarankan agar saat
kontrak pelayanan kesehatan ditulis dijabarkan dalam artian biaya, vulome dan
kualitas, biasanya kualitas yang dikompromikan dahulu, mungkin krena lebih sulit
diukur. Untuk alasan yang sama, biaya-manfaat program peningkatan kualitas juga
sering susah duevaluasi
Beberapa proyek kualitas tidakmmeningkatkan kualitas atau menghemat sumber
dya., tetapi mereka menghabiskan uang, menjelekkan staf dan mengecilkan semua
kepercayaan jika peningkatan mungkin untuk dilakukan. Alasan yang umum proyek
yang tidak berefek adalah rencana, organisasi, dan metode yang kurang layak atau
kegagalan menerapkan tindakan yang sesuai.
Negara-negara yang merenungkan sebuah program peningkatan kualitas nasional
harus memberikan komitmen akan sumber daya finansial yang diperlukan untuk
personil, sistem data untuk melaksanakan aktifitas yang efektif. Biaya langsung
meliputi:
Tingkat nasional:
 Pendirian dan pelaksanaan kelompok kebijakan, lembaga eksekutif, pusat
sumber daya .
 Pengembangan dan pelaksanaan indikator nasional, audit dan program
akreditasi; sebagian besar program akreditasi nasional skala kecil di Erpa
pada tahun 1999 menelan biaya 300,000 euro per year untuk
mempertahankannya.
 Integrasi yang aktif dan sistematik dari pelatihan staf untuk peningkatan
kualitas kepada sarjana dan pendidikan selanjutnya; ada juga biaya yang
terlibat dalam memberi penyuluhan para politisi, pembayar dan masyarakat
umum terhadap sebuah pengertian realistis dari budya kualitas;

 Memungkinkan sekolah medis dan institusi kesehatan serta penelitian yang
lain untuk mendukung rumah sakit daerah dan pusat kesehatan dalam
meningkatkan ketrampilan dan pengetahuan staf mereka dalam peningkatan
kualitas.
 Identifikasi dan pendanaan penelitian yang diprioritaskan terkait dengan
peningkatan kualitas.
Tingkat lokal
 Penggunaan perpustakaan dan internet antara individu dan negara, juga
melalui papan pengumuman yang didisain khusus untuk pertukaran yang
demikian.
 Sistem rekam medis yang cukup layak untuk memberikan set data minimum
yang seragam sebagai basis untuk audit klinis, indikator kualitas, dan
pengukuran proses dan hasil
 Fasilitator kualitas yang terlatih yang menjadi repositori keahlian untuk
mendukung dan melatih staf secara umum dalam sebuah rumah sakit atau
distrik.
Memulai dan bergerak ke depan
Tidak ada jalur standar untuk sistem kualitas nasional, tapi menteri menteri
kesehatan di banyak negara telah mengambil beberapa atau semua dari langkah
langkah berikut ini:
 Membentuk sebuah gugus tugas kualitas, pada tingkat nasional atau
regional, termasuk pengguna, dokter, akademisi, manajer dan pembayar;
- Spanyol, 1998: kelompok kerja untuk menetapkan sebuah program
akreditasi nasional yang disatukan dengan pemerintah pusat dan
pemerintah otonomi regional.
- Bulgaria, 2000: guguis tugas untuk menetapkan sebuah kebijakan
kualitas dengan Dana Jaminan Kesehatan Nasional
- Estonia, 1998: kelompok kerja kebijakan kualitas (termasuk Menteri
Sosial, Dana orang Sakit Pusat, asosiasi medis dan keperawatan) untuk
mengembangkan sebuah dokumen konsultatif

- Bosnia Herzegovina, 2001: kelompok kerja tentang peningkatan kualitas
dan akreditasi untukm mengembangkan sebuah dokumen konsultatif dan
membentuk kelompok pertimbangan nasional interim.
 Menganalisa situasi saat ini tentang kebijakan, struktur, ketrampilan, sumber
daya yang sudah ada untuk peningkatan kualitas: mengidentifikasi masalah
dan kesempatan; melihat industri layanan publik dan komersial yang lain.
- Lihat profil untuk asesmen diri (lampiran 2)
 Mendapatkan bantuan teknis dan keahlian (nasional atau luar negeri):
menghadiri workshop, konferensi, kunjungan, menggunakan perpustakaan,
internet untuk referensi;
 Mencari pendanaan pengembangan (internal atau luar negeri) untuk
menetapkan sebuah program yang berkesinambungan : anggaran untuk
transisi ke pendanaan operasional dalam 3-4 tahun;
 Rancangan pernyataan nilai-nilai dan rencana strategis: seimbangkan agenda
publik, profesional dan politik untuk kualitas, buatlah menjadi jelas bahwa
pemerintah berkomitmen untuk keterbukaan, akuntabilitas, dan
pemberdayaan konsumen, memimpin dengan contoh dan menjaga
peningkatan kualitas tetap tinggi pada agenda politik; bangun insentif
profesional dan finansial untuk kualitas dan peningkatan kinerja dalam
sistem kesehatan;
- Lihat pertimbangan teknis di atas
- Lihat rekomendasi dewan eropa (lampiran 3)
 Informasikan dan konsultasikan dengan masyarakat, profesi dan lembaga
pembayar: daftarlah dukungan masyarakat untuk strategi nasional , dan
keterlibatan dalam menjelaskan dan mengases standar layanan; jangan
menganggap bahwa semua mengerti apa yang anda maksud dengan
‘kualitas’; perkirakan manajer mempunyai pandangan yang berbeda dengan
dokter;
 Identifikasi kebutuhan untuk (perubahan dalam) peraturan: periksa
kesempatan dan ancaman legal terhadap program kualitas; apakah peraturan
tersebut diinginkan atau diperlukan?
- Beberapa negara semisal Finlandia dan Latvia telah memilih terhadap
mandat kualitas.

- Aktifitaspeningkatan kualitas dibandikan antara Belanda (yang mana
diwajibkan oleh undang-undang dan pelayanan kesehatan dikelola secara
terpusat) dengan Finlandia (yang mana tidak diwajibkan oleh undang-
undang dan pelayanan kesehatan dikelola oleh pemerintah kota)
peraturan dihubungkan dengan aktifitas ‘kualitas’, tetapi manfaat yan
didapat dihubungkan dengan penggunaan metode efektif, bukan dengan
peraturan. (108)
 Menetapkan dan mempublikasikan insentif untuk peningkatan kinerja untuk
memberi hadiah individu-individu dan institusi di seluruh sistem kesehatan.
 Jadilah realistis: tetapkan sebuah sasaran yang dapat diraih dan
berkesinambungan selaras dengan waktu dan sumber daya yang ada; pilih
dan prioritaskan nilai-nilai kualitas (misalnya keselamatan, keadilan,
kesesuaian) , termasuk biaya waktu, dan usaha dalam keuangan dasar
pelayanan kesehatan; jangan mengira gagasan kualitas merupakan gagasan
yang hemat uang dalam waktu singkat; sebuah budaya kualitas bisa
memakan waktu untuk bertumbuh.
 Identifikasi struktur, perana dan akuntabilitas untuk kualitas: perjelas
tanggung jawab dan komunikasi untuk bekerja sama antara aktifitas
pemerintah dan yang sesuai undang-undang misalnya dana jaminan
kesehatan, inspektorat, dewan; jelaskan dan beri kewenangan sebuah
lembaga nasioanl yang kompeten untuk memberi pertimbangan,
koordinasikan dan informasikan; perjelas akuntabilitas untuk kualitas di
semua tingkat sistem kesehatan; seimbangkan pengawasan top-down dengan
tatakelola diri bottom up; jelaskan peran tambahan dari inspeksi eksternal
yang sesuai dengan undang-undang dan akreditasi sukarela individu dan
institusi.
 Jelaskan dan bagikan panduan praktek kepada dokter dan manajer mengenai
standar kinerja berbasis bukti dan metode efektif untuk peningkatan kualitas.
Jelajahi panduan internsional yang ada;
- Panduan klinis: Kelompok AGREE, yang mengevaluasi panduan klinis
yang ada menurut macam kriteria yang diakui oleh Uni Eropa dan
didukung oleh program kita; panduan untuk panduan dalam praktek

terbaik diformulasikan oleh Dewan Eropa bekrja sama dengan WHO
Eropa
- Asesmen eksternal: kriteria ALPHA untuk standar dan untuk
pelaksanaan program (70)
 Proyek percontohan kualitas dan penelitian: jangan mengira semua paket
kualitas yang diimport bisa langsung dipakai.
 Tetapkan sebuah set data minimum nasional dan kriteria untuk kualitas data:
pastikan bahwa lembaga membagi kumpulan data dasar (misalnya berbasi
populasi dan berbasis pasien); jangan ijinkan sistem coding data yang tidak
standar. Pakai perbandingan dengan teman sejawat, tolok ukur dan umpan
balik untuk identifikasi praktek terbaik;
 Kembangkan pengetahuan, sikap dan ketrampilan: secara sistematis
perkenalkan kualitas ke dalam kurikulum dan pelatiha sarjana, spesialis dan
tingkat karir; kebanyakan dokter tidak mempunyai peltihan dalam mengukur
kinerja; jangan mengharap teknologi akan memecahkan masalah perilaku;
 Terbitkan sebuah akun tahunan tentang dampak dan biaya yang dihitung dari
program kualitas

Latar Belakang untuk Kebijakan Kualitas Nasional dalam Sistem Kesehatan

Latar Belakang untuk Kebijakan Kualitas Nasional dalam Sistem Kesehatan

Recommended

Recommended

More Related Content

What's hot

What's hot (20)

Similar to Latar Belakang untuk Kebijakan Kualitas Nasional dalam Sistem Kesehatan

Similar to Latar Belakang untuk Kebijakan Kualitas Nasional dalam Sistem Kesehatan (20)

More from Nasiatul Salim

More from Nasiatul Salim (20)

Recently uploaded

Recently uploaded (7)

Latar Belakang untuk Kebijakan Kualitas Nasional dalam Sistem Kesehatan