SlideShare a Scribd company logo

Contoh dok.kelengkapan pilkades_pancawati

•Download as DOCX, PDF•
•
rena ramaharta
rena ramaharta

Contoh dok.kelengkapan pilkades

Government & Nonprofit
1 of 174
mpiran DOC . BPD PANCAWATI 2012
mpiran DOC . BPD PANCAWATI 2012 CONTOH-CONTOH DOKUMEN DALAM MASA PERSIAPAN PEMILIHAN KEPALA DESA DI KABUPATEN KARAWANG ...................., ................. 20..... Nomor Lampiran Sifat Perihal : : : : 141.1/ /BPD-..... /20..... 1 (satu) bendel Biasa Pemberitahuan Berakhirnya Masa Jabatan Kepala Desa Yth. Kepada Kepala Desa ................................ Kecamatan .................................. di – Tempat Disampaikan dengan hormat, sehubungan dengan masa jabatan kepala desa, berikut ini kami sampaikan hal-hal di bawah ini: A. Dasar Hukum 1. Peraturan Pemerintah Republik Indonesia Nomor 72 Tahun 2005 tentang Desa Pasal 43 (1) BPD memberitahukan kepada Kepala Desa mengenai akan berakhirnya masa jabatan kepala desa secara tertulis 6 (enam) bulan sebelum berakhir masa jabatan. (2) BPD memproses pemilihan kepala desa, paling lama 4 (empat) bulan sebelum berakhirnya masa jabatan kepala desa. 2. Peraturan Bupati KARAWANG Nomor 7 Tahun 2011 tentang Pedoman Pelaksanaan Pemilihan Kepala Desa di Kabupaten KARAWANG Pasal 2 (1) BPD memberitahukan kepada Kepala Desa mengenai akan berakhirnya masa jabatan Kepala Desa secara tertulis 6 (enam) bulan sebelum berakhirnya masa jabatan. Pasal 3 (1) BPD memproses pemilihan Kepala Desa, paling lama 4 (empat) bulan sebelum berakhirnya masa jabatan Kepala Desa dengan membentuk panitia pemilihan kepala desa Pasal 44 Masa jabatan Kepala Desa adalah 6 (enam) tahun terhitung sejak tanggal pelantikan dan dapat dipilih kembali hanya untuk 1 (satu) kali masa jabatan berikutnya. B. Fakta-Fakta 1. Bupati KARAWANG telah menetapkan Keputusan Bupati KARAWANG Nomor .............................. tanggal ............................. 20... tentang Pengesahan Pengangkatan Kepala Desa Terpilih. 2. Kepala Desa ............................. Kecamatan .................................. dilantik pada tanggal ................................. 20.... 3. Kepala Desa ............................. Kecamatan .................................. baru menjabat 1 (satu) kali masa jabatan. C. Tindak Lanjut 1. Memperhatikan dasar hukum dan fakta-fakta tersebut, dengan ini kami mohon agar Kepala Desa ............................. Kecamatan .................................. menyampaikan secara tertulis tentang rencana pencalonan atau tidak mencalonkan kembali dalam Pemilihan Kepala Desa Tahun 20... PEMERINTAH KABUPATEN KARAWANG KECAMATAN .............................. BADAN PEMUSYAWARATAN DESA .......................... Jl. Raya............................................ Nomor .................................... Desa .......... Telp. ........................................ Kode Pos 17...... KARAWANG
mpiran DOC . BPD PANCAWATI 2012 2. Selambat-lambatnya 4 (empat) bulan sebelum berakhir masa jabatan, Kepala Desa wajib menyampaikan Laporan Keterangan Pertanggungjawaban (LKPJ) Akhir Masa Jabatan kepada BPD dan menyampaikan Laporan Penyelenggaraan Pemerintahan Desa (LPPDesa) kepada Bupati melalui Camat serta menyampaikan informasi Penyelenggaraan Pemerintahan desa kepada masyarakat desa; 3. Apabila Kepala Desa ............................. Kecamatan .................................. mencalonkan kembali, maka perlu ditunjuk Pelaksana Tugas (Plt) Kepala Desa. 4. Apabila Kepala Desa ............................. Kecamatan .................................. tidak mencalonkan kembali, kami mohon kesediaannya untuk membantu proses Pemilihan Kepala Desa Tahun 20..., khususnya dalam pendataan hak pilih dan pengusulan pelantikan Kepala Desa Terpilih. Demikian surat pemberitahuan ini disampaikan untuk menjadi perhatian dan ditindaklanjuti segara. Atas perhatian dan kerjasamanya, kami ucapkan terima kasih. BADAN PERMUSYAWARATAN DESA ......................................... KETUA, tanda tangan dan stempel NAMA LENGKAP Tembusan, disampaikan kepada: Yth. 1. Bupati KARAWANG (sebagai bahan laporan); 2. Kepala Badan Pemberdayaan Masyarakat dan Pemerintahan Desa Kab. KARAWANG; 3. Camat .....................................
mpiran DOC . BPD PANCAWATI 2012 ...................., ................. 20..... Nomor Lampiran Sifat Perihal : : : : 141.1/ /BPD-..... /20..... 1 (satu) bendel Biasa UNDANGAN Yth. Kepada 1. Pimpinan dan Anggota BPD; 2. Kepala Desa ........................ 3. Perangkat Desa ................... 4. Para Ketua RW dan RT 5. Para Tokoh Masyarakat di – Tempat Disampaikan dengan hormat, tahap persiapan Pemilihan Kepala Desa ........................... Kecamatan ................................. akan segera dimulai, maka untuk tertib administrasi dan pelaksanaan Pemilihan Kepala Desa tersebut, perlu dilakukan pembentukan Panitia Pemilihan Kepala Desa. Sehubungan dengan pembentukan Panitia Pemilihan Kepala Desa, kami mengundang Bapak/Ibu untuk hadir pada: Hari : Tanggal : Pukul : Tempat : Acara : Rapat Pembentukan Panitia Pemilihan Kepala Desa Mengingat pembentukan Panitia tersebut merupakan unsur penting dalam tahap persiapan, maka kami mohon kepada Saudara dapat hadir tepat waktu dan tidak mewakilkan. Demikian undang ini disampaikan, kami ucapkan terima kasih atas perhatian dan kerjasamanya. BADAN PERMUSYAWARATAN DESA ......................................... KETUA, tanda tangan dan stempel NAMA LENGKAP Tembusan, disampaikan kepada: Yth. 1. Bupati KARAWANG (sebagai bahan laporan); 2. Kepala Badan Pemberdayaan Masyarakat dan Pemerintahan Desa Kab. KARAWANG; 3. Camat .................................. PEMERINTAH KABUPATEN KARAWANG KECAMATAN .............................. BADAN PEMUSYAWARATAN DESA .......................... Jl. Raya............................................ Nomor .................................... Desa .......... Telp. ........................................ Kode Pos 17...... KARAWANG
mpiran DOC . BPD PANCAWATI 2012 DAFTAR HADIR RAPAT PEMBENTUKAN PANITIA PEMILIHAN KEPALA DESA .......................... KECAMATAN ............................ Hari : Tanggal : Pukul : Tempat : No. Nama Jabatan Tanda Tangan (1) (2) (3) (4) 1. 1. …………… 2. 2. …………… 3. 3. …………… 4. 4. …………… 5. 5. …………… 6. 6. …………… 7. 7. …………… 8. 8. …………… 9. 9. …………… 10. 10. …………… 11. 11. …………… 12. 12. …………… 13. 13. …………… 14. 14. …………… 15. 15. …………… 16. 16. …………… 17. 17. …………… 18. 18. …………… 19. 19. …………… 20. 20. …………… dst. …………… PEMERINTAH KABUPATEN KARAWANG KECAMATAN .............................. BADAN PEMUSYAWARATAN DESA .......................... Jl. Raya............................................ Nomor .................................... Desa .......... Telp. ........................................ Kode Pos 17...... KARAWANG
mpiran DOC . BPD PANCAWATI 2012 NOTULEN RAPAT PEMBENTUKAN PANITIA PEMILIHAN KEPALA DESA .......................... KECAMATAN ............................ Hari : Tanggal : Pukul : Tempat : A. PESERTA RAPAT Rapat dipimpin oleh Ketua Badan Permusyawaratan Desa ................................... Kecamatan ........................................ dan dihadiri oleh pimpinan dan anggota Badan Permusyawaratan Desa, Kepala Desa dan Perangkat Desa ..................................., para Ketua RW dan RT dan tokoh masyarakat. B. SUSUNAN ACARA RAPAT Rapat terdiri dari susunan acara rapat sebagai berikut: 1. Pembukaan oleh Ketua BPD ................................... Kecamatan ........................................; 2. Pandangan Kepala Desa ................................ Kecamatan ............................. perihal tahap persiapan Pemilihan Kepala Desa; 3. Pandangan tokoh masyarakat dan para Ketua RW dan RT; 4. Penutup oleh Ketua BPD ................................... Kecamatan ........................................ C. HASIL PEMBAHASAN RAPAT 1. Ketua BPD membuka rapat pada pukul ….. WIB dan mempersilakan kepada Kepala Desa ................................ untuk memberikan pandangan tentang Tahap Persiapan Pemilihan Kepala Desa; 2. Kepala Desa menyampaikan kesediaan dan kesiapannya memfasiltasi proses Pemilihan Kepala Desa Tahun 20.... sesuai dengan kewenangan dan tugasnya tanpa mengintervensi kewenangan Panitia Pemilihan Kepala Desa; PEMERINTAH KABUPATEN KARAWANG KECAMATAN .............................. BADAN PEMUSYAWARATAN DESA .......................... Jl. Raya............................................ Nomor .................................... Desa .......... Telp. ........................................ Kode Pos 17...... KARAWANG PEMERINTAH KABUPATEN KARAWANG KECAMATAN .............................. BADAN PEMUSYAWARATAN DESA .......................... Jl. Raya............................................ Nomor .................................... Desa .......... Telp. ........................................ Kode Pos 17...... KARAWANG
mpiran DOC . BPD PANCAWATI 2012 3. Para Ketua RW dan RT bersedia melaksanakan pendataan dan pendaftaran penduduk desa yang memenuhi persyaratan sebagai pemilih; 4. Para tokoh masyarakat bersedia membantu menginformasikan kepada anggota masyarakat menyangkut informasi seputar Tahapan Pemilihan Kepala Desa dan turut membantu persiapan dan pelaksanaannya; 5. Selanjutnya Ketua BPD membuka kesempatan kepada peserta rapat, untuk menyampaikan usulan tentang tata cara pembentukan Panitia Pemilihan Kepala Desa; 6. Berdasarkan sekian banyak usulan tata cara pembentukan Panitia Pemilihan Kepala Desa, dapat disimpulkan bahwa: a. pembentukan dilakukan secara musyawarah, tidak melalui voting; b. Setiap peserta rapat dapat mengajukan calon nama untuk menjadi anggota Panitia Pemilihan Kepala Desa; c. Sebelum dimusyawarahkan siapa tokoh yang dikandidatkan menjadi Panitia Pemilihan Kepala Desa, ditanyakan terlebih dahulu kesediaannya untuk terlibat dalam kepanitiaan. 7. Berdasarkan hasil musyawarah, disepakati bahwa susunan kepanitiaan Pemilihan Kepala Desa adalah sebagai berikut: a. Ketua : b. Wakil Ketua : c. Sekretaris : d. Bendahara : e. Anggota : f. Anggota : g. Anggota : h. Anggota : i. Anggota : j. Anggota : 8. Pada akhir rapat, Ketua BPD meminta kepada Panitia Pemilihan Kepala Desa untuk segera menyusun dan mengumumkan Tahapan Pemilihan Kepala Desa, melakukakan pendaftaran bakal calon dan pendaftaran hak pilih serta kegiatan lainnya yang dipandang perlu dalam rangka pelaksanaan tahapan.
mpiran DOC . BPD PANCAWATI 2012 D. PENUTUP Demikian notulen ini dibuat pada saat pelaksanaan rapat Pembahasan Usulan Pemberhentian Kepala Desa ……………………Kecamatan ………………………., untuk dipergunakan sebagaimana mestinya. Desa ………………, ………….. 20... Sekretaris BPD ……………………… Kecamatan …………………….. Sebagai Notulis Rapat tanda tangan & stempel NAMA LENGKAP
mpiran DOC . BPD PANCAWATI 2012 BERITA ACARA HASIL RAPAT PEMBENTUKAN PANITIA PEMILIHAN KEPALA DESA Nomor 141.1/........- BA/BPD/Ds. ...../20... Pada hari ini, …………… tanggal ……………. bulan ………………… Tahun …………………………………., pukul …………………. WIB, Kami yang bertanda tangan di bawah ini Pimpinan dan Anggota Badan Permusyawaratan Desa ............................................ telah melaksanakan Rapat Pembentukan Panitia Pemilihan Kepala Desa ................................, yang dihadiri pula oleh Kepala Desa dan Perangkat Desa .........................................., para Ketua RW dan RT serta tokoh masyarakat sebagaimana daftar hadir terlampir. Hasil rapat antara lain sebagai berikut: 1. BPD membentuk Panitia Pemilihan Kepala Desa dalam forum rapat ini dengan komposisi kepanitiaan terdiri dari unsur Ketua RW, Ketua RT dan tokoh masyarakat; 2. Kepala Desa bersedia memfasiltasi proses Pemilihan Kepala Desa Tahun 20.... sesuai dengan kewenangan dan tugasnya tanpa mengintervensi kewenangan Panitia Pemilihan Kepala Desa; 3. Para Ketua RW dan RT, baik yang tergabung dalam kepanitiaan, maupun yang tidak, bersedia melaksanakan pendataan dan pendaftaran penduduk desa yang memenuhi persyaratan sebagai pemilih; 4. Para tokoh masyarakat bersedia membantu menginformasikan kepada anggota masyarakat menyangkut informasi seputar tahapan Pemilihan Kepala Desa dan turut membantu persiapan dan pelaksanaannya; 5. Berdasarkan sekian banyak usulan tata cara pembentukan Panitia Pemilihan Kepala Desa, dapat disimpulkan bahwa: a. pembentukan dilakukan secara musyawarah, tidak melalui voting; b. Setiap peserta rapat dapat mengajukan calon nama untuk menjadi anggota Panitia Pemilihan Kepala Desa; c. Sebelum dimusyawarahkan siapa tokoh yang dikandidatkan menjadi Panitia Pemilihan Kepala Desa, ditanyakan terlebih dahulu kesediaannya untuk terlibat dalam kepanitiaan. 6. Berdasarkan hasil musyawarah, disepakati bahwa susunan kepanitiaan Pemilihan Kepala Desa adalah sebagai berikut: a. Ketua : b. Wakil Ketua : PEMERINTAH KABUPATEN KARAWANG KECAMATAN .............................. BADAN PEMUSYAWARATAN DESA .......................... Jl. Raya............................................ Nomor .................................... Desa .......... Telp. ........................................ Kode Pos 17...... KARAWANG
mpiran DOC . BPD PANCAWATI 2012 c. Sekretaris : d. Bendahara : e. Anggota : f. Anggota : g. Anggota : h. Anggota : i. Anggota : j. Anggota : 7. Pada akhir rapat, Ketua BPD meminta kepada Panitia Pemilihan Kepala Desa untuk segera menyusun dan mengumumkan tahapan Pemilihan Kepala Desa, melakukakan pendaftaran bakal calon dan pendaftaran hak pilih serta kegiatan lainnya yang dipandang perlu dalam rangka pelaksanaan tahapan. Demikian Berita Acara ini dibuat untuk dipergunakan sebagaimana mestinya dan menjadi bagian yang tak terpisahkan dari Dokumen Pemilihan Kepala Desa Tahun 20.... Kepala Desa ..................................., tanda tangan dan stempel NAMA LENGKAP Ketua BPD ..................................., tanda tangan dan stempel NAMA LENGKAP Wakil Ketua, tanda tangan NAMA LENGKAP Sekretaris, tanda tangan NAMA LENGKAP Anggota, tanda tangan 1. NAMA LENGKAP tanda tangan 2. NAMA LENGKAP tanda tangan 3. NAMA LENGKAP tanda tangan
mpiran DOC . BPD PANCAWATI 2012 4. NAMA LENGKAP tanda tangan 5. NAMA LENGKAP tanda tangan 6. NAMA LENGKAP tanda tangan 7. NAMA LENGKAP tanda tangan 8. NAMA LENGKAP
mpiran DOC . BPD PANCAWATI 2012 KEPUTUSAN BADAN PERMUSYAWARATAN DESA .............................. KECAMATAN ............................. Nomor: 141.1/Kep. ........./BPD/Ds......./20.... TENTANG PEMBENTUKAN PANITIA PEMILIHAN KEPALA DESA BADAN PERMUSYAWARATAN DESA ..........................., Menimbang : a. bahwa berdasarkan Ketentuan Pasal 47 ayat (1) Peraturan Pemerintah Nomor 72 Tahun 2005 tentang Desa, untuk pencalonan dan pemilihan Kepala Desa,BPD membentuk Panitia Pemilihan yang terdiri dari unsur perangkat desa, pengurus lembaga kemasyarakatan, dan tokoh masyarakat; b. bahwa berdasarkan pertimbangan pada huruf a di atas, maka pembentukan Panitia Pemilihan Kepala Desa perlu ditetapkan dengan Keputusan Badan Permusyawaratan Desa. Mengingat : 1. Undang-Undang Nomor 14 Tahun 1950 tentang Pembentukan Daerah-Daerah Kabupaten dalam Lingkungan Propinsi Jawa Barat (Berita Negara Tahun 1950); 2. Undang-Undang Nomor 32 Tahun 2004 tentang Pemerintahan Daerah (Lembaran Negara Tahun 2004 Nomor 125, Tambahan Lembaran Negara Nomor 4437); 3. Undang-Undang Nomor 33 Tahun 2004 tentang Perimbangan Keuangan antara Pemerintah Pusat dan Daerah (Lembaran Negara Tahun 2004 Nomor 126, Tambahan Lembaran Negara Nomor 4438); 4. Undang-Undang Nomor 12 Tahun 2011 tentang Pembentukan Peraturan Perundang-undangan (Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 2011 Nomor 82, Tambahan Lembaran Negara Republik Indonesia Nomor 5234); 5. Peraturan Pemerintah Nomor 72 Tahun 2005 tentang Desa (Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 2005 Nomor 158, Tambahan Lembaran Negara Republik Indonesia Nomor 4587); 6. Peraturan Daerah Kabupaten KARAWANG Nomor 2 Tahun 2008 tentang Pemerintahan Desa (Lembaran Daerah Kabupaten KARAWANG Tahun 2008 Nomor 2); 7. Peraturan Bupati KARAWANG Nomor 34.C Tahun 2011 tentang Pedoman Pelaksanaan Pemilihan Kepala Desa di Kabupaten KARAWANG (Berita Daerah Kabupaten KARAWANG Tahun 2011 Nomor 34.C); 8. Peraturan Desa ............................. Nomor ..... Tahun 20.... tentang Anggaran Pendapatan dan Belanja Desa. PEMERINTAH KABUPATEN KARAWANG KECAMATAN .............................. BADAN PEMUSYAWARATAN DESA .......................... Jl. Raya............................................ Nomor .................................... Desa .......... Telp. ........................................ Kode Pos 17...... KARAWANG
mpiran DOC . BPD PANCAWATI 2012 M E M U T U S K AN : Menetapkan : KESATU : Pembentukan Panitia Pemilihan Kepala Desa dengan susunan kepanitiaan sebagaimana tercantum pada lampiran Keputusan ini. KEDUA : Tugas, wewenang dan Tanggung Jawab Panitia Pemilihan Kepala Desa adalah sebagai berikut: A. Tugas 1. menyusun jadwal kegiatan Pemilihan Kepala Desa; 2. merencanakan biaya/anggaran pelaksanaan pemilihan Kepala Desa; 3. mengelola biaya/anggaran pelaksanaan Pemilihan Kepala Desa secara efisien, efektif, transparan dan akuntabel; 4. menyusun tata tertib Pemilihan Kepala Desa; 5. mengadakan sosialisasi pelaksanaan Pemilihan; 6. meneliti dan menetapkan Daftar Pemilih Sementara dan Daftar Pemilih Tambahan; 7. mengesahkan Daftar Pemilih Sementara dan Daftar Pemilih Tambahan menjadi Daftar Pemilih Tetap; 8. menyiapkan kartu suara atau yang sejenis sesuai dengan daftar pemilih yang telah disahkan; 9. melaksanakan pendaftaran dan seleksi administrasi Bakal Calon Kepala Desa; 10. menyerahkan hasil pemeriksaan identitas Bakal Calon kepada BPD; 11. menetapkan tanggal pelaksanaan pemungutan suara; 12. mengumumkan di papan pengumuman yang terbuka nama-nama Calon dan daftar pemilih yang sudah disahkan di papan pengumuman Kantor Desa, setiap Rukun Tetangga (RT) dan atau ditempat strategis lainnya; 13. menentukan serta mengumumkan tempat dan waktu pelaksanaan Pemungutan Suara; 14. menyiapkan peralatan dan perlengkapan administrasi untuk keperluan pemilihan Kepala Desa; 15. melaksanakan pemungutan suara dengan tertib, aman, lancar dan teratur; 16. melaksanakan penghitungan suara secaracermat, transparan dan tertib; 17. menetapkan dan mengumumkan hasil rekapitulasi penghitungan suara; 18. menerima dan menyelesaikan pengaduan masyarakat terkait permasalahan pemilihan kepala desa; 19. membuatberita acara Pemilihan Kepala Desa, yang meliputi berita acara jalannya pelaksanaan Pemilihan Kepala Desa, berita acara pemungutan dan hasil perhitungan suara untuk lampiran pengajuan pengangkatan kepada Bupati; 20. melaporkan pelaksanaan Pemilihan Kepala Desa kepada BPD. B. Wewenang 1. melakukan pemeriksaan identitas Bakal Calon Kepala Desa berdasarkan persyaratan yang ditentukan;
mpiran DOC . BPD PANCAWATI 2012 2. mengajukan sedikitnya 2 (dua) orang Bakal Calon Kepala Desa yang memenuhi syarat kepada BPD untuk ditetapkan sebagai Calon Kepala Desa; 3. mengundi dan menetapkan tanda gambar Calon; 4. mengesahkan hasil perhitungan suara. C. Tanggung Jawab 1. memperlakukan Calon Kepala Desa secara adil dan setara; 2. menyampaikan laporan kepada BPD untuk setiap tahapan pelaksanaan Pemilihan dan menyampaikan informasi kepada masyarakat; 3. melaksanakan tahapan Pemilihan tepat waktu. 4. mempertanggungjawabkan penggunaan anggaran. KETIGA : Segala biaya yang dikeluarkan pada saat persiapan, pelaksanaan dan pertanggungjawaban Pemilihan Kepala Desa dibebankan kepada Anggaran Pendapatan dan Belanja Desa ................................ Tahun Anggaran 20....., bantuan pihak ketiga yang tidak mengikat dan bantuan dari Anggaran Pendapatan dan Belanja Daerah Kabupaten KARAWANG. KEEMPAT : Keputusan ini mulai berlaku sejak tanggal ditetapkan dan akan diadakan perbaikan semestinya apabila ternyata di kemudian hari terdapat kekeliruan di dalamnya. Ditetapkan di ......................................... pada tanggal ............................... 20..... BPD ............................................. KECAMATAN .............................. KETUA, tanda tangan dan stempel NAMA LENGKAP
mpiran DOC . BPD PANCAWATI 2012 LAMPIRAN : KEPUTUSAN BPD ......................................... KECAMATAN .............................................. NOMOR : 141.1/Kep. ......../BPD/Ds. ......./20.... TENTANG : PEMBENTUKAN PANITIA PEMILIHAN KEPALA DESA SUSUNAN PANITIA PEMILIHAN KEPALA DESA PADA DESA ..................................... KECAMATAN ................................. No. Nama Jabatan dalam Kepanitiaan 1. Ketua 2. Wakil Ketua 3. Sekretaris 4. Bendahara 5. Anggota 6. Anggota 7. Anggota 8. Anggota 9. Anggota 10. Anggota 11. Anggota 12. dst. dst BPD ............................................. KECAMATAN .............................. KETUA, tanda tangan dan stempel NAMA LENGKAP
mpiran DOC . BPD PANCAWATI 2012 SUMPAH/JANJI PANITIA PEMILIHAN KEPALA DESA “Demi Allah (Tuhan), saya bersumpah/berjanji bahwa saya akan memenuhi kewajiban saya selaku Panitia Pemilihan KepalaDesadengan sebaik-baiknya; bahwa saya akan selalu taat dalam mengamalkan dan mempertahankan Pancasila sebagai dasar negara; dan bahwa saya akan menegakkan kehidupan demokrasi dan Undang-Undang Dasar 1945 serta melaksanakan segala peraturan perundang-undangan dengan selurus-lurusnya yang berlaku bagi desa, Daerah dan Negara Kesatuan Republik Indonesia”. Catatan: Naskah Sumpah Dibacakan oleh Ketua Badan Permusyawaratan Desa (BPD) dan diikuti oleh seluruh Kepanitiaan Pemilihan Kepala Desa.
mpiran DOC . BPD PANCAWATI 2012 BERITA ACARA PENGAMBILAN SUMPAH PANITIA PEMILIHAN KEPALA DESA Nomor 141.1/..................-BA/BPD/Ds. ......../20..... Pada hari ini ...................... tanggal ........................................ bulan ............................ tahun Dua Ribu ....................., Ketua Badan Permusyawaratan Desa ....................................... Kecamatan .......................................... pada pukul ............ WIB telah mengambil sumpah Panitia Pemilihan Kepala Desa. Pada pengambilan sumpah, dihadiri oleh seluruh pimpinan dan anggota Badan Permusyawaratan Desa .................................... Kecamatan .........................................., Kepala Desa ........................................, kepanitiaan Pemilihan Kepala Desa serta beberapa orang tokoh masyarakat, sebagaimana daftar terlampir. Demikian Berita Acara ini dibuat dan ditandatangani pada saat acara pengambilan sumpah, untuk dipergunakan sebagaimana mestinya. Panitia Pemilihan Kepala Desa Nama dan Tanda Tangan BPD ................................... Nama dan Tanda Tangan 1. Ketua ...................................... 1. . Ketua ...................................... 2. Wakil Ketua ...................................... 2. Wakil Ketua ...................................... 3. Sekretaris ...................................... 3. Sekretaris ...................................... 4. Anggota ...................................... 4. Anggota ...................................... 5. Anggota ...................................... 5. Anggota ...................................... 6. Anggota ...................................... 6. Anggota ...................................... PEMERINTAH KABUPATEN KARAWANG KECAMATAN .............................. BADAN PEMUSYAWARATAN DESA .......................... Jl. Raya............................................ Nomor .................................... Desa .......... Telp. ........................................ Kode Pos 17...... KARAWANG
mpiran DOC . BPD PANCAWATI 2012 7. Anggota ...................................... 7. Anggota ...................................... 8. Anggota ...................................... 8. Anggota ...................................... 9. Anggota ...................................... 9. Anggota ...................................... 10. Anggota ...................................... 10. Anggota ...................................... 11. dst ...................................... 11. Anggota ......................................
mpiran DOC . BPD PANCAWATI 2012 CONTOHKOP DAN STEMPEL PANITIA PEMILIHAN KEPALA DESA A. KOP PANITIA PEMILIHAN KEPALA DESA PANITIA PEMILIHAN KEPALA DESA .......................... KECAMATAN ......................... KABUPATEN KARAWANG Alamat Sekretariat: Jl. .............................. No. .......... Kp. ..........RT ....... RW.... KARAWANG Keterangan: 1. Ukuran Kotak Kop : 3,8 x 18,75 cm 2. Jenis Huruf (font) : Arial ukuran 16, kecuali tulisan Alamat: Arial ukuran 11 3. Ukuran Lambang : Tinggi 3,51 cm x Lebar 3,18 cm 4. Ukuran Kertas : F4 (21,59 cm x 33,02 cm atau 8,5 inci x 13 inci) 5. Jarak Ke Tepi Kertas : + 1 cm dari tepi atas kertas 6. Jenis Kertas : HVS 7. Warna Kertas : Putih 8. Ketebalan Kertas : 70 gram/meter persegi B. CONTOH STEMPEL PANITIA PEMILIHAN KEPALA DESA Contoh Stempel untuk Surat Menyurat Keterangan: 1. Ukuran Kotak Terluar : 1,4 cm x 6 cm 2. Ukuran Kotak Dalam : 1,1 cm x 5,7 cm 3. Jenis Huruf (font) : Agency FB ukuran 8 pt 4. Paragraf : 1 atau Single 5. Ukuran Lambang : Tinggi 0,76 cm x Lebar 0,74 cm 6. Warna Tinta Stempel : Hitam atau Biru Tua Contoh Stempel untuk Surat Panggilan Pemungutan Suara dan Surat Suara Keterangan: 1. Ukuran Kotak Terluar : 1,1 cm x 4,4 cm 2. Ukuran Kotak Dalam : 0,8 cm x 4,1 cm 3. Jenis Huruf (font) : Agency FB ukuran 5,5 pt 4. Paragraf : 1 PANITIA PEMILIHAN KEPALA DESA PANCAWATI PANITIA PEMILIHAN KEPALA DESA PANCAWATI
mpiran DOC . BPD PANCAWATI 2012 5. Ukuran Lambang : Tinggi 0,58 cm x Lebar 0,53 cm 6. Warna Tinta Stempel : Hitam atau Biru Tua ...................., ......................... 20..... Nomor Lampiran Sifat Perihal : : : : 005/......./Pan.Pilkades/Ds... /20... 1 (satu) bendel Segera UNDANGAN Kepada Yth. 1. Kepala Desa ...............................; 2. Ketua BPD .................................; 3. Anggota Panitia Pemilihan Kepala Desa di – Tempat Disampaikan dengan hormat, bahwa berdasarkan diktum Kedua Keputusan BPD .................................... tanggal ..............................20..... tentang Pembentukan Panitia Pemilihan Kepala Desa, tugas Panitia Pemilihan Kepala Desa diantaranya adalah menyusun jadwal kegiatan Pemilihan Kepala Desa. Dalam rangka pelaksanaan tugas tersebut, dengan ini kami mengundang Bapak/Ibu untuk hadir pada: Hari : Tanggal : Pukul : Tempat : Acara : Rapat Penyusunan Jadwal Kegiatan Pemilihan Kepala Desa Mengingat pentingnya kedua tugas tersebut, kami mohon kesediaan Bapak/Ibu untuk menghadiri dan menyampaikan saran serta pandangannya pada acara rapat tersebut. Demikian undang ini disampaikan, kami ucapkan terima kasih atas perhatian dan kesediaannya. PANITIA PEMILIHAN KEPALA DESA ......................................... KETUA, tanda tangan dan stempel NAMA LENGKAP Tembusan, disampaikan kepada: Yth. 1. Bupati KARAWANG (sebagai bahan laporan); 2. Kepala BPMPD Kab. KARAWANG; 3. Camat .................................. PANITIA PEMILIHAN KEPALA DESA .......................... KECAMATAN ......................... KABUPATEN KARAWANG Alamat Sekretariat: Jl. .............................. No. .......... Kp. ..........RT ....... RW.... KARAWANG
mpiran DOC . BPD PANCAWATI 2012 DAFTAR HADIR PESERTA RAPAT PENYUSUNAN JADWAL KEGIATAN PEMILIHAN KEPALA DESA Hari : Tanggal : Pukul : Tempat : No. Nama Jabatan Tanda Tangan (1) (2) (3) (4) 1. 1. …………… 2. 2. …………… 3. 3. …………… 4. 4. …………… 5. 5. …………… 6. 6. …………… 7. 7. …………… 8. 8. …………… 9. 9. …………… 10. 10. …………… 11. 11. …………… 12. 12. …………… 13. 13. …………… 14. 14. …………… 15. 15. …………… 16. 16. …………… 17. 17. …………… 18. 18. …………… 19. 19. …………… PANITIA PEMILIHAN KEPALA DESA .......................... KECAMATAN ......................... KABUPATEN KARAWANG Alamat Sekretariat: Jl. .............................. No. .......... Kp. ..........RT ....... RW.... KARAWANG PANITIA PEMILIHAN KEPALA DESA .......................... KECAMATAN ......................... KABUPATEN KARAWANG Alamat Sekretariat: Jl. .............................. No. .......... Kp. ..........RT ....... RW.... KARAWANG
mpiran DOC . BPD PANCAWATI 2012 20. 20. …………… dst. 21. …………… NOTULEN RAPAT PENYUSUNAN JADWAL KEGIATAN PEMILIHAN KEPALA DESA Hari : Tanggal : Pukul : Tempat : A. PESERTA RAPAT Rapat dipimpin oleh Ketua Panitia Pemilihan Kepala Desa, turut dihadiri oleh Kepala Desa, Ketua BPD dan ....... (.............................) orang Anggota Panitia Pemilihan Kepala Desa atau .............% (....................... persen) dari jumlah seluruh Anggota Panitia Pemilihan Kepala Desa. B. SUSUNAN ACARA RAPAT Susunan acara rapat sebagai berikut: 1. Pembukaan oleh Ketua Panitia Pemilihan Kepala Desa; 2. Sambutan Kepala Desa ................................; 3. Sambutan Ketua BPD .................................; 4. Pembacaan draft Jadwal Kegiatan Pemilihan Kepala Desa; 5. Saran dan pandangan peserta rapat atas draft Jadwal Kegiatan Pemilihan Kepala Desa; 6. Penetapan Jadwal Kegiatan Pemilihan Kepala Desa; 7. Penutup oleh Ketua Panitia Pemilihan Kepala Desa. C. HASIL PEMBAHASAN RAPAT 1. Kepala Desa dalam sambutannya menyampaikan ..............................................................; 2. Ketua BPD dalam sambutannya menyampaikan ................................................................; PANITIA PEMILIHAN KEPALA DESA .......................... KECAMATAN ......................... KABUPATEN KARAWANG Alamat Sekretariat: Jl. .............................. No. .......... Kp. ..........RT ....... RW.... KARAWANG PANITIA PEMILIHAN KEPALA DESA .......................... KECAMATAN ......................... KABUPATEN KARAWANG Alamat Sekretariat: Jl. .............................. No. .......... Kp. ..........RT ....... RW.... KARAWANG PANITIA PEMILIHAN KEPALA DESA .......................... KECAMATAN ......................... KABUPATEN KARAWANG Alamat Sekretariat: Jl. .............................. No. .......... Kp. ..........RT ....... RW.... KARAWANG
mpiran DOC . BPD PANCAWATI 2012 3. Sekretaris Panitia Pemilihan Kepala Desa membacakan draft Jadwal Kegiatan Pemilihan Kepala Desa; 4. Saran dan pandangan peserta rapat atas draft Jadwal Kegiatan Pemilihan Kepala Desa, adalah sebagai berikut: a. .......................................................................................................................................; b. .......................................................................................................................................; c. .......................................................................................................................................; d. .......................................................................................................................................; e. .......................................................................................................................................; 5. Setelah saran dan pandangan tersebut ditampung, maka draft Jadwal direvisi, kemudian Ketua Panitia Pemilihan Kepala Desa menetapkan Jadwal Kegiatan Pemilihan Kepala Desa atau Tahapan Pemilihan Kepala Desa; 6. Wakil Ketua Panitia Pemilihan Kepala Desa membacakan Tahapan Pemilihan Kepala Desa; 7. Ketua Panitia Pemilihan Kepala Desa menyampaikan bahwa Tahapan Pemilihan Kepala Desa akan diumumkan melalui penempelan di lokasi strategis dan secara lisan melalui para Ketua RT dan Ketua RT serta tokoh masyarakat; 8. Sebelum menutup rapat, Ketua Panitia Pemilihan Kepala Desa mohon kepada Kepala Desa dan Ketua BPD untuk difasilitasi dalam mensosialisasikan rencana penyelenggaraan Pemilihan Kepala Desa dan Tahapan Pemilihan Kepala Desa. D. PENUTUP Demikian notulen ini dibuat pada saat pelaksanaan Rapat Pembahasan Tahapan Pemilihan Kepala Desa ……………………Kecamatan ………………………., untuk dipergunakan sebagaimana mestinya. Desa ………………, …………….. 20... Panitia Pemilihan Kepala Desa Sekretaris, Sebagai Notulis Rapat tanda tangan dan stempel NAMA LENGKAP
mpiran DOC . BPD PANCAWATI 2012 BERITA ACARA HASIL RAPAT PENYUSUNAN JADWAL KEGIATAN PEMILIHAN KEPALA DESA Nomor: 141.1/...............-BA/Pan.Pilkades/Ds. ...../20... Pada hari ini, …………… tanggal ……………. bulan ………………… Tahun …………………………………., pukul …………………. WIB, Kami yang bertanda tangan di bawah ini Ketua dan Anggota Panitia Pemilihan Kepala Desa ........................................... Kecamatan ........................................... telah melaksanakan Rapat Penyusunan Jadwal Kegiatan Pemilihan Kepala Desa ........................................... Kecamatan ...................................., yang dihadiri pula oleh Kepala Desa ................................ dan Ketua BPD .................................... Kecamatan ..................................... sebagaimana daftar hadir terlampir. Hasil rapat antara lain sebagai berikut: 1. Draft Jadwal Kegiatan atau Tahapan Pemilihan Kepala Desa adalah sebagaimana terlampir; 2. Kepala Desa menyampaikan saran dan pandangan atas draft Tahapan Pemilihan Kepala Desa, yaitu ..........................................................................................................................; 3. Ketua BPD menyampaikan saran dan pandangan atas draft Tahapan Pemilihan Kepala Desa, yaitu ..........................................................................................................................; 4. Saran dan pandangan peserta rapat atas Draft Tahapan Pemilihan Kepala Desa, adalah sebagai berikut: a. .......................................................................................................................................; b. .......................................................................................................................................; c. .......................................................................................................................................; d. .......................................................................................................................................; e. .......................................................................................................................................; 5. Ketua Panitia Pemilihan Kepala Desa, setelah mendengarkan saran dan pandangan tersebut, menetapkan Tahapan Pemilihan Kepala Desa sebagaimana terlampir. PANITIA PEMILIHAN KEPALA DESA .......................... KECAMATAN ......................... KABUPATEN KARAWANG Alamat Sekretariat: Jl. .............................. No. .......... Kp. ..........RT ....... RW.... KARAWANG
mpiran DOC . BPD PANCAWATI 2012 6. Ketua Panitia Pemilihan Kepala Desa menyampaikan bahwa Tahapan Pemilihan Kepala Desa akan diumumkan melalui penempelan di lokasi strategis dan secara lisan melalui para Ketua RT dan Ketua RT serta tokoh masyarakat. 7. Ketua Panitia Pemilihan Kepala Desa mohon kepada Kepala Desa dan Ketua BPD untuk memfasilitasi dalam mensosialisasikan rencana penyelenggaraan Pemilihan Kepala Desa dan Tahapan Pemilihan Kepala Desa. 8. Kepala Desa dan Ketua BPD menyatakan kesediaannya untuk memberi fasilitasi sebagaimana yang dimohon oleh Ketua Panitia Pemilihan Kepala Desa. Demikian Berita Acara ini dibuat dan ditandatangani pada akhir pelaksanaan Rapat Penyusunan Jadwal Kegiatan Pemilihan Kepala Desa, untuk dipergunakan sebagaimana mestinya dan menjadi bagian yang tak terpisahkan dari Dokumen Pemilihan Kepala Desa Tahun 20.... PANITIA PEMILIHAN KEPALA DESA ..................................... KECAMATAN ........................................ No. Nama Jabatan Tanda Tangan 1. ................................................................ Ketua ...................................... 2. ................................................................ Wakil Ketua ...................................... 3. ................................................................ Sekretaris ...................................... 4. ................................................................ Bendahara ...................................... 5. ................................................................ Anggota ...................................... 6. ................................................................ Anggota ...................................... 7. ................................................................ Anggota ...................................... 8. ................................................................ Anggota ...................................... 9. ................................................................ Anggota ...................................... 10. ................................................................ Anggota ...................................... dst. ................................................................ Anggota ...................................... Mengetahui, Kepala Desa ..................................., tanda tangan dan stempel NAMA LENGKAP Ketua BPD ..................................., tanda tangan dan stempel NAMA LENGKAP
mpiran DOC . BPD PANCAWATI 2012 PENGUMUMAN TAHAPAN PEMILIHAN KEPALA DESA Nomor: 141.1/...............- Pan.Pilkades/Ds. ...../20... Panitia Pemilihan Kepala Desa .................................... Kecamatan .............................. Tahun 20.... , setelah melaksanakan Rapat Penyusunan Jadwal Kegiatan Pemilihan Kepala Desa pada tanggal ............................... 20...., turut dihadiri oleh Kepala Desa dan Ketua Badan Permusyawaratan Desa ............................................ Kecamatan ................................., dengan ini mengumumkan Tahapan Pemilihan Kepala Desa, sebagai berikut: No. Uraian Jangka Waktu Pelaksanaan Waktu Pelaksanaan 1. PengumumanTahapanPemilihanKepalaDesa 7 hari kalender ..... s.d ................ 20... 2. PenjaringanBakalCalonKepalaDesa a. PengumumanPendaftaranBakalCalonKepala Desa 7 harikalender ..... s.d ................ 20... b. PenerimaanPendaftaranBakalCalonKepala Desa 7 harikalender ..... s.d ................ 20... c. PenyelesaianAdministrasidanKelengkapan BakalCalonKepalaDesa 5 harikalender ..... s.d ................ 20... 3. PenyaringanBakalCalonyang meliputi: a. Pemeriksaan/PenelitianBerkasPersyaratan BakalcalonKepalaDesa 7 harikalender ..... s.d ................ 20... b. PengumumanBakalCalonKepalaDesayang mendaftardan telah melengkapi persyaratan 7 harikalender ..... s.d ................ 20...c. Menerima dan memberi tanggapan atas pengajuan Keberatan masyarakat terhadap Bakal Calon Kepala Desa yang mendaftar d. UjiKemampuandanProgram BakalCalon KepalaDesa 1 harikalender ..... s.d ................ 20... e. Penetapan Bakal Calon menjadi Calon Kepala Desa (dengan Keputusan BPD) 3 hari kalender ..... s.d ................ 20... 4. Pendaftaran Pemilih a. Pendataandan Pendaftaran Pemilih Sementara 7 hari kalender ..... s.d ................ 20... b. Penetapan Daftar Pemilih Sementara 3 hari kalender ..... s.d ................ 20... c. Pengumuman Daftar Pemilih Sementara dan Pengajuan Usul Perbaikan Penulisan Nama dan/atau Identitas Lainnya 7 hari kalender ..... s.d ................ 20... PANITIA PEMILIHAN KEPALA DESA .......................... KECAMATAN ......................... KABUPATEN KARAWANG Alamat Sekretariat: Jl. .............................. No. .......... Kp. ..........RT ....... RW.... KARAWANG
mpiran DOC . BPD PANCAWATI 2012 d. Pencatatan Daftar Pemilih Tambahan 7 hari kalender ..... s.d ................ 20... e. Pengumuman Daftar Pemilih Tambahan (DPTam) dan Pengajuan Usul Perbaikan Penulisan Nama dan/atau Identitas Lainnya 7 hari kalender ..... s.d ................ 20... f. Perbaikan DPTam 2 hari kalender ..... s.d ................ 20... g. Pengesahan Daftar Pemilih Tetap (DPT) 1 hari kalender ..... s.d ................ 20... h. Pengumuman DPT 3 hari kalender ..... s.d ................ 20... 5. Pengundian Tanda Gambar Calon Kepala Desa 1 s.d 2 hari kalender ..... s.d ................ 20... 6. Kampanye/Bakti Sosial 7 hari kalender ..... s.d ................ 20... 7. Penyampaian Surat Panggilan Pemungutan Suara 11 hari kalender ..... s.d ................ 20....8. Penyiapan Perlengkapan untuk Keperluan Pemungutan dan Penghitungan Suara (termasuk Pensortiran dan Penandatanganan Surat Suara) 9. Penyiapan TPS 10. Pelaksanaan pemungutan dan penghitungan suara 1 hari kalender ..... s.d ................ 20... 11. LaporanPanitiaPemilihanKepalaDesa kepadaBPD 2 hari kalender ..... s.d ................ 20... 12. PenetapandanPengesahanCalonTerpilih olehBPD 3 hari kalender ..... s.d ................ 20.... 13. Penyampaian Hasil Pemilihan oleh BPD kepada Bupati 1 hari kalender ..... s.d ................ 20... 14. Penerbitan Keputusan Bupati tentang Pengesahan Pengangkatan Kepala Desa Terpilih 1 s.d 15 hari kerja ..... s.d ................ 20... 15. Pelantikan Tanggal Akhir Masa Jabatan Kepala Desa Periode Sebelumnya ..... s.d ................ 20... KARAWANG, .................................. 20.... PANITIA PEMILIHAN KEPALA DESA KETUA, tanda tangan & stempel NAMA LENGKAP
mpiran DOC . BPD PANCAWATI 2012 PENGUMUMAN PENDAFTARAN BAKAL CALON KEPALA DESA Nomor: 141.1/........- Pan.Pilkades/Ds. ...../20... Menindaklanjuti Pengumuman Tahapan Pemilihan Kepala Desa Nomor 141.1/............-Pan.Pilkades.Ds. ...../20... tanggal ............................ 20..., Panitia Pemilihan Kepala Desa .................................... Kecamatan .............................. Tahun 20.... , dengan ini mengumumkan Pelaksanaan Pendaftaran Bakal Calon Kepala Desa .................................... Kecamatan ....................... akan dilaksanakan pada: Hari : Tanggal : .................................. s.d ............................. 20..... Tempat : Persyaratan yang harus dipenuhi oleh bakal calon Kepala Desa, adalah sebagai berikut: 1. bertaqwa kepada Tuhan Yang Maha Esa ; 2. setia kepada Pancasila sebagai Dasar Negara, Undang-Undang Dasar 1945 dan Negara Kesatuan Republik Indonesia serta Pemerintah; 3. berpendidikan paling rendah tamat Sekolah Lanjutan Tingkat Pertama (SLTP) dan/atau sederajat; 4. berumur paling rendah 25 (dua puluh lima) tahun; 5. bersedia dicalonkan menjadi Kepala Desa; 6. sehat jasmani dan rohani, serta nyata-nyata tidak terganggu jiwa/ ingatannya dibuktikan dengan surat keterangan kesehatan dari dokter pemerintah; 7. berkelakuan baik yang dibuktikan dengan Surat Keterangan Catatan Kepolisian (SKCK); 8. tidak pernah dihukum penjara karena melakukan tindak pidana kejahatan dengan hukuman paling singkat 5 (lima) tahun dibuktikan dengan surat keterangan dari Pengadilan Negeri; PANITIA PEMILIHAN KEPALA DESA .......................... KECAMATAN ......................... KABUPATEN KARAWANG Alamat Sekretariat: Jl. .............................. No. .......... Kp. ..........RT ....... RW.... KARAWANG
mpiran DOC . BPD PANCAWATI 2012 9. bersedia dicalonkan menjadi Kepala Desa dibuktikan dengan surat pernyataan dari Bakal Calon; 10. tidak dicabut hak pilihnya sesuai dengan keputusan pengadilan yang telah mempunyai kekuatan hukum tetap dibuktikan dengan surat keterangan dari Pengadilan Negeri; 11. terdaftar sebagai penduduk Desa setempat yang dibuktikan dengan kepemilikan Kartu Keluarga (KK) dan/ atau kartu Tanda Penduduk (KTP) dan pada saat pendaftaran bertempat tinggal di Desa yang bersangkutan paling sedikit 6 (enam) bulan berturut-turut dan tidak terputus dibuktikan dengan surat keterangan dari Ketua RT dan diketahui Ketua RW setempat; 12. belum pernah menjabat sebagai Kepala Desa 2 (dua) kali masa jabatan, baik berturut-turut maupun tidak berturut-turut; 13. tidak sedang menjabat sebagai Penjabat Kepala Desa. Bagi Calon Kepala Desa yang pernah menjabat sebagai Kepala Desa, disamping harus memenuhi syarat sebagaimana dimaksud di atas, juga harus memenuhi syarat: 1. belum pernah diberhentikan dengan hormat tidak atas permintaan sendiri dari jabatan Kepala Desa; 2. belum pernah diberhentikan tidak dengan hormat dari jabatan Kepala Desa; 3. belum pernah mengundurkan diri dari jabatan Kepala Desa kecuali bagi mereka yang mengundurkan diri karena Peraturan Perundang-undangan atau sakit yang dibuktikan dengan surat keterangan dokter pemerintah. Bagi Calon dari TNI/POLRI, BUMN/BUMD, PNS, PTT dan Perangkat Desa disamping harus memenuhi syarat sebagaimana dimaksud diatas, juga harus memenuhi syarat : 1. memilik izin tertulis dari Pejabat yang berwenang. 2. belum pernah diberhentikan dengan hormat tidak atas permintaan sendiri dari jabatan/pekerjaannya; 3. belum pernah diberhentikan tidak dengan hormat dari jabatan/pekerjaannya; 4. belum pernah mengundurkan diri dari jabatan Kepala Desa kecuali bagi mereka yang mengundurkan diri karena Peraturan Perundang-undangan atau sakit yang dibuktikan dengan surat keterangan dokter. Bagi Calon Kepala Desa yang berasal dari Anggota BPD, wajib mengundurkan diri dari keanggotaan BPD yang dibuktikan dengan Keputusan Bupati. Tata cara pendaftaran bakal calon Kepala Desa adalah sebagai berikut: 1. bakal calon Kepala Desa mengajukan surat permohonan pendaftaran pencalonan Kepala Desa kepada Panitia Pemilihan yang dibuat dengan tulisan tangan dan dibubuhi materai yang cukup (rangkap 4); 2. bakal calon memenuhi persyaratan sesuai dengan ketentuan yang berlaku; 3. pelaksanaan pendaftaran bakal calon Kepala Desa paling lama 7 (tujuh) hari terhitung sejak berakhirnya pengumuman pendaftaran bakal calon Kepala Desa;
mpiran DOC . BPD PANCAWATI 2012 4. apabila sampai batas waktu penutupan pandaftaran bakal calon Kepala Desa baru terdaftar 1 (satu) orang bakal calon, maka waktu pendaftaran diperpanjangan 1 (satu) kali selama 7 (tujuh) hari kerja; 5. apabila setelah diadakan perpanjangan pendaftaran sebagai bakal calon Kepala Desa masih tetap 1 (satu) orang, maka pemilihan Kepala Desa ditunda selama 3 (tiga) bulan dan dilakukan pendaftaran ulang. 6. selama penundaan pemilihan Kepala Desa sebagaimana dimaksud pada huruf e jabatan Kepala Desa diisi Penjabat Kepala Desa yang diangkat oleh Bupati atas usul Camat sampai pengangkatan Kepala Desa yang definitif. 7. Setelah diadakan penundaan pemilihan Kepala Desa sebagaimana dimaksud pada huruf e yang mendaftar sebagai bakal calon masih tetap 1 (satu) orang maka pemilihan Kepala Desa dibatalkan sampai saat situasi yang memungkinkan untuk dilakukan pemilihan Kepala Desa kembali. Contoh formulir dan kelengkapan administrasi pendaftaran bakal calon Kepala Desa dapat diminta kepada Panitia Pemilihan Kepala Desa .................................... Kecamatan .............................. Tahun 20.... dan untuk keperluan dimaksud, para bakal calon Kepala Desa dapat menghubungi: 1. Sdr. ……………………………… handphone .........................; 2. Sdr. ……………………………… handphone .........................; 3. Sdr. ……………………………… handphone .......................... Demikian pengumuman ini disampaikan kepada seluruh masyarakat Desa ......................................... Kecamatan ......................................... oleh Panitia Pemilihan Kepala Desa .................................... Kecamatan .............................. Tahun 20..... ..........................., ....................................20.... Panitia Pemilihan Kepala Desa ............................... Kecamatan ................................. Ketua, tanda tangan dan stempel N A M A L E N G K A P
mpiran DOC . BPD PANCAWATI 2012 ..........................., ................................. 20.... Kepada Yth. Panitia Pemilihan Kepala Desa ........................... Kecamatan .................................................... di Tempat PERMOHONAN PENDAFTARAN PENCALONAN KEPALA DESA Memenuhiketentuan dalamPengumumamPendaftaran BakalCalon KepalaDesa Nomor 141.1/.......-Pan.Pilkades/Des. ...../20.... tanggal ................................ 20..., dengan ini saya sampaikan bahwa saya: Nama : Tempat, Tanggal Lahir : Pendidikan : Alamat Rumah : dengan ini mengajukan diri untuk mendaftar sebagai bakal calon Kepala Desa ..................................... Kecamatan ........................................ Sebagai bahan pertimbangan, berikut surat ini saya lampirkan: No. Nama Persyaratan Jumlah 1. Surat Pernyataan Kesediaan Menjadi Calon Kepala Desa 4 rangkap 2. Surat Pernyataan Tidak Akan Mengundurkan Diri sebagai Calon Kepala Desa 4 rangkap 3. Surat Pernyataan Tidak Aktif dari Jabatan Sebagai Pengurus atau Anggota Partai Politik, Ketua atau Anggota BPD, Pengurus atau Anggota Lembaga Kemasyarakatan, Anggota DPRD 4 rangkap 4. Surat Pernyataan Bertakqa Kepada Tuhan Yang Maha Esa 4 rangkap 5. Surat Pernyataan Setia setia kepada Pancasila sebagai Dasar Negara, Undang-undang Dasar Negara Republik Indonesia Tahun 1945 dan kepada Negara Kesatuan Republik Indonesia serta Pemerintah 4 rangkap 6. Surat Pernyataan Belum Pernah Menjabat Sebagai Kepala Desa Selama Dua Kali Masa Jabatan 4 rangkap 7. Daftar Riwayat Hidup Calon Kepala Desa 4 rangkap 8. Surat Keterangan Tidak Sedang Dicabut Hak Pilihnya, Tidak Pernah Dihukum Karena Melakukan Tindak Pidana Kejahatan Dengan Hukuman Paling Singkat 5 (Lima) Tahun 4 rangkap 9. Surat Permohonan Izin Pencalonan Kepala Desa dari Instansi Calon Kepala Desa Berstatus Pegawai Negeri Sipil 4 rangkap 10. Surat Keterangan Sehat dari Dokter Pemerintah (Puskesmas atau RSUD) 4 rangkap 11. Surat Keterangan Catatan Kepolisian (SKCK) 4 rangkap
mpiran DOC . BPD PANCAWATI 2012 12. Photo copy ijazah dilegalisir; 4 rangkap 13. Photo copy akta kelahiran dilegalisir 4 rangkap 14. Photo copy kartu tanda penduduk dilegalisir 4 rangkap 15. Pas photo diri ukuran 4 x 6 cm 4 lembar 16. Surat Kuasa (Bagi Kuasa Bakal Calon) 4 rangkap Demikian surat ini saya buat untuk dipergunakan sebagaimana mestinya. Bakal Calon Kepala Desa ................................... tanda tangan & materai N A M A L E N G K A P CHECK LIST PERSYARATAN PENDAFTARAN BAKAL CALON KEPALA DESA a. Nama Bakal Calon : ............................................................................................................. b. Tempat, Tanggal Lahir : ............................................................................................................. c. Alamat Tempat Tinggal : ............................................................................................................. ............................................................................................................. No. Nama Persyaratan Jumlah Keterangan Lengkap/ Tidak Lengkap Sah/ Tidak Sah 1. Surat Pernyataan Kesediaan Menjadi Calon Kepala Desa 4 rangkap 2. Surat Pernyataan Tidak Akan Mengundurkan Diri Sebagai Calon Kepala Desa 4 rangkap 3. Surat Pernyataan Tidak Aktif dari Jabatan Sebagai Pengurus atau Anggota Partai Politik, Ketua atau Anggota BPD, Pengurus atau Anggota Lembaga Kemasyarakatan, Anggota DPRD 4 rangkap 4. Surat Pernyataan Bertakqa Kepada Tuhan Yang Maha Esa 4 rangkap 5. Surat Pernyataan Setia setia kepada Pancasila sebagai Dasar Negara, Undang-undang Dasar Negara Republik Indonesia Tahun 1945 dan kepada Negara Kesatuan Republik Indonesia serta Pemerintah 4 rangkap 6. Surat Pernyataan Belum Pernah Menjabat Sebagai Kepala Desa Selama Dua Kali Masa Jabatan 4 rangkap 7. Daftar Riwayat Hidup Calon Kepala Desa 4 rangkap 8. Surat Keterangan Tidak Sedang Dicabut Hak Pilihnya, Tidak Pernah Dihukum Karena Melakukan Tindak Pidana Kejahatan Dengan Hukuman Paling Singkat 5 (Lima) Tahun 4 rangkap 9. Surat Permohonan Izin Pencalonan Kepala Desa dari Instansi Calon Kepala Desa Berstatus Pegawai Negeri Sipil 4 rangkap 10. Surat Keterangan Sehat dari Dokter Pemerintah (Puskesmas atau RSUD) 4 rangkap 11. Surat Keterangan Catatan Kepolisian (SKCK) 4 rangkap 12. Photo copy ijazah dilegalisir; 4 rangkap 13. Photo copy akta kelahiran dilegalisir 4 rangkap 14. Photo copy kartu tanda penduduk dilegalisir 4 rangkap 15. Pas photo diri ukuran 4 x 6 cm 4 rangkap 16. Surat Kuasa (Bagi Kuasa Bakal Calon) 4 lembar
mpiran DOC . BPD PANCAWATI 2012 ......................................., ............................. 20... Panitia Pemilihan Kepala Desa ........................... Kecamatan ............................................... Petugas Pendaftaran, tanda tangan & stempel NAMA LENGKAP SURAT PERNYATAAN KESEDIAAN MENJADI CALON KEPALA DESA Yang bertanda tangan di bawah ini: a. Nama : .................................................................... b. Jenis Kelamin : .................................................................... c. Tempat, Tanggal Lahir : .................................................................... d. Pendidikan Terakhir : .................................................................... e. Alamat Tempat Tinggal : .................................................................... .................................................................... .................................................................... Sebagai bakal calon Kepala Desa dengan ini menyatakan bahwa saya menerima dan bersedia menjadi calon Kepala Desa ............................................... Kecamatan ..................................... Demikian Surat Pernyataan ini dibuat dengan sebenarnya untuk dapat dipergunakan sebagai bukti pemenuhan persyaratan pencalonan Kepala Desa. .........................................., ..............................20.... Pembuat Pernyataan Bakal Calon Kepala Desa ........................................... Kecamatan ......................................... tanda tangan & materai
mpiran DOC . BPD PANCAWATI 2012 N A M A L E N G K A P SURAT PERNYATAAN TIDAK AKAN MENGUNDURKAN DIRI SEBAGAI CALON KEPALA DESA Yang bertanda tangan di bawah ini: a. Nama : .................................................................... b. Jenis Kelamin : .................................................................... c. Tempat, Tanggal Lahir : .................................................................... d. Pendidikan Terakhir : .................................................................... e. Alamat Tempat Tinggal : .................................................................... .................................................................... .................................................................... Sebagai bakal calon Kepala Desa dengan ini menyatakan bahwa saya tidak akan mengundurkan diri sebagai calon Kepala Desa ............................................... Kecamatan ..................................... terhitung sejak ditetapkan sebagai Calon Kepala Desa. Demikian Surat Pernyataan ini dibuat dengan sebenarnya untuk dapat dipergunakan sebagai bukti pemenuhan persyaratan pencalonan Kepala Desa. .........................................., ..............................20.... Pembuat Pernyataan Bakal Calon Kepala Desa ........................................... Kecamatan ......................................... tanda tangan & materai N A M A L E N G K A P
mpiran DOC . BPD PANCAWATI 2012 SURAT PERNYATAAN TIDAK AKTIF DARI JABATAN SEBAGAI PENGURUS ATAU ANGGOTA PARTAI POLITIK, KETUA ATAU ANGGOTA BPD, PENGURUS ATAU ANGGOTA LEMBAGA KEMASYARAKATAN, ANGGOTA DPRD Yang bertanda tangan di bawah ini: a. Nama : .................................................................... b. Jenis Kelamin : .................................................................... c. Tempat, Tanggal Lahir : .................................................................... d. Pendidikan Terakhir : .................................................................... e. Alamat Tempat Tinggal : .................................................................... .................................................................... .................................................................... menyatakan dengan sebenarnya bahwa pada saat pencalonan ini saya tidak aktif dari jabatan sebagai ................................................. Demikian Surat Pernyataan ini dibuat dengan sebenarnya untuk dapat dipergunakan sebagai bukti pemenuhan persyaratan pencalonan Kepala Desa. .........................................., ..............................20.... Pembuat Pernyataan Bakal Calon Kepala Desa ........................................... Kecamatan ......................................... tanda tangan & materai N A M A L E N G K A P
mpiran DOC . BPD PANCAWATI 2012 SURAT PERNYATAAN BERTAQWA KEPADA TUHAN YANG MAHA ESA Yang bertanda tangan di bawah ini: a. Nama : .................................................................... b. Jenis Kelamin : .................................................................... c. Tempat, Tanggal Lahir : .................................................................... d. Pendidikan Terakhir : .................................................................... e. Alamat Tempat Tinggal : .................................................................... .................................................................... .................................................................... menyatakan dengan sebenarnya bahwa bertaqwa kepada Tuhan Yang Maha Esa sesuai dengan agama yang saya anut. Demikian Surat Pernyataan ini dibuat dengan sebenarnya untuk dapat dipergunakan sebagai bukti pemenuhan persyaratan pencalonan Kepala Desa. .........................................., ..............................20.... Pembuat Pernyataan Bakal Calon Kepala Desa ........................................... Kecamatan ......................................... tanda tangan & materai N A M A L E N G K A P
mpiran DOC . BPD PANCAWATI 2012 SURAT PERNYATAAN SETIA SETIA KEPADA PANCASILA SEBAGAI DASAR NEGARA, UNDANG-UNDANG DASAR NEGARA REPUBLIK INDONESIA TAHUN 1945 DAN KEPADA NEGARA KESATUAN REPUBLIK INDONESIA SERTA PEMERINTAH Yang bertanda tangan di bawah ini: a. Nama : .................................................................... b. Jenis Kelamin : .................................................................... c. Tempat, Tanggal Lahir : .................................................................... d. Pendidikan Terakhir : .................................................................... e. Alamat Tempat Tinggal : .................................................................... .................................................................... .................................................................... menyatakan dengan sebenarnya bahwa saya sebagai Bakal Calon Kepala Desa .............................. Kecamatan ................................. setia kepada Pancasila sebagai dasar negara, Undang-Undang Dasar Negara Republik Indonesia Tahun 1945 dan kepada Negara Kesatuan Republik Indonesia serta Pemerintah. Demikian Surat Pernyataan ini dibuat dengan sebenarnya untuk dapat dipergunakan sebagai bukti pemenuhan persyaratan pencalonan Kepala Desa. .........................................., ..............................20.... Pembuat Pernyataan Bakal Calon Kepala Desa ........................................... Kecamatan ......................................... tanda tangan & materai
mpiran DOC . BPD PANCAWATI 2012 N A M A L E N G K A P SURAT PERNYATAAN BELUM PERNAH MENJABAT SEBAGAI KEPALA DESA SELAMA DUA KALI MASA JABATAN Yang bertanda tangan di bawah ini: a. Nama : .................................................................... b. Jenis Kelamin : .................................................................... c. Tempat, Tanggal Lahir : .................................................................... d. Pendidikan Terakhir : .................................................................... e. Alamat Tempat Tinggal : .................................................................... .................................................................... .................................................................... menyatakan dengan sebenarnya bahwa saya sebagai Bakal Calon Kepala Desa .............................. Kecamatan ................................. belum pernah . Demikian Surat Pernyataan ini dibuat dengan sebenarnya untuk dapat dipergunakan sebagai bukti pemenuhan persyaratan pencalonan Kepala Desa. .........................................., ..............................20.... Pembuat Pernyataan Bakal Calon Kepala Desa ........................................... Kecamatan ......................................... tanda tangan & materai N A M A L E N G K A P
mpiran DOC . BPD PANCAWATI 2012 DAFTAR RIWAYAT HIDUP BAKAL CALON KEPALA DESA ...................... KECAMATAN ....................... 1. Nama : ................................................................... 2. Tempat, Tanggal Lahir : ................................................................... 3. Alamat Tempat Tinggal : ................................................................... 4. Jenis Kelamin : ................................................................... 5. Agama : ................................................................... 6. Status Perkawinan : a. belum/sudah/pernah kawin b. nama istri/suami*) : 1) ........................................*) 2) ........................................*) 3) ........................................*) c. jumlah anak ............................ orang 7. Pekerjaan : ................................................................... 8. Riwayat Pendidikan : a. .............................................................. b. .............................................................. c. .............................................................. d. .............................................................. e. .............................................................. f. .............................................................. 9. Pengalaman Organisasi : a. .............................................................. b. .............................................................. c. .............................................................. 10. Pengalaman Pekerjaan : a. .............................................................. b. .............................................................. c. .............................................................. 11. Lain-Lain : ................................................................... ................................................................... ...................................................................
mpiran DOC . BPD PANCAWATI 2012 Daftar riwayat hidup ini dibuat dengan sebenarnya untuk dapat dipergunakan sebagai bukti pemenuhan persyaratan pencalonan Kepala Desa. ............... .........................................., ..............................20.... Bakal Calon Kepala Desa ........................................... Kecamatan ......................................... tanda tangan & materai N A M A L E N G K AP SURAT KETERANGAN TIDAK SEDANG DICABUT HAK PILIHNYA, TIDAK PERNAH DIHUKUM KARENA MELAKUKAN TINDAK PIDANA KEJAHATAN DENGAN HUKUMAN PALING SINGKAT 5 (LIMA) TAHUN Ketua Pengadilan Negeri ........................................................., menerangkan bahwa: a. Nama : .................................................................... b. Jenis Kelamin : .................................................................... c. Tempat, Tanggal Lahir : .................................................................... d. Pekerjaan : .................................................................... e. Alamat Tempat Tinggal : .................................................................... berdasarkan hasil pemeriksaan catatan kriminal, menerangkan dengan sebenarnya bahwa nama Bakal Calon Kepala Desa .................................. Kecamatan .................................. Kabupaten KARAWANG tersebut tidak pernah diperiksa atau ditahan karena melakukan perzinahan, perjudian, minum-minuman keras dan narkoba serta perbuatan tercela lainnya. Surat keterangan ini dibuat dengan sebenarnya untuk dapat digunakan dipergunakan sebagai bukti pemenuhan persyaratan pencalonan Kepala Desa. Dibuat di ................................... pada tanggal .............................. Ketua Pengadilan Negeri ........................................ tanda tangan & stempel NAMA LENGKAP Pangkat
mpiran DOC . BPD PANCAWATI 2012 NIP. Kepada Yth. (Kepala Instansi) di Tempat Berdasarkan Pasal 23 huruf m Peraturan Daerah Kabupaten KARAWANG Nomor 6 Tahun 2006 tentang Desa, berbunyi: “bagi calon kepala desa yang berasal dari PNS, TNI/Polri dan pegawai BUMN/BUMD harus mendapat izin tertulis dari kepala instansi”. Sehubungan dengan ketentuan tersebut dan mengingat status saya sebagai PNS/TNI/Polri/Pegawai BUMN/BUMD (pilih salah satu), dengan ini saya mohon kiranya Bapak/Ibu Kepala/Komandan/Direktur (pilih salah satu) .................................... untuk memberikan izin tertulis terkait pencalonan saya dalam Pemilihan Kepala Desa ...................... Kecamatan Sehubungan proses pencalonan/pendaftaran tersebut akan dilaksanakan mulai tanggal ..................... 20.... s.d ..................... 20...., Saya mohon izin tersebut dapat diberikan sebelum waktu pendaftaran berakhir. Demikian surat permohonan izin ini saya ajukan, terima kasih atas perkenan Bapak/Ibu. ................................., .................................... 20.... tanda tangan NAMA LENGKAP
mpiran DOC . BPD PANCAWATI 2012 Tembusan, disampaikan kepada: Yth. 1. Bupati KARAWANG; 2. Kepala Badan Pemberdayaan Masyarakat dan Pemerintahan Desa Kab. KARAWANG; 3. Ketua BPD ........................................ .; 4. Panitia Pemilihan Kepala Desa ..................................... Kecamatan .................................................................... S U R A T K U A S A Saya yang bertanda tangan di bawah ini: Nama : ........................................................... Tempat, Tanggal Lahir : ........................................................... Alamat Tempat Tinggal : ........................................................... No. KTP : ........................................................... Bakal Calon Kepala Desa ......................................... Kecamatan ..................................., dengan ini memberikan kuasa: KHUSUS kepada: 1. Nama : ........................................................... Tempat, Tanggal Lahir : ........................................................... Alamat Tempat Tinggal : ........................................................... No. KTP : ........................................................... 2. Nama : ........................................................... Tempat, Tanggal Lahir : ........................................................... Alamat Tempat Tinggal : ........................................................... No. KTP : ........................................................... 3. Nama : ........................................................... Tempat, Tanggal Lahir : ........................................................... Alamat Tempat Tinggal : ........................................................... No. KTP : ........................................................... dan seterusnya. agar bertindak untuk dan atas nama saya dalam proses Pemilihan Kepala Desa ......................... Kecamatan ................................................. segala biaya yang diakibatkan oleh tindakannya dalam rangka mewakili saya menjadi beban saya. Demikian Surat Kuasa ini dibuat dengan sebenarnya untuk dapat dipergunakan sebagaimana mestinya.
mpiran DOC . BPD PANCAWATI 2012 ......................................, .......................... 20...... Bakal Calon Kepala Desa ................................... Kecamatan .................................... tanda tangan NAMA LENGKAP ..............., .................... 20..... Nomor Lampiran Sifat Perihal : : : : 141.1/ /Pem/20..... 1 (satu) bendel Biasa Pencalonan Kembali dalam Pemilihan Kepala Desa Tahun 20.. Yth. Kepada Ketua BPD ................................ Kecamatan .................................. di – Tempat Disampaikan dengan hormat, menindaklanjuti Surat Ketua BPD ........................... Kecamatan ................................... tanggal ..................................... perihal Pemberitahuan Berakhirnya Masa Jabatan Kepala Desa , dengan ini Saya sampaikan hal-hal sebagai berikut: 1. Saya selaku Kepala Desa .................................... Kecamatan .................................. masa jabatan 20... s.d 20..., akan mencalonkan kembali dalam Pemilihan Kepala Desa Tahun ...; 2. Sehubungan dengan pencalonan tersebut, Saya akan mengajukan cuti kepada Camat ............................................................. pada saat Pendaftaran Bakal Calon Kepala Desa; 3. Saya akan mematuhi ketentuan peraturan perundang-undangan yang terkait dengan proses Pemilihan Kepala Desa dan penyelenggaraan Pemerintahan Desa serta peraturan perundang- undangan terkait lainnya. Demikian surat ini disampaikan untuk dipergunakan sebagaimana mestinya. KEPALA DESA ......................................... tanda tangan dan stempel PEMERINTAH KABUPATEN KARAWANG KECAMATAN ......................... KEPALA DESA ............................ Jl. .................................................. No. .......... Kp. ..........RT ....... RW.... KARAWANG
mpiran DOC . BPD PANCAWATI 2012 NAMA LENGKAP Tembusan, disampaikan kepada: Yth. 1. Bupati KARAWANG (sebagai bahan laporan); 2. Kepala Badan Pemberdayaan Masyarakat dan Pemerintahan Desa Kab. KARAWANG; 3. Camat ..................................... ....................., ….................... 20.. Nomor Lampiran Perihal : : 141.1/……-Pem/Ds. ...../20.... - Permohonan Izin Cuti Yth. Kepada Camat ………………....………. di – Tempat Memenuhi ketentuan Pasal 29 ayat (1) dan ayat (2) Peraturan Daerah Kabupaten KARAWANG Nomor 2 Tahun 2008 tentang Pemerintahan Desa, bahwa terkait dengan pendaftaran bakal calon Kepala Desa ………………… Kecamatan …………………., Saya selaku Kepala Desa ………………….. Kecamatan …………………. berdasarkan Keputusan Bupati KARAWANG Nomor …………………………… tanggal …………………, dengan ini menyampaikan bahwa Saya bermaksud mendaftar sebagai bakal calon Kepala Desa.. Sehubungan proses pendaftaran tersebut, dengan ini Saya mohon izin cuti selama mengikuti tahapan Pemilihan Kepala Desa …………………. Kecamatan ……………………….. . Mohon kiranya izin cuti tersebut dapat diberikan setelah penetapan calon Kepala Desa. Demikian agar maklum dan terima kasih atas perhatiannya. ..........................., ........................................ 20.... Kepala Desa .................................. Kecamatan ............................... PEMERINTAH KABUPATEN KARAWANG KECAMATAN ......................... KEPALA DESA ............................ Jl. .................................................. No. .......... Kp. ..........RT ....... RW.... KARAWANG
mpiran DOC . BPD PANCAWATI 2012 tanda tangan dan stempel NAMA LENGKAP Tembusan, disampaikan kepada: Yth. 1. Bupati KARAWANG; 2. Kepala Badan Pemberdayaan Masyarakat dan Pemerintahan Desa Kab. KARAWANG; 3. Ketua BPD ........................................ .; 4. Panitia Pemilihan Kepala Desa ..................................... Kecamatan .................................................................... BERITA ACARA PENERIMAAN PENDAFTARAN BAKAL CALON KEPALA DESA Nomor 141.1/...............-BA/Pan.Pilkades/Ds. ...../20... Pada hari ini, …………… tanggal ………………………. bulan ........................ Tahun ............................................., kami yang bertanda tangan dibawah ini Panitia Pemilihan Kepala Desa telah selesai menerima pendaftaran Bakal Calon Kepala Desa. Proses pendaftaran dilakukan mulai tanggal …................................... s.d ….......................... 20... Kecamatan …………………………….......................… Kabupaten KARAWANG. Berdasarkan proses pendaftaran tersebut, Bakal Calon Kepala Desa yang mendaftar adalah sebagai berikut: 1. Nama : ...................................................................... Tempat, tanggal lahir : ...................................................................... Pendidikan : ...................................................................... Pekerjaan : ...................................................................... Agama : ...................................................................... 2. Nama : ...................................................................... Tempat, tanggal lahir : ...................................................................... Pendidikan : ...................................................................... Pekerjaan : ...................................................................... Agama : ...................................................................... 3. Nama : ...................................................................... Tempat, tanggal lahir : ...................................................................... Pendidikan : ...................................................................... Pekerjaan : ...................................................................... Agama : ...................................................................... PANITIA PEMILIHAN KEPALA DESA .......................... KECAMATAN ......................... KABUPATEN KARAWANG Alamat Sekretariat: Jl. .............................. No. .......... Kp. ..........RT ....... RW.... KARAWANG PANITIA PEMILIHAN KEPALA DESA .......................... KECAMATAN ......................... KABUPATEN KARAWANG Alamat Sekretariat: Jl. .............................. No. .......... Kp. ..........RT ....... RW.... KARAWANG
mpiran DOC . BPD PANCAWATI 2012 4. Nama : ...................................................................... Tempat, tanggal lahir : ...................................................................... Pendidikan : ...................................................................... Pekerjaan : ...................................................................... Agama : ...................................................................... 5. Nama : ...................................................................... Tempat, tanggal lahir : ...................................................................... Pendidikan : ...................................................................... Pekerjaan : ...................................................................... Agama : ...................................................................... 6. dst. Dari …………………… (…………………..) orang Bakal Calon Kepala Desa yang mendaftar, Bakal Calon Kepala Desa yang telah melengkapi persyaratan sebanyak …… (………………………..) orang dan yang belum melengkapi persyaratan sebanyak …… (………………………..) orang. Panitia Pemilihan Kepala Desa sesuai tahapan yang telah dijadwalkan, memberikan kesempatan kepada Bakal Calon Kepala Desa yang belum lengkap persyaratannya agar melengkapinya selama 5 (lima) hari kalender terhitung mulai hari ini sampai dengan tanggal ………………………… Demikian Berita Acara ini dibuat untuk dipergunakan sebagaimana mestinya dan menjadi bagian yang tak terpisahkan dari Dokumen Pemilihan Kepala Desa. PANITIA PEMILIHAN KEPALA DESA ..................................... KECAMATAN ........................................ No. Nama Jabatan Tanda Tangan 1. ................................................................ Ketua ...................................... 2. ................................................................ Wakil Ketua ...................................... 3. ................................................................ Sekretaris ...................................... 4. ................................................................ Bendahara ...................................... 5. ................................................................ Anggota ...................................... 6. ................................................................ Anggota ...................................... 7. ................................................................ Anggota ...................................... 8. ................................................................ Anggota ...................................... 9. ................................................................ Anggota ...................................... 10. ................................................................ Anggota ...................................... dst. ................................................................ Anggota ......................................
mpiran DOC . BPD PANCAWATI 2012 BERITA ACARA PENYELESAIAN ADMINISTRASI DAN KELENGKAPAN BAKAL CALON KEPALA DESA Nomor 141.1/...............-BA/Pan.Pilkades/Ds. ...../20... Pada hari ini, …………… tanggal ………………………. bulan ........................ Tahun ............................................., kami yang bertanda tangan dibawah ini Panitia Pemilihan Kepala Desa dengan ini menerangkan bahwa: 1. Proses pendaftaran Bakal Calon Kepala Desa telah dilaksanakan mulai tanggal ................. s.d ...................................; 2. Mengingat masa pendafataran tersebut masih terdapat Bakal Calon Kepala Desa yang belum memenuhi kelengkapan administrasi, maka terhitung mulai tanggal ...................... s.d .................................... (lima hari kalender) Bakal Calon Kepala Desa diberikan kesempatan untuk melengkapi administrasi dan kelengkapan Bakal Calon Kepala Desa. Berdasarkan data administrasi dan kelengkapan yang disampaikan pada saat pendaftaran dan penyelesaiannya mulai tanggal ...................... s.d .................................... (lima hari kalender), maka Bakal Calon Kepala Desa yang telah mendaftar dan memenuhi kelengkapan administrasi adalah sebagai berikut: 1. Nama : ...................................................................... Tempat, tanggal lahir : ...................................................................... Pendidikan : ...................................................................... Pekerjaan : ...................................................................... Agama : ...................................................................... 2. Nama : ...................................................................... Tempat, tanggal lahir : ...................................................................... Pendidikan : ...................................................................... Pekerjaan : ...................................................................... Agama : ...................................................................... 3. Nama : ...................................................................... PANITIA PEMILIHAN KEPALA DESA .......................... KECAMATAN ......................... KABUPATEN KARAWANG Alamat Sekretariat: Jl. .............................. No. .......... Kp. ..........RT ....... RW.... KARAWANG
mpiran DOC . BPD PANCAWATI 2012 Tempat, tanggal lahir : ...................................................................... Pendidikan : ...................................................................... Pekerjaan : ...................................................................... Agama : ...................................................................... 4. Nama : ...................................................................... Tempat, tanggal lahir : ...................................................................... Pendidikan : ...................................................................... Pekerjaan : ...................................................................... Agama : ...................................................................... 5. Nama : ...................................................................... Tempat, tanggal lahir : ...................................................................... Pendidikan : ...................................................................... Pekerjaan : ...................................................................... Agama : ...................................................................... 6. dst. Dari …………………… (…………………..) orang Bakal Calon Kepala Desa yang mendaftar, Bakal Calon Kepala Desa yang telah melengkapi persyaratan sebanyak …… (………………………..) orang dan yang tidak melengkapi persyaratan sebanyak …… (………………………..) orang. Panitia Pemilihan Kepala Desa sesuai tahapan yang telah dijadwalkan, selanjutnya akan Pemeriksaan/Penelitian Berkas Persyaratan Bakal Calon Kepala Desa selama 7 (tujuh) hari kalender. Demikian Berita Acara ini dibuat untuk dipergunakan sebagaimana mestinya dan menjadi bagian yang tak terpisahkan dari Dokumen Pemilihan Kepala Desa. PANITIA PEMILIHAN KEPALA DESA ..................................... KECAMATAN ........................................ No. Nama Jabatan Tanda Tangan 1. ................................................................ Ketua ...................................... 2. ................................................................ Wakil Ketua ...................................... 3. ................................................................ Sekretaris ...................................... 4. ................................................................ Bendahara ...................................... 5. ................................................................ Anggota ...................................... 6. ................................................................ Anggota ...................................... 7. ................................................................ Anggota ...................................... 8. ................................................................ Anggota ...................................... 9. ................................................................ Anggota ...................................... 10. ................................................................ Anggota ......................................
mpiran DOC . BPD PANCAWATI 2012 dst. ................................................................ Anggota ...................................... BERITA ACARA PEMERIKSAAN/PENELITIAN BERKAS PERSYARATAN BAKAL CALON KEPALA DESA Nomor 141.1/...............-BA/Pan.Pilkades/Ds. ...../20... Pada hari ini, …………… tanggal ………………………. bulan ........................ Tahun ............................................., kami yang bertanda tangan dibawah ini Panitia Pemilihan Kepala Desa telah menyelesaikan Pemeriksaan/Penelitian Berkas Persyaratan Bakal Calon Kepala Desa yang dilaksanakan mulai tanggal...................... s.d........................., dengan hasil sebagai berikut: 1. Bakal Calon Kepala Desa mendaftar sebanyak..........;(......................) orang; 2. Bakal Calon yang memenuhi Persyaratan sebanyak...........(....................) orang; 3. Bakal Calon yang tidak memenuhi Persyaratan sebanyak...........(....................) orang; Berdasarkan hasil pemeriksaan/penelitian data administrasi dan kelengkapan pendaftaran, Bakal Calon Kepala Desa yang telah memenuhi persyaratan adalah sebagai berikut: 1. Nama : ...................................................................... Tempat, tanggal lahir : ...................................................................... Pendidikan : ...................................................................... Pekerjaan : ...................................................................... Agama : ...................................................................... 2. Nama : ...................................................................... Tempat, tanggal lahir : ...................................................................... Pendidikan : ...................................................................... Pekerjaan : ...................................................................... PANITIA PEMILIHAN KEPALA DESA .......................... KECAMATAN ......................... KABUPATEN KARAWANG Alamat Sekretariat: Jl. .............................. No. .......... Kp. ..........RT ....... RW.... KARAWANG
mpiran DOC . BPD PANCAWATI 2012 Agama : ...................................................................... 3. Nama : ...................................................................... Tempat, tanggal lahir : ...................................................................... Pendidikan : ...................................................................... Pekerjaan : ...................................................................... Agama : ...................................................................... 4. Nama : ...................................................................... Tempat, tanggal lahir : ...................................................................... Pendidikan : ...................................................................... Pekerjaan : ...................................................................... Agama : ...................................................................... 5. Nama : ...................................................................... Tempat, tanggal lahir : ...................................................................... Pendidikan : ...................................................................... Pekerjaan : ...................................................................... Agama : ...................................................................... 6. dst. Panitia Pemilihan Kepala Desa sesuai tahapan yang telah dijadwalkan, selanjutnya akan mengumumkan Bakal Calon Kepala Desa yang telah memenuhi persyaratan. Demikian Berita Acara ini dibuat untuk dipergunakan sebagaimana mestinya dan menjadi bagian yang tak terpisahkan dari Dokumen Pemilihan Kepala Desa. PANITIA PEMILIHAN KEPALA DESA ..................................... KECAMATAN ........................................ No. Nama Jabatan Tanda Tangan 1. ................................................................ Ketua ...................................... 2. ................................................................ Wakil Ketua ...................................... 3. ................................................................ Sekretaris ...................................... 4. ................................................................ Bendahara ...................................... 5. ................................................................ Anggota ...................................... 6. ................................................................ Anggota ...................................... 7. ................................................................ Anggota ...................................... 8. ................................................................ Anggota ...................................... 9. ................................................................ Anggota ......................................
mpiran DOC . BPD PANCAWATI 2012 10. ................................................................ Anggota ...................................... dst. ................................................................ Anggota ......................................
mpiran DOC . BPD PANCAWATI 2012 DAFTAR HADIR RAPAT PENELITIAN BERKAS PERSYARATAN BAKAL CALON KEPALA DESA Hari : ........................................... Tanggal : ........................................... Pukul : ........................................... Tempat : ........................................... No. Nama Jabatan Kepanitiaan Tanda Tangan (1) (2) (3) (4) 1. 1. …………… 2. 2. …………… 3. 3. …………… 4. 4. …………… 5. 5. …………… 6. 6. …………… 7. 7. …………… 8. 8. …………… 9. 9. …………… 10. 10. …………… 11. 11. …………… 12. 12. …………… 13. 13. …………… 14. 14. …………… 15. 15. …………… PANITIA PEMILIHAN KEPALA DESA .......................... KECAMATAN ......................... KABUPATEN KARAWANG Alamat Sekretariat: Jl. .............................. No. .......... Kp. ..........RT ....... RW.... KARAWANG
mpiran DOC . BPD PANCAWATI 2012 DAFTAR HADIR KUASA BAKAL CALON KEPALA DESA RAPAT PENELITIAN BERKAS PERSYARATAN BAKAL CALON KEPALA DESA Hari : ........................................... Tanggal : ........................................... Pukul : ........................................... Tempat : ........................................... No. Nama Tanda Tangan (1) (2) (3) 1. 1. …………… 2. 2. …………… 3. 3. …………… 4. 4. …………… 5. 5. …………… 6. 6. …………… PANITIA PEMILIHAN KEPALA DESA .......................... KECAMATAN ......................... KABUPATEN KARAWANG Alamat Sekretariat: Jl. .............................. No. .......... Kp. ..........RT ....... RW.... KARAWANG
mpiran DOC . BPD PANCAWATI 2012 PENGUMUMAN HASIL PEMERIKSAAN/PENELITIAN BERKAS PERSYARATAN BAKAL CALON KEPALA DESA Nomor 141.1/...............-BA/Pan.Pilkades/Ds. ...../20... Pada hari ini, …………… tanggal ………………………. bulan ........................ Tahun ............................................., kami yang bertanda tangan dibawah ini Panitia Pemilihan Kepala Desa dengan ini mengumumkan hasil pemeriksaan/penelitian berkas persyaratan bakal Calon Kepala Desa sebagai berikut: 1. Nama : ...................................................................... Tempat, tanggal lahir : ...................................................................... Pendidikan : ...................................................................... Pekerjaan : ...................................................................... Agama : ...................................................................... 2. Nama : ...................................................................... Tempat, tanggal lahir : ...................................................................... Pendidikan : ...................................................................... Pekerjaan : ...................................................................... Agama : ...................................................................... 3. Nama : ...................................................................... Tempat, tanggal lahir : ...................................................................... Pendidikan : ...................................................................... Pekerjaan : ...................................................................... Agama : ...................................................................... 4. Nama : ...................................................................... Tempat, tanggal lahir : ...................................................................... Pendidikan : ...................................................................... Pekerjaan : ...................................................................... Agama : ...................................................................... 5. Nama : ...................................................................... Tempat, tanggal lahir : ...................................................................... Pendidikan : ...................................................................... Pekerjaan : ...................................................................... Agama : ...................................................................... 6. dst. Selanjutnya Panitia Pemilihan Kepala Desa memberikan kesempatan kepada Masyarakat untuk memberi tanggapan atas pengajuan Keberatan masyarakat terhadap Bakal Calon Kepala Desa yang mendaftar dalam jangka waktu 7 (tujuh) hari kalender terhitung mulai tanggal Pengumuman ini disampaikan kepada masyarakat.. Demikian Berita Acara ini dibuat untuk dipergunakan sebagaimana mestinya dan menjadi bagian yang tak terpisahkan dari Dokumen Pemilihan Kepala Desa. PANITIA PEMILIHAN KEPALA DESA .......................... KECAMATAN ......................... KABUPATEN KARAWANG Alamat Sekretariat: Jl. .............................. No. .......... Kp. ..........RT ....... RW.... KARAWANG
mpiran DOC . BPD PANCAWATI 2012 PANITIA PEMILIHAN KEPALA DESA ..................................... KECAMATAN ........................................ No. Nama Jabatan Tanda Tangan 1. ................................................................ Ketua ...................................... 2. ................................................................ Wakil Ketua ...................................... 3. ................................................................ Sekretaris ...................................... 4. ................................................................ Bendahara ...................................... 5. ................................................................ Anggota ...................................... 6. ................................................................ Anggota ...................................... 7. ................................................................ Anggota ...................................... 8. ................................................................ Anggota ...................................... 9. ................................................................ Anggota ...................................... 10. ................................................................ Anggota ...................................... dst. ................................................................ Anggota ......................................
mpiran DOC . BPD PANCAWATI 2012 ................,........................... Nomor Lampiran Sifat Perihal : : : : 141.1/......-Pan.Pilkades/ Ds..../ 20.. 1 (satu) bendel Biasa Tanggapan Panitia Pemilihan Kepala Desa terhadap Keberatan Masyarakat terhadap Bakal Calon Kepala Desa yang Mendaftar Yth. Kepada 1. Sdr ............................; 2. Sdr ............................; 3. Sdr.............................; di – Tempat Dengan hormat, memperhatikan surat Saudara tertanggal ............................................. perihal Pengajuan Keberatan terhadap Bakal Calon Kepala Desa yang Mendaftar, dengan ini kami sampaikan bahwa Panitia Pemilihan Kepala Desa ..................................... Kecamatan ................................................ telah melaksanakan penelitian administrasi bakal calon Kepala Desa mulai tanggal ............................................ s.d ........................................... sesuai dengan alokasi waktu yang terdapat pada Pengumuman Tahapan Pemilihan Kepala Desa Nomor: 141.1/........- Pan.Pilkades/Ds. ...../20... tanggal .................................... Bahwa Penelitian Administrasi Bakal Calon Kepala Desa dilakukan dengan cara sebagai berikut: 1. meneliti jumlah kelengkapan administrasi yang disampaikan oleh para Bakal Calon Kepala Desa; 2. membandingkan copy/salinan dokumen persyaratan dengan naskah aslinya; 3. melakukan koordinasi/konfirmasi keabsahan dokumen kepada lembaga/instansi yang mengeluarkan dokumen, seperti Pengadilan Negeri, Kepolisian, Sekolah/Perguruan Tinggi, Kantor Camat; bahwa berdasarkan penelitian administrasi tersebut, dapat disimpulkan bahwa: 1. Nama : Alamat : Selaku : Bakal Calon Kepala Desa ..................................... Kecamatan ........................................... 2. Nama : Alamat : Selaku : Bakal Calon Kepala Desa ..................................... Kecamatan ........................................... 3. Nama : Alamat : Selaku : Bakal Calon Kepala Desa ..................................... Kecamatan ........................................... tidak memenuhi/memenuhi persyaratan administrasi pendaftaran dan dokumen yang disampaikan pada saat perdaftaran adalah dokumen yang tidak sah/sah. PANITIA PEMILIHAN KEPALA DESA .......................... KECAMATAN ......................... KABUPATEN KARAWANG Alamat Sekretariat: Jl. .............................. No. .......... Kp. ..........RT ....... RW.... KARAWANG
mpiran DOC . BPD PANCAWATI 2012 Sebagai bukti-bukti pendukung atas tidak sah/sahnya dokumen yang disampaikan oleh para Bakal Calon Kepala Desa tersebut, dengan ini kami lampirkan hasil koordinasi/konfirmasi keabsahan dokumen kepada lembaga/instansi yang mengeluarkan dokumen. Demikian tanggapan Panitia Pemilihan Kepala Desa terhadap Keberatan Masyarakat terhadap Bakal Calon Kepala Desa yang Mendaftar, disampaikan kepada Saudara untuk dapat dipahami dan dipergunakan sebagaimana mestinya. Kami mengucapkan terima kasih atas perhatian Saudara. PANITIA PEMILIHAN KEPALA DESA ......................................... Ketua, tanda tangan dan stempel NAMA LENGKAP
mpiran DOC . BPD PANCAWATI 2012 KARAWANG, ........................................ Nomor Lampiran Sifat Perihal : : : : 005/......./Pan.Pilkades/Ds... /20... 1 (satu) bendel Segera UNDANGAN Kepada Yth. 1. Ketua BPD ................................; 2. Anggota Panitia Pemilihan Kepala Desa ...............................; 3. Para Bakal Calon Kepala Desa di – Tempat Sehubungan dengan pelaksanaan Uji Kemampuan dan Program Bakal Calon Kepala Desa, dengan ini kami mengundang Bapak/Ibu untuk hadir pada: Hari : Tanggal : Pukul : Tempat : Acara : Uji Kemampuan dan Program Bakal Calon Kepala Desa. Mengingat acara tersebut merupakan salah satu tahapan dalam Pemilihan Kepala Desa, kami mohon kesediaan Bapak/Ibu untuk menghadiri acara tersebut tepat waktu. Demikian undang ini disampaikan, kami ucapkan terima kasih atas perhatian dan kesediaannya. PANITIA PEMILIHAN KEPALA DESA ......................................... KETUA, tanda tangan dan stempel NAMA LENGKAP Tembusan, disampaikan kepada: Yth. 1. Bupati KARAWANG (sebagai bahan laporan); 2. Kepala BPMPD Kab. KARAWANG; 3. Camat .................................. DAFTAR HADIR UJI KEMAMPUAN DAN PROGRAM BAKAL CALON KEPALA DESA PANITIA PEMILIHAN KEPALA DESA .......................... KECAMATAN ......................... KABUPATEN KARAWANG Alamat Sekretariat: Jl. .............................. No. .......... Kp. ..........RT ....... RW.... KARAWANG PANITIA PEMILIHAN KEPALA DESA .......................... KECAMATAN ......................... KABUPATEN KARAWANG Alamat Sekretariat: Jl. .............................. No. .......... Kp. ..........RT ....... RW.... KARAWANG PANITIA PEMILIHAN KEPALA DESA .......................... KECAMATAN ......................... KABUPATEN KARAWANG Alamat Sekretariat: Jl. .............................. No. .......... Kp. ..........RT ....... RW.... KARAWANG
mpiran DOC . BPD PANCAWATI 2012 DAFTAR HADIR UJI KEMAMPUAN DAN PROGRAM BAKAL CALON KEPALA DESA Hari : Tanggal : Pukul : Tempat : No. Nama Jabatan Tanda Tangan (1) (2) (3) (4) 1. 1. …………… 2. 2. …………… 3. 3. …………… 4. 4. …………… 5. 5. …………… 6. 6. …………… 7. 7. …………… 8. 8. …………… 9. 9. …………… 10. 10. …………… 11. 11. …………… 12. 12. …………… 13. 13. …………… 14. 14. …………… 15. 15. …………… 16. 16. …………… 17. 17. …………… 18. 18. …………… 19. 19. …………… 20. 20. …………… dst. 21. …………… PANITIA PEMILIHAN KEPALA DESA .......................... KECAMATAN ......................... KABUPATEN KARAWANG Alamat Sekretariat: Jl. .............................. No. .......... Kp. ..........RT ....... RW.... KARAWANG
Contoh dok.kelengkapan pilkades_pancawati
Contoh dok.kelengkapan pilkades_pancawati
Contoh dok.kelengkapan pilkades_pancawati
Contoh dok.kelengkapan pilkades_pancawati
Contoh dok.kelengkapan pilkades_pancawati
Contoh dok.kelengkapan pilkades_pancawati
Contoh dok.kelengkapan pilkades_pancawati
Contoh dok.kelengkapan pilkades_pancawati
Contoh dok.kelengkapan pilkades_pancawati
Contoh dok.kelengkapan pilkades_pancawati
Contoh dok.kelengkapan pilkades_pancawati
Contoh dok.kelengkapan pilkades_pancawati
Contoh dok.kelengkapan pilkades_pancawati
Contoh dok.kelengkapan pilkades_pancawati
Contoh dok.kelengkapan pilkades_pancawati
Contoh dok.kelengkapan pilkades_pancawati
Contoh dok.kelengkapan pilkades_pancawati
Contoh dok.kelengkapan pilkades_pancawati
Contoh dok.kelengkapan pilkades_pancawati
Contoh dok.kelengkapan pilkades_pancawati
Contoh dok.kelengkapan pilkades_pancawati
Contoh dok.kelengkapan pilkades_pancawati
Contoh dok.kelengkapan pilkades_pancawati
Contoh dok.kelengkapan pilkades_pancawati
Contoh dok.kelengkapan pilkades_pancawati
Contoh dok.kelengkapan pilkades_pancawati
Contoh dok.kelengkapan pilkades_pancawati
Contoh dok.kelengkapan pilkades_pancawati
Contoh dok.kelengkapan pilkades_pancawati
Contoh dok.kelengkapan pilkades_pancawati
Contoh dok.kelengkapan pilkades_pancawati
Contoh dok.kelengkapan pilkades_pancawati
Contoh dok.kelengkapan pilkades_pancawati
Contoh dok.kelengkapan pilkades_pancawati
Contoh dok.kelengkapan pilkades_pancawati
Contoh dok.kelengkapan pilkades_pancawati
Contoh dok.kelengkapan pilkades_pancawati
Contoh dok.kelengkapan pilkades_pancawati
Contoh dok.kelengkapan pilkades_pancawati
Contoh dok.kelengkapan pilkades_pancawati
Contoh dok.kelengkapan pilkades_pancawati
Contoh dok.kelengkapan pilkades_pancawati
Contoh dok.kelengkapan pilkades_pancawati
Contoh dok.kelengkapan pilkades_pancawati
Contoh dok.kelengkapan pilkades_pancawati
Contoh dok.kelengkapan pilkades_pancawati
Contoh dok.kelengkapan pilkades_pancawati
Contoh dok.kelengkapan pilkades_pancawati
Contoh dok.kelengkapan pilkades_pancawati
Contoh dok.kelengkapan pilkades_pancawati
Contoh dok.kelengkapan pilkades_pancawati
Contoh dok.kelengkapan pilkades_pancawati
Contoh dok.kelengkapan pilkades_pancawati
Contoh dok.kelengkapan pilkades_pancawati
Contoh dok.kelengkapan pilkades_pancawati
Contoh dok.kelengkapan pilkades_pancawati
Contoh dok.kelengkapan pilkades_pancawati
Contoh dok.kelengkapan pilkades_pancawati
Contoh dok.kelengkapan pilkades_pancawati
Contoh dok.kelengkapan pilkades_pancawati
Contoh dok.kelengkapan pilkades_pancawati
Contoh dok.kelengkapan pilkades_pancawati
Contoh dok.kelengkapan pilkades_pancawati
Contoh dok.kelengkapan pilkades_pancawati
Contoh dok.kelengkapan pilkades_pancawati
Contoh dok.kelengkapan pilkades_pancawati
Contoh dok.kelengkapan pilkades_pancawati
Contoh dok.kelengkapan pilkades_pancawati
Contoh dok.kelengkapan pilkades_pancawati
Contoh dok.kelengkapan pilkades_pancawati
Contoh dok.kelengkapan pilkades_pancawati
Contoh dok.kelengkapan pilkades_pancawati
Contoh dok.kelengkapan pilkades_pancawati
Contoh dok.kelengkapan pilkades_pancawati
Contoh dok.kelengkapan pilkades_pancawati
Contoh dok.kelengkapan pilkades_pancawati
Contoh dok.kelengkapan pilkades_pancawati
Contoh dok.kelengkapan pilkades_pancawati
Contoh dok.kelengkapan pilkades_pancawati
Contoh dok.kelengkapan pilkades_pancawati
Contoh dok.kelengkapan pilkades_pancawati
Contoh dok.kelengkapan pilkades_pancawati
Contoh dok.kelengkapan pilkades_pancawati
Contoh dok.kelengkapan pilkades_pancawati
Contoh dok.kelengkapan pilkades_pancawati
Contoh dok.kelengkapan pilkades_pancawati
Contoh dok.kelengkapan pilkades_pancawati
Contoh dok.kelengkapan pilkades_pancawati
Contoh dok.kelengkapan pilkades_pancawati
Contoh dok.kelengkapan pilkades_pancawati
Contoh dok.kelengkapan pilkades_pancawati
Contoh dok.kelengkapan pilkades_pancawati
Contoh dok.kelengkapan pilkades_pancawati
Contoh dok.kelengkapan pilkades_pancawati
Contoh dok.kelengkapan pilkades_pancawati
Contoh dok.kelengkapan pilkades_pancawati
Contoh dok.kelengkapan pilkades_pancawati
Contoh dok.kelengkapan pilkades_pancawati
Contoh dok.kelengkapan pilkades_pancawati
Contoh dok.kelengkapan pilkades_pancawati
Contoh dok.kelengkapan pilkades_pancawati
Contoh dok.kelengkapan pilkades_pancawati
Contoh dok.kelengkapan pilkades_pancawati
Contoh dok.kelengkapan pilkades_pancawati
Contoh dok.kelengkapan pilkades_pancawati
Contoh dok.kelengkapan pilkades_pancawati
Contoh dok.kelengkapan pilkades_pancawati
Contoh dok.kelengkapan pilkades_pancawati
Contoh dok.kelengkapan pilkades_pancawati
Contoh dok.kelengkapan pilkades_pancawati
Contoh dok.kelengkapan pilkades_pancawati
Contoh dok.kelengkapan pilkades_pancawati
Contoh dok.kelengkapan pilkades_pancawati
Contoh dok.kelengkapan pilkades_pancawati
Contoh dok.kelengkapan pilkades_pancawati

Recommended

Kelengkapan panitia pilkades tingkat desa
Kelengkapan panitia pilkades tingkat desaKelengkapan panitia pilkades tingkat desa
Kelengkapan panitia pilkades tingkat desa
BPD Ajakkang
 
Berkas persyaratan menjadi calon kepala desa
Berkas persyaratan menjadi calon kepala desaBerkas persyaratan menjadi calon kepala desa
Berkas persyaratan menjadi calon kepala desa
BPD Ajakkang
 
Contoh Dokumen KELENGKAPAN Pilkades
Contoh Dokumen KELENGKAPAN PilkadesContoh Dokumen KELENGKAPAN Pilkades
Contoh Dokumen KELENGKAPAN Pilkades
Yudhi Aldriand
 
Contoh dokumen pilkades
Contoh dokumen pilkadesContoh dokumen pilkades
Contoh dokumen pilkades
Yudhi Aldriand
 
Berkas pemilihan kepala desa.................
Berkas pemilihan kepala desa.................Berkas pemilihan kepala desa.................
Berkas pemilihan kepala desa.................
Eko Sugeng Pambudi
 
05 berita acara & laporan kepada kepala desa
05 berita acara & laporan kepada kepala desa05 berita acara & laporan kepada kepala desa
05 berita acara & laporan kepada kepala desa
Adelfios Andyka Fatra
 
Format format pendaftaran-calon_anggota_kpu_14_des_final
Format format pendaftaran-calon_anggota_kpu_14_des_finalFormat format pendaftaran-calon_anggota_kpu_14_des_final
Format format pendaftaran-calon_anggota_kpu_14_des_finalaamrannur
 
PAW KADES.pptx
PAW KADES.pptxPAW KADES.pptx
PAW KADES.pptx
astaginamitragemilan
 

Recommended

Kelengkapan panitia pilkades tingkat desa
Kelengkapan panitia pilkades tingkat desaKelengkapan panitia pilkades tingkat desa
Kelengkapan panitia pilkades tingkat desa
BPD Ajakkang
 
Berkas persyaratan menjadi calon kepala desa
Berkas persyaratan menjadi calon kepala desaBerkas persyaratan menjadi calon kepala desa
Berkas persyaratan menjadi calon kepala desa
BPD Ajakkang
 
Contoh Dokumen KELENGKAPAN Pilkades
Contoh Dokumen KELENGKAPAN PilkadesContoh Dokumen KELENGKAPAN Pilkades
Contoh Dokumen KELENGKAPAN Pilkades
Yudhi Aldriand
 
Contoh dokumen pilkades
Contoh dokumen pilkadesContoh dokumen pilkades
Contoh dokumen pilkades
Yudhi Aldriand
 
Berkas pemilihan kepala desa.................
Berkas pemilihan kepala desa.................Berkas pemilihan kepala desa.................
Berkas pemilihan kepala desa.................
Eko Sugeng Pambudi
 
05 berita acara & laporan kepada kepala desa
05 berita acara & laporan kepada kepala desa05 berita acara & laporan kepada kepala desa
05 berita acara & laporan kepada kepala desa
Adelfios Andyka Fatra
 
Format format pendaftaran-calon_anggota_kpu_14_des_final
Format format pendaftaran-calon_anggota_kpu_14_des_finalFormat format pendaftaran-calon_anggota_kpu_14_des_final
Format format pendaftaran-calon_anggota_kpu_14_des_finalaamrannur
 
PAW KADES.pptx
PAW KADES.pptxPAW KADES.pptx
PAW KADES.pptx
astaginamitragemilan
 
Perbup 74 (komplit) formulir Pilkades
Perbup 74 (komplit) formulir PilkadesPerbup 74 (komplit) formulir Pilkades
Perbup 74 (komplit) formulir PilkadesStrobillus Found
 
Formulir pendaftaran pilkades panjalu
Formulir pendaftaran pilkades panjaluFormulir pendaftaran pilkades panjalu
Formulir pendaftaran pilkades panjalu
Aji Sahdi Sutisna
 
Sekilas Info tentang Pilkades PAW
Sekilas Info tentang Pilkades PAWSekilas Info tentang Pilkades PAW
Sekilas Info tentang Pilkades PAW
Yudhi Aldriand
 
Pedoman Pelaksanaan Pemilihan Kepala Desa Panjalu, Kec. Panjalu Kab. Ciamis T...
Pedoman Pelaksanaan Pemilihan Kepala Desa Panjalu, Kec. Panjalu Kab. Ciamis T...Pedoman Pelaksanaan Pemilihan Kepala Desa Panjalu, Kec. Panjalu Kab. Ciamis T...
Pedoman Pelaksanaan Pemilihan Kepala Desa Panjalu, Kec. Panjalu Kab. Ciamis T...
Aji Sahdi Sutisna
 
PERATURAN PANITIA PEMILIHAN KEPALA DESA KARANGMALANG
PERATURAN PANITIA PEMILIHAN KEPALA DESA KARANGMALANGPERATURAN PANITIA PEMILIHAN KEPALA DESA KARANGMALANG
PERATURAN PANITIA PEMILIHAN KEPALA DESA KARANGMALANG
Strobillus Found
 
Contoh surat keterangan tempat tinggal dari kepal desa
Contoh surat keterangan tempat tinggal dari kepal desaContoh surat keterangan tempat tinggal dari kepal desa
Contoh surat keterangan tempat tinggal dari kepal desa
RaFuzi Diqi
 
Draft lampiran perbup bpd oki
Draft lampiran perbup bpd okiDraft lampiran perbup bpd oki
Draft lampiran perbup bpd oki
Adelfios Andyka Fatra
 
Contoh sk perangkat desa
Contoh sk perangkat desaContoh sk perangkat desa
Contoh sk perangkat desa
Adelfios Andyka Fatra
 
Pemilihan kepala desa antarwaktu
Pemilihan kepala desa antarwaktuPemilihan kepala desa antarwaktu
Pemilihan kepala desa antarwaktu
Yudhi Aldriand
 
Penyusunana Perdes Kewenangan Desa
Penyusunana Perdes Kewenangan DesaPenyusunana Perdes Kewenangan Desa
Penyusunana Perdes Kewenangan Desa
Formasi Org
 
Rkp perubahan Desa Harapan jaya
Rkp perubahan Desa Harapan jayaRkp perubahan Desa Harapan jaya
Rkp perubahan Desa Harapan jaya
hasanadjo
 
Download Lampiran PERMENDAGRI No. 12 Tahun 2007
Download Lampiran PERMENDAGRI No. 12 Tahun 2007Download Lampiran PERMENDAGRI No. 12 Tahun 2007
Download Lampiran PERMENDAGRI No. 12 Tahun 2007
Desi Desni
 
03 persyaratan perangkat desa
03 persyaratan perangkat desa03 persyaratan perangkat desa
03 persyaratan perangkat desa
Adelfios Andyka Fatra
 
Undangan tim penggerak pkk desa mandesan
Undangan tim penggerak pkk desa mandesanUndangan tim penggerak pkk desa mandesan
Undangan tim penggerak pkk desa mandesan
Isokuiki
 
Laporan Pelaksanaan Pemilihan Kepala Desa Panjalu Kab. Ciamis Tahun 2013
Laporan Pelaksanaan Pemilihan Kepala Desa Panjalu Kab. Ciamis Tahun 2013Laporan Pelaksanaan Pemilihan Kepala Desa Panjalu Kab. Ciamis Tahun 2013
Laporan Pelaksanaan Pemilihan Kepala Desa Panjalu Kab. Ciamis Tahun 2013
Aji Sahdi Sutisna
 
Format keputusan kepala desa tentang penetapan status penggunaan aset desa
Format keputusan kepala desa tentang penetapan status penggunaan aset desaFormat keputusan kepala desa tentang penetapan status penggunaan aset desa
Format keputusan kepala desa tentang penetapan status penggunaan aset desa
PemerintahDesa3
 
Kak kegiatan desa
Kak kegiatan desaKak kegiatan desa
Kak kegiatan desa
glora sby
 
PERMOHONAN PENCAIRAN DANA PILKADES YANG BERSUMBER DARI APBD KAB. PURBALINGGA ...
PERMOHONAN PENCAIRAN DANA PILKADES YANG BERSUMBER DARI APBD KAB. PURBALINGGA ...PERMOHONAN PENCAIRAN DANA PILKADES YANG BERSUMBER DARI APBD KAB. PURBALINGGA ...
PERMOHONAN PENCAIRAN DANA PILKADES YANG BERSUMBER DARI APBD KAB. PURBALINGGA ...
Strobillus Found
 
Surat pernyataan siap menerima hasil pengangkatan perangkat desa
Surat pernyataan siap menerima hasil pengangkatan perangkat desaSurat pernyataan siap menerima hasil pengangkatan perangkat desa
Surat pernyataan siap menerima hasil pengangkatan perangkat desa
RaFuzi Diqi
 
Berita acara-musyawarah-desa-rkp des
Berita acara-musyawarah-desa-rkp desBerita acara-musyawarah-desa-rkp des
Berita acara-musyawarah-desa-rkp des
Jeck Apit
 
LPJ Mensospol BEM BSI
LPJ Mensospol BEM BSI LPJ Mensospol BEM BSI
LPJ Mensospol BEM BSI
Drigiv Star
 
Surat ijin tidak masuk kuliah dan surat panggilan beasiswa
Surat ijin tidak masuk kuliah dan surat panggilan beasiswaSurat ijin tidak masuk kuliah dan surat panggilan beasiswa
Surat ijin tidak masuk kuliah dan surat panggilan beasiswa
Fikahati Rachmawati
 

More Related Content

What's hot

Perbup 74 (komplit) formulir Pilkades
Perbup 74 (komplit) formulir PilkadesPerbup 74 (komplit) formulir Pilkades
Perbup 74 (komplit) formulir PilkadesStrobillus Found
 
Formulir pendaftaran pilkades panjalu
Formulir pendaftaran pilkades panjaluFormulir pendaftaran pilkades panjalu
Formulir pendaftaran pilkades panjalu
Aji Sahdi Sutisna
 
Sekilas Info tentang Pilkades PAW
Sekilas Info tentang Pilkades PAWSekilas Info tentang Pilkades PAW
Sekilas Info tentang Pilkades PAW
Yudhi Aldriand
 
Pedoman Pelaksanaan Pemilihan Kepala Desa Panjalu, Kec. Panjalu Kab. Ciamis T...
Pedoman Pelaksanaan Pemilihan Kepala Desa Panjalu, Kec. Panjalu Kab. Ciamis T...Pedoman Pelaksanaan Pemilihan Kepala Desa Panjalu, Kec. Panjalu Kab. Ciamis T...
Pedoman Pelaksanaan Pemilihan Kepala Desa Panjalu, Kec. Panjalu Kab. Ciamis T...
Aji Sahdi Sutisna
 
PERATURAN PANITIA PEMILIHAN KEPALA DESA KARANGMALANG
PERATURAN PANITIA PEMILIHAN KEPALA DESA KARANGMALANGPERATURAN PANITIA PEMILIHAN KEPALA DESA KARANGMALANG
PERATURAN PANITIA PEMILIHAN KEPALA DESA KARANGMALANG
Strobillus Found
 
Contoh surat keterangan tempat tinggal dari kepal desa
Contoh surat keterangan tempat tinggal dari kepal desaContoh surat keterangan tempat tinggal dari kepal desa
Contoh surat keterangan tempat tinggal dari kepal desa
RaFuzi Diqi
 
Draft lampiran perbup bpd oki
Draft lampiran perbup bpd okiDraft lampiran perbup bpd oki
Draft lampiran perbup bpd oki
Adelfios Andyka Fatra
 
Contoh sk perangkat desa
Contoh sk perangkat desaContoh sk perangkat desa
Contoh sk perangkat desa
Adelfios Andyka Fatra
 
Pemilihan kepala desa antarwaktu
Pemilihan kepala desa antarwaktuPemilihan kepala desa antarwaktu
Pemilihan kepala desa antarwaktu
Yudhi Aldriand
 
Penyusunana Perdes Kewenangan Desa
Penyusunana Perdes Kewenangan DesaPenyusunana Perdes Kewenangan Desa
Penyusunana Perdes Kewenangan Desa
Formasi Org
 
Rkp perubahan Desa Harapan jaya
Rkp perubahan Desa Harapan jayaRkp perubahan Desa Harapan jaya
Rkp perubahan Desa Harapan jaya
hasanadjo
 
Download Lampiran PERMENDAGRI No. 12 Tahun 2007
Download Lampiran PERMENDAGRI No. 12 Tahun 2007Download Lampiran PERMENDAGRI No. 12 Tahun 2007
Download Lampiran PERMENDAGRI No. 12 Tahun 2007
Desi Desni
 
03 persyaratan perangkat desa
03 persyaratan perangkat desa03 persyaratan perangkat desa
03 persyaratan perangkat desa
Adelfios Andyka Fatra
 
Undangan tim penggerak pkk desa mandesan
Undangan tim penggerak pkk desa mandesanUndangan tim penggerak pkk desa mandesan
Undangan tim penggerak pkk desa mandesan
Isokuiki
 
Laporan Pelaksanaan Pemilihan Kepala Desa Panjalu Kab. Ciamis Tahun 2013
Laporan Pelaksanaan Pemilihan Kepala Desa Panjalu Kab. Ciamis Tahun 2013Laporan Pelaksanaan Pemilihan Kepala Desa Panjalu Kab. Ciamis Tahun 2013
Laporan Pelaksanaan Pemilihan Kepala Desa Panjalu Kab. Ciamis Tahun 2013
Aji Sahdi Sutisna
 
Format keputusan kepala desa tentang penetapan status penggunaan aset desa
Format keputusan kepala desa tentang penetapan status penggunaan aset desaFormat keputusan kepala desa tentang penetapan status penggunaan aset desa
Format keputusan kepala desa tentang penetapan status penggunaan aset desa
PemerintahDesa3
 
Kak kegiatan desa
Kak kegiatan desaKak kegiatan desa
Kak kegiatan desa
glora sby
 
PERMOHONAN PENCAIRAN DANA PILKADES YANG BERSUMBER DARI APBD KAB. PURBALINGGA ...
PERMOHONAN PENCAIRAN DANA PILKADES YANG BERSUMBER DARI APBD KAB. PURBALINGGA ...PERMOHONAN PENCAIRAN DANA PILKADES YANG BERSUMBER DARI APBD KAB. PURBALINGGA ...
PERMOHONAN PENCAIRAN DANA PILKADES YANG BERSUMBER DARI APBD KAB. PURBALINGGA ...
Strobillus Found
 
Surat pernyataan siap menerima hasil pengangkatan perangkat desa
Surat pernyataan siap menerima hasil pengangkatan perangkat desaSurat pernyataan siap menerima hasil pengangkatan perangkat desa
Surat pernyataan siap menerima hasil pengangkatan perangkat desa
RaFuzi Diqi
 
Berita acara-musyawarah-desa-rkp des
Berita acara-musyawarah-desa-rkp desBerita acara-musyawarah-desa-rkp des
Berita acara-musyawarah-desa-rkp des
Jeck Apit
 

What's hot (20)

Perbup 74 (komplit) formulir Pilkades
Perbup 74 (komplit) formulir PilkadesPerbup 74 (komplit) formulir Pilkades
Perbup 74 (komplit) formulir Pilkades
 
Formulir pendaftaran pilkades panjalu
Formulir pendaftaran pilkades panjaluFormulir pendaftaran pilkades panjalu
Formulir pendaftaran pilkades panjalu
 
Sekilas Info tentang Pilkades PAW
Sekilas Info tentang Pilkades PAWSekilas Info tentang Pilkades PAW
Sekilas Info tentang Pilkades PAW
 
Pedoman Pelaksanaan Pemilihan Kepala Desa Panjalu, Kec. Panjalu Kab. Ciamis T...
Pedoman Pelaksanaan Pemilihan Kepala Desa Panjalu, Kec. Panjalu Kab. Ciamis T...Pedoman Pelaksanaan Pemilihan Kepala Desa Panjalu, Kec. Panjalu Kab. Ciamis T...
Pedoman Pelaksanaan Pemilihan Kepala Desa Panjalu, Kec. Panjalu Kab. Ciamis T...
 
PERATURAN PANITIA PEMILIHAN KEPALA DESA KARANGMALANG
PERATURAN PANITIA PEMILIHAN KEPALA DESA KARANGMALANGPERATURAN PANITIA PEMILIHAN KEPALA DESA KARANGMALANG
PERATURAN PANITIA PEMILIHAN KEPALA DESA KARANGMALANG
 
Contoh surat keterangan tempat tinggal dari kepal desa
Contoh surat keterangan tempat tinggal dari kepal desaContoh surat keterangan tempat tinggal dari kepal desa
Contoh surat keterangan tempat tinggal dari kepal desa
 
Draft lampiran perbup bpd oki
Draft lampiran perbup bpd okiDraft lampiran perbup bpd oki
Draft lampiran perbup bpd oki
 
Contoh sk perangkat desa
Contoh sk perangkat desaContoh sk perangkat desa
Contoh sk perangkat desa
 
Pemilihan kepala desa antarwaktu
Pemilihan kepala desa antarwaktuPemilihan kepala desa antarwaktu
Pemilihan kepala desa antarwaktu
 
Penyusunana Perdes Kewenangan Desa
Penyusunana Perdes Kewenangan DesaPenyusunana Perdes Kewenangan Desa
Penyusunana Perdes Kewenangan Desa
 
Rkp perubahan Desa Harapan jaya
Rkp perubahan Desa Harapan jayaRkp perubahan Desa Harapan jaya
Rkp perubahan Desa Harapan jaya
 
Download Lampiran PERMENDAGRI No. 12 Tahun 2007
Download Lampiran PERMENDAGRI No. 12 Tahun 2007Download Lampiran PERMENDAGRI No. 12 Tahun 2007
Download Lampiran PERMENDAGRI No. 12 Tahun 2007
 
03 persyaratan perangkat desa
03 persyaratan perangkat desa03 persyaratan perangkat desa
03 persyaratan perangkat desa
 
Undangan tim penggerak pkk desa mandesan
Undangan tim penggerak pkk desa mandesanUndangan tim penggerak pkk desa mandesan
Undangan tim penggerak pkk desa mandesan
 
Laporan Pelaksanaan Pemilihan Kepala Desa Panjalu Kab. Ciamis Tahun 2013
Laporan Pelaksanaan Pemilihan Kepala Desa Panjalu Kab. Ciamis Tahun 2013Laporan Pelaksanaan Pemilihan Kepala Desa Panjalu Kab. Ciamis Tahun 2013
Laporan Pelaksanaan Pemilihan Kepala Desa Panjalu Kab. Ciamis Tahun 2013
 
Format keputusan kepala desa tentang penetapan status penggunaan aset desa
Format keputusan kepala desa tentang penetapan status penggunaan aset desaFormat keputusan kepala desa tentang penetapan status penggunaan aset desa
Format keputusan kepala desa tentang penetapan status penggunaan aset desa
 
Kak kegiatan desa
Kak kegiatan desaKak kegiatan desa
Kak kegiatan desa
 
PERMOHONAN PENCAIRAN DANA PILKADES YANG BERSUMBER DARI APBD KAB. PURBALINGGA ...
PERMOHONAN PENCAIRAN DANA PILKADES YANG BERSUMBER DARI APBD KAB. PURBALINGGA ...PERMOHONAN PENCAIRAN DANA PILKADES YANG BERSUMBER DARI APBD KAB. PURBALINGGA ...
PERMOHONAN PENCAIRAN DANA PILKADES YANG BERSUMBER DARI APBD KAB. PURBALINGGA ...
 
Surat pernyataan siap menerima hasil pengangkatan perangkat desa
Surat pernyataan siap menerima hasil pengangkatan perangkat desaSurat pernyataan siap menerima hasil pengangkatan perangkat desa
Surat pernyataan siap menerima hasil pengangkatan perangkat desa
 
Berita acara-musyawarah-desa-rkp des
Berita acara-musyawarah-desa-rkp desBerita acara-musyawarah-desa-rkp des
Berita acara-musyawarah-desa-rkp des
 

Viewers also liked

LPJ Mensospol BEM BSI
LPJ Mensospol BEM BSI LPJ Mensospol BEM BSI
LPJ Mensospol BEM BSI
Drigiv Star
 
Surat ijin tidak masuk kuliah dan surat panggilan beasiswa
Surat ijin tidak masuk kuliah dan surat panggilan beasiswaSurat ijin tidak masuk kuliah dan surat panggilan beasiswa
Surat ijin tidak masuk kuliah dan surat panggilan beasiswa
Fikahati Rachmawati
 
Contoh surat izin tidak masuk sekolah karena sakit
Contoh surat izin tidak masuk sekolah karena sakitContoh surat izin tidak masuk sekolah karena sakit
Contoh surat izin tidak masuk sekolah karena sakit
yayat16
 
Lampiran perbup nomor_1_tahun_2013
Lampiran perbup nomor_1_tahun_2013Lampiran perbup nomor_1_tahun_2013
Lampiran perbup nomor_1_tahun_2013Ahmad Baitullah
 
Undangan rapat bsm
Undangan rapat bsmUndangan rapat bsm
Undangan rapat bsmpepenapendi
 
NOTULEN KKD B.12 (17 DES 2012 - 13 JAN 2013)
NOTULEN KKD B.12 (17 DES 2012 - 13 JAN 2013)NOTULEN KKD B.12 (17 DES 2012 - 13 JAN 2013)
NOTULEN KKD B.12 (17 DES 2012 - 13 JAN 2013)M. Adli
 
Berita acara hasil rapat tgl 23 mei 2014 tentang perijinan pt anditama
Berita acara hasil rapat tgl 23 mei 2014 tentang perijinan pt anditamaBerita acara hasil rapat tgl 23 mei 2014 tentang perijinan pt anditama
Berita acara hasil rapat tgl 23 mei 2014 tentang perijinan pt anditama
Ygrex Thebygdanns
 
Contoh tahap pilkades
Contoh tahap pilkadesContoh tahap pilkades
Contoh tahap pilkades
Sukardi Juniardi
 
Contoh Peraturan Desa tentang BPD
Contoh Peraturan Desa tentang BPDContoh Peraturan Desa tentang BPD
Contoh Peraturan Desa tentang BPDYudhi Aldriand
 
Pergub no 1 th 2016 pedoman rt-rw konsolidasi
Pergub no 1 th 2016 pedoman rt-rw konsolidasiPergub no 1 th 2016 pedoman rt-rw konsolidasi
Pergub no 1 th 2016 pedoman rt-rw konsolidasi
Nugroho Satrio S
 
10 contoh surat pernyataan terbaru
10 contoh surat pernyataan terbaru10 contoh surat pernyataan terbaru
10 contoh surat pernyataan terbaru
Andika Andika
 
surat wasiat
surat wasiatsurat wasiat
surat wasiat
Legal Akses
 
perjanjian sewa rumah
perjanjian sewa rumahperjanjian sewa rumah
perjanjian sewa rumah
Legal Akses
 
Contoh kelengkapan dokumen untuk pendirian koperasi
Contoh kelengkapan dokumen untuk pendirian koperasiContoh kelengkapan dokumen untuk pendirian koperasi
Contoh kelengkapan dokumen untuk pendirian koperasi
Tien Agustini mistiawati
 

Viewers also liked (14)

LPJ Mensospol BEM BSI
LPJ Mensospol BEM BSI LPJ Mensospol BEM BSI
LPJ Mensospol BEM BSI
 
Surat ijin tidak masuk kuliah dan surat panggilan beasiswa
Surat ijin tidak masuk kuliah dan surat panggilan beasiswaSurat ijin tidak masuk kuliah dan surat panggilan beasiswa
Surat ijin tidak masuk kuliah dan surat panggilan beasiswa
 
Contoh surat izin tidak masuk sekolah karena sakit
Contoh surat izin tidak masuk sekolah karena sakitContoh surat izin tidak masuk sekolah karena sakit
Contoh surat izin tidak masuk sekolah karena sakit
 
Lampiran perbup nomor_1_tahun_2013
Lampiran perbup nomor_1_tahun_2013Lampiran perbup nomor_1_tahun_2013
Lampiran perbup nomor_1_tahun_2013
 
Undangan rapat bsm
Undangan rapat bsmUndangan rapat bsm
Undangan rapat bsm
 
NOTULEN KKD B.12 (17 DES 2012 - 13 JAN 2013)
NOTULEN KKD B.12 (17 DES 2012 - 13 JAN 2013)NOTULEN KKD B.12 (17 DES 2012 - 13 JAN 2013)
NOTULEN KKD B.12 (17 DES 2012 - 13 JAN 2013)
 
Berita acara hasil rapat tgl 23 mei 2014 tentang perijinan pt anditama
Berita acara hasil rapat tgl 23 mei 2014 tentang perijinan pt anditamaBerita acara hasil rapat tgl 23 mei 2014 tentang perijinan pt anditama
Berita acara hasil rapat tgl 23 mei 2014 tentang perijinan pt anditama
 
Contoh tahap pilkades
Contoh tahap pilkadesContoh tahap pilkades
Contoh tahap pilkades
 
Contoh Peraturan Desa tentang BPD
Contoh Peraturan Desa tentang BPDContoh Peraturan Desa tentang BPD
Contoh Peraturan Desa tentang BPD
 
Pergub no 1 th 2016 pedoman rt-rw konsolidasi
Pergub no 1 th 2016 pedoman rt-rw konsolidasiPergub no 1 th 2016 pedoman rt-rw konsolidasi
Pergub no 1 th 2016 pedoman rt-rw konsolidasi
 
10 contoh surat pernyataan terbaru
10 contoh surat pernyataan terbaru10 contoh surat pernyataan terbaru
10 contoh surat pernyataan terbaru
 
surat wasiat
surat wasiatsurat wasiat
surat wasiat
 
perjanjian sewa rumah
perjanjian sewa rumahperjanjian sewa rumah
perjanjian sewa rumah
 
Contoh kelengkapan dokumen untuk pendirian koperasi
Contoh kelengkapan dokumen untuk pendirian koperasiContoh kelengkapan dokumen untuk pendirian koperasi
Contoh kelengkapan dokumen untuk pendirian koperasi
 

Similar to Contoh dok.kelengkapan pilkades_pancawati

2021 ppkm draft ba. kesepakatan kades dan bpd
2021 ppkm draft ba. kesepakatan kades dan bpd2021 ppkm draft ba. kesepakatan kades dan bpd
2021 ppkm draft ba. kesepakatan kades dan bpd
Isokuiki
 
01.a.. BA. Kesepakatan Pemdes dan BPD.doc
01.a.. BA. Kesepakatan Pemdes dan BPD.doc01.a.. BA. Kesepakatan Pemdes dan BPD.doc
01.a.. BA. Kesepakatan Pemdes dan BPD.doc
jumN
 
DRAF RW.docx
DRAF RW.docxDRAF RW.docx
DRAF RW.docx
KangMariyanto
 
Surat rekom pemberhentian
Surat rekom pemberhentianSurat rekom pemberhentian
Surat rekom pemberhentian
pemdessinga
 
Pengantar kk + ktp dari rt
Pengantar kk + ktp dari rtPengantar kk + ktp dari rt
Pengantar kk + ktp dari rt
umum
 
Contoh Rekomendasi Calon Mahasiswa Baru STPP Malang 2015 (umum/Non PNS))
Contoh Rekomendasi Calon Mahasiswa Baru STPP Malang 2015 (umum/Non PNS))Contoh Rekomendasi Calon Mahasiswa Baru STPP Malang 2015 (umum/Non PNS))
Contoh Rekomendasi Calon Mahasiswa Baru STPP Malang 2015 (umum/Non PNS))
Muliadin Forester
 
Permendagri no.111 tahun 2014 lampiran
Permendagri no.111 tahun 2014 lampiranPermendagri no.111 tahun 2014 lampiran
Permendagri no.111 tahun 2014 lampiran
Pekerja Sosial Masyarakat
 
2. Buku Adminitrasi Tri Bina BKB BKR BKL.ppt
2. Buku Adminitrasi Tri Bina BKB BKR BKL.ppt2. Buku Adminitrasi Tri Bina BKB BKR BKL.ppt
2. Buku Adminitrasi Tri Bina BKB BKR BKL.ppt
mahmudarif13
 
Lampiran juknis spm 210613
Lampiran juknis spm 210613Lampiran juknis spm 210613
Lampiran juknis spm 210613
Agung Setiawan Pribadi
 
Contoh_SK_mutasi_Perangkat_Desa1.docx
Contoh_SK_mutasi_Perangkat_Desa1.docxContoh_SK_mutasi_Perangkat_Desa1.docx
Contoh_SK_mutasi_Perangkat_Desa1.docx
ssuseraa98cf
 
Formppkrt 130220225022-phpapp01
Formppkrt 130220225022-phpapp01Formppkrt 130220225022-phpapp01
Formppkrt 130220225022-phpapp01
Ari Suganda
 
Contoh surat penguasaan fisik bidang tanah
Contoh surat penguasaan fisik bidang tanahContoh surat penguasaan fisik bidang tanah
Contoh surat penguasaan fisik bidang tanah
aini ainitridiani
 
1. contoh-berita-acara-musdes
1. contoh-berita-acara-musdes1. contoh-berita-acara-musdes
1. contoh-berita-acara-musdes
asephasanudin4
 
pembentukan PEMBENTUKAN PANITIA PPKD.pptx
pembentukan PEMBENTUKAN PANITIA PPKD.pptxpembentukan PEMBENTUKAN PANITIA PPKD.pptx
pembentukan PEMBENTUKAN PANITIA PPKD.pptx
ssuser54271d
 
Blanko surat pernyataan dan keterangan ahli waris
Blanko surat pernyataan dan keterangan ahli warisBlanko surat pernyataan dan keterangan ahli waris
Blanko surat pernyataan dan keterangan ahli waris
Prasetyo Mafud
 

Similar to Contoh dok.kelengkapan pilkades_pancawati (20)

2021 ppkm draft ba. kesepakatan kades dan bpd
2021 ppkm draft ba. kesepakatan kades dan bpd2021 ppkm draft ba. kesepakatan kades dan bpd
2021 ppkm draft ba. kesepakatan kades dan bpd
 
01.a.. BA. Kesepakatan Pemdes dan BPD.doc
01.a.. BA. Kesepakatan Pemdes dan BPD.doc01.a.. BA. Kesepakatan Pemdes dan BPD.doc
01.a.. BA. Kesepakatan Pemdes dan BPD.doc
 
Tigo nagari 2011
Tigo nagari 2011Tigo nagari 2011
Tigo nagari 2011
 
DRAF RW.docx
DRAF RW.docxDRAF RW.docx
DRAF RW.docx
 
Surat rekom pemberhentian
Surat rekom pemberhentianSurat rekom pemberhentian
Surat rekom pemberhentian
 
Permendagri no.113 tahun 2014 lampiran
Permendagri no.113 tahun 2014 lampiranPermendagri no.113 tahun 2014 lampiran
Permendagri no.113 tahun 2014 lampiran
 
Lampiran1 Permendagri NO 12 THN 2007
Lampiran1 Permendagri NO 12 THN 2007Lampiran1 Permendagri NO 12 THN 2007
Lampiran1 Permendagri NO 12 THN 2007
 
Pengantar kk + ktp dari rt
Pengantar kk + ktp dari rtPengantar kk + ktp dari rt
Pengantar kk + ktp dari rt
 
Contoh Rekomendasi Calon Mahasiswa Baru STPP Malang 2015 (umum/Non PNS))
Contoh Rekomendasi Calon Mahasiswa Baru STPP Malang 2015 (umum/Non PNS))Contoh Rekomendasi Calon Mahasiswa Baru STPP Malang 2015 (umum/Non PNS))
Contoh Rekomendasi Calon Mahasiswa Baru STPP Malang 2015 (umum/Non PNS))
 
Permendagri no.111 tahun 2014 lampiran
Permendagri no.111 tahun 2014 lampiranPermendagri no.111 tahun 2014 lampiran
Permendagri no.111 tahun 2014 lampiran
 
2. Buku Adminitrasi Tri Bina BKB BKR BKL.ppt
2. Buku Adminitrasi Tri Bina BKB BKR BKL.ppt2. Buku Adminitrasi Tri Bina BKB BKR BKL.ppt
2. Buku Adminitrasi Tri Bina BKB BKR BKL.ppt
 
Rao 2011
Rao 2011Rao 2011
Rao 2011
 
Lampiran juknis spm 210613
Lampiran juknis spm 210613Lampiran juknis spm 210613
Lampiran juknis spm 210613
 
FORM PEMILIHAN KETUA RT
FORM PEMILIHAN KETUA RTFORM PEMILIHAN KETUA RT
FORM PEMILIHAN KETUA RT
 
Contoh_SK_mutasi_Perangkat_Desa1.docx
Contoh_SK_mutasi_Perangkat_Desa1.docxContoh_SK_mutasi_Perangkat_Desa1.docx
Contoh_SK_mutasi_Perangkat_Desa1.docx
 
Formppkrt 130220225022-phpapp01
Formppkrt 130220225022-phpapp01Formppkrt 130220225022-phpapp01
Formppkrt 130220225022-phpapp01
 
Contoh surat penguasaan fisik bidang tanah
Contoh surat penguasaan fisik bidang tanahContoh surat penguasaan fisik bidang tanah
Contoh surat penguasaan fisik bidang tanah
 
1. contoh-berita-acara-musdes
1. contoh-berita-acara-musdes1. contoh-berita-acara-musdes
1. contoh-berita-acara-musdes
 
pembentukan PEMBENTUKAN PANITIA PPKD.pptx
pembentukan PEMBENTUKAN PANITIA PPKD.pptxpembentukan PEMBENTUKAN PANITIA PPKD.pptx
pembentukan PEMBENTUKAN PANITIA PPKD.pptx
 
Blanko surat pernyataan dan keterangan ahli waris
Blanko surat pernyataan dan keterangan ahli warisBlanko surat pernyataan dan keterangan ahli waris
Blanko surat pernyataan dan keterangan ahli waris
 

Recently uploaded

MATERI FASILITASI PEMBINAAN DAN PENGUATAN KELEMBAGAAN PADA PEMILIHAN UMUM.pptx
MATERI FASILITASI PEMBINAAN DAN PENGUATAN KELEMBAGAAN PADA PEMILIHAN UMUM.pptxMATERI FASILITASI PEMBINAAN DAN PENGUATAN KELEMBAGAAN PADA PEMILIHAN UMUM.pptx
MATERI FASILITASI PEMBINAAN DAN PENGUATAN KELEMBAGAAN PADA PEMILIHAN UMUM.pptx
DidiKomarudin1
 
Bahan Paparan SPI Gratifikasi Riau Tahun 2024
Bahan Paparan SPI Gratifikasi Riau Tahun 2024Bahan Paparan SPI Gratifikasi Riau Tahun 2024
Bahan Paparan SPI Gratifikasi Riau Tahun 2024
heri purwanto
 
Rapat koordinasi penguatan kolaborasi_7 Juni 2024sent.pptx
Rapat koordinasi penguatan kolaborasi_7 Juni 2024sent.pptxRapat koordinasi penguatan kolaborasi_7 Juni 2024sent.pptx
Rapat koordinasi penguatan kolaborasi_7 Juni 2024sent.pptx
ApriyandiIyan1
 
Pendanaan Kegiatan Pemilihan dari Dana Hibah (1).pptx
Pendanaan Kegiatan Pemilihan dari Dana Hibah (1).pptxPendanaan Kegiatan Pemilihan dari Dana Hibah (1).pptx
Pendanaan Kegiatan Pemilihan dari Dana Hibah (1).pptx
AmandaJesica
 
Mitigasi Penyelamatan Mata Air Nganjuk.pdf
Mitigasi Penyelamatan Mata Air Nganjuk.pdfMitigasi Penyelamatan Mata Air Nganjuk.pdf
Mitigasi Penyelamatan Mata Air Nganjuk.pdf
pelestarikawasanwili
 
CERITA REMEH TEMEH DESA ANKOR JAWA TENGAH.pdf
CERITA REMEH TEMEH DESA ANKOR JAWA TENGAH.pdfCERITA REMEH TEMEH DESA ANKOR JAWA TENGAH.pdf
CERITA REMEH TEMEH DESA ANKOR JAWA TENGAH.pdf
Zainul Ulum
 
Materi Edukasi Penyelamatan Mata Air.pdf
Materi Edukasi Penyelamatan Mata Air.pdfMateri Edukasi Penyelamatan Mata Air.pdf
Materi Edukasi Penyelamatan Mata Air.pdf
pelestarikawasanwili
 
Regulasi Wakaf di Indonesia Tahun 021.pdf
Regulasi Wakaf di Indonesia Tahun 021.pdfRegulasi Wakaf di Indonesia Tahun 021.pdf
Regulasi Wakaf di Indonesia Tahun 021.pdf
MuhaiminMuha
 
Pembangunan IKN sbg Strategi Penggerak Pemerataan
Pembangunan IKN sbg Strategi Penggerak PemerataanPembangunan IKN sbg Strategi Penggerak Pemerataan
Pembangunan IKN sbg Strategi Penggerak Pemerataan
Tri Widodo W. UTOMO
 

Recently uploaded (9)

MATERI FASILITASI PEMBINAAN DAN PENGUATAN KELEMBAGAAN PADA PEMILIHAN UMUM.pptx
MATERI FASILITASI PEMBINAAN DAN PENGUATAN KELEMBAGAAN PADA PEMILIHAN UMUM.pptxMATERI FASILITASI PEMBINAAN DAN PENGUATAN KELEMBAGAAN PADA PEMILIHAN UMUM.pptx
MATERI FASILITASI PEMBINAAN DAN PENGUATAN KELEMBAGAAN PADA PEMILIHAN UMUM.pptx
 
Bahan Paparan SPI Gratifikasi Riau Tahun 2024
Bahan Paparan SPI Gratifikasi Riau Tahun 2024Bahan Paparan SPI Gratifikasi Riau Tahun 2024
Bahan Paparan SPI Gratifikasi Riau Tahun 2024
 
Rapat koordinasi penguatan kolaborasi_7 Juni 2024sent.pptx
Rapat koordinasi penguatan kolaborasi_7 Juni 2024sent.pptxRapat koordinasi penguatan kolaborasi_7 Juni 2024sent.pptx
Rapat koordinasi penguatan kolaborasi_7 Juni 2024sent.pptx
 
Pendanaan Kegiatan Pemilihan dari Dana Hibah (1).pptx
Pendanaan Kegiatan Pemilihan dari Dana Hibah (1).pptxPendanaan Kegiatan Pemilihan dari Dana Hibah (1).pptx
Pendanaan Kegiatan Pemilihan dari Dana Hibah (1).pptx
 
Mitigasi Penyelamatan Mata Air Nganjuk.pdf
Mitigasi Penyelamatan Mata Air Nganjuk.pdfMitigasi Penyelamatan Mata Air Nganjuk.pdf
Mitigasi Penyelamatan Mata Air Nganjuk.pdf
 
CERITA REMEH TEMEH DESA ANKOR JAWA TENGAH.pdf
CERITA REMEH TEMEH DESA ANKOR JAWA TENGAH.pdfCERITA REMEH TEMEH DESA ANKOR JAWA TENGAH.pdf
CERITA REMEH TEMEH DESA ANKOR JAWA TENGAH.pdf
 
Materi Edukasi Penyelamatan Mata Air.pdf
Materi Edukasi Penyelamatan Mata Air.pdfMateri Edukasi Penyelamatan Mata Air.pdf
Materi Edukasi Penyelamatan Mata Air.pdf
 
Regulasi Wakaf di Indonesia Tahun 021.pdf
Regulasi Wakaf di Indonesia Tahun 021.pdfRegulasi Wakaf di Indonesia Tahun 021.pdf
Regulasi Wakaf di Indonesia Tahun 021.pdf
 
Pembangunan IKN sbg Strategi Penggerak Pemerataan
Pembangunan IKN sbg Strategi Penggerak PemerataanPembangunan IKN sbg Strategi Penggerak Pemerataan
Pembangunan IKN sbg Strategi Penggerak Pemerataan
 

Contoh dok.kelengkapan pilkades_pancawati

  • 1. mpiran DOC . BPD PANCAWATI 2012
  • 2. mpiran DOC . BPD PANCAWATI 2012 CONTOH-CONTOH DOKUMEN DALAM MASA PERSIAPAN PEMILIHAN KEPALA DESA DI KABUPATEN KARAWANG ...................., ................. 20..... Nomor Lampiran Sifat Perihal : : : : 141.1/ /BPD-..... /20..... 1 (satu) bendel Biasa Pemberitahuan Berakhirnya Masa Jabatan Kepala Desa Yth. Kepada Kepala Desa ................................ Kecamatan .................................. di – Tempat Disampaikan dengan hormat, sehubungan dengan masa jabatan kepala desa, berikut ini kami sampaikan hal-hal di bawah ini: A. Dasar Hukum 1. Peraturan Pemerintah Republik Indonesia Nomor 72 Tahun 2005 tentang Desa Pasal 43 (1) BPD memberitahukan kepada Kepala Desa mengenai akan berakhirnya masa jabatan kepala desa secara tertulis 6 (enam) bulan sebelum berakhir masa jabatan. (2) BPD memproses pemilihan kepala desa, paling lama 4 (empat) bulan sebelum berakhirnya masa jabatan kepala desa. 2. Peraturan Bupati KARAWANG Nomor 7 Tahun 2011 tentang Pedoman Pelaksanaan Pemilihan Kepala Desa di Kabupaten KARAWANG Pasal 2 (1) BPD memberitahukan kepada Kepala Desa mengenai akan berakhirnya masa jabatan Kepala Desa secara tertulis 6 (enam) bulan sebelum berakhirnya masa jabatan. Pasal 3 (1) BPD memproses pemilihan Kepala Desa, paling lama 4 (empat) bulan sebelum berakhirnya masa jabatan Kepala Desa dengan membentuk panitia pemilihan kepala desa Pasal 44 Masa jabatan Kepala Desa adalah 6 (enam) tahun terhitung sejak tanggal pelantikan dan dapat dipilih kembali hanya untuk 1 (satu) kali masa jabatan berikutnya. B. Fakta-Fakta 1. Bupati KARAWANG telah menetapkan Keputusan Bupati KARAWANG Nomor .............................. tanggal ............................. 20... tentang Pengesahan Pengangkatan Kepala Desa Terpilih. 2. Kepala Desa ............................. Kecamatan .................................. dilantik pada tanggal ................................. 20.... 3. Kepala Desa ............................. Kecamatan .................................. baru menjabat 1 (satu) kali masa jabatan. C. Tindak Lanjut 1. Memperhatikan dasar hukum dan fakta-fakta tersebut, dengan ini kami mohon agar Kepala Desa ............................. Kecamatan .................................. menyampaikan secara tertulis tentang rencana pencalonan atau tidak mencalonkan kembali dalam Pemilihan Kepala Desa Tahun 20... PEMERINTAH KABUPATEN KARAWANG KECAMATAN .............................. BADAN PEMUSYAWARATAN DESA .......................... Jl. Raya............................................ Nomor .................................... Desa .......... Telp. ........................................ Kode Pos 17...... KARAWANG
  • 3. mpiran DOC . BPD PANCAWATI 2012 2. Selambat-lambatnya 4 (empat) bulan sebelum berakhir masa jabatan, Kepala Desa wajib menyampaikan Laporan Keterangan Pertanggungjawaban (LKPJ) Akhir Masa Jabatan kepada BPD dan menyampaikan Laporan Penyelenggaraan Pemerintahan Desa (LPPDesa) kepada Bupati melalui Camat serta menyampaikan informasi Penyelenggaraan Pemerintahan desa kepada masyarakat desa; 3. Apabila Kepala Desa ............................. Kecamatan .................................. mencalonkan kembali, maka perlu ditunjuk Pelaksana Tugas (Plt) Kepala Desa. 4. Apabila Kepala Desa ............................. Kecamatan .................................. tidak mencalonkan kembali, kami mohon kesediaannya untuk membantu proses Pemilihan Kepala Desa Tahun 20..., khususnya dalam pendataan hak pilih dan pengusulan pelantikan Kepala Desa Terpilih. Demikian surat pemberitahuan ini disampaikan untuk menjadi perhatian dan ditindaklanjuti segara. Atas perhatian dan kerjasamanya, kami ucapkan terima kasih. BADAN PERMUSYAWARATAN DESA ......................................... KETUA, tanda tangan dan stempel NAMA LENGKAP Tembusan, disampaikan kepada: Yth. 1. Bupati KARAWANG (sebagai bahan laporan); 2. Kepala Badan Pemberdayaan Masyarakat dan Pemerintahan Desa Kab. KARAWANG; 3. Camat .....................................
  • 4. mpiran DOC . BPD PANCAWATI 2012 ...................., ................. 20..... Nomor Lampiran Sifat Perihal : : : : 141.1/ /BPD-..... /20..... 1 (satu) bendel Biasa UNDANGAN Yth. Kepada 1. Pimpinan dan Anggota BPD; 2. Kepala Desa ........................ 3. Perangkat Desa ................... 4. Para Ketua RW dan RT 5. Para Tokoh Masyarakat di – Tempat Disampaikan dengan hormat, tahap persiapan Pemilihan Kepala Desa ........................... Kecamatan ................................. akan segera dimulai, maka untuk tertib administrasi dan pelaksanaan Pemilihan Kepala Desa tersebut, perlu dilakukan pembentukan Panitia Pemilihan Kepala Desa. Sehubungan dengan pembentukan Panitia Pemilihan Kepala Desa, kami mengundang Bapak/Ibu untuk hadir pada: Hari : Tanggal : Pukul : Tempat : Acara : Rapat Pembentukan Panitia Pemilihan Kepala Desa Mengingat pembentukan Panitia tersebut merupakan unsur penting dalam tahap persiapan, maka kami mohon kepada Saudara dapat hadir tepat waktu dan tidak mewakilkan. Demikian undang ini disampaikan, kami ucapkan terima kasih atas perhatian dan kerjasamanya. BADAN PERMUSYAWARATAN DESA ......................................... KETUA, tanda tangan dan stempel NAMA LENGKAP Tembusan, disampaikan kepada: Yth. 1. Bupati KARAWANG (sebagai bahan laporan); 2. Kepala Badan Pemberdayaan Masyarakat dan Pemerintahan Desa Kab. KARAWANG; 3. Camat .................................. PEMERINTAH KABUPATEN KARAWANG KECAMATAN .............................. BADAN PEMUSYAWARATAN DESA .......................... Jl. Raya............................................ Nomor .................................... Desa .......... Telp. ........................................ Kode Pos 17...... KARAWANG
  • 5. mpiran DOC . BPD PANCAWATI 2012 DAFTAR HADIR RAPAT PEMBENTUKAN PANITIA PEMILIHAN KEPALA DESA .......................... KECAMATAN ............................ Hari : Tanggal : Pukul : Tempat : No. Nama Jabatan Tanda Tangan (1) (2) (3) (4) 1. 1. …………… 2. 2. …………… 3. 3. …………… 4. 4. …………… 5. 5. …………… 6. 6. …………… 7. 7. …………… 8. 8. …………… 9. 9. …………… 10. 10. …………… 11. 11. …………… 12. 12. …………… 13. 13. …………… 14. 14. …………… 15. 15. …………… 16. 16. …………… 17. 17. …………… 18. 18. …………… 19. 19. …………… 20. 20. …………… dst. …………… PEMERINTAH KABUPATEN KARAWANG KECAMATAN .............................. BADAN PEMUSYAWARATAN DESA .......................... Jl. Raya............................................ Nomor .................................... Desa .......... Telp. ........................................ Kode Pos 17...... KARAWANG
  • 6. mpiran DOC . BPD PANCAWATI 2012 NOTULEN RAPAT PEMBENTUKAN PANITIA PEMILIHAN KEPALA DESA .......................... KECAMATAN ............................ Hari : Tanggal : Pukul : Tempat : A. PESERTA RAPAT Rapat dipimpin oleh Ketua Badan Permusyawaratan Desa ................................... Kecamatan ........................................ dan dihadiri oleh pimpinan dan anggota Badan Permusyawaratan Desa, Kepala Desa dan Perangkat Desa ..................................., para Ketua RW dan RT dan tokoh masyarakat. B. SUSUNAN ACARA RAPAT Rapat terdiri dari susunan acara rapat sebagai berikut: 1. Pembukaan oleh Ketua BPD ................................... Kecamatan ........................................; 2. Pandangan Kepala Desa ................................ Kecamatan ............................. perihal tahap persiapan Pemilihan Kepala Desa; 3. Pandangan tokoh masyarakat dan para Ketua RW dan RT; 4. Penutup oleh Ketua BPD ................................... Kecamatan ........................................ C. HASIL PEMBAHASAN RAPAT 1. Ketua BPD membuka rapat pada pukul ….. WIB dan mempersilakan kepada Kepala Desa ................................ untuk memberikan pandangan tentang Tahap Persiapan Pemilihan Kepala Desa; 2. Kepala Desa menyampaikan kesediaan dan kesiapannya memfasiltasi proses Pemilihan Kepala Desa Tahun 20.... sesuai dengan kewenangan dan tugasnya tanpa mengintervensi kewenangan Panitia Pemilihan Kepala Desa; PEMERINTAH KABUPATEN KARAWANG KECAMATAN .............................. BADAN PEMUSYAWARATAN DESA .......................... Jl. Raya............................................ Nomor .................................... Desa .......... Telp. ........................................ Kode Pos 17...... KARAWANG PEMERINTAH KABUPATEN KARAWANG KECAMATAN .............................. BADAN PEMUSYAWARATAN DESA .......................... Jl. Raya............................................ Nomor .................................... Desa .......... Telp. ........................................ Kode Pos 17...... KARAWANG
  • 7. mpiran DOC . BPD PANCAWATI 2012 3. Para Ketua RW dan RT bersedia melaksanakan pendataan dan pendaftaran penduduk desa yang memenuhi persyaratan sebagai pemilih; 4. Para tokoh masyarakat bersedia membantu menginformasikan kepada anggota masyarakat menyangkut informasi seputar Tahapan Pemilihan Kepala Desa dan turut membantu persiapan dan pelaksanaannya; 5. Selanjutnya Ketua BPD membuka kesempatan kepada peserta rapat, untuk menyampaikan usulan tentang tata cara pembentukan Panitia Pemilihan Kepala Desa; 6. Berdasarkan sekian banyak usulan tata cara pembentukan Panitia Pemilihan Kepala Desa, dapat disimpulkan bahwa: a. pembentukan dilakukan secara musyawarah, tidak melalui voting; b. Setiap peserta rapat dapat mengajukan calon nama untuk menjadi anggota Panitia Pemilihan Kepala Desa; c. Sebelum dimusyawarahkan siapa tokoh yang dikandidatkan menjadi Panitia Pemilihan Kepala Desa, ditanyakan terlebih dahulu kesediaannya untuk terlibat dalam kepanitiaan. 7. Berdasarkan hasil musyawarah, disepakati bahwa susunan kepanitiaan Pemilihan Kepala Desa adalah sebagai berikut: a. Ketua : b. Wakil Ketua : c. Sekretaris : d. Bendahara : e. Anggota : f. Anggota : g. Anggota : h. Anggota : i. Anggota : j. Anggota : 8. Pada akhir rapat, Ketua BPD meminta kepada Panitia Pemilihan Kepala Desa untuk segera menyusun dan mengumumkan Tahapan Pemilihan Kepala Desa, melakukakan pendaftaran bakal calon dan pendaftaran hak pilih serta kegiatan lainnya yang dipandang perlu dalam rangka pelaksanaan tahapan.
  • 8. mpiran DOC . BPD PANCAWATI 2012 D. PENUTUP Demikian notulen ini dibuat pada saat pelaksanaan rapat Pembahasan Usulan Pemberhentian Kepala Desa ……………………Kecamatan ………………………., untuk dipergunakan sebagaimana mestinya. Desa ………………, ………….. 20... Sekretaris BPD ……………………… Kecamatan …………………….. Sebagai Notulis Rapat tanda tangan & stempel NAMA LENGKAP
  • 9. mpiran DOC . BPD PANCAWATI 2012 BERITA ACARA HASIL RAPAT PEMBENTUKAN PANITIA PEMILIHAN KEPALA DESA Nomor 141.1/........- BA/BPD/Ds. ...../20... Pada hari ini, …………… tanggal ……………. bulan ………………… Tahun …………………………………., pukul …………………. WIB, Kami yang bertanda tangan di bawah ini Pimpinan dan Anggota Badan Permusyawaratan Desa ............................................ telah melaksanakan Rapat Pembentukan Panitia Pemilihan Kepala Desa ................................, yang dihadiri pula oleh Kepala Desa dan Perangkat Desa .........................................., para Ketua RW dan RT serta tokoh masyarakat sebagaimana daftar hadir terlampir. Hasil rapat antara lain sebagai berikut: 1. BPD membentuk Panitia Pemilihan Kepala Desa dalam forum rapat ini dengan komposisi kepanitiaan terdiri dari unsur Ketua RW, Ketua RT dan tokoh masyarakat; 2. Kepala Desa bersedia memfasiltasi proses Pemilihan Kepala Desa Tahun 20.... sesuai dengan kewenangan dan tugasnya tanpa mengintervensi kewenangan Panitia Pemilihan Kepala Desa; 3. Para Ketua RW dan RT, baik yang tergabung dalam kepanitiaan, maupun yang tidak, bersedia melaksanakan pendataan dan pendaftaran penduduk desa yang memenuhi persyaratan sebagai pemilih; 4. Para tokoh masyarakat bersedia membantu menginformasikan kepada anggota masyarakat menyangkut informasi seputar tahapan Pemilihan Kepala Desa dan turut membantu persiapan dan pelaksanaannya; 5. Berdasarkan sekian banyak usulan tata cara pembentukan Panitia Pemilihan Kepala Desa, dapat disimpulkan bahwa: a. pembentukan dilakukan secara musyawarah, tidak melalui voting; b. Setiap peserta rapat dapat mengajukan calon nama untuk menjadi anggota Panitia Pemilihan Kepala Desa; c. Sebelum dimusyawarahkan siapa tokoh yang dikandidatkan menjadi Panitia Pemilihan Kepala Desa, ditanyakan terlebih dahulu kesediaannya untuk terlibat dalam kepanitiaan. 6. Berdasarkan hasil musyawarah, disepakati bahwa susunan kepanitiaan Pemilihan Kepala Desa adalah sebagai berikut: a. Ketua : b. Wakil Ketua : PEMERINTAH KABUPATEN KARAWANG KECAMATAN .............................. BADAN PEMUSYAWARATAN DESA .......................... Jl. Raya............................................ Nomor .................................... Desa .......... Telp. ........................................ Kode Pos 17...... KARAWANG
  • 10. mpiran DOC . BPD PANCAWATI 2012 c. Sekretaris : d. Bendahara : e. Anggota : f. Anggota : g. Anggota : h. Anggota : i. Anggota : j. Anggota : 7. Pada akhir rapat, Ketua BPD meminta kepada Panitia Pemilihan Kepala Desa untuk segera menyusun dan mengumumkan tahapan Pemilihan Kepala Desa, melakukakan pendaftaran bakal calon dan pendaftaran hak pilih serta kegiatan lainnya yang dipandang perlu dalam rangka pelaksanaan tahapan. Demikian Berita Acara ini dibuat untuk dipergunakan sebagaimana mestinya dan menjadi bagian yang tak terpisahkan dari Dokumen Pemilihan Kepala Desa Tahun 20.... Kepala Desa ..................................., tanda tangan dan stempel NAMA LENGKAP Ketua BPD ..................................., tanda tangan dan stempel NAMA LENGKAP Wakil Ketua, tanda tangan NAMA LENGKAP Sekretaris, tanda tangan NAMA LENGKAP Anggota, tanda tangan 1. NAMA LENGKAP tanda tangan 2. NAMA LENGKAP tanda tangan 3. NAMA LENGKAP tanda tangan
  • 11. mpiran DOC . BPD PANCAWATI 2012 4. NAMA LENGKAP tanda tangan 5. NAMA LENGKAP tanda tangan 6. NAMA LENGKAP tanda tangan 7. NAMA LENGKAP tanda tangan 8. NAMA LENGKAP
  • 12. mpiran DOC . BPD PANCAWATI 2012 KEPUTUSAN BADAN PERMUSYAWARATAN DESA .............................. KECAMATAN ............................. Nomor: 141.1/Kep. ........./BPD/Ds......./20.... TENTANG PEMBENTUKAN PANITIA PEMILIHAN KEPALA DESA BADAN PERMUSYAWARATAN DESA ..........................., Menimbang : a. bahwa berdasarkan Ketentuan Pasal 47 ayat (1) Peraturan Pemerintah Nomor 72 Tahun 2005 tentang Desa, untuk pencalonan dan pemilihan Kepala Desa,BPD membentuk Panitia Pemilihan yang terdiri dari unsur perangkat desa, pengurus lembaga kemasyarakatan, dan tokoh masyarakat; b. bahwa berdasarkan pertimbangan pada huruf a di atas, maka pembentukan Panitia Pemilihan Kepala Desa perlu ditetapkan dengan Keputusan Badan Permusyawaratan Desa. Mengingat : 1. Undang-Undang Nomor 14 Tahun 1950 tentang Pembentukan Daerah-Daerah Kabupaten dalam Lingkungan Propinsi Jawa Barat (Berita Negara Tahun 1950); 2. Undang-Undang Nomor 32 Tahun 2004 tentang Pemerintahan Daerah (Lembaran Negara Tahun 2004 Nomor 125, Tambahan Lembaran Negara Nomor 4437); 3. Undang-Undang Nomor 33 Tahun 2004 tentang Perimbangan Keuangan antara Pemerintah Pusat dan Daerah (Lembaran Negara Tahun 2004 Nomor 126, Tambahan Lembaran Negara Nomor 4438); 4. Undang-Undang Nomor 12 Tahun 2011 tentang Pembentukan Peraturan Perundang-undangan (Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 2011 Nomor 82, Tambahan Lembaran Negara Republik Indonesia Nomor 5234); 5. Peraturan Pemerintah Nomor 72 Tahun 2005 tentang Desa (Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 2005 Nomor 158, Tambahan Lembaran Negara Republik Indonesia Nomor 4587); 6. Peraturan Daerah Kabupaten KARAWANG Nomor 2 Tahun 2008 tentang Pemerintahan Desa (Lembaran Daerah Kabupaten KARAWANG Tahun 2008 Nomor 2); 7. Peraturan Bupati KARAWANG Nomor 34.C Tahun 2011 tentang Pedoman Pelaksanaan Pemilihan Kepala Desa di Kabupaten KARAWANG (Berita Daerah Kabupaten KARAWANG Tahun 2011 Nomor 34.C); 8. Peraturan Desa ............................. Nomor ..... Tahun 20.... tentang Anggaran Pendapatan dan Belanja Desa. PEMERINTAH KABUPATEN KARAWANG KECAMATAN .............................. BADAN PEMUSYAWARATAN DESA .......................... Jl. Raya............................................ Nomor .................................... Desa .......... Telp. ........................................ Kode Pos 17...... KARAWANG
  • 13. mpiran DOC . BPD PANCAWATI 2012 M E M U T U S K AN : Menetapkan : KESATU : Pembentukan Panitia Pemilihan Kepala Desa dengan susunan kepanitiaan sebagaimana tercantum pada lampiran Keputusan ini. KEDUA : Tugas, wewenang dan Tanggung Jawab Panitia Pemilihan Kepala Desa adalah sebagai berikut: A. Tugas 1. menyusun jadwal kegiatan Pemilihan Kepala Desa; 2. merencanakan biaya/anggaran pelaksanaan pemilihan Kepala Desa; 3. mengelola biaya/anggaran pelaksanaan Pemilihan Kepala Desa secara efisien, efektif, transparan dan akuntabel; 4. menyusun tata tertib Pemilihan Kepala Desa; 5. mengadakan sosialisasi pelaksanaan Pemilihan; 6. meneliti dan menetapkan Daftar Pemilih Sementara dan Daftar Pemilih Tambahan; 7. mengesahkan Daftar Pemilih Sementara dan Daftar Pemilih Tambahan menjadi Daftar Pemilih Tetap; 8. menyiapkan kartu suara atau yang sejenis sesuai dengan daftar pemilih yang telah disahkan; 9. melaksanakan pendaftaran dan seleksi administrasi Bakal Calon Kepala Desa; 10. menyerahkan hasil pemeriksaan identitas Bakal Calon kepada BPD; 11. menetapkan tanggal pelaksanaan pemungutan suara; 12. mengumumkan di papan pengumuman yang terbuka nama-nama Calon dan daftar pemilih yang sudah disahkan di papan pengumuman Kantor Desa, setiap Rukun Tetangga (RT) dan atau ditempat strategis lainnya; 13. menentukan serta mengumumkan tempat dan waktu pelaksanaan Pemungutan Suara; 14. menyiapkan peralatan dan perlengkapan administrasi untuk keperluan pemilihan Kepala Desa; 15. melaksanakan pemungutan suara dengan tertib, aman, lancar dan teratur; 16. melaksanakan penghitungan suara secaracermat, transparan dan tertib; 17. menetapkan dan mengumumkan hasil rekapitulasi penghitungan suara; 18. menerima dan menyelesaikan pengaduan masyarakat terkait permasalahan pemilihan kepala desa; 19. membuatberita acara Pemilihan Kepala Desa, yang meliputi berita acara jalannya pelaksanaan Pemilihan Kepala Desa, berita acara pemungutan dan hasil perhitungan suara untuk lampiran pengajuan pengangkatan kepada Bupati; 20. melaporkan pelaksanaan Pemilihan Kepala Desa kepada BPD. B. Wewenang 1. melakukan pemeriksaan identitas Bakal Calon Kepala Desa berdasarkan persyaratan yang ditentukan;
  • 14. mpiran DOC . BPD PANCAWATI 2012 2. mengajukan sedikitnya 2 (dua) orang Bakal Calon Kepala Desa yang memenuhi syarat kepada BPD untuk ditetapkan sebagai Calon Kepala Desa; 3. mengundi dan menetapkan tanda gambar Calon; 4. mengesahkan hasil perhitungan suara. C. Tanggung Jawab 1. memperlakukan Calon Kepala Desa secara adil dan setara; 2. menyampaikan laporan kepada BPD untuk setiap tahapan pelaksanaan Pemilihan dan menyampaikan informasi kepada masyarakat; 3. melaksanakan tahapan Pemilihan tepat waktu. 4. mempertanggungjawabkan penggunaan anggaran. KETIGA : Segala biaya yang dikeluarkan pada saat persiapan, pelaksanaan dan pertanggungjawaban Pemilihan Kepala Desa dibebankan kepada Anggaran Pendapatan dan Belanja Desa ................................ Tahun Anggaran 20....., bantuan pihak ketiga yang tidak mengikat dan bantuan dari Anggaran Pendapatan dan Belanja Daerah Kabupaten KARAWANG. KEEMPAT : Keputusan ini mulai berlaku sejak tanggal ditetapkan dan akan diadakan perbaikan semestinya apabila ternyata di kemudian hari terdapat kekeliruan di dalamnya. Ditetapkan di ......................................... pada tanggal ............................... 20..... BPD ............................................. KECAMATAN .............................. KETUA, tanda tangan dan stempel NAMA LENGKAP
  • 15. mpiran DOC . BPD PANCAWATI 2012 LAMPIRAN : KEPUTUSAN BPD ......................................... KECAMATAN .............................................. NOMOR : 141.1/Kep. ......../BPD/Ds. ......./20.... TENTANG : PEMBENTUKAN PANITIA PEMILIHAN KEPALA DESA SUSUNAN PANITIA PEMILIHAN KEPALA DESA PADA DESA ..................................... KECAMATAN ................................. No. Nama Jabatan dalam Kepanitiaan 1. Ketua 2. Wakil Ketua 3. Sekretaris 4. Bendahara 5. Anggota 6. Anggota 7. Anggota 8. Anggota 9. Anggota 10. Anggota 11. Anggota 12. dst. dst BPD ............................................. KECAMATAN .............................. KETUA, tanda tangan dan stempel NAMA LENGKAP
  • 16. mpiran DOC . BPD PANCAWATI 2012 SUMPAH/JANJI PANITIA PEMILIHAN KEPALA DESA “Demi Allah (Tuhan), saya bersumpah/berjanji bahwa saya akan memenuhi kewajiban saya selaku Panitia Pemilihan KepalaDesadengan sebaik-baiknya; bahwa saya akan selalu taat dalam mengamalkan dan mempertahankan Pancasila sebagai dasar negara; dan bahwa saya akan menegakkan kehidupan demokrasi dan Undang-Undang Dasar 1945 serta melaksanakan segala peraturan perundang-undangan dengan selurus-lurusnya yang berlaku bagi desa, Daerah dan Negara Kesatuan Republik Indonesia”. Catatan: Naskah Sumpah Dibacakan oleh Ketua Badan Permusyawaratan Desa (BPD) dan diikuti oleh seluruh Kepanitiaan Pemilihan Kepala Desa.
  • 17. mpiran DOC . BPD PANCAWATI 2012 BERITA ACARA PENGAMBILAN SUMPAH PANITIA PEMILIHAN KEPALA DESA Nomor 141.1/..................-BA/BPD/Ds. ......../20..... Pada hari ini ...................... tanggal ........................................ bulan ............................ tahun Dua Ribu ....................., Ketua Badan Permusyawaratan Desa ....................................... Kecamatan .......................................... pada pukul ............ WIB telah mengambil sumpah Panitia Pemilihan Kepala Desa. Pada pengambilan sumpah, dihadiri oleh seluruh pimpinan dan anggota Badan Permusyawaratan Desa .................................... Kecamatan .........................................., Kepala Desa ........................................, kepanitiaan Pemilihan Kepala Desa serta beberapa orang tokoh masyarakat, sebagaimana daftar terlampir. Demikian Berita Acara ini dibuat dan ditandatangani pada saat acara pengambilan sumpah, untuk dipergunakan sebagaimana mestinya. Panitia Pemilihan Kepala Desa Nama dan Tanda Tangan BPD ................................... Nama dan Tanda Tangan 1. Ketua ...................................... 1. . Ketua ...................................... 2. Wakil Ketua ...................................... 2. Wakil Ketua ...................................... 3. Sekretaris ...................................... 3. Sekretaris ...................................... 4. Anggota ...................................... 4. Anggota ...................................... 5. Anggota ...................................... 5. Anggota ...................................... 6. Anggota ...................................... 6. Anggota ...................................... PEMERINTAH KABUPATEN KARAWANG KECAMATAN .............................. BADAN PEMUSYAWARATAN DESA .......................... Jl. Raya............................................ Nomor .................................... Desa .......... Telp. ........................................ Kode Pos 17...... KARAWANG
  • 18. mpiran DOC . BPD PANCAWATI 2012 7. Anggota ...................................... 7. Anggota ...................................... 8. Anggota ...................................... 8. Anggota ...................................... 9. Anggota ...................................... 9. Anggota ...................................... 10. Anggota ...................................... 10. Anggota ...................................... 11. dst ...................................... 11. Anggota ......................................
  • 19. mpiran DOC . BPD PANCAWATI 2012 CONTOHKOP DAN STEMPEL PANITIA PEMILIHAN KEPALA DESA A. KOP PANITIA PEMILIHAN KEPALA DESA PANITIA PEMILIHAN KEPALA DESA .......................... KECAMATAN ......................... KABUPATEN KARAWANG Alamat Sekretariat: Jl. .............................. No. .......... Kp. ..........RT ....... RW.... KARAWANG Keterangan: 1. Ukuran Kotak Kop : 3,8 x 18,75 cm 2. Jenis Huruf (font) : Arial ukuran 16, kecuali tulisan Alamat: Arial ukuran 11 3. Ukuran Lambang : Tinggi 3,51 cm x Lebar 3,18 cm 4. Ukuran Kertas : F4 (21,59 cm x 33,02 cm atau 8,5 inci x 13 inci) 5. Jarak Ke Tepi Kertas : + 1 cm dari tepi atas kertas 6. Jenis Kertas : HVS 7. Warna Kertas : Putih 8. Ketebalan Kertas : 70 gram/meter persegi B. CONTOH STEMPEL PANITIA PEMILIHAN KEPALA DESA Contoh Stempel untuk Surat Menyurat Keterangan: 1. Ukuran Kotak Terluar : 1,4 cm x 6 cm 2. Ukuran Kotak Dalam : 1,1 cm x 5,7 cm 3. Jenis Huruf (font) : Agency FB ukuran 8 pt 4. Paragraf : 1 atau Single 5. Ukuran Lambang : Tinggi 0,76 cm x Lebar 0,74 cm 6. Warna Tinta Stempel : Hitam atau Biru Tua Contoh Stempel untuk Surat Panggilan Pemungutan Suara dan Surat Suara Keterangan: 1. Ukuran Kotak Terluar : 1,1 cm x 4,4 cm 2. Ukuran Kotak Dalam : 0,8 cm x 4,1 cm 3. Jenis Huruf (font) : Agency FB ukuran 5,5 pt 4. Paragraf : 1 PANITIA PEMILIHAN KEPALA DESA PANCAWATI PANITIA PEMILIHAN KEPALA DESA PANCAWATI
  • 20. mpiran DOC . BPD PANCAWATI 2012 5. Ukuran Lambang : Tinggi 0,58 cm x Lebar 0,53 cm 6. Warna Tinta Stempel : Hitam atau Biru Tua ...................., ......................... 20..... Nomor Lampiran Sifat Perihal : : : : 005/......./Pan.Pilkades/Ds... /20... 1 (satu) bendel Segera UNDANGAN Kepada Yth. 1. Kepala Desa ...............................; 2. Ketua BPD .................................; 3. Anggota Panitia Pemilihan Kepala Desa di – Tempat Disampaikan dengan hormat, bahwa berdasarkan diktum Kedua Keputusan BPD .................................... tanggal ..............................20..... tentang Pembentukan Panitia Pemilihan Kepala Desa, tugas Panitia Pemilihan Kepala Desa diantaranya adalah menyusun jadwal kegiatan Pemilihan Kepala Desa. Dalam rangka pelaksanaan tugas tersebut, dengan ini kami mengundang Bapak/Ibu untuk hadir pada: Hari : Tanggal : Pukul : Tempat : Acara : Rapat Penyusunan Jadwal Kegiatan Pemilihan Kepala Desa Mengingat pentingnya kedua tugas tersebut, kami mohon kesediaan Bapak/Ibu untuk menghadiri dan menyampaikan saran serta pandangannya pada acara rapat tersebut. Demikian undang ini disampaikan, kami ucapkan terima kasih atas perhatian dan kesediaannya. PANITIA PEMILIHAN KEPALA DESA ......................................... KETUA, tanda tangan dan stempel NAMA LENGKAP Tembusan, disampaikan kepada: Yth. 1. Bupati KARAWANG (sebagai bahan laporan); 2. Kepala BPMPD Kab. KARAWANG; 3. Camat .................................. PANITIA PEMILIHAN KEPALA DESA .......................... KECAMATAN ......................... KABUPATEN KARAWANG Alamat Sekretariat: Jl. .............................. No. .......... Kp. ..........RT ....... RW.... KARAWANG
  • 21. mpiran DOC . BPD PANCAWATI 2012 DAFTAR HADIR PESERTA RAPAT PENYUSUNAN JADWAL KEGIATAN PEMILIHAN KEPALA DESA Hari : Tanggal : Pukul : Tempat : No. Nama Jabatan Tanda Tangan (1) (2) (3) (4) 1. 1. …………… 2. 2. …………… 3. 3. …………… 4. 4. …………… 5. 5. …………… 6. 6. …………… 7. 7. …………… 8. 8. …………… 9. 9. …………… 10. 10. …………… 11. 11. …………… 12. 12. …………… 13. 13. …………… 14. 14. …………… 15. 15. …………… 16. 16. …………… 17. 17. …………… 18. 18. …………… 19. 19. …………… PANITIA PEMILIHAN KEPALA DESA .......................... KECAMATAN ......................... KABUPATEN KARAWANG Alamat Sekretariat: Jl. .............................. No. .......... Kp. ..........RT ....... RW.... KARAWANG PANITIA PEMILIHAN KEPALA DESA .......................... KECAMATAN ......................... KABUPATEN KARAWANG Alamat Sekretariat: Jl. .............................. No. .......... Kp. ..........RT ....... RW.... KARAWANG
  • 22. mpiran DOC . BPD PANCAWATI 2012 20. 20. …………… dst. 21. …………… NOTULEN RAPAT PENYUSUNAN JADWAL KEGIATAN PEMILIHAN KEPALA DESA Hari : Tanggal : Pukul : Tempat : A. PESERTA RAPAT Rapat dipimpin oleh Ketua Panitia Pemilihan Kepala Desa, turut dihadiri oleh Kepala Desa, Ketua BPD dan ....... (.............................) orang Anggota Panitia Pemilihan Kepala Desa atau .............% (....................... persen) dari jumlah seluruh Anggota Panitia Pemilihan Kepala Desa. B. SUSUNAN ACARA RAPAT Susunan acara rapat sebagai berikut: 1. Pembukaan oleh Ketua Panitia Pemilihan Kepala Desa; 2. Sambutan Kepala Desa ................................; 3. Sambutan Ketua BPD .................................; 4. Pembacaan draft Jadwal Kegiatan Pemilihan Kepala Desa; 5. Saran dan pandangan peserta rapat atas draft Jadwal Kegiatan Pemilihan Kepala Desa; 6. Penetapan Jadwal Kegiatan Pemilihan Kepala Desa; 7. Penutup oleh Ketua Panitia Pemilihan Kepala Desa. C. HASIL PEMBAHASAN RAPAT 1. Kepala Desa dalam sambutannya menyampaikan ..............................................................; 2. Ketua BPD dalam sambutannya menyampaikan ................................................................; PANITIA PEMILIHAN KEPALA DESA .......................... KECAMATAN ......................... KABUPATEN KARAWANG Alamat Sekretariat: Jl. .............................. No. .......... Kp. ..........RT ....... RW.... KARAWANG PANITIA PEMILIHAN KEPALA DESA .......................... KECAMATAN ......................... KABUPATEN KARAWANG Alamat Sekretariat: Jl. .............................. No. .......... Kp. ..........RT ....... RW.... KARAWANG PANITIA PEMILIHAN KEPALA DESA .......................... KECAMATAN ......................... KABUPATEN KARAWANG Alamat Sekretariat: Jl. .............................. No. .......... Kp. ..........RT ....... RW.... KARAWANG
  • 23. mpiran DOC . BPD PANCAWATI 2012 3. Sekretaris Panitia Pemilihan Kepala Desa membacakan draft Jadwal Kegiatan Pemilihan Kepala Desa; 4. Saran dan pandangan peserta rapat atas draft Jadwal Kegiatan Pemilihan Kepala Desa, adalah sebagai berikut: a. .......................................................................................................................................; b. .......................................................................................................................................; c. .......................................................................................................................................; d. .......................................................................................................................................; e. .......................................................................................................................................; 5. Setelah saran dan pandangan tersebut ditampung, maka draft Jadwal direvisi, kemudian Ketua Panitia Pemilihan Kepala Desa menetapkan Jadwal Kegiatan Pemilihan Kepala Desa atau Tahapan Pemilihan Kepala Desa; 6. Wakil Ketua Panitia Pemilihan Kepala Desa membacakan Tahapan Pemilihan Kepala Desa; 7. Ketua Panitia Pemilihan Kepala Desa menyampaikan bahwa Tahapan Pemilihan Kepala Desa akan diumumkan melalui penempelan di lokasi strategis dan secara lisan melalui para Ketua RT dan Ketua RT serta tokoh masyarakat; 8. Sebelum menutup rapat, Ketua Panitia Pemilihan Kepala Desa mohon kepada Kepala Desa dan Ketua BPD untuk difasilitasi dalam mensosialisasikan rencana penyelenggaraan Pemilihan Kepala Desa dan Tahapan Pemilihan Kepala Desa. D. PENUTUP Demikian notulen ini dibuat pada saat pelaksanaan Rapat Pembahasan Tahapan Pemilihan Kepala Desa ……………………Kecamatan ………………………., untuk dipergunakan sebagaimana mestinya. Desa ………………, …………….. 20... Panitia Pemilihan Kepala Desa Sekretaris, Sebagai Notulis Rapat tanda tangan dan stempel NAMA LENGKAP
  • 24. mpiran DOC . BPD PANCAWATI 2012 BERITA ACARA HASIL RAPAT PENYUSUNAN JADWAL KEGIATAN PEMILIHAN KEPALA DESA Nomor: 141.1/...............-BA/Pan.Pilkades/Ds. ...../20... Pada hari ini, …………… tanggal ……………. bulan ………………… Tahun …………………………………., pukul …………………. WIB, Kami yang bertanda tangan di bawah ini Ketua dan Anggota Panitia Pemilihan Kepala Desa ........................................... Kecamatan ........................................... telah melaksanakan Rapat Penyusunan Jadwal Kegiatan Pemilihan Kepala Desa ........................................... Kecamatan ...................................., yang dihadiri pula oleh Kepala Desa ................................ dan Ketua BPD .................................... Kecamatan ..................................... sebagaimana daftar hadir terlampir. Hasil rapat antara lain sebagai berikut: 1. Draft Jadwal Kegiatan atau Tahapan Pemilihan Kepala Desa adalah sebagaimana terlampir; 2. Kepala Desa menyampaikan saran dan pandangan atas draft Tahapan Pemilihan Kepala Desa, yaitu ..........................................................................................................................; 3. Ketua BPD menyampaikan saran dan pandangan atas draft Tahapan Pemilihan Kepala Desa, yaitu ..........................................................................................................................; 4. Saran dan pandangan peserta rapat atas Draft Tahapan Pemilihan Kepala Desa, adalah sebagai berikut: a. .......................................................................................................................................; b. .......................................................................................................................................; c. .......................................................................................................................................; d. .......................................................................................................................................; e. .......................................................................................................................................; 5. Ketua Panitia Pemilihan Kepala Desa, setelah mendengarkan saran dan pandangan tersebut, menetapkan Tahapan Pemilihan Kepala Desa sebagaimana terlampir. PANITIA PEMILIHAN KEPALA DESA .......................... KECAMATAN ......................... KABUPATEN KARAWANG Alamat Sekretariat: Jl. .............................. No. .......... Kp. ..........RT ....... RW.... KARAWANG
  • 25. mpiran DOC . BPD PANCAWATI 2012 6. Ketua Panitia Pemilihan Kepala Desa menyampaikan bahwa Tahapan Pemilihan Kepala Desa akan diumumkan melalui penempelan di lokasi strategis dan secara lisan melalui para Ketua RT dan Ketua RT serta tokoh masyarakat. 7. Ketua Panitia Pemilihan Kepala Desa mohon kepada Kepala Desa dan Ketua BPD untuk memfasilitasi dalam mensosialisasikan rencana penyelenggaraan Pemilihan Kepala Desa dan Tahapan Pemilihan Kepala Desa. 8. Kepala Desa dan Ketua BPD menyatakan kesediaannya untuk memberi fasilitasi sebagaimana yang dimohon oleh Ketua Panitia Pemilihan Kepala Desa. Demikian Berita Acara ini dibuat dan ditandatangani pada akhir pelaksanaan Rapat Penyusunan Jadwal Kegiatan Pemilihan Kepala Desa, untuk dipergunakan sebagaimana mestinya dan menjadi bagian yang tak terpisahkan dari Dokumen Pemilihan Kepala Desa Tahun 20.... PANITIA PEMILIHAN KEPALA DESA ..................................... KECAMATAN ........................................ No. Nama Jabatan Tanda Tangan 1. ................................................................ Ketua ...................................... 2. ................................................................ Wakil Ketua ...................................... 3. ................................................................ Sekretaris ...................................... 4. ................................................................ Bendahara ...................................... 5. ................................................................ Anggota ...................................... 6. ................................................................ Anggota ...................................... 7. ................................................................ Anggota ...................................... 8. ................................................................ Anggota ...................................... 9. ................................................................ Anggota ...................................... 10. ................................................................ Anggota ...................................... dst. ................................................................ Anggota ...................................... Mengetahui, Kepala Desa ..................................., tanda tangan dan stempel NAMA LENGKAP Ketua BPD ..................................., tanda tangan dan stempel NAMA LENGKAP
  • 26. mpiran DOC . BPD PANCAWATI 2012 PENGUMUMAN TAHAPAN PEMILIHAN KEPALA DESA Nomor: 141.1/...............- Pan.Pilkades/Ds. ...../20... Panitia Pemilihan Kepala Desa .................................... Kecamatan .............................. Tahun 20.... , setelah melaksanakan Rapat Penyusunan Jadwal Kegiatan Pemilihan Kepala Desa pada tanggal ............................... 20...., turut dihadiri oleh Kepala Desa dan Ketua Badan Permusyawaratan Desa ............................................ Kecamatan ................................., dengan ini mengumumkan Tahapan Pemilihan Kepala Desa, sebagai berikut: No. Uraian Jangka Waktu Pelaksanaan Waktu Pelaksanaan 1. PengumumanTahapanPemilihanKepalaDesa 7 hari kalender ..... s.d ................ 20... 2. PenjaringanBakalCalonKepalaDesa a. PengumumanPendaftaranBakalCalonKepala Desa 7 harikalender ..... s.d ................ 20... b. PenerimaanPendaftaranBakalCalonKepala Desa 7 harikalender ..... s.d ................ 20... c. PenyelesaianAdministrasidanKelengkapan BakalCalonKepalaDesa 5 harikalender ..... s.d ................ 20... 3. PenyaringanBakalCalonyang meliputi: a. Pemeriksaan/PenelitianBerkasPersyaratan BakalcalonKepalaDesa 7 harikalender ..... s.d ................ 20... b. PengumumanBakalCalonKepalaDesayang mendaftardan telah melengkapi persyaratan 7 harikalender ..... s.d ................ 20...c. Menerima dan memberi tanggapan atas pengajuan Keberatan masyarakat terhadap Bakal Calon Kepala Desa yang mendaftar d. UjiKemampuandanProgram BakalCalon KepalaDesa 1 harikalender ..... s.d ................ 20... e. Penetapan Bakal Calon menjadi Calon Kepala Desa (dengan Keputusan BPD) 3 hari kalender ..... s.d ................ 20... 4. Pendaftaran Pemilih a. Pendataandan Pendaftaran Pemilih Sementara 7 hari kalender ..... s.d ................ 20... b. Penetapan Daftar Pemilih Sementara 3 hari kalender ..... s.d ................ 20... c. Pengumuman Daftar Pemilih Sementara dan Pengajuan Usul Perbaikan Penulisan Nama dan/atau Identitas Lainnya 7 hari kalender ..... s.d ................ 20... PANITIA PEMILIHAN KEPALA DESA .......................... KECAMATAN ......................... KABUPATEN KARAWANG Alamat Sekretariat: Jl. .............................. No. .......... Kp. ..........RT ....... RW.... KARAWANG
  • 27. mpiran DOC . BPD PANCAWATI 2012 d. Pencatatan Daftar Pemilih Tambahan 7 hari kalender ..... s.d ................ 20... e. Pengumuman Daftar Pemilih Tambahan (DPTam) dan Pengajuan Usul Perbaikan Penulisan Nama dan/atau Identitas Lainnya 7 hari kalender ..... s.d ................ 20... f. Perbaikan DPTam 2 hari kalender ..... s.d ................ 20... g. Pengesahan Daftar Pemilih Tetap (DPT) 1 hari kalender ..... s.d ................ 20... h. Pengumuman DPT 3 hari kalender ..... s.d ................ 20... 5. Pengundian Tanda Gambar Calon Kepala Desa 1 s.d 2 hari kalender ..... s.d ................ 20... 6. Kampanye/Bakti Sosial 7 hari kalender ..... s.d ................ 20... 7. Penyampaian Surat Panggilan Pemungutan Suara 11 hari kalender ..... s.d ................ 20....8. Penyiapan Perlengkapan untuk Keperluan Pemungutan dan Penghitungan Suara (termasuk Pensortiran dan Penandatanganan Surat Suara) 9. Penyiapan TPS 10. Pelaksanaan pemungutan dan penghitungan suara 1 hari kalender ..... s.d ................ 20... 11. LaporanPanitiaPemilihanKepalaDesa kepadaBPD 2 hari kalender ..... s.d ................ 20... 12. PenetapandanPengesahanCalonTerpilih olehBPD 3 hari kalender ..... s.d ................ 20.... 13. Penyampaian Hasil Pemilihan oleh BPD kepada Bupati 1 hari kalender ..... s.d ................ 20... 14. Penerbitan Keputusan Bupati tentang Pengesahan Pengangkatan Kepala Desa Terpilih 1 s.d 15 hari kerja ..... s.d ................ 20... 15. Pelantikan Tanggal Akhir Masa Jabatan Kepala Desa Periode Sebelumnya ..... s.d ................ 20... KARAWANG, .................................. 20.... PANITIA PEMILIHAN KEPALA DESA KETUA, tanda tangan & stempel NAMA LENGKAP
  • 28. mpiran DOC . BPD PANCAWATI 2012 PENGUMUMAN PENDAFTARAN BAKAL CALON KEPALA DESA Nomor: 141.1/........- Pan.Pilkades/Ds. ...../20... Menindaklanjuti Pengumuman Tahapan Pemilihan Kepala Desa Nomor 141.1/............-Pan.Pilkades.Ds. ...../20... tanggal ............................ 20..., Panitia Pemilihan Kepala Desa .................................... Kecamatan .............................. Tahun 20.... , dengan ini mengumumkan Pelaksanaan Pendaftaran Bakal Calon Kepala Desa .................................... Kecamatan ....................... akan dilaksanakan pada: Hari : Tanggal : .................................. s.d ............................. 20..... Tempat : Persyaratan yang harus dipenuhi oleh bakal calon Kepala Desa, adalah sebagai berikut: 1. bertaqwa kepada Tuhan Yang Maha Esa ; 2. setia kepada Pancasila sebagai Dasar Negara, Undang-Undang Dasar 1945 dan Negara Kesatuan Republik Indonesia serta Pemerintah; 3. berpendidikan paling rendah tamat Sekolah Lanjutan Tingkat Pertama (SLTP) dan/atau sederajat; 4. berumur paling rendah 25 (dua puluh lima) tahun; 5. bersedia dicalonkan menjadi Kepala Desa; 6. sehat jasmani dan rohani, serta nyata-nyata tidak terganggu jiwa/ ingatannya dibuktikan dengan surat keterangan kesehatan dari dokter pemerintah; 7. berkelakuan baik yang dibuktikan dengan Surat Keterangan Catatan Kepolisian (SKCK); 8. tidak pernah dihukum penjara karena melakukan tindak pidana kejahatan dengan hukuman paling singkat 5 (lima) tahun dibuktikan dengan surat keterangan dari Pengadilan Negeri; PANITIA PEMILIHAN KEPALA DESA .......................... KECAMATAN ......................... KABUPATEN KARAWANG Alamat Sekretariat: Jl. .............................. No. .......... Kp. ..........RT ....... RW.... KARAWANG
  • 29. mpiran DOC . BPD PANCAWATI 2012 9. bersedia dicalonkan menjadi Kepala Desa dibuktikan dengan surat pernyataan dari Bakal Calon; 10. tidak dicabut hak pilihnya sesuai dengan keputusan pengadilan yang telah mempunyai kekuatan hukum tetap dibuktikan dengan surat keterangan dari Pengadilan Negeri; 11. terdaftar sebagai penduduk Desa setempat yang dibuktikan dengan kepemilikan Kartu Keluarga (KK) dan/ atau kartu Tanda Penduduk (KTP) dan pada saat pendaftaran bertempat tinggal di Desa yang bersangkutan paling sedikit 6 (enam) bulan berturut-turut dan tidak terputus dibuktikan dengan surat keterangan dari Ketua RT dan diketahui Ketua RW setempat; 12. belum pernah menjabat sebagai Kepala Desa 2 (dua) kali masa jabatan, baik berturut-turut maupun tidak berturut-turut; 13. tidak sedang menjabat sebagai Penjabat Kepala Desa. Bagi Calon Kepala Desa yang pernah menjabat sebagai Kepala Desa, disamping harus memenuhi syarat sebagaimana dimaksud di atas, juga harus memenuhi syarat: 1. belum pernah diberhentikan dengan hormat tidak atas permintaan sendiri dari jabatan Kepala Desa; 2. belum pernah diberhentikan tidak dengan hormat dari jabatan Kepala Desa; 3. belum pernah mengundurkan diri dari jabatan Kepala Desa kecuali bagi mereka yang mengundurkan diri karena Peraturan Perundang-undangan atau sakit yang dibuktikan dengan surat keterangan dokter pemerintah. Bagi Calon dari TNI/POLRI, BUMN/BUMD, PNS, PTT dan Perangkat Desa disamping harus memenuhi syarat sebagaimana dimaksud diatas, juga harus memenuhi syarat : 1. memilik izin tertulis dari Pejabat yang berwenang. 2. belum pernah diberhentikan dengan hormat tidak atas permintaan sendiri dari jabatan/pekerjaannya; 3. belum pernah diberhentikan tidak dengan hormat dari jabatan/pekerjaannya; 4. belum pernah mengundurkan diri dari jabatan Kepala Desa kecuali bagi mereka yang mengundurkan diri karena Peraturan Perundang-undangan atau sakit yang dibuktikan dengan surat keterangan dokter. Bagi Calon Kepala Desa yang berasal dari Anggota BPD, wajib mengundurkan diri dari keanggotaan BPD yang dibuktikan dengan Keputusan Bupati. Tata cara pendaftaran bakal calon Kepala Desa adalah sebagai berikut: 1. bakal calon Kepala Desa mengajukan surat permohonan pendaftaran pencalonan Kepala Desa kepada Panitia Pemilihan yang dibuat dengan tulisan tangan dan dibubuhi materai yang cukup (rangkap 4); 2. bakal calon memenuhi persyaratan sesuai dengan ketentuan yang berlaku; 3. pelaksanaan pendaftaran bakal calon Kepala Desa paling lama 7 (tujuh) hari terhitung sejak berakhirnya pengumuman pendaftaran bakal calon Kepala Desa;
  • 30. mpiran DOC . BPD PANCAWATI 2012 4. apabila sampai batas waktu penutupan pandaftaran bakal calon Kepala Desa baru terdaftar 1 (satu) orang bakal calon, maka waktu pendaftaran diperpanjangan 1 (satu) kali selama 7 (tujuh) hari kerja; 5. apabila setelah diadakan perpanjangan pendaftaran sebagai bakal calon Kepala Desa masih tetap 1 (satu) orang, maka pemilihan Kepala Desa ditunda selama 3 (tiga) bulan dan dilakukan pendaftaran ulang. 6. selama penundaan pemilihan Kepala Desa sebagaimana dimaksud pada huruf e jabatan Kepala Desa diisi Penjabat Kepala Desa yang diangkat oleh Bupati atas usul Camat sampai pengangkatan Kepala Desa yang definitif. 7. Setelah diadakan penundaan pemilihan Kepala Desa sebagaimana dimaksud pada huruf e yang mendaftar sebagai bakal calon masih tetap 1 (satu) orang maka pemilihan Kepala Desa dibatalkan sampai saat situasi yang memungkinkan untuk dilakukan pemilihan Kepala Desa kembali. Contoh formulir dan kelengkapan administrasi pendaftaran bakal calon Kepala Desa dapat diminta kepada Panitia Pemilihan Kepala Desa .................................... Kecamatan .............................. Tahun 20.... dan untuk keperluan dimaksud, para bakal calon Kepala Desa dapat menghubungi: 1. Sdr. ……………………………… handphone .........................; 2. Sdr. ……………………………… handphone .........................; 3. Sdr. ……………………………… handphone .......................... Demikian pengumuman ini disampaikan kepada seluruh masyarakat Desa ......................................... Kecamatan ......................................... oleh Panitia Pemilihan Kepala Desa .................................... Kecamatan .............................. Tahun 20..... ..........................., ....................................20.... Panitia Pemilihan Kepala Desa ............................... Kecamatan ................................. Ketua, tanda tangan dan stempel N A M A L E N G K A P
  • 31. mpiran DOC . BPD PANCAWATI 2012 ..........................., ................................. 20.... Kepada Yth. Panitia Pemilihan Kepala Desa ........................... Kecamatan .................................................... di Tempat PERMOHONAN PENDAFTARAN PENCALONAN KEPALA DESA Memenuhiketentuan dalamPengumumamPendaftaran BakalCalon KepalaDesa Nomor 141.1/.......-Pan.Pilkades/Des. ...../20.... tanggal ................................ 20..., dengan ini saya sampaikan bahwa saya: Nama : Tempat, Tanggal Lahir : Pendidikan : Alamat Rumah : dengan ini mengajukan diri untuk mendaftar sebagai bakal calon Kepala Desa ..................................... Kecamatan ........................................ Sebagai bahan pertimbangan, berikut surat ini saya lampirkan: No. Nama Persyaratan Jumlah 1. Surat Pernyataan Kesediaan Menjadi Calon Kepala Desa 4 rangkap 2. Surat Pernyataan Tidak Akan Mengundurkan Diri sebagai Calon Kepala Desa 4 rangkap 3. Surat Pernyataan Tidak Aktif dari Jabatan Sebagai Pengurus atau Anggota Partai Politik, Ketua atau Anggota BPD, Pengurus atau Anggota Lembaga Kemasyarakatan, Anggota DPRD 4 rangkap 4. Surat Pernyataan Bertakqa Kepada Tuhan Yang Maha Esa 4 rangkap 5. Surat Pernyataan Setia setia kepada Pancasila sebagai Dasar Negara, Undang-undang Dasar Negara Republik Indonesia Tahun 1945 dan kepada Negara Kesatuan Republik Indonesia serta Pemerintah 4 rangkap 6. Surat Pernyataan Belum Pernah Menjabat Sebagai Kepala Desa Selama Dua Kali Masa Jabatan 4 rangkap 7. Daftar Riwayat Hidup Calon Kepala Desa 4 rangkap 8. Surat Keterangan Tidak Sedang Dicabut Hak Pilihnya, Tidak Pernah Dihukum Karena Melakukan Tindak Pidana Kejahatan Dengan Hukuman Paling Singkat 5 (Lima) Tahun 4 rangkap 9. Surat Permohonan Izin Pencalonan Kepala Desa dari Instansi Calon Kepala Desa Berstatus Pegawai Negeri Sipil 4 rangkap 10. Surat Keterangan Sehat dari Dokter Pemerintah (Puskesmas atau RSUD) 4 rangkap 11. Surat Keterangan Catatan Kepolisian (SKCK) 4 rangkap
  • 32. mpiran DOC . BPD PANCAWATI 2012 12. Photo copy ijazah dilegalisir; 4 rangkap 13. Photo copy akta kelahiran dilegalisir 4 rangkap 14. Photo copy kartu tanda penduduk dilegalisir 4 rangkap 15. Pas photo diri ukuran 4 x 6 cm 4 lembar 16. Surat Kuasa (Bagi Kuasa Bakal Calon) 4 rangkap Demikian surat ini saya buat untuk dipergunakan sebagaimana mestinya. Bakal Calon Kepala Desa ................................... tanda tangan & materai N A M A L E N G K A P CHECK LIST PERSYARATAN PENDAFTARAN BAKAL CALON KEPALA DESA a. Nama Bakal Calon : ............................................................................................................. b. Tempat, Tanggal Lahir : ............................................................................................................. c. Alamat Tempat Tinggal : ............................................................................................................. ............................................................................................................. No. Nama Persyaratan Jumlah Keterangan Lengkap/ Tidak Lengkap Sah/ Tidak Sah 1. Surat Pernyataan Kesediaan Menjadi Calon Kepala Desa 4 rangkap 2. Surat Pernyataan Tidak Akan Mengundurkan Diri Sebagai Calon Kepala Desa 4 rangkap 3. Surat Pernyataan Tidak Aktif dari Jabatan Sebagai Pengurus atau Anggota Partai Politik, Ketua atau Anggota BPD, Pengurus atau Anggota Lembaga Kemasyarakatan, Anggota DPRD 4 rangkap 4. Surat Pernyataan Bertakqa Kepada Tuhan Yang Maha Esa 4 rangkap 5. Surat Pernyataan Setia setia kepada Pancasila sebagai Dasar Negara, Undang-undang Dasar Negara Republik Indonesia Tahun 1945 dan kepada Negara Kesatuan Republik Indonesia serta Pemerintah 4 rangkap 6. Surat Pernyataan Belum Pernah Menjabat Sebagai Kepala Desa Selama Dua Kali Masa Jabatan 4 rangkap 7. Daftar Riwayat Hidup Calon Kepala Desa 4 rangkap 8. Surat Keterangan Tidak Sedang Dicabut Hak Pilihnya, Tidak Pernah Dihukum Karena Melakukan Tindak Pidana Kejahatan Dengan Hukuman Paling Singkat 5 (Lima) Tahun 4 rangkap 9. Surat Permohonan Izin Pencalonan Kepala Desa dari Instansi Calon Kepala Desa Berstatus Pegawai Negeri Sipil 4 rangkap 10. Surat Keterangan Sehat dari Dokter Pemerintah (Puskesmas atau RSUD) 4 rangkap 11. Surat Keterangan Catatan Kepolisian (SKCK) 4 rangkap 12. Photo copy ijazah dilegalisir; 4 rangkap 13. Photo copy akta kelahiran dilegalisir 4 rangkap 14. Photo copy kartu tanda penduduk dilegalisir 4 rangkap 15. Pas photo diri ukuran 4 x 6 cm 4 rangkap 16. Surat Kuasa (Bagi Kuasa Bakal Calon) 4 lembar
  • 33. mpiran DOC . BPD PANCAWATI 2012 ......................................., ............................. 20... Panitia Pemilihan Kepala Desa ........................... Kecamatan ............................................... Petugas Pendaftaran, tanda tangan & stempel NAMA LENGKAP SURAT PERNYATAAN KESEDIAAN MENJADI CALON KEPALA DESA Yang bertanda tangan di bawah ini: a. Nama : .................................................................... b. Jenis Kelamin : .................................................................... c. Tempat, Tanggal Lahir : .................................................................... d. Pendidikan Terakhir : .................................................................... e. Alamat Tempat Tinggal : .................................................................... .................................................................... .................................................................... Sebagai bakal calon Kepala Desa dengan ini menyatakan bahwa saya menerima dan bersedia menjadi calon Kepala Desa ............................................... Kecamatan ..................................... Demikian Surat Pernyataan ini dibuat dengan sebenarnya untuk dapat dipergunakan sebagai bukti pemenuhan persyaratan pencalonan Kepala Desa. .........................................., ..............................20.... Pembuat Pernyataan Bakal Calon Kepala Desa ........................................... Kecamatan ......................................... tanda tangan & materai
  • 34. mpiran DOC . BPD PANCAWATI 2012 N A M A L E N G K A P SURAT PERNYATAAN TIDAK AKAN MENGUNDURKAN DIRI SEBAGAI CALON KEPALA DESA Yang bertanda tangan di bawah ini: a. Nama : .................................................................... b. Jenis Kelamin : .................................................................... c. Tempat, Tanggal Lahir : .................................................................... d. Pendidikan Terakhir : .................................................................... e. Alamat Tempat Tinggal : .................................................................... .................................................................... .................................................................... Sebagai bakal calon Kepala Desa dengan ini menyatakan bahwa saya tidak akan mengundurkan diri sebagai calon Kepala Desa ............................................... Kecamatan ..................................... terhitung sejak ditetapkan sebagai Calon Kepala Desa. Demikian Surat Pernyataan ini dibuat dengan sebenarnya untuk dapat dipergunakan sebagai bukti pemenuhan persyaratan pencalonan Kepala Desa. .........................................., ..............................20.... Pembuat Pernyataan Bakal Calon Kepala Desa ........................................... Kecamatan ......................................... tanda tangan & materai N A M A L E N G K A P
  • 35. mpiran DOC . BPD PANCAWATI 2012 SURAT PERNYATAAN TIDAK AKTIF DARI JABATAN SEBAGAI PENGURUS ATAU ANGGOTA PARTAI POLITIK, KETUA ATAU ANGGOTA BPD, PENGURUS ATAU ANGGOTA LEMBAGA KEMASYARAKATAN, ANGGOTA DPRD Yang bertanda tangan di bawah ini: a. Nama : .................................................................... b. Jenis Kelamin : .................................................................... c. Tempat, Tanggal Lahir : .................................................................... d. Pendidikan Terakhir : .................................................................... e. Alamat Tempat Tinggal : .................................................................... .................................................................... .................................................................... menyatakan dengan sebenarnya bahwa pada saat pencalonan ini saya tidak aktif dari jabatan sebagai ................................................. Demikian Surat Pernyataan ini dibuat dengan sebenarnya untuk dapat dipergunakan sebagai bukti pemenuhan persyaratan pencalonan Kepala Desa. .........................................., ..............................20.... Pembuat Pernyataan Bakal Calon Kepala Desa ........................................... Kecamatan ......................................... tanda tangan & materai N A M A L E N G K A P
  • 36. mpiran DOC . BPD PANCAWATI 2012 SURAT PERNYATAAN BERTAQWA KEPADA TUHAN YANG MAHA ESA Yang bertanda tangan di bawah ini: a. Nama : .................................................................... b. Jenis Kelamin : .................................................................... c. Tempat, Tanggal Lahir : .................................................................... d. Pendidikan Terakhir : .................................................................... e. Alamat Tempat Tinggal : .................................................................... .................................................................... .................................................................... menyatakan dengan sebenarnya bahwa bertaqwa kepada Tuhan Yang Maha Esa sesuai dengan agama yang saya anut. Demikian Surat Pernyataan ini dibuat dengan sebenarnya untuk dapat dipergunakan sebagai bukti pemenuhan persyaratan pencalonan Kepala Desa. .........................................., ..............................20.... Pembuat Pernyataan Bakal Calon Kepala Desa ........................................... Kecamatan ......................................... tanda tangan & materai N A M A L E N G K A P
  • 37. mpiran DOC . BPD PANCAWATI 2012 SURAT PERNYATAAN SETIA SETIA KEPADA PANCASILA SEBAGAI DASAR NEGARA, UNDANG-UNDANG DASAR NEGARA REPUBLIK INDONESIA TAHUN 1945 DAN KEPADA NEGARA KESATUAN REPUBLIK INDONESIA SERTA PEMERINTAH Yang bertanda tangan di bawah ini: a. Nama : .................................................................... b. Jenis Kelamin : .................................................................... c. Tempat, Tanggal Lahir : .................................................................... d. Pendidikan Terakhir : .................................................................... e. Alamat Tempat Tinggal : .................................................................... .................................................................... .................................................................... menyatakan dengan sebenarnya bahwa saya sebagai Bakal Calon Kepala Desa .............................. Kecamatan ................................. setia kepada Pancasila sebagai dasar negara, Undang-Undang Dasar Negara Republik Indonesia Tahun 1945 dan kepada Negara Kesatuan Republik Indonesia serta Pemerintah. Demikian Surat Pernyataan ini dibuat dengan sebenarnya untuk dapat dipergunakan sebagai bukti pemenuhan persyaratan pencalonan Kepala Desa. .........................................., ..............................20.... Pembuat Pernyataan Bakal Calon Kepala Desa ........................................... Kecamatan ......................................... tanda tangan & materai
  • 38. mpiran DOC . BPD PANCAWATI 2012 N A M A L E N G K A P SURAT PERNYATAAN BELUM PERNAH MENJABAT SEBAGAI KEPALA DESA SELAMA DUA KALI MASA JABATAN Yang bertanda tangan di bawah ini: a. Nama : .................................................................... b. Jenis Kelamin : .................................................................... c. Tempat, Tanggal Lahir : .................................................................... d. Pendidikan Terakhir : .................................................................... e. Alamat Tempat Tinggal : .................................................................... .................................................................... .................................................................... menyatakan dengan sebenarnya bahwa saya sebagai Bakal Calon Kepala Desa .............................. Kecamatan ................................. belum pernah . Demikian Surat Pernyataan ini dibuat dengan sebenarnya untuk dapat dipergunakan sebagai bukti pemenuhan persyaratan pencalonan Kepala Desa. .........................................., ..............................20.... Pembuat Pernyataan Bakal Calon Kepala Desa ........................................... Kecamatan ......................................... tanda tangan & materai N A M A L E N G K A P
  • 39. mpiran DOC . BPD PANCAWATI 2012 DAFTAR RIWAYAT HIDUP BAKAL CALON KEPALA DESA ...................... KECAMATAN ....................... 1. Nama : ................................................................... 2. Tempat, Tanggal Lahir : ................................................................... 3. Alamat Tempat Tinggal : ................................................................... 4. Jenis Kelamin : ................................................................... 5. Agama : ................................................................... 6. Status Perkawinan : a. belum/sudah/pernah kawin b. nama istri/suami*) : 1) ........................................*) 2) ........................................*) 3) ........................................*) c. jumlah anak ............................ orang 7. Pekerjaan : ................................................................... 8. Riwayat Pendidikan : a. .............................................................. b. .............................................................. c. .............................................................. d. .............................................................. e. .............................................................. f. .............................................................. 9. Pengalaman Organisasi : a. .............................................................. b. .............................................................. c. .............................................................. 10. Pengalaman Pekerjaan : a. .............................................................. b. .............................................................. c. .............................................................. 11. Lain-Lain : ................................................................... ................................................................... ...................................................................
  • 40. mpiran DOC . BPD PANCAWATI 2012 Daftar riwayat hidup ini dibuat dengan sebenarnya untuk dapat dipergunakan sebagai bukti pemenuhan persyaratan pencalonan Kepala Desa. ............... .........................................., ..............................20.... Bakal Calon Kepala Desa ........................................... Kecamatan ......................................... tanda tangan & materai N A M A L E N G K AP SURAT KETERANGAN TIDAK SEDANG DICABUT HAK PILIHNYA, TIDAK PERNAH DIHUKUM KARENA MELAKUKAN TINDAK PIDANA KEJAHATAN DENGAN HUKUMAN PALING SINGKAT 5 (LIMA) TAHUN Ketua Pengadilan Negeri ........................................................., menerangkan bahwa: a. Nama : .................................................................... b. Jenis Kelamin : .................................................................... c. Tempat, Tanggal Lahir : .................................................................... d. Pekerjaan : .................................................................... e. Alamat Tempat Tinggal : .................................................................... berdasarkan hasil pemeriksaan catatan kriminal, menerangkan dengan sebenarnya bahwa nama Bakal Calon Kepala Desa .................................. Kecamatan .................................. Kabupaten KARAWANG tersebut tidak pernah diperiksa atau ditahan karena melakukan perzinahan, perjudian, minum-minuman keras dan narkoba serta perbuatan tercela lainnya. Surat keterangan ini dibuat dengan sebenarnya untuk dapat digunakan dipergunakan sebagai bukti pemenuhan persyaratan pencalonan Kepala Desa. Dibuat di ................................... pada tanggal .............................. Ketua Pengadilan Negeri ........................................ tanda tangan & stempel NAMA LENGKAP Pangkat
  • 41. mpiran DOC . BPD PANCAWATI 2012 NIP. Kepada Yth. (Kepala Instansi) di Tempat Berdasarkan Pasal 23 huruf m Peraturan Daerah Kabupaten KARAWANG Nomor 6 Tahun 2006 tentang Desa, berbunyi: “bagi calon kepala desa yang berasal dari PNS, TNI/Polri dan pegawai BUMN/BUMD harus mendapat izin tertulis dari kepala instansi”. Sehubungan dengan ketentuan tersebut dan mengingat status saya sebagai PNS/TNI/Polri/Pegawai BUMN/BUMD (pilih salah satu), dengan ini saya mohon kiranya Bapak/Ibu Kepala/Komandan/Direktur (pilih salah satu) .................................... untuk memberikan izin tertulis terkait pencalonan saya dalam Pemilihan Kepala Desa ...................... Kecamatan Sehubungan proses pencalonan/pendaftaran tersebut akan dilaksanakan mulai tanggal ..................... 20.... s.d ..................... 20...., Saya mohon izin tersebut dapat diberikan sebelum waktu pendaftaran berakhir. Demikian surat permohonan izin ini saya ajukan, terima kasih atas perkenan Bapak/Ibu. ................................., .................................... 20.... tanda tangan NAMA LENGKAP
  • 42. mpiran DOC . BPD PANCAWATI 2012 Tembusan, disampaikan kepada: Yth. 1. Bupati KARAWANG; 2. Kepala Badan Pemberdayaan Masyarakat dan Pemerintahan Desa Kab. KARAWANG; 3. Ketua BPD ........................................ .; 4. Panitia Pemilihan Kepala Desa ..................................... Kecamatan .................................................................... S U R A T K U A S A Saya yang bertanda tangan di bawah ini: Nama : ........................................................... Tempat, Tanggal Lahir : ........................................................... Alamat Tempat Tinggal : ........................................................... No. KTP : ........................................................... Bakal Calon Kepala Desa ......................................... Kecamatan ..................................., dengan ini memberikan kuasa: KHUSUS kepada: 1. Nama : ........................................................... Tempat, Tanggal Lahir : ........................................................... Alamat Tempat Tinggal : ........................................................... No. KTP : ........................................................... 2. Nama : ........................................................... Tempat, Tanggal Lahir : ........................................................... Alamat Tempat Tinggal : ........................................................... No. KTP : ........................................................... 3. Nama : ........................................................... Tempat, Tanggal Lahir : ........................................................... Alamat Tempat Tinggal : ........................................................... No. KTP : ........................................................... dan seterusnya. agar bertindak untuk dan atas nama saya dalam proses Pemilihan Kepala Desa ......................... Kecamatan ................................................. segala biaya yang diakibatkan oleh tindakannya dalam rangka mewakili saya menjadi beban saya. Demikian Surat Kuasa ini dibuat dengan sebenarnya untuk dapat dipergunakan sebagaimana mestinya.
  • 43. mpiran DOC . BPD PANCAWATI 2012 ......................................, .......................... 20...... Bakal Calon Kepala Desa ................................... Kecamatan .................................... tanda tangan NAMA LENGKAP ..............., .................... 20..... Nomor Lampiran Sifat Perihal : : : : 141.1/ /Pem/20..... 1 (satu) bendel Biasa Pencalonan Kembali dalam Pemilihan Kepala Desa Tahun 20.. Yth. Kepada Ketua BPD ................................ Kecamatan .................................. di – Tempat Disampaikan dengan hormat, menindaklanjuti Surat Ketua BPD ........................... Kecamatan ................................... tanggal ..................................... perihal Pemberitahuan Berakhirnya Masa Jabatan Kepala Desa , dengan ini Saya sampaikan hal-hal sebagai berikut: 1. Saya selaku Kepala Desa .................................... Kecamatan .................................. masa jabatan 20... s.d 20..., akan mencalonkan kembali dalam Pemilihan Kepala Desa Tahun ...; 2. Sehubungan dengan pencalonan tersebut, Saya akan mengajukan cuti kepada Camat ............................................................. pada saat Pendaftaran Bakal Calon Kepala Desa; 3. Saya akan mematuhi ketentuan peraturan perundang-undangan yang terkait dengan proses Pemilihan Kepala Desa dan penyelenggaraan Pemerintahan Desa serta peraturan perundang- undangan terkait lainnya. Demikian surat ini disampaikan untuk dipergunakan sebagaimana mestinya. KEPALA DESA ......................................... tanda tangan dan stempel PEMERINTAH KABUPATEN KARAWANG KECAMATAN ......................... KEPALA DESA ............................ Jl. .................................................. No. .......... Kp. ..........RT ....... RW.... KARAWANG
  • 44. mpiran DOC . BPD PANCAWATI 2012 NAMA LENGKAP Tembusan, disampaikan kepada: Yth. 1. Bupati KARAWANG (sebagai bahan laporan); 2. Kepala Badan Pemberdayaan Masyarakat dan Pemerintahan Desa Kab. KARAWANG; 3. Camat ..................................... ....................., ….................... 20.. Nomor Lampiran Perihal : : 141.1/……-Pem/Ds. ...../20.... - Permohonan Izin Cuti Yth. Kepada Camat ………………....………. di – Tempat Memenuhi ketentuan Pasal 29 ayat (1) dan ayat (2) Peraturan Daerah Kabupaten KARAWANG Nomor 2 Tahun 2008 tentang Pemerintahan Desa, bahwa terkait dengan pendaftaran bakal calon Kepala Desa ………………… Kecamatan …………………., Saya selaku Kepala Desa ………………….. Kecamatan …………………. berdasarkan Keputusan Bupati KARAWANG Nomor …………………………… tanggal …………………, dengan ini menyampaikan bahwa Saya bermaksud mendaftar sebagai bakal calon Kepala Desa.. Sehubungan proses pendaftaran tersebut, dengan ini Saya mohon izin cuti selama mengikuti tahapan Pemilihan Kepala Desa …………………. Kecamatan ……………………….. . Mohon kiranya izin cuti tersebut dapat diberikan setelah penetapan calon Kepala Desa. Demikian agar maklum dan terima kasih atas perhatiannya. ..........................., ........................................ 20.... Kepala Desa .................................. Kecamatan ............................... PEMERINTAH KABUPATEN KARAWANG KECAMATAN ......................... KEPALA DESA ............................ Jl. .................................................. No. .......... Kp. ..........RT ....... RW.... KARAWANG
  • 45. mpiran DOC . BPD PANCAWATI 2012 tanda tangan dan stempel NAMA LENGKAP Tembusan, disampaikan kepada: Yth. 1. Bupati KARAWANG; 2. Kepala Badan Pemberdayaan Masyarakat dan Pemerintahan Desa Kab. KARAWANG; 3. Ketua BPD ........................................ .; 4. Panitia Pemilihan Kepala Desa ..................................... Kecamatan .................................................................... BERITA ACARA PENERIMAAN PENDAFTARAN BAKAL CALON KEPALA DESA Nomor 141.1/...............-BA/Pan.Pilkades/Ds. ...../20... Pada hari ini, …………… tanggal ………………………. bulan ........................ Tahun ............................................., kami yang bertanda tangan dibawah ini Panitia Pemilihan Kepala Desa telah selesai menerima pendaftaran Bakal Calon Kepala Desa. Proses pendaftaran dilakukan mulai tanggal …................................... s.d ….......................... 20... Kecamatan …………………………….......................… Kabupaten KARAWANG. Berdasarkan proses pendaftaran tersebut, Bakal Calon Kepala Desa yang mendaftar adalah sebagai berikut: 1. Nama : ...................................................................... Tempat, tanggal lahir : ...................................................................... Pendidikan : ...................................................................... Pekerjaan : ...................................................................... Agama : ...................................................................... 2. Nama : ...................................................................... Tempat, tanggal lahir : ...................................................................... Pendidikan : ...................................................................... Pekerjaan : ...................................................................... Agama : ...................................................................... 3. Nama : ...................................................................... Tempat, tanggal lahir : ...................................................................... Pendidikan : ...................................................................... Pekerjaan : ...................................................................... Agama : ...................................................................... PANITIA PEMILIHAN KEPALA DESA .......................... KECAMATAN ......................... KABUPATEN KARAWANG Alamat Sekretariat: Jl. .............................. No. .......... Kp. ..........RT ....... RW.... KARAWANG PANITIA PEMILIHAN KEPALA DESA .......................... KECAMATAN ......................... KABUPATEN KARAWANG Alamat Sekretariat: Jl. .............................. No. .......... Kp. ..........RT ....... RW.... KARAWANG
  • 46. mpiran DOC . BPD PANCAWATI 2012 4. Nama : ...................................................................... Tempat, tanggal lahir : ...................................................................... Pendidikan : ...................................................................... Pekerjaan : ...................................................................... Agama : ...................................................................... 5. Nama : ...................................................................... Tempat, tanggal lahir : ...................................................................... Pendidikan : ...................................................................... Pekerjaan : ...................................................................... Agama : ...................................................................... 6. dst. Dari …………………… (…………………..) orang Bakal Calon Kepala Desa yang mendaftar, Bakal Calon Kepala Desa yang telah melengkapi persyaratan sebanyak …… (………………………..) orang dan yang belum melengkapi persyaratan sebanyak …… (………………………..) orang. Panitia Pemilihan Kepala Desa sesuai tahapan yang telah dijadwalkan, memberikan kesempatan kepada Bakal Calon Kepala Desa yang belum lengkap persyaratannya agar melengkapinya selama 5 (lima) hari kalender terhitung mulai hari ini sampai dengan tanggal ………………………… Demikian Berita Acara ini dibuat untuk dipergunakan sebagaimana mestinya dan menjadi bagian yang tak terpisahkan dari Dokumen Pemilihan Kepala Desa. PANITIA PEMILIHAN KEPALA DESA ..................................... KECAMATAN ........................................ No. Nama Jabatan Tanda Tangan 1. ................................................................ Ketua ...................................... 2. ................................................................ Wakil Ketua ...................................... 3. ................................................................ Sekretaris ...................................... 4. ................................................................ Bendahara ...................................... 5. ................................................................ Anggota ...................................... 6. ................................................................ Anggota ...................................... 7. ................................................................ Anggota ...................................... 8. ................................................................ Anggota ...................................... 9. ................................................................ Anggota ...................................... 10. ................................................................ Anggota ...................................... dst. ................................................................ Anggota ......................................
  • 47. mpiran DOC . BPD PANCAWATI 2012 BERITA ACARA PENYELESAIAN ADMINISTRASI DAN KELENGKAPAN BAKAL CALON KEPALA DESA Nomor 141.1/...............-BA/Pan.Pilkades/Ds. ...../20... Pada hari ini, …………… tanggal ………………………. bulan ........................ Tahun ............................................., kami yang bertanda tangan dibawah ini Panitia Pemilihan Kepala Desa dengan ini menerangkan bahwa: 1. Proses pendaftaran Bakal Calon Kepala Desa telah dilaksanakan mulai tanggal ................. s.d ...................................; 2. Mengingat masa pendafataran tersebut masih terdapat Bakal Calon Kepala Desa yang belum memenuhi kelengkapan administrasi, maka terhitung mulai tanggal ...................... s.d .................................... (lima hari kalender) Bakal Calon Kepala Desa diberikan kesempatan untuk melengkapi administrasi dan kelengkapan Bakal Calon Kepala Desa. Berdasarkan data administrasi dan kelengkapan yang disampaikan pada saat pendaftaran dan penyelesaiannya mulai tanggal ...................... s.d .................................... (lima hari kalender), maka Bakal Calon Kepala Desa yang telah mendaftar dan memenuhi kelengkapan administrasi adalah sebagai berikut: 1. Nama : ...................................................................... Tempat, tanggal lahir : ...................................................................... Pendidikan : ...................................................................... Pekerjaan : ...................................................................... Agama : ...................................................................... 2. Nama : ...................................................................... Tempat, tanggal lahir : ...................................................................... Pendidikan : ...................................................................... Pekerjaan : ...................................................................... Agama : ...................................................................... 3. Nama : ...................................................................... PANITIA PEMILIHAN KEPALA DESA .......................... KECAMATAN ......................... KABUPATEN KARAWANG Alamat Sekretariat: Jl. .............................. No. .......... Kp. ..........RT ....... RW.... KARAWANG
  • 48. mpiran DOC . BPD PANCAWATI 2012 Tempat, tanggal lahir : ...................................................................... Pendidikan : ...................................................................... Pekerjaan : ...................................................................... Agama : ...................................................................... 4. Nama : ...................................................................... Tempat, tanggal lahir : ...................................................................... Pendidikan : ...................................................................... Pekerjaan : ...................................................................... Agama : ...................................................................... 5. Nama : ...................................................................... Tempat, tanggal lahir : ...................................................................... Pendidikan : ...................................................................... Pekerjaan : ...................................................................... Agama : ...................................................................... 6. dst. Dari …………………… (…………………..) orang Bakal Calon Kepala Desa yang mendaftar, Bakal Calon Kepala Desa yang telah melengkapi persyaratan sebanyak …… (………………………..) orang dan yang tidak melengkapi persyaratan sebanyak …… (………………………..) orang. Panitia Pemilihan Kepala Desa sesuai tahapan yang telah dijadwalkan, selanjutnya akan Pemeriksaan/Penelitian Berkas Persyaratan Bakal Calon Kepala Desa selama 7 (tujuh) hari kalender. Demikian Berita Acara ini dibuat untuk dipergunakan sebagaimana mestinya dan menjadi bagian yang tak terpisahkan dari Dokumen Pemilihan Kepala Desa. PANITIA PEMILIHAN KEPALA DESA ..................................... KECAMATAN ........................................ No. Nama Jabatan Tanda Tangan 1. ................................................................ Ketua ...................................... 2. ................................................................ Wakil Ketua ...................................... 3. ................................................................ Sekretaris ...................................... 4. ................................................................ Bendahara ...................................... 5. ................................................................ Anggota ...................................... 6. ................................................................ Anggota ...................................... 7. ................................................................ Anggota ...................................... 8. ................................................................ Anggota ...................................... 9. ................................................................ Anggota ...................................... 10. ................................................................ Anggota ......................................
  • 49. mpiran DOC . BPD PANCAWATI 2012 dst. ................................................................ Anggota ...................................... BERITA ACARA PEMERIKSAAN/PENELITIAN BERKAS PERSYARATAN BAKAL CALON KEPALA DESA Nomor 141.1/...............-BA/Pan.Pilkades/Ds. ...../20... Pada hari ini, …………… tanggal ………………………. bulan ........................ Tahun ............................................., kami yang bertanda tangan dibawah ini Panitia Pemilihan Kepala Desa telah menyelesaikan Pemeriksaan/Penelitian Berkas Persyaratan Bakal Calon Kepala Desa yang dilaksanakan mulai tanggal...................... s.d........................., dengan hasil sebagai berikut: 1. Bakal Calon Kepala Desa mendaftar sebanyak..........;(......................) orang; 2. Bakal Calon yang memenuhi Persyaratan sebanyak...........(....................) orang; 3. Bakal Calon yang tidak memenuhi Persyaratan sebanyak...........(....................) orang; Berdasarkan hasil pemeriksaan/penelitian data administrasi dan kelengkapan pendaftaran, Bakal Calon Kepala Desa yang telah memenuhi persyaratan adalah sebagai berikut: 1. Nama : ...................................................................... Tempat, tanggal lahir : ...................................................................... Pendidikan : ...................................................................... Pekerjaan : ...................................................................... Agama : ...................................................................... 2. Nama : ...................................................................... Tempat, tanggal lahir : ...................................................................... Pendidikan : ...................................................................... Pekerjaan : ...................................................................... PANITIA PEMILIHAN KEPALA DESA .......................... KECAMATAN ......................... KABUPATEN KARAWANG Alamat Sekretariat: Jl. .............................. No. .......... Kp. ..........RT ....... RW.... KARAWANG
  • 50. mpiran DOC . BPD PANCAWATI 2012 Agama : ...................................................................... 3. Nama : ...................................................................... Tempat, tanggal lahir : ...................................................................... Pendidikan : ...................................................................... Pekerjaan : ...................................................................... Agama : ...................................................................... 4. Nama : ...................................................................... Tempat, tanggal lahir : ...................................................................... Pendidikan : ...................................................................... Pekerjaan : ...................................................................... Agama : ...................................................................... 5. Nama : ...................................................................... Tempat, tanggal lahir : ...................................................................... Pendidikan : ...................................................................... Pekerjaan : ...................................................................... Agama : ...................................................................... 6. dst. Panitia Pemilihan Kepala Desa sesuai tahapan yang telah dijadwalkan, selanjutnya akan mengumumkan Bakal Calon Kepala Desa yang telah memenuhi persyaratan. Demikian Berita Acara ini dibuat untuk dipergunakan sebagaimana mestinya dan menjadi bagian yang tak terpisahkan dari Dokumen Pemilihan Kepala Desa. PANITIA PEMILIHAN KEPALA DESA ..................................... KECAMATAN ........................................ No. Nama Jabatan Tanda Tangan 1. ................................................................ Ketua ...................................... 2. ................................................................ Wakil Ketua ...................................... 3. ................................................................ Sekretaris ...................................... 4. ................................................................ Bendahara ...................................... 5. ................................................................ Anggota ...................................... 6. ................................................................ Anggota ...................................... 7. ................................................................ Anggota ...................................... 8. ................................................................ Anggota ...................................... 9. ................................................................ Anggota ......................................
  • 51. mpiran DOC . BPD PANCAWATI 2012 10. ................................................................ Anggota ...................................... dst. ................................................................ Anggota ......................................
  • 52. mpiran DOC . BPD PANCAWATI 2012 DAFTAR HADIR RAPAT PENELITIAN BERKAS PERSYARATAN BAKAL CALON KEPALA DESA Hari : ........................................... Tanggal : ........................................... Pukul : ........................................... Tempat : ........................................... No. Nama Jabatan Kepanitiaan Tanda Tangan (1) (2) (3) (4) 1. 1. …………… 2. 2. …………… 3. 3. …………… 4. 4. …………… 5. 5. …………… 6. 6. …………… 7. 7. …………… 8. 8. …………… 9. 9. …………… 10. 10. …………… 11. 11. …………… 12. 12. …………… 13. 13. …………… 14. 14. …………… 15. 15. …………… PANITIA PEMILIHAN KEPALA DESA .......................... KECAMATAN ......................... KABUPATEN KARAWANG Alamat Sekretariat: Jl. .............................. No. .......... Kp. ..........RT ....... RW.... KARAWANG
  • 53. mpiran DOC . BPD PANCAWATI 2012 DAFTAR HADIR KUASA BAKAL CALON KEPALA DESA RAPAT PENELITIAN BERKAS PERSYARATAN BAKAL CALON KEPALA DESA Hari : ........................................... Tanggal : ........................................... Pukul : ........................................... Tempat : ........................................... No. Nama Tanda Tangan (1) (2) (3) 1. 1. …………… 2. 2. …………… 3. 3. …………… 4. 4. …………… 5. 5. …………… 6. 6. …………… PANITIA PEMILIHAN KEPALA DESA .......................... KECAMATAN ......................... KABUPATEN KARAWANG Alamat Sekretariat: Jl. .............................. No. .......... Kp. ..........RT ....... RW.... KARAWANG
  • 54. mpiran DOC . BPD PANCAWATI 2012 PENGUMUMAN HASIL PEMERIKSAAN/PENELITIAN BERKAS PERSYARATAN BAKAL CALON KEPALA DESA Nomor 141.1/...............-BA/Pan.Pilkades/Ds. ...../20... Pada hari ini, …………… tanggal ………………………. bulan ........................ Tahun ............................................., kami yang bertanda tangan dibawah ini Panitia Pemilihan Kepala Desa dengan ini mengumumkan hasil pemeriksaan/penelitian berkas persyaratan bakal Calon Kepala Desa sebagai berikut: 1. Nama : ...................................................................... Tempat, tanggal lahir : ...................................................................... Pendidikan : ...................................................................... Pekerjaan : ...................................................................... Agama : ...................................................................... 2. Nama : ...................................................................... Tempat, tanggal lahir : ...................................................................... Pendidikan : ...................................................................... Pekerjaan : ...................................................................... Agama : ...................................................................... 3. Nama : ...................................................................... Tempat, tanggal lahir : ...................................................................... Pendidikan : ...................................................................... Pekerjaan : ...................................................................... Agama : ...................................................................... 4. Nama : ...................................................................... Tempat, tanggal lahir : ...................................................................... Pendidikan : ...................................................................... Pekerjaan : ...................................................................... Agama : ...................................................................... 5. Nama : ...................................................................... Tempat, tanggal lahir : ...................................................................... Pendidikan : ...................................................................... Pekerjaan : ...................................................................... Agama : ...................................................................... 6. dst. Selanjutnya Panitia Pemilihan Kepala Desa memberikan kesempatan kepada Masyarakat untuk memberi tanggapan atas pengajuan Keberatan masyarakat terhadap Bakal Calon Kepala Desa yang mendaftar dalam jangka waktu 7 (tujuh) hari kalender terhitung mulai tanggal Pengumuman ini disampaikan kepada masyarakat.. Demikian Berita Acara ini dibuat untuk dipergunakan sebagaimana mestinya dan menjadi bagian yang tak terpisahkan dari Dokumen Pemilihan Kepala Desa. PANITIA PEMILIHAN KEPALA DESA .......................... KECAMATAN ......................... KABUPATEN KARAWANG Alamat Sekretariat: Jl. .............................. No. .......... Kp. ..........RT ....... RW.... KARAWANG
  • 55. mpiran DOC . BPD PANCAWATI 2012 PANITIA PEMILIHAN KEPALA DESA ..................................... KECAMATAN ........................................ No. Nama Jabatan Tanda Tangan 1. ................................................................ Ketua ...................................... 2. ................................................................ Wakil Ketua ...................................... 3. ................................................................ Sekretaris ...................................... 4. ................................................................ Bendahara ...................................... 5. ................................................................ Anggota ...................................... 6. ................................................................ Anggota ...................................... 7. ................................................................ Anggota ...................................... 8. ................................................................ Anggota ...................................... 9. ................................................................ Anggota ...................................... 10. ................................................................ Anggota ...................................... dst. ................................................................ Anggota ......................................
  • 56. mpiran DOC . BPD PANCAWATI 2012 ................,........................... Nomor Lampiran Sifat Perihal : : : : 141.1/......-Pan.Pilkades/ Ds..../ 20.. 1 (satu) bendel Biasa Tanggapan Panitia Pemilihan Kepala Desa terhadap Keberatan Masyarakat terhadap Bakal Calon Kepala Desa yang Mendaftar Yth. Kepada 1. Sdr ............................; 2. Sdr ............................; 3. Sdr.............................; di – Tempat Dengan hormat, memperhatikan surat Saudara tertanggal ............................................. perihal Pengajuan Keberatan terhadap Bakal Calon Kepala Desa yang Mendaftar, dengan ini kami sampaikan bahwa Panitia Pemilihan Kepala Desa ..................................... Kecamatan ................................................ telah melaksanakan penelitian administrasi bakal calon Kepala Desa mulai tanggal ............................................ s.d ........................................... sesuai dengan alokasi waktu yang terdapat pada Pengumuman Tahapan Pemilihan Kepala Desa Nomor: 141.1/........- Pan.Pilkades/Ds. ...../20... tanggal .................................... Bahwa Penelitian Administrasi Bakal Calon Kepala Desa dilakukan dengan cara sebagai berikut: 1. meneliti jumlah kelengkapan administrasi yang disampaikan oleh para Bakal Calon Kepala Desa; 2. membandingkan copy/salinan dokumen persyaratan dengan naskah aslinya; 3. melakukan koordinasi/konfirmasi keabsahan dokumen kepada lembaga/instansi yang mengeluarkan dokumen, seperti Pengadilan Negeri, Kepolisian, Sekolah/Perguruan Tinggi, Kantor Camat; bahwa berdasarkan penelitian administrasi tersebut, dapat disimpulkan bahwa: 1. Nama : Alamat : Selaku : Bakal Calon Kepala Desa ..................................... Kecamatan ........................................... 2. Nama : Alamat : Selaku : Bakal Calon Kepala Desa ..................................... Kecamatan ........................................... 3. Nama : Alamat : Selaku : Bakal Calon Kepala Desa ..................................... Kecamatan ........................................... tidak memenuhi/memenuhi persyaratan administrasi pendaftaran dan dokumen yang disampaikan pada saat perdaftaran adalah dokumen yang tidak sah/sah. PANITIA PEMILIHAN KEPALA DESA .......................... KECAMATAN ......................... KABUPATEN KARAWANG Alamat Sekretariat: Jl. .............................. No. .......... Kp. ..........RT ....... RW.... KARAWANG
  • 57. mpiran DOC . BPD PANCAWATI 2012 Sebagai bukti-bukti pendukung atas tidak sah/sahnya dokumen yang disampaikan oleh para Bakal Calon Kepala Desa tersebut, dengan ini kami lampirkan hasil koordinasi/konfirmasi keabsahan dokumen kepada lembaga/instansi yang mengeluarkan dokumen. Demikian tanggapan Panitia Pemilihan Kepala Desa terhadap Keberatan Masyarakat terhadap Bakal Calon Kepala Desa yang Mendaftar, disampaikan kepada Saudara untuk dapat dipahami dan dipergunakan sebagaimana mestinya. Kami mengucapkan terima kasih atas perhatian Saudara. PANITIA PEMILIHAN KEPALA DESA ......................................... Ketua, tanda tangan dan stempel NAMA LENGKAP
  • 58. mpiran DOC . BPD PANCAWATI 2012 KARAWANG, ........................................ Nomor Lampiran Sifat Perihal : : : : 005/......./Pan.Pilkades/Ds... /20... 1 (satu) bendel Segera UNDANGAN Kepada Yth. 1. Ketua BPD ................................; 2. Anggota Panitia Pemilihan Kepala Desa ...............................; 3. Para Bakal Calon Kepala Desa di – Tempat Sehubungan dengan pelaksanaan Uji Kemampuan dan Program Bakal Calon Kepala Desa, dengan ini kami mengundang Bapak/Ibu untuk hadir pada: Hari : Tanggal : Pukul : Tempat : Acara : Uji Kemampuan dan Program Bakal Calon Kepala Desa. Mengingat acara tersebut merupakan salah satu tahapan dalam Pemilihan Kepala Desa, kami mohon kesediaan Bapak/Ibu untuk menghadiri acara tersebut tepat waktu. Demikian undang ini disampaikan, kami ucapkan terima kasih atas perhatian dan kesediaannya. PANITIA PEMILIHAN KEPALA DESA ......................................... KETUA, tanda tangan dan stempel NAMA LENGKAP Tembusan, disampaikan kepada: Yth. 1. Bupati KARAWANG (sebagai bahan laporan); 2. Kepala BPMPD Kab. KARAWANG; 3. Camat .................................. DAFTAR HADIR UJI KEMAMPUAN DAN PROGRAM BAKAL CALON KEPALA DESA PANITIA PEMILIHAN KEPALA DESA .......................... KECAMATAN ......................... KABUPATEN KARAWANG Alamat Sekretariat: Jl. .............................. No. .......... Kp. ..........RT ....... RW.... KARAWANG PANITIA PEMILIHAN KEPALA DESA .......................... KECAMATAN ......................... KABUPATEN KARAWANG Alamat Sekretariat: Jl. .............................. No. .......... Kp. ..........RT ....... RW.... KARAWANG PANITIA PEMILIHAN KEPALA DESA .......................... KECAMATAN ......................... KABUPATEN KARAWANG Alamat Sekretariat: Jl. .............................. No. .......... Kp. ..........RT ....... RW.... KARAWANG
  • 59. mpiran DOC . BPD PANCAWATI 2012 DAFTAR HADIR UJI KEMAMPUAN DAN PROGRAM BAKAL CALON KEPALA DESA Hari : Tanggal : Pukul : Tempat : No. Nama Jabatan Tanda Tangan (1) (2) (3) (4) 1. 1. …………… 2. 2. …………… 3. 3. …………… 4. 4. …………… 5. 5. …………… 6. 6. …………… 7. 7. …………… 8. 8. …………… 9. 9. …………… 10. 10. …………… 11. 11. …………… 12. 12. …………… 13. 13. …………… 14. 14. …………… 15. 15. …………… 16. 16. …………… 17. 17. …………… 18. 18. …………… 19. 19. …………… 20. 20. …………… dst. 21. …………… PANITIA PEMILIHAN KEPALA DESA .......................... KECAMATAN ......................... KABUPATEN KARAWANG Alamat Sekretariat: Jl. .............................. No. .......... Kp. ..........RT ....... RW.... KARAWANG