Contoh dokumen pilkades
•
57 likes•120,561 views
Berita acara ini merangkum hasil rapat pembentukan panitia pemilihan kepala desa. Rapat membentuk panitia dengan komposisi ketua RW, ketua RT, dan tokoh masyarakat. Kepala desa bersedia memfasilitasi proses pemilihan kepala desa sesuai kewenangannya.
Recommended
More Related Content
What's hot
What's hot (20)
Similar to Contoh dokumen pilkades
Similar to Contoh dokumen pilkades (20)
More from Yudhi Aldriand
More from Yudhi Aldriand (20)
Recently uploaded
Recently uploaded (20)
Contoh dokumen pilkades
- 1. piran m DOC . YUDHI 2012
- 2. mpiran CONTOH-CONTOH DOKUMEN DALAM MASA PERSIAPAN PEMILIHAN KEPALA DESA DI KABUPATEN BEKASI PEMERINTAH KABUPATEN BEKASI KECAMATAN .............................. BADAN PEMUSYAWARATAN DESA .......................... Jl. Raya............................................ Nomor .................................... Desa .......... Telp. ........................................ Kode Pos 17...... BEKASI ...................., ................. 20..... Nomor : 141.1/ /BPD-..... /20..... Kepada Lampiran : 1 (satu) bendel Sifat : Biasa Yth. Kepala Desa ................................ Perihal : Pemberitahuan Berakhirnya Kecamatan .................................. Masa Jabatan Kepala Desa di – Tempat Disampaikan dengan hormat, sehubungan dengan masa jabatan kepala desa, berikut ini kami sampaikan hal-hal di bawah ini: A. Dasar Hukum 1. Peraturan Pemerintah Republik Indonesia Nomor 72 Tahun 2005 tentang Desa Pasal 43 (1) BPD memberitahukan kepada Kepala Desa mengenai akan berakhirnya masa jabatan kepala desa secara tertulis 6 (enam) bulan sebelum berakhir masa jabatan. (2) BPD memproses pemilihan kepala desa, paling lama 4 (empat) bulan sebelum berakhirnya masa jabatan kepala desa. 2. Peraturan Bupati Bekasi Nomor 34.C Tahun 2011 tentang Pedoman Pelaksanaan Pemilihan Kepala Desa di Kabupaten Bekasi Pasal 2 (1) BPD memberitahukan kepada Kepala Desa mengenai akan berakhirnya masa jabatan Kepala Desa secara tertulis 6 (enam) bulan sebelum berakhirnya masa jabatan. Pasal 3 (1) BPD memproses pemilihan Kepala Desa, paling lama 4 (empat) bulan sebelum berakhirnya masa jabatan Kepala Desa dengan membentuk panitia pemilihan kepala desa Pasal 44 Masa jabatan Kepala Desa adalah 6 (enam) tahun terhitung sejak tanggal pelantikan dan dapat dipilih kembali hanya untuk 1 (satu) kali masa jabatan berikutnya. B. Fakta-Fakta 1. Bupati Bekasi telah menetapkan Keputusan Bupati Bekasi Nomor .............................. tanggal ............................. 20... tentang Pengesahan Pengangkatan Kepala Desa Terpilih. 2. Kepala Desa ............................. Kecamatan .................................. dilantik pada tanggal ................................. 20.... 3. Kepala Desa ............................. Kecamatan .................................. baru menjabat 1 (satu) kali masa jabatan. C. Tindak Lanjut 1. Memperhatikan dasar hukum dan fakta-fakta tersebut, dengan ini kami mohon agar Kepala Desa ............................. Kecamatan .................................. menyampaikan secara tertulis tentang rencana pencalonan atau tidak mencalonkan kembali dalam Pemilihan Kepala Desa Tahun 20... DOC . YUDHI 2012
- 3. piran m 2. Selambat-lambatnya 4 (empat) bulan sebelum berakhir masa jabatan, Kepala Desa wajib menyampaikan Laporan Keterangan Pertanggungjawaban (LKPJ) Akhir Masa Jabatan kepada BPD dan menyampaikan Laporan Penyelenggaraan Pemerintahan Desa (LPPDesa) kepada Bupati melalui Camat serta menyampaikan informasi Penyelenggaraan Pemerintahan desa kepada masyarakat desa; 3. Apabila Kepala Desa ............................. Kecamatan .................................. mencalonkan kembali, maka perlu ditunjuk Pelaksana Tugas (Plt) Kepala Desa. 4. Apabila Kepala Desa ............................. Kecamatan .................................. tidak mencalonkan kembali, kami mohon kesediaannya untuk membantu proses Pemilihan Kepala Desa Tahun 20..., khususnya dalam pendataan hak pilih dan pengusulan pelantikan Kepala Desa Terpilih. Demikian surat pemberitahuan ini disampaikan untuk menjadi perhatian dan ditindaklanjuti segara. Atas perhatian dan kerjasamanya, kami ucapkan terima kasih. BADAN PERMUSYAWARATAN DESA ......................................... KETUA, tanda tangan dan stempel NAMA LENGKAP Tembusan, disampaikan kepada: Yth. 1. Bupati Bekasi (sebagai bahan laporan); 2. Kepala Badan Pemberdayaan Masyarakat dan Pemerintahan Desa Kab. Bekasi; 3. Camat ..................................... DOC . YUDHI 2012
- 4. piran m PEMERINTAH KABUPATEN BEKASI KECAMATAN .............................. BADAN PEMUSYAWARATAN DESA .......................... Jl. Raya............................................ Nomor .................................... Desa .......... Telp. ........................................ Kode Pos 17...... BEKASI ...................., ................. 20..... Nomor : 141.1/ /BPD-..... /20..... Kepada Lampiran : 1 (satu) bendel Sifat : Biasa Yth. 1. Pimpinan dan Anggota BPD; Perihal : UNDANGAN 2. Kepala Desa ........................ 3. Perangkat Desa ................... 4. Para Ketua RW dan RT 5. Para Tokoh Masyarakat di – Tempat Disampaikan dengan hormat, tahap persiapan Pemilihan Kepala Desa ........................... Kecamatan ................................. akan segera dimulai, maka untuk tertib administrasi dan pelaksanaan Pemilihan Kepala Desa tersebut, perlu dilakukan pembentukan Panitia Pemilihan Kepala Desa. Sehubungan dengan pembentukan Panitia Pemilihan Kepala Desa, kami mengundang Bapak/Ibu untuk hadir pada: Hari : Tanggal : Pukul : Tempat : Acara : Rapat Pembentukan Panitia Pemilihan Kepala Desa Mengingat pembentukan Panitia tersebut merupakan unsur penting dalam tahap persiapan, maka kami mohon kepada Saudara dapat hadir tepat waktu dan tidak mewakilkan. Demikian undang ini disampaikan, kami ucapkan terima kasih atas perhatian dan kerjasamanya. BADAN PERMUSYAWARATAN DESA ......................................... KETUA, tanda tangan dan stempel NAMA LENGKAP Tembusan, disampaikan kepada: Yth. 1. Bupati Bekasi (sebagai bahan laporan); 2. Kepala Badan Pemberdayaan Masyarakat dan Pemerintahan Desa Kab. Bekasi; 3. Camat .................................. DOC . YUDHI 2012
- 5. piran m PEMERINTAH KABUPATEN BEKASI KECAMATAN .............................. BADAN PEMUSYAWARATAN DESA .......................... Jl. Raya............................................ Nomor .................................... Desa .......... Telp. ........................................ Kode Pos 17...... BEKASI DAFTAR HADIR RAPAT PEMBENTUKAN PANITIA PEMILIHAN KEPALA DESA .......................... KECAMATAN ............................ Hari : Tanggal : Pukul : Tempat : No. Nama Jabatan Tanda Tangan (1) (2) (3) (4) 1. 1. …………… 2. 2. …………… 3. 3. …………… 4. 4. …………… 5. 5. …………… 6. 6. …………… 7. 7. …………… 8. 8. …………… 9. 9. …………… 10. 10. …………… 11. 11. …………… 12. 12. …………… 13. 13. …………… 14. 14. …………… 15. 15. …………… 16. 16. …………… 17. 17. …………… 18. 18. …………… 19. 19. …………… 20. 20. …………… dst. …………… DOC . YUDHI 2012
- 6. mpiran PEMERINTAH KABUPATEN BEKASI KECAMATAN .............................. BADAN PEMUSYAWARATAN DESA .......................... Jl. Raya............................................ Nomor .................................... Desa .......... Telp. ........................................ Kode Pos 17...... BEKASI NOTULEN RAPAT PEMBENTUKAN PANITIA PEMILIHAN KEPALA DESA .......................... KECAMATAN ............................ Hari : Tanggal : Pukul : Tempat : A. PESERTA RAPAT Rapat dipimpin oleh Ketua Badan Permusyawaratan Desa ................................... Kecamatan ........................................ dan dihadiri oleh pimpinan dan anggota Badan Permusyawaratan Desa, Kepala Desa dan Perangkat Desa ..................................., para Ketua RW dan RT dan tokoh masyarakat. B. SUSUNAN ACARA RAPAT Rapat terdiri dari susunan acara rapat sebagai berikut: 1. Pembukaan oleh Ketua BPD ................................... Kecamatan ........................................; 2. Pandangan Kepala Desa ................................ Kecamatan ............................. perihal tahap persiapan Pemilihan Kepala Desa; 3. Pandangan tokoh masyarakat dan para Ketua RW dan RT; 4. Penutup oleh Ketua BPD ................................... Kecamatan ........................................ C. HASIL PEMBAHASAN RAPAT 1. Ketua BPD membuka rapat pada pukul ….. WIB dan mempersilakan kepada Kepala Desa ................................ untuk memberikan pandangan tentang Tahap Persiapan Pemilihan Kepala Desa; 2. Kepala Desa menyampaikan kesediaan dan kesiapannya memfasiltasi proses Pemilihan Kepala Desa Tahun 20.... sesuai dengan kewenangan dan tugasnya tanpa mengintervensi kewenangan Panitia Pemilihan Kepala Desa; 3. Para Ketua RW dan RT bersedia melaksanakan pendataan dan pendaftaran penduduk desa yang memenuhi persyaratan sebagai pemilih; DOC . YUDHI 2012
- 7. piran m 4. Para tokoh masyarakat bersedia membantu menginformasikan kepada anggota masyarakat menyangkut informasi seputar Tahapan Pemilihan Kepala Desa dan turut membantu persiapan dan pelaksanaannya; 5. Selanjutnya Ketua BPD membuka kesempatan kepada peserta rapat, untuk menyampaikan usulan tentang tata cara pembentukan Panitia Pemilihan Kepala Desa; 6. Berdasarkan sekian banyak usulan tata cara pembentukan Panitia Pemilihan Kepala Desa, dapat disimpulkan bahwa: a. pembentukan dilakukan secara musyawarah, tidak melalui voting; b. Setiap peserta rapat dapat mengajukan calon nama untuk menjadi anggota Panitia Pemilihan Kepala Desa; c. Sebelum dimusyawarahkan siapa tokoh yang dikandidatkan menjadi Panitia Pemilihan Kepala Desa, ditanyakan terlebih dahulu kesediaannya untuk terlibat dalam kepanitiaan. 7. Berdasarkan hasil musyawarah, disepakati bahwa susunan kepanitiaan Pemilihan Kepala Desa adalah sebagai berikut: a. Ketua : b. Wakil Ketua : c. Sekretaris : d. Bendahara : e. Anggota : f. Anggota : g. Anggota : h. Anggota : i. Anggota : j. Anggota : 8. Pada akhir rapat, Ketua BPD meminta kepada Panitia Pemilihan Kepala Desa untuk segera menyusun dan mengumumkan Tahapan Pemilihan Kepala Desa, melakukakan pendaftaran bakal calon dan pendaftaran hak pilih serta kegiatan lainnya yang dipandang perlu dalam rangka pelaksanaan tahapan. DOC . YUDHI 2012
- 8. piran m D. PENUTUP Demikian notulen ini dibuat pada saat pelaksanaan rapat Pembahasan Usulan Pemberhentian Kepala Desa ……………………Kecamatan ………………………., untuk dipergunakan sebagaimana mestinya. Desa ………………, ………….. 20... Sekretaris BPD ……………………… Kecamatan …………………….. Sebagai Notulis Rapat tanda tangan & stempel NAMA LENGKAP DOC . YUDHI 2012
- 9. mpiran PEMERINTAH KABUPATEN BEKASI KECAMATAN .............................. BADAN PEMUSYAWARATAN DESA .......................... Jl. Raya............................................ Nomor .................................... Desa .......... Telp. ........................................ Kode Pos 17...... BEKASI BERITA ACARA HASIL RAPAT PEMBENTUKAN PANITIA PEMILIHAN KEPALA DESA Nomor 141.1/........- BA/BPD/Ds. ...../20... Pada hari ini, …………… tanggal ……………. bulan ………………… Tahun …………………………………., pukul …………………. WIB, Kami yang bertanda tangan di bawah ini Pimpinan dan Anggota Badan Permusyawaratan Desa ............................................ telah melaksanakan Rapat Pembentukan Panitia Pemilihan Kepala Desa ................................, yang dihadiri pula oleh Kepala Desa dan Perangkat Desa .........................................., para Ketua RW dan RT serta tokoh masyarakat sebagaimana daftar hadir terlampir. Hasil rapat antara lain sebagai berikut: 1. BPD membentuk Panitia Pemilihan Kepala Desa dalam forum rapat ini dengan komposisi kepanitiaan terdiri dari unsur Ketua RW, Ketua RT dan tokoh masyarakat; 2. Kepala Desa bersedia memfasiltasi proses Pemilihan Kepala Desa Tahun 20.... sesuai dengan kewenangan dan tugasnya tanpa mengintervensi kewenangan Panitia Pemilihan Kepala Desa; 3. Para Ketua RW dan RT, baik yang tergabung dalam kepanitiaan, maupun yang tidak, bersedia melaksanakan pendataan dan pendaftaran penduduk desa yang memenuhi persyaratan sebagai pemilih; 4. Para tokoh masyarakat bersedia membantu menginformasikan kepada anggota masyarakat menyangkut informasi seputar tahapan Pemilihan Kepala Desa dan turut membantu persiapan dan pelaksanaannya; 5. Berdasarkan sekian banyak usulan tata cara pembentukan Panitia Pemilihan Kepala Desa, dapat disimpulkan bahwa: a. pembentukan dilakukan secara musyawarah, tidak melalui voting; b. Setiap peserta rapat dapat mengajukan calon nama untuk menjadi anggota Panitia Pemilihan Kepala Desa; c. Sebelum dimusyawarahkan siapa tokoh yang dikandidatkan menjadi Panitia Pemilihan Kepala Desa, ditanyakan terlebih dahulu kesediaannya untuk terlibat dalam kepanitiaan. 6. Berdasarkan hasil musyawarah, disepakati bahwa susunan kepanitiaan Pemilihan Kepala Desa adalah sebagai berikut: a. Ketua : b. Wakil Ketua : DOC . YUDHI 2012
- 10. piran m c. Sekretaris : d. Bendahara : e. Anggota : f. Anggota : g. Anggota : h. Anggota : i. Anggota : j. Anggota : 7. Pada akhir rapat, Ketua BPD meminta kepada Panitia Pemilihan Kepala Desa untuk segera menyusun dan mengumumkan tahapan Pemilihan Kepala Desa, melakukakan pendaftaran bakal calon dan pendaftaran hak pilih serta kegiatan lainnya yang dipandang perlu dalam rangka pelaksanaan tahapan. Demikian Berita Acara ini dibuat untuk dipergunakan sebagaimana mestinya dan menjadi bagian yang tak terpisahkan dari Dokumen Pemilihan Kepala Desa Tahun 20.... Kepala Desa ..................................., Ketua BPD ..................................., tanda tangan dan stempel tanda tangan dan stempel NAMA LENGKAP NAMA LENGKAP Wakil Ketua, tanda tangan NAMA LENGKAP Sekretaris, tanda tangan NAMA LENGKAP Anggota, tanda tangan 1. NAMA LENGKAP tanda tangan 2. NAMA LENGKAP tanda tangan 3. NAMA LENGKAP tanda tangan DOC . YUDHI 2012
- 11. piran m 4. NAMA LENGKAP tanda tangan 5. NAMA LENGKAP tanda tangan 6. NAMA LENGKAP tanda tangan 7. NAMA LENGKAP tanda tangan 8. NAMA LENGKAP DOC . YUDHI 2012
- 12. piran m PEMERINTAH KABUPATEN BEKASI KECAMATAN .............................. BADAN PEMUSYAWARATAN DESA .......................... Jl. Raya............................................ Nomor .................................... Desa .......... Telp. ........................................ Kode Pos 17...... BEKASI KEPUTUSAN BADAN PERMUSYAWARATAN DESA .............................. KECAMATAN ............................. Nomor: 141.1/Kep. ........./BPD/Ds......./20.... TENTANG PEMBENTUKAN PANITIA PEMILIHAN KEPALA DESA BADAN PERMUSYAWARATAN DESA ..........................., Menimbang : a. bahwa berdasarkan Ketentuan Pasal 47 ayat (1) Peraturan Pemerintah Nomor 72 Tahun 2005 tentang Desa, untuk pencalonan dan pemilihan Kepala Desa, BPD membentuk Panitia Pemilihan yang terdiri dari unsur perangkat desa, pengurus lembaga kemasyarakatan, dan tokoh masyarakat; b. bahwa berdasarkan pertimbangan pada huruf a di atas, maka pembentukan Panitia Pemilihan Kepala Desa perlu ditetapkan dengan Keputusan Badan Permusyawaratan Desa. Mengingat : 1. Undang-Undang Nomor 14 Tahun 1950 tentang Pembentukan Daerah-Daerah Kabupaten dalam Lingkungan Propinsi Jawa Barat (Berita Negara Tahun 1950); 2. Undang-Undang Nomor 32 Tahun 2004 tentang Pemerintahan Daerah (Lembaran Negara Tahun 2004 Nomor 125, Tambahan Lembaran Negara Nomor 4437); 3. Undang-Undang Nomor 33 Tahun 2004 tentang Perimbangan Keuangan antara Pemerintah Pusat dan Daerah (Lembaran Negara Tahun 2004 Nomor 126, Tambahan Lembaran Negara Nomor 4438); 4. Undang-Undang Nomor 12 Tahun 2011 tentang Pembentukan Peraturan Perundang-undangan (Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 2011 Nomor 82, Tambahan Lembaran Negara Republik Indonesia Nomor 5234); 5. Peraturan Pemerintah Nomor 72 Tahun 2005 tentang Desa (Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 2005 Nomor 158, Tambahan Lembaran Negara Republik Indonesia Nomor 4587); 6. Peraturan Daerah Kabupaten Bekasi Nomor 2 Tahun 2008 tentang Pemerintahan Desa (Lembaran Daerah Kabupaten Bekasi Tahun 2008 Nomor 2); 7. Peraturan Bupati Bekasi Nomor 34.C Tahun 2011 tentang Pedoman Pelaksanaan Pemilihan Kepala Desa di Kabupaten Bekasi (Berita Daerah Kabupaten Bekasi Tahun 2011 Nomor 34.C); 8. Peraturan Desa ............................. Nomor ..... Tahun 20.... tentang Anggaran Pendapatan dan Belanja Desa. DOC . YUDHI 2012
- 13. piran m MEMUTUSKAN: Menetapkan : KESATU : Pembentukan Panitia Pemilihan Kepala Desa dengan susunan kepanitiaan sebagaimana tercantum pada lampiran Keputusan ini. KEDUA : Tugas, wewenang dan Tanggung Jawab Panitia Pemilihan Kepala Desa adalah sebagai berikut: A. Tugas 1. menyusun jadwal kegiatan Pemilihan Kepala Desa; 2. merencanakan biaya/anggaran pelaksanaan pemilihan Kepala Desa; 3. mengelola biaya/anggaran pelaksanaan Pemilihan Kepala Desa secara efisien, efektif, transparan dan akuntabel; 4. menyusun tata tertib Pemilihan Kepala Desa; 5. mengadakan sosialisasi pelaksanaan Pemilihan; 6. meneliti dan menetapkan Daftar Pemilih Sementara dan Daftar Pemilih Tambahan; 7. mengesahkan Daftar Pemilih Sementara dan Daftar Pemilih Tambahan menjadi Daftar Pemilih Tetap; 8. menyiapkan kartu suara atau yang sejenis sesuai dengan daftar pemilih yang telah disahkan; 9. melaksanakan pendaftaran dan seleksi administrasi Bakal Calon Kepala Desa; 10. menyerahkan hasil pemeriksaan identitas Bakal Calon kepada BPD; 11. menetapkan tanggal pelaksanaan pemungutan suara; 12. mengumumkan di papan pengumuman yang terbuka nama-nama Calon dan daftar pemilih yang sudah disahkan di papan pengumuman Kantor Desa, setiap Rukun Tetangga (RT) dan atau ditempat strategis lainnya; 13. menentukan serta mengumumkan tempat dan waktu pelaksanaan Pemungutan Suara; 14. menyiapkan peralatan dan perlengkapan administrasi untuk keperluan pemilihan Kepala Desa; 15. melaksanakan pemungutan suara dengan tertib, aman, lancar dan teratur; 16. melaksanakan penghitungan suara secara cermat, transparan dan tertib; 17. menetapkan dan mengumumkan hasil rekapitulasi penghitungan suara; 18. menerima dan menyelesaikan pengaduan masyarakat terkait permasalahan pemilihan kepala desa; 19. membuat berita acara Pemilihan Kepala Desa, yang meliputi berita acara jalannya pelaksanaan Pemilihan Kepala Desa, berita acara pemungutan dan hasil perhitungan suara untuk lampiran pengajuan pengangkatan kepada Bupati; 20. melaporkan pelaksanaan Pemilihan Kepala Desa kepada BPD. B. Wewenang 1. melakukan pemeriksaan identitas Bakal Calon Kepala Desa berdasarkan persyaratan yang ditentukan; 2. mengajukan sedikitnya 2 (dua) orang Bakal Calon Kepala Desa yang memenuhi syarat kepada BPD untuk ditetapkan sebagai Calon Kepala Desa; 3. mengundi dan menetapkan tanda gambar Calon; DOC . YUDHI 2012
- 14. piran m 4. mengesahkan hasil perhitungan suara. C. Tanggung Jawab 1. memperlakukan Calon Kepala Desa secara adil dan setara; 2. menyampaikan laporan kepada BPD untuk setiap tahapan pelaksanaan Pemilihan dan menyampaikan informasi kepada masyarakat; 3. melaksanakan tahapan Pemilihan tepat waktu. 4. mempertanggungjawabkan penggunaan anggaran. KETIGA : Segala biaya yang dikeluarkan pada saat persiapan, pelaksanaan dan pertanggungjawaban Pemilihan Kepala Desa dibebankan kepada Anggaran Pendapatan dan Belanja Desa ................................ Tahun Anggaran 20....., bantuan pihak ketiga yang tidak mengikat dan bantuan dari Anggaran Pendapatan dan Belanja Daerah Kabupaten Bekasi. KEEMPAT : Keputusan ini mulai berlaku sejak tanggal ditetapkan dan akan diadakan perbaikan semestinya apabila ternyata di kemudian hari terdapat kekeliruan di dalamnya. Ditetapkan di ......................................... pada tanggal ............................... 20..... BPD ............................................. KECAMATAN .............................. KETUA, tanda tangan dan stempel NAMA LENGKAP DOC . YUDHI 2012
- 15. piran m LAMPIRAN : KEPUTUSAN BPD ......................................... KECAMATAN .............................................. NOMOR : 141.1/Kep. ......../BPD/Ds. ......./20.... TENTANG : PEMBENTUKAN PANITIA PEMILIHAN KEPALA DESA SUSUNAN PANITIA PEMILIHAN KEPALA DESA PADA DESA ..................................... KECAMATAN ................................. Jabatan dalam No. Nama Kepanitiaan 1. Ketua 2. Wakil Ketua 3. Sekretaris 4. Bendahara 5. Anggota 6. Anggota 7. Anggota 8. Anggota 9. Anggota 10. Anggota 11. Anggota 12. dst. dst BPD ............................................. KECAMATAN .............................. KETUA, tanda tangan dan stempel NAMA LENGKAP DOC . YUDHI 2012
- 16. piran m SUMPAH/JANJI PANITIA PEMILIHAN KEPALA DESA “Demi Allah (Tuhan), saya bersumpah/berjanji bahwa saya akan memenuhi kewajiban saya selaku Panitia Pemilihan Kepala Desa dengan sebaik-baiknya; bahwa saya akan selalu taat dalam mengamalkan dan mempertahankan Pancasila sebagai dasar negara; dan bahwa saya akan menegakkan kehidupan demokrasi dan Undang- Undang Dasar 1945 serta melaksanakan segala peraturan perundang- undangan dengan selurus-lurusnya yang berlaku bagi desa, Daerah dan Negara Kesatuan Republik Indonesia”. Catatan: Naskah Sumpah Dibacakan oleh Ketua Badan Permusyawaratan Desa (BPD) dan diikuti oleh seluruh Kepanitiaan Pemilihan Kepala Desa. DOC . YUDHI 2012
- 17. mpiran PEMERINTAH KABUPATEN BEKASI KECAMATAN .............................. BADAN PEMUSYAWARATAN DESA .......................... Jl. Raya............................................ Nomor .................................... Desa .......... Telp. ........................................ Kode Pos 17...... BEKASI BERITA ACARA PENGAMBILAN SUMPAH PANITIA PEMILIHAN KEPALA DESA Nomor 141.1/..................-BA/BPD/Ds. ......../20..... Pada hari ini ...................... tanggal ........................................ bulan ............................ tahun Dua Ribu ....................., Ketua Badan Permusyawaratan Desa ....................................... Kecamatan .......................................... pada pukul ............ WIB telah mengambil sumpah Panitia Pemilihan Kepala Desa. Pada pengambilan sumpah, dihadiri oleh seluruh pimpinan dan anggota Badan Permusyawaratan Desa .................................... Kecamatan .........................................., Kepala Desa ........................................, kepanitiaan Pemilihan Kepala Desa serta beberapa orang tokoh masyarakat, sebagaimana daftar terlampir. Demikian Berita Acara ini dibuat dan ditandatangani pada saat acara pengambilan sumpah, untuk dipergunakan sebagaimana mestinya. Panitia Pemilihan Nama dan Nama dan Tanda BPD ................................... Kepala Desa Tanda Tangan Tangan 1. Ketua ...................................... 1. . Ketua ...................................... 2. Wakil Ketua 2. Wakil Ketua ...................................... ...................................... 3. Sekretaris 3. Sekretaris ...................................... ...................................... 4. Anggota 4. Anggota ...................................... ...................................... 5. Anggota 5. Anggota ...................................... ...................................... 6. Anggota 6. Anggota ...................................... ...................................... 7. Anggota 7. Anggota ...................................... ...................................... DOC . YUDHI 2012
- 18. mpiran 8. Anggota 8. Anggota ...................................... ...................................... 9. Anggota 9. Anggota ...................................... ...................................... 10. Anggota 10. Anggota ...................................... ...................................... 11. dst 11. Anggota ...................................... ...................................... DOC . YUDHI 2012
- 19. piran m CONTOH KOP DAN STEMPEL PANITIA PEMILIHAN KEPALA DESA A. KOP PANITIA PEMILIHAN KEPALA DESA PANITIA PEMILIHAN KEPALA DESA .......................... KECAMATAN ......................... KABUPATEN BEKASI Alamat Sekretariat: Jl. .............................. No. .......... Kp. ..........RT ....... RW.... BEKASI Keterangan: 1. Ukuran Kotak Kop : 3,8 x 18,75 cm 2. Jenis Huruf (font) : Arial ukuran 16, kecuali tulisan Alamat: Arial ukuran 11 3. Ukuran Lambang : Tinggi 3,51 cm x Lebar 3,18 cm 4. Ukuran Kertas : F4 (21,59 cm x 33,02 cm atau 8,5 inci x 13 inci) 5. Jarak Ke Tepi Kertas : + 1 cm dari tepi atas kertas 6. Jenis Kertas : HVS 7. Warna Kertas : Putih 8. Ketebalan Kertas : 70 gram/meter persegi B. CONTOH STEMPEL PANITIA PEMILIHAN KEPALA DESA Contoh Stempel untuk Surat Menyurat PANITIA PEMILIHAN KEPALA DESA ................... KECAMATAN .......................... TAHUN 20... Keterangan: 1. Ukuran Kotak Terluar : 1,4 cm x 6 cm 2. Ukuran Kotak Dalam : 1,1 cm x 5,7 cm 3. Jenis Huruf (font) : Agency FB ukuran 8 pt 4. Paragraf : 1 atau Single 5. Ukuran Lambang : Tinggi 0,76 cm x Lebar 0,74 cm 6. Warna Tinta Stempel : Hitam atau Biru Tua Contoh Stempel untuk Surat Panggilan Pemungutan Suara dan Surat Suara PANITIA PEMILIHAN KEPALA DESA ................... KECAMATAN ...................... TAHUN 20.... Keterangan: 1. Ukuran Kotak Terluar : 1,1 cm x 4,4 cm 2. Ukuran Kotak Dalam : 0,8 cm x 4,1 cm 3. Jenis Huruf (font) : Agency FB ukuran 5,5 pt 4. Paragraf : 1 5. Ukuran Lambang : Tinggi 0,58 cm x Lebar 0,53 cm 6. Warna Tinta Stempel : Hitam atau Biru Tua DOC . YUDHI 2012
- 20. mpiran PANITIA PEMILIHAN KEPALA DESA .......................... KECAMATAN ......................... KABUPATEN BEKASI Alamat Sekretariat: Jl. .............................. No. .......... Kp. ..........RT ....... RW.... BEKASI ...................., ......................... 20..... Nomor : 005/......./Pan.Pilkades/Ds... /20... Kepada Yth. Lampiran : 1 (satu) bendel 1. Kepala Desa ...............................; Sifat : Segera 2. Ketua BPD .................................; Perihal : UNDANGAN 3. Anggota Panitia Pemilihan Kepala Desa di – Tempat Disampaikan dengan hormat, bahwa berdasarkan diktum Kedua Keputusan BPD .................................... tanggal ..............................20..... tentang Pembentukan Panitia Pemilihan Kepala Desa, tugas Panitia Pemilihan Kepala Desa diantaranya adalah menyusun jadwal kegiatan Pemilihan Kepala Desa. Dalam rangka pelaksanaan tugas tersebut, dengan ini kami mengundang Bapak/Ibu untuk hadir pada: Hari : Tanggal : Pukul : Tempat : Acara : Rapat Penyusunan Jadwal Kegiatan Pemilihan Kepala Desa Mengingat pentingnya kedua tugas tersebut, kami mohon kesediaan Bapak/Ibu untuk menghadiri dan menyampaikan saran serta pandangannya pada acara rapat tersebut. Demikian undang ini disampaikan, kami ucapkan terima kasih atas perhatian dan kesediaannya. PANITIA PEMILIHAN KEPALA DESA ......................................... KETUA, tanda tangan dan stempel NAMA LENGKAP Tembusan, disampaikan kepada: Yth. 1. Bupati Bekasi (sebagai bahan laporan); 2. Kepala BPMPD Kab. Bekasi; 3. Camat .................................. DOC . YUDHI 2012
- 21. piran m PANITIA PEMILIHAN KEPALA DESA .......................... KECAMATAN ......................... KABUPATEN BEKASI Alamat Sekretariat: Jl. .............................. No. .......... Kp. ..........RT ....... RW.... BEKASI DAFTAR HADIR PESERTA RAPAT PENYUSUNAN JADWAL KEGIATAN PEMILIHAN KEPALA DESA Hari : Tanggal : Pukul : Tempat : No. Nama Jabatan Tanda Tangan (1) (2) (3) (4) 1. 1. …………… 2. 2. …………… 3. 3. …………… 4. 4. …………… 5. 5. …………… 6. 6. …………… 7. 7. …………… 8. 8. …………… 9. 9. …………… 10. 10. …………… 11. 11. …………… 12. 12. …………… 13. 13. …………… 14. 14. …………… 15. 15. …………… 16. 16. …………… 17. 17. …………… 18. 18. …………… 19. 19. …………… 20. 20. …………… dst. 21. …………… DOC . YUDHI 2012
- 22. mpiran PANITIA PEMILIHAN KEPALA DESA .......................... KECAMATAN ......................... KABUPATEN BEKASI Alamat Sekretariat: Jl. .............................. No. .......... Kp. ..........RT ....... RW.... BEKASI NOTULEN RAPAT PENYUSUNAN JADWAL KEGIATAN PEMILIHAN KEPALA DESA Hari : Tanggal : Pukul : Tempat : A. PESERTA RAPAT Rapat dipimpin oleh Ketua Panitia Pemilihan Kepala Desa, turut dihadiri oleh Kepala Desa, Ketua BPD dan ....... (.............................) orang Anggota Panitia Pemilihan Kepala Desa atau .............% (....................... persen) dari jumlah seluruh Anggota Panitia Pemilihan Kepala Desa. B. SUSUNAN ACARA RAPAT Susunan acara rapat sebagai berikut: 1. Pembukaan oleh Ketua Panitia Pemilihan Kepala Desa; 2. Sambutan Kepala Desa ................................; 3. Sambutan Ketua BPD .................................; 4. Pembacaan draft Jadwal Kegiatan Pemilihan Kepala Desa; 5. Saran dan pandangan peserta rapat atas draft Jadwal Kegiatan Pemilihan Kepala Desa; 6. Penetapan Jadwal Kegiatan Pemilihan Kepala Desa; 7. Penutup oleh Ketua Panitia Pemilihan Kepala Desa. C. HASIL PEMBAHASAN RAPAT 1. Kepala Desa dalam sambutannya menyampaikan ..............................................................; 2. Ketua BPD dalam sambutannya menyampaikan ................................................................; 3. Sekretaris Panitia Pemilihan Kepala Desa membacakan draft Jadwal Kegiatan Pemilihan Kepala Desa; 4. Saran dan pandangan peserta rapat atas draft Jadwal Kegiatan Pemilihan Kepala Desa, adalah sebagai berikut: a. .......................................................................................................................................; b. .......................................................................................................................................; c. .......................................................................................................................................; d. .......................................................................................................................................; DOC . YUDHI 2012
- 23. piran m e. .......................................................................................................................................; 5. Setelah saran dan pandangan tersebut ditampung, maka draft Jadwal direvisi, kemudian Ketua Panitia Pemilihan Kepala Desa menetapkan Jadwal Kegiatan Pemilihan Kepala Desa atau Tahapan Pemilihan Kepala Desa; 6. Wakil Ketua Panitia Pemilihan Kepala Desa membacakan Tahapan Pemilihan Kepala Desa; 7. Ketua Panitia Pemilihan Kepala Desa menyampaikan bahwa Tahapan Pemilihan Kepala Desa akan diumumkan melalui penempelan di lokasi strategis dan secara lisan melalui para Ketua RT dan Ketua RT serta tokoh masyarakat; 8. Sebelum menutup rapat, Ketua Panitia Pemilihan Kepala Desa mohon kepada Kepala Desa dan Ketua BPD untuk difasilitasi dalam mensosialisasikan rencana penyelenggaraan Pemilihan Kepala Desa dan Tahapan Pemilihan Kepala Desa. D. PENUTUP Demikian notulen ini dibuat pada saat pelaksanaan Rapat Pembahasan Tahapan Pemilihan Kepala Desa ……………………Kecamatan ………………………., untuk dipergunakan sebagaimana mestinya. Desa ………………, …………….. 20... Panitia Pemilihan Kepala Desa Sekretaris, Sebagai Notulis Rapat tanda tangan dan stempel NAMA LENGKAP DOC . YUDHI 2012
- 24. mpiran PANITIA PEMILIHAN KEPALA DESA .......................... KECAMATAN ......................... KABUPATEN BEKASI Alamat Sekretariat: Jl. .............................. No. .......... Kp. ..........RT ....... RW.... BEKASI BERITA ACARA HASIL RAPAT PENYUSUNAN JADWAL KEGIATAN PEMILIHAN KEPALA DESA Nomor: 141.1/...............-BA/Pan.Pilkades/Ds. ...../20... Pada hari ini, …………… tanggal ……………. bulan ………………… Tahun …………………………………., pukul …………………. WIB, Kami yang bertanda tangan di bawah ini Ketua dan Anggota Panitia Pemilihan Kepala Desa ........................................... Kecamatan ........................................... telah melaksanakan Rapat Penyusunan Jadwal Kegiatan Pemilihan Kepala Desa ........................................... Kecamatan ...................................., yang dihadiri pula oleh Kepala Desa ................................ dan Ketua BPD .................................... Kecamatan ..................................... sebagaimana daftar hadir terlampir. Hasil rapat antara lain sebagai berikut: 1. Draft Jadwal Kegiatan atau Tahapan Pemilihan Kepala Desa adalah sebagaimana terlampir; 2. Kepala Desa menyampaikan saran dan pandangan atas draft Tahapan Pemilihan Kepala Desa, yaitu ..........................................................................................................................; 3. Ketua BPD menyampaikan saran dan pandangan atas draft Tahapan Pemilihan Kepala Desa, yaitu ..........................................................................................................................; 4. Saran dan pandangan peserta rapat atas Draft Tahapan Pemilihan Kepala Desa, adalah sebagai berikut: a. .......................................................................................................................................; b. .......................................................................................................................................; c. .......................................................................................................................................; d. .......................................................................................................................................; e. .......................................................................................................................................; 5. Ketua Panitia Pemilihan Kepala Desa, setelah mendengarkan saran dan pandangan tersebut, menetapkan Tahapan Pemilihan Kepala Desa sebagaimana terlampir. 6. Ketua Panitia Pemilihan Kepala Desa menyampaikan bahwa Tahapan Pemilihan Kepala Desa akan diumumkan melalui penempelan di lokasi strategis dan secara lisan melalui para Ketua RT dan Ketua RT serta tokoh masyarakat. 7. Ketua Panitia Pemilihan Kepala Desa mohon kepada Kepala Desa dan Ketua BPD untuk memfasilitasi dalam mensosialisasikan rencana penyelenggaraan Pemilihan Kepala Desa dan Tahapan Pemilihan Kepala Desa. DOC . YUDHI 2012
- 25. piran m 8. Kepala Desa dan Ketua BPD menyatakan kesediaannya untuk memberi fasilitasi sebagaimana yang dimohon oleh Ketua Panitia Pemilihan Kepala Desa. Demikian Berita Acara ini dibuat dan ditandatangani pada akhir pelaksanaan Rapat Penyusunan Jadwal Kegiatan Pemilihan Kepala Desa, untuk dipergunakan sebagaimana mestinya dan menjadi bagian yang tak terpisahkan dari Dokumen Pemilihan Kepala Desa Tahun 20.... PANITIA PEMILIHAN KEPALA DESA ..................................... KECAMATAN ........................................ No. Nama Jabatan Tanda Tangan 1. ................................................................ Ketua ...................................... 2. ................................................................ Wakil Ketua ...................................... 3. ................................................................ Sekretaris ...................................... 4. ................................................................ Bendahara ...................................... 5. ................................................................ Anggota ...................................... 6. ................................................................ Anggota ...................................... 7. ................................................................ Anggota ...................................... 8. ................................................................ Anggota ...................................... 9. ................................................................ Anggota ...................................... 10. ................................................................ Anggota ...................................... dst. ................................................................ Anggota ...................................... Mengetahui, Kepala Desa ..................................., Ketua BPD ..................................., tanda tangan dan stempel tanda tangan dan stempel NAMA LENGKAP NAMA LENGKAP DOC . YUDHI 2012
- 26. mpiran PANITIA PEMILIHAN KEPALA DESA .......................... KECAMATAN ......................... KABUPATEN BEKASI Alamat Sekretariat: Jl. .............................. No. .......... Kp. ..........RT ....... RW.... BEKASI PENGUMUMAN TAHAPAN PEMILIHAN KEPALA DESA Nomor: 141.1/...............- Pan.Pilkades/Ds. ...../20... Panitia Pemilihan Kepala Desa .................................... Kecamatan .............................. Tahun 20.... , setelah melaksanakan Rapat Penyusunan Jadwal Kegiatan Pemilihan Kepala Desa pada tanggal ............................... 20...., turut dihadiri oleh Kepala Desa dan Ketua Badan Permusyawaratan Desa ............................................ Kecamatan ................................., dengan ini mengumumkan Tahapan Pemilihan Kepala Desa, sebagai berikut: Jangka Waktu No. Uraian Waktu Pelaksanaan Pelaksanaan 1. Pengumuman Tahapan Pemilihan Kepala Desa 7 hari kalender ..... s.d ................ 20... 2. Penjaringan Bakal Calon Kepala Desa a. Pengumuman Pendaftaran Bakal Calon Kepala 7 hari kalender ..... s.d ................ 20... Desa b. Penerimaan Pendaftaran Bakal Calon Kepala 7 hari kalender ..... s.d ................ 20... Desa c. Penyelesaian Administrasi dan Kelengkapan 5 hari kalender ..... s.d ................ 20... Bakal Calon Kepala Desa 3. Penyaringan Bakal Calon yang meliputi : a. Pemeriksaan/Penelitian Berkas Persyaratan 7 hari kalender ..... s.d ................ 20... Bakal calon Kepala Desa b. Pengumuman Bakal Calon Kepala Desa yang mendaftar dan telah melengkapi persyaratan c. Menerima dan memberi tanggapan atas 7 hari kalender ..... s.d ................ 20... pengajuan Keberatan masyarakat terhadap Bakal Calon Kepala Desa yang mendaftar d. Uji Kemampuan dan Program Bakal Calon 1 hari kalender ..... s.d ................ 20... Kepala Desa e. Penetapan Bakal Calon menjadi Calon Kepala 3 hari kalender ..... s.d ................ 20... Desa (dengan Keputusan BPD) 4. Pendaftaran Pemilih a. Pendataan dan Pendaftaran Pemilih Sementara 7 hari kalender ..... s.d ................ 20... b. Penetapan Daftar Pemilih Sementara 3 hari kalender ..... s.d ................ 20... c. Pengumuman Daftar Pemilih Sementara dan Pengajuan Usul Perbaikan Penulisan Nama 7 hari kalender ..... s.d ................ 20... dan/atau Identitas Lainnya d. Pencatatan Daftar Pemilih Tambahan 7 hari kalender ..... s.d ................ 20... e. Pengumuman Daftar Pemilih Tambahan (DPTam) dan Pengajuan Usul Perbaikan 7 hari kalender ..... s.d ................ 20... Penulisan Nama dan/atau Identitas Lainnya f. Perbaikan DPTam 2 hari kalender ..... s.d ................ 20... g. Pengesahan Daftar Pemilih Tetap (DPT) 1 hari kalender ..... s.d ................ 20... h. Pengumuman DPT 3 hari kalender ..... s.d ................ 20... 1 s.d 2 hari 5. Pengundian Tanda Gambar Calon Kepala Desa ..... s.d ................ 20... kalender 6. Kampanye/Bakti Sosial 7 hari kalender ..... s.d ................ 20... 7. Penyampaian Surat Panggilan Pemungutan Suara 11 hari kalender ..... s.d ................ 20.... DOC . YUDHI 2012
- 27. piran m Penyiapan Perlengkapan untuk Keperluan 8. Pemungutan dan Penghitungan Suara (termasuk Pensortiran dan Penandatanganan Surat Suara) 9. Penyiapan TPS 10. Pelaksanaan pemungutan dan penghitungan suara 1 hari kalender ..... s.d ................ 20... 11. Laporan Panitia Pemilihan Kepala Desa kepada BPD 2 hari kalender ..... s.d ................ 20... 12. Penetapan dan Pengesahan Calon Terpilih oleh BPD 3 hari kalender ..... s.d ................ 20.... Penyampaian Hasil Pemilihan oleh BPD kepada 13. 1 hari kalender ..... s.d ................ 20... Bupati Penerbitan Keputusan Bupati tentang Pengesahan 14. 1 s.d 15 hari kerja ..... s.d ................ 20... Pengangkatan Kepala Desa Terpilih Tanggal Akhir Masa Jabatan 15. Pelantikan Kepala Desa ..... s.d ................ 20... Periode Sebelumnya Bekasi, .................................. 20.... PANITIA PEMILIHAN KEPALA DESA KETUA, tanda tangan & stempel NAMA LENGKAP DOC . YUDHI 2012
- 28. piran m PANITIA PEMILIHAN KEPALA DESA .......................... KECAMATAN ......................... KABUPATEN BEKASI Alamat Sekretariat: Jl. .............................. No. .......... Kp. ..........RT ....... RW.... BEKASI PENGUMUMAN PENDAFTARAN BAKAL CALON KEPALA DESA Nomor: 141.1/........- Pan.Pilkades/Ds. ...../20... Menindaklanjuti Pengumuman Tahapan Pemilihan Kepala Desa Nomor 141.1/............-Pan.Pilkades.Ds. ...../20... tanggal ............................ 20..., Panitia Pemilihan Kepala Desa .................................... Kecamatan .............................. Tahun 20.... , dengan ini mengumumkan Pelaksanaan Pendaftaran Bakal Calon Kepala Desa .................................... Kecamatan ....................... akan dilaksanakan pada: Hari : Tanggal : .................................. s.d ............................. 20..... Tempat : Persyaratan yang harus dipenuhi oleh bakal calon Kepala Desa, adalah sebagai berikut: 1. bertaqwa kepada Tuhan Yang Maha Esa ; 2. setia kepada Pancasila sebagai Dasar Negara, Undang-Undang Dasar 1945 dan Negara Kesatuan Republik Indonesia serta Pemerintah; 3. berpendidikan paling rendah tamat Sekolah Lanjutan Tingkat Pertama (SLTP) dan/atau sederajat; 4. berumur paling rendah 25 (dua puluh lima) tahun; 5. bersedia dicalonkan menjadi Kepala Desa; 6. sehat jasmani dan rohani, serta nyata-nyata tidak terganggu jiwa/ ingatannya dibuktikan dengan surat keterangan kesehatan dari dokter pemerintah; 7. berkelakuan baik yang dibuktikan dengan Surat Keterangan Catatan Kepolisian (SKCK); 8. tidak pernah dihukum penjara karena melakukan tindak pidana kejahatan dengan hukuman paling singkat 5 (lima) tahun dibuktikan dengan surat keterangan dari Pengadilan Negeri; 9. bersedia dicalonkan menjadi Kepala Desa dibuktikan dengan surat pernyataan dari Bakal Calon; 10. tidak dicabut hak pilihnya sesuai dengan keputusan pengadilan yang telah mempunyai kekuatan hukum tetap dibuktikan dengan surat keterangan dari Pengadilan Negeri; 11. terdaftar sebagai penduduk Desa setempat yang dibuktikan dengan kepemilikan Kartu Keluarga (KK) dan/ atau kartu Tanda Penduduk (KTP) dan pada saat pendaftaran bertempat tinggal di Desa yang bersangkutan paling sedikit 6 (enam) bulan berturut-turut dan tidak terputus dibuktikan dengan surat keterangan dari Ketua RT dan diketahui Ketua RW setempat; DOC . YUDHI 2012
- 29. piran m 12. belum pernah menjabat sebagai Kepala Desa 2 (dua) kali masa jabatan, baik berturut-turut maupun tidak berturut-turut; 13. tidak sedang menjabat sebagai Penjabat Kepala Desa. Bagi Calon Kepala Desa yang pernah menjabat sebagai Kepala Desa, disamping harus memenuhi syarat sebagaimana dimaksud di atas, juga harus memenuhi syarat: 1. belum pernah diberhentikan dengan hormat tidak atas permintaan sendiri dari jabatan Kepala Desa; 2. belum pernah diberhentikan tidak dengan hormat dari jabatan Kepala Desa; 3. belum pernah mengundurkan diri dari jabatan Kepala Desa kecuali bagi mereka yang mengundurkan diri karena Peraturan Perundang-undangan atau sakit yang dibuktikan dengan surat keterangan dokter pemerintah. Bagi Calon dari TNI/POLRI, BUMN/BUMD, PNS, PTT dan Perangkat Desa disamping harus memenuhi syarat sebagaimana dimaksud di atas, juga harus memenuhi syarat : 1. memilik izin tertulis dari Pejabat yang berwenang. 2. belum pernah diberhentikan dengan hormat tidak atas permintaan sendiri dari jabatan/pekerjaannya; 3. belum pernah diberhentikan tidak dengan hormat dari jabatan/pekerjaannya; 4. belum pernah mengundurkan diri dari jabatan Kepala Desa kecuali bagi mereka yang mengundurkan diri karena Peraturan Perundang-undangan atau sakit yang dibuktikan dengan surat keterangan dokter. Bagi Calon Kepala Desa yang berasal dari Anggota BPD, wajib mengundurkan diri dari keanggotaan BPD yang dibuktikan dengan Keputusan Bupati. Tata cara pendaftaran bakal calon Kepala Desa adalah sebagai berikut: 1. bakal calon Kepala Desa mengajukan surat permohonan pendaftaran pencalonan Kepala Desa kepada Panitia Pemilihan yang dibuat dengan tulisan tangan dan dibubuhi materai yang cukup (rangkap 4); 2. bakal calon memenuhi persyaratan sesuai dengan ketentuan yang berlaku; 3. pelaksanaan pendaftaran bakal calon Kepala Desa paling lama 7 (tujuh) hari terhitung sejak berakhirnya pengumuman pendaftaran bakal calon Kepala Desa; 4. apabila sampai batas waktu penutupan pandaftaran bakal calon Kepala Desa baru terdaftar 1 (satu) orang bakal calon, maka waktu pendaftaran diperpanjangan 1 (satu) kali selama 7 (tujuh) hari kerja; 5. apabila setelah diadakan perpanjangan pendaftaran sebagai bakal calon Kepala Desa masih tetap 1 (satu) orang, maka pemilihan Kepala Desa ditunda selama 3 (tiga) bulan dan dilakukan pendaftaran ulang. 6. selama penundaan pemilihan Kepala Desa sebagaimana dimaksud pada huruf e jabatan Kepala Desa diisi Penjabat Kepala Desa yang diangkat oleh Bupati atas usul Camat sampai pengangkatan Kepala Desa yang definitif. DOC . YUDHI 2012
- 30. mpiran 7. Setelah diadakan penundaan pemilihan Kepala Desa sebagaimana dimaksud pada huruf e yang mendaftar sebagai bakal calon masih tetap 1 (satu) orang maka pemilihan Kepala Desa dibatalkan sampai saat situasi yang memungkinkan untuk dilakukan pemilihan Kepala Desa kembali. Contoh formulir dan kelengkapan administrasi pendaftaran bakal calon Kepala Desa dapat diminta kepada Panitia Pemilihan Kepala Desa .................................... Kecamatan .............................. Tahun 20.... dan untuk keperluan dimaksud, para bakal calon Kepala Desa dapat menghubungi: 1. Sdr. ……………………………… handphone .........................; 2. Sdr. ……………………………… handphone .........................; 3. Sdr. ……………………………… handphone .......................... Demikian pengumuman ini disampaikan kepada seluruh masyarakat Desa ......................................... Kecamatan ......................................... oleh Panitia Pemilihan Kepala Desa .................................... Kecamatan .............................. Tahun 20..... ..........................., ....................................20.... Panitia Pemilihan Kepala Desa ............................... Kecamatan ................................. Ketua, tanda tangan dan stempel NAMA LENGKAP DOC . YUDHI 2012
- 31. mpiran ..........................., ................................. 20.... Kepada Yth. Panitia Pemilihan Kepala Desa ........................... Kecamatan .................................................... di Tempat PERMOHONAN PENDAFTARAN PENCALONAN KEPALA DESA Memenuhi ketentuan dalam Pengumumam Pendaftaran Bakal Calon Kepala Desa Nomor 141.1/.......-Pan.Pilkades/Des. ...../20.... tanggal ................................ 20..., dengan ini saya sampaikan bahwa saya: Nama : Tempat, Tanggal Lahir : Pendidikan : Alamat Rumah : dengan ini mengajukan diri untuk mendaftar sebagai bakal calon Kepala Desa ..................................... Kecamatan ........................................ Sebagai bahan pertimbangan, berikut surat ini saya lampirkan: No. Nama Persyaratan Jumlah 1. Surat Pernyataan Kesediaan Menjadi Calon Kepala Desa 4 rangkap 2. Surat Pernyataan Tidak Akan Mengundurkan Diri sebagai Calon Kepala Desa 4 rangkap Surat Pernyataan Tidak Aktif dari Jabatan Sebagai Pengurus atau Anggota Partai Politik, Ketua 3. 4 rangkap atau Anggota BPD, Pengurus atau Anggota Lembaga Kemasyarakatan, Anggota DPRD 4. Surat Pernyataan Bertakqa Kepada Tuhan Yang Maha Esa 4 rangkap Surat Pernyataan Setia setia kepada Pancasila sebagai Dasar Negara, Undang-undang Dasar 5. Negara Republik Indonesia Tahun 1945 dan kepada Negara Kesatuan Republik Indonesia serta 4 rangkap Pemerintah 6. Surat Pernyataan Belum Pernah Menjabat Sebagai Kepala Desa Selama Dua Kali Masa Jabatan 4 rangkap 7. Daftar Riwayat Hidup Calon Kepala Desa 4 rangkap Surat Keterangan Tidak Sedang Dicabut Hak Pilihnya, Tidak Pernah Dihukum Karena Melakukan 8. 4 rangkap Tindak Pidana Kejahatan Dengan Hukuman Paling Singkat 5 (Lima) Tahun Surat Permohonan Izin Pencalonan Kepala Desa dari Instansi Calon Kepala Desa Berstatus 9. 4 rangkap Pegawai Negeri Sipil 10. Surat Keterangan Sehat dari Dokter Pemerintah (Puskesmas atau RSUD) 4 rangkap 11. Surat Keterangan Catatan Kepolisian (SKCK) 4 rangkap 12. Photo copy ijazah dilegalisir; 4 rangkap 13. Photo copy akta kelahiran dilegalisir 4 rangkap 14. Photo copy kartu tanda penduduk dilegalisir 4 rangkap 15. Pas photo diri ukuran 4 x 6 cm 4 lembar 16. Surat Kuasa (Bagi Kuasa Bakal Calon) 4 rangkap Demikian surat ini saya buat untuk dipergunakan sebagaimana mestinya. Bakal Calon Kepala Desa ................................... tanda tangan & materai NAMA LENGKAP DOC . YUDHI 2012
- 32. mpiran CHECK LIST PERSYARATAN PENDAFTARAN BAKAL CALON KEPALA DESA a. Nama Bakal Calon : ............................................................................................................. b. Tempat, Tanggal Lahir : ............................................................................................................. c. Alamat Tempat Tinggal : ............................................................................................................. ............................................................................................................. Keterangan No. Nama Persyaratan Jumlah Lengkap/ Sah/ Tidak Tidak Lengkap Sah 1. Surat Pernyataan Kesediaan Menjadi Calon Kepala Desa 4 rangkap Surat Pernyataan Tidak Akan Mengundurkan Diri Sebagai Calon Kepala 2. 4 rangkap Desa Surat Pernyataan Tidak Aktif dari Jabatan Sebagai Pengurus atau Anggota 3. Partai Politik, Ketua atau Anggota BPD, Pengurus atau Anggota Lembaga 4 rangkap Kemasyarakatan, Anggota DPRD 4. Surat Pernyataan Bertakqa Kepada Tuhan Yang Maha Esa 4 rangkap Surat Pernyataan Setia setia kepada Pancasila sebagai Dasar Negara, 5. Undang-undang Dasar Negara Republik Indonesia Tahun 1945 dan 4 rangkap kepada Negara Kesatuan Republik Indonesia serta Pemerintah Surat Pernyataan Belum Pernah Menjabat Sebagai Kepala Desa Selama 6. 4 rangkap Dua Kali Masa Jabatan 7. Daftar Riwayat Hidup Calon Kepala Desa 4 rangkap Surat Keterangan Tidak Sedang Dicabut Hak Pilihnya, Tidak Pernah 8. Dihukum Karena Melakukan Tindak Pidana Kejahatan Dengan Hukuman 4 rangkap Paling Singkat 5 (Lima) Tahun Surat Permohonan Izin Pencalonan Kepala Desa dari Instansi Calon 9. 4 rangkap Kepala Desa Berstatus Pegawai Negeri Sipil 10. Surat Keterangan Sehat dari Dokter Pemerintah (Puskesmas atau RSUD) 4 rangkap 11. Surat Keterangan Catatan Kepolisian (SKCK) 4 rangkap 12. Photo copy ijazah dilegalisir; 4 rangkap 13. Photo copy akta kelahiran dilegalisir 4 rangkap 14. Photo copy kartu tanda penduduk dilegalisir 4 rangkap 15. Pas photo diri ukuran 4 x 6 cm 4 rangkap 16. Surat Kuasa (Bagi Kuasa Bakal Calon) 4 lembar ......................................., ............................. 20... Panitia Pemilihan Kepala Desa ........................... Kecamatan ............................................... Petugas Pendaftaran, tanda tangan & stempel NAMA LENGKAP DOC . YUDHI 2012
- 33. mpiran SURAT PERNYATAAN KESEDIAAN MENJADI CALON KEPALA DESA Yang bertanda tangan di bawah ini: a. Nama : .................................................................... b. Jenis Kelamin : .................................................................... c. Tempat, Tanggal Lahir : .................................................................... d. Pendidikan Terakhir : .................................................................... e. Alamat Tempat Tinggal : .................................................................... .................................................................... .................................................................... Sebagai bakal calon Kepala Desa dengan ini menyatakan bahwa saya menerima dan bersedia menjadi calon Kepala Desa ............................................... Kecamatan ..................................... Demikian Surat Pernyataan ini dibuat dengan sebenarnya untuk dapat dipergunakan sebagai bukti pemenuhan persyaratan pencalonan Kepala Desa. .........................................., ..............................20.... Pembuat Pernyataan Bakal Calon Kepala Desa ........................................... Kecamatan ......................................... tanda tangan & materai NAMA LENGKAP DOC . YUDHI 2012
- 34. mpiran SURAT PERNYATAAN TIDAK AKAN MENGUNDURKAN DIRI SEBAGAI CALON KEPALA DESA Yang bertanda tangan di bawah ini: a. Nama : .................................................................... b. Jenis Kelamin : .................................................................... c. Tempat, Tanggal Lahir : .................................................................... d. Pendidikan Terakhir : .................................................................... e. Alamat Tempat Tinggal : .................................................................... .................................................................... .................................................................... Sebagai bakal calon Kepala Desa dengan ini menyatakan bahwa saya tidak akan mengundurkan diri sebagai calon Kepala Desa ............................................... Kecamatan ..................................... terhitung sejak ditetapkan sebagai Calon Kepala Desa. Demikian Surat Pernyataan ini dibuat dengan sebenarnya untuk dapat dipergunakan sebagai bukti pemenuhan persyaratan pencalonan Kepala Desa. .........................................., ..............................20.... Pembuat Pernyataan Bakal Calon Kepala Desa ........................................... Kecamatan ......................................... tanda tangan & materai NAMA LENGKAP DOC . YUDHI 2012
- 35. mpiran SURAT PERNYATAAN TIDAK AKTIF DARI JABATAN SEBAGAI PENGURUS ATAU ANGGOTA PARTAI POLITIK, KETUA ATAU ANGGOTA BPD, PENGURUS ATAU ANGGOTA LEMBAGA KEMASYARAKATAN, ANGGOTA DPRD Yang bertanda tangan di bawah ini: a. Nama : .................................................................... b. Jenis Kelamin : .................................................................... c. Tempat, Tanggal Lahir : .................................................................... d. Pendidikan Terakhir : .................................................................... e. Alamat Tempat Tinggal : .................................................................... .................................................................... .................................................................... menyatakan dengan sebenarnya bahwa pada saat pencalonan ini saya tidak aktif dari jabatan sebagai ................................................. Demikian Surat Pernyataan ini dibuat dengan sebenarnya untuk dapat dipergunakan sebagai bukti pemenuhan persyaratan pencalonan Kepala Desa. .........................................., ..............................20.... Pembuat Pernyataan Bakal Calon Kepala Desa ........................................... Kecamatan ......................................... tanda tangan & materai NAMA LENGKAP DOC . YUDHI 2012
- 36. mpiran SURAT PERNYATAAN BERTAQWA KEPADA TUHAN YANG MAHA ESA Yang bertanda tangan di bawah ini: a. Nama : .................................................................... b. Jenis Kelamin : .................................................................... c. Tempat, Tanggal Lahir : .................................................................... d. Pendidikan Terakhir : .................................................................... e. Alamat Tempat Tinggal : .................................................................... .................................................................... .................................................................... menyatakan dengan sebenarnya bahwa bertaqwa kepada Tuhan Yang Maha Esa sesuai dengan agama yang saya anut. Demikian Surat Pernyataan ini dibuat dengan sebenarnya untuk dapat dipergunakan sebagai bukti pemenuhan persyaratan pencalonan Kepala Desa. .........................................., ..............................20.... Pembuat Pernyataan Bakal Calon Kepala Desa ........................................... Kecamatan ......................................... tanda tangan & materai NAMA LENGKAP DOC . YUDHI 2012
- 37. mpiran SURAT PERNYATAAN SETIA SETIA KEPADA PANCASILA SEBAGAI DASAR NEGARA, UNDANG-UNDANG DASAR NEGARA REPUBLIK INDONESIA TAHUN 1945 DAN KEPADA NEGARA KESATUAN REPUBLIK INDONESIA SERTA PEMERINTAH Yang bertanda tangan di bawah ini: a. Nama : .................................................................... b. Jenis Kelamin : .................................................................... c. Tempat, Tanggal Lahir : .................................................................... d. Pendidikan Terakhir : .................................................................... e. Alamat Tempat Tinggal : .................................................................... .................................................................... .................................................................... menyatakan dengan sebenarnya bahwa saya sebagai Bakal Calon Kepala Desa .............................. Kecamatan ................................. setia kepada Pancasila sebagai dasar negara, Undang-Undang Dasar Negara Republik Indonesia Tahun 1945 dan kepada Negara Kesatuan Republik Indonesia serta Pemerintah. Demikian Surat Pernyataan ini dibuat dengan sebenarnya untuk dapat dipergunakan sebagai bukti pemenuhan persyaratan pencalonan Kepala Desa. .........................................., ..............................20.... Pembuat Pernyataan Bakal Calon Kepala Desa ........................................... Kecamatan ......................................... tanda tangan & materai NAMA LENGKAP DOC . YUDHI 2012
- 38. mpiran SURAT PERNYATAAN BELUM PERNAH MENJABAT SEBAGAI KEPALA DESA SELAMA DUA KALI MASA JABATAN Yang bertanda tangan di bawah ini: a. Nama : .................................................................... b. Jenis Kelamin : .................................................................... c. Tempat, Tanggal Lahir : .................................................................... d. Pendidikan Terakhir : .................................................................... e. Alamat Tempat Tinggal : .................................................................... .................................................................... .................................................................... menyatakan dengan sebenarnya bahwa saya sebagai Bakal Calon Kepala Desa .............................. Kecamatan ................................. belum pernah . Demikian Surat Pernyataan ini dibuat dengan sebenarnya untuk dapat dipergunakan sebagai bukti pemenuhan persyaratan pencalonan Kepala Desa. .........................................., ..............................20.... Pembuat Pernyataan Bakal Calon Kepala Desa ........................................... Kecamatan ......................................... tanda tangan & materai NAMA LENGKAP DOC . YUDHI 2012
- 39. piran m DAFTAR RIWAYAT HIDUP BAKAL CALON KEPALA DESA ...................... KECAMATAN ....................... 1. Nama : ................................................................... 2. Tempat, Tanggal Lahir : ................................................................... 3. Alamat Tempat Tinggal : ................................................................... 4. Jenis Kelamin : ................................................................... 5. Agama : ................................................................... 6. Status Perkawinan : a. belum/sudah/pernah kawin b. nama istri/suami*) : 1) ........................................*) 2) ........................................*) 3) ........................................*) c. jumlah anak ............................ orang 7. Pekerjaan : ................................................................... 8. Riwayat Pendidikan : a. .............................................................. b. .............................................................. c. .............................................................. d. .............................................................. e. .............................................................. f. .............................................................. 9. Pengalaman Organisasi : a. .............................................................. b. .............................................................. c. .............................................................. 10. Pengalaman Pekerjaan : a. .............................................................. b. .............................................................. c. .............................................................. 11. Lain-Lain : ................................................................... ................................................................... ................................................................... Daftar riwayat hidup ini dibuat dengan sebenarnya untuk dapat dipergunakan sebagai bukti pemenuhan persyaratan pencalonan Kepala Desa. .........................................................., ..............................20.... Bakal Calon Kepala Desa ........................................... Kecamatan ......................................... tanda tangan & materai NAMA LENGKAP DOC . YUDHI 2012