Perbup 74 (komplit) formulir Pilkades

14,500 views

Published on

0 Comments
4 Likes
Statistics
Notes
  • Be the first to comment

No Downloads
Views
Total views
14,500
On SlideShare
0
From Embeds
0
Number of Embeds
3
Actions
Shares
0
Downloads
353
Comments
0
Likes
4
Embeds 0
No embeds

No notes for slide

Perbup 74 (komplit) formulir Pilkades

  1. 1. BUPATI PURBALINGGA PERATURAN BUPATI PURBALINGGA NOMOR 74 TAHUN 2006 TENTANG BENTUK DAN SPESIFIKASI FORMULIR ADMINISTRASI PENYELENGGARAAN PEMILIHAN KEPALA DESA DI KABUPATEN PURBALINGGA DENGAN RAHMAT TUHAN YANG MAHA ESA BUPATI PURBALINGGA,Menimbang : bahwa untuk kelancaran dan tertib administrasi penyelenggaraan pemilihan Kepala Desa dan sesuai ketentuan Pasal 17, Pasal 19, Pasal 27 Peraturan Daerah Kabupaten Purbalingga Nomor 7 Tahun 2006 tentang Tata Cara Pencalonan, Pemilihan, Pelantikan dan Pemberhentian Kepala Desa, berkenaan dengan bentuk formulir yang diperlukan untuk kegiatan pemilihan, perlu diatur Bentuk dan Spesifikasi Formulir yang diperlukan untuk kegiatan penyelenggaran pemilihan Kepala Desa dengan Peraturan Bupati Purbalingga ;Mengingat : 1. Undang-Undang Nomor 13 Tahun 1950 tentang Pembentukan Daerah-Daerah Kabupaten Dalam Lingkungan Propinsi Djawa Tengah (Berita Negara Tahun 1950 Nomor 42) ; 2. Undang-Undang Nomor 10 Tahun 2004 tentang Pembentukan Peraturan Perundang-undangan (Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 2004 Nomor 53, Tambahan Lembaran Negara Republik Indonesia Nomor 4389) ; 3. Undang-Undang Nomor 32 Tahun 2004 tentang Pemerintahan Daerah sebagaimana diubah dengan Undang-Undang Nomor 8 Tahun 2005 tentang Penetapan Peraturan Pemerintahan Pengganti Undang-Undang Nomor 3 Tahun 2005 tentang Perubahan Atas Undang-Undang Nomor 32 Tahun 2004 tentang Pemerintahan Daerah menjadi Undang-Undang (Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 2005 Nomor 108, Tambahan Lembaran Negara Republik Indonesia Nomor 4548) ; 4. Undang-Undang Nomor 33 Tahun 2004 tentang Perimbangan Keuangan antara Pemerintah Pusat dan Pemerintahan Daerah (Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 2004 Nomor 126, Tambahan Lembaran Negara Republik Indonesia Nomor 4438); 5. Peraturan Pemerintah Nomor 72 Tahun 2005 tentang Desa (Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 2005 Nomor 158, Tambahan Lembaran Negara Republik Indonesia Nomor 4567); 6. Peraturan Daerah Kabupaten Purbalingga Nomor 7 Tahun 2006 (Lembaran Daerah Kabupaten Purbalingga Nomor 7 Tahun 2006) tentang Tata Cara Pencalonan, Pemilihan, Pelantikan dan Pemberhentian Kepala Desa;
  2. 2. MEMUTUSKAN :Menetapkan : PERATURAN BUPATI PURBALINGGA TENTANG BENTUK DAN SPESIFIKASI FORMULIR ADMINISTRASI PENYELENGGARAAN PEMILIHAN KEPALA DESA DI KABUPATEN PURBALINGGA. Pasal 1Dengan Peraturan ini ditetapkan Bentuk dan Spesifikasi Formulir AdministrasiPenyelenggaraan Pemilihan Kepala Desa Di Kabupaten Purbalingga. Pasal 2Bentuk dan Spesifikasi Formulir Administrasi Penyelenggaraan Pemilihan Kepala Desa DiKabupaten Purbalingga sebagaimana dimaksud dalam Pasal 1adalah :a. Bentuk Formulir Pendaftaran Pemilih sebagaimana tercantum dalam Lampiran I yang terdiri dari : 1) Formulir Model A1 - CKD : Daftar Pemilih Sementara; 2) Formulir Model A2 - CKD : Daftar Pemilih Tambahan; 3) Formulir Model A3 - CKD : Daftar Pemilih Tetap.b. Bentuk Formulir Kelengkapan Calon Kepala Desa sebagaimana tercantum dalam Lampiran II yang terdiri dari : 1) Model B1 - CKD : Surat Pernyataan Bertaqwa Kepada Tuhan Yang Maha Esa; 2) Model B2 - CKD : Surat Pernyataan Setia dan Taat Kepada Pancasila, UUD 1945, Negara Kesatuan RI dan Pemerintah serta Tidak Mengikuti Kegiatan Organisasi Terlarang; 3) Model B3 - CKD : Surat Pernyataan Bersedia Dicalonkan Menjadi Kepala Desa; 4) Model B4 - CKD : Surat Pernyataan Belum Pernah Menjabat Kepala Desa Paling Lama 10 (sepuluh) Tahun atau 2 (dua) Kali Masa Jabatan; 5) Model B5 - CKD : Surat Pernyataan Mengenal Desanya dan Dikenal oleh Masyarakat Desanya; 6) Model B6 - CKD : Surat Pernyataan Sanggup Untuk Bertempat Tinggal Di Desanya Selama menjadi Kepala Desa; 7) Model B7 - CKD : Daftar Riwayat Hidup Calon Kepala Desa; 8) Model B8 - CKD : Surat Pernyataan Tidak Dalam Status Sebagai Kepala Desa di Desa Lain.c. Bentuk Formulir Kelengkapan Penghitungan Suara sebagaimana tercantum dalam Lampiran III yang terdiri dari : 1) Model C - CKD : Berita Acara Pemungutan Suara dan penghitungan Suara Pemilihan Kepala Desa; 2) Model C1 - CKD : Catatan Pelaksanaan Pemungutan Suara dan Penghitungan Suara Di Tempat Pemungutan Suara; 3) Model C2 - CKD : Sertifikasi Hasil Penghitungan Suara; 4) Model C2 - CKD : Ukuran Kecil, Hasil Perolehan Suara Untuk Tiap Calon Kepala Desa; 5) Model C3 - CKD : Pernyataan Keberatan Saksi dan Kejadian Khusus Yang Berhubungan Dengan Hasil Pemungutan Suara dan Penghitungan Suara; 6) Model C4 - CKD : Catatan Pembukaan Kotak Suara, Pengeluaran Isi, Identifikasi Jenis Dokumen, Penghitungan Setiap Jenis Dokumen Untuk Pelaksanaan Pemungutan Suara; 7) Model C5 - CKD : Penggunaan Surat Suara Cadangan Dalam Pemungutan Suara; 8) Model C6 - CKD : Surat Pemberitahuan Untuk Memberikan Suara; 9) Model C7 - CKD : Surat Pernyataan Pendamping Pemilih Dalam Pemungutan Suara;d. Bentuk Surat Suara sebagaimana tercantum dalam Lampiran IV.
  3. 3. Pasal 3Peraturan Bupati ini mulai berlaku pada tanggal diundangkan.Agar setiap orang dapat mengetahuinya, Peraturan ini diundangkan dengan penempatannyadalam Berita Daerah Kabupaten Purbalingga. Disahkan di Purbalingga pada tanggal 28 September 2006 BUPATI PURBALINGGA, ttd TRIYONO BUDI SASONGKODiundangkan di Purbalinggapada tanggal 28 September 2006 Sekretaris Daerah, ttd. Drs. SUBENO, MM Pembina Utama Madya NIP. 010 106 492BERITA DAERAH KABUPATEN PURBALINGGATAHUN 2006 NOMOR 74.
  4. 4. Model B1 - CKD SURAT PERNYATAAN BERTAQWA KEPADA TUHAN YANG MAHA ESA Yang bertanda di bawah ini :a. Nama : ..................................................................b. Jenis kelamin : ..................................................................c. Pekerjaan : ..................................................................d. Tempat/tanggal lahir : ..................................................................e. Alamat tempat tinggal : .................................................................. .................................................................. ..................................................................menyatakan dengan sebenarnya bahwa saya bertaqwa kepada TuhanYang Maha Esa sesuai dengan agama yang saya anut. Demikian surat pernyataan ini dibuat dengan sebenarnya,digunakan sebagai bukti pemenuhan syarat pengajuan Calon KepalaDesa ............................. Kecamatan .............................. tahun ............sebagaimana dimaksud dalam Pasal 18 ayat (1) huruf a PeraturanDaerah Nomor 7 Tahun 2006 tentang Tata Cara Pencalonan,Pemilihan, Pelantikan dan Pemberhentian Kepala Desa, Dibuat di : ......................... pada tanggal : ......................... Yang membuat pernyataan Calon Kepala Desa materai ........................................
  5. 5. Model B2 - CKD SURAT PERNYATAAN SETIA DAN TAAT KEPADA PANCASILA SEBAGAI DASAR NEGARA DAN UNDANG-UNDANG DASAR NEGARA REPUBLIK INDONESIA TAHUN 1945, KEPADA NEGARA KESATUAN REPUBLIK INDONESIA DAN PEMERINTAH SERTA TIDAK PERNAH MENGIKUTI KEGIATAN ORGANISASI YANG BERDASARKAN KETENTUAN PERUNDANG-UNDANGAN DINYATAKAN TERLARANG Yang bertanda di bawah ini :a. Nama : ..................................................................b. Jenis kelamin : ..................................................................c. Pekerjaan : ..................................................................d. Tempat/tanggal lahir : ..................................................................e. Alamat tempat tinggal : ..................................................................menyatakan dengan sebenarnya bahwa saya sebagai Calon KepalaDesa Setia dan taat kepada Pancasila sebagai Dasar Negara danUndang-Undang Dasar Negara Republik Indonesia tahun 1945, kepadaNegara Kesatuan Republik Indonesia dan Pemerintah serta tidakpernah mengikuti kegiatan organisasi yang berdasarkan ketentuanperundang-undangan dinyatakan terlarang. Demikian surat pernyataan ini dibuat dengan sebenarnya,digunakan sebagai bukti pemenuhan syarat pengajuan Calon KepalaDesa ............................. Kecamatan .............................. tahun ............sebagaimana dimaksud dalam Pasal 18 ayat (1) huruf b PeraturanDaerah Nomor 7 Tahun 2006 tentang Tata Cara Pencalonan,Pemilihan, Pelantikan dan Pemberhentian Kepala Desa, Dibuat di : ......................... pada tanggal : ......................... Yang membuat pernyataan Calon Kepala Desa materai ........................................
  6. 6. Model B3 - CKD SURAT PERNYATAAN BERSEDIA DICALONKAN MENJADI KEPALA DESA Yang bertanda di bawah ini :a. Nama : ..................................................................b. Jenis kelamin : ..................................................................c. Pekerjaan : ..................................................................d. Tempat/tanggal lahir : ..................................................................e. Pendidikan terakhir : ..................................................................f. Alamat tempat tinggal : ..................................................................dengan ini menyatakan bahwa saya bersedia untuk mencalonkansebagai Kepala Desa dan tidak akan mengundurkan diri setelahditetapkan sebagai Calon Kepala Desa. Demikian surat pernyataan ini dibuat dengan sebenarnya,digunakan sebagai bukti pemenuhan syarat pengajuan Calon KepalaDesa ............................. Kecamatan .............................. tahun ............sebagaimana dimaksud dalam Pasal 18 ayat (1) huruf e PeraturanDaerah Nomor 7 Tahun 2006 tentang Tata Cara Pencalonan,Pemilihan, Pelantikan dan Pemberhentian Kepala Desa, Dibuat di : ......................... pada tanggal : ......................... Yang membuat pernyataan Calon Kepala Desa materai ........................................
  7. 7. Model B4 - CKD SURAT PERNYATAAN BELUM PERNAH MENJABAT KEPALA DESA PALING LAMA 10 (SEPULUH) TAHUN ATAU 2 (DUA) KALI MASA JABATAN Yang bertanda di bawah ini : a. Nama : .................................................................. b. Jenis kelamin : .................................................................. c. Pekerjaan : .................................................................. d. Tempat/tanggal lahir : .................................................................. e. Alamat tempat tinggal : .................................................................. .................................................................. .................................................................. menyatakan dengan sebenarnya bahwa pada saat pencalonan ini saya belum pernah menjabat sebagai Kepala Desa paling lama 10 (sepuluh) tahun atau selama 2 (dua) kali masa jabatan dalam jabatan yang sama. Demikian surat pernyataan ini dibuat dengan sebenarnya, digunakan sebagai bukti pemenuhan syarat pengajuan Calon Kepala Desa ............................. Kecamatan .............................. tahun ............ sebagaimana dimaksud dalam Pasal 18 ayat (1) huruf i Peraturan Daerah Nomor 7 Tahun 2006 tentang Tata Cara Pencalonan, Pemilihan, Pelantikan dan Pemberhentian Kepala Desa, Dibuat di : ......................... pada tanggal : ......................... Yang membuat pernyataan Calon Kepala Desa materai ........................................Nomor Register : ...........................Tanggal : ........................... Mengetahui :CAMAT .................................. .................................. Pangkat NIP. .
  8. 8. Model B5 - CKD SURAT PERNYATAAN MENGENAL DESANYA DAN DIKENAL OLEH MASYARAKAT DI DESANYA Yang bertanda di bawah ini :a. Nama : ..................................................................b. Jenis kelamin : ..................................................................c. Pekerjaan : ..................................................................d. Tempat/tanggal lahir : ..................................................................e. Alamat tempat tinggal : .................................................................. .................................................................. ..................................................................menyatakan dengan sebenarnya bahwa saya sebagai Calon KepalaDesa telah mengenal desanya dan dikenal oleh masyarakat di desanya. Demikian surat pernyataan ini dibuat dengan sebenarnya,digunakan sebagai bukti pemenuhan syarat pengajuan Calon KepalaDesa ............................. Kecamatan .............................. tahun ............sebagaimana dimaksud dalam Pasal 18 ayat (1) huruf k PeraturanDaerah Nomor 7 Tahun 2006 tentang Tata Cara Pencalonan,Pemilihan, Pelantikan dan Pemberhentian Kepala Desa, Dibuat di : ......................... pada tanggal : ......................... Yang membuat pernyataan Calon Kepala Desa materai ........................................
  9. 9. Model B6 - CKD SURAT PERNYATAAN SANGGUP UNTUK BERTEMPAT TINGGAL DI DESANYA SELAMA MENJADI KEPALA DESA Yang bertanda di bawah ini :a. Nama : ..................................................................b. Jenis kelamin : ..................................................................c. Pekerjaan : ..................................................................d. Tempat/tanggal lahir : ..................................................................e. Alamat tempat tinggal : .................................................................. .................................................................. ..................................................................menyatakan dengan sebenarnya bahwa saya sebagai Calon KepalaDesa apabila terpilih dan dilantik sebagai Kepala Desa sanggupbertempat tinggal di desanya selama menjadi Kepala Desa. Demikian surat pernyataan ini dibuat dengan sebenarnya,digunakan sebagai bukti pemenuhan syarat pengajuan Calon KepalaDesa ............................. Kecamatan .............................. tahun ............sebagaimana dimaksud dalam Pasal 18 ayat (1) huruf m PeraturanDaerah Nomor 7 Tahun 2006 tentang Tata Cara Pencalonan,Pemilihan, Pelantikan dan Pemberhentian Kepala Desa, Dibuat di : ......................... pada tanggal : ......................... Yang membuat pernyataan Calon Kepala Desa materai ........................................
  10. 10. Model B7 - CKD DAFTAR RIWAYAT HIDUP CALON KEPALA DESA Yang bertanda di bawah ini :1. Nama : ..................................................................2. Tempat/tanggal lahir : ..................................................................3. Alamat tempat tinggal : ..................................................................4. Jenis kelamin : Laki-laki / Perempuan5. Agama : ..................................................................6. Status perkawinan : a. belum / sudah / pernah kawin *) b. nama istri / suami *) 1) .......................*) 2) .......................*) 3) .......................*) *) Catatan : cerai / meninggal c. jumlah anak .................................orang7. Pekerjaan : ..................................................................8. Riwayat pendidikan : a. .............................................................. b. .............................................................. c. .............................................................. d. .............................................................. e. ..............................................................9. Pengalaman organisasi : a. .............................................................. b. .............................................................. c. ..............................................................10. Pengalaman pekerjaan : a. .............................................................. b. .............................................................. c. ..............................................................11. Lain-lain : .................................................................. .................................................................. Demikian daftar riwayat hidup ini dibuat dengan sebenarnya,digunakan sebagai bukti pemenuhan syarat pengajuan Calon KepalaDesa ............................. Kecamatan .............................. tahun ............sebagaimana dimaksud dalam Pasal 18 ayat (1) huruf n PeraturanDaerah Nomor 7 Tahun 2006 tentang Tata Cara Pencalonan,Pemilihan, Pelantikan dan Pemberhentian Kepala Desa, Dibuat di : ......................... pada tanggal : ......................... Yang membuat pernyataan Calon Kepala Desa materai ........................................
  11. 11. Model B8 - CKD SURAT PERNYATAAN TIDAK DALAM STATUS SEBAGAI KEPALA DESA DI DESA LAIN Yang bertanda di bawah ini : a. Nama : .................................................................. b. Jenis kelamin : .................................................................. c. Pekerjaan : .................................................................. d. Tempat/tanggal lahir : .................................................................. e. Alamat tempat tinggal : .................................................................. .................................................................. .................................................................. menyatakan dengan sebenarnya bahwa saya sebagai Calon Kepala Desa tidak dalam status sebagai Kepala Desa di desa lain. Demikian surat pernyataan ini dibuat dengan sebenarnya, digunakan sebagai bukti pemenuhan syarat pengajuan Calon Kepala Desa ............................. Kecamatan .............................. tahun ............ sebagaimana dimaksud dalam Pasal 18 ayat (1) huruf o Peraturan Daerah Nomor 7 Tahun 2006 tentang Tata Cara Pencalonan, Pemilihan, Pelantikan dan Pemberhentian Kepala Desa, Dibuat di : ......................... pada tanggal : ......................... Yang membuat pernyataan Calon Kepala Desa materai ........................................Nomor Register : ...........................Tanggal : ........................... Mengetahui :CAMAT .................................. .................................. Pangkat NIP. .
  12. 12. SURAT KETERANGAN TIDAK PERNAH DIHUKUM PENJARA KARENA MELAKUKAN TINDAK PIDANA YANG DIANCAM DENGAN HUKUMAN PALING SINGKAT 5 (LIMA) TAHUN Ketua Pengadilan Negeri ..........................................................,menerangkan bawah ini :a. Nama : ..................................................................b. Jenis kelamin : ..................................................................c. Pekerjaan : ..................................................................d. Tempat/tanggal lahir : ..................................................................e. Alamat tempat tinggal : .................................................................. .................................................................. ..................................................................berdasarkan hasil pemeriksaan catatan kriminal, menerangkan dengansebenarnya bahwa nama Calon Kepala Desa .............................. tahun.............. tersebut tidak pernah diperiksa atau ditahan karenamelakukan perbuatan pidana. Demikian surat pernyataan ini dibuat dengan sebenarnya,digunakan sebagai bukti pemenuhan syarat pengajuan Calon KepalaDesa ............................. Kecamatan .............................. tahun ............sebagaimana dimaksud dalam Pasal 18 ayat (1) huruf g PeraturanDaerah Nomor 7 Tahun 2006 tentang Tata Cara Pencalonan,Pemilihan, Pelantikan dan Pemberhentian Kepala Desa, Dibuat di : ......................... pada tanggal : ......................... Ketua Pengadilan Negeri ................................ Cap ........................................
  13. 13. SURAT KETERANGAN TIDAK SEDANG DICABUT HAK PILIHNYA Ketua Pengadilan Negeri ..........................................................,menerangkan bawah ini :a. Nama : ..................................................................b. Jenis kelamin : ..................................................................c. Pekerjaan : ..................................................................d. Tempat/tanggal lahir : ..................................................................e. Alamat tempat tinggal : .................................................................. .................................................................. ..................................................................berdasarkan hasil pemeriksaan catatan kriminal, menerangkan dengansebenarnya bahwa nama Calon Kepala Desa .............................. tahun.............. tersebut tidak sedang dicabut hak pilihnya sesuai putusanpengadilan yang mempunyai kekuatan hukum tetap. Demikian surat pernyataan ini dibuat dengan sebenarnya,digunakan sebagai bukti pemenuhan syarat pengajuan Calon KepalaDesa ............................. Kecamatan .............................. tahun ............sebagaimana dimaksud dalam Pasal 18 ayat (1) huruf h PeraturanDaerah Nomor 7 Tahun 2006 tentang Tata Cara Pencalonan,Pemilihan, Pelantikan dan Pemberhentian Kepala Desa, Dibuat di : ......................... pada tanggal : ......................... Ketua Pengadilan Negeri ................................ Cap ........................................
  14. 14. SURAT KETERANGAN TIDAK PERNAH MELAKUKAN PERBUATAN TERCELA Kepala Kepolisian ..........................................., menerangkanbawah ini :a. Nama : ..................................................................b. Jenis kelamin : ..................................................................c. Pekerjaan : ..................................................................d. Tempat/tanggal lahir : ..................................................................e. Alamat tempat tinggal : .................................................................. .................................................................. ..................................................................berdasarkan hasil pemeriksaan catatan kriminal, menerangkan dengansebenarnya bahwa nama Calon Kepala Desa ..............................tersebut tidak pernah melakukan perbuatan tercela. Demikian surat pernyataan ini dibuat dengan sebenarnya,digunakan sebagai bukti pemenuhan syarat pengajuan Calon KepalaDesa ............................. Kecamatan .............................. tahun ............sebagaimana dimaksud dalam Pasal 18 ayat (1) huruf l PeraturanDaerah Nomor 7 Tahun 2006 tentang Tata Cara Pencalonan,Pemilihan, Pelantikan dan Pemberhentian Kepala Desa, Dibuat di : ......................... pada tanggal : ......................... Kepala Kepolisian ................................ Cap ........................................
  15. 15. Model AB1 - CKD PEMERINTAH KABUPATEN PURBALINGGA KECAMATAN .......................... DESA ........................... Jalan ............................. Nomor .... Telp. . ....................................... ..........................,.................... 2011Nomor : Kepada Yth.:Sifat : Segera. Bapak Bupati PurbalinggaLampiran : Melalui :Perihal : Permintaan Cuti Kepala Desa Bapak Camat ............................ .................... untuk melakukan Di Pencalonan Pemilihan Kepala ....................................... Desa ........................................ Berdasarkan Peraturan Daerah Kabupaten Purbalingga Nomor 7 Tahun 2006 tentang Tata Cara Pencalonan, Pemilihan, Pelantikan dan pemberhentian Kepala Desa, dengan hormat kami sampaikan permintaan cuti Kepala Desa .............................................. untuk melakukan pencalonan pemilihan Kepala Desa ........................................ tahun 2006. Nama : ................................................................................. Jabatan : ................................................................................. Sebagai pertimbangan Bapak Bupati terlampir kami sampaikan : 1. Surat Keputusan Pengangkatan Kepala Desa; 2. Jadwal pelaksanaan pemilihan Kepala Desa Demikian untuk menjadikan periksa. KEPALA DESA ........................ ...........................................
  16. 16. Model A1 - CKD DAFTAR PEMILIH SEMENTARA PEMILIHAN KEPALA DESA ............................................ KECAMATAN ...................................... ………. KABUPATEN PURBALINGGA TAHUN 2012DESA :KECAMATAN :KABUPATEN : PURBALINGGA Halaman : .......... (..................................) Status Jenis Kelamin Nomor Nomor Induk Umur/Usia Nama Pemilih Tempat dan Tanggal Lahir Perkawinan Alamat/Tempat Tinggal Keterangan 1) Urut Kependudukan (NIK) (Tahun) Lk Pr (B/S/P) 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10
  17. 17. Model A1 - CKD DAFTAR PEMILIH SEMENTARA PEMILIHAN KEPALA DESA ............................................ KECAMATAN ...................................... ………. KABUPATEN PURBALINGGA TAHUN 2012DESA :KECAMATAN :KABUPATEN : PURBALINGGA Halaman : .......... (..................................) Status Jenis Kelamin Nomor Nomor Induk Umur/Usia Nama Pemilih Tempat dan Tanggal Lahir Perkawinan Alamat/Tempat Tinggal Keterangan 1) Urut Kependudukan (NIK) (Tahun) Lk Pr (B/S/P) 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 ......................................................, ................................................ 2006 Disahkan di ....................................... pada tanggal ..................................... PANITIA PELAKSANA PEMILIHAN KEPALA DESA Nama Tanda tanganCatatan :Status Perkawinan : 1 Ketua ………………………………... (………………………………..)B = Belum nikahS = Sudah nikahP = Pernah nikah 2 Anggota ………………………………... (………………………………..)Jenis Kelamin :Lk = Laki-laki 3 Anggota ………………………………... (………………………………..)Pr = Perempuan1) = Cacat yang disandang pemilih kalau ada.
  18. 18. Model A2 - CKD DAFTAR PEMILIH TAMBAHAN PEMILIHAN KEPALA DESA ............................................ KECAMATAN ...................................... ………. KABUPATEN PURBALINGGA TAHUN 2012DESA :KECAMATAN :KABUPATEN : PURBALINGGA Halaman : .......... (..................................) Status Jenis Kelamin Nomor Nomor Induk Umur/Usia Nama Pemilih Tempat dan Tanggal Lahir Perkawinan Alamat/Tempat Tinggal Keterangan 1) Urut Kependudukan (NIK) (Tahun) Lk Pr (B/S/P) 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10
  19. 19. Model A2 - CKD DAFTAR PEMILIH TAMBAHAN PEMILIHAN KEPALA DESA ............................................ KECAMATAN ...................................... ………. KABUPATEN PURBALINGGA TAHUN 2012DESA :KECAMATAN :KABUPATEN : PURBALINGGA Halaman : .......... (..................................) Status Jenis Kelamin Nomor Nomor Induk Umur/Usia Nama Pemilih Tempat dan Tanggal Lahir Perkawinan Alamat/Tempat Tinggal Keterangan 1) Urut Kependudukan (NIK) (Tahun) Lk Pr (B/S/P) 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 ......................................................, ................................................ 2006 Disahkan di ....................................... pada tanggal ..................................... PANITIA PELAKSANA PEMILIHAN KEPALA DESA Nama Tanda tanganCatatan :Status Perkawinan : 1 Ketua ………………………………... (………………………………..)B = Belum nikahS = Sudah nikahP = Pernah nikah 2 Anggota ………………………………... (………………………………..)Jenis Kelamin :Lk = Laki-laki 3 Anggota ………………………………... (………………………………..)Pr = Perempuan1) = Cacat yang disandang pemilih kalau ada.
  20. 20. Model A3 - CKD DAFTAR PEMILIH TETAP PEMILIHAN KEPALA DESA ............................................ KECAMATAN ...................................... ………. KABUPATEN PURBALINGGA TAHUN 2012DESA :KECAMATAN :KABUPATEN : PURBALINGGA Halaman : .......... (..................................) Status Jenis Kelamin Nomor Nomor Induk Umur/Usia Nama Pemilih Tempat dan Tanggal Lahir Perkawinan Alamat/Tempat Tinggal Keterangan 1) Urut Kependudukan (NIK) (Tahun) Lk Pr (B/S/P) 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10
  21. 21. Model A3 - CKD DAFTAR PEMILIH TETAP PEMILIHAN KEPALA DESA ............................................ KECAMATAN ...................................... ………. KABUPATEN PURBALINGGA TAHUN 2012DESA :KECAMATAN :KABUPATEN : PURBALINGGA Halaman : .......... (..................................) Status Jenis Kelamin Nomor Nomor Induk Umur/Usia Nama Pemilih Tempat dan Tanggal Lahir Perkawinan Alamat/Tempat Tinggal Keterangan 1) Urut Kependudukan (NIK) (Tahun) Lk Pr (B/S/P) 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 ......................................................, ................................................ 2006 Disahkan di ....................................... pada tanggal ..................................... PANITIA PELAKSANA PEMILIHAN KEPALA DESA Nama Tanda tanganCatatan :Status Perkawinan : 1 Ketua ………………………………... (………………………………..)B = Belum nikahS = Sudah nikahP = Pernah nikah 2 Anggota ………………………………... (………………………………..)Jenis Kelamin :Lk = Laki-laki 3 Anggota ………………………………... (………………………………..)Pr = Perempuan1) = Cacat yang disandang pemilih kalau ada.
  22. 22. Model C - CKD PANITIA PELAKSANA PEMILIHAN KEPALA DESA DESA ............................. KECAMATAN ............................. Sekretariat : Jalan ...................... Nomor : .............. Telp. ............ ................................... (Kode Pos ...........) BERITA ACARAPEMUNGUTAN SUARA DAN PENGHITUNGAN SUARA PEMILIHAN KEPALA DESA DESA ................................ TAHUN 20.... DI TEMPAT PEMUNGUTAN SUARA Pada hari ini ........................... tanggal ........................... bulan ............................tahun Dua ribu ..................................... , kami yang bertanda tangan dibawah ini :1. ..................................... : Ketua Panitia Pelaksana Pemilihan Kepala Desa.2. ..................................... : Wakil Ketua Panitia Pelaksana Pemilihan Kepala Desa.3. ..................................... : Sekretaris Panitia Pelaksana Pemilihan Kepala Desa.4. ..................................... : Anggota Panitia Pelaksana Pemilihan Kepala Desa.5. ..................................... : Anggota Panitia Pelaksana Pemilihan Kepala Desa.6. ..................................... : Anggota Panitia Pelaksana Pemilihan Kepala Desa.7. ..................................... : Anggota Panitia Pelaksana Pemilihan Kepala Desa.Bersama-sama bertindak sebagai Panitia Pelaksana Pemilihan Kepala Desa............................ berdasarkan Surat Keputusan Badan Permusyawaratan Desa.................... Nomor : ....................... tanggal ........................... sebagaimana dimaksuddalam Bab III Pasal 3 ayat (2) Peraturan Daerah Kabupaten Purbalingga Nomor 7Tahun 2006 tentang Tata Cara Pencalonan, Pemilihan. Pelantikan danPemberhentian Kepala Desa, dengan dihadiri oleh Calon Kepala Desa, Saksi dariCalon Kepala Desa, Panitia Pengawas Pemilihan Kepala Desa, dan wargamasyarakat, bertempat di :Tempat Pemungutan Suara : ...............................................................................................Desa : ...............................................................................................Kecamatan : ...............................................................................................Telah melaksanakan kegiatan sebagai berikut :I. Pemungutan Suara A. Persiapan (pukul 06.00 s/d 08.00 WIB) 1. Pemeriksaan Tempat Pemungutan Suara, pemasangan tanda gambar untuk pemungutan suara, meletakkan bilik suara dan kotak suara sesuai dengan tempat yang telah ditentukan; 2. Menempatkan Calon Kepala Desa secara bersama-sama di panggung Tempat Pemungutan Suara; 3. Pemanggilan pemilih untuk memasuki Tempat Pemungutan Suara, sebanyak tempat duduk yang disediakan; dan 4. Penerimaan saksi sesuai dengan surat mandaat dari Calon Kepala Desa. B. Pelaksanaan Pemungutan Suara (pukul 08.00 s/d 14.00 WIB atau sesuai kesepakatan Calon Kepala Desa) 1. Ketua Panitia Pelaksana Pemilihan Kepala Desa membuka Rapat Pemungutan Suara pada pukul 08.00 WIB; 2. Pembukaan kotak suara, pengeluara isi kotak suara, pengidentifikasian jenis dokumen dan peralatan; 3. Ketua Panitia Pelaksana Pemilihan Kepala Desa mengumumkan jumlah yang tercantum dalam salinan daftar pemilih tetap; dan 4. Ketua Panitia Pelaksana Pemilihan Kepala Desa memberikan penjelasan mengenai tata cara pemungutan suara/pemberian suara kepada pemilih yang hadir. C. Pemberian suara oleh pemilih berdasarkan prinsip urutan kehadiran.
  23. 23. Model C - CKD D. Pada pukul 14.00 WIB atau berdasarkan kesepakatan para Calon Kepala Desa bahwa Rapat Pemungutan Suara dapat ditutup, maka Ketua Panitia Pelaksana Pemilihan Kepala Desa mengumumkan rapat pemungutan suara telah selesai dan dilanjutkan dengan rapat penghitungan suara.II. Penghitungan Suara (mulai pukul 14.00 WIB s/d ....................) A. Persiapan sebelum pelaksanaan penghitungan suara, Ketua Panitia Pelaksana Pemilihan Kepala Desa melakukan kegiatan sebagai berikut : 1. Mengumumkan dan mencatat jumlah pemilih yang memberikan suara dan yang tidak memberikan suara berdasarkan salinan daftar pemilih tetap; 2. Mengumumkan dan mencatat jumlah surat suara yang tidak terpakai, surat suara yang dikembalikan oleh pemilih karena rusak atau keliru dicoblos serta penggunaan surat suara tambahan; dan 3. Memasang catatan hasil perolehan suara untuk tiap Calon Kepala Desa di tempat pemungutan suara. B. Pelaksanaan penghitungan suara Panitia Pelaksana Pemilihan Kepala Desa, melakukan kegiatan sebagai berikut : 1. Membuka kotak suara, menghitung, meneliti dan mencatat jumlah surat suara yang digunakan oleh pemilih; 2. Mengumumkan dan mencatat surat suara sah yang diperoleh masing- masing Calon Kepala Desa; dan 3. Mengumumkan dan mencatat surat suara yang tidak sah.III. Lampiran-lampiran A. Berita Acara : 1. Catatan pelaksanaan pemungutan suara dan penghitungan suara untuk Pemilihan Kepala Desa di tempat pemungutan suara; 2. Sertifikat hasil penghitungan suara pemilihan Kepala Desa di tempat pemungutan suara; 3. Hasil perolehan suara untuk tiap Calon Kepala Desa di tempat pemungutan suara; 4. Pernyataan keberatan saksi dan kejadian khusus yang berhubungan dengan hasil pemungutan suara dan penghitungan suara pemilihan di tempat pemungutan suara; 5. Catatan, pembukaan kotak suara, pengeluaran isi, identifikasi jenis dokumen, dan penghitungan jumlah setiap dokumen untuk pelaksanaan pemungutan suara Pemilihan Kepala Desa di tempat pemungutan suara; 6. Penggunaan surat suara cadangan dalam pemungutan suara di tempat pemungutan suara. B. Lampiran Berita Acara sebagaimana dimaksud huruf A merupakan bagian yang tidak terpisahkan dari Berita Acara ini.IV. Kelengkapan administrasi lain yang tidak termasuk dalam Lampiran Berita Acara dan dikirim ke Badan Permusyawaratan Desa : 1. Surat pemberitahuan untuk memberikan suara pada Pemilihan Kepala Desa; 2. Surat pernyataan pendamping pemilih; 3. Surat pengantar / tanda terima.V. Penyampaian Berita Acara dan Lampiran A. Berita Acara pemungutan suara dan penghitungan suara di tempat pemungutan suara beserta lampirannya dibuat 3 (tiga) rangkap : 1. 1 (satu) rangkap untuk Badan Permusyawaratan Desa; 2. 1 (satu) rangkap untuk Camat; dan 3. 1 (satu) rangkap untuk Bupati melalui Camat.
  24. 24. Model C - CKD B. Sertifikat hasil penghitungan suara Permilihan Kepala Desa di tempat pemungutan suara, selain hal tersebut pada huruf A dibuat 2 (dua) rangkap untuk : 1. Pengumuman di tempat pemungutan suara; 2. Arsip Badan Permusyawaratan Desa. Demikian Berita Acara Pemungutan Suara dan Penghitungan SuaraPemilihan Kepala Desa ..................... Tahun 20..... di Tempat Pemungutan Suaraini dibuat dengan sebenar-benarnya dan untuk dipergunakan sebagaimanamestinya, dan kami bersedia diambil tindakan sesuai ketentuan yang berlakudalam hal menyatakan keterangan yang tidak sesuai dengan kenyataannya. PANITIA PELAKSANA PEMILIHAN KEPALA DESANo. Jabatan Nama Tanda tangan 1 Ketua ................................................. (.................................) 2 Wakil Ketua ................................................. (.................................) 3 Sekretaris ................................................. (.................................) 4 Anggota ................................................. (.................................) 5 Anggota ................................................. (.................................) 6 Anggota ................................................. (.................................) 7 Anggota ................................................. (.................................) CALON KEPALA DESANo. Nama Tanda Gambar Tanda tangan 1 ............................................... ........................... (.................................) 2 ............................................... ........................... (.................................) 3 ............................................... ........................... (.................................) 4 ............................................... ........................... (.................................) 5 ............................................... ........................... (.................................) 6 ............................................... ........................... (.................................) 7 ............................................... ........................... (.................................) SAKSI-SAKSI DARI CALON KEPALA DESANo. Nama Saksi Nama Calon Kepala Desa Tanda tangan 1 ................................... ....................................... (.................................) 2 ................................... ....................................... (.................................) 3 ................................... ....................................... (.................................) 4 ................................... ....................................... (.................................) 5 ................................... ....................................... (.................................) 6 ................................... ....................................... (.................................) 7 ................................... ....................................... (.................................)
  25. 25. Model C1 - CKD CATATAN PELAKSANAAN PEMUNGUTAN SUARA DAN PENGHITUNGAN SUARA PEMILIHAN KEPALA DESA .................. TAHUN 20.... DI TEMPAT PEMUNGUTAN SUARATempat Pemungutan Suara : ............................................................................Desa : ............................................................................Kecamatan : ............................................................................Kabupaten : PurbalinggaA. Data Pemilih KeteranganNo. Uraian Jumlah Laki-laki Perempuan (3+4) 1 2 3 4 5 1 Jumlah pemilih dalam salinan daftar pemilih tetap. 2 Jumlah pemilih yang menggunakan hak pilih berdasarkan salinan daftar pemilih tetap. 3 Jumlah pemilih yang tidak menggunakan hak pilih.B. Penerimaan dan penggunaan surat suaraNo. Uraian Jumlah 1 2 3 1 Surat suara yang diterima (termasuk cadangan) 2 Surat suara tambahan yang diterima 3 Surat suara yang dikembalikan oleh pemilih karena rusak atau keliru coblos 4 Surat suara yang tidak terpakai 5 Surat suara yang terpakaiC. Klasifikasi surat suara yang terpakai, berisi surat suara sah dan tidak sahNo. Uraian Jumlah 1 2 3 1 Sarat suara sah untuk seluruh Calon Kepala Desa 2 Jumlah suara tidak sah Jumlah (angka 1 + 2) PANITIA PELAKSANA PEMILIHAN KEPALA DESA K e t u a, ...........................................
  26. 26. Model C2 - CKD SERTIFIKASI HASIL PENGHITUNGAN SUARA UNTUK CALON KEPALA DESA PADA PEMILIHAN KEPALA DESA .................. TAHUN 20.... DI TEMPAT PEMUNGUTAN SUARATempat Pemungutan Suara : ............................................................................Desa : ............................................................................Kecamatan : ............................................................................Kabupaten : PurbalinggaA. Suara SahNo. Nomor dan Nama Calon Kepala Desa Perolehan suara Calon Kepala Desa 1 2 3 1 Tulis dengan angka : .................... Tulis dengan huruf : .................... ...................................................... 2 Tulis dengan angka : .................... Tulis dengan huruf : .................... ...................................................... 3 Tulis dengan angka : .................... Tulis dengan huruf : .................... ...................................................... 4 Tulis dengan angka : .................... Tulis dengan huruf : .................... ...................................................... 5 Tulis dengan angka : .................... Tulis dengan huruf : .................... ...................................................... 6 Tulis dengan angka : .................... Tulis dengan huruf : .................... ...................................................... 7 Tulis dengan angka : .................... Tulis dengan huruf : .................... ......................................................B. Suara Tidak SahNo. U r a i an Jumlah Suara Tidak Sah 1 2 3 1 Suara tidak sah Tulis dengan angka : .................... Tulis dengan huruf : .................... ......................................................Catatan : Apabila terdapat kesalahan penulisan angka dan huruf dalam kolom (3), dicoret angka dan huruf yang salah, kemudian angka dan huruf yang benar diperbaiki dan harus diparaf oleh Ketua Panitia Pelaksana Pemilihan Kepala Desa.
  27. 27. Model C2 - CKD PANITIA PELAKSANA PEMILIHAN KEPALA DESANo. Jabatan Nama Tanda tangan1 Ketua ................................................. (.................................)2 Wakil Ketua ................................................. (.................................)3 Sekretaris ................................................. (.................................)4 Anggota ................................................. (.................................)5 Anggota ................................................. (.................................)6 Anggota ................................................. (.................................)7 Anggota ................................................. (.................................) CALON KEPALA DESANo. Nama Tanda Gambar Tanda tangan1 ............................................... ........................... (.................................)2 ............................................... ........................... (.................................)3 ............................................... ........................... (.................................)4 ............................................... ........................... (.................................)5 ............................................... ........................... (.................................)6 ............................................... ........................... (.................................)7 ............................................... ........................... (.................................) SAKSI-SAKSI DARI CALON KEPALA DESANo. Nama Saksi Nama Calon Kepala Desa Tanda tangan1 ................................... ....................................... (.................................)2 ................................... ....................................... (.................................)3 ................................... ....................................... (.................................)4 ................................... ....................................... (.................................)5 ................................... ....................................... (.................................)6 ................................... ....................................... (.................................)7 ................................... ....................................... (.................................)
  28. 28. Model C2 - CKD HASIL PEROLEHAN SUARA UNTUK TIAP CALON KEPALA DESA PEMILIHAN KEPALA DESA .................. TAHUN 20.... DI TEMPAT PEMUNGUTAN SUARATempat Pemungutan Suara : ...................................................................................Desa : ...................................................................................Kecamatan : ...................................................................................Kabupaten : PurbalinggaA. Suara Sah Nama Calon Perolehan Suara Calon Kepala Desa Jumlah No. Kepala Desa (Rincian) Tiap Baris 1 2 3 4 1 Jumlah suara yang diperoleh Calon Kepala Desa 2 Jumlah suara yang diperoleh Calon Kepala Desa 3 Jumlah suara yang diperoleh Calon Kepala Desa 4 Jumlah suara yang diperoleh Calon Kepala Desa 5 Jumlah suara yang diperoleh Calon Kepala Desa 6 Jumlah suara yang diperoleh Calon Kepala Desa 7 Jumlah suara yang diperoleh Calon Kepala Desa Jumlah Perolehan Suara Sah Untuk Seluruh Calon Kepala Desa
  29. 29. Model C2 - CKDB. Suara Tidak Sah Uraian Perolehan Suara Calon Kepala Desa Jumlah No. (Rincian) Tiap Baris 1 2 3 4 1 Suara Tidak Sah Jumlah Seluruh Suara Tidak SahCatatan : 1. Pada kolom (3) ditulis ”tally” ( ) tiap kolom. 2. Pada kolom (4) ditulis angka. 3. Apabila terdapat kesalahan penulisan angka dalam kolom (4) dicoret salah, kemudian angka yang benar diperbaiki dan diparaf oleh Ketua Panitia Pelaksana Pemilihan Kepala Desa. 4. Apabila Calon Kepala Desa lebih dari 7 (tujuh), kolom agar disesuaikan. ..............................., ................................ 20..... PANITIA PELAKSANA PEMILIHAN KEPALA DESA SEKSI PEMUNGUTAN SUARA, No. Jabatan Nama Tanda tangan 1 Ketua ..................................................... (....................................) 2 Sekretaris ..................................................... (....................................) 3 Anggota ..................................................... (....................................)
  30. 30. Model C3 - CKD PERNYATAAN KEBERATAN SAKSI DAN KEJADIAN KHUSUS YANG BERHUBUNGAN DENGAN HASIL PEMUNGUTAN SUARA DANPENGHITUNGAN SUARA PEMILIHAN KEPALA DESA .................. TAHUN 20.... DI TEMPAT PEMUNGUTAN SUARATempat Pemungutan Suara : ............................................................................Desa : ............................................................................Kecamatan : ............................................................................Kabupaten : PurbalinggaCatatan pernyataan keberatan oleh saksi dan kejadian khusus sebagai berikut : Nomor dan TandaNo. Nama Saksi Gambar serta Nama Isi Keberatan Calon Kepala Desa 1 2 3 4..... ................................. ............................... .................................................. ................................. ............................... .................................................. ................................. ............................... .................................................. ................................. ............................... .................................................. ................................. ............................... .................................................. ................................. ............................... .................................................. ................................. ............................... .................................................. ................................. ............................... .................................................. ................................. ............................... .................................................. ................................. ............................... .................................................. ................................. ............................... .................................................. ................................. ............................... .................................................. ................................. ............................... .................................................. ................................. ............................... .................................................. ................................. ............................... .................................................. ................................. ............................... .................................................. ................................. ............................... .................................................. ................................. ............................... .................................................. ................................. ............................... .................................................. ................................. ............................... .................................................. ................................. ............................... .................................................. ................................. ............................... .................................................. ................................. ............................... .................................................. ................................. ............................... .................................................. ................................. ............................... .................................................. ................................. ............................... .................................................. ................................. ............................... .................................................. ................................. ............................... .................................................. ................................. ............................... .................................................. ................................. ............................... .............................................
  31. 31. Model C3 - CKDKejadian khusus (peristiwa yang tidak wajar) berupa gangguan terhadapjalannya pemungutan suara dan penghitungan suara :.............................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................Catatan : Ada atau tidak ada keberatan agar dicatat.
  32. 32. Model C4 - CKD CATATAN PEMBUKAAN KOTAK SUARA, PENGELUARAN ISI, IDENTIFIKASI JENIS DOKUMEN,PENGHITUNGAN JUMLAH SETIAP JENIS DOKUMEN UNTUK PELAKSANAANPEMUNGUTAN SUARA PEMILIHAN KEPALA DESA .................. TAHUN 20.... DI TEMPAT PEMUNGUTAN SUARAPerlengkapan administrasi untuk pemungutan suara dan penghitungan suara :No. Uraian Keterangan 1 2 3 1 Surat suara pemilihan Kepala Desa ............................ lembar 2 Formulir Seri C ............................ set 3 Sampul ............................ lembar 4 Alat pencoblos dan alas pencoblosan ............................ set 5 Segel pemilihan Kepala Desa ............................ lembar 6 Lem/perekat ............................ buah 7 Kantong plastik ............................ buah 8 Karet pengikat surat suara ............................ buah 9 Spidol ............................ buah 10 Tanda khusus/tinta ............................ buah 11 Ballpoint ............................ buah ...................................., ............................ 20.... PANITIA PELAKSANA PEMILIHAN KEPALA DESA K e t u a, ...........................................
  33. 33. Model C5 - CKD PENGGUNAAN SURAT SUARA CADANGAN DALAM PEMUNGUTAN SUARA PEMILIHAN KEPALA DESA ................................ TAHUN 20.... DI TEMPAT PEMUNGUTAN SUARA Pada hari ini ...................... tanggal ...................... bulan ........................tahun Dua ribu ..............................., kami yang bertanda tangan dibawah ini :1. ............................... : Ketua Panitia Pelaksana Pemilihan Kepala Desa.2. ............................... : Wakil Ketua Panitia Pelaksana Pemilihan Kepala Desa.3. ............................... : Sekretaris Panitia Pelaksana Pemilihan Kepala Desa.4. ............................... : Anggota Panitia Pelaksana Pemilihan Kepala Desa.5. ............................... : Anggota Panitia Pelaksana Pemilihan Kepala Desa.6. ............................... : Anggota Panitia Pelaksana Pemilihan Kepala Desa.7. ............................... : Anggota Panitia Pelaksana Pemilihan Kepala Desa.Bersama-sama bertindak sebagai Panitia Pelaksana Pemilihan Kepala Desa............................ berdasarkan Surat Keputusan Badan Permusyawaratan Desa.................... Nomor : ....................... tanggal ........................... sebagaimanadimaksud dalam Bab III Pasal 3 ayat (2) Peraturan Daerah KabupatenPurbalingga Nomor 7 Tahun 2006 tentang Tata Cara Pencalonan, Pemilihan.Pelantikan dan Pemberhentian Kepala Desa, dalam pemungutan suara danpenghitungan suara di :Tempat Pemungutan Suara : ...............................................................................Desa : ...............................................................................Kecamatan : ...............................................................................Kabupaten : PurbalinggaTelah menggunakan surat suara pemilihan Kepala Desa ......................................tahun 20.... cadangan sebanyak ............... (.........................................................)lembar untuk pengganti surat suara yang keliru memilih pilihannya serta suratsuara yang rusak. PANITIA PELAKSANA PEMILIHAN KEPALA DESA K e t u a, ...........................................
  34. 34. Model C6 - CKDPENGGUNAAN SURAT SUARA CADANGAN DALAM PEMUNGUTAN SUARA PEMILIHAN KEPALA DESA ................................ TAHUN 20.... DI TEMPAT PEMUNGUTAN SUARA
  35. 35. Model C7 - CKDSURAT PERNYATAAN PENDAMPING PEMILIH DALAM PEMUNGUTAN SUARA PEMILIHAN KEPALA DESA ................................ TAHUN 20.... DI TEMPAT PEMUNGUTAN SUARA Yang bertanda tangan dibawah ini :Nama : .....................................................................................................Alamat : ..................................................................................................... ATAS PERMINTAAN PEMILIH :Nama : .....................................................................................................Alamat : .....................................................................................................menyatakan bersedia membantu mendampingi pemilih tersebut dalammemberikan suara Pemilihan Kepala Desa .............................. tahun 20.... danbersedia menjaga kerahasiaan pilihan pemilih dimaksud. Demikian pernyataan ini dibuat dengan sebenarnya dan apabiladikemudian hari ternyata terbukti melanggar pernyataan ini, saya bersediamenerima segala tuntutan hukum. .......................................... Yang membuat pernyataan, ......................................

×