SlideShare a Scribd company logo

Perbup 74 (komplit) formulir Pilkades

1 of 35
Download to read offline
BUPATI PURBALINGGA
                  PERATURAN BUPATI PURBALINGGA
                       NOMOR 74 TAHUN 2006

                                 TENTANG

 BENTUK DAN SPESIFIKASI FORMULIR ADMINISTRASI PENYELENGGARAAN
       PEMILIHAN KEPALA DESA DI KABUPATEN PURBALINGGA

              DENGAN RAHMAT TUHAN YANG MAHA ESA

                         BUPATI PURBALINGGA,

Menimbang   : bahwa untuk kelancaran dan tertib administrasi penyelenggaraan
              pemilihan Kepala Desa dan sesuai ketentuan Pasal 17, Pasal 19, Pasal
              27 Peraturan Daerah Kabupaten Purbalingga Nomor 7 Tahun 2006
              tentang Tata Cara Pencalonan, Pemilihan, Pelantikan dan
              Pemberhentian Kepala Desa, berkenaan dengan bentuk formulir yang
              diperlukan untuk kegiatan pemilihan, perlu diatur Bentuk dan
              Spesifikasi Formulir yang diperlukan untuk kegiatan penyelenggaran
              pemilihan Kepala Desa dengan Peraturan Bupati Purbalingga ;

Mengingat   : 1. Undang-Undang Nomor 13 Tahun 1950 tentang Pembentukan
                 Daerah-Daerah Kabupaten Dalam Lingkungan Propinsi Djawa
                 Tengah (Berita Negara Tahun 1950 Nomor 42) ;
             2. Undang-Undang Nomor 10 Tahun 2004 tentang Pembentukan
                Peraturan Perundang-undangan (Lembaran Negara Republik
                Indonesia Tahun 2004 Nomor 53, Tambahan Lembaran Negara
                Republik Indonesia Nomor 4389) ;
             3. Undang-Undang Nomor 32 Tahun 2004 tentang Pemerintahan
                Daerah sebagaimana diubah dengan Undang-Undang Nomor 8
                Tahun 2005 tentang Penetapan Peraturan Pemerintahan Pengganti
                Undang-Undang Nomor 3 Tahun 2005 tentang Perubahan Atas
                Undang-Undang Nomor 32 Tahun 2004 tentang Pemerintahan
                Daerah menjadi Undang-Undang (Lembaran Negara Republik
                Indonesia Tahun 2005 Nomor 108, Tambahan Lembaran Negara
                Republik Indonesia Nomor 4548) ;
             4. Undang-Undang Nomor 33 Tahun 2004 tentang Perimbangan
                Keuangan antara Pemerintah Pusat dan Pemerintahan Daerah
                (Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 2004 Nomor 126,
                Tambahan Lembaran Negara Republik Indonesia Nomor 4438);
             5. Peraturan Pemerintah Nomor 72 Tahun 2005 tentang Desa
                (Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 2005 Nomor 158,
                Tambahan Lembaran Negara Republik Indonesia Nomor 4567);
             6. Peraturan Daerah Kabupaten Purbalingga Nomor 7 Tahun 2006
                (Lembaran Daerah Kabupaten Purbalingga Nomor 7 Tahun 2006)
                tentang Tata Cara Pencalonan, Pemilihan, Pelantikan dan
                Pemberhentian Kepala Desa;
MEMUTUSKAN :

Menetapkan      : PERATURAN BUPATI PURBALINGGA TENTANG BENTUK DAN
                  SPESIFIKASI        FORMULIR        ADMINISTRASI
                  PENYELENGGARAAN PEMILIHAN KEPALA DESA DI
                  KABUPATEN PURBALINGGA.


                                      Pasal 1
Dengan Peraturan ini ditetapkan Bentuk dan Spesifikasi Formulir Administrasi
Penyelenggaraan Pemilihan Kepala Desa Di Kabupaten Purbalingga.

                                      Pasal 2
Bentuk dan Spesifikasi Formulir Administrasi Penyelenggaraan Pemilihan Kepala Desa Di
Kabupaten Purbalingga sebagaimana dimaksud dalam Pasal 1adalah :
a. Bentuk Formulir Pendaftaran Pemilih sebagaimana tercantum dalam Lampiran I yang
   terdiri dari :
   1) Formulir Model A1 - CKD : Daftar Pemilih Sementara;
   2) Formulir Model A2 - CKD : Daftar Pemilih Tambahan;
   3) Formulir Model A3 - CKD : Daftar Pemilih Tetap.
b. Bentuk Formulir Kelengkapan Calon Kepala Desa sebagaimana tercantum dalam
   Lampiran II yang terdiri dari :
   1) Model B1 - CKD : Surat Pernyataan Bertaqwa Kepada Tuhan Yang Maha Esa;
   2) Model B2 - CKD : Surat Pernyataan Setia dan Taat Kepada Pancasila, UUD 1945,
       Negara Kesatuan RI dan Pemerintah serta Tidak Mengikuti Kegiatan Organisasi
       Terlarang;
   3) Model B3 - CKD : Surat Pernyataan Bersedia Dicalonkan Menjadi Kepala Desa;
   4) Model B4 - CKD : Surat Pernyataan Belum Pernah Menjabat Kepala Desa Paling
       Lama 10 (sepuluh) Tahun atau 2 (dua) Kali Masa Jabatan;
   5) Model B5 - CKD : Surat Pernyataan Mengenal Desanya dan Dikenal oleh
       Masyarakat Desanya;
   6) Model B6 - CKD : Surat Pernyataan Sanggup Untuk Bertempat Tinggal Di Desanya
       Selama menjadi Kepala Desa;
   7) Model B7 - CKD : Daftar Riwayat Hidup Calon Kepala Desa;
   8) Model B8 - CKD : Surat Pernyataan Tidak Dalam Status Sebagai Kepala Desa di
       Desa Lain.
c. Bentuk Formulir Kelengkapan Penghitungan Suara sebagaimana tercantum dalam
   Lampiran III yang terdiri dari :
   1) Model C - CKD : Berita Acara Pemungutan Suara dan penghitungan Suara
       Pemilihan Kepala Desa;
   2) Model C1 - CKD : Catatan Pelaksanaan Pemungutan Suara dan Penghitungan Suara
       Di Tempat Pemungutan Suara;
   3) Model C2 - CKD : Sertifikasi Hasil Penghitungan Suara;
   4) Model C2 - CKD : Ukuran Kecil, Hasil Perolehan Suara Untuk Tiap Calon Kepala
       Desa;
   5) Model C3 - CKD : Pernyataan Keberatan Saksi dan Kejadian Khusus Yang
       Berhubungan Dengan Hasil Pemungutan Suara dan Penghitungan Suara;
   6) Model C4 - CKD : Catatan Pembukaan Kotak Suara, Pengeluaran Isi, Identifikasi
       Jenis Dokumen, Penghitungan Setiap Jenis Dokumen Untuk Pelaksanaan
       Pemungutan Suara;
   7) Model C5 - CKD : Penggunaan Surat Suara Cadangan Dalam Pemungutan Suara;
   8) Model C6 - CKD : Surat Pemberitahuan Untuk Memberikan Suara;
   9) Model C7 - CKD : Surat Pernyataan Pendamping Pemilih Dalam Pemungutan
       Suara;
d. Bentuk Surat Suara sebagaimana tercantum dalam Lampiran IV.
Pasal 3

Peraturan Bupati ini mulai berlaku pada tanggal diundangkan.
Agar setiap orang dapat mengetahuinya, Peraturan ini diundangkan dengan penempatannya
dalam Berita Daerah Kabupaten Purbalingga.

                                                       Disahkan di Purbalingga
                                                       pada tanggal 28 September 2006

                                                         BUPATI PURBALINGGA,

                                                                    ttd

                                                       TRIYONO BUDI SASONGKO

Diundangkan di Purbalingga
pada tanggal 28 September 2006
   Sekretaris Daerah,

           ttd.

  Drs. SUBENO, MM
 Pembina Utama Madya
    NIP. 010 106 492
BERITA DAERAH KABUPATEN PURBALINGGA
TAHUN 2006 NOMOR 74.
Model B1 - CKD

                     SURAT PERNYATAAN
            BERTAQWA KEPADA TUHAN YANG MAHA ESA



          Yang bertanda di bawah ini :
a.   Nama                          :   ..................................................................
b.   Jenis kelamin                 :   ..................................................................
c.   Pekerjaan                     :   ..................................................................
d.   Tempat/tanggal lahir          :   ..................................................................
e.   Alamat tempat tinggal         :   ..................................................................
                                       ..................................................................
                                       ..................................................................

menyatakan dengan sebenarnya bahwa saya bertaqwa kepada Tuhan
Yang Maha Esa sesuai dengan agama yang saya anut.

         Demikian surat pernyataan ini dibuat dengan sebenarnya,
digunakan sebagai bukti pemenuhan syarat pengajuan Calon Kepala
Desa ............................. Kecamatan .............................. tahun ............
sebagaimana dimaksud dalam Pasal 18 ayat (1) huruf a Peraturan
Daerah Nomor 7 Tahun 2006 tentang Tata Cara Pencalonan,
Pemilihan, Pelantikan dan Pemberhentian Kepala Desa,



                                                        Dibuat di    : .........................
                                                        pada tanggal : .........................
                                                           Yang membuat pernyataan
                                                              Calon Kepala Desa

                                                      materai

                                                            ........................................
Model B2 - CKD

                 SURAT PERNYATAAN
   SETIA DAN TAAT KEPADA PANCASILA SEBAGAI DASAR
 NEGARA DAN UNDANG-UNDANG DASAR NEGARA REPUBLIK
   INDONESIA TAHUN 1945, KEPADA NEGARA KESATUAN
  REPUBLIK INDONESIA DAN PEMERINTAH SERTA TIDAK
     PERNAH MENGIKUTI KEGIATAN ORGANISASI YANG
    BERDASARKAN KETENTUAN PERUNDANG-UNDANGAN
               DINYATAKAN TERLARANG



          Yang bertanda di bawah ini :
a.   Nama                          :   ..................................................................
b.   Jenis kelamin                 :   ..................................................................
c.   Pekerjaan                     :   ..................................................................
d.   Tempat/tanggal lahir          :   ..................................................................
e.   Alamat tempat tinggal         :   ..................................................................

menyatakan dengan sebenarnya bahwa saya sebagai Calon Kepala
Desa Setia dan taat kepada Pancasila sebagai Dasar Negara dan
Undang-Undang Dasar Negara Republik Indonesia tahun 1945, kepada
Negara Kesatuan Republik Indonesia dan Pemerintah serta tidak
pernah mengikuti kegiatan organisasi yang berdasarkan ketentuan
perundang-undangan dinyatakan terlarang.

         Demikian surat pernyataan ini dibuat dengan sebenarnya,
digunakan sebagai bukti pemenuhan syarat pengajuan Calon Kepala
Desa ............................. Kecamatan .............................. tahun ............
sebagaimana dimaksud dalam Pasal 18 ayat (1) huruf b Peraturan
Daerah Nomor 7 Tahun 2006 tentang Tata Cara Pencalonan,
Pemilihan, Pelantikan dan Pemberhentian Kepala Desa,



                                                        Dibuat di    : .........................
                                                        pada tanggal : .........................
                                                           Yang membuat pernyataan
                                                              Calon Kepala Desa

                                                      materai

                                                            ........................................
Model B3 - CKD

                     SURAT PERNYATAAN
         BERSEDIA DICALONKAN MENJADI KEPALA DESA



          Yang bertanda di bawah ini :
a.   Nama                          :   ..................................................................
b.   Jenis kelamin                 :   ..................................................................
c.   Pekerjaan                     :   ..................................................................
d.   Tempat/tanggal lahir          :   ..................................................................
e.   Pendidikan terakhir           :   ..................................................................
f.   Alamat tempat tinggal         :   ..................................................................

dengan ini menyatakan bahwa saya bersedia untuk mencalonkan
sebagai Kepala Desa dan tidak akan mengundurkan diri setelah
ditetapkan sebagai Calon Kepala Desa.

         Demikian surat pernyataan ini dibuat dengan sebenarnya,
digunakan sebagai bukti pemenuhan syarat pengajuan Calon Kepala
Desa ............................. Kecamatan .............................. tahun ............
sebagaimana dimaksud dalam Pasal 18 ayat (1) huruf e Peraturan
Daerah Nomor 7 Tahun 2006 tentang Tata Cara Pencalonan,
Pemilihan, Pelantikan dan Pemberhentian Kepala Desa,



                                                        Dibuat di    : .........................
                                                        pada tanggal : .........................
                                                           Yang membuat pernyataan
                                                              Calon Kepala Desa

                                                      materai

                                                            ........................................

Recommended

Contoh Dokumen KELENGKAPAN Pilkades
Contoh Dokumen KELENGKAPAN PilkadesContoh Dokumen KELENGKAPAN Pilkades
Contoh Dokumen KELENGKAPAN PilkadesYudhi Aldriand
 
Surat rekom pemberhentian
Surat rekom pemberhentianSurat rekom pemberhentian
Surat rekom pemberhentianpemdessinga
 
Contoh berkas pelantikan panitia inti pilkades
Contoh berkas pelantikan panitia inti pilkadesContoh berkas pelantikan panitia inti pilkades
Contoh berkas pelantikan panitia inti pilkadesAdelfios Andyka Fatra
 
Kelengkapan panitia pilkades tingkat desa
Kelengkapan panitia pilkades tingkat desaKelengkapan panitia pilkades tingkat desa
Kelengkapan panitia pilkades tingkat desaBPD Ajakkang
 
Surat pernyataan siap menerima hasil pengangkatan perangkat desa
Surat pernyataan siap menerima hasil pengangkatan perangkat desaSurat pernyataan siap menerima hasil pengangkatan perangkat desa
Surat pernyataan siap menerima hasil pengangkatan perangkat desaRaFuzi Diqi
 
Formulir pendaftaran pilkades panjalu
Formulir pendaftaran pilkades panjaluFormulir pendaftaran pilkades panjalu
Formulir pendaftaran pilkades panjaluAji Sahdi Sutisna
 
Contoh surat keterangan tempat tinggal dari kepal desa
Contoh surat keterangan tempat tinggal dari kepal desaContoh surat keterangan tempat tinggal dari kepal desa
Contoh surat keterangan tempat tinggal dari kepal desaRaFuzi Diqi
 

More Related Content

What's hot

Contoh surat permohonan
Contoh surat permohonanContoh surat permohonan
Contoh surat permohonanRaFuzi Diqi
 
Berita acara mus. dusun
Berita acara mus. dusunBerita acara mus. dusun
Berita acara mus. dusungalaxytoto
 
Tata tertib pilkades
Tata tertib pilkadesTata tertib pilkades
Tata tertib pilkadesWanTsunami
 
Berita acara-musyawarah-desa-rkp des
Berita acara-musyawarah-desa-rkp desBerita acara-musyawarah-desa-rkp des
Berita acara-musyawarah-desa-rkp desJeck Apit
 
05 berita acara & laporan kepada kepala desa
05 berita acara & laporan kepada kepala desa05 berita acara & laporan kepada kepala desa
05 berita acara & laporan kepada kepala desaAdelfios Andyka Fatra
 
Undangan pemilih model c.12 citapen
Undangan pemilih model c.12 citapenUndangan pemilih model c.12 citapen
Undangan pemilih model c.12 citapenWanTsunami
 
Contoh dokumen pilkades
Contoh dokumen pilkadesContoh dokumen pilkades
Contoh dokumen pilkadesYudhi Aldriand
 
Berkas persyaratan menjadi calon kepala desa
Berkas persyaratan menjadi calon kepala desaBerkas persyaratan menjadi calon kepala desa
Berkas persyaratan menjadi calon kepala desaBPD Ajakkang
 
contoh Susunan panitia pilkades beserta tugasnya
contoh Susunan panitia pilkades beserta tugasnyacontoh Susunan panitia pilkades beserta tugasnya
contoh Susunan panitia pilkades beserta tugasnyaWanTsunami
 
Surat pernyataan bertaqwa kepada tuhan yang maha esa
Surat pernyataan bertaqwa kepada tuhan yang maha esaSurat pernyataan bertaqwa kepada tuhan yang maha esa
Surat pernyataan bertaqwa kepada tuhan yang maha esaRaFuzi Diqi
 
3 sk. pembentukan tim siaga bencana
3 sk. pembentukan tim siaga bencana3 sk. pembentukan tim siaga bencana
3 sk. pembentukan tim siaga bencanaDeddy Sutarmin
 
Badan permusyawaratan desa
Badan permusyawaratan desaBadan permusyawaratan desa
Badan permusyawaratan desaEka Saputra
 
PERATURAN PANITIA PEMILIHAN KEPALA DESA KARANGMALANG
PERATURAN PANITIA PEMILIHAN KEPALA DESA KARANGMALANGPERATURAN PANITIA PEMILIHAN KEPALA DESA KARANGMALANG
PERATURAN PANITIA PEMILIHAN KEPALA DESA KARANGMALANGStrobillus Found
 
Surat pernyataan bersedia dicalonkan menjadi perangkat desa
Surat pernyataan bersedia dicalonkan menjadi perangkat desaSurat pernyataan bersedia dicalonkan menjadi perangkat desa
Surat pernyataan bersedia dicalonkan menjadi perangkat desaRaFuzi Diqi
 
Surat pernyataan sanggup berbuat baik, jujur dan adil
Surat pernyataan sanggup berbuat baik, jujur dan adilSurat pernyataan sanggup berbuat baik, jujur dan adil
Surat pernyataan sanggup berbuat baik, jujur dan adilRaFuzi Diqi
 
Download Lampiran PERMENDAGRI No. 12 Tahun 2007
Download Lampiran PERMENDAGRI No. 12 Tahun 2007Download Lampiran PERMENDAGRI No. 12 Tahun 2007
Download Lampiran PERMENDAGRI No. 12 Tahun 2007Desi Desni
 

What's hot (20)

Contoh surat permohonan
Contoh surat permohonanContoh surat permohonan
Contoh surat permohonan
 
Berita acara mus. dusun
Berita acara mus. dusunBerita acara mus. dusun
Berita acara mus. dusun
 
Tata tertib pilkades
Tata tertib pilkadesTata tertib pilkades
Tata tertib pilkades
 
Berita acara-musyawarah-desa-rkp des
Berita acara-musyawarah-desa-rkp desBerita acara-musyawarah-desa-rkp des
Berita acara-musyawarah-desa-rkp des
 
00 surat edaran perangkat desa
00 surat edaran perangkat desa00 surat edaran perangkat desa
00 surat edaran perangkat desa
 
05 berita acara & laporan kepada kepala desa
05 berita acara & laporan kepada kepala desa05 berita acara & laporan kepada kepala desa
05 berita acara & laporan kepada kepala desa
 
Undangan pemilih model c.12 citapen
Undangan pemilih model c.12 citapenUndangan pemilih model c.12 citapen
Undangan pemilih model c.12 citapen
 
Contoh dokumen pilkades
Contoh dokumen pilkadesContoh dokumen pilkades
Contoh dokumen pilkades
 
Berkas persyaratan menjadi calon kepala desa
Berkas persyaratan menjadi calon kepala desaBerkas persyaratan menjadi calon kepala desa
Berkas persyaratan menjadi calon kepala desa
 
contoh Susunan panitia pilkades beserta tugasnya
contoh Susunan panitia pilkades beserta tugasnyacontoh Susunan panitia pilkades beserta tugasnya
contoh Susunan panitia pilkades beserta tugasnya
 
Contoh sk perangkat desa
Contoh sk perangkat desaContoh sk perangkat desa
Contoh sk perangkat desa
 
Surat pernyataan bertaqwa kepada tuhan yang maha esa
Surat pernyataan bertaqwa kepada tuhan yang maha esaSurat pernyataan bertaqwa kepada tuhan yang maha esa
Surat pernyataan bertaqwa kepada tuhan yang maha esa
 
3 sk. pembentukan tim siaga bencana
3 sk. pembentukan tim siaga bencana3 sk. pembentukan tim siaga bencana
3 sk. pembentukan tim siaga bencana
 
Badan permusyawaratan desa
Badan permusyawaratan desaBadan permusyawaratan desa
Badan permusyawaratan desa
 
PERATURAN PANITIA PEMILIHAN KEPALA DESA KARANGMALANG
PERATURAN PANITIA PEMILIHAN KEPALA DESA KARANGMALANGPERATURAN PANITIA PEMILIHAN KEPALA DESA KARANGMALANG
PERATURAN PANITIA PEMILIHAN KEPALA DESA KARANGMALANG
 
RAB BELANJA TAHUN 2023
RAB BELANJA TAHUN 2023RAB BELANJA TAHUN 2023
RAB BELANJA TAHUN 2023
 
Surat pernyataan bersedia dicalonkan menjadi perangkat desa
Surat pernyataan bersedia dicalonkan menjadi perangkat desaSurat pernyataan bersedia dicalonkan menjadi perangkat desa
Surat pernyataan bersedia dicalonkan menjadi perangkat desa
 
Surat pernyataan sanggup berbuat baik, jujur dan adil
Surat pernyataan sanggup berbuat baik, jujur dan adilSurat pernyataan sanggup berbuat baik, jujur dan adil
Surat pernyataan sanggup berbuat baik, jujur dan adil
 
02 sk panitia
02 sk panitia02 sk panitia
02 sk panitia
 
Download Lampiran PERMENDAGRI No. 12 Tahun 2007
Download Lampiran PERMENDAGRI No. 12 Tahun 2007Download Lampiran PERMENDAGRI No. 12 Tahun 2007
Download Lampiran PERMENDAGRI No. 12 Tahun 2007
 

Similar to Perbup 74 (komplit) formulir Pilkades

Pb 62-2011 (lamp)
Pb 62-2011 (lamp)Pb 62-2011 (lamp)
Pb 62-2011 (lamp)Divi Cell
 
Lampiran perbup nomor_1_tahun_2013
Lampiran perbup nomor_1_tahun_2013Lampiran perbup nomor_1_tahun_2013
Lampiran perbup nomor_1_tahun_2013Ahmad Baitullah
 
2013 Perubahan kades print
2013 Perubahan kades print2013 Perubahan kades print
2013 Perubahan kades printPA_Klaten
 
PERMOHONAN PENCAIRAN DANA PILKADES YANG BERSUMBER DARI APBD KAB. PURBALINGGA ...
PERMOHONAN PENCAIRAN DANA PILKADES YANG BERSUMBER DARI APBD KAB. PURBALINGGA ...PERMOHONAN PENCAIRAN DANA PILKADES YANG BERSUMBER DARI APBD KAB. PURBALINGGA ...
PERMOHONAN PENCAIRAN DANA PILKADES YANG BERSUMBER DARI APBD KAB. PURBALINGGA ...Strobillus Found
 
Permendagri 32 2006 Pedoman Administrasi Desa
Permendagri 32 2006 Pedoman Administrasi DesaPermendagri 32 2006 Pedoman Administrasi Desa
Permendagri 32 2006 Pedoman Administrasi DesaBobby Denil Lesmana
 
Perda no.1 tahun 2015 ttg pilkades 2015 (26 2-2015)
Perda no.1 tahun 2015 ttg pilkades 2015 (26 2-2015)Perda no.1 tahun 2015 ttg pilkades 2015 (26 2-2015)
Perda no.1 tahun 2015 ttg pilkades 2015 (26 2-2015)edi pribadi
 
Perda pemilihan kepala desa
Perda pemilihan kepala desaPerda pemilihan kepala desa
Perda pemilihan kepala desaArifuddin Ali.
 
Peraturan bpd tentang pilkades
Peraturan bpd tentang pilkadesPeraturan bpd tentang pilkades
Peraturan bpd tentang pilkadesStrobillus Found
 
Permendagri no.82 th_2015_tentang_pengangkatan_pemberhentian_kepala_desa
Permendagri no.82 th_2015_tentang_pengangkatan_pemberhentian_kepala_desaPermendagri no.82 th_2015_tentang_pengangkatan_pemberhentian_kepala_desa
Permendagri no.82 th_2015_tentang_pengangkatan_pemberhentian_kepala_desaPajeg Lempung
 
8. permendagri no.82-th_2015_tentang_pengangkatan_pemberhentian_kepala_desa
8. permendagri no.82-th_2015_tentang_pengangkatan_pemberhentian_kepala_desa8. permendagri no.82-th_2015_tentang_pengangkatan_pemberhentian_kepala_desa
8. permendagri no.82-th_2015_tentang_pengangkatan_pemberhentian_kepala_desadermolo
 
Permendagri no.82 th 2015 tentang pengangkatan pemberhentian kepala desa
Permendagri no.82 th 2015 tentang pengangkatan pemberhentian kepala desaPermendagri no.82 th 2015 tentang pengangkatan pemberhentian kepala desa
Permendagri no.82 th 2015 tentang pengangkatan pemberhentian kepala desaPajeg Lempung
 
Contoh_SK_mutasi_Perangkat_Desa1.docx
Contoh_SK_mutasi_Perangkat_Desa1.docxContoh_SK_mutasi_Perangkat_Desa1.docx
Contoh_SK_mutasi_Perangkat_Desa1.docxssuseraa98cf
 
PERATURAN DAERAH KABUPATEN BANYUMAS NOMOR 24 TAHUN 2011 TENTANG PERUBAHAN ATA...
PERATURAN DAERAH KABUPATEN BANYUMAS NOMOR 24 TAHUN 2011 TENTANG PERUBAHAN ATA...PERATURAN DAERAH KABUPATEN BANYUMAS NOMOR 24 TAHUN 2011 TENTANG PERUBAHAN ATA...
PERATURAN DAERAH KABUPATEN BANYUMAS NOMOR 24 TAHUN 2011 TENTANG PERUBAHAN ATA...iniPurwokerto
 
Berita daerah kabupaten bekasi tentang pedoman pelaksanaan pilkades
Berita daerah kabupaten bekasi tentang pedoman pelaksanaan pilkadesBerita daerah kabupaten bekasi tentang pedoman pelaksanaan pilkades
Berita daerah kabupaten bekasi tentang pedoman pelaksanaan pilkadesYudhi Aldriand
 
Peraturan_Daerah_5_2021.pdf
Peraturan_Daerah_5_2021.pdfPeraturan_Daerah_5_2021.pdf
Peraturan_Daerah_5_2021.pdfwonokertod
 
Perda nomor-9-tahun-20071 pilkades agus salim
Perda nomor-9-tahun-20071 pilkades agus salimPerda nomor-9-tahun-20071 pilkades agus salim
Perda nomor-9-tahun-20071 pilkades agus salimedi pribadi
 
Berita daerah Kabupaten Bekasi TAHUN 2010 No 13 tentang PEDOMAN PELAPORANper...
Berita daerah Kabupaten Bekasi TAHUN 2010 No 13  tentang PEDOMAN PELAPORANper...Berita daerah Kabupaten Bekasi TAHUN 2010 No 13  tentang PEDOMAN PELAPORANper...
Berita daerah Kabupaten Bekasi TAHUN 2010 No 13 tentang PEDOMAN PELAPORANper...Yudhi Aldriand
 
Kabupaten gresik 2009-3
Kabupaten gresik 2009-3Kabupaten gresik 2009-3
Kabupaten gresik 2009-3Sungonlegowo
 

Similar to Perbup 74 (komplit) formulir Pilkades (20)

Pb 62-2011 (lamp)
Pb 62-2011 (lamp)Pb 62-2011 (lamp)
Pb 62-2011 (lamp)
 
Lampiran perbup nomor_1_tahun_2013
Lampiran perbup nomor_1_tahun_2013Lampiran perbup nomor_1_tahun_2013
Lampiran perbup nomor_1_tahun_2013
 
2013 Perubahan kades print
2013 Perubahan kades print2013 Perubahan kades print
2013 Perubahan kades print
 
PERMOHONAN PENCAIRAN DANA PILKADES YANG BERSUMBER DARI APBD KAB. PURBALINGGA ...
PERMOHONAN PENCAIRAN DANA PILKADES YANG BERSUMBER DARI APBD KAB. PURBALINGGA ...PERMOHONAN PENCAIRAN DANA PILKADES YANG BERSUMBER DARI APBD KAB. PURBALINGGA ...
PERMOHONAN PENCAIRAN DANA PILKADES YANG BERSUMBER DARI APBD KAB. PURBALINGGA ...
 
Permendagri 32 2006 Pedoman Administrasi Desa
Permendagri 32 2006 Pedoman Administrasi DesaPermendagri 32 2006 Pedoman Administrasi Desa
Permendagri 32 2006 Pedoman Administrasi Desa
 
11 juknis bkk pilkel
11  juknis bkk pilkel11  juknis bkk pilkel
11 juknis bkk pilkel
 
Perda no.1 tahun 2015 ttg pilkades 2015 (26 2-2015)
Perda no.1 tahun 2015 ttg pilkades 2015 (26 2-2015)Perda no.1 tahun 2015 ttg pilkades 2015 (26 2-2015)
Perda no.1 tahun 2015 ttg pilkades 2015 (26 2-2015)
 
Perda pemilihan kepala desa
Perda pemilihan kepala desaPerda pemilihan kepala desa
Perda pemilihan kepala desa
 
Peraturan bpd tentang pilkades
Peraturan bpd tentang pilkadesPeraturan bpd tentang pilkades
Peraturan bpd tentang pilkades
 
Permendagri no.82 th_2015_tentang_pengangkatan_pemberhentian_kepala_desa
Permendagri no.82 th_2015_tentang_pengangkatan_pemberhentian_kepala_desaPermendagri no.82 th_2015_tentang_pengangkatan_pemberhentian_kepala_desa
Permendagri no.82 th_2015_tentang_pengangkatan_pemberhentian_kepala_desa
 
8. permendagri no.82-th_2015_tentang_pengangkatan_pemberhentian_kepala_desa
8. permendagri no.82-th_2015_tentang_pengangkatan_pemberhentian_kepala_desa8. permendagri no.82-th_2015_tentang_pengangkatan_pemberhentian_kepala_desa
8. permendagri no.82-th_2015_tentang_pengangkatan_pemberhentian_kepala_desa
 
Permendagri no.82 th 2015 tentang pengangkatan pemberhentian kepala desa
Permendagri no.82 th 2015 tentang pengangkatan pemberhentian kepala desaPermendagri no.82 th 2015 tentang pengangkatan pemberhentian kepala desa
Permendagri no.82 th 2015 tentang pengangkatan pemberhentian kepala desa
 
Contoh_SK_mutasi_Perangkat_Desa1.docx
Contoh_SK_mutasi_Perangkat_Desa1.docxContoh_SK_mutasi_Perangkat_Desa1.docx
Contoh_SK_mutasi_Perangkat_Desa1.docx
 
PERATURAN DAERAH KABUPATEN BANYUMAS NOMOR 24 TAHUN 2011 TENTANG PERUBAHAN ATA...
PERATURAN DAERAH KABUPATEN BANYUMAS NOMOR 24 TAHUN 2011 TENTANG PERUBAHAN ATA...PERATURAN DAERAH KABUPATEN BANYUMAS NOMOR 24 TAHUN 2011 TENTANG PERUBAHAN ATA...
PERATURAN DAERAH KABUPATEN BANYUMAS NOMOR 24 TAHUN 2011 TENTANG PERUBAHAN ATA...
 
Sk no. 24 lkmd 2019
Sk no. 24  lkmd 2019Sk no. 24  lkmd 2019
Sk no. 24 lkmd 2019
 
Berita daerah kabupaten bekasi tentang pedoman pelaksanaan pilkades
Berita daerah kabupaten bekasi tentang pedoman pelaksanaan pilkadesBerita daerah kabupaten bekasi tentang pedoman pelaksanaan pilkades
Berita daerah kabupaten bekasi tentang pedoman pelaksanaan pilkades
 
Peraturan_Daerah_5_2021.pdf
Peraturan_Daerah_5_2021.pdfPeraturan_Daerah_5_2021.pdf
Peraturan_Daerah_5_2021.pdf
 
Perda nomor-9-tahun-20071 pilkades agus salim
Perda nomor-9-tahun-20071 pilkades agus salimPerda nomor-9-tahun-20071 pilkades agus salim
Perda nomor-9-tahun-20071 pilkades agus salim
 
Berita daerah Kabupaten Bekasi TAHUN 2010 No 13 tentang PEDOMAN PELAPORANper...
Berita daerah Kabupaten Bekasi TAHUN 2010 No 13  tentang PEDOMAN PELAPORANper...Berita daerah Kabupaten Bekasi TAHUN 2010 No 13  tentang PEDOMAN PELAPORANper...
Berita daerah Kabupaten Bekasi TAHUN 2010 No 13 tentang PEDOMAN PELAPORANper...
 
Kabupaten gresik 2009-3
Kabupaten gresik 2009-3Kabupaten gresik 2009-3
Kabupaten gresik 2009-3
 

More from Strobillus Found

PERDES NOMOR 3 TAHUN 2022 PERUBAHAN APBDES.pdf
PERDES NOMOR 3 TAHUN 2022 PERUBAHAN APBDES.pdfPERDES NOMOR 3 TAHUN 2022 PERUBAHAN APBDES.pdf
PERDES NOMOR 3 TAHUN 2022 PERUBAHAN APBDES.pdfStrobillus Found
 
PERATURAN DESA APBDES MURNI 2020
PERATURAN DESA APBDES MURNI 2020PERATURAN DESA APBDES MURNI 2020
PERATURAN DESA APBDES MURNI 2020Strobillus Found
 
Perdes no. 5 tahun 2018 apbdes murni 2019
Perdes no. 5 tahun 2018 apbdes murni 2019Perdes no. 5 tahun 2018 apbdes murni 2019
Perdes no. 5 tahun 2018 apbdes murni 2019Strobillus Found
 
LAPORAN HASIL PENGISIAN KEANGGOTAAN BPD PERIODE 2018-2024
LAPORAN HASIL PENGISIAN KEANGGOTAAN BPD PERIODE 2018-2024LAPORAN HASIL PENGISIAN KEANGGOTAAN BPD PERIODE 2018-2024
LAPORAN HASIL PENGISIAN KEANGGOTAAN BPD PERIODE 2018-2024Strobillus Found
 
PERMOHONAN PENCAIRAN DANA BAGI HASIL PAJAK DAN RETRIBUSI DAERAH
PERMOHONAN PENCAIRAN DANA BAGI HASIL PAJAK DAN RETRIBUSI DAERAHPERMOHONAN PENCAIRAN DANA BAGI HASIL PAJAK DAN RETRIBUSI DAERAH
PERMOHONAN PENCAIRAN DANA BAGI HASIL PAJAK DAN RETRIBUSI DAERAHStrobillus Found
 
Permohonan pencairan kpmd 2018 full
Permohonan pencairan kpmd 2018 fullPermohonan pencairan kpmd 2018 full
Permohonan pencairan kpmd 2018 fullStrobillus Found
 
PERMOHONAN PENCAIRAN KETAHANAN MASYARAKAT 2018
PERMOHONAN PENCAIRAN KETAHANAN MASYARAKAT 2018PERMOHONAN PENCAIRAN KETAHANAN MASYARAKAT 2018
PERMOHONAN PENCAIRAN KETAHANAN MASYARAKAT 2018Strobillus Found
 
PROPOSAL BANKEU KETAHAN MASYARAKAT 2018
PROPOSAL BANKEU KETAHAN MASYARAKAT 2018PROPOSAL BANKEU KETAHAN MASYARAKAT 2018
PROPOSAL BANKEU KETAHAN MASYARAKAT 2018Strobillus Found
 
PERDES LKPJ KADES REALISASI APBDES 2017
PERDES LKPJ KADES REALISASI APBDES 2017PERDES LKPJ KADES REALISASI APBDES 2017
PERDES LKPJ KADES REALISASI APBDES 2017Strobillus Found
 
PERKADES TENTANG PERUBAHAN RINCIAN APBDES 2018
PERKADES TENTANG PERUBAHAN RINCIAN APBDES 2018PERKADES TENTANG PERUBAHAN RINCIAN APBDES 2018
PERKADES TENTANG PERUBAHAN RINCIAN APBDES 2018Strobillus Found
 
LAPORAN PELAKSANAAN BBGRM TAHUN 2017
LAPORAN PELAKSANAAN BBGRM TAHUN 2017LAPORAN PELAKSANAAN BBGRM TAHUN 2017
LAPORAN PELAKSANAAN BBGRM TAHUN 2017Strobillus Found
 
Perdes realisasi APBDES Tahun 2017
Perdes realisasi APBDES Tahun 2017Perdes realisasi APBDES Tahun 2017
Perdes realisasi APBDES Tahun 2017Strobillus Found
 
Perdes No. 03 Tahun 2017 tentang SOTK
Perdes No. 03 Tahun 2017 tentang SOTKPerdes No. 03 Tahun 2017 tentang SOTK
Perdes No. 03 Tahun 2017 tentang SOTKStrobillus Found
 

More from Strobillus Found (20)

PERDES NOMOR 3 TAHUN 2022 PERUBAHAN APBDES.pdf
PERDES NOMOR 3 TAHUN 2022 PERUBAHAN APBDES.pdfPERDES NOMOR 3 TAHUN 2022 PERUBAHAN APBDES.pdf
PERDES NOMOR 3 TAHUN 2022 PERUBAHAN APBDES.pdf
 
PERDES APBDES TAHUN 2022
PERDES APBDES TAHUN 2022PERDES APBDES TAHUN 2022
PERDES APBDES TAHUN 2022
 
APBDES P.3 2020
APBDES P.3 2020APBDES P.3 2020
APBDES P.3 2020
 
APBDES P.2 2020
APBDES P.2 2020APBDES P.2 2020
APBDES P.2 2020
 
APBDES P.1 2020
APBDES P.1 2020APBDES P.1 2020
APBDES P.1 2020
 
PERATURAN DESA APBDES MURNI 2020
PERATURAN DESA APBDES MURNI 2020PERATURAN DESA APBDES MURNI 2020
PERATURAN DESA APBDES MURNI 2020
 
Info grafis apbdes 2019
Info grafis apbdes 2019Info grafis apbdes 2019
Info grafis apbdes 2019
 
Perdes no. 5 tahun 2018 apbdes murni 2019
Perdes no. 5 tahun 2018 apbdes murni 2019Perdes no. 5 tahun 2018 apbdes murni 2019
Perdes no. 5 tahun 2018 apbdes murni 2019
 
LAPORAN HASIL PENGISIAN KEANGGOTAAN BPD PERIODE 2018-2024
LAPORAN HASIL PENGISIAN KEANGGOTAAN BPD PERIODE 2018-2024LAPORAN HASIL PENGISIAN KEANGGOTAAN BPD PERIODE 2018-2024
LAPORAN HASIL PENGISIAN KEANGGOTAAN BPD PERIODE 2018-2024
 
PERMOHONAN PENCAIRAN DANA BAGI HASIL PAJAK DAN RETRIBUSI DAERAH
PERMOHONAN PENCAIRAN DANA BAGI HASIL PAJAK DAN RETRIBUSI DAERAHPERMOHONAN PENCAIRAN DANA BAGI HASIL PAJAK DAN RETRIBUSI DAERAH
PERMOHONAN PENCAIRAN DANA BAGI HASIL PAJAK DAN RETRIBUSI DAERAH
 
Permohonan pencairan kpmd 2018 full
Permohonan pencairan kpmd 2018 fullPermohonan pencairan kpmd 2018 full
Permohonan pencairan kpmd 2018 full
 
PERMOHONAN PENCAIRAN KETAHANAN MASYARAKAT 2018
PERMOHONAN PENCAIRAN KETAHANAN MASYARAKAT 2018PERMOHONAN PENCAIRAN KETAHANAN MASYARAKAT 2018
PERMOHONAN PENCAIRAN KETAHANAN MASYARAKAT 2018
 
PROPOSAL BANKEU KETAHAN MASYARAKAT 2018
PROPOSAL BANKEU KETAHAN MASYARAKAT 2018PROPOSAL BANKEU KETAHAN MASYARAKAT 2018
PROPOSAL BANKEU KETAHAN MASYARAKAT 2018
 
PERDES LKPJ KADES REALISASI APBDES 2017
PERDES LKPJ KADES REALISASI APBDES 2017PERDES LKPJ KADES REALISASI APBDES 2017
PERDES LKPJ KADES REALISASI APBDES 2017
 
PERKADES TENTANG PERUBAHAN RINCIAN APBDES 2018
PERKADES TENTANG PERUBAHAN RINCIAN APBDES 2018PERKADES TENTANG PERUBAHAN RINCIAN APBDES 2018
PERKADES TENTANG PERUBAHAN RINCIAN APBDES 2018
 
APBDES Murni 2018
APBDES Murni 2018 APBDES Murni 2018
APBDES Murni 2018
 
LAPORAN PELAKSANAAN BBGRM TAHUN 2017
LAPORAN PELAKSANAAN BBGRM TAHUN 2017LAPORAN PELAKSANAAN BBGRM TAHUN 2017
LAPORAN PELAKSANAAN BBGRM TAHUN 2017
 
Perdes realisasi APBDES Tahun 2017
Perdes realisasi APBDES Tahun 2017Perdes realisasi APBDES Tahun 2017
Perdes realisasi APBDES Tahun 2017
 
Perdes No. 03 Tahun 2017 tentang SOTK
Perdes No. 03 Tahun 2017 tentang SOTKPerdes No. 03 Tahun 2017 tentang SOTK
Perdes No. 03 Tahun 2017 tentang SOTK
 
SOLUSI CERDAS
SOLUSI CERDASSOLUSI CERDAS
SOLUSI CERDAS
 

Perbup 74 (komplit) formulir Pilkades

  • 1. BUPATI PURBALINGGA PERATURAN BUPATI PURBALINGGA NOMOR 74 TAHUN 2006 TENTANG BENTUK DAN SPESIFIKASI FORMULIR ADMINISTRASI PENYELENGGARAAN PEMILIHAN KEPALA DESA DI KABUPATEN PURBALINGGA DENGAN RAHMAT TUHAN YANG MAHA ESA BUPATI PURBALINGGA, Menimbang : bahwa untuk kelancaran dan tertib administrasi penyelenggaraan pemilihan Kepala Desa dan sesuai ketentuan Pasal 17, Pasal 19, Pasal 27 Peraturan Daerah Kabupaten Purbalingga Nomor 7 Tahun 2006 tentang Tata Cara Pencalonan, Pemilihan, Pelantikan dan Pemberhentian Kepala Desa, berkenaan dengan bentuk formulir yang diperlukan untuk kegiatan pemilihan, perlu diatur Bentuk dan Spesifikasi Formulir yang diperlukan untuk kegiatan penyelenggaran pemilihan Kepala Desa dengan Peraturan Bupati Purbalingga ; Mengingat : 1. Undang-Undang Nomor 13 Tahun 1950 tentang Pembentukan Daerah-Daerah Kabupaten Dalam Lingkungan Propinsi Djawa Tengah (Berita Negara Tahun 1950 Nomor 42) ; 2. Undang-Undang Nomor 10 Tahun 2004 tentang Pembentukan Peraturan Perundang-undangan (Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 2004 Nomor 53, Tambahan Lembaran Negara Republik Indonesia Nomor 4389) ; 3. Undang-Undang Nomor 32 Tahun 2004 tentang Pemerintahan Daerah sebagaimana diubah dengan Undang-Undang Nomor 8 Tahun 2005 tentang Penetapan Peraturan Pemerintahan Pengganti Undang-Undang Nomor 3 Tahun 2005 tentang Perubahan Atas Undang-Undang Nomor 32 Tahun 2004 tentang Pemerintahan Daerah menjadi Undang-Undang (Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 2005 Nomor 108, Tambahan Lembaran Negara Republik Indonesia Nomor 4548) ; 4. Undang-Undang Nomor 33 Tahun 2004 tentang Perimbangan Keuangan antara Pemerintah Pusat dan Pemerintahan Daerah (Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 2004 Nomor 126, Tambahan Lembaran Negara Republik Indonesia Nomor 4438); 5. Peraturan Pemerintah Nomor 72 Tahun 2005 tentang Desa (Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 2005 Nomor 158, Tambahan Lembaran Negara Republik Indonesia Nomor 4567); 6. Peraturan Daerah Kabupaten Purbalingga Nomor 7 Tahun 2006 (Lembaran Daerah Kabupaten Purbalingga Nomor 7 Tahun 2006) tentang Tata Cara Pencalonan, Pemilihan, Pelantikan dan Pemberhentian Kepala Desa;
  • 2. MEMUTUSKAN : Menetapkan : PERATURAN BUPATI PURBALINGGA TENTANG BENTUK DAN SPESIFIKASI FORMULIR ADMINISTRASI PENYELENGGARAAN PEMILIHAN KEPALA DESA DI KABUPATEN PURBALINGGA. Pasal 1 Dengan Peraturan ini ditetapkan Bentuk dan Spesifikasi Formulir Administrasi Penyelenggaraan Pemilihan Kepala Desa Di Kabupaten Purbalingga. Pasal 2 Bentuk dan Spesifikasi Formulir Administrasi Penyelenggaraan Pemilihan Kepala Desa Di Kabupaten Purbalingga sebagaimana dimaksud dalam Pasal 1adalah : a. Bentuk Formulir Pendaftaran Pemilih sebagaimana tercantum dalam Lampiran I yang terdiri dari : 1) Formulir Model A1 - CKD : Daftar Pemilih Sementara; 2) Formulir Model A2 - CKD : Daftar Pemilih Tambahan; 3) Formulir Model A3 - CKD : Daftar Pemilih Tetap. b. Bentuk Formulir Kelengkapan Calon Kepala Desa sebagaimana tercantum dalam Lampiran II yang terdiri dari : 1) Model B1 - CKD : Surat Pernyataan Bertaqwa Kepada Tuhan Yang Maha Esa; 2) Model B2 - CKD : Surat Pernyataan Setia dan Taat Kepada Pancasila, UUD 1945, Negara Kesatuan RI dan Pemerintah serta Tidak Mengikuti Kegiatan Organisasi Terlarang; 3) Model B3 - CKD : Surat Pernyataan Bersedia Dicalonkan Menjadi Kepala Desa; 4) Model B4 - CKD : Surat Pernyataan Belum Pernah Menjabat Kepala Desa Paling Lama 10 (sepuluh) Tahun atau 2 (dua) Kali Masa Jabatan; 5) Model B5 - CKD : Surat Pernyataan Mengenal Desanya dan Dikenal oleh Masyarakat Desanya; 6) Model B6 - CKD : Surat Pernyataan Sanggup Untuk Bertempat Tinggal Di Desanya Selama menjadi Kepala Desa; 7) Model B7 - CKD : Daftar Riwayat Hidup Calon Kepala Desa; 8) Model B8 - CKD : Surat Pernyataan Tidak Dalam Status Sebagai Kepala Desa di Desa Lain. c. Bentuk Formulir Kelengkapan Penghitungan Suara sebagaimana tercantum dalam Lampiran III yang terdiri dari : 1) Model C - CKD : Berita Acara Pemungutan Suara dan penghitungan Suara Pemilihan Kepala Desa; 2) Model C1 - CKD : Catatan Pelaksanaan Pemungutan Suara dan Penghitungan Suara Di Tempat Pemungutan Suara; 3) Model C2 - CKD : Sertifikasi Hasil Penghitungan Suara; 4) Model C2 - CKD : Ukuran Kecil, Hasil Perolehan Suara Untuk Tiap Calon Kepala Desa; 5) Model C3 - CKD : Pernyataan Keberatan Saksi dan Kejadian Khusus Yang Berhubungan Dengan Hasil Pemungutan Suara dan Penghitungan Suara; 6) Model C4 - CKD : Catatan Pembukaan Kotak Suara, Pengeluaran Isi, Identifikasi Jenis Dokumen, Penghitungan Setiap Jenis Dokumen Untuk Pelaksanaan Pemungutan Suara; 7) Model C5 - CKD : Penggunaan Surat Suara Cadangan Dalam Pemungutan Suara; 8) Model C6 - CKD : Surat Pemberitahuan Untuk Memberikan Suara; 9) Model C7 - CKD : Surat Pernyataan Pendamping Pemilih Dalam Pemungutan Suara; d. Bentuk Surat Suara sebagaimana tercantum dalam Lampiran IV.
  • 3. Pasal 3 Peraturan Bupati ini mulai berlaku pada tanggal diundangkan. Agar setiap orang dapat mengetahuinya, Peraturan ini diundangkan dengan penempatannya dalam Berita Daerah Kabupaten Purbalingga. Disahkan di Purbalingga pada tanggal 28 September 2006 BUPATI PURBALINGGA, ttd TRIYONO BUDI SASONGKO Diundangkan di Purbalingga pada tanggal 28 September 2006 Sekretaris Daerah, ttd. Drs. SUBENO, MM Pembina Utama Madya NIP. 010 106 492 BERITA DAERAH KABUPATEN PURBALINGGA TAHUN 2006 NOMOR 74.
  • 4. Model B1 - CKD SURAT PERNYATAAN BERTAQWA KEPADA TUHAN YANG MAHA ESA Yang bertanda di bawah ini : a. Nama : .................................................................. b. Jenis kelamin : .................................................................. c. Pekerjaan : .................................................................. d. Tempat/tanggal lahir : .................................................................. e. Alamat tempat tinggal : .................................................................. .................................................................. .................................................................. menyatakan dengan sebenarnya bahwa saya bertaqwa kepada Tuhan Yang Maha Esa sesuai dengan agama yang saya anut. Demikian surat pernyataan ini dibuat dengan sebenarnya, digunakan sebagai bukti pemenuhan syarat pengajuan Calon Kepala Desa ............................. Kecamatan .............................. tahun ............ sebagaimana dimaksud dalam Pasal 18 ayat (1) huruf a Peraturan Daerah Nomor 7 Tahun 2006 tentang Tata Cara Pencalonan, Pemilihan, Pelantikan dan Pemberhentian Kepala Desa, Dibuat di : ......................... pada tanggal : ......................... Yang membuat pernyataan Calon Kepala Desa materai ........................................
  • 5. Model B2 - CKD SURAT PERNYATAAN SETIA DAN TAAT KEPADA PANCASILA SEBAGAI DASAR NEGARA DAN UNDANG-UNDANG DASAR NEGARA REPUBLIK INDONESIA TAHUN 1945, KEPADA NEGARA KESATUAN REPUBLIK INDONESIA DAN PEMERINTAH SERTA TIDAK PERNAH MENGIKUTI KEGIATAN ORGANISASI YANG BERDASARKAN KETENTUAN PERUNDANG-UNDANGAN DINYATAKAN TERLARANG Yang bertanda di bawah ini : a. Nama : .................................................................. b. Jenis kelamin : .................................................................. c. Pekerjaan : .................................................................. d. Tempat/tanggal lahir : .................................................................. e. Alamat tempat tinggal : .................................................................. menyatakan dengan sebenarnya bahwa saya sebagai Calon Kepala Desa Setia dan taat kepada Pancasila sebagai Dasar Negara dan Undang-Undang Dasar Negara Republik Indonesia tahun 1945, kepada Negara Kesatuan Republik Indonesia dan Pemerintah serta tidak pernah mengikuti kegiatan organisasi yang berdasarkan ketentuan perundang-undangan dinyatakan terlarang. Demikian surat pernyataan ini dibuat dengan sebenarnya, digunakan sebagai bukti pemenuhan syarat pengajuan Calon Kepala Desa ............................. Kecamatan .............................. tahun ............ sebagaimana dimaksud dalam Pasal 18 ayat (1) huruf b Peraturan Daerah Nomor 7 Tahun 2006 tentang Tata Cara Pencalonan, Pemilihan, Pelantikan dan Pemberhentian Kepala Desa, Dibuat di : ......................... pada tanggal : ......................... Yang membuat pernyataan Calon Kepala Desa materai ........................................
  • 6. Model B3 - CKD SURAT PERNYATAAN BERSEDIA DICALONKAN MENJADI KEPALA DESA Yang bertanda di bawah ini : a. Nama : .................................................................. b. Jenis kelamin : .................................................................. c. Pekerjaan : .................................................................. d. Tempat/tanggal lahir : .................................................................. e. Pendidikan terakhir : .................................................................. f. Alamat tempat tinggal : .................................................................. dengan ini menyatakan bahwa saya bersedia untuk mencalonkan sebagai Kepala Desa dan tidak akan mengundurkan diri setelah ditetapkan sebagai Calon Kepala Desa. Demikian surat pernyataan ini dibuat dengan sebenarnya, digunakan sebagai bukti pemenuhan syarat pengajuan Calon Kepala Desa ............................. Kecamatan .............................. tahun ............ sebagaimana dimaksud dalam Pasal 18 ayat (1) huruf e Peraturan Daerah Nomor 7 Tahun 2006 tentang Tata Cara Pencalonan, Pemilihan, Pelantikan dan Pemberhentian Kepala Desa, Dibuat di : ......................... pada tanggal : ......................... Yang membuat pernyataan Calon Kepala Desa materai ........................................
  • 7. Model B4 - CKD SURAT PERNYATAAN BELUM PERNAH MENJABAT KEPALA DESA PALING LAMA 10 (SEPULUH) TAHUN ATAU 2 (DUA) KALI MASA JABATAN Yang bertanda di bawah ini : a. Nama : .................................................................. b. Jenis kelamin : .................................................................. c. Pekerjaan : .................................................................. d. Tempat/tanggal lahir : .................................................................. e. Alamat tempat tinggal : .................................................................. .................................................................. .................................................................. menyatakan dengan sebenarnya bahwa pada saat pencalonan ini saya belum pernah menjabat sebagai Kepala Desa paling lama 10 (sepuluh) tahun atau selama 2 (dua) kali masa jabatan dalam jabatan yang sama. Demikian surat pernyataan ini dibuat dengan sebenarnya, digunakan sebagai bukti pemenuhan syarat pengajuan Calon Kepala Desa ............................. Kecamatan .............................. tahun ............ sebagaimana dimaksud dalam Pasal 18 ayat (1) huruf i Peraturan Daerah Nomor 7 Tahun 2006 tentang Tata Cara Pencalonan, Pemilihan, Pelantikan dan Pemberhentian Kepala Desa, Dibuat di : ......................... pada tanggal : ......................... Yang membuat pernyataan Calon Kepala Desa materai ........................................ Nomor Register : ........................... Tanggal : ........................... Mengetahui : CAMAT .................................. .................................. Pangkat NIP. .
  • 8. Model B5 - CKD SURAT PERNYATAAN MENGENAL DESANYA DAN DIKENAL OLEH MASYARAKAT DI DESANYA Yang bertanda di bawah ini : a. Nama : .................................................................. b. Jenis kelamin : .................................................................. c. Pekerjaan : .................................................................. d. Tempat/tanggal lahir : .................................................................. e. Alamat tempat tinggal : .................................................................. .................................................................. .................................................................. menyatakan dengan sebenarnya bahwa saya sebagai Calon Kepala Desa telah mengenal desanya dan dikenal oleh masyarakat di desanya. Demikian surat pernyataan ini dibuat dengan sebenarnya, digunakan sebagai bukti pemenuhan syarat pengajuan Calon Kepala Desa ............................. Kecamatan .............................. tahun ............ sebagaimana dimaksud dalam Pasal 18 ayat (1) huruf k Peraturan Daerah Nomor 7 Tahun 2006 tentang Tata Cara Pencalonan, Pemilihan, Pelantikan dan Pemberhentian Kepala Desa, Dibuat di : ......................... pada tanggal : ......................... Yang membuat pernyataan Calon Kepala Desa materai ........................................
  • 9. Model B6 - CKD SURAT PERNYATAAN SANGGUP UNTUK BERTEMPAT TINGGAL DI DESANYA SELAMA MENJADI KEPALA DESA Yang bertanda di bawah ini : a. Nama : .................................................................. b. Jenis kelamin : .................................................................. c. Pekerjaan : .................................................................. d. Tempat/tanggal lahir : .................................................................. e. Alamat tempat tinggal : .................................................................. .................................................................. .................................................................. menyatakan dengan sebenarnya bahwa saya sebagai Calon Kepala Desa apabila terpilih dan dilantik sebagai Kepala Desa sanggup bertempat tinggal di desanya selama menjadi Kepala Desa. Demikian surat pernyataan ini dibuat dengan sebenarnya, digunakan sebagai bukti pemenuhan syarat pengajuan Calon Kepala Desa ............................. Kecamatan .............................. tahun ............ sebagaimana dimaksud dalam Pasal 18 ayat (1) huruf m Peraturan Daerah Nomor 7 Tahun 2006 tentang Tata Cara Pencalonan, Pemilihan, Pelantikan dan Pemberhentian Kepala Desa, Dibuat di : ......................... pada tanggal : ......................... Yang membuat pernyataan Calon Kepala Desa materai ........................................
  • 10. Model B7 - CKD DAFTAR RIWAYAT HIDUP CALON KEPALA DESA Yang bertanda di bawah ini : 1. Nama : .................................................................. 2. Tempat/tanggal lahir : .................................................................. 3. Alamat tempat tinggal : .................................................................. 4. Jenis kelamin : Laki-laki / Perempuan 5. Agama : .................................................................. 6. Status perkawinan : a. belum / sudah / pernah kawin *) b. nama istri / suami *) 1) .......................*) 2) .......................*) 3) .......................*) *) Catatan : cerai / meninggal c. jumlah anak .................................orang 7. Pekerjaan : .................................................................. 8. Riwayat pendidikan : a. .............................................................. b. .............................................................. c. .............................................................. d. .............................................................. e. .............................................................. 9. Pengalaman organisasi : a. .............................................................. b. .............................................................. c. .............................................................. 10. Pengalaman pekerjaan : a. .............................................................. b. .............................................................. c. .............................................................. 11. Lain-lain : .................................................................. .................................................................. Demikian daftar riwayat hidup ini dibuat dengan sebenarnya, digunakan sebagai bukti pemenuhan syarat pengajuan Calon Kepala Desa ............................. Kecamatan .............................. tahun ............ sebagaimana dimaksud dalam Pasal 18 ayat (1) huruf n Peraturan Daerah Nomor 7 Tahun 2006 tentang Tata Cara Pencalonan, Pemilihan, Pelantikan dan Pemberhentian Kepala Desa, Dibuat di : ......................... pada tanggal : ......................... Yang membuat pernyataan Calon Kepala Desa materai ........................................
  • 11. Model B8 - CKD SURAT PERNYATAAN TIDAK DALAM STATUS SEBAGAI KEPALA DESA DI DESA LAIN Yang bertanda di bawah ini : a. Nama : .................................................................. b. Jenis kelamin : .................................................................. c. Pekerjaan : .................................................................. d. Tempat/tanggal lahir : .................................................................. e. Alamat tempat tinggal : .................................................................. .................................................................. .................................................................. menyatakan dengan sebenarnya bahwa saya sebagai Calon Kepala Desa tidak dalam status sebagai Kepala Desa di desa lain. Demikian surat pernyataan ini dibuat dengan sebenarnya, digunakan sebagai bukti pemenuhan syarat pengajuan Calon Kepala Desa ............................. Kecamatan .............................. tahun ............ sebagaimana dimaksud dalam Pasal 18 ayat (1) huruf o Peraturan Daerah Nomor 7 Tahun 2006 tentang Tata Cara Pencalonan, Pemilihan, Pelantikan dan Pemberhentian Kepala Desa, Dibuat di : ......................... pada tanggal : ......................... Yang membuat pernyataan Calon Kepala Desa materai ........................................ Nomor Register : ........................... Tanggal : ........................... Mengetahui : CAMAT .................................. .................................. Pangkat NIP. .
  • 12. SURAT KETERANGAN TIDAK PERNAH DIHUKUM PENJARA KARENA MELAKUKAN TINDAK PIDANA YANG DIANCAM DENGAN HUKUMAN PALING SINGKAT 5 (LIMA) TAHUN Ketua Pengadilan Negeri .........................................................., menerangkan bawah ini : a. Nama : .................................................................. b. Jenis kelamin : .................................................................. c. Pekerjaan : .................................................................. d. Tempat/tanggal lahir : .................................................................. e. Alamat tempat tinggal : .................................................................. .................................................................. .................................................................. berdasarkan hasil pemeriksaan catatan kriminal, menerangkan dengan sebenarnya bahwa nama Calon Kepala Desa .............................. tahun .............. tersebut tidak pernah diperiksa atau ditahan karena melakukan perbuatan pidana. Demikian surat pernyataan ini dibuat dengan sebenarnya, digunakan sebagai bukti pemenuhan syarat pengajuan Calon Kepala Desa ............................. Kecamatan .............................. tahun ............ sebagaimana dimaksud dalam Pasal 18 ayat (1) huruf g Peraturan Daerah Nomor 7 Tahun 2006 tentang Tata Cara Pencalonan, Pemilihan, Pelantikan dan Pemberhentian Kepala Desa, Dibuat di : ......................... pada tanggal : ......................... Ketua Pengadilan Negeri ................................ Cap ........................................
  • 13. SURAT KETERANGAN TIDAK SEDANG DICABUT HAK PILIHNYA Ketua Pengadilan Negeri .........................................................., menerangkan bawah ini : a. Nama : .................................................................. b. Jenis kelamin : .................................................................. c. Pekerjaan : .................................................................. d. Tempat/tanggal lahir : .................................................................. e. Alamat tempat tinggal : .................................................................. .................................................................. .................................................................. berdasarkan hasil pemeriksaan catatan kriminal, menerangkan dengan sebenarnya bahwa nama Calon Kepala Desa .............................. tahun .............. tersebut tidak sedang dicabut hak pilihnya sesuai putusan pengadilan yang mempunyai kekuatan hukum tetap. Demikian surat pernyataan ini dibuat dengan sebenarnya, digunakan sebagai bukti pemenuhan syarat pengajuan Calon Kepala Desa ............................. Kecamatan .............................. tahun ............ sebagaimana dimaksud dalam Pasal 18 ayat (1) huruf h Peraturan Daerah Nomor 7 Tahun 2006 tentang Tata Cara Pencalonan, Pemilihan, Pelantikan dan Pemberhentian Kepala Desa, Dibuat di : ......................... pada tanggal : ......................... Ketua Pengadilan Negeri ................................ Cap ........................................
  • 14. SURAT KETERANGAN TIDAK PERNAH MELAKUKAN PERBUATAN TERCELA Kepala Kepolisian ..........................................., menerangkan bawah ini : a. Nama : .................................................................. b. Jenis kelamin : .................................................................. c. Pekerjaan : .................................................................. d. Tempat/tanggal lahir : .................................................................. e. Alamat tempat tinggal : .................................................................. .................................................................. .................................................................. berdasarkan hasil pemeriksaan catatan kriminal, menerangkan dengan sebenarnya bahwa nama Calon Kepala Desa .............................. tersebut tidak pernah melakukan perbuatan tercela. Demikian surat pernyataan ini dibuat dengan sebenarnya, digunakan sebagai bukti pemenuhan syarat pengajuan Calon Kepala Desa ............................. Kecamatan .............................. tahun ............ sebagaimana dimaksud dalam Pasal 18 ayat (1) huruf l Peraturan Daerah Nomor 7 Tahun 2006 tentang Tata Cara Pencalonan, Pemilihan, Pelantikan dan Pemberhentian Kepala Desa, Dibuat di : ......................... pada tanggal : ......................... Kepala Kepolisian ................................ Cap ........................................
  • 15. Model AB1 - CKD PEMERINTAH KABUPATEN PURBALINGGA KECAMATAN .......................... DESA ........................... Jalan ............................. Nomor .... Telp. . ....................................... ..........................,.................... 2011 Nomor : Kepada Yth.: Sifat : Segera. Bapak Bupati Purbalingga Lampiran : Melalui : Perihal : Permintaan Cuti Kepala Desa Bapak Camat ............................ .................... untuk melakukan Di Pencalonan Pemilihan Kepala ....................................... Desa ........................................ Berdasarkan Peraturan Daerah Kabupaten Purbalingga Nomor 7 Tahun 2006 tentang Tata Cara Pencalonan, Pemilihan, Pelantikan dan pemberhentian Kepala Desa, dengan hormat kami sampaikan permintaan cuti Kepala Desa .............................................. untuk melakukan pencalonan pemilihan Kepala Desa ........................................ tahun 2006. Nama : ................................................................................. Jabatan : ................................................................................. Sebagai pertimbangan Bapak Bupati terlampir kami sampaikan : 1. Surat Keputusan Pengangkatan Kepala Desa; 2. Jadwal pelaksanaan pemilihan Kepala Desa Demikian untuk menjadikan periksa. KEPALA DESA ........................ ...........................................
  • 16. Model A1 - CKD DAFTAR PEMILIH SEMENTARA PEMILIHAN KEPALA DESA ............................................ KECAMATAN ...................................... ………. KABUPATEN PURBALINGGA TAHUN 2012 DESA : KECAMATAN : KABUPATEN : PURBALINGGA Halaman : .......... (..................................) Status Jenis Kelamin Nomor Nomor Induk Umur/Usia Nama Pemilih Tempat dan Tanggal Lahir Perkawinan Alamat/Tempat Tinggal Keterangan 1) Urut Kependudukan (NIK) (Tahun) Lk Pr (B/S/P) 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10
  • 17. Model A1 - CKD DAFTAR PEMILIH SEMENTARA PEMILIHAN KEPALA DESA ............................................ KECAMATAN ...................................... ………. KABUPATEN PURBALINGGA TAHUN 2012 DESA : KECAMATAN : KABUPATEN : PURBALINGGA Halaman : .......... (..................................) Status Jenis Kelamin Nomor Nomor Induk Umur/Usia Nama Pemilih Tempat dan Tanggal Lahir Perkawinan Alamat/Tempat Tinggal Keterangan 1) Urut Kependudukan (NIK) (Tahun) Lk Pr (B/S/P) 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 ......................................................, ................................................ 2006 Disahkan di ....................................... pada tanggal ..................................... PANITIA PELAKSANA PEMILIHAN KEPALA DESA Nama Tanda tangan Catatan : Status Perkawinan : 1 Ketua ………………………………... (………………………………..) B = Belum nikah S = Sudah nikah P = Pernah nikah 2 Anggota ………………………………... (………………………………..) Jenis Kelamin : Lk = Laki-laki 3 Anggota ………………………………... (………………………………..) Pr = Perempuan 1) = Cacat yang disandang pemilih kalau ada.
  • 18. Model A2 - CKD DAFTAR PEMILIH TAMBAHAN PEMILIHAN KEPALA DESA ............................................ KECAMATAN ...................................... ………. KABUPATEN PURBALINGGA TAHUN 2012 DESA : KECAMATAN : KABUPATEN : PURBALINGGA Halaman : .......... (..................................) Status Jenis Kelamin Nomor Nomor Induk Umur/Usia Nama Pemilih Tempat dan Tanggal Lahir Perkawinan Alamat/Tempat Tinggal Keterangan 1) Urut Kependudukan (NIK) (Tahun) Lk Pr (B/S/P) 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10
  • 19. Model A2 - CKD DAFTAR PEMILIH TAMBAHAN PEMILIHAN KEPALA DESA ............................................ KECAMATAN ...................................... ………. KABUPATEN PURBALINGGA TAHUN 2012 DESA : KECAMATAN : KABUPATEN : PURBALINGGA Halaman : .......... (..................................) Status Jenis Kelamin Nomor Nomor Induk Umur/Usia Nama Pemilih Tempat dan Tanggal Lahir Perkawinan Alamat/Tempat Tinggal Keterangan 1) Urut Kependudukan (NIK) (Tahun) Lk Pr (B/S/P) 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 ......................................................, ................................................ 2006 Disahkan di ....................................... pada tanggal ..................................... PANITIA PELAKSANA PEMILIHAN KEPALA DESA Nama Tanda tangan Catatan : Status Perkawinan : 1 Ketua ………………………………... (………………………………..) B = Belum nikah S = Sudah nikah P = Pernah nikah 2 Anggota ………………………………... (………………………………..) Jenis Kelamin : Lk = Laki-laki 3 Anggota ………………………………... (………………………………..) Pr = Perempuan 1) = Cacat yang disandang pemilih kalau ada.
  • 20. Model A3 - CKD DAFTAR PEMILIH TETAP PEMILIHAN KEPALA DESA ............................................ KECAMATAN ...................................... ………. KABUPATEN PURBALINGGA TAHUN 2012 DESA : KECAMATAN : KABUPATEN : PURBALINGGA Halaman : .......... (..................................) Status Jenis Kelamin Nomor Nomor Induk Umur/Usia Nama Pemilih Tempat dan Tanggal Lahir Perkawinan Alamat/Tempat Tinggal Keterangan 1) Urut Kependudukan (NIK) (Tahun) Lk Pr (B/S/P) 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10
  • 21. Model A3 - CKD DAFTAR PEMILIH TETAP PEMILIHAN KEPALA DESA ............................................ KECAMATAN ...................................... ………. KABUPATEN PURBALINGGA TAHUN 2012 DESA : KECAMATAN : KABUPATEN : PURBALINGGA Halaman : .......... (..................................) Status Jenis Kelamin Nomor Nomor Induk Umur/Usia Nama Pemilih Tempat dan Tanggal Lahir Perkawinan Alamat/Tempat Tinggal Keterangan 1) Urut Kependudukan (NIK) (Tahun) Lk Pr (B/S/P) 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 ......................................................, ................................................ 2006 Disahkan di ....................................... pada tanggal ..................................... PANITIA PELAKSANA PEMILIHAN KEPALA DESA Nama Tanda tangan Catatan : Status Perkawinan : 1 Ketua ………………………………... (………………………………..) B = Belum nikah S = Sudah nikah P = Pernah nikah 2 Anggota ………………………………... (………………………………..) Jenis Kelamin : Lk = Laki-laki 3 Anggota ………………………………... (………………………………..) Pr = Perempuan 1) = Cacat yang disandang pemilih kalau ada.
  • 22. Model C - CKD PANITIA PELAKSANA PEMILIHAN KEPALA DESA DESA ............................. KECAMATAN ............................. Sekretariat : Jalan ...................... Nomor : .............. Telp. ............ ................................... (Kode Pos ...........) BERITA ACARA PEMUNGUTAN SUARA DAN PENGHITUNGAN SUARA PEMILIHAN KEPALA DESA DESA ................................ TAHUN 20.... DI TEMPAT PEMUNGUTAN SUARA Pada hari ini ........................... tanggal ........................... bulan ............................ tahun Dua ribu ..................................... , kami yang bertanda tangan dibawah ini : 1. ..................................... : Ketua Panitia Pelaksana Pemilihan Kepala Desa. 2. ..................................... : Wakil Ketua Panitia Pelaksana Pemilihan Kepala Desa. 3. ..................................... : Sekretaris Panitia Pelaksana Pemilihan Kepala Desa. 4. ..................................... : Anggota Panitia Pelaksana Pemilihan Kepala Desa. 5. ..................................... : Anggota Panitia Pelaksana Pemilihan Kepala Desa. 6. ..................................... : Anggota Panitia Pelaksana Pemilihan Kepala Desa. 7. ..................................... : Anggota Panitia Pelaksana Pemilihan Kepala Desa. Bersama-sama bertindak sebagai Panitia Pelaksana Pemilihan Kepala Desa ............................ berdasarkan Surat Keputusan Badan Permusyawaratan Desa .................... Nomor : ....................... tanggal ........................... sebagaimana dimaksud dalam Bab III Pasal 3 ayat (2) Peraturan Daerah Kabupaten Purbalingga Nomor 7 Tahun 2006 tentang Tata Cara Pencalonan, Pemilihan. Pelantikan dan Pemberhentian Kepala Desa, dengan dihadiri oleh Calon Kepala Desa, Saksi dari Calon Kepala Desa, Panitia Pengawas Pemilihan Kepala Desa, dan warga masyarakat, bertempat di : Tempat Pemungutan Suara : ............................................................................................... Desa : ............................................................................................... Kecamatan : ............................................................................................... Telah melaksanakan kegiatan sebagai berikut : I. Pemungutan Suara A. Persiapan (pukul 06.00 s/d 08.00 WIB) 1. Pemeriksaan Tempat Pemungutan Suara, pemasangan tanda gambar untuk pemungutan suara, meletakkan bilik suara dan kotak suara sesuai dengan tempat yang telah ditentukan; 2. Menempatkan Calon Kepala Desa secara bersama-sama di panggung Tempat Pemungutan Suara; 3. Pemanggilan pemilih untuk memasuki Tempat Pemungutan Suara, sebanyak tempat duduk yang disediakan; dan 4. Penerimaan saksi sesuai dengan surat mandaat dari Calon Kepala Desa. B. Pelaksanaan Pemungutan Suara (pukul 08.00 s/d 14.00 WIB atau sesuai kesepakatan Calon Kepala Desa) 1. Ketua Panitia Pelaksana Pemilihan Kepala Desa membuka Rapat Pemungutan Suara pada pukul 08.00 WIB; 2. Pembukaan kotak suara, pengeluara isi kotak suara, pengidentifikasian jenis dokumen dan peralatan; 3. Ketua Panitia Pelaksana Pemilihan Kepala Desa mengumumkan jumlah yang tercantum dalam salinan daftar pemilih tetap; dan 4. Ketua Panitia Pelaksana Pemilihan Kepala Desa memberikan penjelasan mengenai tata cara pemungutan suara/pemberian suara kepada pemilih yang hadir. C. Pemberian suara oleh pemilih berdasarkan prinsip urutan kehadiran.
  • 23. Model C - CKD D. Pada pukul 14.00 WIB atau berdasarkan kesepakatan para Calon Kepala Desa bahwa Rapat Pemungutan Suara dapat ditutup, maka Ketua Panitia Pelaksana Pemilihan Kepala Desa mengumumkan rapat pemungutan suara telah selesai dan dilanjutkan dengan rapat penghitungan suara. II. Penghitungan Suara (mulai pukul 14.00 WIB s/d ....................) A. Persiapan sebelum pelaksanaan penghitungan suara, Ketua Panitia Pelaksana Pemilihan Kepala Desa melakukan kegiatan sebagai berikut : 1. Mengumumkan dan mencatat jumlah pemilih yang memberikan suara dan yang tidak memberikan suara berdasarkan salinan daftar pemilih tetap; 2. Mengumumkan dan mencatat jumlah surat suara yang tidak terpakai, surat suara yang dikembalikan oleh pemilih karena rusak atau keliru dicoblos serta penggunaan surat suara tambahan; dan 3. Memasang catatan hasil perolehan suara untuk tiap Calon Kepala Desa di tempat pemungutan suara. B. Pelaksanaan penghitungan suara Panitia Pelaksana Pemilihan Kepala Desa, melakukan kegiatan sebagai berikut : 1. Membuka kotak suara, menghitung, meneliti dan mencatat jumlah surat suara yang digunakan oleh pemilih; 2. Mengumumkan dan mencatat surat suara sah yang diperoleh masing- masing Calon Kepala Desa; dan 3. Mengumumkan dan mencatat surat suara yang tidak sah. III. Lampiran-lampiran A. Berita Acara : 1. Catatan pelaksanaan pemungutan suara dan penghitungan suara untuk Pemilihan Kepala Desa di tempat pemungutan suara; 2. Sertifikat hasil penghitungan suara pemilihan Kepala Desa di tempat pemungutan suara; 3. Hasil perolehan suara untuk tiap Calon Kepala Desa di tempat pemungutan suara; 4. Pernyataan keberatan saksi dan kejadian khusus yang berhubungan dengan hasil pemungutan suara dan penghitungan suara pemilihan di tempat pemungutan suara; 5. Catatan, pembukaan kotak suara, pengeluaran isi, identifikasi jenis dokumen, dan penghitungan jumlah setiap dokumen untuk pelaksanaan pemungutan suara Pemilihan Kepala Desa di tempat pemungutan suara; 6. Penggunaan surat suara cadangan dalam pemungutan suara di tempat pemungutan suara. B. Lampiran Berita Acara sebagaimana dimaksud huruf A merupakan bagian yang tidak terpisahkan dari Berita Acara ini. IV. Kelengkapan administrasi lain yang tidak termasuk dalam Lampiran Berita Acara dan dikirim ke Badan Permusyawaratan Desa : 1. Surat pemberitahuan untuk memberikan suara pada Pemilihan Kepala Desa; 2. Surat pernyataan pendamping pemilih; 3. Surat pengantar / tanda terima. V. Penyampaian Berita Acara dan Lampiran A. Berita Acara pemungutan suara dan penghitungan suara di tempat pemungutan suara beserta lampirannya dibuat 3 (tiga) rangkap : 1. 1 (satu) rangkap untuk Badan Permusyawaratan Desa; 2. 1 (satu) rangkap untuk Camat; dan 3. 1 (satu) rangkap untuk Bupati melalui Camat.
  • 24. Model C - CKD B. Sertifikat hasil penghitungan suara Permilihan Kepala Desa di tempat pemungutan suara, selain hal tersebut pada huruf A dibuat 2 (dua) rangkap untuk : 1. Pengumuman di tempat pemungutan suara; 2. Arsip Badan Permusyawaratan Desa. Demikian Berita Acara Pemungutan Suara dan Penghitungan Suara Pemilihan Kepala Desa ..................... Tahun 20..... di Tempat Pemungutan Suara ini dibuat dengan sebenar-benarnya dan untuk dipergunakan sebagaimana mestinya, dan kami bersedia diambil tindakan sesuai ketentuan yang berlaku dalam hal menyatakan keterangan yang tidak sesuai dengan kenyataannya. PANITIA PELAKSANA PEMILIHAN KEPALA DESA No. Jabatan Nama Tanda tangan 1 Ketua ................................................. (.................................) 2 Wakil Ketua ................................................. (.................................) 3 Sekretaris ................................................. (.................................) 4 Anggota ................................................. (.................................) 5 Anggota ................................................. (.................................) 6 Anggota ................................................. (.................................) 7 Anggota ................................................. (.................................) CALON KEPALA DESA No. Nama Tanda Gambar Tanda tangan 1 ............................................... ........................... (.................................) 2 ............................................... ........................... (.................................) 3 ............................................... ........................... (.................................) 4 ............................................... ........................... (.................................) 5 ............................................... ........................... (.................................) 6 ............................................... ........................... (.................................) 7 ............................................... ........................... (.................................) SAKSI-SAKSI DARI CALON KEPALA DESA No. Nama Saksi Nama Calon Kepala Desa Tanda tangan 1 ................................... ....................................... (.................................) 2 ................................... ....................................... (.................................) 3 ................................... ....................................... (.................................) 4 ................................... ....................................... (.................................) 5 ................................... ....................................... (.................................) 6 ................................... ....................................... (.................................) 7 ................................... ....................................... (.................................)
  • 25. Model C1 - CKD CATATAN PELAKSANAAN PEMUNGUTAN SUARA DAN PENGHITUNGAN SUARA PEMILIHAN KEPALA DESA .................. TAHUN 20.... DI TEMPAT PEMUNGUTAN SUARA Tempat Pemungutan Suara : ............................................................................ Desa : ............................................................................ Kecamatan : ............................................................................ Kabupaten : Purbalingga A. Data Pemilih Keterangan No. Uraian Jumlah Laki-laki Perempuan (3+4) 1 2 3 4 5 1 Jumlah pemilih dalam salinan daftar pemilih tetap. 2 Jumlah pemilih yang menggunakan hak pilih berdasarkan salinan daftar pemilih tetap. 3 Jumlah pemilih yang tidak menggunakan hak pilih. B. Penerimaan dan penggunaan surat suara No. Uraian Jumlah 1 2 3 1 Surat suara yang diterima (termasuk cadangan) 2 Surat suara tambahan yang diterima 3 Surat suara yang dikembalikan oleh pemilih karena rusak atau keliru coblos 4 Surat suara yang tidak terpakai 5 Surat suara yang terpakai C. Klasifikasi surat suara yang terpakai, berisi surat suara sah dan tidak sah No. Uraian Jumlah 1 2 3 1 Sarat suara sah untuk seluruh Calon Kepala Desa 2 Jumlah suara tidak sah Jumlah (angka 1 + 2) PANITIA PELAKSANA PEMILIHAN KEPALA DESA K e t u a, ...........................................
  • 26. Model C2 - CKD SERTIFIKASI HASIL PENGHITUNGAN SUARA UNTUK CALON KEPALA DESA PADA PEMILIHAN KEPALA DESA .................. TAHUN 20.... DI TEMPAT PEMUNGUTAN SUARA Tempat Pemungutan Suara : ............................................................................ Desa : ............................................................................ Kecamatan : ............................................................................ Kabupaten : Purbalingga A. Suara Sah No. Nomor dan Nama Calon Kepala Desa Perolehan suara Calon Kepala Desa 1 2 3 1 Tulis dengan angka : .................... Tulis dengan huruf : .................... ...................................................... 2 Tulis dengan angka : .................... Tulis dengan huruf : .................... ...................................................... 3 Tulis dengan angka : .................... Tulis dengan huruf : .................... ...................................................... 4 Tulis dengan angka : .................... Tulis dengan huruf : .................... ...................................................... 5 Tulis dengan angka : .................... Tulis dengan huruf : .................... ...................................................... 6 Tulis dengan angka : .................... Tulis dengan huruf : .................... ...................................................... 7 Tulis dengan angka : .................... Tulis dengan huruf : .................... ...................................................... B. Suara Tidak Sah No. U r a i an Jumlah Suara Tidak Sah 1 2 3 1 Suara tidak sah Tulis dengan angka : .................... Tulis dengan huruf : .................... ...................................................... Catatan : Apabila terdapat kesalahan penulisan angka dan huruf dalam kolom (3), dicoret angka dan huruf yang salah, kemudian angka dan huruf yang benar diperbaiki dan harus diparaf oleh Ketua Panitia Pelaksana Pemilihan Kepala Desa.
  • 27. Model C2 - CKD PANITIA PELAKSANA PEMILIHAN KEPALA DESA No. Jabatan Nama Tanda tangan 1 Ketua ................................................. (.................................) 2 Wakil Ketua ................................................. (.................................) 3 Sekretaris ................................................. (.................................) 4 Anggota ................................................. (.................................) 5 Anggota ................................................. (.................................) 6 Anggota ................................................. (.................................) 7 Anggota ................................................. (.................................) CALON KEPALA DESA No. Nama Tanda Gambar Tanda tangan 1 ............................................... ........................... (.................................) 2 ............................................... ........................... (.................................) 3 ............................................... ........................... (.................................) 4 ............................................... ........................... (.................................) 5 ............................................... ........................... (.................................) 6 ............................................... ........................... (.................................) 7 ............................................... ........................... (.................................) SAKSI-SAKSI DARI CALON KEPALA DESA No. Nama Saksi Nama Calon Kepala Desa Tanda tangan 1 ................................... ....................................... (.................................) 2 ................................... ....................................... (.................................) 3 ................................... ....................................... (.................................) 4 ................................... ....................................... (.................................) 5 ................................... ....................................... (.................................) 6 ................................... ....................................... (.................................) 7 ................................... ....................................... (.................................)
  • 28. Model C2 - CKD HASIL PEROLEHAN SUARA UNTUK TIAP CALON KEPALA DESA PEMILIHAN KEPALA DESA .................. TAHUN 20.... DI TEMPAT PEMUNGUTAN SUARA Tempat Pemungutan Suara : ................................................................................... Desa : ................................................................................... Kecamatan : ................................................................................... Kabupaten : Purbalingga A. Suara Sah Nama Calon Perolehan Suara Calon Kepala Desa Jumlah No. Kepala Desa (Rincian) Tiap Baris 1 2 3 4 1 Jumlah suara yang diperoleh Calon Kepala Desa 2 Jumlah suara yang diperoleh Calon Kepala Desa 3 Jumlah suara yang diperoleh Calon Kepala Desa 4 Jumlah suara yang diperoleh Calon Kepala Desa 5 Jumlah suara yang diperoleh Calon Kepala Desa 6 Jumlah suara yang diperoleh Calon Kepala Desa 7 Jumlah suara yang diperoleh Calon Kepala Desa Jumlah Perolehan Suara Sah Untuk Seluruh Calon Kepala Desa
  • 29. Model C2 - CKD B. Suara Tidak Sah Uraian Perolehan Suara Calon Kepala Desa Jumlah No. (Rincian) Tiap Baris 1 2 3 4 1 Suara Tidak Sah Jumlah Seluruh Suara Tidak Sah Catatan : 1. Pada kolom (3) ditulis ”tally” ( ) tiap kolom. 2. Pada kolom (4) ditulis angka. 3. Apabila terdapat kesalahan penulisan angka dalam kolom (4) dicoret salah, kemudian angka yang benar diperbaiki dan diparaf oleh Ketua Panitia Pelaksana Pemilihan Kepala Desa. 4. Apabila Calon Kepala Desa lebih dari 7 (tujuh), kolom agar disesuaikan. ..............................., ................................ 20..... PANITIA PELAKSANA PEMILIHAN KEPALA DESA SEKSI PEMUNGUTAN SUARA, No. Jabatan Nama Tanda tangan 1 Ketua ..................................................... (....................................) 2 Sekretaris ..................................................... (....................................) 3 Anggota ..................................................... (....................................)
  • 30. Model C3 - CKD PERNYATAAN KEBERATAN SAKSI DAN KEJADIAN KHUSUS YANG BERHUBUNGAN DENGAN HASIL PEMUNGUTAN SUARA DAN PENGHITUNGAN SUARA PEMILIHAN KEPALA DESA .................. TAHUN 20.... DI TEMPAT PEMUNGUTAN SUARA Tempat Pemungutan Suara : ............................................................................ Desa : ............................................................................ Kecamatan : ............................................................................ Kabupaten : Purbalingga Catatan pernyataan keberatan oleh saksi dan kejadian khusus sebagai berikut : Nomor dan Tanda No. Nama Saksi Gambar serta Nama Isi Keberatan Calon Kepala Desa 1 2 3 4 ..... ................................. ............................... ............................................. ..... ................................. ............................... ............................................. ..... ................................. ............................... ............................................. ..... ................................. ............................... ............................................. ..... ................................. ............................... ............................................. ..... ................................. ............................... ............................................. ..... ................................. ............................... ............................................. ..... ................................. ............................... ............................................. ..... ................................. ............................... ............................................. ..... ................................. ............................... ............................................. ..... ................................. ............................... ............................................. ..... ................................. ............................... ............................................. ..... ................................. ............................... ............................................. ..... ................................. ............................... ............................................. ..... ................................. ............................... ............................................. ..... ................................. ............................... ............................................. ..... ................................. ............................... ............................................. ..... ................................. ............................... ............................................. ..... ................................. ............................... ............................................. ..... ................................. ............................... ............................................. ..... ................................. ............................... ............................................. ..... ................................. ............................... ............................................. ..... ................................. ............................... ............................................. ..... ................................. ............................... ............................................. ..... ................................. ............................... ............................................. ..... ................................. ............................... ............................................. ..... ................................. ............................... ............................................. ..... ................................. ............................... ............................................. ..... ................................. ............................... ............................................. ..... ................................. ............................... .............................................
  • 31. Model C3 - CKD Kejadian khusus (peristiwa yang tidak wajar) berupa gangguan terhadap jalannya pemungutan suara dan penghitungan suara : ............................................................................................................................. ............................................................................................................................. ............................................................................................................................. ............................................................................................................................. ............................................................................................................................. ............................................................................................................................. ............................................................................................................................. ............................................................................................................................. ............................................................................................................................. ............................................................................................................................. ............................................................................................................................. ............................................................................................................................. ............................................................................................................................. ............................................................................................................................. ............................................................................................................................. ............................................................................................................................. ............................................................................................................................. ............................................................................................................................. ............................................................................................................................. ............................................................................................................................. ............................................................................................................................. ............................................................................................................................. ............................................................................................................................. ............................................................................................................................. ............................................................................................................................. ............................................................................................................................. ............................................................................................................................. ............................................................................................................................. ............................................................................................................................. ............................................................................................................................. ............................................................................................................................. ............................................................................................................................. ............................................................................................................................. ............................................................................................................................. ............................................................................................................................. ............................................................................................................................. ............................................................................................................................. ............................................................................................................................. ............................................................................................................................. ............................................................................................................................. ............................................................................................................................. ............................................................................................................................. ............................................................................................................................. ............................................................................................................................. ............................................................................................................................. ............................................................................................................................. ............................................................................................................................. ............................................................................................................................. ............................................................................................................................. Catatan : Ada atau tidak ada keberatan agar dicatat.
  • 32. Model C4 - CKD CATATAN PEMBUKAAN KOTAK SUARA, PENGELUARAN ISI, IDENTIFIKASI JENIS DOKUMEN, PENGHITUNGAN JUMLAH SETIAP JENIS DOKUMEN UNTUK PELAKSANAAN PEMUNGUTAN SUARA PEMILIHAN KEPALA DESA .................. TAHUN 20.... DI TEMPAT PEMUNGUTAN SUARA Perlengkapan administrasi untuk pemungutan suara dan penghitungan suara : No. Uraian Keterangan 1 2 3 1 Surat suara pemilihan Kepala Desa ............................ lembar 2 Formulir Seri C ............................ set 3 Sampul ............................ lembar 4 Alat pencoblos dan alas pencoblosan ............................ set 5 Segel pemilihan Kepala Desa ............................ lembar 6 Lem/perekat ............................ buah 7 Kantong plastik ............................ buah 8 Karet pengikat surat suara ............................ buah 9 Spidol ............................ buah 10 Tanda khusus/tinta ............................ buah 11 Ballpoint ............................ buah ...................................., ............................ 20.... PANITIA PELAKSANA PEMILIHAN KEPALA DESA K e t u a, ...........................................
  • 33. Model C5 - CKD PENGGUNAAN SURAT SUARA CADANGAN DALAM PEMUNGUTAN SUARA PEMILIHAN KEPALA DESA ................................ TAHUN 20.... DI TEMPAT PEMUNGUTAN SUARA Pada hari ini ...................... tanggal ...................... bulan ........................ tahun Dua ribu ..............................., kami yang bertanda tangan dibawah ini : 1. ............................... : Ketua Panitia Pelaksana Pemilihan Kepala Desa. 2. ............................... : Wakil Ketua Panitia Pelaksana Pemilihan Kepala Desa. 3. ............................... : Sekretaris Panitia Pelaksana Pemilihan Kepala Desa. 4. ............................... : Anggota Panitia Pelaksana Pemilihan Kepala Desa. 5. ............................... : Anggota Panitia Pelaksana Pemilihan Kepala Desa. 6. ............................... : Anggota Panitia Pelaksana Pemilihan Kepala Desa. 7. ............................... : Anggota Panitia Pelaksana Pemilihan Kepala Desa. Bersama-sama bertindak sebagai Panitia Pelaksana Pemilihan Kepala Desa ............................ berdasarkan Surat Keputusan Badan Permusyawaratan Desa .................... Nomor : ....................... tanggal ........................... sebagaimana dimaksud dalam Bab III Pasal 3 ayat (2) Peraturan Daerah Kabupaten Purbalingga Nomor 7 Tahun 2006 tentang Tata Cara Pencalonan, Pemilihan. Pelantikan dan Pemberhentian Kepala Desa, dalam pemungutan suara dan penghitungan suara di : Tempat Pemungutan Suara : ............................................................................... Desa : ............................................................................... Kecamatan : ............................................................................... Kabupaten : Purbalingga Telah menggunakan surat suara pemilihan Kepala Desa ...................................... tahun 20.... cadangan sebanyak ............... (.........................................................) lembar untuk pengganti surat suara yang keliru memilih pilihannya serta surat suara yang rusak. PANITIA PELAKSANA PEMILIHAN KEPALA DESA K e t u a, ...........................................
  • 34. Model C6 - CKD PENGGUNAAN SURAT SUARA CADANGAN DALAM PEMUNGUTAN SUARA PEMILIHAN KEPALA DESA ................................ TAHUN 20.... DI TEMPAT PEMUNGUTAN SUARA
  • 35. Model C7 - CKD SURAT PERNYATAAN PENDAMPING PEMILIH DALAM PEMUNGUTAN SUARA PEMILIHAN KEPALA DESA ................................ TAHUN 20.... DI TEMPAT PEMUNGUTAN SUARA Yang bertanda tangan dibawah ini : Nama : ..................................................................................................... Alamat : ..................................................................................................... ATAS PERMINTAAN PEMILIH : Nama : ..................................................................................................... Alamat : ..................................................................................................... menyatakan bersedia membantu mendampingi pemilih tersebut dalam memberikan suara Pemilihan Kepala Desa .............................. tahun 20.... dan bersedia menjaga kerahasiaan pilihan pemilih dimaksud. Demikian pernyataan ini dibuat dengan sebenarnya dan apabila dikemudian hari ternyata terbukti melanggar pernyataan ini, saya bersedia menerima segala tuntutan hukum. .......................................... Yang membuat pernyataan, ......................................