Surat pernyataan ahli waris mencantumkan identitas almarhum dan ahli warisnya. Almarhum meninggal di Desa _____________ Kabupaten _____________ dan meninggalkan istri dan ___ orang anak. Para ahli waris menyatakan bahwa informasi tersebut benar dan bertanggung jawab atas pernyataannya.

1. SURAT PERNYATAAN DAN KETERANGAN AHLI WARIS
Yang bertanda tangan di bawah ini kami ahli waris dan atau para ahli waris Almarhum
.......................................dengan ini menerangkan dan menyatakan bahwa seorang laki-laki yang bernama
.................................................. telah meninggal dunia pada tanggal ……………. dialamat Dusun
............................. Desa .................................... Kecamatan ................................... Kabupaten ........................
yang juga sebagai tempat tinggalnya yang terakhir.
Almarhum .................................................. semasa hidupnya pernah menikah secara sah 1 (satu) kali
dengan Perempuan yang bernama :
................................................., Lahir di ......................., ........................... Kewarganegaraan Indonesia,Pekerjaan
........................................
Almarhum dari pernikahan tersebut diatas mempunyai anak/keturunan/ahli waris sebanyak ......................
orang masing-masing bernama :
1. Nama : .............................................
Tempat, Tgl Lahir : .............................................
Kewarganegaraan : .............................................
Alamat : .............................................
2. Nama : .............................................
Tempat, Tgl Lahir : .............................................
Kewarganegaraan : .............................................
Alamat : .............................................
3. Nama : .............................................
Tempat, Tgl Lahir : .............................................
Kewarganegaraan : .............................................
Alamat : .............................................
Almarhum tidak mempunyai anak/keturunan/akhli waris yang lain selain nama dan atau nama-nama
sebagaimana tersebut diatas.
Demikian Surat Keterangan dan Pernyataan Ahli Waris ini kami buat dengan sebenarnya diatas kertas
bermaterai cukup dalam keadaan sehat jasmani dan rohani tanpa ada tekanan maupun paksaan dari siapapun
dan apabila dikemudian hari keterangan dan pernyataan kami tidak benar, maka kami bersedia dituntut sesuai

2. dengan hukum yang berlaku dan Pihak Pejabat maupun Dinas/Instansi Pemerintah terlepas dari segala tuntutan
dan atau gugatan karena ini merupakan tanggungjawab kami selaku ahli waris, selanjutnya untuk diketahui dan
dapat dipergunakan sebagaimana mestinya.
Karawang, .....................................
Para Akhli waris,
1. ............................................. ( ………………………… )
2. ............................................ ( ………………………….)
3. ........................................... ( ………………………….)
4. ........................................... ( ………………………….)
5. ............................................. (..........………………….)
6. ............................................ ( ………………………….)
Saksi –saksi :
1. ……………………………….. ( ………………………… )
2. ……………………………….. ( ………………………… )
Ciampel, ................................ Kutapohaci, ...............................
Dikuatkan oleh kami : Disaksikan dan dibenarkan oleh kami :
CAMAT ...................................... KEPALA DESA ......................................
................................................... .........................................................