Dokumen tersebut merupakan kumpulan 10 contoh surat pernyataan yang umum digunakan, seperti surat pernyataan belum menikah, surat pernyataan diri, surat pernyataan kesanggupan, dan lainnya. Dokumen ini juga memberikan penjelasan singkat mengenai tujuan dan isi masing-masing contoh surat pernyataan.

1. SELAMAT DATANG
10 CONTOH SURAT PERYATAAN
by
contohsuratlamarankerjaterbaruu.blogspot.com

2. Contoh Surat Peryataan Belum Menikah
Yang bertanda tangan dibawah ini :
Nama : Anang Heransyah
Jenis Kelamin : Laki-laki
Tempat/Tgl. Lahir : Semarang, 11 Januari 1986
Warga Negara : Indonesia
Agama : Islam
Pekerjaan : Wiraswasta
Tempat Tinggal : Jl. Jendral Soedirman no 86. Semarang
Menyatakan dengan sebenar-benarnya bahwa saya sampai saat ini belum
pernah menikah dengan siapapun baik secara Adat, Hukum Agama, maupun Hukum
Negara. Dan benar-benar masih perjaka atau bujang.
Demikian surat pernyataan ini saya buat dengan sebenar-benarnya dan
apabila surat pernyataan ini tidak benar, maka saya bersedia dituntut sesuai dengan
Hukum dan Undang-undang yang berlaku.

3. Semarang, 21 Mei 2012
Yang menyatakan,
( Anang Heransyah )
Contoh Surat Peryataan DIRI
Yang bertanda tangan di bawah ini :
Nama :
Tempat dan tanggal lahir :
Agama :
Alamat :
Dengan ini menyatakan dengan sesungguhnya, bahwa saya :
 Tidak pernah dihukum penjara atau kurungan berdasarkan putusan pengadilan yang telah
mempunyai kekuatan hukum yang tetap, karena melakukan sesuatu tindak pidana kejahatan
 Tidak pernah diberhentikan dengan hormat tidak atas permintaan sendiri atau tidak dengan

4. hormat sebagai Pegawai Negeri, atau diberhentikan tidak dengan hormat sebagai pegawai
swasta
 Tidak berkedudukan sebagai Calon Pegawai Negeri / Pegawai Negeri
 Bersedia ditempatkan di seluruh Wilayah Negara Republik Indonesia atau Negara lain yang
ditentukan oleh Pemerintah
 Tidak sedang menjadi pengurus dan/atau anggota partai politik
Demikian pernyataan ini saya buat dengan sesungguhnya, dan saya bersedia dituntut
dimuka pengadilan serta bersedia menerima segala tindakan yang diambil oleh Pemerintah, apabila
dikemudian hari terbukti pemyataan saya tidak benar.
Banyumas, 16 Mei 2012
Yang membuat pernyataan,
(Nama terang)
Contoh Surat Peryataan Kesanggupan
SURAT PERNYATAAN KESANGGUPAN
Nama :
Jenis Kelamin :
Tempat tanggal lahir :
Alamat :
Dengan ini menyatakan bahwa bersedia menerima pekerjaan yang diberikan perusahaan

5. sesuai dengan yang ditentukan oleh perusahaan.
Yang bersangkutan
(Nama Terang)
Contoh Surat Peryataan PAILIT
SURAT PERNYATAAN PAILIT
Perihal: Surat Pernyataan Pailit
Kepada
Yth Bapak/Ibu pimpinan Bank ........ unit Panorama

6. Jl. Salak Raya No. 297 B, Bengkulu
Saya yang bertanda tangan di bawah ini saya:
Nama : Surya Haryanto
Tempat tanggal lahir : Bengkulu, 17 Desember 1967
Jenis kelamin : Laki-laki
Agama : Islam
Alamat : Jl P Natadirja no 20
Bengkulu
Menyatakan bahwa keadaan Usaha Warnet saya ini yang semakin hari semakin habis (Bangkrut).
Kepada pimpinan Bank Mandiri unit Panorama Bengkulu, Saya mohon kiranya untuk diberikan
keringanan kepada saya untuk membayar pinjaman pokoknya saja karna saya tidak sanggup lagi
untuk melunasi seluruhnya.
Demikian surat pernyataan ini saya buat dengan sebenar-benarnya, agar dapat digunakan
sebagaimana mestinya
Hormat Saya
( Surya Haryanto )

7. APA ANDA MENEMUKAN YANG ANDA CARI ?
KUNJUNGI BLOG KAMI, DISINI MENYEDIAKAN
RIBUAN CONTOH SURAT
http://contohsuratlamarankerjaterbaruu.blogspot.com/

8. SURAT PERNYATAAN PENCIPTA LAGU
SURAT PERNYATAAN
Surat Pernyataan ini dibuat pada hari ____________ tanggal ______________ 2012, oleh dan antara
yang bertandatangan di bawah ini :
1. Nama: ____________________bertempat tinggal di _____________________________ sesuai dengan
Kartu Tanda Penduduk (KTP) No ________________________ _____ yang dikeluarkan oleh
Kecamatan __________________ (untuk selanjutnya disebut sebagai “Pencipta Lagu”) selaku
pemegang hak cipta yang sah dari karya cipta lagu-lagu yang tertera pada Lampiran dari
Surat Pernyataan ini.
2. Nama: ____________________bertempat tinggal di _____________________________ sesuai dengan
Kartu Tanda Penduduk (KTP) No _____________________________ yang dikeluarkan oleh
Kecamatan __________________ (untuk selanjutnya disebut sebagai “Publisher”); dan
3. PT. Nusa Gita Swara, berkedudukan di Jl. Jendral Soedirman No 27, Jakarta Timur yang
dalam perbuatan hukum ini diwakili secara sah oleh Anang Heransyah jabatan CEO
(untuk selanjutnya disebut sebagai “Company”).
Pencipta dan Company secara bersama-sama selanjutnya disebut sebagai “Para Pihak” dengan
ini memberikan pernyataan kepada perusahaan penyedia layanan telekomunikasi selular
(“Operator”) yaitu Indosat, Telkomsel, AXIS, XL, Esia, Flexi, Axis, 3, Smart-Telecom, dll. hal-hal
sebagai berikut:

9.  Bahwa Pencipta Lagu telah membuat perjanjian pembuatan master rekaman
(“Perjanjian Pembuatan Master Rekaman”) dengan Company baik secara sendiri
maupun bekerja sama dengan pihak ketiga atas pemakaian lagu-lagu tersebut diatas
(secara utuh atau sebagian) untuk digunakan dan didistribusikan dalam bentuk media
teknologi baru di Multi Media Digital pada layanan Operator termasuk namun tidak
terbatas dalam bentuk WAV, MP3, VOX, Ringtone-Nada Dering Pribadi, TrueTone, Poly
Ringtone, Video Ringtone, Ringbacktone-Nada Sambung Pribadi, Video Ringbacktone,
Video Clip Download, Full track Download, Games dan Teknologi Media Lainnya di masa
depan, yang pada penerapannya dapat ditambahkan citra visual, atau bentuk-bentuk
lain sesuai dengan perkembangan teknologi di kemudian hari).
 Bahwa sesuai dengan Perjanjian tersebut, Pencipta Lagu memberikan hak dan
kewenangan kepada Company untuk mengedit, memotong, memformat ulang Lagu-lagu
di atas sesuai dengan persyaratan teknis dari teknologi Multi Media Digital atau bentuk
lain yang disyaratkan oleh Operator dan digunakan untuk layanan Nada Sambung
Pribadi Operator.
 Bahwa Pencipta Lagu tidak menguasakan untuk memungut royalty atas Lagu-lagu
tersebut diatas kepada asosiasi publishing tertentu dan/atau collecting society, oleh
karenanya asosiasi publishing tertentu dan/atau collecting society tersebut tidak
mempunyai hak untuk memungut performing right atau hak atas apapun terhadap
Lagu-lagu tersebut di atas.
 Semua hal yang berhubungan dengan pembayaran royalty terhadap Lagu-lagu yang
diciptakan oleh Pencipta Lagu telah diatur dalam Perjanjian Pembuatan Master
Rekaman antara Pencipta Lagu dan/atau Publisher dengan Company. Untuk itu
Company sebagai perwakilan yang ditunjuk oleh Operator untuk melakukan
pembayaran royalti dengan ini menyatakan sudah/akan melakukan pembayaran
kepada semua pihak terkait sesuai dengan ketentuan yang diatur dalam Perjanjian
Pembuatan Master Rekaman, karenanya Para Pihak membebaskan Operator dari
kemungkinan adanya klaim dari Pencipta Lagu dan/atau pihak lain dan bertanggung
jawab penuh untuk menyelesaikan klaim tersebut dengan pihak terkait atas biaya
sendiri.
 Bahwa semua hal yang tertuang dalam Surat Pernyataan ini berlaku selama Perjanjian
Penyediaan Content (“Perjanjian Content”) masih berlaku. Dengan demikian apabila
Perjanjian Pembuatan Master Rekaman sebagaimana dimaksud point a & b diatas itu
akan berakhir, maka Para Pihak sepakat untuk memperbaharui Perjanjian Pembuatan
Master Rekaman tersebut selambat- lambatnya 60 (enam puluh) hari sebelum
berakhir.
 Apabila di kemudian hari ditemukan pelanggaran atas Surat Pernyataan ini baik
sebagian maupun seluruhnya oleh salah satu pihak atau pihak terkait lainnya, maka
kami bersedia untuk menurunkan Lagu-lagu tersebut dengan mengacu kepada
ketentuan Pasal 8 Perjanjian Content ini.

10.  Dengan tidak menghilangkan kewajiban Para Pihak sebagaiman dimaksud Pasal 4
Perjanjian Content, Para Pihak tetap berkewajiban untuk memberikan bukti tertulis atas
Lagu2 sebagaimana dimaksud dalam Surat Perjanjian ini.
Demikian surat pernyataan ini dibuat dan disetujui tanpa adanya paksaan dari pihak manapun.
Menyetujui,
Materai 6000
_____________ Bens Virgo Anang Heransyah
Pencipta Lagu Publisher Company

11. LAMPIRAN
No Artis Judul
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10

12. _ ______________
Pencipta Lagu

13. SURAT PERNYATAAN PRATIK UMUM
SURAT PERNYATAAN
Yang bertanda tangan dibawah ini
Nama :
NRP :
Alamat :
No Telepon :
Menyatakan bahwa dengan ini saya, sebagai praktikan praktikum fisika, menyatakan dengan
sesungguhnya bahwa :
 Bersedia dan sanggup menaati aturan-aturan yang berlaku pada praktikum rangkaian
logika.
 Bersedia dan sanggup melaksanakan tugas yang diberikan oleh asisten pada
praktikum fisika dengan sebaik-baiknya.
 Bersedia dan sanggup menerima sanksi atau peringatan apabila melanggar aturan
yang berlaku sesuai dengan ketentuan yang berlaku pada praktikum ini.
Demikian surat pernyataan ini saya buat dengan sesungguhnya dan tanpa ada tekanan dari
pihak manapun.
Jakarta, 15 Desember 2012
___________________

14. SURAT PERYATAAN PENEMPATAN
KERJA
Surat Pernyataan
Dengan hormat,
Saya yang bertanda tangan di bawah ini :
Nama : Nurdin Hamid
Tempat/ tanggal lahir : Banyumas, 21 April 1987
Alamat : Jl Pramuka no. 21 Sumpiuh
Kabupaten Banyumas
Jenis kelamin : Laki-laki

15. Agama : Islam
Pendidikan terakhir : FE UNSRI (S1)
Dengan ini menyatakan bahwa apabila saya terpilih sebagai salah satu dalam tenaga pelaksana di
PT. Aman Salawasna, saya bersedia di tempatkan diseluruh wilayah Jawa Tengah.
Demikianlah surat pernyataan ini saya buat, semoga dapat dipergunakan sebagai mana mestinya.
Banyumas, 15 Juni 2012
Pembuat pernyataan
Nurdin Hamid

16. SURAT PERNYATAAN IJIN KELUARGA
Yang bertanda tangan dibawah ini :
Nama Lengkap : Ahmad Bustomi
Tempat, tanggal lahir : Cilacap, 15 Maret 1965
Pekerjaan : Wiraswasta
Alamat : Jl. S Parman No 72
Cilacap
Selaku wali dari :
Nama Lengkap : Yanti Sumarni
Tempat, tanggal lahir : Cilacap, 22 November 1993
Status : Belum menikah
Agama : Islam

17. Pendidikan : SMK
Alamat : Jl. S Parman No 72
Cilacap
Menyatakan bahwa secara sadar dan ikhlas memberikan ijin untuk bekerja di PT Aman
Salawasna Sentosa
Demikian surat ijin kami buat dengan sebenarnya tanpa ada paksaan dari pihak manapun
juga.
Cilacap, 30 Agustus 2012
Saya yang membuat pernyataan
(Ahmad Bustomi)

18. SURAT PERNYATAAN BERSEDIA
Yth. Direktur Personalia
PT Astral Nodha Motor
Jl. Sumarjo Rustam 21
Jakarta
Dengan hormat,
Dengan ini, saya
Nama : Rossa Elvira
Lahir : Palembang, 19 Januari 1991
Alamat : Jl. Jaka Sula no 86, Ogan Ilir, Sumatera Selatan
Menyatakan bersedia ditempatkan di kantor cabang PT Astral Noda Motor di seluruh Indonesia
dengan segala tanggung jawab dan resiko.
Demikian pernyataan ini saya buat dengan sesungguhnya. Apabila saya mengingkarinya, saya
bersedia ditindak sesuai dengan isi perjanjian kerja.
Palembang, 3 Mei 2012

19. Rossa Elvira
APA ANDA MENEMUKAN YANG ANDA CARI ?
KUNJUNGI BLOG KAMI, DISINI MENYEDIAKAN
RIBUAN CONTOH SURAT
http://contohsuratlamarankerjaterbaruu.blogspot.com/

20. SURAT PERNYATAAN/SURAT
KETERANGAN

21. Menerangkan bahwa yang tersebut dibawah ini :
Nama : JOKO WIDODO
Tempat, Tanggal Lahir : Banyumas, 22 November 1990
Orang Tua : FAUZI BOWO
Alamat : Selanegara RT. 04 RW. 01 Sumpiuh
Banyumas
Menerangkan bahwa benar-benar telah kehilangan Ijazah SMK Giripuro Sumpiuh tahun lulus
2008/2009.
Demikian surat pernyataan ini dibuat agar dapat dipergunakan sebagaimana mestinya.
Banyumas, 12 Juli 2012
Yang bertanda tangan dibawah ini
JOKO WIDODO