SK pemberhentian perangkat

1. CONTOH 1
Surat Kepala Desa kepada Bupati Cq Camat perihal laporan dan
konsultasi mengenai usulan pemberhentian karena
pemberhentian Perangkat Desa karena permintaan diri/
meninggal dunia/usia telah genap 60 (enam puluh) tahun)*
PEMERINTAH KABUPATEN LEBAK
KANTOR KEPALA DESA ………
KECAMATAN………………………………
Jalan ……………………………………………………………………
……………, ……………………20….
K e p a d a
Nomor
Lampiran
Perihal
:
:
:
………..…..
1 (satu) lembar
Usulan Rekomendasi Tertulis
Pemberhentian Perangkat Desa
karena Permintaan Sendiri/
meninggal dunia/usia telah genap
60 (enam puluh) tahun. *)
Yth. Camat…………………
di-
...........................
Disampaikan dengan hormat, menindaklanjuti surat
pengunduran diri/Surat Keterangan Kematian/Usia telah genap 60
(enam puluh) Tahun *) Nomor ...............*) Tanggal ...................*)
atas nama .......................... NRPDes......................, dengan ini kami
sampaikan usulan pemberhentian yang bersangkutan.
Adapun bukti administrasi sebagaimana terlampir.
Demikian usulan ini disampaikan, atas perkenannya kami
sampaikan terima kasih.
Kepala Desa……………,
…………………….
Tembusan :
1. Yth. Ketua BPD
*) Catatan :
1. Bukti Administrasi Permintaan Sendiri, melampirkan Surat Pernyataan Pengunduran Diri
bermaterai 6000;
2. Bukti Administrasi Meninggal Dunia, melampirkan Surat Keterangan Kematian;
3. Bukti Administrasi Usia Telah Genap 60 (enam puluh) tahun, melampirkan Copy Akta
Kelahiran/Ijazah/KTP/Kartu Keluarga.

3. CONTOH 2
Surat Camat kepada Bupati laporan
usulan pemberhentian perangkat desa
PEMERINTAH KABUPATEN LEBAK
KANTOR KECAMATAN………....
Jalan …………………………………………………………………….
………………, …………………20….
K e p a d a
Nomor
Lampiran
Perihal
:
:
:
………..…..
1 (satu) Berkas
Permohonan Surat Keterangan
Pencabutan Nomor Register
Perangkat Desa an. .....................
Yth. Bupati Lebak
Cq. Kepala BPMPD Kab. Lebak
di-
Rangkasbitung
Menindaklanjuti Surat Kepala Desa ............... nomor ..............
Tanggal ............... Perihal Usulan Rekomendasi Tertulis Pemberhentian
Perangkat Desa karena Permintaan Sendiri/ meninggal dunia/usia telah
genap 60 (enam puluh) tahun atas nama Sdr/Sdri. ......................
NRPDes ........................ Jabatan ......................., dengan ini kami
sampaikan permohonan Surat Keterangan pencabutan Nomor Register
Perangkat Desa atas nama tersebut.
Sebagai bukti administrasi, bersama ini kami lampirkan sebagai
berikut :
1. Copy Surat Permohonan Rekomendasi Tertulis Pemberhentian
Perangkat Desa karena Permintaan Sendiri/ meninggal dunia/usia
telah genap 60 (enam puluh) tahun dari Kepala Desa .............
2. Copy Surat Surat Pernyataan Pengunduran Diri/Surat Keterangan
Kematian/Akta Kelahiran/Ijazah/KTP/Kartu Keluarga. *)
3. Surat Keterangan Camat telah melakukan konfirmasi kepada
perangkat Desa yang mengundurkan diri.
Demikian permohonan ini disampaikan, atas perkenannya kami
ucapkan terima kasih.
CAMAT ...................
....................................
NIP. ....................
Keterangan *) pilih salah satu

4. CONTOH 3
Surat Keterangan Camat telah melakukan
konfirmasi kepada perangkat Desa yang
mengundurkan diri
PEMERINTAH KABUPATEN LEBAK
KANTOR KECAMATAN………....
Jalan …………………………………………………………………….
S U R A T K E T E R A N G A N
Nomor : .......................................
Yang bertanda tangan di bawah ini, Camat ............... dengan ini menerangkan
bahwa :
Nama : .........................................
NRPDes : .........................................
Jabatan : .........................................
Nama tersebut di atas telah dilakukan pemanggilan pada tanggal ............... bertempat
di Kantor Kecamatan .............. dan benar bahwa yang bersangkutan telah
mengundurkan diri yang dibuktikan dengan Surat Pernyataan Pengunduran Diri
sebagai Perangkat Desa bermaterai pada Tanggal ..................
Demikian surat keterangan ini dibuat untuk menjadi bahan seperlunya.
CAMAT ...................
....................................
NIP. ....................

5. CONTOH 4
Surat Camat Perihal Rekomendasi
Tertulis Pengangkatan Prades yang
berstatus sebagai PNS
PEMERINTAH KABUPATEN LEBAK
KANTOR KECAMATAN………....
Jalan …………………………………………………………………….
……………, ……………………20….
K e p a d a
Nomor
Lampiran
Perihal
:
:
:
………..…..
Rekomendasi Tertulis
Pemberhentian Perangkat Desa
an………………NRPDes…………..
Yth. Sdr. Kepala Desa……………….
di-
,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,
Berdasarkan Surat Keterangan Pencabutan Nomor Register Perangkat
Desa An …………….. NRPDes ............................……… Nomor
……………… tanggal …………… tahun .........., dengan ini
merekomendasikan kepada :
Nama : ………………………
NRPDES : ……………………….
Untuk diberhentikan sebagai Perangkat Desa .............. dengan Surat
Keputusan Kepala Desa.
Demikian rekomendasi tertulis ini diterbitkan sebagai dasar dalam
pemberhentian perangkat desa.
Camat……………,
…………………….
Pangkat/NIP

6. CONTOH 5 SK pemberhentian Perangkat Desa
P E M E R I N T A H K A B U P A T E N L E B A K
KECAMATAN............
KANTOR KEPALA DESA.............
Jalan....................................................................................
KEPUTUSAN KEPALA DESA………..
Nomor
Lampiran
:
: 1 (satu) lembar
Tentang :
PEMBERHENTIAN PERANGKAT DESA .............
An. .................... NRPDes ..........………
KEPALA DESA,
Menimbang : a. bahwa Perangkat Desa ………. An ………….
NRPDes ………….. telah memenuhi persyaratan untuk
diberhentikan;
b. bahwa untuk pemberhentian sebagaimana huruf a
di atas perlu ditetapkan dengan Keputusan Kepala
Desa.................
Mengingat : 1. Undang-Undang Nomor 6 Tahun 2014 tentang
Desa(Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun
2014 Nomor 7, Tambahan Lembaran Negara Republik
Indonesia Nomor 5495);
2. Peraturan Pemerintah Nomor 43 Tahun 2014 tentang
Peraturan Pelaksanaan Undang-Undang Nomor 6
Tahun 2014 Tentang Desa (Lembaran Negara
Republik Indonesia Tahun 2014 Nomor 123,
Tambahan Lembaran Negara Republik Indonesia
Nomor 5539);
3. Peraturan Daerah Kabupaten Lebak Nomor 1 Tahun
2015 Tentang Desa
4. Peraturan Bupati Nomor 19 Tahun 2015 tentang Tata
Cara Pengangkatan dan Pemberhentian Perangkat
Desa.
Memperhatikan : 1. Surat Keterangan Bupati Lebak Nomor ………..
tanggal ………….. perihal Pencabutan Nomor
Register Perangkat Desa ………….. An ……………..
NRPDes .......................;
2. Surat Camat ........... Nomor ........ Tanggal ........
Perihal Rekomendasi Tertulis Pemberhentian Perangkat
Desa an……………… NRPDes…………..

7. MEMUTUSKAN
Menetapkan
PERTAMA
:
: Memberhentikan dengan hormat Sdr. .........................…….
NRPDes …………. sebagai Perangkat Desa ……………... dalam
jabatan ……………… dengan ucapan terima kasih atas
jasa-jasanya selama memangku jabatan tersebut.
KEDUA : Keputusan ini mulai berlaku sejak tanggal penetapan
dengan ketentuan akan diadakan perbaikan dan atau
perubahan apabila ternyata dikemudian hari ternyata
terdapat kekeliruan dalam penetapannya.
Ditetapkan di..................................
PadaTanggal.................................
...
KEPALA DESA....................,
..................................
Tembusan :
1. Yth. Bupati Lebak
Cq. Kepala BPMPD Kabupaten Lebak;
2. Yth. Camat………….……… ;
3. Yth. Ketua BPD Desa ...................................

8. PEMERINTAH KABUPATEN TASIKMALAYA
DESA SINGASARI
KECAMATAN TARAJU
Jl. Raya Taraju No 266 Taraju- Tasikmalaya Kode Pos 46474
Nomor
Lampiran
Perihal
:
:
:
141.1/ /Des./2016
1 (satu) lembar
Usulan Rekomendasi Tertulis
Pemberhentian Perangkat Desa
karena Permintaan Sendiri
Singasari, 14 Nopember 2016 M
14 Shafar H
K e p a d a
Yth. Camat Taraju
di-
Taraju
Disampaikan dengan hormat, menindaklanjuti surat
pengunduran diri 21 Juli 2016 atas nama HENDRI ERMAWAN USMAN
HAKIM, dengan ini kami sampaikan usulan pemberhentian sebagai
perangkat desa yang bersangkutan.
Adapun bukti administrasi sebagaimana terlampir.
Demikian usulan ini disampaikan, atas perkenannya kami
sampaikan terima kasih.
Kepala Desa Singasari,
H. SAEPUDIN
Tembusan :
1. Yth. Ketua BPD