Eko Sugeng Pambudi, profile picture
Uploaded byEko Sugeng Pambudi
DOC, PDF15,506 views

Berkas pemilihan kepala desa.................

Dokumen tersebut berisi tentang berita acara pembentukan panitia pemilihan kepala desa dan rencana kegiatannya. Dokumen ini menetapkan susunan panitia pemilihan kepala desa dan tugas-tugas panitia yang meliputi pelaksanaan pendaftaran calon, pengumuman calon yang lolos, hingga pelaporan hasil pemilihan.

Embed presentation

Downloaded 503 times
BADAN PERMUSYAWARATAN DESA .................... KECAMATAN .............................. KABUPATEN PASER Alamat Desa .............................. No ....... Kode Pos ............. BERITA ACARA PEMBENTUKAN PANITIA PEMILIHAN KEPALA DESA .............................. KECAMATAN ................................................ KABUPATEN PASER Pada hari ini ................... tanggal ................... bulan ................... Tahun ................................. bertempat di Desa .............................. telah diadakan Rapat Pembentukan Panitia Pemilihan Kepala Desa .............................. yang dihadiri oleh : 1. Aparat Pemerintahan Desa; 2. Anggota Badan permusyawaratan desa; 3. Anggota LPM; 4. Tokoh-tokoh masyarakat. Melalui usul dan saran – saran para peserta rapat, maka dihasilkan kesepakatan, sehingga terbentuklah Panitia Pemilihan Kepala Desa dengan Susunan Anggota sebagai berikut : No. Nama Alamat Jabatan Keterangan 1. 2. 3. 4. 5. Ketua Panitia Sekretaris Panitia Bendahara Anggota Anggota Demikian Berita Acara ini dibuat untuk dipergunakan sebagaimana mestinya. Desa ..............................,.............................
Ketua BPD .............................., ( ..........................................) BADAN PERMUSYAWARATAN DESA .................... KECAMATAN .............................. KABUPATEN PASER Alamat Desa .............................. No ....... Kode Pos ............. KEPUTUSAN BADAN PERMUSYAWARATAN DESA .............................. NOMOR ........ TAHUN ...................................... TENTANG PEMBENTUKAN PANITIA PEMILIHAN KEPALA DESA .............................. BADAN PERMUSYAWARATAN DESA .............................., Menimbang : a. bahwa dalam rangka pelaksanaan Pemilihan Kepala Desa .............................. Tahun ......................................, perlu membentuk Panitia Pemilihan Kepala Desa ..............................; b. bahwa pembentukan Panitia Pemilihan Kepala Desa sebagaimana huruf a tersebut diatas, perlu ditetapkan dengan Keputusan Badan permusyawaratan desa ...............................
Mengingat : a. Undang-undang Nomor 27 Tahun 1959 tentang Penetapan Undang-undang Darurat Nomor 3 Tahun 1953 tentang Pembentukan Daerah Tingkat II di Kalimantan ; b. Undang-Undang Nomor 32 Tahun 2004 tentang Pemerintahan Daerah ; c. Peraturan Pemerintah Nomor 72 Tahun 2005 tentang Desa ; d. Peraturan Daerah Kabupaten Pasir Nomor 7 Tahun 2007 tentang Badan Permusyawaratan Desa; e. Peraturan Daerah Kabupaten Pasir Nomor 4 Tahun 2007 tentang Tata Cara Pencalonan, Pemilihan, Pelantikan dan Pemberhentian Kepala Desa; Memperhatikan : Hasil Musyawarah Pembentukan Panitia Pemilihan Kepala Desa .............................. tanggal .................................. MEMUTUSKAN : Menetapkan : PERTAMA : Menetapkan Susunan Panitia Pemilihan Kepala Desa .............................. sebagaimana tercantum dalam lampiran Keputusan ini. KEDUA : Panitia Pemilihan Kepala Desa sebagaimana dimaksud pada diktum PERTAMA Keputusan ini mempunyai tugas sebagai berikut : a. Melaksanakan penjaringan dan penyaringan Bakal Calon Kepala Desa berdasarkan aspirasi yang tumbuh dalam masyarakat; b. Menerima pendaftaran Bakal Calon Kepala Desa dan kelengkapan persyaratan administrasinya; c. Melakukan penelitian dan pemeriksaan identitas Bakal Calon Kepala Desa berdasarkan ketentuan yang telah ditetapkan; d. Mengusulkan Bakal Calon Kepala Desa kepada BPD untuk ditetapkan sebagai Calon Kepala Desa yang berhak dipilih; - 2 - e. Menetapkan jadual proses pencalonan dan pelaksanaan pemilihan Kepala Desa setelah dikonsultasikan dengan BPD; f. Melaksanakan pendaftaran pemilih yang untuk selanjutnya disahkan oleh Ketua Panitia Pemilihan;
g. Mengajukan rencana biaya pemilihan kepada BPD; h. Mengumumkan Calon Kepala Desa yang berhak dipilih dan daftar pemilih yang telah disahkan; i. Melaksanakan pemungutan suara; j. Membuat laporan hasil kegiatan mulai pelaksanaan sampai dengan selesainya pemilihan Kepala Desa kepada BPD; k. Menyampaikan Berita Acara Pemilihan dan laporan pelaksanaan Pemilihan Kepala Desa kepada BPD. KETIGA : Segala biaya yang timbul akibat ditetapkannya Keputusan ini di bebankan pada Anggaran Pendapatan dan Belanja Desa (APB Desa), Anggaran Pendapatan dan Belanja Daerah Kabupaten Paser, dan Bantuan Pihak lain yang tidak mengikat. KEEMPAT : Keputusan ini mulai berlaku pada tanggal ditetapkan dan berakhir dengan sendirinya pada saat pelantikan kepala desa terpilih, dengan ketentuan akan diadakan perbaikan kembali sebagaimana mestinya apabila dikemudian hari ternyata terdapat kekeliruan dalam penetapan ini. Ditetapkan di : Desa ............................. pada tanggal : ……............................... KETUA BADAN PERMUSYAWARATAN DESA ............., ( ______________ ) Tembusan Keputusan ini disampaikan kepada Yth : 1. Bupati Paser di Tana Paser.; 2. Inspektur Inspektorat Kabupaten Paser di Tana Paser; 3. Kepala Badan Pemberdayaan Masyarakat dan Pemerintahan Desa Kab.Paser di Tana Paser; 4. Camat .............................. di ..............................; 5. Kepala Desa .............................. di ..............................; 6. Panitia Pemilihan Kepala Desa .............................. di ...............................
LAMPIRAN : KEPUTUSAN BADAN PERMUSYAWARATAN DESA ................... NOMOR TAHUN ............................................ TANGGAL ........................................... SUSUNAN PANITIA PEMILIHAN KEPALA DESA .............................. KETUA : SEKRETARIS : BENDAHARA : ANGGOTA : 1. 2. 3. 4. 5. KETUA BADAN PERMUSYAWARATAN DESA ................, ( ______________ )
PANITIA PEMILIHAN KEPALA DESA .............................. KECAMATAN .............................. RENCANA KEGIATAN PEMILIHAN KEPALA DESA .............................. KECAMATAN .............................. No. Rencana Waktu Tempat Keterangan 1. 2. 3. 4. 5. Penjaringan Bakal Calon Kepala Desa Tahap Pertama : a. Pengumuman Pendaftaran. b. Pengisian formulir / berkas pendaftar. c. Penyerahan berkas pen-daftaran. Penjaringan Bakal Calon Kepala Desa Tahap Kedua : a. Pengumuman Pendaftaran. b. Pengisian formulir / berkas pendaftar. c. Penyerahan berkas pen-daftaran. d. Penetapan Bakal Calon Kades yang lolos tahap penjaringan Pendaftaran Pemilih Penyaringan Bakal Calon Kepala Desa : a. Rapat Penetapan Calon Kepala Desa. b. Penetapan Bakal Calon Kades yang lolos tahap penyaringan c. Penyerahan berkas hasil penjaringan dan penyaringan kepada BPD Penetapan Calon Kepala Desa Yang berhak dipilih oleh Badan permusyawaratan desa dalam Rapat BPD untuk penetapan calon kades yang berhak dipilih Pengumuman Daftar Pemilih Tgl .... s/d … ( 15 hari ) ( 15 hari ) (7 hari) (2 hari) Di Desa ....................... ....... Di Desa ....................... ....... Di Desa ....................... ....... Jika Bakal Calon Kepala Desa yang memenuhi persyaratan kurang maka akan diperpanjang masa pendaftaran Ditetapkan dengan Berita Acara Panitia diketahui Camat Ditetapkan dengan Berita Acara Panitia diketahui Camat Ditetapkan dengan Keputusan BPD
6. 7 Sementara. Pengumuman Calon Kepala Desa yang berhak dipilih. 7 (tujuh) hari Diumumkan paling lambat 3 hari setelah penetapan calon - 2 - No . KEGIATAN WAKTU TEMPAT KETERANGAN
8. 9. 10. 11. 12. 13. 14. Pengesahan Daftar Pemilih Tetap. Rapat Persiapan Pemilihan : a. Pembuatan/Pengiriman Surat Undangan Pemilihan; b. Pembuatan Surat Suara. Gotong Royong Persiapan TPS. Pelaksanaan Pemungutan Suara Pemilihan Kepala Desa. Penyampaian Laporan Pelaksanaan Pemilihan Kepala Desa kepada BPD. Penetapan Calon Kepala Desa Terpilih oleh BPD berdasarkan Laporan Panitia Pemilihan. Usulan Pengesahan Calon terpilih kepada Bupati melalui Camat. Disahkan oleh Ketua Panitia Pemilihan dengan diketahui Para Calon Kepala Desa. Laporan disampaikan oleh Panitia paling lambat 3 hari setelah tanggal pemungutan suara BPD menetapkan calon terpilih paling lambat 3 hari setelah laporan Panitia. BPD mengusulkan pengesahan paling lambat 3 hari setelah penetapan. PANITIA PEMILIHAN KEPALA DESA .............................. KETUA, SEKRETARIS, ……………………….. …………………….
MENGETAHUI : KETUA BPD .............................., ..............................
PENGUMUMAN PENDAFTARAN BAKAL CALON KEPALA DESA .................... KECAMATAN .............................. I. PERSYARATAN BAKAL CALON KEPALA DESA : a. Bertaqwa kepada Tuhan Yang Maha Esa; b. Setia kepada Pancasila sebagai Dasar Negara, UUD 1945, dan Kepada Negara Kesatuan Republik Indonesia, serta Pemerintah. c. Berpendidikan paling rendah tamat Sekolah Lanjutan Tingkat Pertama dan/atau sederajat. d. Berusia paling rendah 25 (dua puluh lima) tahun; e. Sehat jasmani dan rohani; f. Penduduk Desa setempat. g. Tidak pernah dihukum karena melakukan tindak pidana kejahatan dengan hukuman paling singkat 5 (lima) tahun; II. BERKAS PERSYARATAN YANG HARUS DISERAHKAN KEPADA PANITIA : a. Surat Pendaftaran menjadi Calon Kepala Desa; b. Surat Pernyataan bertaqwa kepada Tuhan Yang Maha Esa. c. Surat Pernyataan setia kepada Pancasila sebagai Dasar Negara, UUD 1945, dan kepada Negara Kesaruan Republik Indonesia, serta Pemerintah. d. Fotocopy ijazah pendidikan formal dari tingkat dasar sampai dengan ijazah terakhir yang di legalisir oleh Pejabat yang berwenang; e. Surat Keterangan Sehat dari Rumah Sakit umum atau dokter Pemerintah; f. Fotocopy Kartu Tanda Penduduk ( KTP ) yang dilegalisir oleh Pejabat yang berwenang;
g. Surat Keterangan tidak pernah dihukum karena melakukan tindak pidana kejahatan dengan hukuman paling singkat 5 (lima) tahun dari Pengadilan Negeri ..............................; h. Surat Keterangan tidak dicabut hak pilihnya sesuai dengan Keputusan Pengadilan yang mempunyai kekuatan hukum tetap dari Pengadilan Negeri ..............................; i. Surat Keterangan Catatan Kepolisian (SKCK) dari Kepolisian setempat; j. Surat Pernyataan Belum Pernah menjabat sebagai kepala desa paling lama 10 (sepuluh) tahun atau dua kali masa jabatan. k. Surat Pernyataan tidak mengundurkan diri apabila telah ditetapkan sebagai calon kepala desa. l. Daftar Riwayat Hidup; m. Pas foto terbaru berwarna ukuran 4 x 6 cm sebanyak 3 (tiga) lembar n. Surat Persetujuan Pencalonan dari Pejabat yang berwenang (Bagi Pencaftar yang berstatus PNS). i. Semua berkas dimasukkan dalam stopmaf. - 2 - III. WAKTU DAN TEMPAT PENDAFTARAN : a. Batas waktu pendaftaran dan penerimaan Bakal Calon Kepala Desa tanggal .................................... s/d ...................................... b. Berkas pendaftaran disampaikan langsung kepada Panitia Pemilihan pada Sekretariat Panitia Pemilihan pada jam 08.00 – 14.00 WITA. IV. Apabila jumlah Bakal Calon Kepala Desa yang memenuhi persyaratan berdasarkan peraturan perundang-undangan masih kurang jumlahnya sesuai
peraturan perundang-undangan, maka akan dilaksanakan perpanjangan waktu pendaftaran ( Pendaftaran Tahap II ). V. Hal-hal yang kurang jelas dapat ditanyakan langsung kepada Panitia Pemilihan Kepala Desa ............................... PANITIA PEMILIHAN KEPALA DESA .............................. KETUA, SEKRETARIS, ……………………. ………………………… MENGETAHUI : KETUA BPD .............................., ..............................
PANITIA PEMILIHAN PEMILIHAN KEPALA DESA .............................. KECAMATAN .............................. KABUPATEN PASER BERITA ACARA PENETAPAN HASIL PENJARINGAN BAKAL CALON KEPALA DESA Pada hari ini ............................ Tanggal ................................ Bulan……………………………. Tahun ……………………………………………………… Bertempat di Desa ............................... Panitia Pemilihan Kepala Desa .............................. mengadakan musyawarah untuk menetapkan nama-nama Bakal Calon yang memenuhi persyaratan untuk diadakan penjaringan. Adapun Nama-nama Bakal Calon Kepala Desa yang telah mendaftar ke Panitia Pemilihan Kepala Desa .............................. Kecamatan .............................. adalah sebagai berikut : No. Nama Usia Pendidikan Terakhir Alamat Keterangan 1. 2. 3. 4. 5. Setelah melalui saran pendapat dan pertimbangan para peserta rapat serta memperhatikan ketentuan dan peraturan Perundang-undangan yang berlaku, maka telah diperoleh kesepakatan bersama dan dengan ini :
MEMUTUSKAN Menetapkan Nama-nama Bakal Calon Kepala Desa untuk diikutsertakan dalam Tahap Penyaringan sebagai berikut : No. Nama Usia Pendidikan Terakhir Alamat 1. 2. 3. 4. 5. - 2 - Demikian Berita Acara ini dibuat untuk dipergunakan sebagai dasar penyaringan. Pimpinan Rapat Ketua, Sekretaris, ______________ ___________ Mengetahui : Camat ..............................,
...............................
PANITIA PEMILIHAN PEMILIHAN KEPALA DESA .............................. KECAMATAN .............................. KABUPATEN PASER BERITA ACARA PENETAPAN HASIL PENYARINGAN BAKAL CALON KEPALA DESA Pada hari ini.......................... Tanggal ........................ Bulan ............................. Tahun ................................................. bertempat di Desa .............................., Panitia Pemilihan Kepala Desa setelah mengadakan musyawarah untuk melakukan penyaringan terhadap Bakal Calon Kepala Desa yang memenuhi syarat untuk ditetapkan menjadi Calon Kepala Desa yang berhak dipilih. Setelah melalui saran pendapat dan pertimbangan para peserta rapat, maka telah diperoleh kesepakatan bersama dan dengan ini : MEMUTUSKAN Menetapkan Nama-nama Calon Kepala Desa yang berhak dipilih dan diikutsertakan dalam Pemilihan Kepala Desa sebagai berikut : No. Nama Usia Pendidikan Terakhir Alamat 1. 2. 3. 4. 5. Demikian Berita Acara ini dibuat untuk dipergunakan sebagai dasar penyaringan. Pimpinan Rapat Ketua, Sekretaris,
_____________ ____________ Mengetahui : Camat .............................., ............................... PANITIA PEMILIHAN KEPALA DESA .............................. KECAMATAN ............................................... BERITA ACARA PENETAPAN PELAKSANAAN PEMILIHAN KEPALA DESA Pada hari ini ..................... tanggal ................................... bulan ………………………. tahun ………………………………………….. bertempat di Desa .............................. telah dilaksanakan Rapat Panitia Pemilihan Kepala Desa .............................. untuk Penetapan Pelaksanaan Pemilihan Kepala Desa ............................... Setelah melalui saran pendapat dan pertimbangan para peserta rapat, maka dihasilkan beberapa kesepakatan sebagaimana tersebut dibawah ini : 1. Rencana Kegiatan Pemilihan Kepala Desa .............................. Kecamatan .............................., sebagaimana terlampir dalam Berita Acara ini. 2. Prosedur pendaftaran Bakan Calon Kepala Desa .............................. Kecamatan .............................., sebagaimana tersebut terlampir dalam Berita Acara ini.
PANITIA PEMILIHAN KEPALA DESA .............................. KETUA SEKRETARIS ( ___________ ) ( __________ ) Anggota Panitia : 1. ………………… ( ………………………. ) 2. ………………… ( ………………………. ) 3. ………………... ( ………………………. ) 4. ………………... ( ………………………. ) 5. ...................... ( ............................. ) PANITIA PEMILIHAN KEPALA DESA .............................. KECAMATAN ..............................
.............................., ......................................... Kepada : Yth. Ketua Badan permusyawaratan desa ........... di- .............................. SURAT PENGANTAR Nomor ................................................ No. Jenis surat Banyaknya Keterangan 1. 2. Berita Acara Penetapan Hasil Penjaringan Bakal Calon Kepala Desa .............................. Berita Acara Penetapan Hasil Penyaringan Bakal Calon Kepala Desa ............................... 1 (satu ) berkas. Disampaikan dengan hormat untuk ditetapkan sebagai Calon Kepala Desa yang berhak untuk dipilih. PANITIA PEMILIHAN KEPALA DESA .............................. KETUA SEKRETARIS, _____________ _____________
PANITIA PEMILIHAN KEPALA DESA ............... KECAMATAN .............................. KABUPATEN PASER Alamat Desa .............................. No ....... Kode Pos ............. PANITIA PEMILIHAN KEPALA DESA .............................. NOMOR .............. TAHUN ...................................... TENTANG PENETAPAN CALON KEPALA DESA YANG BERHAK DIPILIH PANITIA PEMILIHAN KEPALA DESA .............................., Memperhatikan : Hasil seleksi Bakal Calon Kepala Desa .............................. Kecamatan .............................. yang dilaksanakan oleh Panitia Pemilihan Kepala Desa .............................. Kecamatan ............................... Menimbang : a. bahwa untuk dapat melaksanakan Pemilihan Kepala Desa .............................. Kecamatan .............................., perlu ditetapkan Calon Kepala Desa .............................. yang berhak dipilih; b. bahwa sehubungan dengan huruf a diatas, perlu ditetapkan dengan Keputusan Panitia Pemilihan Kepala Desa .............................. Kecamatan .............................. Kabupaten Paser; Mengingat : a. Undang-undang Nomor 27 Tahun 1959 tentang Penetapan Undang-undang Darurat Nomor 3 Tahun 1953 tentang Pembentukan Daerah Tingkat II di Kalimantan ; b. Undang-Undang Nomor 32 Tahun 2004 tentang Pemerintahan Daerah ; c. Peraturan Pemerintah Nomor 72 Tahun 2005 tentang Desa ; d. Peraturan Daerah Kabupaten Pasir Nomor 7 Tahun 2007 tentang Badan Permusyawaratan Desa; e. Peraturan Daerah Kabupaten Pasir Nomor 4 Tahun 2007 tentang Tata Cara Pencalonan, Pemilihan, Pelantikan dan Pemberhentian Kepala Desa;
MEMUTUSKAN : Menetapkan : PERTAMA : Mengesahkan Calon Kepala Desa .............................. Kecamatan .............................. Kabupaten Paser yang berhak mengikuti Pemilihan Kepala Desa .............................. Kecamatan .............................. Kabupaten Paser, yaitu : 1. Nama : Tempat/Tgl.Lahir : Agama : Pendidikan : Alamat : - 2 - 2. Nama : Tempat/Tgl.Lahir : Agama : Pendidikan : Alamat : 3. Nama : Tempat/Tgl.Lahir : Agama : Pendidikan : Alamat : KEDUA : Keputusan ini mulai berlaku sejak tanggal ditetapkan dengan ketentuan apabila dikemudian hari ternyata terdapat kekeliruan, akan diadakan perbaikan kembali sebagaimana mestinya. Ditetapkan di .............................. pada tanggal___________
PANITIA PEMILIHAN KEPALA DESA .............................. KECAMATAN .............................. 1. …………………… (……………………………) 2. …………………… (……………………………) 3. …………………… (……………………………) 4. …………………… (……………………………) 5. …………………… (……………………………) BERITA ACARA JALANNYA PEMILIHAN KEPALA DESA DESA .............................. KECAMATAN .............................. TAHUN ......................................
Pada hari ini ………………….., tanggal ……………………………. bulan ……………………… tahun ......................................, kami yang bertanda tangan di bawah ini masing-masing : 1. N a m a : .............................. Jabatan : Ketua Panitia Pemilihan Kepala Desa .............................. 2. N a m a : …………………………… Jabatan : Sekretaris Panitia Pemilihan Kepala Desa .............................. 3. N a m a : ……………………………. Jabatan : Calon Kepala Desa .............................. 4. N a m a : ……………………………. Jabatan : Calon Kepala Desa .............................. Menyatakan dengan sesungguhnya bahwa : 1. Pelaksanaan Pemilihan Kepala Desa .............................. Kecamatan ............................ Kabupaten Paser yang berlangsung pada hari ………………… tanggal ……………………….. bulan ……………………….. Tahun ......................................, telah berlangsung dengan aman, tertib dan lancar sesuai Peraturan Daerah Kabupaten Paser Nomor ……... Tahun 2007 dan Peraturan Perundang-undangan yang berlaku. 2. Kami bersedia diambil tindakan sesuai dengan ketentuan hukum yang berlaku apabila dalam hal menyatakan keterangan tidak sesuai dengan kenyataan yang sebenarnya. 3. Berita Acara ini kami tanda tangani setelah mendengar jawaban para pemilih terhadap pernyataan Panitia Pemilihan Kepala Desa yang menyatakan bahwa pelaksanaan pemilihan Kepala Desa telah sah dan telah berjalan secara demokratis, langsung, umum, bebas dan rahasia. Dibuat di : ............................... pada tanggal : …………………………….
Panitia Pemilihan Kepala Desa, Ketua, ………………………… . Sekretaris, .............................. Ke halaman 2 lanjutan hal 1 - 2 - Calon Kepala Desa : 1. …………………………….. ( ............................... ) 2. …………………………….. ( ............................... ) Dst…. Saksi-saksi : 1. ........................................................... ( ............................... ) 2. ............................................................ ( .................................. ) Dst...
Mengetahui : Camat .............................., ____________________ BERITA ACARA PENGHITUNGAN HASIL PEMUNGUTAN SUARA PEMILIHAN KEPALA DESA .............................. KECAMATAN .............................. TAHUN ...................................... Pada hari ini ......................, tanggal ........................... bulan ............................. tahun ......................................, kami yang bertanda tangan di bawah ini masing-masing : 1. N a m a : .............................. Jabatan : Ketua Panitia Pemilihan Kepala Desa .............................. 2. N a m a : …………………………… Jabatan : Sekretaris Panitia Pemilihan Kepala Desa ..............................
3. N a m a : …………………………… Jabatan : Calon Kepala Desa .............................. 4. N a m a : …………………………… Jabatan : Calon Kepala Desa .............................. Menyatakan dengan sesungguhnya bahwa : 1. Pelaksanaan Perhitungan Hasil Pemungutan Suara dalam Pemilihan Kepala Desa .............................. Kecamatan .............................. Kabupaten Paser yang berlangsung pada hari ………………………. tanggal ………………………. bulan ………………… Tahun ......................................, telah dilaksanakan penghitungan secara jujur, adil dan terbuka dengan hasil perolehan suara sebagai berikut : a. Calon Kepala Desa atas nama : .................................... = ........... suara b. Calon Kepala Desa atas nama : .................................... = ........... suara dst ........................ 2. a. Jumlah hak pilih yang terdaftar = ............. b. Jumlah yang hadir untuk menggunakan hak pilihnya = ............. c. Jumlah surat suara yang dinyatakan batal/tidak sah = ............. 3. Dalam pelaksanaan perhitungan hasil pemungutan suara tersebut tidak terdapat hal-hal yang bertentangan dengan ketentuan sebagaimana yang diatur dalam Peraturan Daerah Kabupaten Pasir Nomor …………….Tahun 2007 dan Peraturan Perundang-undangan yang berlaku. 4. Dalam perhitungan hasil pemungutan suara disaksikan pula oleh para pemilih. 5. Kami bersedia diambil tindakan sesuai dengan ketentuan hukum yang berlaku dalam menyatakan keterangan yang tidak sesuai dengan yang sebenarnya. Dibuat di : .............................. pada tanggal :............................... Panitia Pemilihan Kepala Desa, Ketua, ………………………… . Sekretaris, …………………………… . .
Ke halaman 2 lanjutan hal 1 - 2 - Calon Kepala Desa : 1. …………………………………….. ( ............................... ) 2. …………………………………….. ( ............................... ) Dst …………… Saksi-saksi : 1. ........................................................... ( ............................... ) 2. ............................................................ ( .................................. ) Dst ………….. Mengetahui : Camat ..............................,
____________________ BADAN PERMUSYAWARATAN DESA ............... KECAMATAN .............................. KABUPATEN PASER Alamat Desa .............................. No ....... Kode Pos ............. ...................., ....................... Nomor : ................................................... Lampiran : ................................................... Perihal : Mohon Pengesahan Calon Terpilih Kepala Desa .............................. ------------------------------------------- Kepada : Yth. Bupati Paser. Melalui Camat .............................. di ............................... Sehubungan dengan telah dilaksanakannya Pemilihan Kepala Desa .............................. Kecamatan ..............................
Kabupaten Paser pada tanggal…………………..bulan………………….tahun…………………… ….., maka bersama ini dimohonkan pengesahan Calon Kepala Desa Terpilih dengan Keputusan Bupati. Sebagai bahan per-timbangan dalam penetapan Calon Kepala Desa Terpilih, maka bersama ini kami sampaikan : 1. Berita Acara Jalannya Pemilihan Kepala Desa 2. Berita Acara Penghitungan Pemungutan Suara Kepala Desa. 3. Keputusan Badan Permusyawaratan Desa. Demikian permohonan ini kami sampaikan sebagai bahan pertimbangan dalam penetapannya. Badan permusyawaratan desa .............................. K e t u a, _______________ Tembusan disampaikan kepada : 1. Camat .............................. di .............................. 2. A r s i p. BADAN PERMUSYAWARATAN DESA ................ KECAMATAN .............................. KABUPATEN PASER Alamat Desa.......................... No ....... Kode Pos ............. KEPUTUSAN BADAN PERMUSYAWARATAN DESA ..............................
NOMOR .............. TAHUN ...................................... TENTANG PENETAPAN CALON KEPALA DESA TERPILIH BADAN PERMUSYAWARATAN DESA .............................., Menimbang : a. bahwa sehubungan dengan telah dilaksanakannya Pemilihan Kepala Desa .............................. Kecamatan .............................. dan telah menghasilkan Calon Kepala Desa Terpilih; b. bahwa Calon Kepala Desa Terpilih tersebut pada huruf a diatas, perlu ditetapkan dengan Keputusan Badan permusyawaratan desa. Mengingat : a. Undang-undang Nomor 27 Tahun 1959 tentang Penetapan Undang-undang Darurat Nomor 3 Tahun 1953 tentang Pembentukan Daerah Tingkat II di Kalimantan ; b. Undang-Undang Nomor 32 Tahun 2004 tentang Pemerintahan Daerah ; c. Peraturan Pemerintah Nomor 72 Tahun 2005 tentang Desa ; d. Peraturan Daerah Kabupaten Pasir Nomor 7 Tahun 2007 tentang Badan Permusyawaratan Desa; e. Peraturan Daerah Kabupaten Pasir Nomor 4 Tahun 2007 tentang Tata Cara Pencalonan, Pemilihan, Pelantikan dan Pemberhentian Kepala Desa; Memperhatikan : 1. Berita Acara Jalannya Pemilihan Kepala Desa .............................. pada tanggal ......................................; 2. Berita Acara Penghitungan Suara Pemilihan Kepala Desa .............................. pada tanggal ....................................... MEMUTUSKAN : Menetapkan : PERTAMA : Penetapan Calon Kepala Desa Terpilih pada Pemilihan Kepala Desa .............................. Kecamatan ..............................; KEDUA : Calon Kepala Desa Terpilih pada Pemilihan Kepala Desa ....................... adalah : Nama : ..................................... Tempat/Tgl. Lahir : .....................................
Pendidikan Terakhir : ..................................... Agama : ..................................... Alamat : ..................................... - 2 - KETIGA : Keputusan ini mulai berlaku sejak tanggal ditetapkan dengan ketentuan apabila dikemudian hari ternyata terdapat kekeliruan, akan diadakan perbaikan kembali sebagaimana mestinya. Ditetapkan di .............................. pada tanggal______________ BADAN PERMUSYAWARATAN DESA .................... KETUA, (_______________) Tembusan disampaikan kepada Yth. : 1. Bupati Paser di Tana Paser. 2. Kepala Badan Pemberdayaan Masyarakat dan Pemerintahan Desa Kab.Paser di – Tana Paser. 3. Camat..................... di ........................ 4. Kepala Desa ........................ di ........................
Berkas pemilihan kepala desa.................

More Related Content

PDF
Contoh berkas pelantikan panitia inti pilkades
byAdelfios Andyka Fatra
 
PDF
Visi misi calon kades panjalu hendi setiadi sarif, a.md
byAji Sahdi Sutisna
 
DOCX
Sk kelompok tani
byRuslan SALIM
 
PDF
Permendagri 114 2014 format
byKantor Desa Junwangi
 
PDF
265157776-Klasifikasi-Kode-Surat-Dinas-Lengkap.pdf
bypuskesmasciapus1
 
PPTX
Tupoksi Kepala Desa, Perangkat Desa dan BPD
byUnggul Sagena
 
PDF
Kelengkapan panitia pilkades tingkat desa
byBPD Ajakkang
 
DOCX
Download Lampiran PERMENDAGRI No. 12 Tahun 2007
byDesi Desni
 
Contoh berkas pelantikan panitia inti pilkades
byAdelfios Andyka Fatra
 
Visi misi calon kades panjalu hendi setiadi sarif, a.md
byAji Sahdi Sutisna
 
Sk kelompok tani
byRuslan SALIM
 
Permendagri 114 2014 format
byKantor Desa Junwangi
 
265157776-Klasifikasi-Kode-Surat-Dinas-Lengkap.pdf
bypuskesmasciapus1
 
Tupoksi Kepala Desa, Perangkat Desa dan BPD
byUnggul Sagena
 
Kelengkapan panitia pilkades tingkat desa
byBPD Ajakkang
 
Download Lampiran PERMENDAGRI No. 12 Tahun 2007
byDesi Desni
 

What's hot

DOCX
Berita acara-musyawarah-desa-rkp des
byJeck Apit
 
DOC
Sk kepala-dusun-terbaru (1)
byMuriady Dimur
 
PDF
Perbup 74 (komplit) formulir Pilkades
byTulus Priyono
 
PDF
Contoh dokumen pilkades
byYudhi Aldriand
 
PPT
Peran Bpd Dalam Perencanaan Pembangunan Desa | Malming Desa 06 Feb 2021
byTV Desa
 
PPTX
Laporan kerja kepala desa
byEka Saputra
 
PPTX
Evaluasi Perkembangan Desa dan Kelurahan
byArdi Susanto
 
DOCX
Surat pernyataan bersedia dicalonkan menjadi perangkat desa
byRaFuzi Diqi
 
DOC
Contoh Dokumen KELENGKAPAN Pilkades
byYudhi Aldriand
 
PDF
Contoh persetujuan camat
byAdelfios Andyka Fatra
 
DOCX
Contoh surat permohonan
byRaFuzi Diqi
 
PPTX
Refleksi tupoksi rt & rw
byPemdes Seboro Sadang
 
DOCX
Kak kegiatan desa
byglora sby
 
PDF
Salinan Perpres Nomor 32 Tahun 2023 (2).pdf
byCIkumparan
 
PPTX
Badan permusyawaratan desa
byEka Saputra
 
PPTX
Penyusunan RPJMDesa
byUmi Arifah
 
DOCX
Form pelanggaran disiplin (form kosong seluruh dokumen)
byJeffry Vantheangan
 
PDF
Lampiran perbup nomor_1_tahun_2013
byAhmad Baitullah
 
PDF
PERATURAN PANITIA PEMILIHAN KEPALA DESA KARANGMALANG
byTulus Priyono
 
DOCX
Tatib bpd
byPemdes Seboro Sadang
 
Berita acara-musyawarah-desa-rkp des
byJeck Apit
 
Sk kepala-dusun-terbaru (1)
byMuriady Dimur
 
Perbup 74 (komplit) formulir Pilkades
byTulus Priyono
 
Contoh dokumen pilkades
byYudhi Aldriand
 
Peran Bpd Dalam Perencanaan Pembangunan Desa | Malming Desa 06 Feb 2021
byTV Desa
 
Laporan kerja kepala desa
byEka Saputra
 
Evaluasi Perkembangan Desa dan Kelurahan
byArdi Susanto
 
Surat pernyataan bersedia dicalonkan menjadi perangkat desa
byRaFuzi Diqi
 
Contoh Dokumen KELENGKAPAN Pilkades
byYudhi Aldriand
 
Contoh persetujuan camat
byAdelfios Andyka Fatra
 
Contoh surat permohonan
byRaFuzi Diqi
 
Refleksi tupoksi rt & rw
byPemdes Seboro Sadang
 
Kak kegiatan desa
byglora sby
 
Salinan Perpres Nomor 32 Tahun 2023 (2).pdf
byCIkumparan
 
Badan permusyawaratan desa
byEka Saputra
 
Penyusunan RPJMDesa
byUmi Arifah
 
Form pelanggaran disiplin (form kosong seluruh dokumen)
byJeffry Vantheangan
 
Lampiran perbup nomor_1_tahun_2013
byAhmad Baitullah
 
PERATURAN PANITIA PEMILIHAN KEPALA DESA KARANGMALANG
byTulus Priyono
 
Tatib bpd
byPemdes Seboro Sadang
 

Similar to Berkas pemilihan kepala desa.................

DOCX
Contoh dok.kelengkapan pilkades_pancawati
byrena ramaharta
 
PPTX
PAW KADES.pptx
byastaginamitragemilan
 
PPTX
PEMILIHAN KEPALA DESA.pptx
byAndhangHabsoro
 
PPT
MATERI PILKAKAM SUKA AGUNG FIXX.ppt
bykartunlepot
 
PPTX
SOSIALISASI tentang bangkinang kota kab kampar
byyonahazlina7043
 
PDF
Tatib pemilihan kepala desa
bySukardi Juniardi
 
PPTX
Tahapan pilkades
byPemdes Seboro Sadang
 
PPTX
BINTEK JADI PPKD pilkades samida 2024.pptx
byAgungAli3
 
PDF
Peraturan Daerah Kabupaten Banyumas Nomor 14 Tahun 2006 Tentang Tata Cara Pem...
byiniPurwokerto
 
PPTX
pembentukan PEMBENTUKAN PANITIA PPKD.pptx
byssuser54271d
 
PDF
Pb 62-2011 (lamp)
byDivi Cell
 
PPT
Santiajipemilihankepaladesa 120505014157-phpapp02
bydyzas88
 
PDF
materi sosialisasi pilkades patikraja.pdf
byssuser70681f
 
PPT
Santiaji pemilihan kepala desa
byYudhi Aldriand
 
PDF
Perda nomor-9-tahun-20071 pilkades agus salim
byedi pribadi
 
PDF
Pemilihan kepala desa antarwaktu
byYudhi Aldriand
 
DOCX
Contoh tahap pilkades
bySukardi Juniardi
 
PPTX
Tata Cara Pemilihan Kepala Desa Untuk pemilihan kades
bysafranjamalpasaribu1
 
PDF
Peraturan Bupati Ciamis No. 4 tahun 2007
byAji Sahdi Sutisna
 
PPT
PREPARE Pelaksanaan Pilkades GEL II 2022 7 September 22.ppt
bybidang1byl
 
Contoh dok.kelengkapan pilkades_pancawati
byrena ramaharta
 
PAW KADES.pptx
byastaginamitragemilan
 
PEMILIHAN KEPALA DESA.pptx
byAndhangHabsoro
 
MATERI PILKAKAM SUKA AGUNG FIXX.ppt
bykartunlepot
 
SOSIALISASI tentang bangkinang kota kab kampar
byyonahazlina7043
 
Tatib pemilihan kepala desa
bySukardi Juniardi
 
Tahapan pilkades
byPemdes Seboro Sadang
 
BINTEK JADI PPKD pilkades samida 2024.pptx
byAgungAli3
 
Peraturan Daerah Kabupaten Banyumas Nomor 14 Tahun 2006 Tentang Tata Cara Pem...
byiniPurwokerto
 
pembentukan PEMBENTUKAN PANITIA PPKD.pptx
byssuser54271d
 
Pb 62-2011 (lamp)
byDivi Cell
 
Santiajipemilihankepaladesa 120505014157-phpapp02
bydyzas88
 
materi sosialisasi pilkades patikraja.pdf
byssuser70681f
 
Santiaji pemilihan kepala desa
byYudhi Aldriand
 
Perda nomor-9-tahun-20071 pilkades agus salim
byedi pribadi
 
Pemilihan kepala desa antarwaktu
byYudhi Aldriand
 
Contoh tahap pilkades
bySukardi Juniardi
 
Tata Cara Pemilihan Kepala Desa Untuk pemilihan kades
bysafranjamalpasaribu1
 
Peraturan Bupati Ciamis No. 4 tahun 2007
byAji Sahdi Sutisna
 
PREPARE Pelaksanaan Pilkades GEL II 2022 7 September 22.ppt
bybidang1byl
 

Berkas pemilihan kepala desa.................

  • 1.
    BADAN PERMUSYAWARATAN DESA.................... KECAMATAN .............................. KABUPATEN PASER Alamat Desa .............................. No ....... Kode Pos ............. BERITA ACARA PEMBENTUKAN PANITIA PEMILIHAN KEPALA DESA .............................. KECAMATAN ................................................ KABUPATEN PASER Pada hari ini ................... tanggal ................... bulan ................... Tahun ................................. bertempat di Desa .............................. telah diadakan Rapat Pembentukan Panitia Pemilihan Kepala Desa .............................. yang dihadiri oleh : 1. Aparat Pemerintahan Desa; 2. Anggota Badan permusyawaratan desa; 3. Anggota LPM; 4. Tokoh-tokoh masyarakat. Melalui usul dan saran – saran para peserta rapat, maka dihasilkan kesepakatan, sehingga terbentuklah Panitia Pemilihan Kepala Desa dengan Susunan Anggota sebagai berikut : No. Nama Alamat Jabatan Keterangan 1. 2. 3. 4. 5. Ketua Panitia Sekretaris Panitia Bendahara Anggota Anggota Demikian Berita Acara ini dibuat untuk dipergunakan sebagaimana mestinya. Desa ..............................,.............................
  • 2.
    Ketua BPD .............................., ( ..........................................) BADAN PERMUSYAWARATAN DESA .................... KECAMATAN .............................. KABUPATEN PASER Alamat Desa .............................. No ....... Kode Pos ............. KEPUTUSAN BADAN PERMUSYAWARATAN DESA .............................. NOMOR ........ TAHUN ...................................... TENTANG PEMBENTUKAN PANITIA PEMILIHAN KEPALA DESA .............................. BADAN PERMUSYAWARATAN DESA .............................., Menimbang : a. bahwa dalam rangka pelaksanaan Pemilihan Kepala Desa .............................. Tahun ......................................, perlu membentuk Panitia Pemilihan Kepala Desa ..............................; b. bahwa pembentukan Panitia Pemilihan Kepala Desa sebagaimana huruf a tersebut diatas, perlu ditetapkan dengan Keputusan Badan permusyawaratan desa ...............................
  • 3.
    Mengingat : a.Undang-undang Nomor 27 Tahun 1959 tentang Penetapan Undang-undang Darurat Nomor 3 Tahun 1953 tentang Pembentukan Daerah Tingkat II di Kalimantan ; b. Undang-Undang Nomor 32 Tahun 2004 tentang Pemerintahan Daerah ; c. Peraturan Pemerintah Nomor 72 Tahun 2005 tentang Desa ; d. Peraturan Daerah Kabupaten Pasir Nomor 7 Tahun 2007 tentang Badan Permusyawaratan Desa; e. Peraturan Daerah Kabupaten Pasir Nomor 4 Tahun 2007 tentang Tata Cara Pencalonan, Pemilihan, Pelantikan dan Pemberhentian Kepala Desa; Memperhatikan : Hasil Musyawarah Pembentukan Panitia Pemilihan Kepala Desa .............................. tanggal .................................. MEMUTUSKAN : Menetapkan : PERTAMA : Menetapkan Susunan Panitia Pemilihan Kepala Desa .............................. sebagaimana tercantum dalam lampiran Keputusan ini. KEDUA : Panitia Pemilihan Kepala Desa sebagaimana dimaksud pada diktum PERTAMA Keputusan ini mempunyai tugas sebagai berikut : a. Melaksanakan penjaringan dan penyaringan Bakal Calon Kepala Desa berdasarkan aspirasi yang tumbuh dalam masyarakat; b. Menerima pendaftaran Bakal Calon Kepala Desa dan kelengkapan persyaratan administrasinya; c. Melakukan penelitian dan pemeriksaan identitas Bakal Calon Kepala Desa berdasarkan ketentuan yang telah ditetapkan; d. Mengusulkan Bakal Calon Kepala Desa kepada BPD untuk ditetapkan sebagai Calon Kepala Desa yang berhak dipilih; - 2 - e. Menetapkan jadual proses pencalonan dan pelaksanaan pemilihan Kepala Desa setelah dikonsultasikan dengan BPD; f. Melaksanakan pendaftaran pemilih yang untuk selanjutnya disahkan oleh Ketua Panitia Pemilihan;
  • 4.
    g. Mengajukan rencanabiaya pemilihan kepada BPD; h. Mengumumkan Calon Kepala Desa yang berhak dipilih dan daftar pemilih yang telah disahkan; i. Melaksanakan pemungutan suara; j. Membuat laporan hasil kegiatan mulai pelaksanaan sampai dengan selesainya pemilihan Kepala Desa kepada BPD; k. Menyampaikan Berita Acara Pemilihan dan laporan pelaksanaan Pemilihan Kepala Desa kepada BPD. KETIGA : Segala biaya yang timbul akibat ditetapkannya Keputusan ini di bebankan pada Anggaran Pendapatan dan Belanja Desa (APB Desa), Anggaran Pendapatan dan Belanja Daerah Kabupaten Paser, dan Bantuan Pihak lain yang tidak mengikat. KEEMPAT : Keputusan ini mulai berlaku pada tanggal ditetapkan dan berakhir dengan sendirinya pada saat pelantikan kepala desa terpilih, dengan ketentuan akan diadakan perbaikan kembali sebagaimana mestinya apabila dikemudian hari ternyata terdapat kekeliruan dalam penetapan ini. Ditetapkan di : Desa ............................. pada tanggal : ……............................... KETUA BADAN PERMUSYAWARATAN DESA ............., ( ______________ ) Tembusan Keputusan ini disampaikan kepada Yth : 1. Bupati Paser di Tana Paser.; 2. Inspektur Inspektorat Kabupaten Paser di Tana Paser; 3. Kepala Badan Pemberdayaan Masyarakat dan Pemerintahan Desa Kab.Paser di Tana Paser; 4. Camat .............................. di ..............................; 5. Kepala Desa .............................. di ..............................; 6. Panitia Pemilihan Kepala Desa .............................. di ...............................
  • 5.
    LAMPIRAN : KEPUTUSANBADAN PERMUSYAWARATAN DESA ................... NOMOR TAHUN ............................................ TANGGAL ........................................... SUSUNAN PANITIA PEMILIHAN KEPALA DESA .............................. KETUA : SEKRETARIS : BENDAHARA : ANGGOTA : 1. 2. 3. 4. 5. KETUA BADAN PERMUSYAWARATAN DESA ................, ( ______________ )
  • 7.
    PANITIA PEMILIHAN KEPALADESA .............................. KECAMATAN .............................. RENCANA KEGIATAN PEMILIHAN KEPALA DESA .............................. KECAMATAN .............................. No. Rencana Waktu Tempat Keterangan 1. 2. 3. 4. 5. Penjaringan Bakal Calon Kepala Desa Tahap Pertama : a. Pengumuman Pendaftaran. b. Pengisian formulir / berkas pendaftar. c. Penyerahan berkas pen-daftaran. Penjaringan Bakal Calon Kepala Desa Tahap Kedua : a. Pengumuman Pendaftaran. b. Pengisian formulir / berkas pendaftar. c. Penyerahan berkas pen-daftaran. d. Penetapan Bakal Calon Kades yang lolos tahap penjaringan Pendaftaran Pemilih Penyaringan Bakal Calon Kepala Desa : a. Rapat Penetapan Calon Kepala Desa. b. Penetapan Bakal Calon Kades yang lolos tahap penyaringan c. Penyerahan berkas hasil penjaringan dan penyaringan kepada BPD Penetapan Calon Kepala Desa Yang berhak dipilih oleh Badan permusyawaratan desa dalam Rapat BPD untuk penetapan calon kades yang berhak dipilih Pengumuman Daftar Pemilih Tgl .... s/d … ( 15 hari ) ( 15 hari ) (7 hari) (2 hari) Di Desa ....................... ....... Di Desa ....................... ....... Di Desa ....................... ....... Jika Bakal Calon Kepala Desa yang memenuhi persyaratan kurang maka akan diperpanjang masa pendaftaran Ditetapkan dengan Berita Acara Panitia diketahui Camat Ditetapkan dengan Berita Acara Panitia diketahui Camat Ditetapkan dengan Keputusan BPD
  • 8.
    6. 7 Sementara. Pengumuman Calon Kepala Desa yang berhak dipilih. 7 (tujuh) hari Diumumkan paling lambat 3 hari setelah penetapan calon - 2 - No . KEGIATAN WAKTU TEMPAT KETERANGAN
  • 9.
    8. 9. 10. 11. 12. 13. 14. Pengesahan Daftar Pemilih Tetap. Rapat Persiapan Pemilihan : a. Pembuatan/Pengiriman Surat Undangan Pemilihan; b. Pembuatan Surat Suara. Gotong Royong Persiapan TPS. Pelaksanaan Pemungutan Suara Pemilihan Kepala Desa. Penyampaian Laporan Pelaksanaan Pemilihan Kepala Desa kepada BPD. Penetapan Calon Kepala Desa Terpilih oleh BPD berdasarkan Laporan Panitia Pemilihan. Usulan Pengesahan Calon terpilih kepada Bupati melalui Camat. Disahkan oleh Ketua Panitia Pemilihan dengan diketahui Para Calon Kepala Desa. Laporan disampaikan oleh Panitia paling lambat 3 hari setelah tanggal pemungutan suara BPD menetapkan calon terpilih paling lambat 3 hari setelah laporan Panitia. BPD mengusulkan pengesahan paling lambat 3 hari setelah penetapan. PANITIA PEMILIHAN KEPALA DESA .............................. KETUA, SEKRETARIS, ……………………….. …………………….
  • 10.
    MENGETAHUI : KETUABPD .............................., ..............................
  • 11.
    PENGUMUMAN PENDAFTARAN BAKALCALON KEPALA DESA .................... KECAMATAN .............................. I. PERSYARATAN BAKAL CALON KEPALA DESA : a. Bertaqwa kepada Tuhan Yang Maha Esa; b. Setia kepada Pancasila sebagai Dasar Negara, UUD 1945, dan Kepada Negara Kesatuan Republik Indonesia, serta Pemerintah. c. Berpendidikan paling rendah tamat Sekolah Lanjutan Tingkat Pertama dan/atau sederajat. d. Berusia paling rendah 25 (dua puluh lima) tahun; e. Sehat jasmani dan rohani; f. Penduduk Desa setempat. g. Tidak pernah dihukum karena melakukan tindak pidana kejahatan dengan hukuman paling singkat 5 (lima) tahun; II. BERKAS PERSYARATAN YANG HARUS DISERAHKAN KEPADA PANITIA : a. Surat Pendaftaran menjadi Calon Kepala Desa; b. Surat Pernyataan bertaqwa kepada Tuhan Yang Maha Esa. c. Surat Pernyataan setia kepada Pancasila sebagai Dasar Negara, UUD 1945, dan kepada Negara Kesaruan Republik Indonesia, serta Pemerintah. d. Fotocopy ijazah pendidikan formal dari tingkat dasar sampai dengan ijazah terakhir yang di legalisir oleh Pejabat yang berwenang; e. Surat Keterangan Sehat dari Rumah Sakit umum atau dokter Pemerintah; f. Fotocopy Kartu Tanda Penduduk ( KTP ) yang dilegalisir oleh Pejabat yang berwenang;
  • 12.
    g. Surat Keterangantidak pernah dihukum karena melakukan tindak pidana kejahatan dengan hukuman paling singkat 5 (lima) tahun dari Pengadilan Negeri ..............................; h. Surat Keterangan tidak dicabut hak pilihnya sesuai dengan Keputusan Pengadilan yang mempunyai kekuatan hukum tetap dari Pengadilan Negeri ..............................; i. Surat Keterangan Catatan Kepolisian (SKCK) dari Kepolisian setempat; j. Surat Pernyataan Belum Pernah menjabat sebagai kepala desa paling lama 10 (sepuluh) tahun atau dua kali masa jabatan. k. Surat Pernyataan tidak mengundurkan diri apabila telah ditetapkan sebagai calon kepala desa. l. Daftar Riwayat Hidup; m. Pas foto terbaru berwarna ukuran 4 x 6 cm sebanyak 3 (tiga) lembar n. Surat Persetujuan Pencalonan dari Pejabat yang berwenang (Bagi Pencaftar yang berstatus PNS). i. Semua berkas dimasukkan dalam stopmaf. - 2 - III. WAKTU DAN TEMPAT PENDAFTARAN : a. Batas waktu pendaftaran dan penerimaan Bakal Calon Kepala Desa tanggal .................................... s/d ...................................... b. Berkas pendaftaran disampaikan langsung kepada Panitia Pemilihan pada Sekretariat Panitia Pemilihan pada jam 08.00 – 14.00 WITA. IV. Apabila jumlah Bakal Calon Kepala Desa yang memenuhi persyaratan berdasarkan peraturan perundang-undangan masih kurang jumlahnya sesuai
  • 13.
    peraturan perundang-undangan, makaakan dilaksanakan perpanjangan waktu pendaftaran ( Pendaftaran Tahap II ). V. Hal-hal yang kurang jelas dapat ditanyakan langsung kepada Panitia Pemilihan Kepala Desa ............................... PANITIA PEMILIHAN KEPALA DESA .............................. KETUA, SEKRETARIS, ……………………. ………………………… MENGETAHUI : KETUA BPD .............................., ..............................
  • 14.
    PANITIA PEMILIHAN PEMILIHANKEPALA DESA .............................. KECAMATAN .............................. KABUPATEN PASER BERITA ACARA PENETAPAN HASIL PENJARINGAN BAKAL CALON KEPALA DESA Pada hari ini ............................ Tanggal ................................ Bulan……………………………. Tahun ……………………………………………………… Bertempat di Desa ............................... Panitia Pemilihan Kepala Desa .............................. mengadakan musyawarah untuk menetapkan nama-nama Bakal Calon yang memenuhi persyaratan untuk diadakan penjaringan. Adapun Nama-nama Bakal Calon Kepala Desa yang telah mendaftar ke Panitia Pemilihan Kepala Desa .............................. Kecamatan .............................. adalah sebagai berikut : No. Nama Usia Pendidikan Terakhir Alamat Keterangan 1. 2. 3. 4. 5. Setelah melalui saran pendapat dan pertimbangan para peserta rapat serta memperhatikan ketentuan dan peraturan Perundang-undangan yang berlaku, maka telah diperoleh kesepakatan bersama dan dengan ini :
  • 15.
    MEMUTUSKAN Menetapkan Nama-namaBakal Calon Kepala Desa untuk diikutsertakan dalam Tahap Penyaringan sebagai berikut : No. Nama Usia Pendidikan Terakhir Alamat 1. 2. 3. 4. 5. - 2 - Demikian Berita Acara ini dibuat untuk dipergunakan sebagai dasar penyaringan. Pimpinan Rapat Ketua, Sekretaris, ______________ ___________ Mengetahui : Camat ..............................,
  • 16.
  • 17.
    PANITIA PEMILIHAN PEMILIHANKEPALA DESA .............................. KECAMATAN .............................. KABUPATEN PASER BERITA ACARA PENETAPAN HASIL PENYARINGAN BAKAL CALON KEPALA DESA Pada hari ini.......................... Tanggal ........................ Bulan ............................. Tahun ................................................. bertempat di Desa .............................., Panitia Pemilihan Kepala Desa setelah mengadakan musyawarah untuk melakukan penyaringan terhadap Bakal Calon Kepala Desa yang memenuhi syarat untuk ditetapkan menjadi Calon Kepala Desa yang berhak dipilih. Setelah melalui saran pendapat dan pertimbangan para peserta rapat, maka telah diperoleh kesepakatan bersama dan dengan ini : MEMUTUSKAN Menetapkan Nama-nama Calon Kepala Desa yang berhak dipilih dan diikutsertakan dalam Pemilihan Kepala Desa sebagai berikut : No. Nama Usia Pendidikan Terakhir Alamat 1. 2. 3. 4. 5. Demikian Berita Acara ini dibuat untuk dipergunakan sebagai dasar penyaringan. Pimpinan Rapat Ketua, Sekretaris,
  • 18.
    _____________ ____________ Mengetahui: Camat .............................., ............................... PANITIA PEMILIHAN KEPALA DESA .............................. KECAMATAN ............................................... BERITA ACARA PENETAPAN PELAKSANAAN PEMILIHAN KEPALA DESA Pada hari ini ..................... tanggal ................................... bulan ………………………. tahun ………………………………………….. bertempat di Desa .............................. telah dilaksanakan Rapat Panitia Pemilihan Kepala Desa .............................. untuk Penetapan Pelaksanaan Pemilihan Kepala Desa ............................... Setelah melalui saran pendapat dan pertimbangan para peserta rapat, maka dihasilkan beberapa kesepakatan sebagaimana tersebut dibawah ini : 1. Rencana Kegiatan Pemilihan Kepala Desa .............................. Kecamatan .............................., sebagaimana terlampir dalam Berita Acara ini. 2. Prosedur pendaftaran Bakan Calon Kepala Desa .............................. Kecamatan .............................., sebagaimana tersebut terlampir dalam Berita Acara ini.
  • 19.
    PANITIA PEMILIHAN KEPALADESA .............................. KETUA SEKRETARIS ( ___________ ) ( __________ ) Anggota Panitia : 1. ………………… ( ………………………. ) 2. ………………… ( ………………………. ) 3. ………………... ( ………………………. ) 4. ………………... ( ………………………. ) 5. ...................... ( ............................. ) PANITIA PEMILIHAN KEPALA DESA .............................. KECAMATAN ..............................
  • 20.
    .............................., ......................................... Kepada: Yth. Ketua Badan permusyawaratan desa ........... di- .............................. SURAT PENGANTAR Nomor ................................................ No. Jenis surat Banyaknya Keterangan 1. 2. Berita Acara Penetapan Hasil Penjaringan Bakal Calon Kepala Desa .............................. Berita Acara Penetapan Hasil Penyaringan Bakal Calon Kepala Desa ............................... 1 (satu ) berkas. Disampaikan dengan hormat untuk ditetapkan sebagai Calon Kepala Desa yang berhak untuk dipilih. PANITIA PEMILIHAN KEPALA DESA .............................. KETUA SEKRETARIS, _____________ _____________
  • 21.
    PANITIA PEMILIHAN KEPALA DESA ............... KECAMATAN .............................. KABUPATEN PASER Alamat Desa .............................. No ....... Kode Pos ............. PANITIA PEMILIHAN KEPALA DESA .............................. NOMOR .............. TAHUN ...................................... TENTANG PENETAPAN CALON KEPALA DESA YANG BERHAK DIPILIH PANITIA PEMILIHAN KEPALA DESA .............................., Memperhatikan : Hasil seleksi Bakal Calon Kepala Desa .............................. Kecamatan .............................. yang dilaksanakan oleh Panitia Pemilihan Kepala Desa .............................. Kecamatan ............................... Menimbang : a. bahwa untuk dapat melaksanakan Pemilihan Kepala Desa .............................. Kecamatan .............................., perlu ditetapkan Calon Kepala Desa .............................. yang berhak dipilih; b. bahwa sehubungan dengan huruf a diatas, perlu ditetapkan dengan Keputusan Panitia Pemilihan Kepala Desa .............................. Kecamatan .............................. Kabupaten Paser; Mengingat : a. Undang-undang Nomor 27 Tahun 1959 tentang Penetapan Undang-undang Darurat Nomor 3 Tahun 1953 tentang Pembentukan Daerah Tingkat II di Kalimantan ; b. Undang-Undang Nomor 32 Tahun 2004 tentang Pemerintahan Daerah ; c. Peraturan Pemerintah Nomor 72 Tahun 2005 tentang Desa ; d. Peraturan Daerah Kabupaten Pasir Nomor 7 Tahun 2007 tentang Badan Permusyawaratan Desa; e. Peraturan Daerah Kabupaten Pasir Nomor 4 Tahun 2007 tentang Tata Cara Pencalonan, Pemilihan, Pelantikan dan Pemberhentian Kepala Desa;
  • 22.
    MEMUTUSKAN : Menetapkan: PERTAMA : Mengesahkan Calon Kepala Desa .............................. Kecamatan .............................. Kabupaten Paser yang berhak mengikuti Pemilihan Kepala Desa .............................. Kecamatan .............................. Kabupaten Paser, yaitu : 1. Nama : Tempat/Tgl.Lahir : Agama : Pendidikan : Alamat : - 2 - 2. Nama : Tempat/Tgl.Lahir : Agama : Pendidikan : Alamat : 3. Nama : Tempat/Tgl.Lahir : Agama : Pendidikan : Alamat : KEDUA : Keputusan ini mulai berlaku sejak tanggal ditetapkan dengan ketentuan apabila dikemudian hari ternyata terdapat kekeliruan, akan diadakan perbaikan kembali sebagaimana mestinya. Ditetapkan di .............................. pada tanggal___________
  • 23.
    PANITIA PEMILIHAN KEPALADESA .............................. KECAMATAN .............................. 1. …………………… (……………………………) 2. …………………… (……………………………) 3. …………………… (……………………………) 4. …………………… (……………………………) 5. …………………… (……………………………) BERITA ACARA JALANNYA PEMILIHAN KEPALA DESA DESA .............................. KECAMATAN .............................. TAHUN ......................................
  • 24.
    Pada hari ini………………….., tanggal ……………………………. bulan ……………………… tahun ......................................, kami yang bertanda tangan di bawah ini masing-masing : 1. N a m a : .............................. Jabatan : Ketua Panitia Pemilihan Kepala Desa .............................. 2. N a m a : …………………………… Jabatan : Sekretaris Panitia Pemilihan Kepala Desa .............................. 3. N a m a : ……………………………. Jabatan : Calon Kepala Desa .............................. 4. N a m a : ……………………………. Jabatan : Calon Kepala Desa .............................. Menyatakan dengan sesungguhnya bahwa : 1. Pelaksanaan Pemilihan Kepala Desa .............................. Kecamatan ............................ Kabupaten Paser yang berlangsung pada hari ………………… tanggal ……………………….. bulan ……………………….. Tahun ......................................, telah berlangsung dengan aman, tertib dan lancar sesuai Peraturan Daerah Kabupaten Paser Nomor ……... Tahun 2007 dan Peraturan Perundang-undangan yang berlaku. 2. Kami bersedia diambil tindakan sesuai dengan ketentuan hukum yang berlaku apabila dalam hal menyatakan keterangan tidak sesuai dengan kenyataan yang sebenarnya. 3. Berita Acara ini kami tanda tangani setelah mendengar jawaban para pemilih terhadap pernyataan Panitia Pemilihan Kepala Desa yang menyatakan bahwa pelaksanaan pemilihan Kepala Desa telah sah dan telah berjalan secara demokratis, langsung, umum, bebas dan rahasia. Dibuat di : ............................... pada tanggal : …………………………….
  • 25.
    Panitia Pemilihan KepalaDesa, Ketua, ………………………… . Sekretaris, .............................. Ke halaman 2 lanjutan hal 1 - 2 - Calon Kepala Desa : 1. …………………………….. ( ............................... ) 2. …………………………….. ( ............................... ) Dst…. Saksi-saksi : 1. ........................................................... ( ............................... ) 2. ............................................................ ( .................................. ) Dst...
  • 26.
    Mengetahui : Camat.............................., ____________________ BERITA ACARA PENGHITUNGAN HASIL PEMUNGUTAN SUARA PEMILIHAN KEPALA DESA .............................. KECAMATAN .............................. TAHUN ...................................... Pada hari ini ......................, tanggal ........................... bulan ............................. tahun ......................................, kami yang bertanda tangan di bawah ini masing-masing : 1. N a m a : .............................. Jabatan : Ketua Panitia Pemilihan Kepala Desa .............................. 2. N a m a : …………………………… Jabatan : Sekretaris Panitia Pemilihan Kepala Desa ..............................
  • 27.
    3. N am a : …………………………… Jabatan : Calon Kepala Desa .............................. 4. N a m a : …………………………… Jabatan : Calon Kepala Desa .............................. Menyatakan dengan sesungguhnya bahwa : 1. Pelaksanaan Perhitungan Hasil Pemungutan Suara dalam Pemilihan Kepala Desa .............................. Kecamatan .............................. Kabupaten Paser yang berlangsung pada hari ………………………. tanggal ………………………. bulan ………………… Tahun ......................................, telah dilaksanakan penghitungan secara jujur, adil dan terbuka dengan hasil perolehan suara sebagai berikut : a. Calon Kepala Desa atas nama : .................................... = ........... suara b. Calon Kepala Desa atas nama : .................................... = ........... suara dst ........................ 2. a. Jumlah hak pilih yang terdaftar = ............. b. Jumlah yang hadir untuk menggunakan hak pilihnya = ............. c. Jumlah surat suara yang dinyatakan batal/tidak sah = ............. 3. Dalam pelaksanaan perhitungan hasil pemungutan suara tersebut tidak terdapat hal-hal yang bertentangan dengan ketentuan sebagaimana yang diatur dalam Peraturan Daerah Kabupaten Pasir Nomor …………….Tahun 2007 dan Peraturan Perundang-undangan yang berlaku. 4. Dalam perhitungan hasil pemungutan suara disaksikan pula oleh para pemilih. 5. Kami bersedia diambil tindakan sesuai dengan ketentuan hukum yang berlaku dalam menyatakan keterangan yang tidak sesuai dengan yang sebenarnya. Dibuat di : .............................. pada tanggal :............................... Panitia Pemilihan Kepala Desa, Ketua, ………………………… . Sekretaris, …………………………… . .
  • 28.
    Ke halaman 2 lanjutan hal 1 - 2 - Calon Kepala Desa : 1. …………………………………….. ( ............................... ) 2. …………………………………….. ( ............................... ) Dst …………… Saksi-saksi : 1. ........................................................... ( ............................... ) 2. ............................................................ ( .................................. ) Dst ………….. Mengetahui : Camat ..............................,
  • 29.
    ____________________ BADAN PERMUSYAWARATAN DESA ............... KECAMATAN .............................. KABUPATEN PASER Alamat Desa .............................. No ....... Kode Pos ............. ...................., ....................... Nomor : ................................................... Lampiran : ................................................... Perihal : Mohon Pengesahan Calon Terpilih Kepala Desa .............................. ------------------------------------------- Kepada : Yth. Bupati Paser. Melalui Camat .............................. di ............................... Sehubungan dengan telah dilaksanakannya Pemilihan Kepala Desa .............................. Kecamatan ..............................
  • 30.
    Kabupaten Paser pada tanggal…………………..bulan………………….tahun…………………… ….., maka bersama ini dimohonkan pengesahan Calon Kepala Desa Terpilih dengan Keputusan Bupati. Sebagai bahan per-timbangan dalam penetapan Calon Kepala Desa Terpilih, maka bersama ini kami sampaikan : 1. Berita Acara Jalannya Pemilihan Kepala Desa 2. Berita Acara Penghitungan Pemungutan Suara Kepala Desa. 3. Keputusan Badan Permusyawaratan Desa. Demikian permohonan ini kami sampaikan sebagai bahan pertimbangan dalam penetapannya. Badan permusyawaratan desa .............................. K e t u a, _______________ Tembusan disampaikan kepada : 1. Camat .............................. di .............................. 2. A r s i p. BADAN PERMUSYAWARATAN DESA ................ KECAMATAN .............................. KABUPATEN PASER Alamat Desa.......................... No ....... Kode Pos ............. KEPUTUSAN BADAN PERMUSYAWARATAN DESA ..............................
  • 31.
    NOMOR .............. TAHUN...................................... TENTANG PENETAPAN CALON KEPALA DESA TERPILIH BADAN PERMUSYAWARATAN DESA .............................., Menimbang : a. bahwa sehubungan dengan telah dilaksanakannya Pemilihan Kepala Desa .............................. Kecamatan .............................. dan telah menghasilkan Calon Kepala Desa Terpilih; b. bahwa Calon Kepala Desa Terpilih tersebut pada huruf a diatas, perlu ditetapkan dengan Keputusan Badan permusyawaratan desa. Mengingat : a. Undang-undang Nomor 27 Tahun 1959 tentang Penetapan Undang-undang Darurat Nomor 3 Tahun 1953 tentang Pembentukan Daerah Tingkat II di Kalimantan ; b. Undang-Undang Nomor 32 Tahun 2004 tentang Pemerintahan Daerah ; c. Peraturan Pemerintah Nomor 72 Tahun 2005 tentang Desa ; d. Peraturan Daerah Kabupaten Pasir Nomor 7 Tahun 2007 tentang Badan Permusyawaratan Desa; e. Peraturan Daerah Kabupaten Pasir Nomor 4 Tahun 2007 tentang Tata Cara Pencalonan, Pemilihan, Pelantikan dan Pemberhentian Kepala Desa; Memperhatikan : 1. Berita Acara Jalannya Pemilihan Kepala Desa .............................. pada tanggal ......................................; 2. Berita Acara Penghitungan Suara Pemilihan Kepala Desa .............................. pada tanggal ....................................... MEMUTUSKAN : Menetapkan : PERTAMA : Penetapan Calon Kepala Desa Terpilih pada Pemilihan Kepala Desa .............................. Kecamatan ..............................; KEDUA : Calon Kepala Desa Terpilih pada Pemilihan Kepala Desa ....................... adalah : Nama : ..................................... Tempat/Tgl. Lahir : .....................................
  • 32.
    Pendidikan Terakhir :..................................... Agama : ..................................... Alamat : ..................................... - 2 - KETIGA : Keputusan ini mulai berlaku sejak tanggal ditetapkan dengan ketentuan apabila dikemudian hari ternyata terdapat kekeliruan, akan diadakan perbaikan kembali sebagaimana mestinya. Ditetapkan di .............................. pada tanggal______________ BADAN PERMUSYAWARATAN DESA .................... KETUA, (_______________) Tembusan disampaikan kepada Yth. : 1. Bupati Paser di Tana Paser. 2. Kepala Badan Pemberdayaan Masyarakat dan Pemerintahan Desa Kab.Paser di – Tana Paser. 3. Camat..................... di ........................ 4. Kepala Desa ........................ di ........................