internal medicine

1. COLAGENOZE CU DETERMINARE PULMONARA
COLAGENOZE Klemperer 1941
COLAGEN = tesut conjunctiv = tesut conectiv
a) substanta fundamentala b) celule
- lichid interstitial - fibrocite - polimorfo nucleare
- glicoproteine - fibroblasti - eozinofile
- mucopolizaharide - cel. grase - monocite
- proteine necolagene - mastocite - limfocite
- histocite

2. c) fibre
- colagen
- reticulina FIBROBLASTE - fibre de reticulina + ciment
- elastice
FIBRE DE COLAGEN
COLAGENOZE CU DETERMINARE PULMONARA
-continuare-

3. LEZIUNI PRINCIPALE
1.Necroza fibrelor (necroza fibrinoida)
2. Scleroza de colagen
Bolile tesutului conectiv au trasatura comuna
Necroza fibrinoida + dezordini imunologice
Boli autoimune
(VASCULARITA AUTOIMUNA)

4. PREDILECTIA UNOR COLAGENOZE PENTRU DIVERSE ORGANE
SAU SISTEME (dupa CORTEZ SI PIMENTAL)
Poliartrita
nodoasa
Boala lupica Sclerodermie
difuza
Polimiozita Poliartrita
reumatoida
Vase ++++ ++ + + +
Piele + ++ +++ ++ +
Muschi ++ + ++ +++ ++
Articulatii + ++ + + +++
Nervi ++ +
Seroase +++ + + +
Inima +++ +++ ++ +
Rinichi +++ +++ + +
Tub digestiv +++ + ++
Plaman + + +++ + +
SNC + ++

5. LUPUSUL ERITEMATOS DISEMINAT SAU
SISTEMIC
(LES)
DEFINITIE: Boala determinata dedegenerescenta fibrinoida
a tes.conjunctiv care afecteaza:
- pielea, membranele, articulatiile, pleura, pericardul, inima,
rinichiul
- ganglionii, ficatul splina, sistemul hemato poetic si
plamanul

6. LUPUSUL ERITEMATOS DISEMINAT SAU
SISTEMIC
(LES)
-continuare-
EPIDEMIOLOGIE
- afecteaza in special femeile intre 15-45 ani cu o incidenta
cuprinsa intre 1/2000
si 1/250 (SUA, Indiile de Vest, Africa de Sud)
- M/F = 1/8

7. ETIOPATOGENIE
= CAUZA NECUNOSCUTA =
Anomalia principala:
- capacitatea de producere AUTOANTICORPI impotriva
- ADN - limfocite
- constituenti nucleari - fact. coagularii
- ARN - neuroni
- citoplasma - cord
- eritrocite - colagen
- trombocite
+
Fagocit material Celula LE
nuclear (Hargraves)
alterat
ADN + Ac. Anti ADN Complexe imune
+ Complement
Depunere la nivelul rinichiului si pielii
L.E.S = BOALA COMPLEXELOR IMUNE

8. FACTORI PREDISPOZANTI
(PATOGENICI)
• Predispozitie genetica - pozitia cromozomului X
• Stimuli de mediu - virusuri
- bacterii
- U.V. (raze)
- medicamente
- procainamida
- hidralazina
- clorpromazina
- izoniazida
- hidantoina
• Factori hormonali - preponderenta la femei
• raspuns imun anormal - scaderea nr. limf. T
- cresterea activitatii limf. B

9. FACTORI PREDISPOZANTI
(PATOGENICI)
-continuare-
= Sinteza de anticorpi impotriva propriilor nucleoproteine
Este perturbata cea mai importanta functie a sistemului imunitar:
DISCRIMINAREA DINTRE “SELF” SI “NONSELF”
Limf. B ----> exces de Ig.G = ac. fata de haptene, elemente proteice
tisulare, celule proprii, limfocite.
Limf. T----->redus numeric, defect in geneza T supresor
L.E.S.= Boala cu componenta autoimuna

10. MANIFESTARI CLINICE (1)
- 85 % din C apare la femei intre 15-45 ani
- 10 % din C dupa medicamente
• Caractere : 1. cronicitate
2. Atingere pluriviscerala
• Elemente de suspiciune
- Sindrom febril
- Sindrom reumatoid
- glomenilonefrita
- pleurezie - poliserozita
- Sindrom cutanat
- purpura
- Sindrom Raynaud - flebite migratorii
- Sindrom miastenic

11. MANIFESTARI CLINICE (1)
-continuare-
• Modalitati de debut
- acut
- insidios - (ani de zile)
- asimptomatic (numai serologie +)
- invazia unor organe
- multisistemica - letala
• LEZIUNI CUTANATE
- frecvente - aspectul clinic de rash “in fluture” este rar.
- eritem facial
- leziuni discoide
- eritem periunghial
FOTOSENSIBILITATE = FENOMEN patognomonic 1/3 din C
- sindrom Raynand 15-20% din C
- alopecie frontala
ulceratii bucale si sept nazal

12. MANIFESTARI CLINICE
(2)
• ARTRALGII =cele mai frecvente
90% din C - rare eroziuni sau deformari
• NEFRITA = peste 50% din C
- cauza majora de deces
• NEUROLOGIC - 50% din C
- dezordini n. cranieni
- coree
- manifestari neurologice de focar
- psihoza
• CARDIOVASCULARE - pericardite 10-20% din C
- endocardita verucoasa atipica (Libman - Saks)
• LIMFADENOPATII - in formele active
• SPLENOMEGALIE - 10% din C

13. MANIFESTARI CLINICE (3)
• PULMONAR
1- Pneumopatii infectioase
2- Pleurezii: 1/3 din C.
+ pachipleurite
- uni sau bilaterale
- minime sau masive
- exudat cu Nr. de limfocite
- Complement
- celule LE prezente
- glucoza norfmal
3. - Pneumonia lupica = RARA DAR SEVERA
- tahipnee - tahicardie
- dispnee - absenta germenilor
- cianoza
- febra
Radiologic: Condensare difuza de aspect infiltrativ predominant bazal

14. MANIFESTARI CLINICE (3)
-continuare-
4. - Pneumopatie interstitiala difuza 3% din C.
a) aspect radiologic de fibroza densa cu desen
reticulomicronodular (noduli submiliari)
b) absenta semnelor stetacustice sau discrete
c) disfunctie ventilatorie restrictiva
d) Biopsie = depozite de complexe imune
e) Corticoterfapie raspuns favorabil
5. - Pneumonia atelectatica
a) infiltratie pulmonara cu obliterarea spatiului
alveolar
b) topografie bazala
c) Nu raspunde la antibiotice
d) caracter recidivant
e) raspuns pozitiv la corticoterapie

15. MANIFESTARI CLINICE
(4)
6) Hipertensiune in artera pulmonara
7)Hemoragii intrapulmonare uni sau bilaterale
DIAGNOSTIC DE LABORATOR
ELEMENTE CARACTERISTICE DAR NESPECIFICE
- anemie feripriva autoimuna
- VSH
- leucopenie si trombocitopenie
- hematurie - proteinurie
ELEMENTE SPECIFICE
- Ac. AN - pozitiv in 90% din C
- celule LE
- factorul LE Haserick
- aspect anatomo patologic

16. TRATAMENT
- FARA TRATAMENT CORTIZONIC - SUPRAVIETUIRE PINA LA 2 ANI
- CU TRATAMENT 10-15 ANI
1. ANTIMALARICE DE SINTEZA
- indicate in asociere cu corticoterapia permit uneori reducerea
dozei de glucocorticoizi
- in fazele de acalmie pot inlocui cortizonicele
Medicamente doze:
- Hidroxiclorochin 200-400 mg/ 24 h (tb. 200 mg)
- Nivaquin 4 mg/ Kg c/ zi (100-300 mg)
- durata 5-6 luni

17. TRATAMENT
-continuare-
2.GLUCOCORTICOIZI
- echivalent in prednison peste 1mg /Kg c/ zi in cazul atingerilor nervoase si
renale
- determinarile pleuropulmonare 40-50 mg/ zi
DOZA DE INTRETINERE dupa 3-4 luni . 10-15-20 mg /zi.
3.CITOSTATICE
- imunosupresive
- ciclophosphamida (fiole 200 mg, tb.50 mg) alternant cu corticoterapie sau
asociat - 400 mg la 2 zile apoi 100 mg la 2 zile.
- azathioprina (tb. 50 mg. , 300mg /zi fractionat)
- metotrexat 40 mg. Doza unica saptamanala

18. SCLERODERMIA
(SCLEROZA SISTEMICA PROGRESIVA)
• DEFINITIE - dezordine generalizata a tesutului conj.
- cauza necunoscuta .
- umflarea si proliferarea firelor de colagen →. condensare in masa comuna
- stari inflamatorii
Pielea - ingrosata Precedate de
- inflexibila sindr.
- aderenta la tes. subcutanat. Raynaud
Localizari: articulatii, muschi,tub digestiv, plamani, rinichi, inima, etc.
Diagnostic facil Sindrom Raynaud
Manifestari cutanate
50 % din C . AAN pozitiv. Factor reumatoid poz 33% din C
Complement normal

19. MANIFESTARI CLINICE
• DEBUT Disconfort g.intestinal, astenie, poliartrita, mialgii
Sindrom Raynaud + modificari cutanate ale extremitatilor
• LEZIUNILE CUTANATE - Localizare - pe arii mici
- generalizate pe trunchi si membre
- fata, maini, picioare
- Evolutie- modificari atrofice cu ulceratii
- brazdarea pielii in jurul gurii
- telangietazii, pigmentari,
- calcificari in partile moi
• LEZIUNI CARDICE - insuficienta cardiaca
- cardiomegalie
- tulb. de conducere-aritmie

20. MANIFESTARI CLINICE
-continuare-
• GASTROINTESTINAL - esofag in bagheta de sticla
- disfagie, malnutritie
• RENAL - uremie cu HT maligna
• SINDROM CREST
• -calcinoza, s.Raynaud, disfunctie esofagiana, scleroza cut.
discreta, telangiectazii

21. MANIFESTARI PULMONARE
• CLINIC:
- Dispnee progresiva
- Rar dureri toracice - hemoptizii
• RADIOLOGIG:
- Aspecte normale
- Fagure de miere - predominant bazal
- Rar aspect granulic
- ± calcificari si pleurezii
• FUNCTIONAL:
-Sindrom de rigiditate pulmonara
• PROGNOSTIC:
Afectare cord, rinichi, plamani, deces in
cativa ani
CORTICOTERAPIA -ameliorare
• TRATAMENT:
CORTICOSTEROIZI-doze si durata ca la
LES
D penicilamina-stabilizare a colagenului
Factorul XIII inpiedica polimerizarea
colagenului
Colcichina (ALARCON SEGOVIA)
- blocare transf. procolagen → colagen
Captopril - antihipertensiv

22. ARTRITA REUMATOIDA
(POLIARTRITA REUMATOIDA)
- Boala de etiologie necunoscuta
- Raportul M/F 1/3
- Apare intre 40-50 ani mai frecvent
IMUNOLOGIC - AcAN ↑ 10-30% din cazuri
- Fact. Reumatoid ↑ 70-80 % din cazuri - nespecific- (↑ si in
LES, sclerodermie polimiosita, FID, hepatita cr., etc)
ANATOMO-PATOLOGIC - Proces inflamator al suprafetelor epiteliale in
special seroase.
- focare de degenerare, proliferarea tesutului conj.
- hipertrofie tes.limfoid, vasculita

23. ARTRITA REUMATOIDA
(POLIARTRITA REUMATOIDA)
-continuare-
NODUL REUMATOID - Procese de degenerare cu necroza centrala
- proliferare de celule mezemchimale in palisada
- inflamatie cu tesut fibros si celule
inflamatorii
-Necroza fibrinoida la vasele mici

24. MANIFESTARI CLINICE
• DEBUT: - Astenie
- Febra
- Scadere ponderala
- transpiratii
- parestezii (maini si picioare)
- POLIARTLARGII
- EVOLUTIE IN PUSEE -
• FAZA DUREROASA: → TUMEFIERE → DEFORMARE
”CASEXIA REUMATICA”

25. MANIFESTARI CLINICE
-continuare-
• MANIFESTARI EXTRAARTICULARE:
- Noduli subcutanati - limfadenopatii
- Leziuni de vasculita - episclerite, sclerite
- Infarcte digitale - pericardite
- Arterite viscerale necrozante - neuropatie periferica
- Ulceratii cutanate - Sjögren Sindrom
Rinichiul este crutat de artrita reumatoida !

26. MANIFESTARI PULMONARE
• PLEUREZIA REUMATOIDA
- 2-5% din cazuri
- poate apare inaintea afectarii articulare -
de obicei tardiv
- obisnuit bilaterale
- abundente
- PROTEINE - in jur de 50 gr %0
~ lichid lactescent (Colesterol ↑)
- hipergamaglob.
- glucoza sub 0,30 gr %0
- LDH
- fact reumatoid
Biopsia pleurala nodul reumatoid
Corticoterapie resorbtie
• LEZIUNI PULMONARE
- INFILTRATIVE
- NODULARE
- F.I.D. cea mai frecventa
- Apar la barbatii in jur de 60 ani
CLINIC: tuse, durere toracica, raluri crepitante,
dispnee
RADIOLOGIC: leziuni - nodulare
- infiltrative
- reticulonodulare
- Mai frecvente la barbat

27. MANIFESTARI PULMONARE (2)
• Hipertensiune pulmonara + Sind Reynaud
+ FR -POZITIV
• Boala obstructiva cu evolutie letala rapida
• Bronsectazii si bronsita cr. Frecvent
TRATAMENT: similar cu L.E.S.
SINDROMUL CAPLAN
- varianta a plamanului reumatoid la bolnavii cu P.R. expusi la praf (minerii din bazinele carbonifere).
RADIOLOGIC:
- opacitati multiple cu ∅ 0,5-5 cm, rotunde, bine conturate, bilateral periferic.
- ± imagini de silicoza

28. POLIARTERITA NODOASA (P.N.)
(Periarterita Nodoasa)
DEFINITIE: Boala rara de cauza necunoscuta,
caracterizata prin:
- focare de arterita necrozanta ale
arterelor mici si mijlocii.
POLIMORFISM CLINIC MARCAT
- 1/3 din cazuri - determinare pulmonara
IMUNOLOGIC
- Hipersensibilitate de tip III:
- fata de medicamente
- fata de alti alergeni
NU S-A PUTUT STABILI CAUZALITATE CERTA
ANATOMO PATOLOGIC:
- Afectarea A. mici focare de tromboza
- ficat
- rinichi
- splina
- miocard
infarct de organ
proliferare fibroblastica
- anevrisme
PULMONAR:
- necroza cu cazeificare
- infarct
- bronsectazii

29. MANIFESTARI CLINICE
- Incidenta crescuta peste 60 ani
- predominanta la barbati
DEBUT: Simptome generale: - febra ARTICULATII:febra
- astenie reumatoida
- pnderala artrita
RENAL: Glomerulo nefrita acuta CORD: - infarct
H.T.A. sec. - insuf. coronariana
- vasculita vezicala - insuf. cardiaca
- disurie - pericardita
- hematurie
.

30. MANIFESTARI CLINICE
-continuare-
DIGESTIV: - sangerari CUTANAT: - eruptii
- crampe abdominale - noduli subcutanati
- perforatii - glosite ulcerative
- steatoree
SISTEMUL NERVOS: afecteaza nervii cranieni

31. MANIFESTARI PULMONARE
ASTM BRONSIC PNEUMONII PLEUREZII
- aparitie tardiva - tuse - predominenta
- grav - hemoptizii limfocitelor
- dispnee continua - dureri toracice
- febril - unele: INFARCT PULMONAR
- cu infiltrate pulmonare - eozinofile in sputa
- eozinofile marcata
- granuloame alergice
in plamani

32. MANIFESTARI PULMONARE
-continuare-
Radiologic: Aspect pneumonic, aspect granulic, caverne (tbc?)
DIAGNOSTIC: Leucocitoza, Eozinofile + lez. Pulmonare, Eozinofile +
astm bronsic, VSH mult marit. Fact. A.N. si Cel. L.E. ~prezente
BIOPSIA musculara - aspecte tipice
TRATAMENT: CORTIZONICE

33. GRANULOMATOZA WEGENER
DEFINITIE : - GRANULOM NECROTIC AL CAILOR RESPIRATORII
SUPERIOARE SI/ SAU INF.
- LEZIUNI DISEMINATE ARTERIAlE SI VENOASE.
- GLOMERULO-NEFRITA ACUTA-SEVERA
- VARIANTA A PN ?
ANATOMOPATOLOGIC: - angeita necrozanta
- formatiuni granulomatoase
- in rinichi - glomerulo nefrita focala, necroza fibrinoida
- infarctizari
CLINIC: DEBUT Rinoree si obstructie nazala 2/3 din C
sinuzita, epistaxis, ulceratii gingivale

34. GRANULOMATOZA WEGENER
-continuare-
• PULMONAR: - tuse, hemoptizii rebele, pleurezii, febra de tip septic,
- infiltrate uneori cu tendinta la necrozare sau noduli cu
tendinta la ulcerare.
CAND EZINOFILA SANG. este prezenta
Granulomatoza alergica
• RENAL GLOMERULONEFRITA ACUTA - SEVERA

35. TRATAMENT
• Fara - deces pana la 5 luni rar 5 ani
– Corticoizi - prelungiri pana la 13-15 ani
IMUNOSUPRESOARE:
Azathioprina 150-200 mg/zi
Clorambucil 0,2 mg/kc/zi
Ciclophosphamida 600 mg/sapt. (200 mgx3)
Metotrexat initial 60 mg/sapt. i.v. apoi 15-25
mgp.o./sapt

36. SINDROMUL SJOGREN
DEFINITIE: - Afectiune cronica a glandelor lacrimale si salivare
caracterizata prin keratoconjunctivita si xerostomie
(gura uscata)
Se asociaza frecvent cu: P.R, LES, sclerodermia sau polimiozita.
Factor reumatid prezent 95-100 % din C.
Ac. A.N. prezenti 70 % din C.
PULMONAR: - F.I.D. (pneumonie limfocitara)
- pleurezii

37. DERMATOMIOZITA SI POLIMIOZITA
DEFINITIE: sindrom caracterizat prin:
- astenie
- contracturi musculare
- atrofia tesutului conjunctiv
= rezultatul unui proces inflamator
Localizari: piele, muschi striati si tesut conjunctiv
CLINIC: Astenie musculara progresiva cu atrofie progresiva

38. CLINIC
• CUTANAT - eruptie rosie-liliachie + edem (nas, obraz,unghii)
- PATOGNOMONIC - edem al pleoapei superioare - liliachiu
- eruptii buloase, hiperkeratoze, induratii sclerodermice
• ARTICULAR - artrita acuta tranzitorie
- artrita reumatoida
• PULMONAR - infiltrate in lobii inferiori
- pneumonii de aspiratie