Downloaded 44 times
การบริหารจัดการCkd
- 1. บริหารจัดการ CKD และNCDs แบบบูรณาการ
- 2. ทิศทางนโยบายการดาเนินงานNCDs NCDs : ใช้CKD เป็น Entry Point ทาการคัดกรองใน ประชาชนและภาวะแทรกซ้อน 4 ต (ตา ไต CVD risk) กลยุทธ: 1. DHS 2.พัฒนาระบบส่งเสริมสุขภาพและป้องกันโรค Service Plan : เป้าหมายลดป่ วย/ลดตาย เข้าถึงบริการที่มีคุณภาพ ระบบการส่งต่อที่ไร้รอยต่อ ลดความแออัด ประชาชนพอใจ วัยทางาน :
- 4. ลดผู้ป่วยโรคไตเรื้อรังจากโรคไม่ติดต่อเรื้อรัง เบาหวาน ความดันโลหิตสูง ดูแลCKD เป็น Entry Point สู่การลดโรคไม่ติดต่อเรื้อรัง เบาหวาน ความดันโลหิตสูง เป้าหมาย 1. อัตราตายจากโรคหลอดเลือดหัวใจ(ลดลง10% ในปี2562 2. DM/HT Control ได้ 50/60% 3. CKD Stage 3-5 ลดลง แนวทางการดาเนินงาน
- 5. การบริหารจัดการ CKD ที่มีประสิทธิภาพ ประกอบด้วย 1.บุคลากร 2. Education 3. การจัดทาระบบ CKD Registry ทีมสหวิชาชีพ ทีมรักษ์ไต โรคไต ปัจจัยการเกิดโรค วิธีชะลอไตเสื่อม ยา การปฎิบัติตัว ฐานประชากร ข้อมูลผู้ป่ วย DM HT Gout โรคไตอื่นๆ การรักษา ติดตาม/ประเมินผล
- 6. ทีมสหสาขา วิชาชีพ แพทย์ พยาบาล เภสัชกร นักโภชนาการ ทีมรักษ์ไต พยาบาล จนท.สธ. อสม ผู้ป่ วย นักกายภาพ ทีม CKDClinic1. ด้านบุคลากร +ทีมสุขภาพจิต
- 7. หน้าที่ของทีมสหวิชาชีพในคลินิคโรคไตเรื้อรัง ทีมปฏิบัติงาน หน้าที่ พยาบาล ประเมินอาการ,บันทึกข้อมูลฺ,BMI, รอบเอว แพทย์ รักษาเพื่อให้ได้เป้าหมายตาม guidelines เภสัชกร • ตรวจสอบวิธีการใช้ยาและปรับตามGFR • สอนอ่านฉลาก หลีกเลี่ยงการใช้ NSAIDs โภชนากร /นักกาหนดอาหาร สอนการรับประทานอาหารสาหรับโรคไต อาหารโปรตีนต่า อาหารลดเค็ม นักกายภาพ สอนออกกาลังกายยางยืด ***นักสุขภาพจิต -ประเมินสภาวะสุขภาพจิตและคุณภาพชีวิต -การสร้าง Empowerment ในผู้ป่ วยโรคไตเรื้อรัง
- 8. ระหว่างรอผลเลือด ดูสื่อการสอนโรคไต ขั้นตอนการรับบริการในคลินิคสหวิชาชีพ ผู้ป่ วย เข้ากลุ่มให้ความรู้พบทีมสหวิชาชีพ พยาบาลเภสัชกร นักโภชนาการ นักกายภาพบาบัด นักสุขภาพจิต พบแพทย์ รับยา พบเภสัชกร 5-10 นาที 15-30 นาที 30-40 นาที 5-10 นาที 5-10 นาที
- 9. รพ.สต • มีเจ้าหน้าที่สาธารณสุขแห่งละ3-5 ท่าน •ดูแลผู้ป่ วยโรคไตเรื้อรังร่วมกับอสม.ในพื้นที่รับผิดชอบ อสม./ อสค. • ลงพื้นที่ร่วมกับเจ้าหน้าที่สาธารณสุข เพื่อเยี่ยมผู้ป่ วยและผู้ดูแลผู้ป่ วย • เก็บข้อมูลความดันโลหิต บันทึกรายการอาหาร ตรวจการใช้ยา ผู้ดูแล • ปรุงอาหารให้เหมาะสมกับผู้ป่ วยโรคไตเรื้อรัง • ช่วยเก็บข้อมูลการรับประทานอาหาร Community Home care team
- 10. กิจกรรมเยี่ยมบ้าน “ บันได 5ขั้น ป้องกันโรคไต ”
- 11. สื่อที่ใช้ในการสอนผู้ป่ วย VDO มี6 ชุด ประกอบด้วย 1. ความรู้โรคไตเรื้อรังเบื้องต้น 2. ทาความรู้จักกับผู้ป่ วยโรคไตเรื้อรัง 3. การป้องกันโรคไตจากเบาหวาน 4. การควบคุมความดันโลหิตชะลอไตเสื่อม 5. การใช้ยาในผู้ป่ วยโรคไตเรื้อรัง 6. การบาบัดทดแทนไต สื่อการสอนอื่นๆ ได้แก่ แผ่นพับ, หนังสือ 2. ด้านEducation
- 12. Visit 1 (โรคไต) แผนการสอนรายVisit (6 visit)
- 13.
- 14.
- 15.
- 16.
- 17.
- 18.
- 19. ปัจจัยที่นำไปสู่กำรเปลี่ยนแปลงพฤติกรรม สุขภำพของผู้ป่ วยCKD สิ่งเร้าที่นาไปสู่พฤติกรรม (แนวการรักษาในกลุ่มทดลอง) • การรักษาทางคลินิก •การให้ความรู้แบบบูรณา การ โดยทีมสหวิชาชีพ • การเยี่ยมบ้านแบบเข้มข้น โดยทีมสหวิชาชีพ การรับรู้ถึงความเสี่ยง/ ความ รุนแรง/ ปัจจัยคุกคาม การทาให้ “ตระหนกก่อนตระหนัก รับรู้ประโยชน์และโทษ จากการ “เปลี่ยนแปลง” พฤติกรรม การลดอุปสรรค ในการเข้าถึงบริการ พฤติกรรมสุขภาพ • การบริโภคเกลือ โซเดียมลดลง • การออกกาลังกาย เพิ่มขึ้น *ข้อมูลจาก โครงการการรักษาแบบบูรณาการกับการปรับเปลี่ยนพฤติกรรมของผู้ป่วยโรคไตเรื้อรังในชุมชน: การวิจัยเชิงคุณภาพ สถาบันโรคไตภูมิราชนครินทร์ และวิทยาลัยประชากรศาสตร์ จุฬาลงกรณ์มหาวิทยาลัย
- 20.
- 21.
- 22. ข้อมูลเพื่อตอบสนอง Service Planสาขาไต 1. รายชื่อผู้ป่ วยโรคไตเรื้อรัง 2. ทะเบียนเป้าหมายและผลงานการคัดกรองโรคไตในผู้ป่ วย เบาหวาน ความดันโลหิตสูงที่ไม่มีภาวะแทรกซ้อน 3. ข้อมูลทะเบียนกลุ่มเสี่ยงโรคไตจากผลการคัดกรอง ผู้ป่ วยเบาหวาน ความดันโลหิตสูง 4. รายชื่อผู้ป่ วยเบาหวาน ความดันโลหิตสูงที่มีค่า eGFR น้อยกว่า 60 ก่อนปีงบประมาณ
- 23. Implementation Framework Intervention Component QISYSTEMS/TOOLS/STRATEGIES T – team approach *ทางานร่วมกันในทุกภาคส่วน R – reminder systems * Clinical record form * Home visit record form A – audit & feedback *มีการตรวจเยี่ยมติดตาม N – Networked information systems & registries *มี Data center เพื่อเก็บข้อมูล * มีโปรแกรมที่เชื่อมโยงข้อมูล ระหว่าง รพ. และ รพสต PEOPLE S – site coordinator * มี Contact person ประจาแต่ละ รพช และ coordinator L – local clinician champion * มีการอบรมบุคลากร ทั้งทีมสหสาขาวิชาชีพ และ ทีมรักษ์ไต * มีหลักสูตรการสอน * ส่งเสริมการสร้างนวัติกรรมใหม่ในการดูแลผู้ป่ วย A – administrative oversight, support& resources * มีการจัดเก็บข้อมูลอย่างเป็นระบบ * สนับสนุนการเชื่อมโยงข้อมูลระหว่าง รพช และ รพสต *สนับสนุนอุปกรณ์สื่อการสอน QI FOCUS T – target *มีต้นแบบระบบการดูแลผู้ป่ วยโรคไตเรื้อรังในระดับชุมชน * สร้างความยั่งยืน ให้กับระบบการดูแลแบบบูรณาการ E – education & evidence * Update ความรู้ที่ทันสมัยแก่ทีมงานผู้ดูแลผู้ป่ วย * ส่งเสริมการนาแนวทางการรักษาที่เป็นมาตรฐาน
- 24. outcome ผู้ป่ วย • มีความเข้าใจ เกี่ยวกับโรคไต เรื้อรังอย่าง ถูกต้อง •ทาให้มีการดูแล ตนเองได้ดีขึ้น ทีมบุคลากรทาง การแพทย์ • เพิ่มศักยภาพของ ทีมสหวิชาชีพ และ ทีมรักษ์ไต • พัฒนาสื่อการ สอนผู้ป่ วยโรคไต เรื้อรัง ระบบ สาธารณสุข • รูปแบบของระบบ การดูแลผู้ป่ วยโรค ไตเรื้อรัง • มีระบบจัดเก็บ ข้อมูลที่สามารถ นาไปใช้ประโยชน์ ได้
- 25. การประเมินผลการดาเนินงาน คลินิกโรคไตเรื้อรังแบบครบวงจร ตามแนวทาง SI3MScoring และ Service Plan 1.1มีคาสั่งแต่งตั้งคณะกรรมการดาเนิน งานโรคไตเรื้อรัง สิ่งที่ดาเนินการ -มีคณะกรรมการ หน่วยงานสาธารณสุข – มีทีมงาน สิ่งที่ต้องพัฒนา -สร้างทีมงานให้ครอบคลุมพื้นที่ ทั้ง 2 ทีม 1. การพัฒนาโครงสร้างกลไกการทางาน 1.2 กลไกการขับเคลื่อนการดาเนินงานป้องกันและควบคุมโรคไตเรื้อรัง สิ่งที่ดาเนินการ -มีการประชุม คณะกรรมการดาเนินงานโรคไตไม่ครบทุกไตรมาส สิ่งที่ต้องพัฒนา -เพิ่มการประชุมฯอย่างน้อยไตรมาสละ 1 ครั้ง พร้อมรายงานการประชุม
- 26. 1.3 นโยบายแผนและการจัดสรรทรัพยากร (คนเงิน ของ) เพื่อแก้ปัญหาโรคไตเรื้อรัง สิ่งที่ดาเนินการ - มีแผนปฎิบัติการที่สอดคล้องกับการดาเนินงานครบ 7 มาตรการ - มีการถ่ายทอดนโยบายและมาตรการสู่การปฎิบัติ สิ่งที่ต้องพัฒนา - กาหนดกิจกรรมที่ปฎิบัติสู่การแก้ปัญหาที่ชัดเจน - การทบทวนแผนจัดสรรทรัพยากรและการบูรณาการ ร่วมกันในจังหวัด/เขต
- 27. 2. การพัฒนาระบบข้อมูลสารสนเทศ สิ่งที่ดาเนินการ -มีศูนย์ข้อมูลสารสนเทศระดับเขตจังหวัด อาเภอ สิ่งที่ต้องพัฒนา - ระบบทะเบียนข้อมูลการให้บริการมีความครอบคลุม มีความถูกต้อง และมีคุณภาพ -มีฐานข้อมูลกลางแต่ละรพ.ให้ผู้ปฎิบัติสามารถใช้ ร่วมกันได้
- 28. 3. การพัฒนากระบวนการดาเนินงานและนวตกรรม มาตรการที่ 1เฝ้าระวัง ติดตามและการคัดกรองโรคและพฤติกรรมเสี่ยงต่อ การเกิดโรคทั้งเพื่อเชื่อมโยงการให้บริการระดับชุมชน/สถานบริการ สิ่งที่ดาเนินการ -ดาเนินการได้ครอบคลุมทุกจังหวัด สิ่งที่ต้องพัฒนา - การเชื่อมโยงการให้บริการระดับชุมชนและสถานบริการ มาตรการที่ 2 การสร้างความตระหนักในระดับประชากรและกลุ่มเป้าหมายเฉพาะ สิ่งที่ต้องพัฒนา -ป้ายโฆษณาประชาสัมพันธ์ในสถานบริการ และ สถานที่ราชการ -ทีมหมอครอบครัวและ อสม. ในการให้ความรู้และ การประชาสัมพันธ์
- 29. สิ่งที่ดาเนินการ -เผยแพร่เมนูอาหารผู้ป่ วยNCD/CKD -ผู้ดูแลผู้ป่ วย/หมอครอบครัว/อสค.มีเครื่องมือวัดโปรตีน - มีตัวอย่างผลิตภัณฑ์อาหารที่เหมาะสมกับผู้ป่ วย NCD/CKD เช่นปริมาณโซเดียมต่า/น้าตาลต่า -บูรณาการกับหน่วยงานอื่นๆ(สิ่งแวดล้อมลดเสี่ยง/การจัดการโรคไตฯ สิ่งที่ต้องพัฒนา -สาธิตการปรุงอาหารใน รพ./รพ.สต. -บูรณาการกับหน่วยงานอื่นๆ มาตรการที่ 3 การเสริมสร้างสิ่งแวดล้อมลดเสี่ยง/การจัดการโรคไตเรื้อรัง
- 30. มาตรการที่ 4 การให้คาปรึกษาและปรับเปลี่ยนพฤติกรรม(มีทีมรักษ์ไต) สิ่งที่ดาเนินการ- มีโปรแกรมการสอน/ระบบสนับสนุนการดูแลตนเองของผู้ป่ วย - จัดกิจกรรมเรียนรู้แบบกลุ่มเพื่อให้ผู้ป่ วยสามารถจัดการตนเองและ ควบคุมโรคได้ - จัดระบบสนับสนุนแบบรายบุคคลในการดูแลตนเองและ ปรับเปลี่ยนพฤติกรรมในกรณีที่ DM, HT ควบคุมไม่ได้ หรือ eGFR ไม่คงที่ หรือมีพฤติกรรมไม่เป็นไปตามเป้าหมาย สิ่งที่ต้องพัฒนา -จัดการปัจจัยเสี่ยงและเยี่ยมบ้านร่วมกับชุมชน -ระวังรักษาภาวะแทรกซ้อน
- 31. มาตรการที่ 5 การพัฒนาคุณภาพการบริการ สิ่งที่ดาเนินการ-มีแนวทางการดาเนินงานและแนวทางเวชปฏิบัติโรค NCDs -คัดกรองภาวะแทรกซ้อนของผู้ป่ วย DM, HT (ตา, ไต, เท้า, หัวใจ และ หลอดเลือดตีบ) สิ่งที่ต้องพัฒนา -บูรณาการ NCD&CKD clinic ในกรณี CKD stage 1-2 -มีทีมสหวิชาชีพ
- 32. มาตรการที่ 6 การเสริมสร้างศักยภาพผู้ดาเนินงาน ที่เกี่ยวข้องทุกระดับให้มีความเข้มแข็ง สิ่งที่ดาเนินการ- มีการส่งเสริมและสนับสนุนการจัดการความรู้ โรคไตเรื้อรังที่ ครอบคลุมการส่งเสริมสุขภาพ - ป้องกันควบคุมโรค รักษา ฟื้นฟู และคุ้มครองผู้บริโภค - ทีมงานผ่านการอบรมครบ 2 ทีม - มีการสร้างทีมรักษ์ไตให้สามารถดูแลผู้ป่ วยโรคไต สิ่งที่ต้องพัฒนา - สร้างทีมรักษ์ไตให้สามารถดูแลผู้ป่ วยโรคไตให้ครอบคลุม - สร้างเครือข่ายการดูแลผู้ป่ วย -มีแผนกิจกรรมแก่ผู้ป่ วย/จนท. - การแลกเปลี่ยนเรียนรู้การดูแลและการจัดการโรค - สนับสนุนการตัดสินใจเพื่อวางแผนการดูแล/การจัดการตนเอง - การเชื่อมโยงระบบส่งต่อ
- 33. 4. การบูรณาการ • 4.1บูรณาการแผน Service Plan/ Prevention/ Promotion และแผนอื่นๆที่เกี่ยวข้อง • 4.2 บูรณาการทรัพยากร (คน เงิน เทคโนโลยี) ภายในเขต (ใน/นอกกระทรวง สาธารณสุข) • 4.3 บูรณาการข้อมูลสารสนเทศ (แหล่งข้อมูลหลากหลายที่เกี่ยวข้อง) • 4.4 บูรณาการกระบวนการทางานที่เชื่อมโยงเป็นรูปธรรม • 4.5 ชุมชนมีกิจกรรมที่สนับสนุนการดูแลตนเองของผู้ป่ วย • 4.6 มีการสื่อสารข้อมูลเพื่อให้ชุมชนนาไปจัดการลดปัจจัยเสี่ยงหลักๆในชุมชน • 4.7 สนับสนุน/แผนการดาเนินงานที่เอื้อต่อการปรับสภาพแวดล้อมของชุมชนและ สนับสนุนการจัดการตนเอง • 4.8 สนับสนุนการจัดกิจกรรมเพื่อสุขภาพอย่างต่อเนื่อง/จัดตั้งกลุ่ม/ชมรมเพื่อสุขภาพ ในชุมชน
- 34. 5. การติดตามประเมินผล สิ่งที่ดาเนินการ -มีระบบฐานข้อมูลโรคไตเรื้อรังใน HDC กระทรวง สธ. ครบทุกตัวชี้วัด 15 ตัวของ SP ไต - มีการนาข้อมูลมาวิเคราะห์, ทาข้อเสนอแนะเพื่อการพัฒนา สิ่งที่ต้องพัฒนา - การพัฒนาระบบข้อมูล (Registry CKD) - การดาเนินงานให้ได้ตาม Quick win ต่อยอด -พัฒนา Palliative care ในผู้ป่ วย ระยะ 5 พัฒนารูปแบบการชะลอไตเสื่อมในระยะ 1-2 ประเมินการประเมินผลการดาเนินงาน คลินิกโรคไต เรื้อรังแบบครบวงจร ตามแนวทาง SI3M Scoring โดยคณะกรรมการสาขาโรคไต
- 35. หน่วยงาน การบริหารจัดการ บทบาทหน้าที่M&E ส่วนกลาง • การขับเคลื่อน ยุทธศาสตร์ชาติด้านโรค ไตเรื้อรัง เบาหวาน และ ความดันโลหิตสูง – คณะกรรมการ SP สาขาไต – คณะกรรมการ SP สาขา NCD, อื่นๆ – คณะกรรมการ สุขภาพดีวิถีชีวิต ไทยเขต • กาหนดและกากับทิศทางใน ระดับประเทศ • พัฒนามาตรฐานกลาง • จัดทาหลักสูตรพัฒนาบุคลากร สหวิชาชีพ , case manager, system manager, อสมเชี่ยวชาญ • พัฒนาฐานข้อมูลกลาง • กาหนด Key message (กลุ่ม เสี่ยงและกลุ่มป่ วย) • พัฒนาผลิตและรวบรวมสื่อ • การบูรณาการงบประมาณ -การนิเทศโดย คณะกรรมการ สุขภาพดีวิถี ชีวิตไทยเขต -การตรวจ ราชการ กสธ. การบริหารจัดการและแนวทางการขับเคลื่อน
- 36. หน่วยงาน การบริหารจัดการ บทบาทหน้าที่M&E เขต/สสจ. • ผู้ตรวจราชการ /สสจ • CSO ระดับเขต • คณะกรรมการ SP ระดับ เขต สาขาไต NCD,อื่นๆ • NCD board • คณะกรรมการสุขภาพดี วิถีชีวิตไทย ระดับเขต/ จังหวัด (โดยบูรณาการการทางาน) • กาหนด กากับทิศทางระดับ เขต/จังหวัด • มี model /มาตรฐานที่นามา ปรับใช้ตามบริบทของเขต/ จังหวัด • อบรมพัฒนาบุคลากรสห วิชาชีพ, case manager,ทีม เยื่ยมบ้าน,KM • เชื่อมต่อระบบข้อมูลกับ ส่วนกลาง • สื่อสาร key message และ วางแผนการประชาสัมพันธ์ • บูรณาการ งบประมาณ จากทุกหน่วยงานที่เกี่ยวข้อง • แนวทาง SI3M และ แบบประเมิน เพื่อพัฒนา คลินิกชะลอ ไตเสื่อม สาหรับสถาน บริการ สาธารณสุข
- 37. หน่วยงาน บริหารจัดการ บทบาทหน้าที่M&E โรงพยาบาล • CKD-NCD clinic คุณภาพ • พัฒนา CKD-NCD clinic และ ระบบสนับสนุน self care management • จัดทีมบุคลากรและเป็นพี่เลี้ยง ให้กับ รพ.ในระดับต่ากว่าและ ชุมชน • สนับสนุนการเชื่อมต่อระบบ ข้อมูลกับส่วนกลาง • ประชาสัมพันธ์และประเมิน ความรู้ผู้ป่ วย, การดาเนินงาน • ปรับสภาพแวดล้อม อาหาร สถานที่ออกกาลังกาย ใน รพ. • พัฒนาทีม Paliative Care ใน ผู้ป่ วยที่เข้าสู่วาระสุดท้าย -NCD คุณภาพ -แนวทาง SI3M และแบบประเมิน เพื่อพัฒนาคลินิก ชะลอไตเสื่อม สาหรับสถาน บริการสาธารณสุข
- 38. หน่วยงาน การบริหารจัดการ บทบาทหน้าที่M&E ชุมชน • DHS • ตาบลจัดการสุขภาพ • พัฒนาระบบดูแลผู้ป่ วย CKD/NCD ใน รพสต. • พัฒนาระบบเยี่ยมบ้านโดย บูรณาการทีมรักษ์ไต ร่วมกับทีมหมอครอบครัว • อสม.เชี่ยวชาญ, อสค. Board NCD+DHS Save Your Kidneys … Save Your Life