Health

1. บริหารจัดการ CKD และ NCDs
แบบบูรณาการ

2. ทิศทางนโยบายการดาเนินงานNCDs
NCDs : ใช้ CKD เป็น Entry Point ทาการคัดกรองใน
ประชาชนและภาวะแทรกซ้อน 4 ต (ตา ไต CVD risk)
กลยุทธ:
1. DHS
2.พัฒนาระบบส่งเสริมสุขภาพและป้องกันโรค
Service Plan :
เป้าหมายลดป่ วย/ลดตาย เข้าถึงบริการที่มีคุณภาพ
ระบบการส่งต่อที่ไร้รอยต่อ ลดความแออัด ประชาชนพอใจ
วัยทางาน :

4. ลดผู้ป่วยโรคไตเรื้อรังจากโรคไม่ติดต่อเรื้อรัง เบาหวาน ความดันโลหิตสูง
ดูแล CKD เป็น Entry Point
สู่การลดโรคไม่ติดต่อเรื้อรัง
เบาหวาน ความดันโลหิตสูง
เป้าหมาย
1. อัตราตายจากโรคหลอดเลือดหัวใจ(ลดลง10% ในปี2562
2. DM/HT Control ได้ 50/60%
3. CKD Stage 3-5 ลดลง
แนวทางการดาเนินงาน

5. การบริหารจัดการ CKD ที่มีประสิทธิภาพ
ประกอบด้วย
1. บุคลากร
2. Education
3. การจัดทาระบบ CKD Registry
ทีมสหวิชาชีพ ทีมรักษ์ไต
โรคไต ปัจจัยการเกิดโรค
วิธีชะลอไตเสื่อม
ยา
การปฎิบัติตัว
ฐานประชากร
ข้อมูลผู้ป่ วย DM HT
Gout โรคไตอื่นๆ
การรักษา ติดตาม/ประเมินผล

6. ทีมสหสาขา
วิชาชีพ
แพทย์
พยาบาล
เภสัชกร
นักโภชนาการ
ทีมรักษ์ไต
พยาบาล
จนท.สธ.
อสม
ผู้ป่ วย
นักกายภาพ
ทีม CKD Clinic1. ด้านบุคลากร
+ทีมสุขภาพจิต

7. หน้าที่ของทีมสหวิชาชีพในคลินิคโรคไตเรื้อรัง
ทีมปฏิบัติงาน หน้าที่
พยาบาล ประเมินอาการ, บันทึกข้อมูลฺ,BMI, รอบเอว
แพทย์ รักษาเพื่อให้ได้เป้าหมายตาม guidelines
เภสัชกร • ตรวจสอบวิธีการใช้ยาและปรับตามGFR
• สอนอ่านฉลาก หลีกเลี่ยงการใช้ NSAIDs
โภชนากร
/นักกาหนดอาหาร
สอนการรับประทานอาหารสาหรับโรคไต
อาหารโปรตีนต่า อาหารลดเค็ม
นักกายภาพ สอนออกกาลังกายยางยืด
***นักสุขภาพจิต -ประเมินสภาวะสุขภาพจิตและคุณภาพชีวิต
-การสร้าง Empowerment ในผู้ป่ วยโรคไตเรื้อรัง

8. ระหว่างรอผลเลือด ดูสื่อการสอนโรคไต
ขั้นตอนการรับบริการในคลินิคสหวิชาชีพ
ผู้ป่ วย
เข้ากลุ่มให้ความรู้พบทีมสหวิชาชีพ
พยาบาล เภสัชกร นักโภชนาการ
นักกายภาพบาบัด นักสุขภาพจิต
พบแพทย์
รับยา พบเภสัชกร
5-10 นาที
15-30 นาที
30-40 นาที
5-10 นาที
5-10 นาที

9. รพ.สต
• มีเจ้าหน้าที่สาธารณสุขแห่งละ3-5 ท่าน
• ดูแลผู้ป่ วยโรคไตเรื้อรังร่วมกับอสม.ในพื้นที่รับผิดชอบ
อสม./
อสค.
• ลงพื้นที่ร่วมกับเจ้าหน้าที่สาธารณสุข เพื่อเยี่ยมผู้ป่ วยและผู้ดูแลผู้ป่ วย
• เก็บข้อมูลความดันโลหิต บันทึกรายการอาหาร ตรวจการใช้ยา
ผู้ดูแล
• ปรุงอาหารให้เหมาะสมกับผู้ป่ วยโรคไตเรื้อรัง
• ช่วยเก็บข้อมูลการรับประทานอาหาร
Community Home care team

10. กิจกรรมเยี่ยมบ้าน
“ บันได 5 ขั้น ป้องกันโรคไต ”

11. สื่อที่ใช้ในการสอนผู้ป่ วย
VDO มี 6 ชุด ประกอบด้วย
1. ความรู้โรคไตเรื้อรังเบื้องต้น
2. ทาความรู้จักกับผู้ป่ วยโรคไตเรื้อรัง
3. การป้องกันโรคไตจากเบาหวาน
4. การควบคุมความดันโลหิตชะลอไตเสื่อม
5. การใช้ยาในผู้ป่ วยโรคไตเรื้อรัง
6. การบาบัดทดแทนไต
สื่อการสอนอื่นๆ ได้แก่ แผ่นพับ, หนังสือ
2. ด้านEducation

12. Visit 1 (โรคไต)
แผนการสอนราย Visit (6 visit)

13. Visit 2 (อาหาร)

14. Visit 3 (ยาที่ต้องหลีกเลี่ยงในโรคไต)

15. Visit 4 (อาหารที่ไม่ควรกิน)

16. Visit 5 (การปรุงอาหาร)

17. Visit 6 (การบาบัดทดแทนไต)

18. แบบประเมินการรับประทานอาหารอย่างง่าย (EDA)
18
บันทึกและคำนวณ
โดยพยำบำล/นัก
กำหนดอำหำร

19. ปัจจัยที่นำไปสู่กำรเปลี่ยนแปลงพฤติกรรม
สุขภำพของผู้ป่ วยCKD
สิ่งเร้าที่นาไปสู่พฤติกรรม
(แนวการรักษาในกลุ่มทดลอง)
• การรักษาทางคลินิก
• การให้ความรู้แบบบูรณา
การ โดยทีมสหวิชาชีพ
• การเยี่ยมบ้านแบบเข้มข้น
โดยทีมสหวิชาชีพ
การรับรู้ถึงความเสี่ยง/ ความ
รุนแรง/ ปัจจัยคุกคาม
การทาให้
“ตระหนกก่อนตระหนัก
รับรู้ประโยชน์และโทษ
จากการ
“เปลี่ยนแปลง”
พฤติกรรม
การลดอุปสรรค
ในการเข้าถึงบริการ
พฤติกรรมสุขภาพ
• การบริโภคเกลือ
โซเดียมลดลง
• การออกกาลังกาย
เพิ่มขึ้น
*ข้อมูลจาก โครงการการรักษาแบบบูรณาการกับการปรับเปลี่ยนพฤติกรรมของผู้ป่วยโรคไตเรื้อรังในชุมชน: การวิจัยเชิงคุณภาพ
สถาบันโรคไตภูมิราชนครินทร์ และวิทยาลัยประชากรศาสตร์ จุฬาลงกรณ์มหาวิทยาลัย

20. การจัดทาระบบฐานข้อมูล (Register CKD)3.ด้านข้อมูล

21. Data Exchange
•รอกฤษณะ

22. ข้อมูลเพื่อตอบสนอง Service Plan สาขาไต
1. รายชื่อผู้ป่ วยโรคไตเรื้อรัง
2. ทะเบียนเป้าหมายและผลงานการคัดกรองโรคไตในผู้ป่ วย
เบาหวาน ความดันโลหิตสูงที่ไม่มีภาวะแทรกซ้อน
3. ข้อมูลทะเบียนกลุ่มเสี่ยงโรคไตจากผลการคัดกรอง
ผู้ป่ วยเบาหวาน ความดันโลหิตสูง
4. รายชื่อผู้ป่ วยเบาหวาน ความดันโลหิตสูงที่มีค่า eGFR
น้อยกว่า 60 ก่อนปีงบประมาณ

23. Implementation Framework
Intervention Component
QI SYSTEMS/TOOLS/STRATEGIES
T – team approach
*ทางานร่วมกันในทุกภาคส่วน
R – reminder systems
* Clinical record form
* Home visit record form
A – audit & feedback
*มีการตรวจเยี่ยมติดตาม
N – Networked information systems
& registries
*มี Data center เพื่อเก็บข้อมูล
* มีโปรแกรมที่เชื่อมโยงข้อมูล
ระหว่าง รพ. และ รพสต
PEOPLE
S – site coordinator
* มี Contact person ประจาแต่ละ รพช และ coordinator
L – local clinician champion
* มีการอบรมบุคลากร
ทั้งทีมสหสาขาวิชาชีพ และ ทีมรักษ์ไต
* มีหลักสูตรการสอน
* ส่งเสริมการสร้างนวัติกรรมใหม่ในการดูแลผู้ป่ วย
A – administrative oversight, support& resources
* มีการจัดเก็บข้อมูลอย่างเป็นระบบ
* สนับสนุนการเชื่อมโยงข้อมูลระหว่าง รพช และ รพสต
*สนับสนุนอุปกรณ์สื่อการสอน
QI FOCUS
T – target
*มีต้นแบบระบบการดูแลผู้ป่ วยโรคไตเรื้อรังในระดับชุมชน
* สร้างความยั่งยืน ให้กับระบบการดูแลแบบบูรณาการ
E – education & evidence
* Update ความรู้ที่ทันสมัยแก่ทีมงานผู้ดูแลผู้ป่ วย
* ส่งเสริมการนาแนวทางการรักษาที่เป็นมาตรฐาน

24. outcome
ผู้ป่ วย
• มีความเข้าใจ
เกี่ยวกับโรคไต
เรื้อรังอย่าง
ถูกต้อง
• ทาให้มีการดูแล
ตนเองได้ดีขึ้น
ทีมบุคลากรทาง
การแพทย์
• เพิ่มศักยภาพของ
ทีมสหวิชาชีพ
และ ทีมรักษ์ไต
• พัฒนาสื่อการ
สอนผู้ป่ วยโรคไต
เรื้อรัง
ระบบ
สาธารณสุข
• รูปแบบของระบบ
การดูแลผู้ป่ วยโรค
ไตเรื้อรัง
• มีระบบจัดเก็บ
ข้อมูลที่สามารถ
นาไปใช้ประโยชน์
ได้

25. การประเมินผลการดาเนินงาน คลินิกโรคไตเรื้อรังแบบครบวงจร
ตามแนวทาง SI3M Scoring และ Service Plan
1.1มีคาสั่งแต่งตั้งคณะกรรมการดาเนิน งานโรคไตเรื้อรัง
สิ่งที่ดาเนินการ -มีคณะกรรมการ หน่วยงานสาธารณสุข – มีทีมงาน
สิ่งที่ต้องพัฒนา -สร้างทีมงานให้ครอบคลุมพื้นที่ ทั้ง 2 ทีม
1. การพัฒนาโครงสร้างกลไกการทางาน
1.2 กลไกการขับเคลื่อนการดาเนินงานป้องกันและควบคุมโรคไตเรื้อรัง
สิ่งที่ดาเนินการ -มีการประชุม คณะกรรมการดาเนินงานโรคไตไม่ครบทุกไตรมาส
สิ่งที่ต้องพัฒนา -เพิ่มการประชุมฯอย่างน้อยไตรมาสละ 1 ครั้ง
พร้อมรายงานการประชุม

26. 1.3 นโยบายแผนและการจัดสรรทรัพยากร (คน เงิน ของ) เพื่อแก้ปัญหาโรคไตเรื้อรัง
สิ่งที่ดาเนินการ - มีแผนปฎิบัติการที่สอดคล้องกับการดาเนินงานครบ 7 มาตรการ
- มีการถ่ายทอดนโยบายและมาตรการสู่การปฎิบัติ
สิ่งที่ต้องพัฒนา - กาหนดกิจกรรมที่ปฎิบัติสู่การแก้ปัญหาที่ชัดเจน
- การทบทวนแผนจัดสรรทรัพยากรและการบูรณาการ
ร่วมกันในจังหวัด/เขต

27. 2. การพัฒนาระบบข้อมูลสารสนเทศ
สิ่งที่ดาเนินการ -มีศูนย์ข้อมูลสารสนเทศระดับเขต จังหวัด อาเภอ
สิ่งที่ต้องพัฒนา - ระบบทะเบียนข้อมูลการให้บริการมีความครอบคลุม
มีความถูกต้อง และมีคุณภาพ
-มีฐานข้อมูลกลางแต่ละรพ.ให้ผู้ปฎิบัติสามารถใช้
ร่วมกันได้

28. 3. การพัฒนากระบวนการดาเนินงานและนวตกรรม
มาตรการที่ 1 เฝ้าระวัง ติดตามและการคัดกรองโรคและพฤติกรรมเสี่ยงต่อ
การเกิดโรคทั้งเพื่อเชื่อมโยงการให้บริการระดับชุมชน/สถานบริการ
สิ่งที่ดาเนินการ -ดาเนินการได้ครอบคลุมทุกจังหวัด
สิ่งที่ต้องพัฒนา - การเชื่อมโยงการให้บริการระดับชุมชนและสถานบริการ
มาตรการที่ 2 การสร้างความตระหนักในระดับประชากรและกลุ่มเป้าหมายเฉพาะ
สิ่งที่ต้องพัฒนา -ป้ายโฆษณาประชาสัมพันธ์ในสถานบริการ และ สถานที่ราชการ
-ทีมหมอครอบครัวและ อสม. ในการให้ความรู้และ
การประชาสัมพันธ์

29. สิ่งที่ดาเนินการ -เผยแพร่เมนูอาหารผู้ป่ วย NCD/CKD
-ผู้ดูแลผู้ป่ วย/หมอครอบครัว/อสค.มีเครื่องมือวัดโปรตีน
- มีตัวอย่างผลิตภัณฑ์อาหารที่เหมาะสมกับผู้ป่ วย NCD/CKD
เช่นปริมาณโซเดียมต่า/น้าตาลต่า
-บูรณาการกับหน่วยงานอื่นๆ(สิ่งแวดล้อมลดเสี่ยง/การจัดการโรคไตฯ
สิ่งที่ต้องพัฒนา -สาธิตการปรุงอาหารใน รพ./รพ.สต.
-บูรณาการกับหน่วยงานอื่นๆ
มาตรการที่ 3 การเสริมสร้างสิ่งแวดล้อมลดเสี่ยง/การจัดการโรคไตเรื้อรัง

30. มาตรการที่ 4 การให้คาปรึกษาและปรับเปลี่ยนพฤติกรรม(มีทีมรักษ์ไต)
สิ่งที่ดาเนินการ - มีโปรแกรมการสอน/ระบบสนับสนุนการดูแลตนเองของผู้ป่ วย
- จัดกิจกรรมเรียนรู้แบบกลุ่มเพื่อให้ผู้ป่ วยสามารถจัดการตนเองและ
ควบคุมโรคได้
- จัดระบบสนับสนุนแบบรายบุคคลในการดูแลตนเองและ
ปรับเปลี่ยนพฤติกรรมในกรณีที่ DM, HT ควบคุมไม่ได้ หรือ
eGFR ไม่คงที่ หรือมีพฤติกรรมไม่เป็นไปตามเป้าหมาย
สิ่งที่ต้องพัฒนา -จัดการปัจจัยเสี่ยงและเยี่ยมบ้านร่วมกับชุมชน
-ระวังรักษาภาวะแทรกซ้อน

31. มาตรการที่ 5 การพัฒนาคุณภาพการบริการ
สิ่งที่ดาเนินการ -มีแนวทางการดาเนินงานและแนวทางเวชปฏิบัติโรค NCDs
-คัดกรองภาวะแทรกซ้อนของผู้ป่ วย DM, HT
(ตา, ไต, เท้า, หัวใจ และ หลอดเลือดตีบ)
สิ่งที่ต้องพัฒนา -บูรณาการ NCD&CKD clinic ในกรณี CKD stage 1-2
-มีทีมสหวิชาชีพ

32. มาตรการที่ 6 การเสริมสร้างศักยภาพผู้ดาเนินงาน
ที่เกี่ยวข้องทุกระดับให้มีความเข้มแข็ง
สิ่งที่ดาเนินการ - มีการส่งเสริมและสนับสนุนการจัดการความรู้ โรคไตเรื้อรังที่
ครอบคลุมการส่งเสริมสุขภาพ
- ป้องกันควบคุมโรค รักษา ฟื้นฟู และคุ้มครองผู้บริโภค
- ทีมงานผ่านการอบรมครบ 2 ทีม
- มีการสร้างทีมรักษ์ไตให้สามารถดูแลผู้ป่ วยโรคไต
สิ่งที่ต้องพัฒนา - สร้างทีมรักษ์ไตให้สามารถดูแลผู้ป่ วยโรคไตให้ครอบคลุม
- สร้างเครือข่ายการดูแลผู้ป่ วย
-มีแผนกิจกรรมแก่ผู้ป่ วย/จนท.
- การแลกเปลี่ยนเรียนรู้การดูแลและการจัดการโรค
- สนับสนุนการตัดสินใจเพื่อวางแผนการดูแล/การจัดการตนเอง
- การเชื่อมโยงระบบส่งต่อ

33. 4. การบูรณาการ
• 4.1 บูรณาการแผน Service Plan/ Prevention/ Promotion และแผนอื่นๆที่เกี่ยวข้อง
• 4.2 บูรณาการทรัพยากร (คน เงิน เทคโนโลยี) ภายในเขต (ใน/นอกกระทรวง
สาธารณสุข)
• 4.3 บูรณาการข้อมูลสารสนเทศ (แหล่งข้อมูลหลากหลายที่เกี่ยวข้อง)
• 4.4 บูรณาการกระบวนการทางานที่เชื่อมโยงเป็นรูปธรรม
• 4.5 ชุมชนมีกิจกรรมที่สนับสนุนการดูแลตนเองของผู้ป่ วย
• 4.6 มีการสื่อสารข้อมูลเพื่อให้ชุมชนนาไปจัดการลดปัจจัยเสี่ยงหลักๆในชุมชน
• 4.7 สนับสนุน/แผนการดาเนินงานที่เอื้อต่อการปรับสภาพแวดล้อมของชุมชนและ
สนับสนุนการจัดการตนเอง
• 4.8 สนับสนุนการจัดกิจกรรมเพื่อสุขภาพอย่างต่อเนื่อง/จัดตั้งกลุ่ม/ชมรมเพื่อสุขภาพ
ในชุมชน

34. 5. การติดตามประเมินผล
สิ่งที่ดาเนินการ - มีระบบฐานข้อมูลโรคไตเรื้อรังใน HDC กระทรวง สธ.
ครบทุกตัวชี้วัด 15 ตัวของ SP ไต
- มีการนาข้อมูลมาวิเคราะห์, ทาข้อเสนอแนะเพื่อการพัฒนา
สิ่งที่ต้องพัฒนา - การพัฒนาระบบข้อมูล (Registry CKD)
- การดาเนินงานให้ได้ตาม Quick win
ต่อยอด
-พัฒนา Palliative care ในผู้ป่ วย ระยะ 5
พัฒนารูปแบบการชะลอไตเสื่อมในระยะ 1-2
ประเมินการประเมินผลการดาเนินงาน คลินิกโรคไต
เรื้อรังแบบครบวงจร ตามแนวทาง SI3M Scoring
โดยคณะกรรมการสาขาโรคไต

35. หน่วยงาน การบริหารจัดการ บทบาทหน้าที่ M&E
ส่วนกลาง • การขับเคลื่อน
ยุทธศาสตร์ชาติด้านโรค
ไตเรื้อรัง เบาหวาน และ
ความดันโลหิตสูง
– คณะกรรมการ SP
สาขาไต
– คณะกรรมการ SP
สาขา NCD, อื่นๆ
– คณะกรรมการ
สุขภาพดีวิถีชีวิต
ไทยเขต
• กาหนดและกากับทิศทางใน
ระดับประเทศ
• พัฒนามาตรฐานกลาง
• จัดทาหลักสูตรพัฒนาบุคลากร
สหวิชาชีพ , case manager,
system manager,
อสมเชี่ยวชาญ
• พัฒนาฐานข้อมูลกลาง
• กาหนด Key message (กลุ่ม
เสี่ยงและกลุ่มป่ วย)
• พัฒนาผลิตและรวบรวมสื่อ
• การบูรณาการงบประมาณ
-การนิเทศโดย
คณะกรรมการ
สุขภาพดีวิถี
ชีวิตไทยเขต
-การตรวจ
ราชการ กสธ.
การบริหารจัดการและแนวทางการขับเคลื่อน

36. หน่วยงาน การบริหารจัดการ บทบาทหน้าที่ M&E
เขต/สสจ. • ผู้ตรวจราชการ /สสจ
• CSO ระดับเขต
• คณะกรรมการ SP ระดับ
เขต สาขาไต NCD,อื่นๆ
• NCD board
• คณะกรรมการสุขภาพดี
วิถีชีวิตไทย ระดับเขต/
จังหวัด
(โดยบูรณาการการทางาน)
• กาหนด กากับทิศทางระดับ
เขต/จังหวัด
• มี model /มาตรฐานที่นามา
ปรับใช้ตามบริบทของเขต/
จังหวัด
• อบรมพัฒนาบุคลากรสห
วิชาชีพ, case manager,ทีม
เยื่ยมบ้าน,KM
• เชื่อมต่อระบบข้อมูลกับ
ส่วนกลาง
• สื่อสาร key message และ
วางแผนการประชาสัมพันธ์
• บูรณาการ งบประมาณ
จากทุกหน่วยงานที่เกี่ยวข้อง
• แนวทาง
SI3M และ
แบบประเมิน
เพื่อพัฒนา
คลินิกชะลอ
ไตเสื่อม
สาหรับสถาน
บริการ
สาธารณสุข

37. หน่วยงาน บริหารจัดการ บทบาทหน้าที่ M&E
โรงพยาบาล • CKD-NCD
clinic คุณภาพ
• พัฒนา CKD-NCD clinic และ
ระบบสนับสนุน self care
management
• จัดทีมบุคลากรและเป็นพี่เลี้ยง
ให้กับ รพ.ในระดับต่ากว่าและ
ชุมชน
• สนับสนุนการเชื่อมต่อระบบ
ข้อมูลกับส่วนกลาง
• ประชาสัมพันธ์และประเมิน
ความรู้ผู้ป่ วย, การดาเนินงาน
• ปรับสภาพแวดล้อม อาหาร
สถานที่ออกกาลังกาย ใน รพ.
• พัฒนาทีม Paliative Care ใน
ผู้ป่ วยที่เข้าสู่วาระสุดท้าย
-NCD คุณภาพ
-แนวทาง SI3M
และแบบประเมิน
เพื่อพัฒนาคลินิก
ชะลอไตเสื่อม
สาหรับสถาน
บริการสาธารณสุข

38. หน่วยงาน การบริหารจัดการ บทบาทหน้าที่ M&E
ชุมชน • DHS
• ตาบลจัดการสุขภาพ
• พัฒนาระบบดูแลผู้ป่ วย
CKD/NCD ใน รพสต.
• พัฒนาระบบเยี่ยมบ้านโดย
บูรณาการทีมรักษ์ไต
ร่วมกับทีมหมอครอบครัว
• อสม.เชี่ยวชาญ, อสค.
Board
NCD+DHS
Save Your Kidneys … Save Your Life