Recommended
Recommended
More Related Content
What's hot
What's hot (20)
Similar to BPJS
Similar to BPJS (20)
Recently uploaded
Recently uploaded (14)
BPJS
- 1. Tinjauan Pelaksanaan JKN & Peran BPJS Kesehatan Yosafat Theo Sadewa Staf Pemasaran BPJS Kesehatan Cabang Utama DIY Apa,Mengapa dan Bagaimana JKN dilaksanakan
- 2. Menuju Cakupan Semesta 2019 Introduksi
- 3. ”1 JANUARI 2014, PT ASKES (PERSERO) MENJADI BPJS KESEHATAN” UU SJSN dan UU BPJS
- 4. • Badan Hukum Persero • Koordinasi dibawah Kementerian BUMN • Hanya untuk Jaminan Kesehatan PNS, Pensiunan PNS,Purnawirawan TNI/POLRI , Perintis Kemerdekaan dan Veteran, Pejabat Negara, DPR RI • Badan Hukum Publik • Koordinasi langsung dibawah Presiden • Mengelola Jaminan Kesehatan untuk seluruh masyarakat Indonesia 1 Januari 2014 31 Desember 2013 BPJS Kesehatan
- 5. Jaminan Sosial Pelaksanaan Amanah UUD 45 Kewajiban Negara Hak Warganegara • Menyiapkan konsep/model sistem • Mempersiapkan perangkat pelaksanaan operasional : Kebijakan sistem, prosedur dan bentuk organisasi • Monitoring dan evaluasi • Menjamin keberlangsungan sistem • Memiliki kesempatan yang sama untuk mendapatkan proteksi • Memanfaatkan proteksi yang disediakan sesuai kebutuhan • Mematuhi segala ketentuan Pasal 34 ayat 2 Pasal 28 H ayat 3 Komitmen Internasional • Politik Bebas Aktif : Mewujudkan perdamaian dunia
- 6. • Jaminan Kesehatan • Jaminan Hari Tua • Jaminan Kecelakaan Kerja • Jaminan Pensiun • Jaminan Kematian • Kemanusiaan, • Manfaat, • Keadilan Sosial • Gotong royong • Nirlaba • Keterbukaan • Kehati- hatian • Akuntabilitas • Portabilitas • Kepesertaan Wajib • Dana Amanat • Hasil pengelolaan dana digunakan pengembangan program dan sebesar- besarnya untuk kepentingan peserta 3 95 SJSN Sistem Jaminan Sosial Nasional Azas Program Prinsip Pengelolaan
- 7. KEPESERTAAN UU NO. 24 TAHUN 2011 Pasal 14 Wajib bagi seluruh Penduduk Indonesia Dan Orang Asing yang bekerja paling singkat 6 bulan di Indonesia
- 8. www.bpjs-kesehatan.go.id Pentahapan Kepesertaan PerPres no 111/2013 Psl 6 • PBI (Jamkesmas) • TNI/POLRI dan Purnawirawan • PNS & Pensiunan • Eks JPK JAMSOSTEK • BU Pemerintah & Swasta* • Masyarakat Umum* 1Januari 2014 2015 2016 • BU Pemerintah • BU Swasta Besar, Menengah, Kecil • Usaha Mikro * Voluntary 2019 Semua masyarakat wajib menjadi peserta 1Januari 1Januari 1Januari Setiap orang bukan pekerja wajib mendaftarkan dirinya dan anggota keluarganya dengan membayar iuran. *Perpres no 111/2013 Pasal 11 ayat 3
- 9. Jaminan Kesehatan Nasional Menuju Indonesia yang lebih sehat JKN Amanah UU No 40/2004 • Wajib bagi seluruh penduduk tmsk orang asing* • Berbentuk Asuransi Kesehatan Sosial • Didesain untuk memenuhi kebutuhan medik masyarakat (Community rate) • Fokus pada Pelayanan Kesehatan Perorangan • Target: Cakupan Semesta 2019 *Tinggal > 6 bulan Dikelola oleh BPJS Kesehatan • Badan Hukum Publik (Dibentuk UU no 24/2011) • Pengalaman 49 Tahun (Eks PT. Askes) • Mengelola dengan sistem Pelayanan Terstruktur dan Menyeluruh (Managed Care) • Wajib menjaga sustainibilitas program
- 10. BPJS Kesehatan ProviderPeserta Pelayanan Kesehatan sesuai kebutuhan medik dan standar berlaku Ketentuan Perundangan Skema Pelaksanaan Polis JKN Supervisi oleh KPK, BPK, KAP, DJSN Regulasi dan Ketentuan dari Pemerintah
- 11. Regulasi Pelaksanaan (Polis JKN)
- 12. Kepesertaan Menuju Cakupan Semesta 2019
- 13. PESERTA BPJS KESEHATAN NON PBIPBI PEKERJA PENERIMA UPAH PEKERJA BUKAN PENERIMA UPAH BUKAN PEKERJA PEGAWAI PEMERINTAH PEGAWAI NON PEMERINTAH INDIVIDU APBN 1.PNS PUSAT 2.PNS DAERAH 3.PNS DIPERBANTUKAN 4.TNI 5.POLRI 6.PJBT NEGARA 7.PEGAWAI PEMERINTAH NON PNS 1. PEG. BUMN 2. PEG. BUMD 3. PEG. SWASTA JAMKESMAS (EXISTING) 1. PENGACARA 2. AKUNTAN 3. ARSITEK 4. DOKTER, 5. KONSULTAN 6. NOTARIS 7. PENILAI, 8. AKTUARIS 9. PEMAIN MUSIK, PEMBAWA ACARA APBD PJKMU /JAMKESDA PENERIMA PENSIUN VETERAN, PK 1.VET TUVET 2.VET NTUVET 3.PERINTIS KEMERDEKA AN 1. INVESTOR 2. PEMBERI KERJA 3. PENERIMA PENSIUN 1.PP PNS 2.PP TNI 3.PP POLRI 4.PP PEJABAT NEGARA *Perpres 12/2013 pasal 1 angka 16
- 14. Besaran Iuran PBI Dibayar Pemerintah : 19,225/pmpm Non PBI PPU (Pekerja Penerima Upah) APBN/ APBD 3% Pemerintah 2% Pekerja Swasta 4% Pemberi Kerja 0,5% Pekerja PBPU & BP Kelas I : 59.500 pmpm Kelas II : 42.500 pmpm Kelas III: 25.500 pmpm 1 Jan 2014 s/d 30 Jun 2015 4% Pemberi Kerja 1% Pekerja 1 Juli 2015 dst * Besaran Iuran sesuai Perpres No.111 Tahun 2013 tentang Jaminan Kesehatan
- 15. 3% Besar Iuran PNS, TNI, POLRI, 5%Dari Penghasilan Tetap*/Bulan Pemerintah 2%+ Langsung untuk 5Orang keluarga inti • Suami • Istri • 3 Anak (Maks 21 tahun dan belum menikah ,bila masih kuliah maks 25 tahun dengan surat keterangan kuliah) ( Besar Iuran Dipotong langsung dari penghasilan peserta
- 16. 0,5 %Dipotong langsung dari Gaji pokok dan tunjangan tetap Maksimal 5 jiwa keluarga inti + 1%per-orang Tambahan potongan dari Penghasilan Tetap IURAN Badan Usaha Swasta total 4,5 % ( Lajang atau berkeluarga) • Anak ke 4 dan seterusnya • Orang tua kandung (Ayah dan/atau Ibu) • Mertua Keluarga tambahan lainnya seperti keponakan, kerabat lain, asisten rumah tangga dan lainnya → Daftar mandiri * Persyaratan: Daftar gaji , dokumen kependudukan (E-KTP, KK atau minimal NIK, Pasfoto 3x4 1 buah/orang, Daftar isian yang sudah di isi)
- 17. IURAN BADAN USAHA SWASTA • Batas atas : 2 x PTKP ( Penghasilan Tidak Kena Pajak ) • Batas bawah : UMK ( Upah Minimum Kabupaten / Kota ) • 1 x PTKP dari Kantor pajak adl kawin anak 1 : Rp.2.362.500 • UMK s/d 1,5 PTKP ( Rp.3.543.750 ) hak kelas II • 1,5 PTKP ( Rp.3.543.750 s/d 2 kali PTKP ( Rp.4.725.000,- ) hak kelas I • Penghasilan misal 10 juta maka dasar penghitungan iuran adalah batas atas dua kali PTKP ( Rp.4.725.000,- ) • Penghasilan misal Rp.3.000.000,- maka tidak boleh diUMK kan meskipun hak kelasnya sama dgn UMK yaitu kelas II ( 4.5 % dari Rp.3.000.000,- ) tersebut.
- 18. X Jenderal Polisi Jenderal Laksamana Marsekal X Komisaris Jenderal Polisi Letnan Jenderal Laksamana Madya Marsekal Madya e Pembina Utama Inspektur Jenderal Polisi Mayor Jenderal Laksamana Muda Marsekal Muda d Pembina Utama Madya Brigadir Jenderal Polisi Brigadir Jenderal Laksamana Pertama Marsekal Pertama c Pembina Utama Muda Komisaris Besar Polisi Kolonel Kolonel Kolonel b Pembina Tkt I Ajun Komisaris Besar Polisi Letnan Kolonel Letnan Kolonel Letnan Kolonel a Pembina Komisaris Polisi Mayor Mayor Mayor d Penata Tingkat I c Penata Ajun Komisaris Polisi Kapten Kapten Kapten b Penata Muda Tingkat I Inspektur Polisi satu Letnan Satu Letnan Satu Letnan Satu a Penata Muda Inspektur Polisi Dua Letnan Dua Letnan Dua Letnan Dua IV III Perwira Tinggi Perwira Menengah Perwira Pertama Gol Ruang PNS Polri TNI AD TNI AL TNI AU Penyetaraan Golongan & Hak Kelas Perawatan I • Peserta Pekerja Penerima Upah Swasta : 1,5 PTKP s/d 2 kali Penghasilan Tidak Kena Pajak (PTKP) yaitu antara Rp.3.543.750 s/d Rp.4.725.000 ) • Peserta Pekerja Bukan Penerima Upah (PBPU) dan Peserta Bukan Pekerja (BP) dengan membayar premi Rp. 59.500,-
- 19. f X Ajun Inspektur Polisi Satu Pembantu Letnan Satu Pembantu Letnan Satu Pembantu Letnan Satu e X Ajun Inspektur Polisi Dua Pembantu Letnan Dua Pembantu Letnan Dua Pembantu Letnan Dua d Pengatur Tkt I Brigadir Polisi Kepala Sersan Mayor Sersan Mayor Sersan Mayor c Pengatur Brigadir Polisi Sersan Kepala Sersan Kepala Sersan Kepala b Pengatur Muda Tkt I Brigadir Polisi Satu Sersan Satu Sersan Satu Sersan Satu a Pengatur Muda Brigadir Polisi Dua Sersan Dua Sersan Dua Sersan Dua f X Ajun Brigadir Polisi Kopral Kepala Kopral Kepala Kopral Kepala e X Ajun Brigadir Polisi Satu Kopral Satu Kopral Satu Kopral Satu d Juru Tkt I Ajun Brigadir Polisi Dua Kopral Dua Kopral Dua Kopral Dua c Juru Bhayangkara Kepala Prajurit Kepala Kelasi Kepala Prajurit Kepala b Juru Muda Tkt I Bhayangkara Satu Prajurit Satu Kelasi Satu Prajurit Satu a Juru Muda Bhayangkara Dua Prajurit Dua Kelasi Dua Prajurit Dua I Tamtama Kepala Tamtama II TNI AD TNI AL TNI AU Bintara Gol Ruang PNS Polri Penyetaraan Golongan & Hak Kelas Perawatan II • Peserta Pekerja Penerima Upah Swasta : UMK s/d 1,5 kali Penghasilan Tidak Kena Pajak (PTKP) Rp.3.543.750,- • Peserta Pekerja Bukan Penerima Upah (PBPU) dan Peserta Bukan Pekerja (BP) dengan membayar premi Rp. 42.500,-
- 20. Hak Kelas Perawatan III 1.PBI Jaminan Kesehatan • Fakir Miskin • Masyarakat tidak mampu 2. Peserta Pekerja Bukan Penerima Upah (PBPU) dan Peserta Bukan Pekerja (BP) dengan membayar premi Rp. 25.500,- Bila rawat inap boleh naik kelas atas permintaan sendiri. Peserta Penerima Bantuan Iuran Jaminan Kesehatan tidak diperkenankan memilih kelas yang lebih tinggi dari haknya (Permenkes 71/2013 psl 21)
- 22. Bayi baru lahir Otomatis dijamin Anak ke-1 sd ke-3 dari PPU Tidak Otomatis Dijamin* Berlaku pasal 10 PerBPJS No 4 Anak ke-4 dst dari PPU Anak dari PBPU Anak dari Peserta Bukan Pekerja Dikecualikan dari pasal 10 PerBPJS No 4 Anak dari PBI APBN dan PBI APBD dengan manfaat kelas 3 Anak dari PMKS dengan manfaat kelas 3 Anak PBPU/BP dengan rekomendasi Dinsos dan manfaat kelas 3 Penjaminan Bayi Baru Lahir Anak ke-4 dst PMK 28/2014 dan PerBPJS No 4 2014 22
- 23. 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 Hari kalenderPasien mulai mendaftar dan membayar iuran Kartu mulai berlaku Pasien pulang Pasien mulai dirawat → Waktu pengurusan 3x24 jam hari kerja → Kartu mulai berlaku (aktif) hari ke-8 → Pengurusan lebih dari 3x24 jam hari kerja dinyatakan sebagai pasien umum Tidak dapat dijamin Masa Berlaku Kartu Tambahan
- 24. 24 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 Hari kalenderPasien mulai mendaftar dan membayar iuran Kartu mulai berlaku Pasien pulang Pasien mulai dirawat → Waktu pengurusan 3x24 jam hari kerja → Kartu mulai berlaku (aktif) hari ke-8 → Pengurusan kurang dari atau sama dengan 3x24 jam → Pembayaran untuk 1 (satu) episode penuh dan tidak proporsional Dijamin Masa Berlaku Kartu Tambahan
- 25. – Memperoleh manfaat dan informasi tentang hak dan kewajiban serta prosedur pelayanan kesehatan sesuai dengan ketentuan yang berlaku – Mendapatkan pelayanan kesehatan di fasilitas kesehatan yang bekerjasama dengan BPJS Kesehatan – Menyampaikan keluhan/pengaduan, kritik dan saran secara lisan atau tertulis ke Kantor BPJS Kesehatan → • Hotline nasional 500400 (24jam) • Website → @www.bpjs-kesehatan.go.id • Unit pengaduan & penanganan keluhan di kantor cabang setempat • Petugas BPJS Kesehatan di BPJS Center RS • Hotline lokal DIY (08156579780) Hak Peserta
- 26. – Mendaftarkan diri beserta anggota keluarga inti (S/I/A) – Memiliki E-KTP, KK atau minimal NIK – Melaporkan perubahan data peserta, baik karena pernikahan, perceraian, kematian, kelahiran, pindah alamat atau pindah fasilitas kesehatan tingkat I dan melaporkan jika sudah tidak berhak; – Menjaga Kartu Peserta agar tidak rusak, hilang atau dimanfaatkan oleh orang yang tidak berhak. – Mentaati semua ketentuan dan tata cara pelayanan kesehatan Kewajiban Peserta
- 27. Identitas Peserta Kartu BPJS Standar • Dicetak untuk S/I/3 A • Dicetak untuk anggota keluarga tambahan yang diikutsertakan Kartu E-id • Dapat dicetak pada kertas HVS biasa dengan tinta hitam • Hanya dapat dicetak bila peserta sudah terdaftar • Masa berlaku hingga terbitnya kartu tetap • Ketika digunakan peserta tetap wajib menunjukkan identitas lain seperti KTP atau KK atau identitas resmi lainnya
- 28. • Pembayaran iuran PPU dan PBPU paling lambat tgl 10 setiap bulannya • Bagaimana kalau peserta terlambat/ berhenti mengiur : Pasal 17 Denda bagi keterlambatan mengiur , kena denda dua % dari iuran • Penghentian manfaat pelayanan kesehatan , bila : - PPU : 3 bulan menunggak iuran - PBPU ( Mandiri ) : 6 bulan menunggak iuran - Dapat diaktifkan lagi bila seluruh tunggakan dan iuran dibayar Keterlambatan Mengiur Perpres no 111/2013 • Kepesertaan JKN BPJS Kesehatan melekat seumur hidup, hanya bisa ganti status. Tunggakan iuran dan denda terakumulasi krn tidak ada penghapusan. • Korban PHK dgn Putusan pengadilan Hubungan Industrial , iurannya ditanggung negara selama 6 bulan. Setelah 6 bulan belum bekerja dan dinilai tidak mampu maka lapor ke Dinas Sosial , apakah dapat dimasukkan PBI ( Penerima Bantuan Iuran )
- 29. a. Perizinan terkait usaha b. Izin yang diperlukan dalam mengikuti tender proyek; c. Izin memperkerjakan tenaga kerja asing; d. Izin perusahaan penyedia jasa pekerja/buruh; atau e. Izin Mendirikan Bangunan (IMB). Sanksi Administratif Peraturan Pemerintah No 86/2013 a. Izin Mendirikan Bangunan (IMB) b. Surat Izin Mengemudi (SIM) c. Sertifikat tanah d. Paspor e. Surat Tanda Nomor Kendaraan (STNK). 1 2 Badan Usaha Perorangan
- 30. Sanksi Untuk Pemberi Kerja Peraturan Pemerintah No 86/2013 Pemberi kerja tidak mendaftarkan pekerja atau memberikan data tidak sesuai Surat Peringatan I Surat Peringatan II Pemberlakuan denda (0,1% dari iuran Sanksi Administratif 10 hr 30 hr
- 31. Sanksi Orang Umum Peraturan Pemerintah No 86/2013 Orang selain pemberi kerja, PBI dan pekerja yang memberikan data tidak sesuai Surat Peringatan I Surat Peringatan II Sanksi Administratif 10 hr Orang selain pemberi kerja, PBI dan pekerja yang tidak mendaftarkan dirinya dan keluarganya Sanksi Administratif
- 32. 117,054,085 117,553,535 119,404,294 121,002,583 122,562,742 123,109,890 126,056,213 127,763,851 128,913,678 130,591,701 131,496,746 105,000,000 110,000,000 115,000,000 120,000,000 125,000,000 130,000,000 135,000,000 Jan Feb Mar Apr Mei Jun Jul Agst Sept Okt Nov Peserta Peserta Nasional *Capaian Per 30 November 2014 Target 2014 : 131.328.232 Capaian 100,13 %
- 33. Capaian DIY 66,98%Cakupan Kepesertaan BPJSK 2.226.610 dari 3.514.762 (Jumlah Penduduk 2011) 73,98% 77,85% 67,97% 50,02% 78,76 % Per 30 November 2014
- 34. 1,572,154 392,598 176,555 56,418 134,079 PBI NON PBI (EKS ASKES) NON PBI (EKS JAMSOSTEK ,BU BARU) TNI-POLRI MANDIRI 66,87%dari 3.487.325 jiwa * BPS 2011 Jumlah Peserta Capaian Se-DIY Per 1 PEBRUARI 2015 Sumber: Kapitasi FKTP
- 35. Kartu peserta berlaku 7 hari setelah pembayaran pertama (Sesuai tanggal tertera di kartu peserta)
- 36. Pelayanan Kesehatan Menuju pelayanan kesehatan yang bermutu, efektif dan efisien
- 37. Mempertahankan Kesehatan Manfaat JKN Promotif Preventif Kuratif Rehabilitatif Mencegah Penyakit Memulihkan Fungsi Mengembalikan Kesehatan Olahraga Sehat • Immunisasi • KB • Skrining Kesehatan • Deteksi Dini • Prolanis ❶ ❷ ❸ • RJTP • RITP • RJTL • RITL • Katastrofik • Intensif Care • Rehab Medik Perlindungan 24/7Bantuan Alkes KIE Langsung Promkes Keliling
- 38. Type Faskes Pemilik Jumlah Dokter Gigi Swasta 887 Dokter Umum BUMN 1 PemKab 1 Swasta 3.787 Klinik Pratama BUMN 41 PemKab 15 PemProv 1 POLRI 570 Swasta 1.982 TNI AD 521 TNI AL 131 TNI AU 101 Puskesmas PemKab 8.631 PemProv 4 Puskesmas + TT PemKab 1.143 RS Kelas D Pratama PemKab 2 Swasta 3 TNI AD 2 TNI AU 1 17.824Grand Total Jumlah FKTP Nasional Capaian DIY Per 14 November 2014
- 39. Jumlah FKTP se-DIY sd 1 Desember 2014 No Jenis FKTP Kota Sleman GK KP Bantul 1 Des 14 1 Puskesmas 18 25 30 21 27 121 2 Dokter Perorangan 13 49 8 13 13 96 3 Klinik Pratama 8 12 4 3 8 35 4 Dokter Gigi 3 17 0 2 6 28 5 Klinik TNI 2 2 1 1 3 9 6 Klinik Polri 2 1 1 1 1 6 Total 46 106 44 41 58 295
- 40. Askes Penambahan Manfaat Pel. Dasar • Puskesmas • Dokter Praktik Perorangan • Dokter Gigi Praktik Perorangan • Klinik Umum BPJS Kesehatan • Puskesmas • Dokter Praktik Perorangan • Dokter Gigi Praktik Perorangan • Klinik Pratama • Faskes TNI Polri • Daerah perbatasan→ Peserta hanya boleh terdaftar pada faskes sesuai wilayah domisili • Tidak ada manfaat skrining kesehatan • Tidak ada manfaat ambulan rujukan • Tidak ada standar pelayanan • Daerah perbatasan→ Peserta boleh terdaftar pada faskes diluar wilayah domisili/terdekat • Ada manfaat skrining kesehatan • Manfaat ambulan rujukan • Ada standar pelayanan • Manfaat skaling (1x setahun) • Manfaat IVA • Melahirkan tidak ada batasan Penguatan fungsi Gatekeeper
- 41. Ruang Lingkup Pel. Primer Pelayanan Puskesmas, DPP, Klinik Pratama Pelayanan kesehatan non-spesialistik yang mencakup: * Pembiayaan diluar kapitasi 1. Administrasi pelayanan 2. Pemeriksaan, pengobatan, dan konsultasi medis 3. Pelayanan Promotif dan Preventif: Penyuluhan kesehatan perorangan, KB (IUD, Suntik, Komplikasi), Skrining Kesehatan*, Prolanis untuk penderita DM* dan Hipertensi, Immunisasi dasar 4. Tindakan medis non spesialistik, baik operatif maupun non operatif 5. Pelayanan obat dan bahan medis habis pakai 6. Transfusi darah sesuai dengan kebutuhan medis* 7. Pemeriksaan penunjang diagnostik laboratorium tingkat pratama 8. Rawat inap tingkat pertama sesuai dengan indikasi* 9. Pelayanan ambulan rujukan* 10.Pelayanan persalinan normal termasuk ANC (min 4x) dan PNC ( mak 2x)* 11.Pelayanan obat rujuk balik* 12.Pelayanan KB MOP /Vasektomi*
- 42. PRB & Prolanis
- 43. Program Rujuk Balik 1. Diabetes Mellitus 2. Hipertensi 3. Jantung 4. Asthma 5. PPOK ( Paru Kronik) 6. Epilepsi 7. Schizoprenia 8. Stroke Non Haemmoragik ( non perdarahan ) 9. Systemic Lupus Erythematosus (SLE) SE Menkes HK/MENKES/31/I/2014 *Kondisi Stabil Sesuai rekomendasi dr. Spesialis (DPJP) Setiap 3 bulan kontrol ke RS Meningkatkan efektifitas pelayanan kesehatan bagi peserta penderita penyakit kronis → Kemudahan kontinuitas pelayanan obat, keterlibatan dokter pelayanan primer Manfaat
- 44. Manfaat Pel. Primer Pelayanan Gigi Pelayanan kesehatan non- spesialistik gigi yang mencakup: 1. Administrasi pelayanan, meliputi biaya administrasi pendaftaran Peserta untuk berobat, penyediaan dan pemberian surat rujukan ke Faskes tingkat lanjutan untuk penyakit yang tidak dapat ditangani di Faskes tingkat pertama 2. Pemeriksaan, pengobatan, dan konsultasi medis 3. Premedikasi 4. Kegawatdaruratan oro-dental 5. Pencabutan gigi sulung (topikal, infiltrasi) 6. Pencabutan gigi permanen tanpa penyulit 7. Obat pasca ekstraksi 8. Tumpatan komposit/GIC 9. Skeling 1x/tahun
- 45. Sebelumnya Penambahan Manfaat Pel. Lanjutan • RS Umum • RS Khusus Saat ini • RS Umum • RS Khusus • Klinik Utama • Tidak ada manfaat visum • Tidak ada manfaat Pemulasaran jenazah • Pelayanan alat bantu kesehatan bersifat klaim individu • Tidak ada pelayanan ambulan rujukan • Pembayaran faskes berbasis paket • Tidak ada Audit Medik • Manfaat visum untuk kondisi hidup • Manfaat Pemulasaran jenasah • Pelayanan alat bantu diperoleh difaskes lanjutan (praktis) • Pelayanan ambulan rujukan • Pembayaran faskes sesuai INA CBG’s • Ada Audit Medik • Manfaat Pap Smear Pelayanan Evidence Based
- 46. Manfaat Pelayanan Lanjutan Pelayanan RS, Klinik Utama Pelayanan kesehatan spesialistik yang mencakup: 1. Administrasi pelayanan 2. Pemeriksaan, pengobatan dan konsultasi spesialistik oleh dokter spesialis dan subspesialis 3. Tindakan medis spesialistik sesuai dengan indikasi medis 4. Pelayanan obat dan bahan medis habis pakai 5. Pelayanan alat kesehatan implan 6. Pelayanan penunjang diagnostik lanjutan sesuai dengan indikasi medis 7. Rehabilitasi medis 8. Pelayanan darah 9. Pelayanan kedokteran forensik 10.Pelayanan pemulasaran jenazah 11.Pelayanan ambulan rujukan 12.Pelayanan persalinan dengan penyulit 13.Pelayanan rawat intensif (ICU, HCU) 14.Pelayanan penyakit katastrofik
- 47. JENIS PENYAKIT MANFAAT • Penyakit Gagal Ginjal Pelayanan Akomodasi, Diagnostik, Laboratorium maupun Tindakan yang dibutuhkan baik untuk penanganan penyakit katastrofik sebagai penyakit utama maupun kondisi penyulit yang menyertai • Penyakit Jantung (Tindakan bedah / non bedah ) • Kanker • Penyakit Kelainan Darah (Thalasemia, Hemofilia) • Penggunaan Alat Kesehatan Canggih • MRI • MS CT • Radioisotop • Radioterapi Penyakit Katastrofik Penyakit berbiaya mahal Dapat dirujuk hingga ke Pusat Rujukan Nasional Cth RSJPDHK, RS Dharmais, RSCM, RS Mata Aini
- 48. Pasien Puskesmas/ Dokter/Klinik RS Pasien pulang Perlu pemeriksaan/ tindakan spesialis Rujukan Gawat Darurat Pelayanan 0bat Perlu rawat Inap RITL RJTL Pasien pulang ya tidaktidak ya PasienPasien Rujuk Balik Bawalah selalu Kartu Peserta dan Rujukan jika datang dalam kondisi tidak gawat darurat ! *KP: Kartu Peserta • Pindah FKTP setelah min 3 bulan terdaftar di FKTP awal • Rujukan berlaku 1 bulan untuk kondisi yang sama
- 49. Pelayanan Tingkat I Puskesmas, dr & drg praktik perorangan, Klinik pratama, Bidan* Pelayanan Tingkat II RS Tipe D, RS Tipe C, B non pendidikan, Klinik Utama Pelayanan Tingkat III RS Tipe B pendidikan di Propinsi dan RS Tipe A Kapitasi + Non Kapitasi INA CBG’S + Top Up + FFS Obat & Alkes INA CBG’S + Top Up + FFS Obat + Alkes Sistem Rujukan Berjenjang *Permenkes No 59/2014
- 50. Permenkes no 71/2013 Pelayanan Kesehatan pada JKN pasal 15 2) Pelayanan kesehatan tingkat kedua hanya dapat diberikan atas rujukan dari Pelayanan Kesehatan Tingkat Pertama. 3) Pelayanan kesehatan tingkat ketiga hanya dapat diberikan atas rujukan dari pelayanan kesehatan tingkat kedua atau tingkat pertama. 4) Ketentuan sebagaimana dimaksud pada ayat (2) dan ayat (3) dikecualikan pada keadaan gawat darurat, bencana, kekhususan permasalahan kesehatan pasien, pertimbangan geografis, dan pertimbangan ketersediaan fasilitas. 5) Tata cara rujukan dilaksanakan sesuai dengan ketentuan peraturan perundang-undangan.
- 51. SISTEM RUJUKAN PELAYANAN KESEHATAN • Diatur oleh Peraturan Menkes Nomor 01 Tahun 2012 Tentang Sistem Rujukan Pelayanan Kesehatan Perorangan • DI DIY dijabarkan dalam peraturan Gubernur DIY Nomor 59 Tahun 2012 Tentang Sistem Rujukan Pelayanan Kesehatan • Rujukan harus indikasi medis, tidak atas permintaan pasien. • Konsil Kedokteran Indonesia tahun 2012 ttg Kompetensi Dokter Indonesia mengatur bhw 155 Diagnosa tidak boleh dirujuk oleh Faskes Primer ( Puskesmas, Dokter Praktek Perorangan , Klinik Pratama ) • Tidak dalam rangka membatasi pelayanan tetapi agar masing2 Fasilitas Kesehatan ( Primer, Sekunder, Tersier) melayani maksimal. PT. Askes (Persero)
- 55. Regionalisasi Kab. Kulon Progo
- 56. Regionalisasi Kab. Gunung Kidul
- 58. Jumlah FKTL Capaian DIY sd 1 Januari 2015 No Jenis Faskes RS Kelas A RS Kelas B RS Kelas C RS Kelas D Total 1 Kab Bantul 2 2 7 11 2 Kab Gunungkidul 1 2 3 3 Kab Kulonprogo 1 3 4 4 Kab Sleman 2 1 1 18 22 5 Kota Yogyakarta 5 6 4 15 TOTAL 2 9 10 33 57 Dari 74 RS : 57 RS sdh Kerjasama, 8 mengajukan dan 9 belum mengajukan
- 59. RS Mitra BPJS No Nama Fasilitas Kesehatan Alamat Telepon Kelas RS Kepemilikan 1 RSUD KOTA YOGYAKARTA Jl. Wirosaban No. 1 Yogyakarta 0274-371195 B PEMERINTAH 2 RS TK.III 04.06.03 dr.Soetarto (DKT) Jl. Juwadi No.19 Kotabaru Yogyakarta 0274-566596 D TNI 3 RS ISLAM HIDAYATULLAH Jl. Veteran No. 184 Yogyakarta 0274-389194 D SWASTA 4 RS BETHESDA Jl. Jenderal Sudirman No.70 Yogyakarta 0274-586688 B SWASTA 5 RS PKU MUHAMMADIYAH YK Jl. KH. Ahmad Dahlan Yogyakarta 0274-512653 B SWASTA 6 RS PANTI RAPIH Jl. Cik Di Tiro No. 30 Yogyakarta 0274-563333 B SWASTA 7 RS Bethesda Yk Lempuyangwangi Jl. Hayam Wuruk 6 0274-588002 D SWASTA 8 RS Happy Land Jl. Ipda Tut Harsono No. 53, Timoho, Yogyakarta 0274-550061 D SWASTA 9 RS Ludira Husada Tama Jl. Wiratama 4 0274-620333 D SWASTA Kota Yogyakarta
- 60. RS Mitra BPJS Kota Yogyakarta No Nama Fasilitas Kesehatan Alamat Telepon Kelas RS Kepemilikan 10 RS MATA DR. YAP Jl. Teuku Cik Ditiro No. 5 Yogyakarta 0274-562054 B KHUSUS 11 RSKB Soedirman Jl. Sidobali UH III/ 402 Muja muju Yk 0274-589090 C KHUSUS 12 RSK Anak 45 Jl. Patang puluhan 45 0274-376962 D KHUSUS 13 RSKIA PKU Muhammadiyah Kotagede Jl. Kemasan 43 0274-371201 C KHUSUS 14 RSKIA Permata Bunda Jl. Ngeksi Gondo No.56 0274-376092 C KHUSUS 15 Balai Paru Yk ( BP4 )/RSK Paru Respira Jl. DI Pandjaitan No. 49 Yogyakarta 0274-3768941 C KHUSUS
- 61. RS Mitra BPJS Kab. Sleman No Nama Fasilitas Kesehatan Alamat Telepon Kelas RS Kepemilikan 1 RSUP DR. SARDJITO Jl. Kesehatan No. 1 Sekip Yogyakarta 0274-587333 A PEMERINTAH 2 RSUD SLEMAN Jl. Bhayangkara No.48 Sleman 0274-868437 B PEMERINTAH 3 RSUD PRAMBANAN Jl. Prambanan-Piyungan KM.7 Delegan Sleman 0274-4398570 D PEMERINTAH 4 RS BHAYANGKARA Jl. Solo KM 14 Kalasan Sleman 0274-498278 D POLRI 5 RS PANTI NUGROHO Jl.Kaliurang, Pakem, Sleman 0274-897231 D SWASTA 6 RS PANTI RINI Jl. Solo KM 13,2 Kalasan Sleman 0274-496022 D SWASTA 7 RS ISLAM YOGYAKARTA PDHI Jl. Solo KM.12,5 Kalasan Sleman 0274-498000 D SWASTA 8 RS CONDONG CATUR Jl. Manggis No.6 Gempol Condong Catur Sleman 0274-887494 D SWASTA
- 62. RS Mitra BPJS Kab. Sleman N o Nama Fasilitas Kesehatan Alamat Telepon Kelas RS Kepemilika n 9 RS Puri Husada JL. PALAGAN TENTARA PELAJAR NO 67 KM 11 REJODANI NGAGLIK 0274- 867270 D SWASTA 10 RS Queen Latifa JL RING ROAD BARAT MLANGI NOGOTIRTO GAMPING 0274- 626309 D SWASTA 11 RS Mitra Paramedika Jl. Raya Ngempalk, Kemasan, Ngemplak Sleman 0274- 4461098 D SWASTA 12 RS At Turots Al Islamy Klaci I Margoluwih Seyegan Sleman 0274- 6496677 D SWASTA 13 RS Gramedika 10 Jl. Kaliurang Km. 12,5 - Jalan Raya Besi Jangkang, Ngaglik, Sleman 0274- 7475402 D SWASTA 14 RS Dharma Jl. Jogja - Wonosari KM.8,5 Gandu Berbah Sleman 0274- 4353501 D SWASTA 15 RSU Panti Baktiningsih Klepu, Sendangmulyo, Minggir, Sleman 0274- 6497209 D SWASTA 16 RS JIWA GRHASIA DIY Jl.Kaliurang kM. 17 Yogyakarta 0274- 895142 A KHUSUS 17 RSIA Sakina Idaman Jl. Nyi Condrolukito No.60 Blunyahgede Sleman 0274- 582039 C KHUSUS 18 Klinik Hemodialisis Golden PMI Ringroad Barat No.3 Kaliabu Banyuraden Gamping Sleman 0274- 6499650 D KLINIK UTAMA 19 PKU Muh Gamping C Swasta 20 RSA Akademik B Pemerintah
- 63. RS Mitra BPJS Kab. Bantul No Nama Fasilitas Kesehatan Alamat Telepon Kelas RS Kepemilikan 1 RSUD PANEMBAHAN SENOPATI BANTUL Jl.Wahidin Sudiro Husodo Bantul 0274-367386 B PEMERINTAH 2 RSPAU dr. Suhardi Hardjolukito Jl. Raya Janti Blok O Yogyakarta 0274-444702 B TNI 3 RS PKU MUHAMMADIYAH BANTUL Jl. Jenderal Sudirman No.124 Bantul 0274-367437 C SWASTA 4 RS Nur Hidayah Jl. Imogiri Timur KM.11 Bantul 0274- 7472941 D SWASTA 5 RS Patmasuri Krapyak Yogyakarta 0274-372021 D SWASTA 6 RS Rachma Husada Jl. Parangtritis KM.17 Bantul 0274- 6460091 D SWASTA 7 RSU Rajawali Citra Bantul JL.PLERET KM 2,5 BANJARDADAP POTORONO BANGUNTAPAN BANTUL 0274- 7482003 D SWASTA 8 RS Santa Elisabeth Ganjuran, Sumbermulyo, Bambanglipuro, Bantul 0274-367502 D SWASTA 9 RS KBIA Permata Husada Jl. Raya Pleret Kotagede KM.5 Kauman Pleret Bantul 0274-441212 D KHUSUS 10 Klinik HD Nitipuran Nitipuran, Kasihan K Klinik Swasta 11 RSKB Ring road Selatan Ring road Selatan D Swasta
- 64. RS Mitra BPJS Kab. Kulon Progo No Nama Fasilitas Kesehatan Alamat Telepon Kelas RS Kepemilikan 1 RSUD WATES Jl.Tentara Pelajar KM. 1 No.5 Kulon Progo 0274-773169 B PEMERINTAH 2 RSKB Kharisma Paramedika Jl Khudori no 34, Wates 0274-774633 D KHUSUS 3 RSKB, BP & RB Rizki Amalia Medika JL BROSOT - WATES KM 5 JOGAHAN BUMIREJO LENDAH KULON PROGO 0274-945422 D KHUSUS 4 RS Rizki Amalia Temon Jl. Wates Purworejo, TEMON D Swasta
- 65. RS Mitra BPJS Kab. Gunung Kidul No Nama Fasilitas Kesehatan Alamat Telepon Kelas RS Kepemilikan 1 RSUD WONOSARI Jl.Taman Bhakti No.6 Wonosari 0274-391007 C PEMERINTAH 2 RS Nur Rohmah Jl. Wonosari - Yogya, Gading Gunung Kidul 0274-394574 D SWASTA 3 RS Panti Rahayu Kelor, Karangmojo D SWASTA
- 66. BPJS KESEHATAN CENTER Di Setiap RS yang bekerjasama Ruang lingkup tugas dan wewenang petugas BPJS center • Memberikan informasi tentang hal-hal yang berkaitan dengan BPJS Kesehatan (kepesertaan, manfaat, pelayanan, dll) • Menangani dan menyelesaikan keluhan Peserta BPJS dan Rumah Sakit sesuai dengan batas kewenangannya. • Melakukan pelayanan administrasi (pelayanan non medis) • Melakukan pengendalian biaya pelayanan kesehatan secara prospektif, konkuren dan retrospektif • Melakukan koordinasi dengan pihak RS tentang pemberian pelayanan kesehatan kepada peserta BPJS Kesehatan
- 67. Diagnosa Emergensi ( di Permenkes 856 )
- 70. Alur Pelayanan Protese Gigi Peserta datang ke Faskes/ Dokter Gigi faskes primer Sesuai indikasi medis bila diperlukan prothesa gigi maka drg meresepkan prothesa gigi Legalisasi resep oleh BPJS Kesehatan Pembuatan Prothesa Klaim Prothesa Gigi ke BPJS Kesehatan
- 71. Jenis Pelayanan Tarif (Rp) Ketentuan Prothesa Gigi Maksimal Rp 1.000.000,- 1. Diberikan paling cepat 2 tahun sekali atas indikasi medis untuk gigi yang sama. 2. Full Prothesa gigi maksimal Rp. 1.000.000,- 3. Masing-masing rahang maksimal Rp 500.000,- 4. Rincian per rahang adalah : • 1-8 gigi Rp 250.000,- • 9-16 gigi Rp 500.000,- Rincian Biaya Penggantian 1. Kuitansi bermaterai cukup 2. Form Pengajuan Klaim (FPK) → Luaran aplikasi 3. Rekapan pelayanan gigi dilampiri : Resep gigi, Identitas pasien
- 72. a. pelayanan kesehatan yang dilakukan tanpa melalui prosedur sebagaimana diatur dalam peraturan yang berlaku; b. pelayanan kesehatan yang dilakukan di Fasilitas Kesehatan yang tidak bekerjasama dengan BPJS Kesehatan, kecuali dalam keadaan darurat; c. pelayanan kesehatan yang telah dijamin oleh program jaminan kecelakaan kerja terhadap penyakit atau cedera akibat kecelakaan kerja atau hubungan kerja; d. Pelayanan Kesehatan yang dijamin oleh program kecelakaan lalu lintas yang besifat wajib sampai nilai yang ditanggung oleh program jaminan kecelakaan lalu lintas. e. pelayanan kesehatan yang dilakukan di luar negeri; f. pelayanan kesehatan untuk tujuan estetik; g. pelayanan untuk mengatasi infertilitas; h. Pelayanan meratakan gigi (ortodonsi); i. gangguan kesehatan/penyakit akibat ketergantungan obat dan/atau alkohol; j. gangguan kesehatan akibat sengaja menyakiti diri sendiri, atau akibat melakukan hobi yang membahayakan diri sendiri; www.bpjs-kesehatan.go.id Kondisi Yang Tidak Dijamin
- 73. k. pengobatan komplementer, alternatif dan tradisional, termasuk akupuntur, shin she, chiropractic, yang belum dinyatakan efektif berdasarkan penilaian teknologi kesehatan (health technology assessment); l. pengobatan dan tindakan medis yang dikategorikan sebagai percobaan (eksperimen); m. alat kontrasepsi, kosmetik, makanan bayi, dan susu; n. perbekalan kesehatan rumah tangga; o. pelayanan kesehatan akibat bencana pada masa tanggap darurat, kejadian luar biasa/wabah; p. biaya pelayanan kesehatan pada kejadian tak diharapkan yang dapat dicegah (preventable adverse events); dan q. biaya pelayanan lainnya yang tidak ada hubungan dengan Manfaat Jaminan Kesehatan yang diberikan. www.bpjs-kesehatan.go.id Kondisi Yang Tidak Dijamin
- 74. 1. PT Asuransi Sinar Mas 2. PT Asuransi Mitra Maparya 3. PT Asuransi Tugu Mandiri 4. PT Asuransi AXA Mandiri Financial Service 5. PT Asuransi AXA Financial Indonesia 6. PT Lippo General Insurance 7. PT Inhealth. 8. PT Avrist Assurance 9. PT Arthagraha General Insurance 10.PT Asuransi Astra Buana 11.PT Asuransi Umum Mega 12.PT Asuransi Jiwa Central Asia Raya 13.PT Asuransi Takaful Keluarga 14.PT Asuransi Bina Dana Arta 15.PT Asuransi Jiwasraya 16. PT Asuransi Jiwa Sinarmas MSIG 17. PT Asuransi Jiwa Generali Indonesia 18. PT Tugu Pratama Indonesia 19. PT Asuransi Multi Artha Guna 20. PT Asuransi Central Asia 21. PT AIA Financial 22. PT Asuransi Jiwa Recapital 23. PT Asuransi Allianz Life Indonesia 24. PT Astra Aviva Life 25. PT Bosowa Asuransi 26. PT Asuransi Jiwa Bringin Jiwa Sejahtera 27. PT Equity Life Indonesia 28. PT Great Eastern Life Indonesia 29. PT MNC Life Assurance 30. PT Asuransi Jiwa Adisarana Wanaartha Kerjasama Pertanggungan Kerjasama pembiayaan untuk pelayanan rawat jalan, peserta yang naik kelas rawatan, peserta yang mendapat pelayanan emergensi di non faskes BPJSK
- 75. www.bpjs-kesehatan.go.id Ket *) sesuai dengan ketentuan perundang-undangan yang berlaku **) sesuai daftar RS yang ditetapkan oleh BPJS Kesehatan BPJS Asuransi Kes. Tambahan Faskes BPJS Standar + - - Kecuali Gawat Darurat*) Faskes BPJS Standar + - - Kecuali Gawat Darurat*) Standar + - Poli Eksekutif - + - Kecuali Gawat Darurat*) Standar + - + selisih + selisih + selisih + + 4 RITL Faskes BPJS Naik Kelas + Non Faskes BPJS Standar**) + Naik Kelas 2 RITP Non Faskes BPJS Standar + 3 RJTL Faskes BPJS Non Faskes BPJS Standar/Naik Kelas No Jenis Pelayanan Jenis Faskes Kelas Perawatan Penanggung Biaya 1 RJTP Non Faskes BPJS Standar + Skema Kerjasama Pertanggungan
- 76. a. Mengikuti sistem rujukan berjenjang b. Menggunakan kartu BPJS Kesehatan dan Kartu Asuransi Tambahan b. Rawat Inap Tingkat Lanjutan Kelas perawatan di atas hak kelas BPJS Kesehatan. BPJS Kesehatan menjamin biaya sesuai tarif yang berlaku pada program JKN, selisihnya menjadi tanggungjawab Asuransi Tambahan sesuai dengan polis yang diperjanjikan pada Pemegang polis COB di Faskes BPJSK Pelayanan yang tidak sesuai dengan ketentuan JKN, tidak dijamin oleh BPJSK, seluruh biaya menjadi tanggungjawab Penjamin lain
- 77. a. Pelayanan rawat inap di RS 1) Kelas perawatan sesuai hak kelas BPJS Kesehatan. 2) Kelas perawatan di atas hak kelas BPJS Kesehatan. Kelas perawatan di bawah hak kelas sebagai peserta BPJS Kesehatan tidak dapat dijamin BPJS Kesehatan b. Hanya pada RS tertentu c. Mengikuti Ketentuan Sistim Rujukan Berjenjang, dimulai dari FKTP BPJS Kesehatan d. Biaya pelayanan dibayar terlebih dahulu oleh Asuransi Tambahan atau Peserta (dan Peserta reimbursement ke Asuransi Tambahan), selanjutnya Asuransi Tambahan menagihkan ke BPJS Kesehatan e. Tidak ada klaim perorangan ke BPJS Kesehatan (reimbursement) BPJS Kesehatan mengganti biaya dengan tarif maksimal sebesar Rumah Sakit tipe C berdasarkan regionalisasi tarif INA CBG’s tempat fasilitas kesehatan berada. Untuk Rumah Sakit tipe D dan fasilitas kesehatan belum memiliki SK penetapan kelas Rumah Sakit oleh Kementerian Kesehatan maka menggunakan tarif Rumah Sakit tipe D. COB di Faskes Non BPJSK
- 78. Terima kasih Menuju Indonesia Yang Lebih Sehat
Editor's Notes
- by-danie@ptaskes.com, Dept. Administrasi Kepesertaan – Grup Kepesertaan
- by-danie@ptaskes.com, Dept. Administrasi Kepesertaan – Grup Kepesertaan
- Sesuai dengan rekomendasi Perhimpunan Peneliti Hati Indonesia dan Komite Formularium Nasional, penyakit sirosis tidak dapat dilakukan rujuk balik ke Faskes Tingkat Pertama karena: Sirosis hepatis merupakan penyakit yang tidak curable. Tidak ada obat untuk sirosis hepatis Setiap gejala yang timbul mengarah kegawatdaruratan (misal: esophageal bleeding) yang harus ditangani di Faskes Rujukan Tingkat Lanjutan Tindakan-tindakan medik untuk menangani gejala umumnya hanya dapat dilakukan di Faskes Rujukan Tingkat Lanjutan.
- by-danie@ptaskes.com, Dept. Administrasi Kepesertaan – Grup Kepesertaan