JKN dan BPJS Kesehatan

1. SOSIALISASI
JAMINAN KESEHATAN NASIONAL (JKN)
DAN BPJS KESEHATAN
Unit Kerja
BPJS Kesehatan Cabang Tangerang
Jl. Perintis Kemerdekaan II / 2
Cikokol, Tangerang www.bpjs-kesehatan.go.id

2. Agenda
Pengantar
Kepesertaan
Iuran
Manfaat Jaminan Kesehatan
Koordinasi Manfaat
Fasilitas Kesehatan
Komparasi Askes dan BPJS Kesehatan
www.bpjs-kesehatan.go.id

3. PENGANTAR
I
www.bpjs-kesehatan.go.id

4. Sistem Jaminan Sosial Nasional
•Standar minimal Jaminan Sosial (Tunjangan kesehatan, tunjangan
sakit, tunjangan pengangguran, tunjangan hari tua, tunjangan
kecelakaan kerja, tunjangan keluarga, tunjangan persalinan,
tunjangan kecacatan, tunjangan ahli waris
Konvensi ILO 102
tahun 1952
•“Setiap orang berhak atas Jaminan Sosial yang memungkinkan
pengembangan dirinya secara utuh sebagai manusia yang
bermanfaat".
Pasal 28 H ayat 3
UUD 45
•"Negara mengembangkan sistem jaminan sosial bagi seluruh
rakyat dan memberdayakan masyarakat yang lemah dan tidak
mampu sesuai dengan martabat kemanusiaan".
Pasal 34 ayat 2
UUD 45
Hak konstitusional setiap orang Wujud tanggung jawab negara
+
Mewujudkan masyarakat Indonesia yang mandiri, maju, adil dan makmur
www.bpjs-kesehatan.go.id

5. Kegotong-royongan
Nirlaba
Keterbukaan
Kehati-hatian
Akuntabilitas
Portabilitas
Kepesertaan wajib
Dana amanat
Hasil pengelolaan dana
digunakan seluruhnya
untuk pengembangan
program dan sebesar-
besarnya untuk
kepentingan peserta
9 Prinsip
Jaminan
Kesehatan
Jaminan
Kecelakaan Kerja
Jaminan Hari Tua
Jaminan Pensiun
Jaminan
Kematian
5 Program
Kemanusiaan
Manfaat
Keadilan sosial
bagi seluruh
rakyat
Indonesia
3 Azas
Sistem Jaminan Sosial Nasional
www.bpjs-kesehatan.go.id

6. ”1 JANUARI 2014, PT ASKES (PERSERO) MENJADI BPJS KESEHATAN”
UU SJSN dan UU BPJS
www.bpjs-kesehatan.go.id

7. ASKES
2013 2014 - 2019
PERTANYAANNYA: SIAPAKAH
BADAN PENYELENGGARA JAMINAN SOSIAL (BPJS) KESEHATAN?
Jawabannya: PT Askes (Persero) yang BERTRANSFORMASI
Menjadi BPJS Kesehatan Per 1 Januari 2014
CAKUPAN
SEMESTA 2019
Badan Hukum PRIVATE
Di bawah Menteri BUMN
Semula Hanya Untuk Jaminan
Kesehatan PNS dan Pensiunan
TNI/POLRI + Prts Kem + Vet
Badan Hukum PUBLIK
Langsung Bertanggung Jawab Kepada PRESIDEN
Untuk Mengelola Jaminan Kesehatan
SELURUH RAKYAT INDONESIA
www.bpjs-kesehatan.go.id

8. KEPESERTAAN JAMINAN KESEHATAN
II
www.bpjs-kesehatan.go.id

9. Peserta Jaminan
Kesehatan
Bukan Penerima
Bantuan Iuran (PBI)
Pekerja Penerima
Upah
Pekerja Bukan
Penerima Upah
Bukan Pekerja
Penerima Bantuan
Iuran (PBI)
Fakir Miskin Orang Tidak Mampu
Anggota Keluarga
Isteri/Suami yang sah dari peserta
Anak kandung, anak tiri dan/atau anak angkat
yang sah dari peserta
Tidak atau belum pernah menikah atau tidak
mempunyai penghasilan sendiri
Belum berusia 21 (dua puluh satu) tahun atau
belum berusia 25 (dua puluh lima) tahun yang
masih melanjutkan pendidikan formal
www.bpjs-kesehatan.go.id

10. Pentahapan Kepesertaan
Jaminan Kesehatan
• PBI
(Jamkesmas)
• TNI/POLRI
dan
Pensiunan
• PNS &
Pensiunan
• JPK
JAMSOSTEK
Tahap
pertama
mulai
tanggal 1
Januari
2014
Seluruh
penduduk
yang belum
masuk sebagai
Peserta BPJS
Kesehatan
paling lambat
tanggal 1
Januari 2019
Tahap
Selanjutnya
www.bpjs-kesehatan.go.id

11. Peserta
Bukan PBI
PHK/Cacat
Total Tetap
Tidak bekerja kembali
dan tidak mampu
bayar iuran (6 bulan)
PBI
Bekerja kembali
(6 bulan)
Perpanjang status
kepesertaan dan
bayar iuran
PHK dan Cacat Total Tetap
www.bpjs-kesehatan.go.id

12. IURAN
III
www.bpjs-kesehatan.go.id

13. • Dibayar oleh
pemerintah
PBI
• Dibayar oleh Pemberi
Kerja dan Pekerja
Pekerja
Penerima Upah
• Dibayar oleh peserta
yang bersangkutan
Pekerja Bukan
Penerima Upah
• Dibayar oleh peserta
yang bersangkutan
Bukan Pekerja
Iuran
www.bpjs-kesehatan.go.id

14. MANFAAT JAMINAN KESEHATAN
IV
www.bpjs-kesehatan.go.id

15. Manfaat Jaminan Kesehatan
Bersifat pelayanan kesehatan perorangan, mencakup pelayanan
promotif, preventif, kuratif, rehabilitatif, pelayanan obat, bahan medis
habis pakai sesuai dengan indikiasi medis yang diperlukan
1. Manfaat Medis yang tidak terikat dengan besaran iuran yang
dibayarkan
2. Manfaat non medis yang ditentukan berdasarkan skala besaran
iuran yang dibayarkan, termasuk didalamnya manfaat akomodasi
Ambulans diberikan untuk pasien rujukan dari fasilitas kesehatan
dengan kondisi tertentu yang ditetapkan oleh BPJS Kesehatan
www.bpjs-kesehatan.go.id

16. Pelayanan Kesehatan Yang Dijamin
Pelayanan Kesehatan Tingkat
Pertama (RJTP dan RITP)
Pelayanan Kesehatan Rujukan
Tingkat Lanjutan (RJTL dan RITL)
Pelayanan Kesehatan Lain yang
ditetapkan oleh Menteri
www.bpjs-kesehatan.go.id

17. Pelayanan Kesehatan Yang Dijamin
Pelayanan
kesehatan tingkat
pertama, meliputi
pelayanan
kesehatan non
spesialistik yang
mencakup:
• 1. Administrasi pelayanan;
• 2. Pelayanan promotif dan preventif;
• 3. Pemeriksaan, pengobatan, dan konsultasi
medis;
• 4. Tindakan medis non spesialistik, baik
operatif maupun non operatif;
• 5. Pelayanan obat dan bahan medis habis
pakai;
• 6. Transfusi darah sesuai dengan kebutuhan
medis;
• 7. Pemeriksaan penunjang diagnostik
laboratorium tingkat pratama; dan
• 8. Rawat inap tingkat pertama sesuai dengan
indikasi
www.bpjs-kesehatan.go.id

18. Pelayanan kesehatan rujukan tingkat lanjutan, meliputi pelayanan kesehatan yang
mencakup:
Pelayanan Kesehatan Yang Dijamin
1. Rawat Jalan yang Meliputi:
a) Administrasi pelayanan;
b) Pemeriksaan, pengobatan dan konsultasi
spesialistik oleh dokter spesialis dan subspesialis;
c) Tindakan medis spesialistik sesuai dengan
indikasi medis;
d) Pelayanan obat dan bahan medis habis pakai;
e) Pelayanan alat kesehatan implan;
f) Pelayanan penunjang diagnostik lanjutan sesuai
dengan indikasi medis;
g) Rehabilitasi medis;
h) Pelayanan darah;
i) Pelayanan kedokteran forensik; dan
j) Pelayanan jenazah di Fasilitas Kesehatan.
2. Rawat Inap yang Meliputi:
a) Perawatan inap non intensif; dan
b) Perawatan inap di ruang intensif.
www.bpjs-kesehatan.go.id

19. Peserta
Bukan
Penerima Bantuan Iuran (PBI)
Pekerja
Penerima
Upah
Kelas I dan
II
Pekerja
Bukan
Penerima
Upah
Kelas I, II
dan III
Bukan
Pekerja
Kelas I, II
dan III
Penerima Bantuan
Iuran (PBI)
Fakir Miskin
Kelas III
Orang Tidak
Mampu
Kelas III
Manfaat Akomodasi
www.bpjs-kesehatan.go.id

20. Manfaat Akomodasi
a. Ruang Perawatan Kelas III bagi:
• Peserta PBI Jaminan Kesehatan; dan
• Peserta Pekerja Bukan Penerima Upah dan Peserta bukan Pekerja dengan iuran untuk
Manfaat pelayanan di ruang perawatan kelas III.
b. Ruang Perawatan Kelas II bagi:
• Pegawai Negeri Sipil dan penerima pensiun Pegawai Negeri Sipil golongan ruang I dan
golongan ruang II beserta anggota keluarganya;
• Anggota TNI dan penerima pensiun Anggota TNI yang setara Pegawai Negeri Sipil golongan
ruang I dan golongan ruang II beserta anggota keluarganya;
• Anggota Polri dan penerima pensiun Anggota Polri yang setara Pegawai Negeri Sipil golongan
ruang I dan golongan ruang II beserta anggota keluarganya;
• Pegawai Pemerintah Non Pegawai Negeri yang setara Pegawai Negeri Sipil golongan ruang I
dan golongan ruang II beserta anggota keluarganya;
• Peserta Pekerja Penerima Upah bulanan sampai dengan 1,5 (satu koma lima) kali penghasilan
tidak kena pajak dengan status kawin dengan 1 (satu) anak, beserta anggota keluarganya; dan
• Peserta Pekerja Bukan Penerima Upah dan Peserta bukan Pekerja dengan iuran untuk
Manfaat pelayanan di ruang perawatan kelas II;
www.bpjs-kesehatan.go.id

21. Manfaat Akomodasi
c. Ruang Perawatan Kelas I bagi:
• Pejabat Negara dan anggota keluarganya;
• Pegawai Negeri Sipil dan penerima pensiun pegawai negeri sipil golongan ruang III dan
golongan ruang IV beserta anggota keluarganya;
• Anggota TNI dan penerima pensiun Anggota TNI yang setara Pegawai Negeri Sipil
golongan ruang III dan golongan ruang IV beserta anggota keluarganya;
• Anggota Polri dan penerima pensiun Anggota Polri yang setara Pegawai Negeri Sipil
golongan ruang III dan golongan ruang IV beserta anggota keluarganya;
• Pegawai Pemerintah Non Pegawai Negeri yang setara Pegawai Negeri Sipil golongan
ruang III dan golongan ruang IV beserta anggota keluarganya;
• Veteran dan Perintis Kemerdekaan beserta anggota keluarganya;
• Peserta Pekerja Penerima Upah bulanan lebih dari 1,5 (satu koma lima) dibawah 2 (dua)
kali penghasilan tidak kena pajak dengan status kawin dengan 1 (satu) anak, beserta
anggota keluarganya; dan
• Peserta Pekerja Bukan Penerima Upah dan Peserta bukan Pekerja dengan iuran untuk
Manfaat pelayanan di ruang perawatan kelas I.
www.bpjs-kesehatan.go.id

22. Pelayanan Kesehatan Yang Tidak Dijamin
a. pelayanan kesehatan yang dilakukan tanpa melalui prosedur
sebagaimana diatur dalam peraturan yang berlaku;
b. pelayanan kesehatan yang dilakukan di Fasilitas Kesehatan yang tidak
bekerjasama dengan BPJS Kesehatan, kecuali untuk kasus gawat
darurat;
c. pelayanan kesehatan yang telah dijamin oleh program jaminan
kecelakaan kerja terhadap penyakit atau cedera akibat kecelakaan
kerja atau hubungan kerja;
d. pelayanan kesehatan yang dilakukan di luar negeri;
e. pelayanan kesehatan untuk tujuan estetik;
f. pelayanan untuk mengatasi infertilitas;
g. Pelayanan meratakan gigi (ortodensi);
h. gangguan kesehatan/penyakit akibat ketergantungan obat dan/atau
alkohol;
www.bpjs-kesehatan.go.id

23. Pelayanan Kesehatan Yang Tidak Dijamin
i. gangguan kesehatan akibat sengaja menyakiti diri sendiri, atau akibat
melakukan hobi yang membahayakan diri sendiri;
j. pengobatan komplementer, alternatif dan tradisional, termasuk
akupuntur, shin she, chiropractic, yang belum dinyatakan efektif
berdasarkan penilaian teknologi kesehatan (health technology
assessment);
k. pengobatan dan tindakan medis yang dikategorikan sebagai percobaan
(eksperimen);
l. alat kontrasepsi, kosmetik, makanan bayi, dan susu;
m. perbekalan kesehatan rumah tangga;
n. pelayanan kesehatan akibat bencana pada masa tanggap darurat,
kejadian luar biasa/wabah;
o. biaya pelayanan lainnya yang tidak ada hubungan dengan Manfaat
Jaminan Kesehatan yang diberikan.
www.bpjs-kesehatan.go.id

24. SISTEM PELAYANAN KESEHATAN
V
www.bpjs-kesehatan.go.id

25. Peserta
Faskes Primer
Rumah Sakit
Emergency
Rujuk / Rujuk Balik
Klaim
BPJS
Branch Office
Alur Pelayanan Kesehatan
www.bpjs-kesehatan.go.id

26. ERA BPJS: MENATA SISTEM PELAYANAN KESEHATAN
GATE KEEPER CONCEPT – PROMOTIF – PREVENTIF
Memperkuat Posisi Pelayanan Primer dalam Piramida Layanan: Sebagai Pintu Masuk
Sistem Yankes BERJENJANG
Persentase Biaya Pelkes
28 %
56 %
15 %
76 %
24 %
NHS
England
67 %
33 %
Askes
NHI
Taiwan
Gate Keeper
Kapitasi
INA CBGs
www.bpjs-kesehatan.go.id

27. Koordinasi Manfaat
Manfaat
Tambahan
Pelkes Lain
yang
ditetapkan
oleh Menteri
Pelkes Rujukan
Tingkat
Lanjutan
Pelkes Tingkat
Pertama
BPJS
KESEHATAN
ASURANSI KESEHATAN
KOMERSIAL
Coordination
of Benefit
(COB)
www.bpjs-kesehatan.go.id

28. FASILITAS KESEHATAN
VI
www.bpjs-kesehatan.go.id

29. Penyelenggara Pelayanan Kesehatan
• memenuhi persyaratan
(credentialing)
• wajib bekerjasama dengan
BPJS Kesehatan
Fasilitas
Kesehatan
milik
Pemerintah
• memenuhi persyaratan
(credentialing)
• dapat menjalin kerjasama
dengan BPJS Kesehatan
Fasilitas
Kesehatan
milik swasta
www.bpjs-kesehatan.go.id

30. KOMPARASI ASKES DAN
BPJS KESEHATAN
VII
www.bpjs-kesehatan.go.id

31. Askes
• Peserta :
• PNS, Pensiunan PNS, Pensiunan TNI/POLRI,
Pejabat Negara, PK, Veteran
• 4 org / keluarga
• Manfaat Pelayanan :
• Komprehensif
• Obat  DPHO (Askes)
BPJS Kesehatan
• Peserta :
• Seluruh Penduduk Indonesia
• 5 org / keluarga
• Dapat menambah anggota keluarga lain 
tambahan iuran
• Manfaat Pelayanan :
• Komprehensif + Katastropik (talasemia,
hemodialisa, operasi jantung unlimited)
• Obat  E-Catalog (Kemkes)
• Ambulans
• Pelayanan Jenazah
• Kompensasi untuk daerah yang tidak ada
faskes
• PHK s/d 6 bln mendapat manfaat jaminan
tanpa bayar iuran
www.bpjs-kesehatan.go.id

32. Askes
• Faskes :
•Tingkat Pertama :
•PKM
•Klinik
•Dokkel
•Tingkat Lanjutan :
•RS Pemerintah
•RS Swasta
•RS TNI/POLRI
•Pola Tarif ; Kapitasi, Paket, Fee For Services
•Iuran ; 2% (Pemberi Kerja), 2% (Pekerja)
BPJS Kesehatan
•Faskes :
•Tingkat Pertama :
•PKM
•Klinik  + Klinik “JPK Jamsostek”, Klinik
“TNI/POLRI” dan Lainnya (baru)
•Dokkel  + Dokkel “JPK Jamsostek” dan
Lainnya (Baru)
•Tingkat Lanjutan :
•RS Pemerintah
•RS Swasta  + RS “JPK Jamsostek”, RS
“Jamkesmas” dan Lainnya (Baru)
•RS TNI/POLRI  + Seluruh RS “TNI/POLRI” dan
Lainnya (Baru)
•Pola Tarif : Kapitasi, INA-CBGs
•Iuran (draft RPerpres) ; 3% (Pemberi Kerja), 2%
(Pekerja)
www.bpjs-kesehatan.go.id

33. Persiapan
Pengalihan Program Jaminan Kesehatan –
Kementerian Pertahanan RI
www.bpjs-kesehatan.go.id

34. Persiapan
Pengalihan Program Jaminan Kesehatan –
Kepolisian Republik Indonesia
www.bpjs-kesehatan.go.id

35. MOU Dengan KORPRI
www.bpjs-kesehatan.go.id

36. Pengalihan Program
JPK Jamsostek
www.bpjs-kesehatan.go.id

37. JUKNIS DENGAN JAMSOSTEK
www.bpjs-kesehatan.go.id

38. PKS PENGALIHAN JAMKESMAS
www.bpjs-kesehatan.go.id

39. MOU DENGAN BANK MANDIRI
www.bpjs-kesehatan.go.id

40. MOU DENGAN BANK BNI
www.bpjs-kesehatan.go.id

41. MOU DENGAN BANK BRI
www.bpjs-kesehatan.go.id

42. Penanganan Informasi & Keluhan
Hotline Service 0812 858 2704
Email kcu-tangerang@bpjs-kesehatan.go.id
HALLO BPJS Kesehatan 500 400
Mobile Customer Care
Website www.bpjs-kesehatan.go.id
BPJS Kesehatan Center
www.bpjs-kesehatan.go.id

43. Terima Kasih
www.bpjs-kesehatan.go.id