Materi sos bpjs kesehatan

8,252 views

Published on

Sosialisai Program BPJS Kesehatan

Published in: Healthcare
0 Comments
5 Likes
Statistics
Notes
  • Be the first to comment

No Downloads
Views
Total views
8,252
On SlideShare
0
From Embeds
0
Number of Embeds
130
Actions
Shares
0
Downloads
585
Comments
0
Likes
5
Embeds 0
No embeds

No notes for slide

Materi sos bpjs kesehatan

  1. 1. PROGRAM JAMINAN KESEHATAN NASIONAL BPJS KESEHATAN Kantor Pusat BPJS Kesehatan Jl. Letjen. Soeprapto - Cempaka Putih Jakarta Pusat, Indonesia - 10510 MEGA YUDHA RATNA PUTRA Kepala Dep. Rekrutmen Peserta Pekerja Penerima Upah
  2. 2. PT. Askes (Persero) Pengantar Kepesertaan Iuran Manfaat Jaminan Kesehatan Koordinasi Manfaat Fasilitas Kesehatan
  3. 3. PENGANTAR
  4. 4. Sistem Jaminan Sosial Nasional Hak konstitusional setiap orang Wujud tanggung jawab negara+ Mewujudkan masyarakat Indonesia yang mandiri, maju, adil dan makmur
  5. 5. Kegotong-royongan Nirlaba Keterbukaan Kehati-hatian Akuntabilitas Portabilitas Kepesertaan wajib Dana amanat Hasil pengelolaan dana digunakan seluruhnya untuk pengembangan program dan sebesar- besarnya untuk kepentingan peserta 9 Prinsip Jaminan Kesehatan Jaminan Kecelakaan Kerja Jaminan Hari Tua Jaminan Pensiun Jaminan Kematian 5 Program Kemanusiaan Manfaat Keadilan sosial bagi seluruh rakyat Indonesia 3 Azas Sistem Jaminan Sosial Nasional
  6. 6. ”1 JANUARI 2014, PT ASKES (PERSERO) MENJADI BPJS KESEHATAN” UU SJSN dan UU BPJS
  7. 7. PROGRAM JAMINAN KESEHATAN NASIONAL REGULATOR FASKES BPJS KESEHATAN PESERTA
  8. 8. KEPESERTAAN
  9. 9. KEPESERTAAN UU NO. 24 TAHUN 2011 Pasal 14 Wajib bagi seluruh Penduduk Indonesia Dan Orang Asing yang bekerja paling singkat 6 bulan di Indonesia
  10. 10. Peserta Jaminan Kesehatan Bukan Penerima Bantuan Iuran (Bukan PBI) Pekerja Penerima Upah Pekerja Bukan Penerima Upah Bukan Pekerja Penerima Bantuan Iuran (PBI) Fakir Miskin Orang Tidak Mampu
  11. 11. Peserta Bukan PBI JK, dapat mengikutsertakan anggota keluarga yang lain, Anak ke 4 (empat) dan seterusnya, ayah, ibu, dan mertua (keluarga tambahan) Anggota Keluarga Peserta Pekerja Penerima Upah (PPU) Anggota keluarga yang dijamin sebanyak banyaknya 5 (lima) orang PESERTA Isteri/Suami yang sah dari peserta Anak kandung, anak tiri dan/atau anak angkat yang sah dari peserta • Tidak atau belum pernah menikah atau tidak mempunyai penghasilan sendiri • Belum berusia 21 (dua puluh satu) tahun atau belum berusia 25 (dua puluh lima) tahun yang masih melanjutkan pendidikan formal
  12. 12. IURAN
  13. 13. Iuran Rp. 19.225,- /org/bulan • PNS/ TNI : 5% dari Gj + Tj Kel (3% dari Pemberi Kerja dan 2% dari Pekerja) • PPNPN : 5% dari Penghasilan tetap (3% dari Pemberi Kerja dan 2% dari Pekerja) • PPU lainnya : 4,5% dari Gaji dan Tj Tetap (4% dari Pemberi Kerja dan 0,5% dari Pekerja  Maksimal pengali Gaji +Tj Tetap 2 x PTKP (K/1) Kelas 1 Rp.59.500,-/org/bln Kelas 2 Rp.42.500,,-/org/bln Kelas 3 Rp. 25,500,-/org/bln Dibayar oleh pemerintah Dibayar oleh Pemberi Kerja dan Pekerja `` Dibayar oleh peserta yang bersangkutan PBI Pekerja Penerima Upah (PPU) Pekerja Bukan Penerima Upah (PBPU)& Bukan Pekerja (BP)
  14. 14. GAJI, IURAN DAN HAK KELAS RAWAT PPU ( NON : PNS,TNI/ POLRI) KELAS II 1,5 x PTKP (K/1) Rp. 42.525.000/th Rp. 3.543.750/bln KELAS II 2 x PTPKP (K/1) Rp. 56.700.000/th Rp.4.725.000/bl KELAS I
  15. 15. MEKANISME PENDAFTARAN PESERTA
  16. 16. PENDAFTARAN PESERTA PEKERJA PENERIMA UPAH PERUSAHAAN KANTOR BPJS KESEHATAN BANK 2. Petugas BPJS Kesehatan meregistrasi pendaftaran Badan Usaha/ Badan Hukum Lainnya dan menerbitkan virtual account atas nama Badan Usaha/ Badan Hukum Lainnya 4. Ke Kantor BPJS Kesehatan Dengan membawa bukti pembayaran untuk dicetakkan Kartu BPJS Kesehatan 3. Dengan nomor virtual account tersebut, Badan Usaha/ Badan Hukum Lainnya membayar iuran ke Bank yang telah bekerjasama ( BNI, BRI, Mandiri) 1.Pemberi Kerja mendaftarkan Pekerja Penerima Upah dengan mengisi dan menyerahkan Form Registrasi Badan Usaha/ Badan Hukum Lainnya dengan dilampiri data karyawan dan anggota keluarga dengan format standar yang telah ditentukan BPJS Kesehatan
  17. 17. CALON PESERTA KANTOR BPJS KESEHATAN PENDAFTARAN PESERTA PEKERJA BUKAN PENERIMA UPAH DAN BUKAN PEKERJA BANK Teller / ATM 1. Mengisi Daftar Isian Peserta dengan mebawa : Kartu Keluarga/KTP/paspor Pas Foto 3X4 sebanyak 1lbr 2. Setelah data diproses oleh petugas maka akan diberi nomor Virtual Account3. Peserta Membayar lewat ATM/Tunai sesuai dengan Nomor Virtual Account 4. Dengan membawa bukti pembayaran untuk dicetakkan Kartu BPJS Kesehatan 5. Peserta memperoleh Kartu BPJS Kesehatan
  18. 18. CONTOH KARTU
  19. 19. MANFAAT JAMINAN KESEHATAN
  20. 20. Manfaat Jaminan Kesehatan Bersifat pelayanan kesehatan perorangan, mencakup pelayanan promotif, preventif, kuratif, rehabilitatif, pelayanan obat, bahan medis habis pakai sesuai dengan indikiasi medis yang diperlukan 1. Manfaat Medis yang tidak terikat dengan besaran iuran yang dibayarkan 2. Manfaat non medis yang ditentukan berdasarkan skala besaran iuran yang dibayarkan, termasuk didalamnya manfaat akomodasi Ambulans diberikan untuk pasien rujukan dari fasilitas kesehatan dengan kondisi tertentu yang ditetapkan oleh BPJS Kesehatan
  21. 21. Pelayanan Kesehatan Yang Dijamin Pelayanan Kesehatan Tingkat Pertama (RJTP dan RITP) Pelayanan Kesehatan Rujukan Tingkat Lanjutan (RJTL dan RITL) Pelayanan Kesehatan Lain yang ditetapkan oleh Menteri
  22. 22. Peserta Faskes Tk I : dokkel, klinik, Puskesmas Rumah Sakit yang kerjasama dg BPJS Kesehatan Kondisi Gawat Darurat Rujuk / Rujuk Balik Rujukan Sesuai Indikasi Medis Klaim Kantor BPJS Kesehatan Alur Pelayanan Kesehatan
  23. 23. Pelayanan Kesehatan Yang Dijamin Pelayanan kesehatan tingkat pertama, meliputi pelayanan kesehatan non spesialistik yang mencakup: • 1. Administrasi pelayanan; • 2. Pelayanan promotif dan preventif; • 3. Pemeriksaan, pengobatan, dan konsultasi medis; • 4. Tindakan medis non spesialistik, baik operatif maupun non operatif; • 5. Pelayanan obat dan bahan medis habis pakai; • 6. Transfusi darah sesuai dengan kebutuhan medis; • 7. Pemeriksaan penunjang diagnostik laboratorium tingkat pratama; dan • 8. Rawat inap tingkat pertama sesuai dengan indikasi
  24. 24. Pelayanan Kesehatan Yang Dijamin 1. Administrasi pelayanan; 2. Pemeriksaan, pengobatan dan konsultasi spesialistik oleh dokter spesialis & subspesialis; 3. Tindakan medis spesialistik, baik bedah maupun non bedah sesuai dengan indikasi medis; 4. Pelayanan obat dan bahan medis habis pakai; 5. Pelayanan penunjang diagnostik lanjutan sesuai dengan indikasi medis; 6. Rehabilitasi medis; 7. Pelayanan darah; 8. Pelayanan kedokteran forensik klinik; dan 10. Pelayanan jenazah pasien yang meninggal di Fasilitas Kesehatan. 11. Perawatan inap non intensif; dan 12. Perawatan inap di ruang intensif. Pelayanan Kesehatan lain yang di tetapkan oleh Menteri Pelayanan kesehatan rujukan di Rawat Jalan tingkat lanjutan (Poli spesialis RS) dan Rawat inap di Rumah Sakit, meliputi pelayanan :
  25. 25. Peserta Bukan Penerima Bantuan Iuran (PBI) Pekerja Penerima Upah Kelas I dan II Pekerja Bukan Penerima Upah Kelas I, II dan III Bukan Pekerja Kelas I, II dan III Penerima Bantuan Iuran (PBI) Fakir Miskin Kelas III Orang Tidak Mampu Kelas III Manfaat Akomodasi
  26. 26. ALAT BANTU KESEHATAN No Nama Alat Kesehatan Nilai Ganti Keterangan 1. Kacamata Kelas 3 : Rp.150.000,- min : sferis 0,5D silindris 0,25D Paling cepat 2 Th. Sekali sesuai dg. indikasi medis Kelas 2 : Rp.200.000,- Kelas 1 : Rp. 300.000,- 2. Alat Bantu Dengar Maks. Rp. 1.000.000,- Paling cepat 5 Th. sekali dg. Indikasi medis 3. Protesa Gigi Maks. Rp. 1.000.000,- untuk gigi yang sama dan full protesa Paling cepat 2 Th. Sekali sesuai dg. indikasi medis Maks. Rp. 500.000,- untuk masing2 rahang
  27. 27. ALAT BANTU KESEHATAN No Nama Alat Kesehatan Nilai Ganti Keterangan 4. Protesa Alat Gerak Tangan & Kaki Palsu Maks. Rp.2.500.000,- Paling cepat 5 Th. Sekali sesuai dg. indikasi medis 5. Korset Tulang Belakang Maks. Rp. 350.000,- Paling cepat 2 Th. sekali dg. Indikasi medis 6. Collar Neck Maks. Rp. 150.000,- Paling cepat 2 Th. Sekali sesuai dg. indikasi medis 7. Kruk Maks. Rp. 350.000,- Paling cepat 5 Th. Sekali sesuai dg. indikasi medis
  28. 28. Pelayanan Kesehatan Yang Tidak Dijamin a. pelayanan kesehatan yang dilakukan tanpa melalui prosedur sebagaimana diatur dalam peraturan yang berlaku; b. pelayanan kesehatan yang dilakukan di Fasilitas Kesehatan yang tidak bekerjasama dengan BPJS Kesehatan, kecuali dalam keadaan darurat; c. pelayanan kesehatan yang telah dijamin oleh program jaminan kecelakaan kerja terhadap penyakit atau cedera akibat kecelakaan kerja atau hubungan kerja; d. Pelayanan Kesehatan yang dijamin oleh program kecelakaan lalu lintas yang besifat wajib sampai nilai yang ditanggung oleh program jaminan kecelakaan lalu lintas. e. pelayanan kesehatan yang dilakukan di luar negeri; f. pelayanan kesehatan untuk tujuan estetik; g. pelayanan untuk mengatasi infertilitas; h. Pelayanan meratakan gigi (ortodonsi); i. gangguan kesehatan/penyakit akibat ketergantungan obat dan/atau alkohol;
  29. 29. Pelayanan Kesehatan Yang Tidak Dijamin j. gangguan kesehatan akibat sengaja menyakiti diri sendiri, atau akibat melakukan hobi yang membahayakan diri sendiri; k. pengobatan komplementer, alternatif dan tradisional, termasuk akupuntur, shin she, chiropractic, yang belum dinyatakan efektif berdasarkan penilaian teknologi kesehatan (health technology assessment); l. pengobatan dan tindakan medis yang dikategorikan sebagai percobaan (eksperimen); m. alat kontrasepsi, kosmetik, makanan bayi, dan susu; n. perbekalan kesehatan rumah tangga; o. pelayanan kesehatan akibat bencana pada masa tanggap darurat, kejadian luar biasa/wabah; p. biaya pelayanan kesehatan pada kejadian tak diharapkan yang dapat dicegah (preventable adverse events); dan q. biaya pelayanan lainnya yang tidak ada hubungan dengan Manfaat Jaminan Kesehatan yang diberikan.
  30. 30. KOORDINASI MANFAAT
  31. 31. JKN • WAJIB  SELURUH PENDUDUK, ORANG ASING YANG BEKERJA PALING SINGKAT 6 BULAN DI INDONESIA • UU 24 TAHUN 2011 PASAL 14 JKN • MEMENUHI KEBUTUHAN MEDIS DASAR • TIDAK BISA MEMENUHI KEINGINAN MEDIS SELURUH PENDUDUK INDONESIA  MAKSIMAL KELAS I (TIDAK ADA VIP/VVIP) COB • AGAR KEWAJIBAN TERPENUHI  KEINGINAN MEDIS TERPENUHI  MANFAAT TAMBAHAN  ASURANSI TAMBAHAN/ PENJAMIN LAINNYA • COORDINATION OF BENEFIT (COB) / KOORDINASI MANFAAT PROGRAM JKN BPJS KESEHATAN – KOORDINASI MANFAAT
  32. 32. Koordinasi Manfaat Manfaat Tambahan Pelkes Lain yang ditetapkan oleh Menteri Pelkes Rujukan Tingkat Lanjutan Pelkes Tingkat Pertama BPJS KESEHATAN ASURANSI KESEHATAN KOMERSIAL Coordination of Benefit (COB)
  33. 33. Koordinasi Manfaat • Mengikuti sistem rujukan berjenjang • Menggunakan kartu BPJS Kesehatan dan Kartu Asuransi Tambahan/Badan Penjamin lain • COB hanya bila naik kelas FASKES KERJASAMA BPJS KESEHATAN • RAWAT INAP : • Ada daftar Rumah Sakit yang diajukan untuk disepakati dengan BPJS Kesehatan • Sistem rujukan ada perlakuan khusus • COB diberlakukan baik Peserta sesuai hak maupun naik kelas • Biaya pelayanan dibayar terlebih dahulu oleh Asuransi Tambahan/Badan Penjamin lain • Penggantian menggunakan tarif RS maksimal tipe C • PELAYANAN RJTL  TIDAK DITANGGUNG FASKES TIDAK KERJASAMA BPJS KESEHATAN
  34. 34. www.bpjs-kesehatan.go.id COB PELAYANAN KESEHATAN - -
  35. 35. PesertaPelayananBerkas klaim Rumah Sakit BPJS Kesehatan Askom/ Penjamin lain Penggantian klaim sesuai tarif INACBG’s sesuai hak kelas Peserta Penggantian klaim adalah selisih antara tarif Rumah Sakit atau INA CBG’s dikurangi tarif INA CBG’s sesuai hak kelas Peserta atau sesuai dengan polis yang diperjanjikan pada Pemegang polis Mekanisme Klaim pelayanan di Faskes BPJSK PesertaReimburse INA CBG’s Selisih
  36. 36. PesertaPelayananBerkas klaim Rumah Sakit Askom/ Penjamin lain BPJS Kesehatan Penggantian klaim adalah tarif INA CBG’s paling tinggi setara RS tipe C Penggantian klaim sesuai dengan polis yang diperjanjikan pada Pemegang polis Mekanisme Klaim pelayanan Rawat Inap di Faskes Non BPJSK Peserta Reimburse Penggantian klaim sesuai tarif Rumah Sakit Alternatif1
  37. 37. PesertaPelayananBerkas klaim Rumah Sakit Askom/ Penjamin lain BPJS Kesehatan Penggantian klaim adalah tarif INA CBG’s sesuai tipe RS yang ditetapkan oleh Menkes dan berdasarkan regionalisasi Penggantian klaim sesuai dengan polis yang diperjanjikan pada Pemegang polis Mekanisme Klaim pelayanan Gawat Darurat di Non Faskes BPJSK Peserta Penggantian klaim sesuai tarif Rumah Sakit Alternatif1
  38. 38. Ruang Lingkup Koordinasi Koordinasi Manfaat Pelayanan Kesehaan Koordinasi Premi & Iuran Kordinasi Kepesertaan Koordinasi Penagihan Klaim Koordinasi Sosialisasi Koordinasi Sistem Informasi
  39. 39. www.bpjs-kesehatan.go.id ASURANSI TAMBAHAN KERJASAMA COB NO ASURANSI NO ASURANSI 1 PT Asuransi Jiwa Inhealth Inonesia 11 PT Asuransi Jiwa Sinar Mas MSIG 2 PT Asuransi Sinar Mas 12 PT Avrost Assurance 3 PT Asuransi Tugu Mandiri 13 PT Asuransi Jiwa Sraya (Persero) 4 PT Asuransi Mitra Maparya Tbk 14 PT Asuransi Jiwa Central Asia Raya 5 PT Asuransi Axa Mandiri Financial Service 15 PT Asuransi Takaful Keluarga 6 PT Asuransi Axa Financial Indonesia 16 PT Asuransi Jiwa Generali Indonesia 7 PT Lippo General Insurance 17 PT Asuransi Astra Buana 8 PT Arthagraha General Insurance 18 PT Asuransi Umum Mega 9 PT Asuransi Bina Dana Arta Tbk 19 PT Asuransi Multi Artha Guna Tbk 10 PT Tugu Pratama Indonesia
  40. 40. FASILITAS KESEHATAN
  41. 41. Penyelenggara Pelayanan Kesehatan • memenuhi persyaratan (credentialing) • wajib bekerjasama dengan BPJS Kesehatan Fasilitas Kesehatan milik Pemerintah • memenuhi persyaratan (credentialing) • dapat menjalin kerjasama dengan BPJS Kesehatan Fasilitas Kesehatan milik swasta
  42. 42. TERIMA KASIH

×