Manual Pelaksanaan JKN BPJS Kesehatan

iii
Kata Pengantar
Sesuai amanat Undang-Undang Nomor 40 Tahun 2004
tentang Sistem Jaminan Sosial Nasional (SJSN) dan
Undang-Undang Nomor 24 Tahun 2011 tentang Badan
Penyelenggara Jaminan Sosial (BPJS) ditetapkan bahwa
operasional BPJS Kesehatan dimulai sejak tanggal 1
Januari 2014.
BPJS Kesehatan sebagai Badan Pelaksana merupakan
badan hokum publik yang dibentuk untuk
menyelenggarakan program jaminan kesehatan bagi
seluruh rakyat Indonesia. Tujuan diberlakukannya
program Jaminan Kesehatan Nasional (JKN) untuk
memenuhi kebutuhan dasar kesehatan kepada setiap
orang yang telah membayar iuran atau iurannya dibayar
oleh Pemerintah.
Masyarakat sebagai peserta Jaminan Kesehatan Nasional
dan stakeholders terkait, khususnya fasilitas kesehatan
baik tingkat pertama maupun tingkat rujukan, perlu
mengetahui prosedur dan kebijakan pelayanan kesehatan
di era JKN. Untuk itu diperlukan Manual Pelaksanaan JKN
- BPJS Kesehatan yang berisi Kumpulan Panduan Praktis
Layanan BPJS Kesehatan dan Peraturan Pelaksanaannya.

iv
Adapun Manual Pelaksanaan JKN - BPJS Kesehatan ini
terdiri dari:
1. Panduan Layanan bagi Peserta BPJS Kesehatan,
2. Panduan Praktis Pelayanan Kesehatan (Pelayanan
Kesehatan Tingkat Pertama, Tingkat Lanjutan dan
Pelayanan Kesehatan Lainnya),
3. Panduan Praktis Administrasi Klaim Fasilitas
Kesehatan BPJS Kesehatan (Pelayanan Kesehatan
Tingkat Pertama, Tingkat Lanjutan dan Pelayanan
Kesehatan Lainnya),
4. Panduan Praktis Pelayanan Kesehatan Tingkat
Pertama,
5. Panduan Praktis Pelayanan Kesehatan Tingkat
Lanjutan,
6. Panduan Praktis Pelayanan Kesehatan Lainnya
7. Seputar BPJS Kesehatan (dalam bentuk kumpulan
tanya jawab),
8. Regulasi terkait BPJS Kesehatan.
Diharapkan Manual Pelaksanaan JKN - BPJS Kesehatan
yang berisi Kumpulan Panduan Praktis Layanan BPJS
Kesehatan dan Peraturan Pelaksanaannya ini, dapat
membantu pemahaman tentang hak dan kewajiban
stakeholders terkait baik Dokter/ Dokter Gigi yang
bekerjasama dengan BPJS Kesehatan, Fasilitas Kesehatan
yang bekerjasama dengan BPJS Kesehatan, Peserta BPJS

v
Kesehatan, maupun pihak-pihak yang memerlukan
informasi tentang program Jaminan Kesehatan Nasional.
Tentu saja, pada perkembangannya Manual Pelaksanaan
JKN - BPJS Kesehatan yang berisi Kumpulan Panduan
Praktis Layanan BPJS Kesehatan dan Peraturan
Pelaksanaannya ini dapat saja direvisi dan diterapkan
berdasarkan dinamika pelayanan yang dapat berkembang
menurut situasi dan kondisi di lapangan serta perubahan
regulasi terbaru.
Selamat membaca. Semoga bermanfaat.
Direktur Utama BPJS Kesehatan
Dr. dr. Fachmi Idris, M.Kes.

3
PESERTA JAMINAN KESEHATAN
Setiap orang, termasuk orang asing yang bekerja
paling singkat 6 (enam) bulan di Indonesia, yang telah
membayar iuran, meliputi :
1. Penerima Bantuan Iuran Jaminan Kesehatan (PBI)
: fakir miskin dan orang tidak mampu, dengan
penetapan peserta sesuai ketentuan peraturan
perundang-undangan.
2. Bukan Penerima Bantuan Iuran Jaminan Kesehatan
(Non PBI), terdiri dari :
• Pekerja Penerima Upah dan anggota
keluarganya
a. Pegawai Negeri Sipil;
b. Anggota TNI;
c. Anggota Polri;
d. Pejabat Negara;

4
e. Pegawai Pemerintah non Pegawai Negeri;
f. Pegawai Swasta; dan
g. Pekerja yang tidak termasuk huruf a sd f
yang menerima Upah.
Termasuk WNA yang bekerja di Indonesia
paling singkat 6 (enam) bulan
• Pekerja Bukan Penerima Upah dan anggota
keluarganya
a. Pekerja di luar hubungan kerja atau Pekerja
mandiri; dan
b. Pekerja yang tidak termasuk huruf a yang
bukan penerima Upah
Termasuk WNA yang bekerja di Indonesia
paling singkat 6 (enam) bulan
• Bukan Pekerja dan anggota keluarganya
a. Investor;
b. Pemberi Kerja;
c. Penerima Pensiun, terdiri dari :
- Pegawai Negeri Sipil yang berhenti
dengan hak pensiun;
- Anggota TNI dan Anggota Polri yang

5
berhenti dengan hak pensiun;
- Pejabat Negara yang berhenti dengan
hak pensiun;
- Janda, duda, atau anak yatim piatu dari
penerima pensiun yang mendapat hak
pensiun;
- penerima pensiun lain; dan
- Janda, duda, atau anak yatim piatu dari
penerima pensiun lain yang mendapat
hak pensiun.
d. Veteran;
e. Perintis Kemerdekaan;
f. Janda, duda, atau anak yatim piatu dari
Veteran atau Perintis Kemerdekaan; dan
g. Bukan Pekerja yang tidak termasuk huruf a
sd e yang mampu membayar iuran.
ANGGOTA KELUARGA YANG DITANGGUNG
1. Pekerja Penerima Upah :
• Keluarga inti meliputi istri/suami dan anak yang
sah (anak kandung, anak tiri dan/atau anak
angkat), sebanyak-banyaknya 5 (lima) orang.

6
• Anak kandung, anak tiri dari perkawinan
yang sah, dan anak angkat yang sah, dengan
kriteria:
a. Tidak atau belum pernah menikah atau
tidak mempunyai penghasilan sendiri;
b. Belum berusia 21 (dua puluh satu) tahun
atau belum berusia 25 (dua puluh lima)
tahun yang masih melanjutkan pendidikan
formal.
2. Pekerja Bukan Penerima Upah dan Bukan Pekerja :
Peserta dapat mengikutsertakan anggota keluarga
yang diinginkan (tidak terbatas).
3. Peserta dapat mengikutsertakan anggota keluarga
tambahan, yang meliputi anak ke-4 dan seterusnya,
ayah, ibu dan mertua.
4. Peserta dapat mengikutsertakan anggota keluarga
tambahan, yang meliputi kerabat lain seperti
Saudara kandung/ipar, asisten rumah tangga, dll
HAK DAN KEWAJIBAN PESERTA
Hak Peserta
1. Mendapatkan kartu peserta sebagai bukti sah
untuk memperoleh pelayanan kesehatan;

7
2. Memperoleh manfaat dan informasi tentang
hak dan kewajiban serta prosedur pelayanan
kesehatan sesuai dengan ketentuan yang berlaku;
3. Mendapatkan pelayanan kesehatan di fasilitas
kesehatan yang bekerjasama dengan BPJS
Kesehatan; dan
4. Menyampaikan keluhan/pengaduan, kritik dan
saran secara lisan atau tertulis ke Kantor BPJS
Kesehatan.
Kewajiban Peserta
1. Mendaftarkan dirinya sebagai peserta serta
membayar iuran yang besarannya sesuai dengan
ketentuan yang berlaku ;
2. Melaporkan perubahan data peserta, baik karena
pernikahan, perceraian, kematian, kelahiran,
pindah alamat atau pindah fasilitas kesehatan
tingkat I;
3. Menjaga Kartu Peserta agar tidak rusak, hilang
atau dimanfaatkan oleh orang yang tidak berhak.
4. Mentaati semua ketentuan dan tata cara
pelayanan kesehatan.

8
PENDAFTARAN MENJADI PESERTA
Proses pendaftaran menjadi peserta BPJS Kesehatan
dapat dilakukan secara kolektif maupun perorangan,
dengan ketentuan sebagai berikut :
I. PEKERJA PENERIMA UPAH
A. Pendaftaran secara kolektif :
• Mengisi dan menyerahkan Formulir Daftar
Isian Peserta serta melampirkan Pas foto
berwarna terbaru ukuran 3 x 4 cm masing-
masing 1 (satu) lembar.
• Pendaftaran secara berkelompok kolektif
disampaikan dalam bentuk format data
yang disepakati.
B. Pendaftaran secara perorangan :
a. Pemberi Kerja Penyelenggara Negara, terdiri
dari :
1) Pejabat Negara : Mengisi Formulir Daftar
Isian Peserta (FDIP) dilampiri dengan pas
foto berwarna terbaru masing-masing
1 (satu) lembar ukuran 3 cm x 4 cm
(kecuali bagi anak usia balita), serta

9
menunjukkan / memperlihatkan
dokumen sebagai berikut :
a) Asli/foto copy petikan SK Penetapan
sebagai Pejabat Negara yang
dilegalisasi;
b) Asli/foto copy Daftar Gaji yang
dilegalisasi oleh pimpinan unit kerja;
c) Asli/foto copy KP4 yang dilegalisasi;
d) Asli/foto copy Kartu Keluarga dan
KTP (diutamakan KTP elektronik);
e) Foto copy surat nikah;
f) Foto copy akte kelahiran anak/surat
keterangan lahir/SK Pengadilan
Negeri untuk anak angkat;
g) Surat Keterangan dari sekolah/
perguruan tinggi (bagi anak berusia
lebih dari 21 tahun sampai dengan
usia ke 25 tahun).
2) Pegawai Negeri Sipil ; Mengisi Formulir
Daftar Isian Peserta (FDIP) yang di tanda
tangani oleh pimpinan unit kerja dan
stempel unit kerja. Daftar Isian Peserta
dilampiri dengan pas foto terbaru
masing-masing 1 (satu) lembar ukuran

10
3x4 cm (kecuali bagi anak usia balita);
serta menunjukkan/ memperlihatkan
a) Asli/foto copy SK PNS terakhir;
c) Asli/foto copy KP4 yang dilegalisasi
Negeri untuk satu anak angkat yang
ditanggung;
usia ke 25 tahun).
3) Pegawai Negeri Sipil yang dipekerjakan
pada BUMN/BUMD ; Mengisi Formulir
Daftar Isian Peserta (FDIP) yang di tanda
tangani oleh pimpinan unit kerja dan
stempel unit kerja. Daftar Isian Peserta

11
dilampiri dengan pas foto terbaru
3x4 cm (kecuali bagi anak usia balita);
serta menunjukkan/ memperlihatkan
a) Asli/foto copy SK PNS yang
dipekerjakan pada BUMN/BUMD;
c) Asli/foto copy Kartu Keluarga dan
d) Foto copy surat nikah;
e) Foto copy akte kelahiran anak/surat
f) Surat Keterangan dari sekolah/
usia ke 25 tahun).
4) Anggota TNI dan POLRI ; Mengisi
Formulir Daftar Isian Peserta (FDIP)
dengan melampirkan pas foto terbaru

12
3x4 cm (kecuali bagi anak usia balita)
serta menunjukkan/memperlihatkan
a) Asli/foto copy SK kepangkatan
terakhir;
c) Asli/foto copy KU 1 yang dilegalisasi;
Negeri untuk satu anak angkat yang
ditanggung;
usia 25 tahun).
5) Pejabat Negara Non Pegawai Negeri
(Presiden, Menteri, Gubernur/Wkl
Gubernur, Bupati/Wkl Bupati, Walikota/

13
Wakil Walikota, DPR, DPD, DPRD) ;
Mengisi Formulir Daftar Isian Peserta
(FDIP) dengan melampirkan pas
foto berwarna terbaru ukuran 3x4
cm masing-masing 1 (satu) lembar
(kecuali bagi anak usia balita) serta
menunjukkan/memperlihatkan
a. Asli/foto copy SK pengangkatan
sebagai pejabat Negara;
b. Asli/foto copy Kartu Keluarga dan
c. Foto copy surat nikah;
d. Foto copy akte kelahiran anak/surat
e. Surat Keterangan dari sekolah/
usia 25 tahun).
6) Pegawai Pemerintah Non Pegawai
Negeri; Mengisi Formulir Daftar Isian

14
Peserta (FDIP) dengan melampirkan
pas foto berwarna terbaru ukuran 3x4
cm masing-masing 1 (satu) lembar
(kecuali bagi anak usia balita) serta
menunjukkan/memperlihatkan
a) Asli/foto copy SK Pengangkatan dari
kementerian/lembaga;
c) Foto copy KTP (diutamakan KTP
elektronik);
d) Foto copy surat nikah;Foto copy akte
kelahiran anak/surat keterangan
lahir/SK Pengadilan Negeri untuk
anak angkat;
e) Surat Keterangan dari sekolah/
usia 25 tahun).
b. Pegawai Swasta/Badan Usaha/Badan
Lainnya; Mengisi Formulir Daftar Isian
Peserta (FDIP) dengan melampirkan pas

15
foto berwarna terbaru ukuran 3x4 cm
masing-masing 1 (satu) lembar (kecuali
bagi anak usia balita) serta menunjukkan/
memperlihatkan dokumen sebagai
berikut :
1) Bukti diri sebagai Tenaga Kerja /
karyawan aktif pada perusahaan;
2) Perjanjian Kerja / SK pengangkatan
sebagai pegawai;
3) Asli/foto copy Kartu Keluarga dan KTP
(diutamakan KTP elektronik);;
4) Bukti potongan iuran Jaminan
Kesehatan;
5) Foto copy surat nikah;
6) Foto copy akte kelahiran anak/surat
keterangan lahir/SK Pengadilan Negeri
untuk anak angkat;
7) Bagi WNA menunjukan Kartu Ijin Tinggal
Sementara/Tetap (KITAS/KITAP).
II. PEKERJA BUKAN PENERIMA UPAH

16
berwarna terbaru ukuran 3 x 4 cm masing-
masing 1 (satu) lembar.
yang disepakati.
1) Pekerja diluar Hubungan Kerja atau Pekerja
Mandiri ; Mengisi Formulir Daftar Isian
Peserta (FDIP) serta melampirkan pas foto
terbaru masing-masing 1 (satu) lembar
ukuran 3x4 cm (kecuali bagi anak usia balita),
a) Asli/foto copy Kartu Keluarga dan KTP
(diutamakan KTP elektronik);
b) Foto copy surat nikah
c) Foto copy akte kelahiran anak/
surat keterangan lahir yang menjadi
tanggungan.

17
d) Bagi WNA menunjukan Kartu Ijin
Tinggal Sementara/Tetap (KITAS/
KITAP).
2) Kelompok Paguyuban/Koperasi/Asosiasi ;
Mengisi Formulir Daftar Isian Peserta (FDIP)
dengan melampirkan pas foto terbaru
masing-masing 1 (satu) lembar ukuran 3
cm x 4 cm (kecuali bagi anak usia balita),
a) Asli/foto copy Kartu Keluarga dan KTP
(diutamakan KTP elektronik);
b) Bagi WNA menunjukan Kartu Ijin
Tinggal Sementara/Tetap (KITAS/
KITAP)
III. BUKAN PEKERJA
• Jumlah anggota kelompok minimal 2 (dua)
anggota;

18
berwarna terbaru ukuran 3 cm x 4 cm
masing-masing 1 (satu) lembar.
yang disepakati.
1) Investor ; Mengisi Formulir Daftar Isian
Peserta (FDIP) dan melampirkan Pas
foto terbaru ukuran 3 x 4 cm sejumlah
1 (satu) lembar, dengan menunjukan/
memperlihatkan :
a) Asli/foto copy Kartu Keluarga/KTP
b) Bagi WNA menunjukan Kartu Ijin Tinggal
2) Pemberi Kerja ; Mengisi Formulir Daftar
Isian Peserta (FDIP)dan melampirkan pas
foto terbaru ukuran 3x4 cm sejumlah 1
(satu) lembar, dengan menunjukan/
memperlihatkan:

19
b) Bagi WNA menunjukan Kartu Ijin Tinggal
3) Penerima Pensiun :
• Penerima Pensiun PNS ; Mengisi
Formulir Daftar Isian Peserta (FDIP) serta
melampirkan pas foto terbaru ukuran 3
x 4 cm sejumlah 1 (satu) lembar, dengan
menunjukan/memperlihatkan:
a) Asli/foto copy Kartu Keluarga/KTP;
b) Asli/fotocopy surat tanda bukti
penerima pensiun atau KARIP;
c) Fotocopy surat nikah
d) Asli/Fotocopy akte kelahiran anak/
keterangan lahir, surat keputusan
pengadilan negeri untuk anak
angkat;
e) Surat keterangan sekolah /
25 tahun).

20
• Penerima Pensiun Pejabat Negara ;
(FDIP) dan melampiri pas foto terbaru
ukuran 3 x 4 cm sejumlah 1 (satu)
lembar dengan menunjukan /
memperlihatkan :
b) Fotocopy surat tanda bukti penerima
pensiun atau KARIP
c) Fotocopy surat nikah, akte kelahiran
anak/keterangan lahir, surat
keputusan pengadilan negeri untuk
anak angkat .
d) Surat keterangan sekolah /
25 tahun).
• Penerima Pensiun TNI dan POLRI ;
(FDIP) dan melampirkan pas foto
terbaru ukuran 3 x 4 cm sejumlah 1
(satu) lembar dengan menunjukan /
memperlihatkan :

21
b) Fotocopy surat tanda bukti penerima
pensiun atau Kartu tanda peserta
ASABRI;
c) Fotocopy surat nikah;
d) Fotocopy akte kelahiran anak/
angkat;
25 tahun).
• Perintis Kemerdekaan; Mengisi
Formulir Daftar Isian Peserta (FDIP) dan
melampiri pas foto terbaru ukuran 3 x
4 cm sejumlah 1 (satu) lembar dengan
menunjukan / memperlihatkan :
b) SKEP Perintis Kemerdekaan;
c) Fotocopy surat nikah

22
angkat;
25 tahun).
• Veteran; Mengisi Formulir Daftar Isian
Peserta (FDIP) dan melampirkan pas
1 (satu) lembar dengan menunjukan /
memperlihatkan :
b) Asli/foto copy piagam petikan SK
Pengesahan Gelar Kehormatan
Veteran RI;
c) Fotocopy surat nikah;
angkat;

23
25 tahun).
• Penerima Program Pensiun Badan Usaha/
Badan Lainnya; Mengisi Formulir Daftar
Isian Peserta (FDIP) dan melampirkan
pas foto terbaru ukuran 3 cm x 4
cm sejumlah 1 (satu) lembar dengan
menunjukan /memperlihatkan asli/
foto copy Kartu Keluarga dan KTP.
• Janda/Duda/Anak Yatim/Anak Piatu
dan Anak Yatim Piatu dari Penerima
Pensiun PNS / TNI / Polri / Pejabat Negara
/ Veteran/Perintis Kemerdekaan; dengan
ketentuan mengisi Formulir Daftar Isian
Peserta (FDIP) dan melampiri pas foto
terbaru ukuran 3 x 4 cm sejumlah 1
(satu) lembar dengan menunjukan /
memperlihatkan:
a) Asli/foto copy Kartu Keluarga dan
KTP;

24
b) Surat Keputusan Janda/Duda/Anak
Yatim/Anak Piatu dan Anak Yatim
Piatu;
c) Fotocopy akte kelahiran anak/
angkat;
d) Surat keterangan sekolah /
25 tahun).
4) Pekerja Informal ; Mengisi Formulir Daftar
Isian Peserta (FDIP) dan melampirkan pas
1 (satu) lembar dengan menunjukan /
memperlihatkan asli/foto copy Kartu
Keluarga dan KTP
 Anggota Keluarga Lain
Anggota keluarga lain dapat diikutsertakan dengan
ketentuan : membayar iuran, mengisi Formulir
Daftar Isian Peserta (FDIP) dan melampirkan pas
foto terbaru ukuran 3 x 4 cm sejumlah 1 (satu)

25
lembar dengan menunjukan / memperlihatkan
asli/foto copy Kartu Keluarga dan KTP dan bagi
WNA menunjukan Kartu Ijin Tinggal Sementara/
Tetap (KITAS/KITAP).
PERUBAHAN DATA KEPESERTAAN
1. Peserta melapor ke BPJS Kesehatan dan akan
mendapatkan penggantian kartu apabila terjadi
hal-hal berikut ini :
a. Kartu Peserta hilang
• Surat pernyataan hilang dari yang
bersangkutan (bermaterai cukup)
• Menunjukan KTP atau Kartu Keluarga
yang berlaku
b. Kartu Peserta rusak / data pada kartu salah
• Menyerahkan kartu peserta yang rusak
/ data salah
• Menunjukkan Kartu Tanda
Penduduk(KTP) asli.
2. Peserta melapor ke BPJS Kesehatan tanpa
mendapatkan penggantian kartu apabila terjadi
hal-hal berikut ini :

26
a. Pindah Puskesmas/Dokter Keluarga/Dokter
Gigi
• Dapat dilakukan minimal setelah 3
(tiga) bulan peserta terdaftar pada
Puskesmas/Dokter Keluarga/Dokter
Gigi sebelumnya.
• Mengisi Formulir Perubahan Data
Peserta (FPDP) dan menunjukkan Asli/
foto copy Kartu Peserta
b. Pindah Tempat Tinggal
Peserta (FPDP) dan menunjukkan :
• Asli Kartu Peserta
• Asli KTP atau surat keterangan pindah
domisili
c. Pindah Tempat Bekerja
• Asli SK mutasi/pindah tempat bekerja
d. Perubahan Golongan Kepangkatan

27
• Asli SK kenaikan Golongan
Kepangkatan
e. Perubahan Jenis Kepesertaan (PNS aktif
menjadi Penerima Pensiun)
• Asli SK Pensiun
f. Perubahan Daftar Susunan Keluarga
• Pernikahan
- Mengisi Formulir Perubahan Data
- Foto copy Surat Nikah
- Foto copy daftar gaji yang dilegalisir
(bagi PNS aktif)
- Pas foto berwarna terbaru bagi
Isteri/Suami ukuran 3x4 cm
sebanyak 1 (satu) lembar
- Foto copy akte kelahiran anak/
surat keterangan kelahiran/akta
dari pengadilan negeri apabila
terjadi penambahan anak maupun
anak angkat.
• Pergantian anak

28
Bagi Pekerja Penerima Upah, jumlah
anak yang dijamin maksimal 3 (tiga)
orang. Apabila terdapat pengurangan
jumlah anak karena sudah menikah/
telah mempunyai penghasilan sendiri/
meninggal dapat digantikan anak
lain, dengan melampirkan Pasfoto
berwarna terbaru ukuran 3 x 4 cm
sebanyak 1 (satu) lembar bagi anak
yang menggantikan (kecuali bagi anak
usia Balita) dan menyerahkan kartu
peserta anak yang akan digantikan
serta menunjukkan :
- Foto copy akte kelahiran anak /
surat keterangan kelahiran anak
yang menggantikan.
- Asli / Foto copy kartu keluarga
- Fotocopy daftar gaji yang dilegalisir
g. Pengurangan peserta
• Meninggal Dunia
- Foto copy Surat Keterangan
Kematian dan
- Menyerahkan kartu peserta yang
meninggal dunia.

29
• Perceraian
- Surat penetapan akta perceraian
dari Pengadilan
- Menyerahkan asli kartu peserta
isteri / suami.
IURAN
1. Bagi peserta Penerima Bantuan Iuran (PBI) Jaminan
Kesehatan iuran dibayar oleh Pemerintah.
2. Iuran bagi Peserta Pekerja Penerima Upah yang
bekerja pada Lembaga Pemerintahan terdiri dari
Pegawai Negeri Sipil, anggota TNI, anggota Polri,
pejabat negara, dan pegawai pemerintah non
pegawai negeri sebesar 5% (lima persen) dari Gaji
atau Upah per bulan dengan ketentuan : 3% (tiga
persen) dibayar oleh pemberi kerja dan 2% (dua
persen) dibayar oleh peserta.
3. Iuran bagi Peserta Pekerja Penerima Upah yang
bekerja di BUMN, BUMD dan Swasta sebesar
4,5% (empat koma lima persen) dari Gaji atau
Upah per bulan dengan ketentuan: 4% (empat

30
persen) dibayar oleh Pemberi Kerja dan 0,5% (nol
koma lima persen) dibayar oleh Peserta.
4. Iuran untuk keluarga tambahan Pekerja Penerima
Upah yang terdiri dari anak ke 4 dan seterusnya,
ayah, ibu dan mertua, besaran iuran sebesar
sebesar 1% (satu persen) dari dari gaji atau
upah per orang per bulan, dibayar oleh pekerja
penerima upah.
5. Iuran bagi kerabat lain dari pekerja penerima upah
(seperti saudara kandung/ipar, asisten rumah
tangga, dll); peserta pekerja bukan penerima upah
serta iuran peserta bukan pekerja adalah sebesar:
a. Rp. 25.500,- (dua puluh lima ribu lima ratus
rupiah) per orang per bulan dengan manfaat
pelayanan di ruang perawatan Kelas III.
b. Rp. 42.500 (empat puluh dua ribu lima ratus
rupiah) per orang per bulan dengan manfaat
pelayanan di ruang perawatan Kelas II.
c. Rp. 59.500,- (lima puluh sembilan ribu lima
ratus rupiah) per orang per bulan dengan
manfaat pelayanan di ruang perawatan Kelas I.

31
6. Iuran Jaminan Kesehatan bagi Veteran, Perintis
Kemerdekaan, dan janda, duda, atau anak yatim
piatu dari Veteran atau Perintis Kemerdekaan,
iurannya ditetapkan sebesar 5% (lima persen)
dari 45% (empat puluh lima persen) gaji pokok
Pegawai Negeri Sipil golongan ruang III/a dengan
masa kerja 14 (empat belas) tahun per bulan,
dibayar oleh Pemerintah.
7. Pembayaran iuran paling lambat tanggal 10
(sepuluh) setiap bulan
DENDA KETERLAMBATAN PEMBAYARAN
IURAN
1. Keterlambatan pembayaran Iuran untuk Pekerja
Penerima Upah dikenakan denda administratif
sebesar 2% (dua persen) per bulan dari total iuran
yang tertunggak paling banyak untuk waktu 3
(tiga) bulan, yang dibayarkan bersamaan dengan
total iuran yang tertunggak oleh Pemberi Kerja.
2. Keterlambatan pembayaran Iuran untuk Peserta
Bukan Penerima Upah dan Bukan Pekerja

32
dikenakan denda keterlambatan sebesar 2% (dua
persen) per bulan dari total iuran yang tertunggak
paling banyak untuk waktu 6 (enam) bulan yang
dibayarkan bersamaan dengan total iuran yang
tertunggak.
PENGHENTIAN PELAYANAN KESEHATAN
1. Bagi Pekerja Penerima Upah, jika terjadi
keterlambatan pembayaran iuran lebih dari 3 (tiga)
bulan, maka pelayanan kesehatan dihentikan
sementara.
2. Bagi Pekerja Bukan Penerima Upah dan Bukan
Pekerja, jika terjadi keterlambatan pembayaran
Iuran lebih dari 6 (enam) bulan, maka pelayanan
kesehatan dihentikan sementara.

33
GOLONGAN KEPANGKATAN
1. Penyetaraan Golongan PNS dengan TNI dan POLRI :
11
GOLONGAN KEPANGKATAN
1. Penyetaraan Golongan PNS dengan TNI dan POLRI :
GOL Ruang PNS POLRI TNI Angkatan Darat TNI Angkatan Laut TNI Angkatan Udara
IV X Perwira Tinggi
Jenderal Polisi Jenderal Laksamana Marsekal
X Komisaris Jenderal Polisi Letnan Jenderal Laksamana Madya Marsekal Madya
E Pembina Utama Inspektur Jenderal Polisi Mayor Jenderal Laksamana Muda Marsekal Muda
D Pembina Utama Madya Brigadir Jenderal Polisi Brigadir Jenderal Laksamana Pertama Marsekal Pertama
Perwira Menengah
C Pembina Utama Muda Komisaris Besar Polisi Kolonel Kolonel Kolonel
B Pembina Tkt I Ajun Komisaris Besar Polisi Letnan Kolonel Letnan Kolonel Letnan Kolonel
A Pembina Komisaris Polisi Mayor Mayor Mayor
Perwira Pertama
III D Penata Tingkat I
C Penata Ajun Komisaris Polisi Kapten Kapten Kapten
B Penata Muda Tingkat I Inspektur Polisi Satu Letnan Satu Letnan Satu Letnan Satu
A Penata Muda Inspektur Polisi Dua Letnan Dua Letnan Dua Letnan Dua
Bintara Tinggi
II F X Ajun Inspektur Polisi Satu Pembantu Letnan Satu Pembantu Letnan Satu Pembantu Letnan Satu
E X Ajun Inspektur Polisi Dua Pembantu Letnan Dua Pembantu Letnan Dua Pembantu Letnan Dua
Bintara
D Pengatur Tingkat I Brigadir Polisi Kepala Sersan Mayor Sersan Mayor Sersan Mayor
C Pengatur Brigadir Polisi Sersan Kepala Sersan Kepala Sersan Kepala
B Pengatur Muda Tingkat I Brigadir Polisi Satu Sersan Satu Sersan Satu Sersan Satu
A Pengatur Muda Brigadir Polisi Dua Sersan Dua Sersan Dua Sersan Dua
Tamtama Kepala
I F X Ajun Brigadir Polisi Kopral Kepala Kopral Kepala Kopral Kepala
E X Ajun Brigadir Polisi Satu Kopral Satu Kopral Satu Kopral Satu
D Juru Tingkat I Ajun Brigadir Polisi Dua Kopral Dua Kopral Dua Kopral Dua
Tamtama
C Juru Bhayangkara Kepala Prajurit Kepala Kelasi Kepala Prajurit Kepala
B Juru Muda Tingkat I Bhayangkara Satu Prajurit Satu Kelasi Satu Prajurit Satu
A Juru Muda Bhayangkara Dua Prajurit Dua Kelasi Dua Prajurit Dua
2. Pejabat Negara, Penerima Pensiun Pejabat Negara dan Perintis Kemerdekaan
disetarakan PNS Golongan IV.
3. Veteran disetarakan dengan PNS Golongan III.

34
2. Pejabat Negara, Penerima Pensiun Pejabat Negara
dan Perintis Kemerdekaan disetarakan PNS
Golongan IV.
3. Veteran disetarakan dengan PNS Golongan III.
FASILITAS KESEHATAN BAGI PESERTA
Fasilitas kesehatan yang bekerjasama dengan BPJS
Kesehatan terdiri dari:
1. Fasilitas Kesehatan Tingkat Pertama :
a. Pusat Kesehatan Masyarakat (Puskesmas)
Non Perawatan dan Puskesmas Perawatan
(Puskesmas dengan Tempat Tidur).
b. Fasilitas Kesehatan milik Tentara Nasional
Indonesia (TNI)
• TNI Angkatan Darat : Poliklinik kesehatan
dan Pos Kesehatan.
• TNI Angkatan Laut : Balai kesehatan A
dan D, Balai Pengobatan A, B, dan C,
Lembaga Kesehatan Kelautan dan Lembaga
Kedokteran Gigi.
• TNI Angkatan Udara : Seksi kesehatan TNI

35
AU, Lembaga Kesehatan Penerbangan
dan Antariksa (Laksepra) dan Lembaga
Kesehatan Gigi & Mulut (Lakesgilut)
c. Fasilitas Kesehatan milik Polisi Republik
Indonesia (POLRI), terdiri dari Poliklinik Induk
POLRI, Poliklinik Umum POLRI, Poliklinik Lain
milik POLRI dan Tempat Perawatan Sementara
(TPS) POLRI.
d. Praktek Dokter Umum / Klinik Umum, terdiri
dari Praktek Dokter Umum Perseorangan,
Praktek Dokter Umum Bersama, Klinik Dokter
Umum / Klinik 24 Jam, Praktek Dokter Gigi,
Klinik Pratama, RS Pratama.
2. Fasilitas Kesehatan Tingkat Lanjutan :
a. Rumah Sakit, terdiri dari RS Umum (RSU), RS
Umum Pemerintah Pusat (RSUP), RS Umum
Pemerintah Daerah (RSUD), RS Umum TNI, RS
Umum Bhayangkara (POLRI), RS Umum Swasta,
RS Khusus, RS Khusus Jantung (Kardiovaskular),
RS Khusus Kanker (Onkologi), RS Khusus
Paru, RS Khusus Mata, RS Khusus Bersalin, RS
Khusus Kusta, RS Khusus Jiwa, RS Khusus Lain

36
yang telah terakreditasi, RS Bergerak dan RS
Lapangan.
b. Balai Kesehatan, terdiri dari : Balai Kesehatan
Paru Masyarakat, Balai Kesehatan Mata
Masyarakat, Balai Kesehatan Ibu dan Anak dan
Balai Kesehatan Jiwa
3. Fasilitas kesehatan penunjang yang tidak
bekerjasama secara langsung dengan BPJS
Kesehatan namun merupakan jejaring dari fasilitas
kesehatan tingkat pertama maupun fasilitas
kesehatan tingkat lanjutan yang bekerjasama
dengan BPJS Kesehatan, meliputi :
a. Laboratorium Kesehatan
b. Apotek
c. Unit Transfusi Darah
d. Optik
MANFAAT AKOMODASI RAWAT INAP
1. Ruang perawatan kelas III bagi:

37
a. Peserta PBI Jaminan Kesehatan; dan
b. Peserta Pekerja Bukan Penerima Upah dan
Peserta bukan Pekerja dengan iuran untuk
Manfaat pelayanan di ruang perawatan kelas III.
2. Ruang Perawatan kelas II bagi:
a. Pegawai Negeri Sipil dan penerima pensiun
Pegawai Negeri Sipil golongan ruang I dan
golongan ruang II beserta anggota keluarganya;
b. Anggota TNI dan penerima pensiun Anggota
TNI yang setara Pegawai Negeri Sipil golongan
ruang I dan golongan ruang II beserta anggota
keluarganya;
c. Anggota Polri dan penerima pensiun Anggota
Polri yang setara Pegawai Negeri Sipil golongan
ruang I dan golongan ruang II beserta anggota
keluarganya;
d. Peserta Pekerja Penerima Upah dan Pegawai
Pemerintah Non Pegawai Negeri dengan gaji
atau upah sampai dengan 1,5 (satu setengah)
kali penghasilan tidak kena pajak dengan status
kawin dengan 1 (satu) anak, beserta anggota
keluarganya; dan

38
e. Peserta Pekerja Bukan Penerima Upah dan
Manfaat pelayanan di ruang perawatan kelas II;
3. Ruang perawatan kelas I bagi:
a. Pejabat Negara dan anggota keluarganya;
b. Pegawai Negeri Sipil dan penerima pensiun
pegawai negeri sipil golongan ruang III
dan golongan ruang IV beserta anggota
keluarganya;
c. Anggota TNI dan penerima pensiun Anggota
TNI yang setara Pegawai Negeri Sipil golongan
ruang III dan golongan ruang IV beserta
anggota keluarganya;
d. Anggota Polri dan penerima pensiun Anggota
Polri yang setara Pegawai Negeri Sipil golongan
e. Veteran dan Perintis Kemerdekaan beserta
f. Janda, duda, atau anak yatim piatu dari Veteran
atau Perintis Kemerdekaan;

39
g. Peserta Pekerja Penerima Upah bulanan dan
Pegawai Pemerintah Non Pegawai Negeri
dengan gaji atau upah diatas 1,5 (satu setengah)
sampai dengan 2 (dua) kali penghasilan tidak
kena pajak dengan status kawin dengan 1
(satu) anak, beserta anggota keluarganya; dan
h. Peserta Pekerja Bukan Penerima Upah dan
Manfaat pelayanan di ruang perawatan kelas I.
PELAYANAN KESEHATAN YANG DIJAMIN
1. Pelayanan Kesehatan Tingkat Pertama
Pelayanan kesehatan tingkat pertama, meliputi
pelayanan kesehatan non spesialistik yang
mencakup:
a. Administrasi pelayanan;
b. Pelayanan promotif dan preventif;
c. Pemeriksaan, pengobatan, dan konsultasi
medis;
d. Tindakan medis non spesialistik, baik operatif
maupun non operatif;

40
e. Pelayanan obat dan bahan medis habis pakai;
f. Transfusi darah sesuai dengan kebutuhan
medis;
g. Pemeriksaan penunjang diagnostik
laboratorium tingkat pratama; dan
h. Rawat Inap Tingkat Pertama sesuai dengan
indikasi medis.
2. Pelayanan kesehatan rujukan tingkat lanjutan,
meliputi pelayanan kesehatan rawat jalan dan
rawat inap, yang mencakup:
a. Administrasi pelayanan;
b. Pemeriksaan, pengobatan dan konsultasi
spesialistik oleh dokter spesialis dan subspesialis;
c. Tindakan medis spesialistik, baik bedah maupun
non bedah sesuai dengan indikasi medis;
d. Pelayanan obat dan bahan medis habis
pakai;
e. Pelayanan penunjang diagnostik lanjutan
sesuai dengan indikasi medis;
f. Rehabilitasi medis;

41
g. Pelayanan darah;
h. Pelayanan kedokteran forensik klinik;
i. Pelayanan jenazah pada pasien yang meninggal
setelah dirawat inap di fasilitas kesehatan yang
bekerjasama dengan bpjs kesehatan, berupa
pemulasaran jenazah tidak termasuk peti mati
dan mobil jenazah;
j. Perawatan inap non intensif; dan
k. Perawatan inap di ruang intensif.
3. Persalinan yang ditanggung BPJS Kesehatan di
Fasilitas Kesehatan Tingkat Pertama maupun
Tingkat Lanjutan adalah persalinan sampai dengan
anak ketiga, tanpa melihat anak hidup/meninggal.
4. Ambulan hanya diberikan untuk pasien rujukan
dari Fasilitas Kesehatan satu ke fasilitas kesehatan
lainnya, dengan tujuan menyelamatkan nyawa
pasien.

42
ALUR PELAYANAN KESEHATAN
TATA CARA MENDAPATKAN PELAYANAN
KESEHATAN
1. Pelayanan Kesehatan Tingkat Pertama
a. Setiap peserta harus terdaftar pada satu fasilitas
kesehatan tingkat pertama yang telah bekerja
sama dengan BPJS Kesehatan.
b. Peserta memperoleh pelayanan kesehatan pada
Fasilitas Kesehatan tingkat pertama tempat
Peserta terdaftar.

43
c. Peserta dapat memperoleh pelayanan rawat
inap di Fasilitas Kesehatan tingkat pertama
sesuai dengan indikasi medis.
2. Pelayanan Kesehatan Tingkat Lanjutan
a. Peserta datang ke BPJS Center Rumah Sakit
dengan menunjukkan Kartu Peserta dan
menyerahkan surat rujukan dari Fasilitas
Kesehatan Tingkat Pertama / surat perintah
kontrol pasca rawat inap
b. Peserta menerima Surat Eligibilitas Peserta (SEP)
untuk mendapatkan pelayanan lanjutan.
c. Peserta dapat memperoleh pelayanan rawat
inap di Fasilitas Kesehatan tingkat lanjutan
sesuai dengan indikasi medis.
3. Pelayanan Kegawat Daruratan (Emergency):
a. Pelayanan Gawat Darurat adalah pelayanan
kesehatan yang harus diberikan secepatnya
untuk mencegah kematian, keparahan dan
atau kecacatan, sesuai dengan kemampuan
fasilitas kesehatan.

44
b. Peserta yang memerlukan pelayanan gawat
darurat dapat langsung memperoleh
pelayanan di setiap fasilitas kesehatan. Kriteria
kegawatdaruratan sesuai dengan ketentuan
yang berlaku.
c. Peserta yang menerima pelayanan kesehatan
di fasilitas kesehatan yang tidak bekerjasama
dengan BPJS Kesehatan, akan segera dirujuk
ke fasilitas kesehatan yang bekerjasama
dengan BPJS Kesehatan setelah keadaan gawat
daruratnya teratasi dan pasien dalam kondisi
dapat dipindahkan.
d. Biaya akibat pelayanan kegawatdaruratan
ditagihkan langsung oleh Fasiltas Kesehatan
kepada BPJS Kesehatan.
PELAYANAN KESEHATAN YANG TIDAK
DIJAMIN
1. Pelayanan kesehatan yang dilakukan tanpa
melalui prosedur sebagaimana diatur dalam
peraturan yang berlaku;

45
2. Pelayanan kesehatan yang dilakukan di fasilitas
kesehatan yang tidak bekerjasama dengan BPJS
Kesehatan, kecuali dalam keadaan darurat;
3. Pelayanan kesehatan yang telah dijamin oleh
program jaminan kecelakaan kerja terhadap
penyakit atau cedera akibat kecelakaan kerja atau
hubungan kerja sampai nilai yang ditanggung
oleh program jaminan kecelakaan kerja;
4. Pelayanan kesehatan yang telah dijamin oleh
program jaminan kecelakaan lalu lintas yang
bersifat wajib sampai nilai yang ditanggung oleh
program jaminan kecelakaan lalu lintas;
5. Pelayanan kesehatan yang dilakukan di luar
negeri;
6. Pelayanan kesehatan untuk tujuan estetik;
7. Pelayanan untuk mengatasi infertilitas;
8. Pelayanan meratakan gigi (ortodonsi);
9. Gangguan kesehatan/penyakit akibat
ketergantungan obat dan/atau alkohol;
10. Gangguan kesehatan akibat sengaja menyakiti
diri sendiri, atau akibat melakukan hobi yang
membahayakan diri sendiri;

46
11. Pengobatan komplementer, alternatif dan
tradisional, termasuk akupuntur, shin she,
chiropractic, yang belum dinyatakan efektif
berdasarkan penilaian teknologi kesehatan (health
technology assessment);
12. Pengobatan dan tindakan medis yang
dikategorikan sebagai percobaan (eksperimen);
13. Alat kontrasepsi, kosmetik, makanan bayi, dan
susu;
14. Perbekalan kesehatan rumah tangga;
15. Pelayanan kesehatan akibat bencana pada
masa tanggap darurat, kejadian luar biasa/wabah;
dan
16. Biaya pelayanan lainnya yang tidak ada
hubungan dengan manfaat jaminan kesehatan
yang diberikan.
17. Klaim perorangan.

47
PENYAMPAIAN INFORMASI DAN KELUHAN
Hubungi :
1. Kantor BPJS Kesehatan setempat dan Hotline
Service sesuai daftar alamat yang tercantum
dalam buku panduan ini.
2. Petugas BPJS Kesehatan di Fasilitas Kesehatan
yang bekerjasama.
3. Pusat Layanan Informasi BPJS
Kesehatan 500 400 : Senin s/d Jumat
(Pukul 06.00 s/d 22.00 WIB

49
BAB II PELAYANAN KESEHATAN
A. Panduan Praktis Pelayanan Kesehatan
( Pelayanan Kesehatan Tingkat Pertama,
Lanjutan dan Pelayanan Kesehatan
Lainnya)

51
I Ketentuan Umum
1. Peserta adalah setiap orang, termasuk orang asing
yang bekerja paling singkat 6 (enam) bulan di
Indonesia, yang telah membayar iuran.
2. Manfaat adalah faedah jaminan sosial yang menjadi
hak peserta dan/atau anggota keluarganya. Setiap
peserta berhak untuk memperoleh Jaminan
Kesehatan yang bersifat komprehensif (menyeluruh
yang terdiri dari:
a. pelayanan kesehatan pertama, yaitu Rawat
Jalan Tingkat Pertama (RJTP) dan Rawat Inap
Tingkat Pertama (RITP)
b. pelayanan kesehatan rujukan tingkat lanjutan,
yaitu Rawat Jalan Tingkat Lanjutan (RJTL) dan
Rawat Inap Tingkat Lanjutan (RITL)
c. pelayanan persalinan
d. pelayanan gawat darurat
e. pelayanan ambulan bagi pasien rujukan dengan
kondisi tertentu antar fasilitas kesehatan
f. pemberian kompensasi khusus bagi peserta
di wilayah tidak tersedia fasilitas kesehatan
memenuhi syarat

52
3. Manfaat jaminan yang diberikan kepada peserta
dalam bentuk pelayanan kesehatan yang
bersifat menyeluruh (komprehensif) berdasarkan
kebutuhan medik sesuai dengan standar pelayanan
medik.
4. Fasilitaskesehatan(Faskes)adalahfasilitaskesehatan
yang digunakan dalam menyelenggarakan upaya
pelayanan kesehatan perorangan, baik promotif,
preventif, kuratif maupun rehabilitatif yang
dilakukan oleh Pemerintah, Pemerintah Daerah
dan/atau Masyarakat.
II
Pelayanan Kesehatan
Tingkat Pertama
A. Fasilitas Kesehatan
Fasilitas kesehatan yang dapat memberikan
pelayanan kesehatan tingkat pertama adalah:
1. Rawat Jalan Tingkat Pertama
a. Puskesmas atau yang setara;
b. praktik dokter;
c. praktik dokter gigi;

53
d. klinik Pratama atau yang setara termasuk
fasilitas kesehatan tingkat pertama milik
TNI/POLRI;dan
e. Rumah sakit Kelas D Pratama atau yang
setara.
2. Rawat Inap Tingkat Pertama
Fasilitas kesehatan tingkat pertama dengan
fasilitas rawat inap.
B. Cakupan Pelayanan
1. Rawat Jalan Tingkat Pertama
a. administrasi pelayanan, meliputi biaya
administrasi pendaftaran peserta untuk
berobat, penyediaan dan pemberian surat
rujukan ke fasilitas kesehatan lanjutan
untuk penyakit yang tidak dapat ditangani
di fasilitas kesehatan tingkat pertama;
b. pelayanan promotif preventif, meliputi:
1) kegiatan penyuluhan kesehatan
perorangan;
Penyuluhan kesehatan perorangan
meliputi paling sedikit penyuluhan

54
mengenai pengelolaan faktor risiko
penyakit dan perilaku hidup bersih dan
sehat.
2) imunisasi dasar;
Pelayanan imunisasi dasar meliputi
Baccile Calmett Guerin (BCG), Difteri
Pertusis Tetanus dan Hepatitis-B
(DPTHB), Polio, dan Campak.
3) keluarga berencana;
a) Pelayanan keluarga berencana
meliputi konseling, kontrasepsi
dasar, vasektomi dan tubektomi
bekerja sama dengan lembaga yang
membidangi keluarga berencana.
b) Penyediaan dan distribusi vaksin
dan alat kontrasepsi dasar menjadi
tanggung jawab pemerintah pusat
dan/atau pemerintah daerah.
c) BPJS Kesehatan hanya membiayai
jasa pelayanan pemberian vaksin dan
alat kontrasepsi dasar yang sudah
termasuk dalam kapitasi, kecuali

55
untuk jasa pelayanan pemasangan
IUD/Implan dan Suntik di daerah
perifer.
4) skrining kesehatan
a) Pelayanan skrining kesehatan
diberikan secara perorangan dan
selektif.
b) Pelayanan skrining kesehatan
ditujukan untuk mendeteksi risiko
penyakit dan mencegah dampak
lanjutan dari risiko penyakit tertentu,
meliputi:
1) diabetes mellitus tipe 2;
2) hipertensi;
3) kanker leher rahim;
4) kanker payudara; dan
5) penyakit lain yang ditetapkan
oleh Menteri.
c) Pelayanan skrining kesehatan
penyakit diabetes mellitus tipe 2 dan
hipertensi dimulai dengan analisis
riwayat kesehatan, yang dilakukan

56
sekurang-kurangnya 1 (satu) tahun
sekali.
d) Jika Peserta teridentifikasi
mempunyai risiko penyakit diabetes
mellitus tipe 2 dan hipertensi
berdasarkan riwayat kesehatan,
akan dilakukan penegakan diagnosa
melalui pemeriksaan penunjang
diagnostik tertentu dan kemudian
akan diberikan pengobatan sesuai
dengan indikasi medis.
e) Pelayanan skrining kesehatan untuk
penyakit kanker leher rahim dan
kanker payudara dilakukan sesuai
dengan indikasi medis.
c. pemeriksaan, pengobatan, dan konsultasi
medis;
d. tindakan medis non spesialistik, baik
operatif maupun non operatif;
e. pelayanan obat dan bahan medis habis
pakai;
f. pemeriksaan penunjang diagnostik
laboratorium tingkat pertama;

57
g. pemeriksaan ibu hamil, nifas, ibu menyusui
dan bayi ;
h. upaya penyembuhan terhadap efek
samping kontrasepsi termasuk penanganan
komplikasi KB paska persalinan;
i. rehabilitasi medik dasar.
2. Pelayanan Gigi
a. administrasi pelayanan, meliputi biaya
berobat, penyediaan dan pemberian surat
rujukan ke fasilitas kesehatan lanjutan
untuk penyakit yang tidak dapat ditangani
di fasilitas kesehatan tingkat pertama
b. pemeriksaan, pengobatan, dan konsultasi
medis
c. premedikasi
d. kegawatdaruratan oro-dental
e. pencabutan gigi sulung (topikal, infiltrasi)
f. pencabutan gigi permanen tanpa penyulit
g. obat pasca ekstraksi
h. tumpatan komposit/GIC
i. skeling gigi (1x dalam setahun)

58
Cakupan pelayanan rawat inap tingkat pertama
sesuai dengan cakupan pelayanan rawat jalan
tingkat pertama dengan tambahan akomodasi
bagi pasien sesuai indikasi medis.
4. Pelayanan darah sesuai indikasi medis
Pelayanan transfusi darah di fasilitas kesehatan
tingkat pertama dapat dilakukan pada kasus:
a. Kegawatdaruratan maternal dalam proses
persalinan
b. Kegawatdaruratan lain untuk kepentingan
keselamatan pasien
c. Penyakit thalasemia, hemofili dan penyakit
lain setelah mendapat rekomendasi dari
dokter Fasilitas kesehatan tingkat lanjutan
C. Prosedur
1. Ketentuan Umum
a. Peserta harus memperoleh pelayanan
kesehatan pada Fasilitas Kesehatan tingkat
pertama tempat Peserta terdaftar

59
b. Ketentuan di atas dikecualikan pada kondisi:
1) berada di luar wilayah Fasilitas
Kesehatan tingkat pertama tempat
Peserta terdaftar; atau
2) dalam keadaan kegawatdaruratan
medis.
c. Peserta dianggap berada di luar wilayah
apabila peserta melakukan kunjungan
ke luar domisili karena tujuan tertentu,
bukan merupakan kegiatan yang rutin.
Untuk mendapatkan pelayanan di fasilitas
kesehatan tingkat pertama tempat tujuan,
maka peserta wajib membawa surat
pengantar dari Kantor BPJS Kesehatan
tujuan.
d. Dalam hal Peserta memerlukan pelayanan
kesehatan tingkat lanjutan, Fasilitas
Kesehatan tingkat pertama harus merujuk
ke Fasilitas Kesehatan rujukan tingkat
lanjutan terdekat sesuai dengan sistem
rujukan yang diatur dalam ketentuan
peraturan perundang- undangan

60
e. Peserta yang melakukan mutasi pada
tanggal 1 s/d akhir bulan berjalan, tidak
dapat langsung mendapatkan pelayanan
di fasilitas kesehatan tingkat pertama yang
baru sampai dengan akhir bulan berjalan.
Peserta berhak mendapatkan pelayanan di
fasilitas kesehatan tingkat pertama yang
baru di bulan berikutnya.
f. Peserta dapat memilih untuk mutasi Fasilitas
Kesehatan tingkat pertama selain Fasilitas
Kesehatan tempat Peserta terdaftar setelah
jangka waktu 3 (tiga) bulan atau lebih.
g. Untuk peserta yang baru mendaftar
sebagai peserta BPJS Kesehatan dan
sudah membayar iuran, maka pada bulan
berjalan tersebut peserta dapat langsung
mendapatkan pelayanan di fasilitas
kesehatan tingkat pertama tempat peserta
terdaftar
2. Rawat Jalan Tingkat Pertama dan Pelayanan
Gigi
a. Peserta menunjukkan kartu identitas BPJS
Kesehatan (proses administrasi).

61
b. Fasilitas kesehatan melakukan pengecekan
keabsahan kartu peserta
c. Fasilitas kesehatan melakukan pemeriksaan
kesehatan/pemberian tindakan
d. Setelah mendapatkan pelayanan peserta
menandatangani bukti pelayanan pada
lembar yang disediakan. Lembar bukti
pelayanan disediakan oleh masing-masing
e. Bila diperlukan atas indikasi medis peserta
akan memperoleh obat.
f. Apabila peserta membutuhkan pemeriksaan
kehamilan,persalinandanpascamelahirkan,
maka pelayanan dapat dilakukan oleh bidan
atau dokter umum.
g. Bilahasilpemeriksaandokterternyatapeserta
memerlukan pemeriksaan ataupun tindakan
spesialis/sub-spesialis sesuai dengan indikasi
medis, maka fasilitas kesehatan tingkat
pertama akan memberikan surat rujukan
ke fasilitas kesehatan tingkat lanjutan yang
bekerjasama dengan BPJS Kesehatan sesuai
dengan sistem rujukan yang berlaku.

62
h. Surat rujukan dibutuhkan untuk pertama
kali pengobatan ke Fasilitas Kesehatan
Tingkat Lanjutan, dan selanjutnya selama
masih dalam perawatan dan belum di rujuk
balik ke Fasilitas Kesehatan Tingkat Pertama
tidak dibutuhkan lagi surat rujukan. Dokter
yang menangani memberi surat keterangan
masih dalam perawatan.
i. Fasilitas kesehatan wajib melakukan
pencatatan pelayanan dan tindakan yang
telah dilakukan ke dalam Aplikasi Sistem
Informasi Manajemen yang telah disediakan
BPJS Kesehatan
j. Ketentuan Khusus Pelayanan pemeriksaan
kehamilan (ANC) dan pemeriksaan pasca
melahirkan (PNC)
1) Peserta memeriksakan kehamilan (ANC)
pada fasilitas kesehatan tingkat pertama
atau jejaringnya sesuai dengan prosedur
pemeriksaan di fasilitas kesehatan
tingkat pertama
2) Pemeriksaan kehamilan (ANC) dan
pemeriksaan pasca melahirkan (PNC)

63
diharapkan dilakukan pada satu tempat
yang sama, misalnya pemeriksaan
kehamilan (ANC) dilakukan pada
bidan jejaring maka diharapkan proses
persalinan dan pemeriksaan pasca
melahirkan (PNC) juga dilakukan pada
bidan jejaring tersebut.
3) Pemeriksaan kehamilan (ANC) dan
pemeriksaan pasca melahirkan (PNC)
pada tempat yang sama dimaksudkan
untuk :
a) Monitoring terhadap perkembangan
kehamilan
b) Keteraturan pencatatan partograf
c) Memudahkan dalam administrasi
pengajuan klaim ke BPJS Kesehatan
a. Peserta datang ke fasilitas kesehatan tingkat
pertama yang memiliki fasilitas rawat inap
b. Fasilitas kesehatan dapat melayani peserta
yang terdaftar maupun peserta yang dirujuk
dari fasilitas kesehatan tingkat pertama lain

64
c. Peserta menunjukkan identitas BPJS
Kesehatan
d. Fasilitas kesehatan melakukan pengecekan
keabsahan kartu peserta
e. Fasilitas kesehatan melakukan pemeriksaan,
perawatan, pemberian tindakan, obat dan
bahan medis habis pakai (BMHP)
f. Setelah mendapatkan pelayanan peserta
g. Fasilitas kesehatan wajib melakukan
pencatatan pelayanan dan tindakan yang
telah dilakukan ke dalam Aplikasi Sistem
Informasi Manajemen yang telah disediakan
BPJS Kesehatan
h. Peserta dapat dirujuk ke fasilitas kesehatan
tingkat lanjutan bila secara indikasi medis
diperlukan
4. Pelayanan darah sesuai indikasi medis
a. Darah disediakan oleh fasilitas pelayanan

65
darah yang bekerjasama dengan BPJS
Kesehatan
b. Penggunaan darah sesuai indikasi medis
berdasarkan surat permintaan darah yang
ditandatangani oleh dokter yang merawat.
D. Alur Pelayanan
(Grafik Ada Dihalaman Berikutnya)

66
8
D.ALURPELAYANAN
ALURPELAYANANRAWATJALANDIFASILITASKESEHATANTINGKATPERTAMA
PROSEDURPELAYANANRAWATJALANTINGKATPERTAMA
FASKESTINGKATPERTAMAPESERTA
Mulai
Identitas
PesertaBPJS
Pemeriksaan
eligibilitas
peserta
Peserta
BPJS
Tidak
Ya
Penjaminan
Pribadi
Pemeriksaan
Perlu
pemeriksaan
lanjutan/
spesialis?
Mendapatkan
resepobat
Diterbitkansurat
rujukan
PasienPulang
Pasien
mengambil
resepdiapotek
jaringanPPK
Peserta
terdaftar
Ya
Pesertadapatdilayani
untuk1kali
pemeriksaandengan
approvalKC
tidak
Perlurawatinap
Pasiendirawatinap
difaskestk.1yang
memilikifasilitas
rawatinap
Pelayanan
TingkatLanjutan
Ya
Tidak
Ya
Tidak
Ya
Perlupemeriksaan
penunjangdasar/
pratama?
Pasienmendapatkan
pelayanan
penunjang
Konsultasihasil
penunjang
Tidak
YA
Merujukalur
pelayananrawatinap
tk.1

67
9
ALURPELAYANANRAWATINAPDIFASILITASKESEHATANTINGKATPERTAMA
PROSEDURPELAYANANRAWATINAPTINGKATPERTAMA
FASKESTINGKATPERTAMAPESERTA
Tidak
Pesertadapatdilayani
untuk1kali
pemeriksaandengan
approvalKC
Pelayanan
Tingkat
Lanjutan
YA
Ya
Pemeriksaan
eligibilitas
peserta
Penjaminan
Pribadi
PasienPulang
Pasiendirawat
inap
Diterbitkan
suratrujukan
Ya
Peserta
terdaftartidak
Perlurawatinap
MulaiPeserta
BPJS
Pemeriksaan
Identitas
PesertaBPJS
Faskesmemiliki
fasilitasrawatinap
Ya
Pasien
sembuh
Diterbitkan
suratperintah
rawatinap
Ya
Tida
k
Dirujukkefaskes
tk.1yang
memilikifasilitas
rawatinap

68
III
Pelayanan Kesehatan Rujukan
Tingkat Lanjutan
Pelayanan rawat jalan dan rawat inap dapat
dilakukan di:
1. klinik utama atau yang setara;
2. rumah sakit umum; dan
3. rumah sakit khusus.
Baik milik pemerintah maupun swasta yang
bekerjasama dengan BPJS Kesehatan
1. Rawat Jalan Tingkat Lanjutan
a. administrasi pelayanan; meliputi biaya
berobat, penerbitan surat eligilibitas
peserta, termasuk pembuatan kartu pasien.
b. pemeriksaan, pengobatan dan konsultasi
spesialistik oleh dokter spesialis dan sub
spesialis;

69
c. tindakan medis spesialistik sesuai dengan
indikasi medis;
d. pelayanan obat dan bahan medis habis
pakai;
e. pelayanan alat kesehatan;
f. pelayanan penunjang diagnostik lanjutan
sesuai dengan indikasi medis;
g. rehabilitasi medis;
h. pelayanan darah;
i. pelayanan kedokteran forensik klinik
meliputi pembuatan visum et repertum
atau surat keterangan medik berdasarkan
pemeriksaan forensik orang hidup dan
pemeriksaan psikiatri forensik; dan
j. pelayanan jenazah terbatas hanya bagi
peserta meninggal dunia pasca rawat inap
di Fasilitas Kesehatan yang bekerja sama
dengan BPJS tempat pasien dirawat berupa
pemulasaran jenazah dan tidak termasuk
peti mati
2. Rawat Inap Tingkat Lanjutan
Cakupan pelayanan rawat inap tingkat

70
lanjutan adalah sesuai dengan seluruh
cakupan pelayanan di RJTL dengan tambahan
akomodasi yaitu perawatan inap non intensif
dan perawatan inap intensif dengan hak kelas
perawatan sebagaimana berikut:
a. ruang perawatan kelas III bagi:
1) Peserta PBI Jaminan Kesehatan; dan
2) Peserta Pekerja Bukan Penerima
Upah dan Peserta bukan Pekerja
yang membayar iuran untuk Manfaat
pelayanan di ruang perawatan kelas III.
b. ruang perawatan kelas II bagi:
1) Pegawai Negeri Sipil dan penerima
pensiun Pegawai Negeri Sipil golongan
ruang I dan golongan ruang II beserta
2) Anggota TNI dan penerima pensiun
Anggota TNI yang setara Pegawai Negeri
Sipil golongan ruang I dan golongan
ruang II beserta anggota keluarganya;
3) Anggota Polri dan penerima pensiun
Anggota Polri yang setara Pegawai

71
Negeri Sipil golongan ruang I dan
golongan ruang II beserta anggota
keluarganya;
4) Peserta Pekerja Penerima Upah dan
Pegawai Pemerintah Non Pegawai
Negeri dengan gaji atau upah sampai
dengan 1,5 (satu koma lima) kali
penghasilan tidak kena pajak dengan
status kawin dengan 1 (satu) anak,
beserta anggota keluarganya; dan
pelayanan di ruang perawatan kelas II.
c. ruang perawatan kelas I bagi:
1) Pejabat Negara dan anggota
keluarganya;
2) Pegawai Negeri Sipil dan penerima
pensiun pegawai negeri sipil golongan
3) Anggota TNI dan penerima pensiun

72
Anggota TNI yang setara Pegawai Negeri
Sipil golongan ruang III dan golongan
ruang IV beserta anggota keluarganya;
4) Anggota Polri dan penerima pensiun
Anggota Polri yang setara Pegawai
Negeri Sipil golongan ruang III dan
golongan ruang IV beserta anggota
keluarganya;
5) Veteran dan Perintis Kemerdekaan
beserta anggota keluarganya;
6) janda, duda, atau anak yatim piatu dari
Veteran atau Perintis Kemerdekaan;
7) Peserta Pekerja Penerima Upah dan
Pegawai Pemerintah Non Pegawai
Negeri dengan gaji atau upah di atas
1,5 (satu koma lima) sampai dengan 2
(dua) kali penghasilan tidak kena pajak
dengan status kawin dengan 1 (satu)
anak, beserta anggota keluarganya; dan
pelayanan di ruang perawatan kelas I.

73
3. Alat Kesehatan di Luar Paket INA CBG’s
a. Tarif di luar paket INA CBG’s adalah besaran
pembayaran klaim oleh BPJS Kesehatan
kepada Fasilitas Kesehatan Tingkat Lanjutan
atas alat kesehatan yang digunakan secara
tidak permanen di luar tubuh pasien
b. Alat kesehatan di luar paket INA CBG’s
ditagihkan langsung oleh fasilitas kesehatan
ke BPJS Kesehatan
c. Alat kesehatan di luar paket INA CBG’s
adalah pelayanan yang dibatasi, yaitu:
a) Pelayanan diberikan atas indikasi medis,
b) Adanya plafon maksimal harga alat
kesehatan
c) Adanya batasan waktu pengambilan
alat kesehatan
d. Jenis alat kesehatan di luar paket INA CBG’s
adalah sebagai berikut:
1) Kacamata
2) Alat bantu dengar
3) Protesa alat gerak
4) Protesa gigi

74
5) Korset tulang belakang
6) Collar neck
7) Kruk
e. Tarif alat kesehatan di luar paket INA CBG’s
sebagaimana peraturan yang berlaku
C. Prosedur
1. Rawat Jalan Tingkat Lanjutan
a. Peserta membawa identitas BPJS Kesehatan
serta surat rujukan dari fasilitas kesehatan
tingkat pertama
b. Peserta melakukan pendaftaran ke RS
dengan memperlihatkan identitas dan surat
rujukan
c. Fasilitas kesehatan bertanggung jawab
untuk melakukan pengecekan keabsahan
kartu dan surat rujukan serta melakukan
input data ke dalam aplikasi Surat Elijibilitas
Peserta (SEP) dan melakukan pencetakan
SEP
d. Petugas BPJS kesehatan melakukan
legalisasi SEP

75
fasilitas kesehatan
g. Atas indikasi medis peserta dapat dirujuk ke
poli lain selain yang tercantum dalam surat
rujukan dengan surat rujukan/konsul intern.
h. Atas indikasi medis peserta dapat dirujuk
ke Fasilitas kesehatan lanjutan lain dengan
surat rujukan/konsul ekstern.
i. Apabila pasien masih memerlukan
pelayanan di Faskes tingkat lanjutan
karena kondisi belum stabil sehingga
belum dapat untuk dirujuk balik ke Faskes
tingkat pertama, maka Dokter Spesialis/Sub
Spesialis membuat surat keterangan yang
menyatakan bahwa pasien masih dalam
perawatan.

76
j. Apabila pasien sudah dalam kondisi stabil
sehingga dapat dirujuk balik ke Faskes
tingkat pertama, maka Dokter Spesialis/Sub
Spesialis akan memberikan surat keterangan
rujuk balik.
k. Apabila Dokter Spesialis/Sub Spesialis
tidak memberikan surat keterangan
yang dimaksud pada huruf i dan j maka
untuk kunjungan berikutnya pasien harus
membawa surat rujukan yang baru dari
Faskes tingkat pertama.
2. Rawat Inap Tingkat Lanjutan
a. Peserta melakukan pendaftaran ke RS
dengan membawa identitas BPJS Kesehatan
serta surat perintah rawat inap dari poli atau
unit gawat darurat
b. Peserta harus melengkapi persyaratan
administrasi sebelum pasien pulang
maksimal 3 x 24 jam hari kerja sejak masuk
Rumah Sakit.
c. Petugas Rumah Sakit melakukan
pengecekan keabsahan kartu dan surat
rujukan serta melakukan input data ke

77
dalam aplikasi Surat Elijibilitas Peserta (SEP)
dan melakukan pencetakan SEP
d. Petugas BPJS kesehatan melakukan
legalisasi SEP
Peserta harus melengkapi persyaratan
administrasi sebelum pasien pulang,
maksimal 3 x 24 jam hari kerja sejak masuk
Rumah Sakit
fasilitas kesehatan
g. Dalam hal peserta menginginkan kelas
perawatan yang lebih tinggi daripada
haknya, maka Peserta dapat meningkatkan

78
haknya dengan mengikuti asuransi
kesehatan tambahan, atau membayar
sendiri selisih antara biaya yang dijamin
oleh BPJS Kesehatan dengan biaya yang
harus dibayar akibat peningkatan kelas
perawatan.
h. Kenaikan kelas perawatan lebih tinggi
daripada haknya atas keinginan sendiri
dikecualikan bagi peserta PBI Jaminan
Kesehatan
Kenaikan kelas perawatan lebih tinggi
daripada haknya atas keinginan sendiri
dikecualikan bagi peserta PBI Jaminan
Kesehatan
i. Jika karena kondisi pada fasilitas kesehatan
mengakibatkan peserta tidak memperoleh
kamar perawatan sesuai haknya, maka:
1) Peserta dapat dirawat di kelas perawatan
satu tingkat lebih tinggi.

79
2) BPJS Kesehatan membayar kelas
perawatan peserta sesuai haknya.
3) Apabila kelas perawatan sesuai hak
peserta telah tersedia, maka peserta
ditempatkan di kelas perawatan yang
menjadi hak peserta.
4) Perawatan satu tingkat lebih tinggi
paling lama 3 (tiga) hari.
5) Jika kenaikan kelas yang terjadi lebih
dari 3 (tiga) hari, maka selisih biaya yang
terjadi menjadi tanggung jawab Fasilitas
Kesehatan yang bersangkutan atau
berdasarkan persetujuan pasien dirujuk
ke Fasilitas Kesehatan yang setara
j. Penjaminan peserta baru dalam kondisi
sakit dan sedang dalam perawatan
1) Penjaminan diberikan mulai dari pasien
terdaftar sebagai peserta BPJS Kesehatan
yang dibuktikan dengan tanggal bukti
bayar (bukan tanggal yang tercantum
dalam kartu peserta BPJS Kesehatan);
2) Peserta diminta untuk mengurus SEP
dalam waktu maksimal 3 x 24 jam hari

80
kerja sejak pasien terdaftar sebagai
peserta BPJS kesehatan;
3) Apabila peserta mengurus SEP lebih
dari 3 x 24 jam hari kerja sejak terdaftar
sebagai peserta BPJS Kesehatan, maka
penjaminan diberikan untuk 3 hari
mundur ke belakang sejak pasien
mengurus SEP;
4) Biaya pelayanan yang terjadi sebelum
peserta terdaftar dan dijamin oleh BPJS
Kesehatan menjadi tanggung jawab
pasien sesuai dengan ketentuan yang
berlaku di Fasilitas kesehatan tersebut.
Peserta mengurus Surat Elijibilitas Peserta
(SEP) di BPJS Center dalam waktu maksimal
3 x 24 jam hari kerja sejak pasien terdaftar
sebagai peserta BPJS kesehatan;
5) Untuk pasien baru yang sudah
mendapatkan pelayanan rawat inap,
maka tidak diperlukan surat rujukan

81
dari fasilitas kesehatan tingkat satu
atau keterangan gawat darurat. Untuk
penjaminan selanjutnya, peserta wajib
mengikuti prosedur pelayanan BPJS
Kesehatan yang berlaku.
6) Perhitungan penjaminan berdasarkan
proporsional hari rawat sejak pasien
dijamin oleh BPJS Kesehatan.
7) Besar biaya yang ditanggung oleh BPJS
Kesehatan adalah sejak pasien dijamin
oleh BPJS Kesehatan sampai dengan
tanggal pulang dibagi total hari rawat
kali tarif INA CBG’s.
3. Rujukan Parsial
a. Rujukan parsial adalah pengiriman pasien
atau spesimen ke pemberi pelayanan
kesehatan lain dalam rangka menegakkan
diagnosis atau pemberian terapi, yang
merupakan satu rangkaian perawatan
pasien di Fasilitas kesehatan tersebut.
b. Rujukan parsial dapat berupa:
1) pengiriman pasien untuk dilakukan
pemeriksaan penunjang atau tindakan

82
2) pengirimanspesimenuntukpemeriksaan
penunjang
c. Apabila pasien tersebut adalah pasien
rujukan parsial, maka pada SEP pasien diberi
keterangan “Rujukan Parsial”, dan rumah
sakit penerima rujukan tidak menerbitkan
SEP baru untuk pasien tersebut.
d. Biaya rujukan parsial menjadi tanggung
jawab Fasilitas Kesehatan perujuk dan
pasien tidak boleh dibebani urun biaya.
e. BPJS Kesehatan membayar biaya pelayanan
sesuai dengan paket INA CBG’s ke Fasilitas
Kesehatan perujuk
4. Pelayanan Alat Kesehatan di luar paket INA
CBG’s
a. Dokter Spesialis menuliskan resep alat
kesehatan sesuai indikasi medis
b. Peserta mengurus legalisasi alat kesehatan
ke petugas BPJS Center atau Kantor BPJS
Kesehatan.
c. Peserta dapat mengambil alat kesehatan di
Instalasi Farmasi Rumah Sakit atau di jejaring

83
fasilitas kesehatan penyedia alat kesehatan
di luar paket INA CBG’s yang bekerja sama
dengan BPJS Kesehatan, Peserta wajib
membawa :
1) Surat Elijibilitas Peserta (SEP) atau
salinannya
2) Resep alat kesehatan yang telah
dilegalisir petugas BPJS Kesehatan
d. Fasilitas kesehatan melakukan verifikasi
resep dan berkas lainnya kemudian
menyerahkan alat kesehatan tersebut.
Peserta wajib menandatangani bukti
penerimaan alat kesehatan.
D. Alur Pelayanan

84
15
D.ALURPELAYANAN
ALURPELAYANANKESEHATANTINGKATLANJUTAN
ProsedurKlaim
ALURPELAYANANKESEHATANTINGKATLANJUTAN
KANTORCABANGBPJSCenterFASKESTK.LANJUTANPESERTA
Pengecekan
ulangstatus
eligibilitas
peserta
PesertaBPJS??
LOKETPENDAFTARAN
Pemeriksaaneligilitas
pesertadansuratrujukan
Peserta
BPJSelijibel
TujuanPeserta:
A.PoliSpesialis
B.UGD
B.Rawatinap
A.IdentitasPesertaBPJS
B.suratrujukan(tidak
untukpasienUGD)
Pemberianpelayanan
kesehatansesuai
indikasimedisdan
paketINACBG’s
(UGD,rawatjalan
maupunrawatinap)
PenerbitanSurat
EligibilitasPeserta
Mulai
Tidakdijamin
Penyelesaian
administrasi
kepesertaansesuai
alurkepesertaan
Konfirmasistatus
kepesertaan
Konfirmasi
eligibitas
kepesertaan
denganpihakRS
Untukproseslebih
lanjutagarpeserta
mengurusadministrasi
kepesertaanterlebih
dahulu
PesertaBPJS
elijibel
Pesertamenunjukkan
identitaspesertaBPJS
ya
tidak
ya
tidak
tidak
ya
SuratElijibilitas
Peserta
LegalisasiSurat
Elijibilitas
peserta

85
16
ALURPELAYANANRUJUKANANTARFASILITASKESEHATANTINGKATLANJUTAN
ALURPELAYANANRUJUKANANTARFASKESTINGKATLANJUTAN
FASKESPENERIMARUJUKANBPJSCENTERFASKESPERUJUK
MULAI
Prosespendaftaran
sesuaidenganalur
pelayanantingkat
lanjutan
Pesertamemerlukan
rujukankefaskes
lanjutanlain
Diterbitkansuratrujukan
olehdokterspesialisdi
RS
SuratrujukanLegalisasiSurat
RujukandanSEP
Pesertadirujuk
kefaskes
lanjutanlain
Perlu
ambulan
Faskes
menerima
pasienrujukan
Pasien
langsung
dirujuk
Sesuaialur
pelayanan
Ambulan
ya
tdk
Pasienrujukan
parsial
Pasienditerbitkan
SEPbarudanalur
pelayanansesuai
alurpelayanan
kesehatantingkat
lanjutan
Pasiendilayani
tanpaditerbitkan
SEPbaru
tidak
ya
Selesaipelayanan
pasiendirujukbalik
kefaskesperujuk
Faskesmenerima
rujukanbalikpasien
rujukanparsial
Catatan:
Pelayananambulan
tidakdijaminuntuk
pelayananrujukan
parsial,

86
IV
Pelayanan Persalinan Dan
Penjaminan Bayi Baru Lahir
A. Pelayanan Persalinan
1. Persalinan merupakan benefit bagi peserta
BPJS Kesehatan tanpa pembatasan jumlah
kehamilan/persalinan yang dijamin oleh BPJS
Kesehatan dan tidak dibatasi oleh status
kepesertaan (peserta/anak/tertanggung lain).
2. Penjaminan persalinan mengikuti sistem
rujukan berjenjang yang berlaku
3. Pelayanan persalinan ditagihkan oleh fasilitas
kesehatan yang memberikan pelayanan. Klaim
perorangan untuk kasus persalinan baik yang
dilakukan di fasilitas kesehatan yang bekerja
sama maupun yang tidak bekerja sama tidak
diperbolehkan.
Klaim pelayanan persalinan ditagihkan oleh
fasilitas kesehatan dan tidak diperkenankan
ditagihkan secara perorangan

87
B. Kepesertaan Bayi Baru Lahir
1. Bayi peserta PBI
Bayi baru lahir dari Peserta PBI secara otomatis
dijamin oleh BPJS Kesehatan. Bayi tersebut
dicatat dan dilaporkan kepada BPJS Kesehatan
oleh fasilitas kesehatan untuk kepentingan
rekonsiliasi data PBI.
2. Bayi peserta jamkesmas non Kuota
Berdasarkan Surat Edaran Menteri Kesehatan
RI Nomor: JP/Menkes/590/XI/2013 tentang
Jaminan Kesehatan Masyarakat tanggal 28
November 2013 2013 point E nomor 2 bahwa:
“Bila masih terdapat masyarakat miskin dan
tidak mampu di luar peserta Jaminan Kesehatan
Nasional yang berjumlah 86,4 juta jiwa maka
menjadi tanggung jawab pemerintah daerah
(sesuai dengan Peraturan Menteri Dalam Negeri
Republik Indonesia Nomor 27 Tahun 2013
Tentang Penyusunan APBD Tahun 2014)”,
maka:
a. Bayi yang lahir dari peserta Jamkesmas non
kuota menjadi tanggung jawab pemerintah
daerah.

88
b. Peserta non kuota Jamkesmas, terhitung
mulai tanggal 1 Januari 2014 tidak dilayani
dalam penyelenggaraan program BPJS
Kesehatan, kecuali didaftarkan sebagai
peserta BPJS Kesehatan.
3. Peserta BPJS Kesehatan Pekerja Penerima Upah
anak ke-1 sd ke-3
Bayi anak ke-1 (satu) sampai dengan anak
ke-3 (tiga) dari peserta Pekerja Penerima Upah
secara otomatis dijamin oleh BPJS Kesehatan.
4. Bayi baru lahir dari :
a. Peserta pekerja bukan penerima upah;
b. peserta bukan pekerja; dan
c. anak ke-4 (empat) atau lebih dari peserta
penerima upah
Dijamin oleh BPJS Kesehatan jika pengurusan
kepesertaan dan penerbitan SEP dilakukan
dalam waktu 7 (tujuh) hari kalender sejak
kelahirannya atau sebelum pulang apabila bayi
dirawat kurang dari 7 (tujuh) hari.
Dalam pengurusan kepesertaan bayi dilakukan
pada hari ke-8 atau seterusnya, maka biaya

89
pelayanan kesehatan tersebut tidak dijamin
BPJS Kesehatan.
V Pelayanan Gawat Darurat
1. Fasilitas Kesehatan Tingkat Pertama
2. Fasilitas Kesehatan Rujukan Tingkat Lanjutan
baik yang bekerjasama maupun tidak
bekerjasama dengan BPJS Kesehatan
1. Pelayanan gawat darurat yang dapat dijamin
adalah sesuai dengan kriteria gawat darurat
yang berlaku.
2. Kriteria gawat darurat terlampir.
3. Cakupan pelayanan gawat darurat sesuai
dengan pelayanan rawat jalan dan rawat inap
di fasilitas kesehatan tingkat pertama maupun
tingkat lanjutan

90
C. Prosedur
1. Dalam keadaan gawat darurat, maka:
a. Peserta dapat dilayani di fasilitas kesehatan
tingkat pertama maupun fasilitas kesehatan
tingkat lanjutan yang bekerjasama maupun
yang tidak bekerjasama dengan BPJS
Kesehatan
b. Pelayanan harus segera diberikan tanpa
diperlukan surat rujukan
c. Peserta yang mendapat pelayanan di
Fasilitas Kesehatan yang tidak bekerjasama
dengan BPJS Kesehatan harus segera dirujuk
ke Fasilitas Kesehatan yang bekerjasama
dengan BPJS Kesehatan setelah keadaan
gawat daruratnya teratasi dan pasien dalam
kondisi dapat dipindahkan
d. Pengecekan validitas peserta maupun
diagnosa penyakit yang termasuk dalam
kriteria gawat darurat menjadi tanggung
jawab fasilitas kesehatan
e. Fasilitas kesehatan tidak diperkenankan
menarik biaya pelayanan kesehatan kepada
peserta

91
Pada kasus kegawatdaruratan medis
tidak diperlukan surat rujukan. Kriteria
kegawatdaruratan sebagaimana terlampir
2. Prosedur Pelayanan Gawat Darurat di Fasilitas
kesehatan yang Bekerjasama dengan BPJS
Kesehatan
a. Pada keadaan gawat darurat (emergency),
seluruh fasilitas kesehatan baik yang
bekerjasama maupun yang tidak
bekerjasama dengan BPJS Kesehatan, wajib
memberikan pelayanan kegawatdaruratan
sesuai indikasi medis
b. Pelayanan kegawatdaruratan di fasilitas
kesehatan tingkat pertama dapat diberikan
pada fasilitas kesehatan tempat peserta
terdaftar maupun bukan tempat peserta
terdaftar
c. Pelayanan kegawatdaruratan di fasilitas
kesehatan tingkat pertama maupun lanjutan
mengikuti prosedur pelayanan yang berlaku

92
3. Prosedur Pelayanan Gawat Darurat di Fasilitas
kesehatan Tingkat pertama dan Fasilitas
kesehatan Rujukan yang tidak bekerjasama
dengan BPJS Kesehatan
a. Fasilitas kesehatan memastikan eligibilitas
peserta dengan mencocokkan data peserta
dengan master file kepesertaan BPJS
Kesehatan pada kondisi real time. Hal ini
dapat dilakukan dengan cara:
1) Fasilitas kesehatan mengakses master
file kepesertaan melalui website BPJS
Kesehatan www.bpjs-kesehatan.go.id,
sms gateway dan media elektronik
lainnya.
2) Apabila poin (a) tidak dapat dilakukan
maka Fasilitas kesehatan menghubungi
petugas BPJS Kesehatan melalui telepon
atau mendatangi kantor BPJS Kesehatan
b. Apabila kondisi kegawatdaruratan pasien
sudah teratasi dan pasien dalam kondisi
dapat dipindahkan, tetapi pasien tidak
bersedia untuk dirujuk ke Fasilitas Kesehatan

93
yang bekerjasama dengan BPJS Kesehatan
maka biaya pelayanan selanjutnya tidak
dijamin oleh BPJS. Fasilitas kesehatan
harus menjelaskan hal ini kepada peserta
dan peserta harus menandatangani surat
pernyataan bersedia menanggung biaya
pelayanan selanjutnya
c. Penanganan kondisi kegawatdaruratan di
fasilitas kesehatan yang tidak bekerjasama
ditanggung sebagai pelayanan rawat jalan
kecuali kondisi tertentu yang mengharuskan
pasien dirawat inap.
d. Kondisi tertentu yang dimaksud diatas
adalah sebagai berikut:
1) Tidak ada sarana transportasi untuk
evakuasi pasien.
2) Sarana transportasi yang tersedia
tidak memenuhi syarat untuk evakuasi
Kondisi a dan b dinyatakan oleh petugas
BPJS Kesehatan setelah dihubungi oleh
Fasilitas kesehatan, dan petugas BPJS
Kesehatan tersebut telah berusaha

94
mencari ambulan sesuai dengan
kebutuhan.
3) Kondisipasienyangtidakmemungkinkan
secara medis untuk dievakuasi, yang
dibuktikan dengan surat keterangan
medis dari dokter yang merawat.
Pada keadaan gawat darurat (emergency),
seluruh fasilitas kesehatan baik yang bekerja
sama maupun yang tidak bekerja sama
dengan BPJS Kesehatan, wajib memberikan
pelayanan kegawatdaruratan sesuai
indikasi medis. Fasilitas kesehatan tidak
diperkenankan menarik biaya pelayanan
kesehatan kepada peserta
D. Alur Pelayanan

95
PENJAMINANPELAYANANEMERGENSIPADAPPKNONPROVIDER
Peserta
PESERTA
UnitGawat
Darurat
Tidak
Emergency
Bukan
Peserta
Bukan
Peserta
Stabil
Ya
Ya
Tidak
Tidak
Tidak
Stabil
Peserta
Peserta
SuratPermohonan
Penjaminan
AprovalSurat
Jaminan
Pelayanan
Penolakan
SuratJaminan
Pelayanan
Pemberian
Pelayanan
Emergensi
Dirujukkepoliyang
sesuai
PesertaBayar
PULANG
RujukkePPK
PROVIDER,dengan
membawaresume
UGD,hasilpemerik-
saanpenunjang
Pengajuansurat
jaminanpelayanan,
melengkapiKartu
Peserta,resume
medis,SrtKet.Rawat
Inap
PPKNonProviderKantorCabang
CekKriteria
Emergensi
Validasi
Kepesertaan
ValidasiKriteria
Urgensi
Kondisiakhir
Pasien
Validasi
Kepesertaan
keKC
Pasiendirawat
inap

96
VI Pelayanan Ambulan
1. Fasilitas kesehatan tingkat pertama yang
mempunyai ambulan
2. Fasilitas kesehatan tingkat lanjutan yang
mempunyai ambulan
Dalam penyelenggaraan pelayanan ambulan,
fasilitas kesehatan dapat melakukan kerja sama
dengan pihak ketiga sebagai jejaring, antara lain:
a. Pemda atau Dinas Kesehatan Propinsi yang
mempunyai ambulan
b. Ambulan 118
c. Yayasan penyedia layanan ambulan
1. Pelayanan Ambulan diberikan pada
transportasi darat dan air bagi pasien dengan
kondisi tertentu antar Fasilitas Kesehatan,
disertai dengan upaya atau kegiatan menjaga
kestabilan kondisi pasien dengan tujuan
penyelamatan nyawa pasien sesuai ketentuan

97
peraturan perundang-undangan.
2. Yang dimaksud dengan kondisi tertentu pada
poin 1 di atas adalah :
a. kondisi pasien sesuai indikasi medis
berdasarkan rekomendasi medis dari dokter
yang merawat
b. kondisi kelas perawatan sesuai hak peserta
penuh dan pasien sudah dirawat paling
sedikit selama 3 hari di kelas satu tingkat di
atas haknya
c. pasien rujukan kasus gawat darurat dari
fasilitas kesehatan yang tidak bekerjasama
dengan tujuan penyelamatan nyawa pasien
atau sebagai perawatan lanjutan setelah
pasien diberikan pelayanan sampai dengan
kondisi kegawatdaruratan telah teratasi dan
dapat dipindahkan.
d. pasien rujuk balik rawat inap yang masih
memerlukan pelayanan rawat inap di
fasilitas kesehatan tujuan
Contoh :
pasien kanker rawat inap dengan terapi

98
paliatif di RS tipe A dirujuk balik ke RS tipe
di bawahnya untuk mendapatkan rawat
inap paliatif (bukan rawat jalan)
3. Pelayanan ambulan hanya diberikan untuk
rujukan antar Fasilitas kesehatan :
a. sesama fasilitas kesehatan tingkat pertama;
b. dari fasilitas kesehatan tingkat pertama ke
fasilitas kesehatan rujukan;
c. sesama fasilitas kesehatan rujukan sekunder;
d. dari fasilitas kesehatan sekunder ke fasilitas
kesehatan tersier;
e. dan rujukan balik ke fasilitas kesehatan
dengan tipe di bawahnya.
Pelayanan ambulan hanya diberikan untuk
rujukan antar Fasilitas Kesehatan
4. Fasilitas kesehatan perujuk adalah:
a. Fasilitas kesehatan tingkat pertama atau
fasilitas kesehatan rujukan tingkat lanjutan
yang bekerjasama dengan BPJS Kesehatan

99
b. Fasilitas kesehatan tingkat pertama atau
Fasilitas kesehatan rujukan tingkat lanjutan
Kesehatan khusus untuk kasus gawat
darurat yang keadaan gawat daruratnya
telah teratasi dan pasien dalam kondisi
dapat dipindahkan
5. Fasilitas kesehatan Penerima Rujukan adalah
Fasilitas kesehatan tingkat pertama atau fasilitas
kesehatan tingkat lanjutan yang bekerjasama
6. Pelayanan Ambulan yang tidak dijamin adalah
pelayanan yang tidak sesuai ketentuan di atas,
termasuk:
a. jemput pasien selain dari Fasilitas kesehatan
(rumah, jalan, lokasi lain)
b. mengantar pasien ke selain Fasilitas
kesehatan
c. rujukan parsial (antar jemput pasien atau
spesimen dalam rangka mendapatkan
pemeriksaan penunjang atau tindakan,
yang merupakan rangkaian perawatan
pasien di salah satu Fasilitas kesehatan).

100
d. Ambulan/mobil jenazah
e. Pasien rujuk balik rawat jalan
C. Prosedur
Dalam rangka evakuasi pasien, maka:
1. Fasilitas kesehatan yang memiliki fasilitas
ambulan dapat langsung memberikan
pelayanan ambulan bagi pasien
2. Fasilitas kesehatan yang tidak memiliki
fasilitas ambulan, maka Fasilitas kesehatan
berkoordinasi dengan penyedia ambulan yang
bekerjasama dengan BPJS Kesehatan atau
petugas BPJS Kesehatan
3. Proses rujukan antar fasilitas kesehatan
mengikuti ketentuan sistem rujukan berjenjang
yang berlaku
D. Alur Pelayanan

101
23
D.ALURPELAYANAN
ALURPENJAMINANDANPROSEDURPELAYANANAMBULAN
ProsedurKlaim
ALURPENJAMINANDANPROSEDURKLAIMPELAYANANAMBULAN
BPJSKESEHATANPROVIDERAMBULANFASKESPESERTA
Mulai
Pesertaberobatke
faskesprimeratau
faskeslanjutan
Pesertamembutuhkan
pelayananambulan
MenghubungiProvider
pelayananAmbulanyang
telahbekerjasamadengan
BPJSKesehatan(daftar
providerAmbulan
disediakanolehBPJS
Kesehatan)
Menerimainformasi
kebutuhanambulan
IdentitasPesertaBPJS
dankelangkapan
berkaslain
Mengirimkanunit
ambulansesuai
kebutuhan
PelayananAmbulan
olehfaskesperujukPemberianpelayanan
Ambulan
Faskes
mempunyai
ambulan
ya
tidak
Ambulan
tersedia
ya
Mengkomunikasikan
denganpihakRSdan
BPJSKesehatan
Menghubungi
BPJS
Kesehatan
Menerimainformasi
kebutuhanambulan
Mencaridan
menyediakan
fasilitasAmbulan
tidak
Mengirimkanunit
ambulansesuai
kebutuhan

102
VII PelayananYang Tidak Dijamin
Pelayanan atau hal-hal lain yang tidak termasuk
jaminan yang ditanggung oleh BPJS Kesehatan adalah
sebagai berikut :
1. pelayanan kesehatan yang dilakukan tanpa
melalui prosedur sebagaimana diatur dalam
peraturan yang berlaku;
2. pelayanan kesehatan yang dilakukan di Fasilitas
Kesehatan yang tidak bekerja sama dengan BPJS
Kesehatan, kecuali dalam keadaan darurat;
3. pelayanan kesehatan yang telah dijamin oleh
program jaminan kecelakaan kerja terhadap
penyakit atau cedera akibat kecelakaan kerja atau
hubungan kerja;
4. pelayanan kesehatan yang telah dijamin oleh
program jaminan kecelakaan lalu lintas yang
bersifat wajib sampai nilai yang ditanggung oleh
program jaminan kecelakaan lalu lintas;
5. pelayanan kesehatan yang dilakukan di luar negeri;
6. pelayanan kesehatan untuk tujuan estetik;
7. pelayanan untuk mengatasi infertilitas;

103
8. pelayanan meratakan gigi (ortodonsi);
9. gangguan kesehatan/penyakit akibat ketergan-
tungan obat dan/atau alkohol;
10.gangguan kesehatan akibat sengaja menyakiti
diri sendiri, atau akibat melakukan hobi yang
membahayakan diri sendiri;
11.pengobatan komplementer, alternatif dan
tradisional, termasuk akupuntur, shin she,
chiropractic, yang belum dinyatakan efektif
berdasarkan penilaian teknologi kesehatan (health
technology assessment);
12.pengobatandantindakanmedisyangdikategorikan
sebagai percobaan (eksperimen);
13.alat kontrasepsi, kosmetik, makanan bayi, dan
susu;
14.perbekalan kesehatan rumah tangga;
15.pelayanan kesehatan akibat bencana pada masa
tanggap darurat, kejadian luar biasa/wabah;
16.Kejadian tak diharapkan yang dapat dicegah
(preventable adverse events) yang ditetapkan oleh
Menteri; dan

104
17.biaya pelayanan lainnya yang tidak ada
hubungan dengan Manfaat Jaminan Kesehatan
yang diberikan.
VIII
Pelayanan Di Wilayah Tidak
Tersedia Faskes Memenuhi
Syarat
A. Penentuan Wilayah Tidak Tersedia Fasilitas
Kesehatan Memenuhi Syarat
1. Dalam hal di suatu daerah belum tersedia
Fasilitas Kesehatan yang memenuhi syarat guna
memenuhi kebutuhan medis sejumlah Peserta,
BPJS Kesehatan wajib memberikan kompensasi
2. Yang dimaksud dengan daerah tidak tersedia
fasilitas kesehatan memenuhi syarat adalah
sebuah Kecamatan yang tidak terdapat Dokter
atau Bidan atau Perawat
3. Penentuan daerah belum tersedia Fasilitas
Kesehatan yang memenuhi syarat guna
memenuhi kebutuhan medis sejumlah Peserta
ditetapkan oleh Dinas Kesehatan setempat atas

105
pertimbangan BPJS Kesehatan dan Asosiasi
Fasilitas Kesehatan
4. Penetapan daerah yang tidak tersedia fasilitas
kesehatan memenuhi syarat dilakukan dengan
keputusan Kepala Dinas Kesehatan. Keputusan
Kepala Dinas Kesehatan dapat ditinjau
sewaktu-waktu menyesuaikan dengan kondisi
ketersediaan fasilitas kesehatan di daerah
tersebut
5. Kompensasi diberikan dalam bentuk
penggantian uang tunai; atau pengiriman
tenaga kesehatan; atau penyediaan fasilitas
kesehatan tertentu.
6. Kompensasi dalam bentuk penggantian uang
tunai berupa klaim perorangan atas biaya
pelayanan kesehatan yang diberikan oleh
fasilitas kesehatan yang tidak bekerja sama
dengan BPJS Kesehatan.
7. Besaran penggantian atas biaya pelayanan
kesehatan disetarakan dengan tarif Fasilitas
Kesehatan di wilayah terdekat dengan
memperhatikan tenaga kesehatan dan jenis
pelayanan yang diberikan

106
8. Kompensasi dalam bentuk pengiriman tenaga
kesehatan dan penyediaan Fasilitas Kesehatan
tertentu dilakukan dengan bekerja sama
dengan dinas kesehatan, organisasi profesi
kesehatan, dan/atau asosiasi fasilitas kesehatan
Penetapan daerah yang tidak tersedia fasilitas
kesehatan memenuhi syarat dilakukan
dengan keputusan Kepala Dinas Kesehatan
B. Kompensasi Uang Tunai
1. Kompensasi uang tunai diberikan langsung
kepada peserta berdasarkan klaim yang
bersangkutan atas pelayanan yang diberikan
oleh Fasilitas kesehatan Tingkat Pertama yang
tidak bekerjasama dengan BPJS Kesehatan.
2. Besaran kompensasi disetarakan dengan tarif
Fasilitas Kesehatan di wilayah terdekat dengan
memperhatikan tenaga kesehatan dan jenis
pelayanan yang diberikan
3. Dasar besaran penggantian kompensasi

107
adalah rata-rata tarif/unit cost pelayanan
di fasilitas kesehatan tingkat pertama di
wilayahnya,dengan tarif maksimal sesuai
ketentuan
4. Selisih biaya yang terjadi atas biaya pelayanan
menjadi tanggung jawab pasien
5. Untuk dapat memperoleh kompensasi uang
tunai, peserta yang tinggal di wilayah tidak
ada fasilitas kesehatan memenuhi syarat
harus mengikuti prosedur pelayanan rujukan
berjenjang sesuai ketentuan yang berlaku
6. Pembayaran untuk pelayanan kesehatan
tingkat lanjutan ditagihkan langsung oleh
fasilitas kesehatan kepada BPJS Kesehatan.
7. Prosedur Pelayanan Kesehatan
a. Untuk pertama kali mendapatkan
pelayanan, peserta mendatangi fasilitas
kesehatan tingkat pertama yang terdekat.
b. Apabila fasilitas kesehatan tingkat pertama
terdekat tersebut adalah fasilitas kesehatan
yang bekerjasama dengan BPJS Kesehatan,
maka biaya pelayanan kesehatan akan

108
ditagihkan ke BPJS Kesehatan, peserta tidak
dikenakan urun biaya.
c. Apabila fasilitas kesehatan tingkat pertama
terdekat tersebut adalah fasilitas kesehatan
Kesehatan, maka peserta membayarkan
biaya pelayanan kesehatan terlebih dahulu,
kemudian peserta menagih kepada BPJS
Kesehatan melalui klaim perorangan
d. Apabila dalam kondisi kegawatdaruratan,
peserta dapat langsung menuju RS tanpa
mengikuti sistem rujukan berjenjang yang
berlaku. Biaya yang timbul akibat pelayanan
RS akan ditagihkan oleh RS ke BPJS
Kesehatan, peserta tidak dikenakan urun
biaya
8. Prosedur Pengajuan Klaim Perorangan
a. Peserta mengajukan klaim ke Kantor
Operasional Kabupaten atau Kantor Cabang
BPJS Kesehatan terdekat
b. Klaim perorangan hanya diberlakukan pada
peserta yang mendapatkan pelayanan di

109
fasilitas kesehatan tingkat pertama yang
tidak bekerjasama dengan BPJS Kesehatan
c. Kelengkapan administrasi klaim perorangan:
1) Formulir pengajuan klaim
2) Berkas pendukung berupa:
a) Salinan KTP/keterangan domisili
(untuk memastikan peserta berada
di wilayah tidak ada Fasilitas
Kesehatan memenuhi syarat sesuai
Surat Keputusan Dinas Kesehatan)
b) Kuitansi asli bermaterai cukup
c) Rincian pelayanan yang diberikan
serta rincian biaya
C. Kompensasi Pengiriman Tenaga Kesehatan
Dan Penyediaan Fasilitas Kesehatan Tertentu
1. Pengiriman tenaga kesehatan dan penyediaan
fasilitas kesehatan tertentu hanya diberikan ke
daerah yang belum tersedia fasilitas kesehatan
yang memenuhi syarat.
2. Penyediaan fasilitas kesehatan tertentu adalah
penyediaan sebuah tim tenaga kesehatan yang

110
dilengkapi dengan peralatan medis untuk
memberikan pelayanan medis tertentu sesuai
dengan kebutuhan di wilayah yang akan
dikunjungi
3. Pengiriman tenaga kesehatan dan penyediaan
fasilitas kesehatan tertentu yang dijamin BPJS
kesehatan adalah pengiriman tenaga kesehatan
yang bukan program pemerintah pusat maupun
daerah serta dapat dlakukan melalui kerjasama
dengan dinas setempat, instansi pemerintah
lainnya, maupun swasta
4. Kompensasi dalam bentuk pengiriman tenaga
kesehatan dan penyediaan Fasilitas Kesehatan
tertentu dapat bekerja sama dengan dinas
kesehatan, organisasi profesi kesehatan, dan/
atau asosiasi fasilitas kesehatan
5. Pembayaran pengiriman tenaga kesehatan dan
penyediaan fasilitas kesehatan tertentu sesuai
ketentuan yang berlaku
6. Pembayaran kompensasi dalam bentuk
pengiriman tenaga kesehatan dan penyediaan
fasilitas kesehatan tertentu berupa klaim atas

111
pelayanan yang telah diberikan oleh tenaga
kesehatan dan penyediaan fasilitas kesehatan
tertentu.
IX Koordinasi Manfaat
1. Koordinasi Manfaat atau Coordination of Benefit
(COB) adalah suatu proses dimana dua atau lebih
penanggung (payer) yang menanggung orang
yang sama untuk benefit asuransi kesehatan
yang sama, membatasi total benefit dalam jumlah
tertentu yang tidak melebihi jumlah pelayanan
kesehatan yang dibiayakan.
2. Peserta Koordinasi Manfaat/COB adalah Peserta
BPJS Kesehatan yang mempunyai program jaminan
kesehatan lain yang bekerjasama dengan BPJS
Kesehatan.
3. Prinsip Koordinasi Manfaat
a. BPJS Kesehatan sebagai penjamin pertama
BPJS Kesehatan menjamin Peserta sesuai
haknya sebagai Peserta BPJS Kesehatan,
selebihnya ditanggung oleh Asuransi tambahan
atau Badan Penjamin lain

112
1) Koordinasi manfaat diberlakukan bila
Peserta mengambil kelas perawatan lebih
tinggi dari haknya sebagai Peserta BPJS
Kesehatan, kecuali pelayanan di Rumah
sakit yang tidak bekerjasama dengan BPJS
Kesehatan, diatur tersendiri antara BPJS
Kesehatan dengan Asuransi tambahan atau
Badan penjamin lainnya.
2) BPJS Kesehatan menanggung biaya
sesuai hak kelas Peserta, Penjamin lain
menanggung selisih biaya akibat kenaikan
kelas Peserta
3) Koordinasi manfaat dapat dilakukan pada
Fasilitas kesehatan yang belum kerjasama
dengan BPJS Kesehatan.
4) Pelayanan kesehatan dapat diberikan di:
a) Fasilitas kesehatan yang bekerjasama
dengan BPJS Kesehatan dan Asuransi
tambahan atau Badan Penjamin lain
b) Fasilitas kesehatan yang bekerjasama
dengan Asuransi tambahan atau Badan
Penjamin lain tetapi tidak bekerjasama

113
5) Koordinasi manfaat yang ditanggung oleh
BPJS Kesehatan hanya pelayanan yang
sesuai dengan ketentuan BPJS Kesehatan.
b. BPJS Kesehatan sebagai penjamin kedua
BPJS Kesehatan hanya menjamin selisih biaya
dari tarif sesuai hak sebagai Peserta BPJS
Kesehatan dan nilai yang ditanggung oleh
program jaminan kecelakaan lalu lintas.
UNTUK INFORMASI LEBIH LANJUT
HUBUNGI:

114
X Lampiran
KRITERIA GAWAT DARURAT
NO. BAGIAN DIAGNOSA
I ANAK 1 Anemia sedang / berat
2 Apnea / gasping
3 Bayi ikterus, anak ikterus
4 Bayi kecil/ premature
5 Cardiac arrest / payah jantung
6 Cyanotic Spell (penyakit jantung)
7 Diare profis (> 10/hari) disertai
dehidrasi ataupun tidak
8 Difteri
9 Ditemukan bising jantung, aritmia
10 Edema / bengkak seluruh badan
11 Epitaksis, tanda pendarahan lain
disertai febris
12 Gagal ginjal akut
13 Gangguan kesadaran, fungsi vital
masih baik
14 Hematuri
15 Hipertensi Berat
16 Hipotensi / syok ringan s/d sedang
17 Intoksikasi (minyak tanah, baygon)
keadaan umum masih baik

115
NO. BAGIAN DIAGNOSA
18 Intoksikasi disertai gangguan
fungsi vital (minyak tanah, baygon)
19 Kejang disertai penurunan
kesadaran
20 Muntah profis (> 6 hari) disertai
dehidrasi atau tidak
21 Panas tinggi >400 C
22 Sangat sesak, gelisah, kesadaran
menurun, sianosis ada retraksi
hebat (penggunaan otot pernafasan
sekunder)
23 Sesak tapi kesadaran dan keadaan
umum masih baik
24 Shock berat (profound) : nadi
tidak teraba tekanan darah terukur
termasuk DSS.
25 Tetanus
26 Tidak kencing > 8 jam
27 Tifus abdominalis dengan komplikasi
II BEDAH 1 Abses cerebri
2 Abses sub mandibula
3 Amputasi penis
4 Anuria
5 Apendicitis acute
6 Atresia ani (tidak bisa BAB sama
sekali)

116
NO. BAGIAN DIAGNOSA
7 BPH dengan retensio urin
8 Cedera kepala berat
9 Cedera kepala sedang
10 Cedera tulang belakang (vertebral)
11 Cedera wajah dengan gangguan
jalan nafas
12 Cedera wajah tanpa gangguan jalan
nafas, antara lain :
a. Patah tulang hidung/nasal
terbuka dan tertutup
b. Patah tulang pipi (zygoma)
terbuka dan tertutup
c. Patah tulang rahang (maxilla dan
mandibula) terbuka dan tertutup
d. Luka terbuka daerah wajah
13 Cellulitis
14 Cholesistitis akut
15 Corpus alienum pada :
a. Intra cranial b. Leher
b. Thorax
c. Abdomen
d. Anggota gerak
e. Genetalia
16 CVA bleeding
17 Dislokasi persendian
18 Drowning

117
NO. BAGIAN DIAGNOSA
19 Flail chest
20 Fraktur tulang kepala
21 Gastrokikis
22 Gigitan binatang / manusia
23 Hanging
24 Hematothorax dan pneumothorax
25 Hematuria
26 Hemoroid grade IV (dengan tanda
strangulasi)
27 Hernia incarcerate
28 Hidrochepalus dengan TIK
meningkat
29 Hirschprung disease
30 Ileus Obstruksi
31 Internal Bleeding
32 Luka Bakar
33 Luka terbuka daerah abdomen
34 Luka terbuka daerah kepala
35 Luka terbuka daerah thorax
36 Meningokel / myelokel pecah
37 Multiple trauma
38 Omfalokel pecah
39 Pankreatitis akut
40 Patah tulang dengan dugaan cedera
pembuluh darah

118
NO. BAGIAN DIAGNOSA
41 Patah tulang iga multiple
42 Patah tulang leher
43 Patah tulang terbuka
44 Patah tulang tertutup
45 Periappendicullata infiltrate
46 Peritonitis generalisata
47 Phlegmon dasar mulut
48 Priapismus
49 Prolaps rekti
50 Rectal bleeding
51 Ruptur otot dan tendon
52 Strangulasi penis
53 Tension pneumothoraks
54 Tetanus generalisata
55 Torsio testis
56 Tracheo esophagus fistel
57 Trauma tajam dan tumpul daerah
leher
58 Trauma tumpul abdomen
59 Traumatik amputasi
60 Tumor otak dengan penurunan
kesadaran
61 Unstable pelvis
62 Urosepsi

119
NO. BAGIAN DIAGNOSA
III Kardio-
vaskular
1 Aritmia
2 Aritmia dan shock
3 Cor Pulmonale decompensata yang
akut
4 Edema paru akut
5 Henti jantung
6 Hipertensi berat dengan komplikasi
(hipertensi enchephalopati, CVA)
7 Infark Miokard dengan komplikasi
(shock)
8 Kelainan jantung bawaan dengan
gangguan ABC (Airway Breathing
Circulation)
9 Kelainan katup jantung dengan
gangguan ABC (airway Breathing
Circulation)
10 Krisis hipertensi
11 Miokarditis dengan shock
12 Nyeri dada
13 Sesak nafas karena payah jantung
14 Syncope karena penyakit jantung
IV Kebidanan 1 Abortus
2 Distosia

120
NO. BAGIAN DIAGNOSA
3 Eklampsia
4 Kehamilan Ektopik Terganggu (KET)
5 Perdarahan Antepartum
6 Perdarahan Postpartum
7 Inversio Uteri
8 Febris Puerperalis
9 Hyperemesis gravidarum dengan
dehidrasi
10 Persalinan kehamilan risiko tinggi
dan atau persalinan dengan penyulit
V Mata 1 Benda asing di kornea mata /
kelopak mata
2 Blenorrhoe/ Gonoblenorrhoe
3 Dakriosistisis akut
4 Endoftalmitis/panoftalmitis
5 Glaukoma :
a. Akut
b. Sekunder
6 Penurunan tajam penglihatan
mendadak :
a. Ablasio retina
b. CRAO
c. Vitreous bleeding
7 Selulitis Orbita

121
NO. BAGIAN DIAGNOSA
8 Semua kelainan kornea mata :
a. Erosi
b. Ulkus / abses
c. Descematolis
9 Semua trauma mata :
a. Trauma tumpul
b. Trauma fotoelektrik/ radiasi
c. Trauma tajam/tajam tembus
10 Trombosis sinus kavernosis
11 Tumororbita dengan perdarahan
12 Uveitis/ skleritis/iritasi
VI Paru-
paru
1 Asma bronchitis moderate severe
2 Aspirasi pneumonia
3 Emboli paru
4 Gagal nafas
5 Injury paru
6 Massive hemoptisis
7 Massive pleural effusion
8 Oedema paru non cardiogenic
9 Open/closed pneumathorax
10 P.P.O.M Exacerbasi akut
11 Pneumonia sepsis
12 Pneumathorax ventil

122
NO. BAGIAN DIAGNOSA
13 Reccurent Haemoptoe
14 Status Asmaticus
15 Tenggelam
VII Penyakit
Dalam
1 Demam berdarah dengue (DBD)
2 Demam tifoid
3 Difteri
4 Disequilebrium pasca HD
5 Gagal ginjal akut
6 GEA dan dehidrasi
7 Hematemesis melena
8 Hematochezia
9 Hipertensi maligna
10 Keracunan makanan
11 Keracunan obat
12 Koma metabolic
13 Leptospirosis
14 Malaria
15 Observasi shock
VIII THT 1 Abses di bidang THT & kepala leher
2 Benda asing laring/trachea/bronkus,
dan benda asing tenggorokan
3 Benda asing telinga dan hidung
4 Disfagia

123
NO. BAGIAN DIAGNOSA
5 Obstruksi jalan nafas atas grade II/
III Jackson
6 Obstruksi jalan nafas atas grade IV
Jackson
7 Otalgia akut (apapun penyebabnya)
8 Parese fasialis akut
9 Perdarahan di bidang THT
10 Syok karena kelainan di bidang THT
11 Trauma (akut) di bidang THT ,Kepala
dan Leher
12 Tuli mendadak
13 Vertigo (berat)
IX Syaraf 1 Kejang
2 Stroke
3 Meningo enchepalitis

125
B. Panduan Praktis Admininstrasi Klaim
Faskes BPJS Kesehatan ( Pelayanan
Kesehatan Tingkat Pertama, Lanjutan
dan Pelayanan Kesehatan Lainnya)

127
A Ketentuan Umum
1. Fasilitas Kesehatan mengajukan klaim setiap bulan
secara reguler paling lambat tanggal 10 bulan
berikutnya, kecuali kapitasi, tidak perlu diajukan
klaim oleh Fasilitas Kesehatan.
2. BPJS Kesehatan wajib membayar Fasiltas
Kesehatan atas pelayanan yang diberikan kepada
peserta paling lambat 15 (lima belas) hari kerja
sejak dokumen klaim diterima lengkap di Kantor
Cabang/Kantor Operasional Kabupaten/Kota BPJS
Kesehatan.
3. Kendali Mutu dan Biaya.
a. Dalam rangka penyelenggaraan kendali mutu
dan kendali biaya, BPJS Kesehatan membentuk
tim kendali mutu dan kendali biaya yang terdiri
dari unsur organisasi profesi, akademisi, dan
pakar klinis.
b. Tim kendali mutu dan kendali biaya dapat
melakukan:
1) sosialisasi kewenangan tenaga kesehatan
dalam menjalankan praktik profesi sesuai
kompetensi;

128
2) utilization review dan audit medis; dan/atau
3) pembinaan etika dan disiplin profesi kepada
tenaga kesehatan.
c. Pada kasus tertentu, tim kendali mutu dan
kendali biaya dapat meminta informasi tentang
identitas, diagnosis, riwayat penyakit, riwayat
pemeriksaan dan riwayat pengobatan Peserta
dalam bentuk salinan/fotokopi rekam medis
kepada Fasilitas Kesehatan sesuai kebutuhan.
4. Kadaluarsa Klaim
a. Klaim Kolektif
Fasilitas Kesehatan milik Pemerintah
maupun Swasta, baik Tingkat Pertama
maupun Tingkat Lanjutan adalah 2 (dua)
tahun setelah pelayanan diberikan.
b. Klaim Perorangan
Batas waktu maksimal pengajuan klaim
perorangan adalah 2 (dua) tahun setelah
pelayanan diberikan, kecuali diatur secara
khusus.
5. Kelengkapan administrasi klaim umum
a. Fasilitas Kesehatan Tingkat Pertama

129
1) Formulir pengajuan klaim (FPK) rangkap
3 (tiga)
2) Softcopy data pelayanan bagi Fasilitas
Kesehatan yang telah menggunakan
aplikasi P-Care/aplikasi BPJS Kesehatan
lain (untuk PMI/UTD) atau rekapitulasi
pelayanan secara manual untuk Fasilitas
Kesehatan yang belum menggunakan
aplikasi P-Care.
3) Kuitansi asli bermaterai cukup
4) Bukti pelayanan yang sudah
ditandatangani oleh peserta atau
anggota keluarga.
5) Kelengkapan lain yang dipersyaratkan
oleh masing-masing tagihan klaim
b. Fasilitas Kesehatan Tingkat Lanjutan
1) Formulir pengajuan klaim (FPK) rangkap
3 (tiga),
2) Softcopy luaran aplikasi
3) Kuitansi asli bermaterai cukup
4) Bukti pelayanan yang sudah
ditandatangani oleh peserta atau
anggota keluarga.

130
5) Kelengkapan lain yang dipersyaratkan oleh
masing-masing tagihan klaim
B
Klaim Fasilitas Kesehatan
Tingkat Pertama
1. Klaim Rawat Jalan Tingkat Pertama (RJTP)
Biaya pelayanan RJTP dibayar dengan kapitasi,
yaitu berdasarkan jumlah peserta yang terdaftar di
Fasilitas Kesehatan tersebut tanpa pengenaan iur
biaya kepada peserta.
Besaran kapitasi adalah sebagai berikut:
No Fasilitas Kesehatan Tarif
1 Puskesmas atau
fasilitas kesehatan
yang setara
Rp 3.000,00 s.d Rp
6.000,00
2 RS Pratama, Klinik
Pratama, Praktek
Dokter atau Fasilitas
Kesehatan yang setara
Rp 8.000,00 s.d Rp
10.000,00

131
No Fasilitas Kesehatan Tarif
3 Praktik Dokter Gigi
di luar Fasilitas
Kesehatan no 1 atau 2
Rp 2.000,00
a. Tarif kapitasi Rp. 6.000,00 di Puskesmas (huruf
A1) dan Rp. 10.000,00 di RS Kelas D Pratama,
klinik pratama, atau fasilitas kesehatan yang
setara (huruf B1) dalam Lampiran I angka I
Peraturan Menteri Kesehatan Nomor 69 Tahun
2013, sudah termasuk dokter gigi.
b. Tarif kapitasi dokter gigi yang berpraktik di
luar fasilitas kesehatan sebagaimana dimaksud
pada huruf a sebesar Rp 2.000,00 per jiwa
c. BPJS Kesehatan membayar kapitasi setiap
bulan maksimal tanggal 15 (Lima Belas) bulan
berjalan tanpa perlu diajukan klaim oleh
Fasilitas Kesehatan tingkat pertama.

132
Tarif kapitasi di Puskesmas, RS Kelas D
Pratama, Klinik Pratama atau fasilitas
kesehatan yang setara sudah termasuk dokter
gigi
2. Klaim Rawat Inap Tingkat Pertama (RITP)
a. Biaya pelayanan RITP dibayar dengan paket per
hari rawat dengan besaran Rp100.000,00 per
hari. Pasien tidak boleh ditarik iur biaya.
b. Pengajuan klaim RITP atas pelayanan yang
sudah diberikan kepada peserta pada bulan
sebelumnya diajukan secara kolektif setiap
bulan oleh Fasilitas Kesehatan tingkat pertama
kepada Kantor Cabang/Kantor Operasional
Kabupaten/Kota BPJS Kesehatan, dengan
menyampaikan kelengkapan administrasi
umum sesuai poin A.5. dan kelengkapan lain
sebagai berikut:
1) Rekapitulasi pelayanan, yang terdiri dari:
a) Nama penderita;
b) Nomor Identitas;

133
c) Alamat dan nomor telepon pasien;
d) Diagnosa penyakit;
e) Tindakan yang diberikan;
f) Tanggal masuk perawatan dan tanggal
keluar perawatan;
g) Jumlah hari rawat;
h) Besaran tarif paket;
i) Jumlah tagihan paket rawat inap tingkat
pertama (besaran tarif paket dikalikan
jumlah hari rawat);
Perhitungan hari rawat adalah tanggal
keluar dikurangi tanggal masuk.
j) Jumlah seluruh tagihan
2) Berkas pendukung masing-masing pasien
a) Salinan identitas peserta BPJS Kesehatan
b) Surat perintah rawat inap dari Dokter.
Perhitungan hari rawat adalah tanggal keluar
dikurangi tanggal masuk

134
3. Persalinan/maternal dan neonatal non kapitasi
di Fasilitas Kesehatan Tingkat Pertama
a. Biaya pelayanan persalinan/maternal dan
neonatal non kapitasi adalah tarif tanpa
pengenaan iur biaya kepada peserta, sebagai
berikut:
No Jenis Pelayanan
Tarif
(Rp)
1 Pemeriksaan ANC 25,000
2 Persalinan Pervaginam Normal
600,000
3 Penanganan perdarahan paska
keguguran, persalinan pervaginam
dengan tindakan emergensi dasar
750,000
4 Pemeriksaan PNC/neonatus 25,000
5 Pelayanan tindakan paska
persalinan (mis. placenta manual) 175,000
6 Pelayanan pra rujukan pada
komplikasi kebidanan dan neonatal 125,000

135
No Jenis Pelayanan
Tarif
(Rp)
7
Pelayanan KB pemasangan:
- IUD/Implant 100,000
- Suntik 15,000
8 Penanganan komplikasi KB paska
persalinan
125,000
b. Tarif Pelayanan Kesehatan Kebidanan
dan Neonatal yang dilakukan oleh bidan
sebagaimana dimaksud pada angka 1 (ANC),
angka 4 (PNC), dan angka 7 (pelayanan KB)
dalam Lampiran I angka II huruf B Peraturan
MenteriKesehatanNomor69Tahun2013hanya
berlaku untuk pelayanan kesehatan kebidanan
dan neonatal di luar Fasilitas Kesehatan Tingkat
Pertama (Puskesmas, RS Kelas D Pratama, klinik
pratama, atau fasilitas kesehatan yang setara)
yang bekerjasama dengan BPJS Kesehatan.
c. Tarif persalinan adalah paket persalinan
termasuk akomodasi. Pasien tidak boleh ditarik
iur biaya.

136
c. Pengajuan klaim persalinan dan pelayanan
maternal/neonatal non kapitasi di Fasilitas
Kesehatan tingkat pertama dapat dilakukan
oleh Fasilitas Kesehatan tingkat pertama yang
memberikan pelayanan (Puskesmas/Puskesmas
PONED/Klinik/Dokter praktek perorangan
dengan jejaring).
d. Jejaring Fasilitas Kesehatan tingkat pertama
berupa Polindes/Poskesdes dan bidan desa/
praktik mandiri mengajukan tagihan melalui
Fasilitas Kesehatan induknya.
e. Klaim diajukan secara kolektif setiap bulan
kepada Kantor Cabang/Kantor Operasional
Kabupaten/Kota BPJS Kesehatan dengan
kelengkapan administrasi umum sesuai poin
A.5. dan kelengkapan lain sebagai berikut:
1) Rekapitulasi pelayanan:
a) Nama penderita;
b) Nomor Identitas;
c) Alamat dan telepon pasien;
d) Tanggal pelayanan;
e) GPA (Gravid, Partus, Abortus)

137
f) Jenis persalinan (tanpa penyulit/dengan
penyulit);
g) Besaran tarif paket;
h) Jumlah seluruh tagihan
2) Berkas pendukung masing-masing pasien
yang terdiri dari:
a) Salinan identitas peserta BPJS Kesehatan
b) Salinan lembar pelayanan pada Buku KIA
sesuai pelayanan yang diberikan untuk
pemeriksaan kehamilan, pelayanan
nifas, termasuk pelayanan bayi baru
lahir dan KB pasca persalinan. Apabila
Peserta tidak memiliki buku KIA, dapat
digunakan kartu ibu atau keterangan
pelayanan lainnya pengganti buku KIA
yang ditandatangani ibu hamil/bersalin
dan petugas yang menangani.
c) Partograf yang ditandatangani oleh
tenaga kesehatan penolong persalinan
untuk pertolongan persalinan. Pada
kondisi tidak ada partograf dapat
digunakan keterangan lain yang

138
menjelaskan tentang pelayanan
persalinan yang diberikan
d) Surat keterangan kelahiran
Tarif Persalinan adalah paket persalinan
termasuk akomodasi. Pasien tidak boleh
ditarik iur biaya.
4. Pelayanan Darah
a. Tarif darah disesuaikan dengan tarif yang
diatur di masing-masing daerah, maksimal
Rp360.000,00 per kantong
b. Biaya pelayanan darah terdiri dari jasa, sarana
dan darah per kantong darah. Biaya jasa
dan bahan, alat medis habis pakai termasuk
transfusi set yang digunakan dalam pelayanan
transfusi darah sudah termasuk paket rawat
inap di Puskesmas atau Klinik.
c. Klaim darah diajukan kepada Kantor Cabang/
Kantor Operasional Kabupaten/Kota BPJS
Kesehatan secara kolektif setiap bulan oleh

Manual Pelaksanaan JKN BPJS Kesehatan

Manual Pelaksanaan JKN BPJS Kesehatan

Recommended

Recommended

More Related Content

What's hot

What's hot (20)

Viewers also liked

Viewers also liked (20)

Similar to Manual Pelaksanaan JKN BPJS Kesehatan

Similar to Manual Pelaksanaan JKN BPJS Kesehatan (20)

Recently uploaded

Recently uploaded (8)

Manual Pelaksanaan JKN BPJS Kesehatan