g

1. BỆNH ĐA DÂY THẦN KINH
(Polyneuropathy)
Giảng viên: PGS. TS. Nguyễn Đức Thuận
Phó CN Khoa Thần kinh-BVQY103
Hà Nội - 2023
HỌC VIỆN QUÂN Y
BỘ MÔN THẦN KINH
Bài giảng lý thuyết
Đối tượng: sinh viên y đa khoa năm thứ 4

2. Mục tiêu
1. Nắm được khái niệm về các bệnh thần kinh ngoại vi nói chung và bệnh đa dây
thần kinh.
2. Mô tả các triệu chứng trong bệnh đa dây thần kinh và các nguyên nhân.
3. Nắm được đặc điểm LS của bệnh ĐDTK do thiếu vitamin B1, cách điều trị.
4. Biết được đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng của bệnh ĐDTK do đái tháo đường.

3. TÀI LIỆU THAM KHẢO
1. Thực hành lâm sàng, THẦN KINH HỌC, (2005), tập III, nhà xuất bản Y học,
tr 298-320.
2. Thần kinh học, (2011), nhà xuất bản Quân đội Nhân dân, tr 174-186.

4. 1. Đại cương
1.1. Giải phẫu

5. 1.2. Khái niệm
+ Bệnh đa dây thần kinh (polyneuropathy): tổn thương đồng thời của nhiều
DTK ngoại vi, nổi bật là các DTK ở xa.
+ Bệnh thần kinh ngoại vi (peripheral neuropathy): tổn thương đa DTK và rối
loạn khác của hệ TK ngoại vi bao gồm bệnh rễ TK và bệnh DTK đơn độc.
+ Bệnh thần kinh (neuropathy): sử dụng đồng nghĩa, nhưng có thể bao hàm
thêm rối khác của hệ TK trung ương và ngoại vi.

6. 1.3. Triệu chứng chung
- Tính chất đối xứng, phân bố ưu thế ngọn chi.
- Vị trí các chi tổn thương (hai chân hoặc tứ chi), các chi có thể bị tổn thương đồng
thời, nhưng cũng có thể bị tuần tự.
- Khu trú của liệt thay đổi tuỳ theo nguyên nhân.
- Các dây thần kinh sọ não ít bị thương tổn.
- Không có rối loạn cơ vòng.

8. Đặc điểm tổn thương TK ngoại vi
1. RLCG: Giảm CG theo kiểu đi găng, giảm CG nông và sâu (đặc biệt CG
rung).
Đau TK: dị cảm (tê buồn, bỏng rát, kiến bò, tê cóng).
2. RLVĐ: liệt mền ngọn chi hơn gốc chi
3. RLPX: ngọn cho trước gân gót, châm quay sau đó lên đầu gối, tam đầu,
nhị đầu.
4. RL thực vật- dinh dưỡng: loét điểm tỳ, loét thủng, phù, đôi khi có teo cơ
sớm, phù (chỉ gặp trong thể nặng).

10. 1.4. Cận lâm sàng
1.3.1. Test chẩn đoán điện (electrodiagnostic testing)
• Điện cơ đồ và dẫn truyền thần kinh sẽ xác định được đặc điểm tổn thương sợi
trục hay mất myelin.
• Chẩn đoán điện của rối loạn mất myelin:
+ Tốc độ dẫn truyền thần kinh chậm.
+ Phức hợp điện thế gợi hoạt động phân tán.
+ Tắc nghẽn dẫn truyền.
+ Thời gian tiềm kéo dài.

11. Đo dẫn truyền thần kinh

12. Dẫn truyền thần kinh của từng dây

13. 1.4. Cận lâm sàng
1.3.2. Test laboratory
• Đây là các xét nghiệm để giúp có thể chẩn đoán nguyên nhân:
- Xét nghiệm glucose máu, HbA1c.
- Định lượng nồng độ vitamin B1, acid pyruvic.
- Định lượng nồng độ vitamin B12, acid folic và homocystein máu.
- XN dịch não tủy: phân ly albumin tế bào (HC Guillain- Barre).
1.3.3. Sinh thiết dây thần kinh và sinh thiết da
- Sinh thiết dây thần kinh: chẩn đoán tìm hiểu nguyên nhân.
- Sinh thiết da.

14. 1.5. NGUYÊN NHÂN VÀ BỆNH SINH
1.5.1. Do rối loạn chuyển hoá và dinh dưỡng
- Viêm đa DTK do thiếu vitamin B1 (Beri - beri): giảm chu trình chuyển hóa
carbon ở vòng Krebs, ứ đọng acid pyruvic.
- Do ĐTĐ: 20 - 40% ĐTD có tổn thương TK. 8-10% viêm đa DTK do ĐTĐ.
Cơ chế phát triển tổn thương TK trong ĐTĐ là do yếu tố viêm, chuyển hóa và
ảnh hưởng của thiếu máu.

15. 1.5. NGUYÊN NHÂN VÀ BỆNH SINH
- Do tăng urê huyết, thường gặp ở bệnh nhân suy thận
- Do porphyrin.
- Do bệnh thoái hóa dạng tinh bột (amyloidose) .
- Do xơ gan.
- Do rối loan hấp thu vitamin B12 và acid folic.
- Bệnh hiểm nghèo.
- Suy giảm hormon tuyến giáp.
- Bệnh Lyme.

16. 1.5. Nguyên nhân và bệnh sinh
1.5.2. Do các bệnh nhiễm khuẩn
Triệu chứng của viêm đa dây kết hợp với triệu chứng toàn thân của bệnh: quai bị, bạch
hầu, thương hàn, sốt phát ban, HIV...
1.5.3. Do nhiễm độc và môi trường
- Rượu, asen, chì, phốt pho hữu cơ... gây rối loạn axon cấp, bán cấp hoặc mạn tính, phụ
thuộc vào nồng độ và mức độ phơi nhiễm.
- Phơi nhiễm với lạnh kéo dài, hoặc thiếu oxy có thể gây bệnh đa dây thần kinh do làm
rối loạn sợi trục một cách tự nhiên.

17. Nguyên nhân và bệnh sinh
1.5.4. Do dùng thuốc
Barbituric, sulfamid, rimifon, phenytoin, nitrofurantoin, phenylbutazon...
1.5.5. Bệnh tự miễn
Phần lớn bệnh tự miễn cấp, gọi là hội chứng Guillain-Barré là do hủy myelin.
1.5.6. Do di truyền
Bệnh đa đây thần kinh do di truyền hay gặp là bệnh Charcot-Marie-Tooth type
1A, 1B và X-linked. Bệnh gây hủy myelin tự nhiên và làm mất sợi trục (axon).
1.5.7. Vô căn (Idiopathic)

18. 2. Bệnh đa dây TK do thiếu vitamin B1
- Năm 1882, Takaki (người Nhật) nhận thấy một số thuỷ thủ bị viêm đa dây thần
kinh và tê phù do ăn gạo sát kỹ. Tác giả cho thay đổi chế độ ăn, cho ăn lúa mạch và
cho ăn thịt thì các thuỷ thủ đó đã khỏi bệnh.
- Năm 1911, Casimir Funk đã khám phá ra chất nêu trên là vitamin B1
- Năm 1926, Jansen và Donath đã phân lập được vitamin B1 mở ra một kỷ nguyên
mới cho việc điều trị các bệnh do thiếu vitamin B1.
- Hiện nay, bệnh thiếu vitamin B1 còn gặp ở một số nước.
- Ở Việt Nam: Tây nguyên, một bệnh viện dã chiến đã có 557 người bị bệnh.

20. Nguyên nhân thiếu hụt Vitamin B1
- Bình thường ngày cần từ 1 - 2mg thiamin.
- Nguyên nhân thường gặp của sự thiếu hụt thiamin là:
+ Do cung cấp thiếu: gạo ăn kém phẩm chất (mốc) hoặc xay xát 2 lần.
+ Bệnh đường ruột gây ỉa chảy kinh điển.
+ Do nhu cầu thiamin tăng cao hơn bình thường:
+ Chế độ ăn thiếu vitamin như: đỗ xanh, đỗ tương, lạc, vừng, trứng và thịt...
+ Một số thói quen, nhất là tệ nạn uống rượu.

21. Đặc điểm lâm sàng
Bệnh Berri berri có hai thể:
+ Thể khô: đặc điểm là phát triển bệnh dây thần kinh ngoại vi đối xứng
với giảm sức cơ và giảm cảm giác ở ngọn chi;
+ Thể ướt: bao gồm tổn thương thần kinh ngoại vi; kết hợp với biểu hiện
tim mạch như tim to, bệnh cơ tim, suy tim, phù ngoại vi và mạch nhanh.

22. Giai đoạn khởi phát
+ Dị cảm ngọn chi (kim châm hay kiến bò), đau mỏi các cơ bắp.
+ Phù xuất hiện đầu tiên ở hai chi dưới, sau đó có thể chuyển sang phù
toàn thân. Bắt đầu phù cứng, sau phù mềm, có thể có cổ trướng nhưng
rất hiếm.
+ Đau tức ngực, khó thở khi gắng sức, người mệt mỏi, nhức đầu, tim đập
nhanh > 90lần/phút.

23. Giai đoạn toàn phát
Trên thực tế, chủ yếu là viêm đa dây thần kinh thể ướt (70%).
Hội chứng thần kinh ngoại vi:
+ RLVĐ: bệnh nhân bị liệt ở những mức độ khác nhau. Liệt đối xứng hai chi dưới
hoặc tứ chi, liệt nặng ở ngọn chi hơn gốc chi.
+ RLCG: tê bì, dị cảm ngoài da, giảm CG rõ ở 2 chi dưới hoặc tứ chi kiểu “bít tất”.
+ RL phản xạ: giảm hoặc mất phản xạ gân xương ở tứ chi, chủ yếu là hai chi dưới.
+ RL dinh dưỡng - thực vật: teo cơ xuất hiện sớm và nhanh có loét.
Đôi khi có tổn thương các dây thần kinh sọ não (nhưng rất hiếm): II, III, VII, IX, X.

24. Hội chứng tim mạch
- Suy tim cả hai bên tâm thất: khó thở.
- Dãn cơ tim, tim to.
- Phù cứng: Tình trạng ứ đọng muối và nước làm cho phù tăng lên.
- Tim đập nhanh (mạch >90 lần/phút), rối loạn dẫn truyền.

25. Đặc điểm cận lâm sàng
-Vitamin B1 trong máu: BT là 30 - 100mg/1.000ml máu ;
- Nước tiểu BT: từ 50mg/24 giờ.
- Định lựơng acid pyruvic trong máu: bình thường là 8 ± 2mg/l.
- Điện cơ: Có phản ứng thoái hoá điện.
- Đo dẫn truyền TK: tốc độ DTTK ngoại vi giảm. Giảm tốc độ DT vận động.
- Sinh thiết cơ: teo cơ do thần kinh, thoái hoá cơ vân ở các mức độ khác nhau.
- Điện tim: mạch nhanh, điện thế thấp.
- X quang tim-phổi: bóng tim to.

26. 2.4. Chẩn đoán
Chẩn đoán sớm:
+ Dựa vào các đặc điểm lâm sàng.
+ Định lượng vitamin B1 trong máu và nước tiểu; Nghiệm pháp acid pyruvic.
+ Điện cơ và đo dẫn truyền thần kinh.
Chẩn đoán phân biệt:
+ Hội chứng thương tổn các rễ và dây thần kinh (Guillain - Barré):
+ Bệnh phong: RL dinh dưỡng nhiều (loét bàn chân và cụt đầu ngón).
+ Nhiễm độc chì, asen, thuỷ ngân, bismuth, phân hoá học, hoá chất trừ sâu.

27. 2.5. Điều trị
- Nghỉ ngơi tuyệt đối.
- Chế độ ăn uống:
+ Giảm glucid (giảm gạo).
+ Cho ăn đậu phụ, ngô, khoai, bánh mỳ, bánh cám.
+ Ăn thêm chất đạm (thịt, cá, gan, đậu phụ, đậu xanh, sữa đậu nành...).
Điều trị Vitamin B1 liều cao:
+ Trường hợp nhẹ cho uống vitamin B1 (viên 0,01): trẻ em từ 1 - 4 viên
trong ngày, người lớn từ 5 - 10 viên trong ngày.

28. 2.5. Điều trị
+ Trường hợp nặng: tiêm bắp Vit B1 (ống 0,025) từ 4 - 12 ống/ngày. Đối với người
lớn có thể cho phối hợp các Vit B khác (neurobion, nevramin, ancopir, metylcoban...).
+ Thuốc DTTK: Galantamin (nivalin, paralys) 2,5mg dùng 2 - 4 ống/ngày,
+ Thuốc có tác dụng tăng cường tái tạo bao myelin (nucleo CMP).
+ Một số thuốc có tác dụng tăng cường tuần hoàn ngoại vi như trentox 40mg, pondil
(ống 0,5; viên 150mg), fonzylan (ống 0,5; viên 150mg).
+ Cần kết hợp tập vận động xoa bóp vật lý trị liệu sớm.

29. Thể suy tim cấp và tối cấp
Suy tim cấp do thiếu vitamin B1, thường là suy tim toàn bộ dẫn đến tử vong do trụy
tim mạch và phù phổi cấp.
• Tr/c tim mạch xuất hiện ở người không có bệnh tim, đang bị bệnh tê phù.
• Thể tim cấp: đau vùng tim, khó thở nặng, ứ máu tĩnh mạch ngoại vi, gan to, HA
tụt, mạch nhanh nhỏ và có thể xuất hiện triệu chứng phù phổi cấp.
• Thể tối cấp: ngừng tim đột ngột do tổn thương nhánh dây X. Đột ngột bị đau ngực,
trạng thái TK hốt hoảng, khó thở nặng và ngừng tim.

30. Nguyên tắc cấp cứu thể tim cấp và tối cấp:
+ Thể tim tối cấp: duy trì các chức năng sống và vận chuyển nhẹ nhàng lên tuyến trên.
+ Thể tim cấp: cho nghỉ ngơi tuyệt đối, ăn đủ protid, lipid, rau xanh, chế độ ăn nhạt.
Thuốc điều trị :
+ Vitamin B1 0,1 X 1 ống tiêm bắp 2-4 lần 1 ngày; sau tiếp tục dùng vitamin B1 liều
cao chia làm nhiều lần trong ngày (uống mỗi ngày 10 - 20 viên 0,01)
+ Nếu phù: hypothiazit viên 25mg, 2 viên/ ngày chia 2 lần trong 3 - 5 ngày
+ Nếu có HC tim mạch: digoxin viên 0,25mg, 2 viên/ ngày, trong 5 - 7 ngày .

31. 3. Bệnh dây thần kinh do đái tháo đường
(Diabetic Neuropathy)
Có nhiều loại tổn thương thần kinh do đái tháo đường, bao gồm:
- Bệnh đa dây thần kinh đối sứng,
- Bệnh thần kinh thực vật,
- Bệnh dây thần kinh vận nhãn,
- Bệnh đơn dây thần kinh,
- Bệnh nhiều dây thần kinh kết hợp.

32. 3.1. Tần xuất mắc bệnh
• Bệnh ĐDTK có thể xảy phổ biến do sự tăng dần theo thời
gian, từ 8,3 % tăng lên đến 41,9% sau 10 mắc bệnh đái đường.
• Trong khi TL mắc bệnh ĐDTK ở người bình thường là 2,1%
và tăng lên 5,8% sau 10 năm.
• NC ở Úc đánh giá bệnh nhân ĐTĐ type 2, thời gian mắc bệnh
trung bình khoảng 8 năm, cho thấy tỷ lệ bệnh ĐDTK do ĐTĐ
gây đau đớn là 26,4%.

33. 3.2. Đặc điểm chung bệnh ĐDTK do ĐTĐ
• Bệnh ĐDTK do ĐTĐ chủ yếu là ĐDTK cảm giác đối xứng, ban đầu ảnh hưởng đến
hai chi dưới.
• Có 10-18% bệnh nhân có bằng chứng của tổn thương TK ngay khi bệnh tiểu đường
được chẩn đoán. Các tổn thương TK do ĐTĐ xuất hiện sớm, thậm chí cả khi mức
glucose máu được kiểm soát, hoặc dạng tiền tiểu đường.
• Những dấu hiệu sớm nhất của bệnh ĐDTK do tiểu đường có thể phản ánh sự mất
dần tính toàn vẹn của cả hai sợi TK có bao myelin và sợi không có bao myelin.

34. 3.3. Đặc điểm lâm sàng
+ Mất nhận cảm với cảm giác rung do mất chức năng các sợi
thần kinh lớn, giảm nhận biết cảm giác đau khi tiếp xúc với
nhiệt độ do tổn thương thứ phát các sợi thần kinh nhỏ.
+ Giảm cảm nhận đau, cảm ứng ánh sáng và nhiệt độ, phản ánh
mất sợi nhỏ.
+ Giảm hoặc mất phản xạ gân gót xảy ra sớm, trong khi mất phản
xạ và yếu sức cơ chủ yếu gặp trong giai đoạn muộn.

35. 3.3. Đặc điểm lâm sàng
+Đau TK do đái đường có cảm giác bỏng rát, kiến bò, ngứa ngáy khó chịu
nhất là vào ban đêm, có thể có tăng cảm đau (allodynia) và tăng cường độ
đau với các kích thích gây đau (hyperalgesia).

36. Loét bàn chân do ĐTĐ: cấp tính do trực tiếp cọ sát vì mất cảm giác đau
của người bệnh.
Loét mạn tính: do nhiều yếu tố phối hợp như mất cảm giác, rối loạn chức
năng thực vật và xơ vữa động mạch.

38. 3.4. Các thể lâm sàng
3.4.1. Bệnh dây TK cảm giác-vận động do ĐTĐ
• Đối sứng ở ngọn chi.
• Là thể hay gặp nhất nên gọi là bệnh đa dây TK do ĐTĐ.
• Cảm giác: giảm hoặc mất cảm giác hai chi dưới; Giảm cảm giác rung;
Đau thần kinh: đau cháy, bỏng buốt, tê bì… (dị cảm, loạn cảm).
• Phản xạ: mất phản xạ gân gót.
• Giảm sức cơ hai chân.

39. 3.4.2. Bệnh Tk gốc chi không đối xứng do ĐTĐ
• Hiếm gặp hơn thể ngoại vi đối xứng.
• Thường gặp TT nhiều rễ TK một bên hoặc một đám rối TK.
• Xuất hiện đột ngột, đau dữ dội và tăng về đêm với đau chân.
• Giảm sức cơ.
• Phản xạ gân gối thường mất.
• Có thể teo cơ đai vai, đai hông.
• Cơ chế do thiếu máu dây thần kinh.

40. 3.4.3. Liệt dây thần kinh sọ não do ĐTĐ
• Hay gặp nhất là các dây TK vận nhãn, dây IV, VI dễ tổn thương hơn dây
III.
• Tổn thương thường một bên cơ thể.
• Khởi phát cấp tính, kèm theo đau rất dữ dội.
• Bất thường đồng tử gặp 10-20%.
• Ngoài ra có thể gặp dây I, II, III, VII, VIII.
• Tiên lượng: thường tự khỏi sau 2- 3 tháng.

41. Rối loạn thần kinh thực vật ở BN ĐTĐ
• Triệu chứng kết hợp hoặc đơn độc.
• Hay gặp là RLCN bàng quang: tồn đọng nước tiểu, không có cảm giác đau.
• Sau đó là đi lỏng, hay bị ban đêm.
• Mất khả năng sinh dục.
• Mạch nhanh, huyết áp hạ, phù mu bàn chân.
• Không tiết mồ hôi.
• Loét không đau ở gầm bàn chân.

42. Test chẩn đoán điện
Test chẩn đoán điện khi biểu hiện lâm sàng không điển hình bệnh TK
do ĐĐ. Các đặc điểm không điển hình gợi ý chẩn đoán bệnh lý khác
gồm:
+ Các dấu hiệu và triệu chứng không đối xứng.
+ Các dấu hiệu và triệu chứng xuất hiện ở gốc chi nặng hơn ở ngọn
chi.
+ Bệnh có quá trình tiến triển nhanh.

43. 4. Điều trị bệnh đa dây thần kinh do đtđ
1. Kiểm soát đường máu
2. Thuốc dẫn truyền thần kinh, bảo vệ bao myelin: Nivalin 5mg; Nucleo CMP
3. Vitamin B, dãn mạch
4. Giảm đau thần kinh
- Amitryptyline 25mg, uống 25 – 150 mg/ngày.
- Pregabalin 75mg, liều 120-600mg/ngày.
- Gabapentin 300mg (neurontin 0,3), liều 900-3600mg/ngày.
- Miếng dán lidocain.

44. BỆNH ĐA DÂY THẦN KINH DO VIÊM
(HỘI CHỨNG GUILLAIN-BARRÉ)

45. Câu hỏi ôn tập
1. Mô tả đặc điểm chính về lâm sàng của bệnh đa dây thần kinh?
2. Nêu các nguyên nhân gây bệnh đa dây thần kinh?
3. Nêu đặc điểm lâm sàng và cận lâm sàng của viêm đa dây TK
do thiếu vitamin B1?
4. Nêu đặc điểm lâm sàng của bệnh ĐDTK do ĐTĐ thể cảm giác
vận động?