30 ĐỀ PHÁT TRIỂN THEO CẤU TRÚC ĐỀ MINH HỌA BGD NGÀY 22-3-2024 KỲ THI TỐT NGHI...
2022.11.18_ Đại cương đột quy_update_ Bs Đài 103.ppt
1. BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO BỘ QUỐC PHÒNG
HỌC VIỆN QUÂN Y
BỘ MÔN THẦN KINH
ĐẠI CƯƠNG ĐỘT QUỴ NÃO
PGS.TS.BS PHẠM ĐÌNH ĐÀI
phamdai103@gmail.com
2. Mục tiêu
1. Phát biểu được định nghĩa đột quỵ, nguyên
nhân và các yếu tố nguy cơ, phân loại đột quỵ
não
2. Phát hiện được triệu chứng, chẩn đoán, chẩn
đoán phân biệt, tiến hành biện pháp cấp cứu,
điều trị và dự phòng cơ bản của đột quỵ não
3. Có thái độ khẩn trương trong công tác cứu
chữa người bệnh, cảm thông những mất mát
mà người bệnh và gia đình người bệnh phải
gánh chịu
3. 1. Đại cương
1.1. Định nghĩa đột quỵ não
Theo tổ chức y tế thế giới, đột quỵ não là bệnh
khởi phát đột ngột với các triệu chứng thần kinh
khu trú, tồn tại trên 24 giờ (mới >1h) hoặc dẫn tới
tử vong tử vong. Không có căn nguyên nào khác
ngoài căn nguyên mạch máu “não” (TIA, Hạ
đường máu, động kinh), chấn thương, vết
thương, u, viêm não).
Thời gian chỉ dungf cho các cơ sở y tế không có
chẩn đoán hình ảnh. Nếu có mà chẩn đoán xác
định đột quỵ thì không cần tính thời gian
Tiêu chuẩn chẩn đoán TIA: triệu chứng TKKT
kết thúc trước 60 phút + xung DWi trên MRI (-)
4. 1. Đại cương
1.2. Đặc điểm sinh lý tuần hoàn, chuyển hoá ở não
- Lưu lượng tuần hoàn não: trung bình ở người lớn 50
ml/100g não/phút (chất xám: 80, chất trắng: 20,5)
- Thể tích máu não (cerebral blood volume: CBV): 4 – 5
ml/100g
- Thời gian chuyển máu trung bình (mean transit time): 3,2
– 3,5 giây
- Khi lưu lượng giảm < 20 ml -> xuất hiện T/C TKKT
- Khi lưu lượng giảm dưới 10 ml/100g/phút -> hoại tử
5. 1. Đại cương
1.3. Các thể lâm sàng
- Nhồi máu não chiếm 80 – 85% (trong đó,
huyết khối động mạch não khoảng 60 –
70%, tắc mạch não 15 – 25%).
- Đột quỵ chảy máu não chiếm 15 – 20%
(trong đó chảy máu não 10 – 15%, chảy
máu dưới nhện khoảng 5%).
6. 1. Đại cương
1.4. Các yếu tố nguy cơ (TỰ ĐỌC)
1.4.1. Các YTNC không thể tác động thay đổi được
- Tuổi: tuổi cao đột quỵ tăng.
- Giới tính: tỷ lệ nam cao hơn nữ
- Chủng tộc: người da đen có tỷ lệ mắc đột quỵ
não cao hơn người da vàng và người da trắng.
- Di truyền
7. 1. Đại cương
1.4.2. Các YTNC có thể thay đổi được: gồm 2 nhóm chính
- Xơ vữa động mạch não do các căn nguyên chính sau
+ Tăng huyết áp
+ Đái tháo đường
+ Rối loạn lipid (tăng) máu
+ Béo phì (tính theo BMI)
- Nguyên nhân từ tim: bệnh van tim (rung nhĩ), van tim
nhân tạo, suy tim nặng, nhồi máu cơ tim
- Hút thuốc làm tăng nguy cơ đột quỵ gấp 3 lần.
- Tiến sử đột quỵ và TIA: các bệnh nhân đã bị đột quỵ thì 3 –
22% sẽ bị tái phát trong năm đầu tiên và 10 – 53% bị tái
phát trong vòng 5 năm. 30% bệnh nhân có tìên sử TIA sẽ bị
đột quỵ trong 5 năm đầu.
8.
9.
10. 2. Lâm sàng
2.1. Lâm sàng đột quỵ não
2.1.1. Khởi phát:
- Khởi phát đột ngột: là đặc điểm rất quan trong cần ghi nhớ
gồm (đang làm việc, vui chơi, sau ngủ dậy)
- Thời gian khởi phát: là khoảng thời gian được xác định
từ khi bệnh nhân còn là bình thường đến khi nhập viện hoặc
được bác sỹ thăm khám
- Trong nhồi máu não cấp: thời gian khởi phát cho phép điều trị
tái thông mạch được gọi là CỬA SỔ ĐIỀU TRỊ
11. 2. Lâm sàng
2.1.2. Các triệu chứng thần kinh khu trú
2.1.2.1. Rối loạn vận động
- Liệt nửa người kiểu trung ương, tùy theo vùng tổn thương mà
ưu thế liệt tay-mặt hoặc chân
- Liệt tứ chi rất hiến gặp: chỉ gặp khi tổn thương cầu hoặc hành
não 2 bên
2.1.2.2. Rối loạn ngôn ngữ: thường gặp 2 thể sau
- Rối loạn ngôn ngữ vận động (hiểu lời nói nhưng không diễn đạt
được hoặc diễn đạt khó)
- Rối loạn ngôn ngữ giác quan (không hiểu hoặc nói người khác
không hiểu được)
- Khác: quên tên đồ vật, người thân, mất trí nhớ đột ngột
2.1.2.3. Rối loạn cảm giác
- Thường RL cảm giác nửa người như tê bì, giảm, mất cảm giác
12. 2. Lâm sàng
2.1.2.4. Mất phối hợp vận động
Khó khăn trong: mặc quần áo, chải tóc, đánh răng,
mất thăng bằng khi đi, đứng
2.1.2.5. Tổn thương các dây thần kinh sọ não
- Đột quỵ có thể TT bất kỳ dây thần kinh sọ não
- Thường gặp nhất là dây thần kinh số VII
- Mất thị lực một hoặc cả hai bên mắt, hay gặp là bán
manh
2.1.2.6. H/C tiểu não xuất hiện đột ngột
2.1.2.7. Một số triệu chứng hiếm gặp
- Múa vờn, múa giật
- Loạn thần cấp tính
13. 2. Lâm sàng
2.1.3. Các triệu chứng não chung (đi kèm T/C TKKT)
- Đau đầu
- Nôn – buồn nôn
- Rối loạn ý thức
- Rối loạn cơ vòng
- Rối loạn thực vật
- Co giật
14. 2. Lâm sàng
2.1.4. Một số thang điểm thường dùng trong đột quỵ
Bảng 2.2. Các thang điểm khác (TỰ ĐỌC)
Thang điểm Ứng dụng “đánh giá”
GIS (Glasgow Income Scale) Mức độ RLYT
NIHSS (National Institues of Stroke Scale ) Mức độ lâm sàng đột quỵ
mRS (modified Rankin Scale) Mức độ hồi phục vận động sau đột quỵ
Hunt-Hess Mức độ lâm sàng chảy máu dưới nhện
GOS (Glasgow outcome scale) Mức độ hồi phục ra viện CMDN
15. 3. Cận lâm sàng
3.1. Xét nghiệm dịch não tủy (DNT)
- Chảy máu não: có máu hoặc sự hiện diện của các thành phần
thoái biến hemoglobin (có giá trị trong CMDN)
- Nhồi máu não: bình thường.
- Chảy máu não: một số trường hợp DNT bình thường do chảy
máu não nhẹ (ở sâu trong tổ chức não)
3.2. Chụp cắt lớp vi tính sọ não
- Là xét nghiệm sử dụng đầu tiên để phân biệt CMN, NMN
- Tuỳ vào vị trí, tính chất tổn thương sẽ chỉ định tiếp theo các
xét nghiệm để tìm nguyên nhân tổn thương như:
+ CLVT tiêm thuốc cẳn quang
+ CTA đa dãy
+ MRI-MRA
+ DSA
16. 3.2.1. Hình ảnh CLVT của chảy máu não
- H/A tăng tỷ trọng (60-90Hu), ở một trong
các vị trí hoặc kết hợp
+ Trong tổ chức não
+ Trong não thất
+ Khoang dưới nhện.
- Tùy thuộc vào các vị trí của máu có thể
dự đoán nguyên nhân đột quỵ
17. CLVT: Chảy máu não do tăng huyết áp
4 vị trí thường gặp
Bao trong Bao trong - não thất Cầu não Tiểu não
18. CLVT: Chảy máu não do dị dạng mạch máu não
Chảy máu dưới nhện do vỡ phình động mạch não
22. 3. Cận lâm sàng
3.2.2. Nhồi máu não
+ Trường hợp điển hình: có ổ giảm tỷ trọng ở tổ chức
não với đặc điểm sau: thuần nhất, phù hợp vùng phân
bố của động mạch não, có thể là hình thang, hình tam
giác, hình oval hoặc hình dấu phẩy. Không tăng ngấm
thuốc cản quang
+ Trường hợp đến sớm: DH động mạch não tăng tỷ
trọng, xóa các rãnh cuộn não (swelling), nên dùng thang
sáng trên CT để tìm vùng giảm tỷ trọng. Các trường hợp
sẽ không thấy trên CT gồm: đến sớm (dưới 6h), ổ nhỏ
(dưới 1,5cm), nhồi máu ở thân não (cuống, cầu, hành
não), cần chụp MRI để xác định tổn thương
+ Phân biệt với u não: dấu hiệu choán chỗ (đè đẩy
đường giữa và não thất bên), tăng ngấm thuốc sau tiêm
thuốc cản quang
25. 3. Cận lâm sàng
3.3. Chụp cộng hưởng từ (MRI, MRA)
- MRI: rất có giá trị trong nhồi máu não
- MRI khuyết tán (diffusion-DWi) cho thấy TT rất sớm ngay giai
đoạn thiếu máu (penumbra) đã thấy trên DWi
- Cộng hưởng từ tưới máu (MR perfusion - PWi), tiêm thuốc
đối quang từ, đánh giá lưu lượng tưới máu phát hiện vùng
hoại tử
- Cộng hưởng từ mạch (MRA): cho biết mạch máu lớn hẹp,
tắc, bất thường mạch máu
- Đánh giá tương phản (mismatch) giữa vùng hoại tử và vùng
tổn thương cần chụp hai xung PWi và DWi sau đó lồng ảnh
lên nhau để tìm độ tương phản (Pwi/Dwi mismatch). Mục
đích xác đinh xem còn khả năng điều trị tái thông mạch hay
không?
26. HÌNH ẢNH MRI TRONG NHỒI MÁU NÃO
NMN cấp tính (mới):
+ Tăng tín hiệu (sáng): DWi, T2, FlAIR
+ Giảm tín hiệu (tối): ADC, T1
NMN mạn tính (cũ):
+ Tăng tín hiệu: T2, FLAIR, ADC
+ Giảm tín hiệu: DWi, T1, FLAIR
• T1 luôn giảm, T2 luôn tăng
• Dwi “sáng dần” sau đó “tối dần”. ADC “tối dần” sau đó
“sáng dần” (2 tuần). Flair cấp tăng, cũ giảm (sau 3
tháng)
27. DWI and ADC with time
DWI become bright and then dark ADC become dark and then normal / bright
DWI
ADC
28. DWI, ADC, eADC, FLAIR in Acute Stroke
DWI
Bright
ADC
Dark
eADC
Bright
FLAIR
Bright
33. 3. Cận lâm sàng
3.4. Chụp mạch máu não số hóa xóa nền (DSA)
- Là phương pháp xâm nhập can thiệp bằng cách mở thông
động mạch từ động mạch đùi, qua đó đưa một catheter lên
gốc động mạch não để chụp mạch máu não
- Phương pháp này được coi như tiêu chuẩn vàng để chẩn
đoán bệnh lý mạch máu não, đồng thời là cở sở cho can
thiệp mạch não
3.5. Các xét nghiệm khác (Tham khảo)
- Siêu âm Doppler xuyên sọ: đánh giá hẹp mạch não, co mạch
- SPECT: đánh giá tưới máu não
- PET: đánh giá chuyển hóa tổ chức não
34. 4. Chẩn đoán
4.1. Chẩn đoán xác định
- Chẩn đoán lâm sàng: căn cứ vào định nghĩa WHO
- Chẩn đoán xác định: dựa vào xét nghiệm DNT, CT, MRI
- Chẩn đoán nguyên nhân: CTA, MRA, DSA, các phương pháp
chẩn đoán đồng vị phóng xạ, siêu âm Doppler.
35. CHẨN ĐOÁN NHANH
Phát hiện sớm đột quỵ não theo thang F.A.S.T
1. MÉO MIỆNG
2. LIỆT NỬA NGƯỜI
3. RỐI LOẠN NGÔN NGỮ
36. 5. Điều trị, dự phòng
Cấp cứu, điều trị đột quỵ não phải nhanh và chuẩn xác, biểu hiện
qua 2 khẩu hiệu của Hội đột quỵ não thế giới:
Thời gian là não (time is brain)
Sự tinh nhuệ là não (competence is brain)
5.1. Cần làm gì khi bị đột quỵ
1 - Kiểm soát chức năng sống với các biện pháp
Ép tim, làm sạch đường thở, hỗ trợ thở khi cần thiết (5 KTCC).
Không cho ăn, uống bất cứ thứ gì
2 - Ghi nhớ thời gian bị bệnh
3 - Chuyển BN nhanh nhất có thể đến Bệnh viện gần nhất
4 - Gọi điện cho “đội đột quỵ”, (VN đang xây dựng bản đồ)
5- Không lãng phí thời gian và sử dụng bài thuốc dân gian
37. 5.2. Điều trị hướng đến MỤC TIÊU:
- Tầm soát rối loạn nuốt cho 100% BN đột quỵ
- Nằm đầu cao 30 độ cho tất că các loại đột quỵ
- Kiểm soát hô hấp để đạt SPO2 ≥ 94%
- Kiểm soát huyết áp theo khuyến cáo (xem kỹ bài KIỂM
SOÁT HUYẾT ÁP TRONG ĐỘT QUỴ)
+ Thuốc hạ huyết áp đường truyền: labetalol hoặc
nicardipin
+ Thuốc đường uống ưu tiên: chẹn canxi, lợi tiểu, chẹn
AT2 với nguyên tắc (kết hợp thuốc và liều thấp)
38. Randomized trials of early intensive BP
lowering in ICH
RBPR 2008 (n=42)
ICH ADAPT 2013 (n=75)
INTERACT1 2008 (n=320)
INTERACT2 2013 (n=2794)
ATACH2 2016 (n=1000)
41. 5.2. Điều trị đến MỤC TIÊU:
- Kiểm soát đường máu 7.8 - ˂ 10 mmol/L
- Kiểm soát nhiệt độ ˂ 37º5C (CMN),˂ 38ºC (CMN)
- Điều trị chống co giật: thuốc chống động kinh
- An thần nhẹ (chú ý dò liều)
- Chống phù não khi có bằng chứng: lâm sàng hoặc CT
- CMN khi đang dùng kháng đông (Warfarin) có INR ≥
1.5 cần đảo ngược về ˂ 1.3 bằng các yếu tố đông
máu cô đặc hoặc truyền huyết tương tươi
- Phòng và điều trị các biến chứng: phòng và điều trị tắc
tĩnh mạch sâu, viêm phổi, viên đường tiết niệu, loét (trở
mình 2h cho mỗi tư thế), suy mòn (ăn 25 kcalo/kg/24h)
42. CHẢY MÁU NÃO - CHẢY MÁU DƯỚI NHỆN
- Thuốc cầm máu (chưa khuyến cáo): hemocaprol,
transamic,...cần dùng sớm trong vòng 2 – 3 ngày đầu
của bệnh.
- Nimodipin uống với liều 60mg/4 giờ (chỉ dùng cho
CMDN do vỡ phình động mạch não), dùng sớm, đợt
điều trị là 3 tuần. Lưu ý: theo dõi huyết áp khi dùng
Nimodipin. Có thể dùng đường truyền thay thế liều
15µg/kg/h, theo dõi huyết áp nếu huyết tâm thu ≥ 100
mmHg trong 2h tăng liều 30µg/kg/h (bơm điện)
Điều trị riêng từng thể
43. Điều trị riêng từng thể
NHỒI MÁU NÃO
- Điều trị tái thông mạch máu não với thời gian CỬA SỔ
+ Tiêu huyết khối đường tĩnh mạch (Alteplase)
+ Lấy huyết khối bằng dụng cụ cơ học (thronbectomy) cho
tắc mạch lớn (ICA, MCA, BA).
THỜI GIAN CỬA SỔ “THỜI GIAN VÀNG”
+ Tiêu huyết khối tĩnh mạch: 4h30’, càng sớm càng tốt
+ Lấy huyết khối: 6h
TÍNH TỪ KHI CÓ TRIỆU CHỨNG
45. CƠ CHẾ TÁC DỤNG
Altplase Hoạt hóa
Plasminogen
Plasmin
Fibrin
Hủy
46. ISCHEMIC STROKE
BP < 185/110
BP < 220/120
TICI 3 + Improvement
SBP Target <140
NICARDIPINE intravenous
DURING/AFTER TREATMENT
NICARDIPINE intravenous
Keep BP <= 180/105 at least 24hrs
Thrombolysis
180/100-105 mHg with prior HTN
160-180/90-100 mHg No history of HTN
3-6 months : <140/90 (most patients)
<130/80 (Small vessel disease, Diabetes
patients)
Thrombectomy
Thrombectomy
TICI 3 no improve
SBP<160
TICI 2
<160-180
TICI 0-1
SBP<180
ACE or ARB + CCB or Diuretic
47. - Can thiệp mạch (thay thế cho phẫu thuật): nút
coil điều trị vỡ phình động mạch não, nút VAM
vỡ bằng keo (ONYX), bít thông động tĩnh
mạch bằng bóng, nong và đặt stent động
mạch não (động mạch ngoài sọ).
- Phẫu thuật: mở sọ giải ép, lấy ổ máu tụ, kẹp
cổ phình mạch, cắt bỏ khối dị dạng, phẫu
thuật lấy bóc mảng xơ vữa, nối thông tuần
hoàn trên vị trí động mạch bị tắc (bypass).
Giảm tỷ lệ tử vong nhưng tăng tàn phế
Điều trị can thiệp mạch, phẫu thuật
48. 5. Điều trị, dự phòng
5.1.3. Dự phòng sau đột quỵ
- Điều chỉnh lối sống
+ Ngưng rượu, bia, thuốc lá, chất kích thích
+ Thể dục và giảm cân
+ Tránh căng thẳng (stress)
+ Tránh lạnh (nóng) đột ngột
+ Giảm mỡ, đồ ngọt, tinh bột
+ Tăng rau xanh, hoa quả tươi
- Kiểm soát hiệu quả các YTNC (theo bác sỹ)
+ Huyết áp ≤ 140/90mmHg
+ Đường máu ≤ 7mmol/l (HbA1C ≤ 6%)
+ LDL-C ≤ ngưỡng thấp = statin (càng thấp càng tốt)
49. 5. Điều trị, dự phòng
5.1.7. Dự phòng
- Dùng thuốc làm loãng máu cho NMN bao gồm
+ Thuốc kháng kết tập tiểu cầu: Aspirin, clopidogrel Ticlopidin,
cilostazol (kháng tiểu cầu kép As+Clo = Duoplavin,
As+Dipyridamol = Aggrenox).
+ Thuốc chống đông khi: rung nhĩ, van tim nhân tạo, NMCT
có vận động đảo chiều thành thất, suy tim nặng. Kháng
vitaminK (warfarin): cho RN với bệnh van tim do THẤP, van
cơ học “mục tiêu INR 2-3). Kháng đông mới chỉ định cho: RN
khác, NMCT đảo chiều thành thất, suy tim nặng. Các thuốc
thường dùng: Dapigatran (pradaxa) 110, 150 mg 2v/24h);
Rivaroxaban (xarelto) 10, 15, 20mg/24h); Abixaban 2.5mg 2
lần/24h.
- Điều trị phẫu thuật bóc mảng vữa xơ hoặc nong đặt stent
khi hẹp mạch ngoài sọ ≥ 50-69% kèm T/C hoặc ≥ 70-99%
không có triệu chứng
51. HƯỚNG DẪN TỰ HỌC
1. Tự đọc
- Các yếu tố nguy cơ của đột quỵ não
- Nguyên nhân, cơ chế bệnh sinh: NMN, CMN, CMDN
2. Tài liệu tham khảo
- Hướng dẫn chẩn đoán, điều trị khoa đột quỵ 2021
- Guideline chẩn đoán, điều trị: NMN (AHA/2018), CMN
(AHA/15, AHA/2022), CMDN (AHS/2012)
- Thần kinh học (2021), Bộ môn thần kinh HVQY
