1. KRİTİK HASTA
ÇOCUKTA
ENTERAL BESLENME
Yrd. Doç. Dr. AYGEN YILMAZ
Pediatrik Gastroenteroloji,
Hepatoloji ve Beslenme Bilim Dalı
Akdeniz Üniversitesi/ANTALYA
1

2. YBÜ’da kalış süresi 5-7 günü
geçince ciddi besin eksiklikleri
ortaya çıkabilir
Huddleston KC, et. Crit Care Nurs Clin North Am. 1993
YBÜ’de yatan KHÇ’da PEM
1980’li yıllar; % 15-20
Pollack MM, et al. JPEN J Parenter Enteral Nutr. 1985
Günümüz; % 24
Hulst JM. (master thesis),Erasmus University, 2004
2

3. PEM
morbidite
yatış süresi
yeniden yatış sıklığı
iyileşme
yaşam kalitesi
hastane masrafları
mortalite
Mertin CM, e al. CMAJ, 2004
3

4. Klinik başarı için
Önce beslenme durumu yaklaşımı
Takiben beslenme desteği
hastaya özgün bir yaklaşımın gerekli
4

5. BESLENME YAKLAŞIMI
Klasik antropometri:
VA
Boy
Antropometri
BÇ
İlave antropometri:
orta üst kol çevresi,
baldır ve batın çevresi
deri kıvrım kalınlığı
knemometri
5

6. Beslenmeye ne zaman başlanmalı
3 gün içinde ağızdan gereksinimini
karşılayamayacağı düşünülen tüm
hastalara EB başla
Hemodinamik ve solunumsal
stabilizasyonu sağlanır sağlanmaz
erken (<24 st)
Kreymann KG, et al. Intensive care. Clinical Nutrition 2006
6

7. ERKEN EN
hipokalsemi ve hipofosfatemi riski
enfeksiyon oranı
hastanede yatış süresi
mortalite üzerine etkisi yok
Radrizzani D, et al. Intensive Care Med 2006
7

8. Nasıl beslemeli?
Fonksiyonel bir GİS varsa EB
PB ancak enteral yol sağlanamıyorsa
8

9. EB/PB
GIS fonksiyon ve bütünlüğünü daha iyi sağlar
GİS nöroendokrin fonksiyonları uyarır
Motilite işler
GİS salgıları devam eder
Mukoza ve GALT korunur
İmmünite artar
Daha komple besinler verilebilir
Ucuz
Güvenli
Uygulaması kolay
Daha az yan etkiye sahip
Marian M. Nutr Clin Pract. 1993 9

10. EB/PB
Genel olarak
Yatış süresi
Mortalite
Ventilatörde kalış süresi
açısından aralarında fark yok
10

11. PB ve hiperglisemi
11

12. YBÜ’de çocukların %59’unun ilk 24 st
içinde beslendikleri
%79 EB’nin tercih edildiği
Almaları gereken kalorinin ancak
%59’unu alabildikleri ve istenen değere
ancak yatışın 10. gününde ulaşıldığı
Taylor RM, et al. Clin Nutr. 2003
12

13. EB Endikasyonları
1. Oral yoldan yeterli besin alınamaması
Emme ve yutma bozuklukları
Üst GIS ve hava yollarındaki konjenital
anomaliler
Ağız-ösefagus yaralanmaları ve yanıklar
Tümörler
Kritik hastalar
Ciddi GER
Ağır depresyon
İlaç ilişkili (Kemoterapi)
13

14. 2. Sindirim veya emilim bozuklukları
Kistik fibrozis
Kısa bağırsak sendromu
İnflamatuvar bağırsak hastalıkları
Enteritler, süt çocuğunun durdurulamayan
ishalleri
İmmün yetmezlik
Graft versus host hastalığı
İntestinal fistül
Kronik KC hastalığı
3. Gastrointestinal motilite bozuklukları
Kronik psödoobstrüksiyon
İleokolonik Hirschsprung hastalığı
14

15. 4. Artmış besin gereksinimi olan durumlar
Kistik fibrozis
Kronik böbrek hastalıkları
Konjenital kalp hastalığı
Kronik AC hastalığı (bronkopulmoner displazi)
5. Büyüme geriliği veya kronik malnütrisyon
(yukarıdaki sebeplere ek olarak)
Kronik KC hastalığı
Solid organ nakli
Psikososyal nedenler
Anoreksiya nervosa
6. Metabolik hastalıklar
Doğuştan metabolik hastalıklar
DM
7. Akut/kronik pankreatit
15

16. Kontrendikasyonlar
İntestinal obstrüksiyon
Gastrointestinal iskemi (NEK)
Şok?
Dirençli kusma veya ishal
Toksik megakolon
GİS kanaması
Yüksek hacimli enterokutanöz fistüller
Yaygın peritonit
Son dönem hastalar?
16

17. Veriliş yeri
1. Mide
1. Nasogastrik tüp
2. Gastrostomi
3. Orogastrik tüp
2. İnce bağırsak (duodenum/jejunum)
1. Nasojejunal (postpilorik) tüp
2. Jejunostomi
17

18. Yaşa göre tüp çapları
Tüp çapı (Fr) Uzunluk (cm)
Prematüre ve 4-5 38-41
yenidoğan
Bebek ve erken 6-8 51-91
çocukluk
Büyük çocuk ve 8-14 91-114
ergen
18
Silikon, poliüretan veya elastomer tüpler kullanılmalı

19. EB tahmini süresi <3 ay ise
Nazoenterik Tüpler
Nazogastrik Nazointestinal (Bengmark tüpü)
19

20. EB tahmini süresi >3 ay ise
Gastrostomi Duodenostomi Jejunostomi
20

21. EB tüplerinin yerleşim yerleri
21

22. Gastrik/postpilorik
Kontrendikasyon yoksa mide tercih edilir
Yerleştirme/bakım daha kolay
Daha ucuz
Daha fizyolojik
Asiditenin bakterisidal etkisi var
Bolus beslenmeye uygun
Besin seçimi daha kolay ve ucuz
22

23. Postpilorik yol
Gastroparezi
Gastrik beslenmeye intolerans
Aspirasyon
Şiddetli GÖR
Mide çıkışı/duodenal obstrüksiyon
Gastrik/duodenal fistül
Ösefagus/mide rezeksiyonu
23

24. Gastrik/postpilorik
Pnömoni insidansı, alınan kalori miktarı,
YBÜ kalış süresi ve mortalite açısından
fark olmadığı belirtilmekle
Postpilorikte rezidüel volüm ve reflü
daha az
Jabbar A, et al. Clinical Nutrition 2005;
24

25. Veriliş şekli
1. Bolus
1. Daha basit
2. Alet gerektirmez
3. Daha fizyolojik
Oral alıma benzer
GİS gelişmesini daha çok uyarır
Trofik faktörlerin salınmasını daha çok uyarır
Motiliteyi daha iyi düzenler
2. İntermittan
1. Besin daha uzun sürede verilir (> 1 saat)
2. Pompa gerektirebilir
3. 8-12 saat verilmez
4. Evde enteral beslenme için uygundur 25

26. 3. Devamlı infüzyon
1. Pompa gerektirir
2. Postpilorik beslenmede tercih edilir
3. Bolus vermeye intolerans varsa, bazı
hastalıklarda (kısa bağırsak gibi)
4. Kombine şekiller
1. Örneğin gündüz bolus, gece infüzyon
Beslenmenin unutulmaması için mümkün olan her
zaman az miktarda da olsa oral besin ver
26

27. Enteral beslenmeye nasıl başlayalım ?
0,5-1 ml/kg/st (büyük çocuk: 20-30
ml/st) hızında başla
3-4 saatte bir 0,5-1 ml/kg arttır
Amaç; 5-7 günde istenilen kalori
düzeyine ulaşmak
27

28. Yüksek gastrik rezidü
NG beslenmeyi durdurmayı gerektirecek
rezidü hacmi ?
4 saatlik infüzyon sonrası saatlik infüzyon
miktarının 1,5 katı (?)
Önceki 4 saatte infüze edilen hacimin
>%50’si (?)
Kusma ve distansiyon yokluğunda 5 ml/kg
(en çok 150 ml) (?), 8 ml/kg (250 ml’ye
kadar) (?)
28

29. Enteral beslenme komplikasyonları
1. GİS komplikasyonları
1. Bulantı, kusma
2. İshal, kabızlık
3. Karında distansiyon, ağrı
4. GER
5. GİS obstrüksiyonu
2. Pulmoner komplikasyonlar
1. Aspirasyon
2. Pnömoni
29

30. 3. Enfeksiyon
4. Mekanik
1. Tıkanma
2. Yer değiştirme
3. Bütünlüğün bozulması
5. Metabolik
1. Refeeding sendromu
2. Hipo/hiperglisemi
3. Elektrolit anormallikleri
30

31. Verilecek miktar saptanması
1. Sıvı gereksinimi
2. Enerji gereksinimi
3. Protein gereksinimi
4. Elektrolit gereksinimi
5. Vitamin gereksinimi
6. Eser element gereksinimi
EB’ye karar verilen çocuklarda bu
hesaplamaları yapmak daha kolay
31

32. Enerji gereksinimi
Harris-Benedict (kcal/gün)
Erkek REE
66.473 + 5.003 × Boy (cm) + 13.752 × Ağırlık (kg) - 6.755 × yaş (yıl)
Kız REE
655.096 + 1.850 × Boy (cm) + 9.563 × Ağırlık (kg) - 4.676 × Yaş (yıl)
32

33. 33

34. İndirek kalorimetri
Gerçek enerji harcamalarının ölçümü
yapılabilir ve bireysel enerji
harcamalarının standart tahmin
denklemlerinden daha güvenilir
Verdiği bilgi invazif olmayan, güvenilir,
tekrar edilebilir ve ekonomik
Ventile edilmeyen çocukta REE, ventile
edilende ise total günlük enerji
harcaması ve RQ ölçer
34

35. 35

36. Kritik hasta çocuklarda yaklaşık gereksinimler
Yaş REE Kkal/kg/g Protein
(kkal/kg/g) (gr/kg/g)
Bebekler 0-6 ay 55 90-120 2-3,5
6-12 ay 55 90-120 1,5-2,5
Çocuklar 1-3 yaş 55 75-100 1,5-2,5
4-6 yaş 45 65-90 1,5-2,0
7-10 yaş 40 55-70 1,0-2,0
11-14 yaş 30 40-55 1,0-2,0
Erkek 15-18 yaş 30 40-45 1,0-1,5
19-24 yaş 25 30-40 1,0-1,5
Kız 15-18 yaş 25 30-40 1,0-1,5
19-24 yaş 25 30-40 1,0-1,5 36

37. Yaş/ağırlık kkal/gün
Yenidoğan
Düşük doğum ağırlığı 150 /kg
Normal doğum ağırlığı 100-120 /kg
Bebek ve çocuklar
1-10 kg 100 /kg
11-20 kg 1000 + 50 /kg (>10 kg için)
21-50 kg 1500 + 20 /kg (>20 kg için)
37

38. Enerji gereksinimini artıran durumlar
Durum Artış (XREE)
Ateş 1,12 her 10C > 370C
Ventilatörde 1,0-1,15
Yatağa bağlı olma 1,1-1,2
Hafif aktif 1,2-1,3
Kalp yetmezliği 1,25-1,5
Karaciğer yetmezliği 1,4-1,5
Büyük cerrahi 1,2-1,3
Çoklu kırık 1,2-1,35
Kafa travması 1,3-1,4
Yanıklar 1,5-2,0
Sepsis 1,4-1,5
Peritonit 1,2-1,5
Uzun süreli büyüme geriliği 1,5-2,0
Protein-kalori malnutrisyonu 1,5-1,75 38

39. Son yıllardaki araştırmalar cerrahi
işlemlerden sonra enerji gereksinimi artışının
12-24 saat içinde bazal değerlere
döndüğünü göstermekte. Hastalığın şiddeti
aynen devam etse bile gereksinim bazal
düzeyde kalmakta
Cerrahi nedenler dışında YBÜ tedavisi gören
çocuklar için de geçerli. Bu çocuklarda
REE’in artmadığını ya da çok az artar
Heyland DK, et al. JPEN 2003
39

40. Glukoz Gereksinimi
Total protein dışı kalorinin %60-75’i
glukozdan verilebilir
Hiperglisemi enfeksiyon riskini,
morbidite ve mortaliteyi artırabilir
Hipoglisemini çok daha zararlı olabilir
Kan glu düzeyi: 110-160 mg/dL
Van den Berghe G, et al. N Engl J Med. 2001
40

41. Yağ Gereksinimi
Düşük dozda başlanıp giderek
artırılmasının lipid oksidasyonunu
olumlu etkisi yok
Amaç, artış sonrası serum TG
düzeylerine bakarak lipid klirensinin
yeterli olup olmadığının saptanması
EB;1-1.5 gr/kg/g başla. Bebeklerde
7-8 büyük çocuklarda ise 3-4 gr/kg/g
dozuna çıkılabilir
41

42. Steroidler, propofol ve lipozomal amfoterisin
B vb ilaç alanlarla
Metabolik stresi veya organ disfonksiyonu
olanlarda hipertrigliseridemi riski daha fazla
İdeal düzey <100 mg/dL
Postprandiyal dönemde serum TG düzeylerinin
500 mg/dl’e kadar yükselebilir
400 mg/dl’e kadar (bebeklerde 250) kabul
edilebilir düzey
Düzey için kan alma zamanı ideal olarak lipid
infüzyonuna başlandıktan ya da dozu
artırdıktan 4 st sonrası
42

43. Protein Gereksinimi
Protein ihtiyacını belirlemek için idrar azot
atılımı hesaplanmalı
Protein ihtiyacı 1-4 gr/kg/g olup genelde 1
gr/kg/g dozunda başlanıp, ihtiyaca ve kan
üre düzeyine göre arttırılır
TDP şeklinde verilen proteinler hesaba
katılmamalı
Mickell JJ. Pediatrics. 1982
43

44. Ürün çeşitleri
1. Protein kaynağına göre
1. İnek sütü
2. Soya proteini
2. Protein yapısına göre
1. Kazein-whey
2. Polimerik
3. Hidrolize
4. Elemental (serbest aa)
3. Yağ içeriğine göre
1. LCT
2. MCT
3. Diğer
44

45. 4. Karbohidrat içeriğine göre
1. Laktozlu/laktozsuz
2. Sukroz/fruktozlu
3. Glukoz polimerleri/maltodekstrin
5. Kalori içeriğine göre
6. Diğer faktörler
1. Lif
2. Glutamin, nükleotid, omega-3, v.b.
3. Diğer ekler (prebiyotik, probiyotik, v.s.)
7. Modüler
1. Karbohidratsız
2. Yağsız
3. Proteinsiz
4. Değişik protein, yağ, KH karışımları
8. Hastalığa özel
45

46. Ürün seçiminde dikkat edilecek noktalar
Standart ürün seç. Endikasyonsuz özel
ürün kullanılmamalı
Standart ürün, yeterli alındığında,
sağlıklı bireylerin makro ve mikro besin
gereksini tamamen karşılayabilir
>10 yaş çocuklara erişkin ürünleri
Postpilorik/jejunal beslenen çocuklarda
protein hidrolizatları tercih edilebilir
46

47. İmmün besinler
İnflamatuvar yanıtı hasta yararına
değiştirmek için kullanılan besinler
Grimble RF. Curr Opin Gastroenterol 2005
47

48. İmmünolojik/inflamatuvar yanıtı etkileyen
başlıca besinler;
Glutamin
Arjinin
Nükleotidler
ω-3 yağ asitleri
Dallı zincirli amino asitler
Sülfürlü amino asitler
Kısa zincirli yağ asitleri
Vitaminler; A, C, E, B6, folik asit
Eser elementler; Zn, Se, Cu, Fe
Prebiyotik-probiyotikler
48

49. KHÇ’da erken immün beslenme ve
normal EB
Sepsis, solunum yetmezliği, şiddetli kafa travması
olan çocuklar
25 İB, 25 klasik EB, ilk 12 saatte
İlk 5 günde ib grubunda (+) N dengesi daha fazla
(%64 ve %40)
İshal ib grubunda, gastrik distansiyon eb grubunda
daha sık
Mortalite ve yatış süreleri farksız
Nazokomiyal enf ve Candida-Gr(+) izolasyon ib
grubunda daha az olmaya eğilimli (p>0,05)
Briassoulis G et al. Nutrition, 2005
49

50. Pre-pro-sinbiyotiklerin etkisi
Prebiyotik, probiyotik ve sinbiyotiklerin YBÜ
hastalarında; kalış süresi, mortalite, noskomiyal
enfeksiyon ve pnömoni sıklığına etkisi yok
Watkinson PJ, et al. Clin Nutr 2007
50

51. ESPEN önerileri
1. İmmüniteyi artırıcı besin verilmesi önerilenler
1. Elektif üst GİS cerrahisine gidenler
2. Hafif sepsisi (APACHE II < 15) olanlar
3. Travma hastaları
4. ARDS olan hastalar (ω-3 ve antioksidan içeren)
5. Yanık hastalarında; eser elementler (Cu, Se, Zn)
2. İmmüniteyi artırıcı besin verilmesi önerilmeyenler
1. Ağır septik tabloda (APACHE II > 25) olanlar (zararlı
olabilir)
2. (Erişkin) günlük >700 ml’yi tolere edemeyen ağır hastalar
3. Glutamin
1. Yanık hastaları
2. Travma hastalarına verilmeli
3. Cerrahi ve diğer hastalar için yeterli kanıt yok
Kreymann KG, et al. ESPEN Guidelines on Enteral Nutrition: Intensive Care Clin Nutr 2006 51

52. TEŞEKKÜRLER
aygen@akdeniz.edu.tr
aygenyilmaz@yahoo.com
52