Enteral beslenme

1. KLİNİK NÜTRİSYON
(Beslenme Destek Tedavisi)
Enteral Nütrisyon

2. Kısaltmalar
• BDT……………….Beslenme Destek Tedavisi
• ND………………...Nutrisyonel Değerlendirme
• KH…………………………………Karbonhidrat
• EN……………………………Enteral Nütrisyon
• ALI………………………..Akut Akciğer Hasarı
• ARDS…..AkutRespiratuvarDistres Sendromu

3. BDT
• Hastanın, besin alımı normal fizyolojik yöntemle
karşılanamadığında uygulanan yöntem.
• 50 yıllık geçmişe sahip
• Her geçen gün ilerlemekte
• İnter & Multi – disipliner yaklaşım
– Dyt
– Dr
– Hem
– Ecz
– Psk

4. BDT alması gereken hasta
nasıl anlaşılır?

5. BDT alması gereken hasta
nasıl anlaşılır?
Bu hâle geldiğinde mi?

6. Amaç: Hastayı
ÖNCEDEN tanımak
• AKRABALIK aramıyoruz 
• Nutrisyonel Değerlendirme

7. Nutrisyonel Değerlendirme
• Öncelikle ………………… kavranmalı
– Hospitalize edilen hastalarda malnutrisyon, %60’a
kadar çıkmakta !
• Komplikasyonlar
• Yatış süresi
• Nekahat süresi

8. Nutrisyonel
Durumun Değerlendirilmesi
MALNÜTRİSYON
Primer (yetersiz besin
alımı)
Marasmus
Kuvaşiorkor
Marasmik Kuvaşiorkor (Miks Tip)
Sekonder (başka nedenlere
bağlı)
Tetkik / Op İçin Aç kalma
Nausea – Vomiting
Anoreksi
Advers Etkiler

9. ND’de Adımlar
• 1. Anamnez
• 2. Fizik Muayene
• 3. ………parametrelerin değerlendirilmesi

10. • SGA
• MNA
• MUST
• NRS 2002
Nutrisyonel
Değerlendirmede Anamnez
Özellikle, yatan hastalar
için sıklıkla önerilen
Nutrisyonel değerlendirme

11. NRS-2002 (Nutritional Risk Screening)

12. • Nütrisyon destek planı şu hastalarda endikedir:
• (1) şiddetli malnütrisyonda (skor = 3)
• (2) ağır hasta (skor = 3)
• (3) orta derecede malnutrisyon + hafif hasta (skor 2+1)
• (4) hafif malnutrisyon + orta derecede hasta (skor 1+2)

13. • Hastalığın derecesine ilişkin prototipler:
• Skor=1: kronik hastalığı olup komplikasyonlar nedeniyle hastaneye yatan
bir hasta. Halsiz – düşkün durumdadır ancak düzenli olarak yataktan
kalkabilir. Protein gereksinimleri artmıştır. Oral diyet ya da suplemanlarla
karşılanabilir.
• Skor=2: Majör abdominal cerrahi gibi bir hastalık nedeniyle yatağa bağlı
bir hasta. Protein gereksinimleri yüksek, klinik beslenme yöntemleri
gerekli ve bu sayede açıkları kapatılabiliyor
• Skor=3: Ventilasyon desteği altındaki yoğun bakım hastası. Protein
gereksinimleri yüksek ve klinik beslenme yöntemleriyle karşılanamıyor.
Protein yıkımı ve azot kaybı giderilebiliyor.

14. • Hastanın doktoru
tarafından yapılır.
NDT’nde 2. Adım: Fizik Muayene

15. NDT’nde 3. Adım: Biyokimya
• Alb
• Pre-alb
• RBP
• Transferrin
T ½ = 12 saat
T ½ = 7 gün
Negatif
akut faz reaktanları
Alb: T ½ = 21 gün
Pre-Alb: T ½ = 2 - 3 gün

16. CRP & Pre – Alb
kombine kullanıldığında,
en iyi gösterge !

17. GEREKSİNİMLERİN
HESAPLANMASI

18. ENERJİ
• Pratik: ESPEN
• 25 – 35 kkal / kg / gün
• HB Formülü
• Bazal metabolik hız hesaplanır
• TEG = BMH x AF x SF x TE

19. ENERJİ
• EN DOĞRU YÖNTEM
– İndirekt Kalorimetre
• PRATİK OLDUĞU İÇİN: ERİŞKİNLERDE
– Harris Benedict (HB)
• DAHA OBJEKTİF OLDUĞU İÇİN: ÇOCUKLARDA
– HB yerine; Schofield

20. Yatakta &
hareketsiz
: 1,2
Yatakta &
hareketli
: 1,25
Ayakta:
1,3
AF Hesabı
Postop:
1,1
Kırık:
1,2
Peritonit
: 1,4
Sepsis
: 1,3
SF Hesabı
Multitrav
ma: 1,5
Multi
travma &
Sepsis: 1,6
Ateş:
Her + 1 °C için BMH %10

21. KH
• NPE’nin %60 – 70’i
• ≈ 150 g/gün glikoz
• Enerji bileşeni olarak kullanılmaz.
• 1,3 – 1,5 g / İVA
• 2 g / gün’e kadar artırılabilir.
• NPE / N = (100 – 150) / 1
Protein

22. Yağ
• NPE’nin % 30 – 50’si

23. Sıvı Gereksinimi
• 1500 + 20 x (VA - 20) mL
• AÇT takibi
• İV replasman tedavisi
• Her 1⁰C sıcaklık artışı için, aynı BMH’ta olduğu gibi, sıvı
gereksinimi de %10 artırılır !

24. Enteral
Beslenme
Parenteral
Beslenme
Beslenme
Desteği

25. ENTERAL BESLENME
• Normal ya da normale yakın çalışan……..
kullanılarak yapılan BDT.
– En fizyolojik yol.
– Ucuz
– Güvenilir
– GİS’i koruyucu
– Komplikasyon gelişimi

26. Enteral Beslenmenin Zamanlaması
• Erken enteral beslenme:
– Postop ilk 24 saat içerisinde enteral beslenme
– Barsakları erken çalıştırdığı için bakteriyel
kolonizasyonu önler
– Septik komplikasyonlar daha azdır.
– Hemodinamik stabilite sağlandıktan 2 – 3 saat
sonra enteral beslenme başlatılabilir.

27. Enteral Beslenmenin Zamanlaması
• KBB hastası için göz önünde bulundurulacak
noktalar:
– Üst GİS yolda primer sütür
– Aspirasyon riski
– Üst GİS yolda fistüllerin bulunması

28. Total Larenjektomi Sonrası Beslenme
• Yaygın uygulama oral beslenmeye Postop 7. günde
geçilmesidir.
• Bu zamana kadar nazogastrik tüpten enteral
beslenme yapılmalıdır.
• Erken beslenme
– Postop 1 – 3. günde oral alıma başlanır ve nazogastrik
sonda uygulanmaz
– Fistül insidansı aynı
– Hastanede kalış süresi

29. Oral ve Farenjeal
Operasyonlar Sonrası Beslenme
• Post-op 1. günde oral beslenme
başlatılabilir.
• Yutmanın birinci fazında zorluk
olabilir; ancak egzersizlere
hemen başlanmalıdır.

30. Uzun Süreli Enteral
Tüp Beslenmesi Gerektiren Durumlar
• Israrlı fistül
• Uzamış Aspirasyon
• Özefagus tümörlerinde RT sırasında
(gastrostomi veya jejunostomi yoluyla)

31. Total Nütrisyon Tedavisinin Seçimi
• Postop dönemde ilk 4 gün içinde oral beslenmeye
geçecek hastalarda ……………. destek tedavisi vermek
yanlıştır.
• 450 – 900 Kkal/gün glikoz verilmesi gereklidir.
• 400 – 800 cc %30 dekstroz ya da
1200 – 2000 cc %10 dekstroz
• Bu ihtiyacı %5 dekstrozla karşılamaya çalışmak, ………….
volüm yüklemesi yapmak demektir. !
• Kalan sıvı ihtiyacı, izotonik çözeltiler ile sağlanmalıdır.

32. Hastanın Tolerasyonu
Nasıl Anlaşılır?
• Gaz
• Şişkinlik yoksa  tolere edilmiştir.
• 3 kez / gün  jölemsi dışkı  normal
• 8 kez / gün' den fazla  diyare

33. Enteral
Nütrisyonun Endikasyonları
• Malnutrisyon
• SSS’nde Bozulma
– Parkinson
– Stroke
– SVO
• Malignensi
• GİS hastalıkları
• Psikiyatrik rahatsızlıklar
Ve daha ….

34. • İnatçı Vomitingler
• Dinamik İleus
• Aktif GİS Kanamaları
• Enterokutenoz Fistüller
• Hemodinamik İn – Stabilite
• TİO (Total İntestinal Obstrüksiyon)
Enteral
Nütrisyonun Kontraendikasyonları

35. Hemodinamik Kontrol
• ANTA
• Respiratuvar Asidoz
• CVP (Santral Venöz Basınç)
• İnstabilite tespitinde hasta beslenmemeli.

36. EN Yolları
Tüple besleme
• Kısa Süreli * Uzun Süreli
• Nazogastrik * PEG
• Nazoduedenal * PEG – J
• Nazojejunal * PEJ
• Orogastrik * Cerrahi **
Oral Beslenme
Kısa süreli: 4 haftadan az.
** : Cerrahi Girişimler; Gastrostomi, Jejunostomi

38. Oral Destek Tedavisi
• Enerji ihtiyaçlarını tükettikleri besinden
alamayan hastalarda enteral beslenme
solüsyonları ile takviye yapılabilir.

39. Nazogastrik Tüp Beslenmesi
• 30 günden az sürecek beslenmelerde
tercih edilmeli
• 10-15 ml/saat hızı ile başlanır
• Sorun yoksa (distansiyon, karın ağrısı, bulantı,
kusma, diyare) 8 saatte bir iki katına çıkarılır.
• Devamlı infüzyon hızı 80-100 ml/saattir.
• Her beslenmeden önce ve sonra tüp 30-40 ml
su ile yıkanmalıdır.

40. 40
Gastrostomi/Jejunostomi :
Endoskopik ya da cerrahi yolla takılır.
Uzun süreli beslenmelerde
( 6-12 hafta ya da daha fazla süreli )
ve tıkanıklıklardan dolayı nazal entübasyonun
yapılamadığı durumlarda,
komadaki hastalarda ve
bazı abdominal cerrahilerde kullanılır.

41. 41
Perkütan Endoskopik Gastrostomi (PEG)
Genel anestezi gerektirmeden
takılabildiği için son yıllarda
yaygın olarak kullanılmaktadır.

42. 42

43. 43

44. 44

45. 45

46. 46

47. 47

48. 48

49. 49

50. 50

51. 51

52. MEKANİK GİS METABOLİK
Enteral
Nütrisyonun Komplikasyonları
• İrritasyon
• Aspirasyon
• Tüp Obstrüksiyonları
• Tüpün Yerinden Oynaması
• Diyare
• Şişkinlik
• Nausea
• Vomiting
• Dehidrasyon
• Hiperglisemi
• Hiperhidrasyon

53. ENTERAL ÜRÜNLER

54. Enteral Beslenme Solüsyonunun
Seçimi
• Standart solüsyonlar 1 mL ’de 1 kkal içerir.
• Hiperkalorik ürünler 1 mL ’de 1,5 kkal içerir;
ancak intolerans ve diyare insidansları daha
yüksektir.
• Hastanın komorbiditeleri göz önünde
bulundurulmalıdır.

55. Polimerik ürünler
• Tam prt içerirler
• Fiberli / fibersiz
• Aromalı
• Aromasız (tüple bes uygun)
• Yüksek / normal prt
• Standart / Hastalığa özgü
Polimerik
Ürünler
Hipokalorik
İzokalorik
Hiperkalorik

56. HASTALIĞA ÖZGÜ
ENTERAL ÜRÜNLER
• DM
– Fiberli
– Hipokalorik (+)
– Sükroz içermez
– Oleik asit içeriği
– Yağ oranları, standart ürünlere göre
• PULMONER HASTALIKLAR
– Yağ
– Hiperkalorik

57. • ALI ve ARDS’a Özgü
– Sadece tüple beslemeye uygun
– n3’çe zengin
– Yağ
– Hiperkalorik
• Onkolojik Ürünler
– n3 ve prt
– Hiperkalorik
– Yağ oranı az ya da normal (+)

58. • Barsak Hastalıklarına Özgü Ürünler
– Diyare veya konstipasyona özel (+)
– Fiberli
• Malabsorbsiyonlara Özgü
– Yağ
– MCT
• İmmünonütrisyonel Ürünler
– Arjinin, n3, lif
– Yağ

59. • Nefrolojik Ürünler
– Oral alıma uygun
– Hiperkalorik
– Dengeli elektrolit içeriği (+)
• Semi – Elementer Ürünler
– Sindirim – emilim bozuklukları yaşayan
hastalarda, tolerasyonu artırıcı ürünlerdir.
– Pr’ler yarı hidrolize formdadır
– Yağ
– MCT
– Toz form (+)

60. • Modüler Ürünler
– Tek bir besin öğesi
– Yalnız başlarına tam beslenme sağlamaz.
– Genelde suyla karıştırılıp verilir.
Ayrıca ürünlerde K vit. bulunmadığından;
mümkünse diyete eklenmelidir.

61. ENTERAL ÜRÜNLERİN
VERİLİŞ YOLLARI

62. BOLUS BESLENME
• Enteral ürünlerin, genelde çam uçlu iğneyle
verilmesidir.
• Görünüm itibariyle en fizyolojik yoldur.
• ANCAK, tolere edilmesi en zor
• Gastrik beslenmeye daha uygun

63. SÜREKLİ BESLENME
• Tolerasyonu en kolay
• EN pompa ve setleri kullanarak  damla
damla
• Sadece immobil hastalarda tercih edilmeli

64. ARALIKLI BESLEME
• Sürekli  Bolus’a geçişte, hastaya hareket
serbestliği kazandırmak için başvurulur
• Sadece gece besleme
• Hastaya gündüz özgürlük kazandırır
• Genelde oral alıma ek tüple beslemede kullanılır
NOKTÜRNAL BESLEME

65. 65
Ürün 24 saat içinde eşit parçalara
bölünür ve 3 – 6 defa verilir.
Her bir öğün
30 - 60 dakika
(en az 20 – 30 dk)’da verilir.
Bir defada 150-250 mL’den fazla
verilmemelidir.
Mümkünse damla damla ya da
pompayla yapılmalıdır
ARALIKLI BESLEME

66. GÜNDÜZ BESLENME
• Özel durumlarda
• Noktürnal beslenmeye ara verilir
• Yatan hastalarda sıklıkla tercih
• HERHANGİ BİR SORUN YOKSA GENELDE:
• Gündüz bes  Aralıklı bes  TABURCULUK

67. __TEŞEKKÜRLER__