SẢN PHỤ KHOA

1. Tín ch S n Ph khoa 1
Bài gi ng tr c tuy n
Bài Team-Based Learning 6-1: Qu n lý ti t d ch âm ñ o b t thư ng và ph t m ng CTC b t thư ng
T chuy n s n ñ n d s n c t cung
© B môn Ph S n, Khoa Y, ð i h c Y Dư c TP. H Chí Minh. Tác gi gi b n quy n
1
Gi ng viên, B môn Ph S n ð i h c Y Dư c TP. H Chí Minh. e-mail: tomaixuanhong@ump.edu.vn
2
Gi ng viên, B môn Ph S n ð i h c Y Dư c TP. H Chí Minh. e-mail: drngolua@gmail.com
1
Bài Team-Based Learning 6-1: Qu n lý ti t d ch âm ñ o b t thư ng và ph t m ng c t cung b t thư ng
T chuy n s n ñ n d s n c t cung.
Tô Mai Xuân H ng 1
, Ngô Th Bình L a 2
M c tiêu bài gi ng
Sau khi h c xong, sinh viên có kh năng:
1. Trình bày ñư c các v trí c a ranh gi i lát tr theo giai ño n tu i c a ngư i ph n
2. Trình bày ñư c quá trình hình thành vùng chuy n s n lát bình thư ng
3. Trình bày ñư c các y u t tác ñ ng nh hư ng ñ n s hình thành d s n c t cung
4. Trình bày ñư c sơ ñ mô t t n thương c t cung dư i tác d ng c a HPV
5. Gi i thích ñư c m t s thay ñ i c t cung trên ph t t bào và soi CTC
VÙNG CHUY N S N BÌNH THƯ NG C T CUNG
Gi i ph u h c c t cung và ranh gi i lát tr theo các ñ tu i c a ngư i ph n
Kích thư c và hình d ng c a CTC thay ñ i theo tu i, tình tr ng hormone và s con. nh ng ph n tu i sinh s n, ñư ng kính
l n nh t CTC là 7-8mm. Ph n trên c a CTC m vào lòng t cung goi là c trong CTC, ph n dư i CTC m vào âm ñ o g i là c
ngoài CTC. Khoang trong CTC ñư c g i kênh CTC và thành kênh CTC có ch a r t nhi u n p g p (Hình 1)
Mô h c CTC khá ph c t p g m m t m ng lư i các t bào. T bào bi u mô CTC g m 2 d ng: bi u mô tr (tuy n) và bi u mô lát
t ng không s ng hóa. Bi u mô tr c u t o g m nh ng t bào tr ñơn bài ti t ch t nh y và n m sâu trong các n p ho c các h c.
Vùng g p nhau gi a 2 d ng bi u mô ñư c g i vùng n i lát tr (squamo-columnar junction, SCJ). ðây là vùng r t quan tr ng trên
lâm sàng vì là nơi xu t hi n trên 90% các tân sinh ñư ng sinh d c dư i. th i kỳ niên thi u c a ngư i ph n , ch n i lát tr
n m ngay trên c ngoài CTC. Dư i nh hư ng c a hormone và acid c a môi trư ng âm ñ o vào tu i d y thì, các t bào c n tr
tuy n chuy n s n (metaplasia). Quá trình chuy n s n này làm ch n i lát tr cu n ra ngoài, và vùng chuy n ti p (transformation
zone, TZ)) ñư c ñ nh nghĩa t v trí nguyên th y trên c ngoài CTC ñ n b m t r ng l n c a CTC (Hình 2)
Quá trình hình thành vùng chuy n s n lát bình thư ng(squamous metaplasia)
Chuy n s n (metaplasia) ñư c ñ nh nghĩa là m t s chuy n ñ i t m t d ng t bào ñã trư ng thành thành các d ng t bào trư ng
thành khác nhau. Quá trình này thư ng liên quan ñ n vi c chuy n ñ i t m t t bào hình tr ñ thành m t t bào lát t ng, ñôi khi
chuy n ñ i thành m t lo i t bào tuy n khác cũng x y ra. Chuy n s n x y ra t i m t s n i t ng con ngư i, ch ng h n như các ph
qu n, d dày, bàng quang và tuy n nư c b t. Tuy nhiên, chuy n s n trong c t cung di n ra liên t c, c n ñư c chút ý vì s phát
tri n c a tân sinh trong bi u mô c t cung ho c carcinoma có th x y ra t i v trí chuy n s n.
Các y u t gây ra chuy n s n bi u mô lát c t cung v n chưa ñư c hi u rõ, nhưng có th bao g m các ñi u ki n môi trư ng,
kích thích cơ, viêm mãn tính, pH thay ñ i, ho c thay ñ i cân b ng hormone sinh d c.Chuy n s n ñư c b t ñ u khi SCJ (squamous
cell junction) nguyên th y di chuy n ra ngoài và các t bào hình tr s ti p xúc v i môi trư ng âm ñ o có tính acid (Hình 3). D n
d n, các t bào lát chuy n s n chưa trư ng thành và trư ng thành s thay th các t bào hình tr . Nh ng t bào chuy n s n cu i
cùng nhân r ng và phát tri n thành các t bào lát t ng. Trong su t cu c ñ i c a m t ngư i ph n , vùng SCJ n m trong kênh CTC
n i có ñ pH trung tính. Lúc m i sanh, v trí c a SCJ n m trong kênh và ñư c g i là SCJ nguyên th y. Sau chuy n s n x y ra,
SCJ ñư c g i là SCJ m i. Các khu v c chuy n ti p sau ñó, là k thu t ñư c xác ñ nh là khu v c gi a SCJ g c ho c b n ñ a và
SCJ m i
Cơ ch c a quá trình chuy n s n v n chưa ñư c bi t rõ. Các cơ ch chuy n ñ i thành t bào lát ñư c mô t như là s tăng sinh c a
nhóm cân tr (subcolumnar) c a các t bào bi u mô lát l p ñáy ho c phát tri n t nhóm phôi không bi t hoá trong l p ñ m c a t
bào bi u mô b m t c t cung. S phát tri n thành vùng chuy n ti p (transformation zone) có nhi u cơ ch gi i thích. Hai cơ ch
ñư c ch p nh n là (1) s bi u mô hóa c a các t bào lát m i có ngu n g c t bi u mô lát ñươc hình thành trư c ñó và (2) phát
tri n chuy n s n lát t các t bào d tr c n tr (subcolumnar). Ngu n g c c a các t bào d tr v n còn mơ h . T bào sinh ra t
bào d tr bao g m các t bào phôi mào ni u sinh d c, các t bào lát c a thai nhi, và mô ñ m nguyên bào s i.
Mô h c bi u mô chuy n s n lát
60% c t cung s có m t chuy n ñ i d n d n t bi u mô hình tr thành bi u mô lát. Quá trình chuy n s n lát thư ng th y nh t
m t ph n ba dư i c a kênh c t cung. B ng ch ng ñ u tiên c a chuy n s n lát là vi c xác ñ nh m t l p t bào ñơn ñ c c a các t
bào d tr c n tr , trên mô h c là tăng s n các t bào d tr (Hình 4)
Các t bào d tr là tr v i t bà tương ít i và h t nhân hình b u d c to tròn (Hình 4). Khi các t bào d tr sinh sôi n y n ,
lư ng bào tương tăng, các h t nhân làm gi m ph n nào v kích thư c. Khi quá trình này ti p t c, các t bào ph ng này ñi lên b
m t và bào tương ti t nhi u glycogen, các h t nhân tr nên nh hơn v i nhi m s c ch t ñ ng nh t. Các b m t còn l i các t bào
hình tr thoái hóa d n. Khi hi n tư ng chuy n s n ti p t c ñ n các t bào tr trong kênh c t cung, k t qu là các c u trúc tuy n
trong kênh nh hơn do t bào lát chen ngang gi a các ng tuy n. Quá trình này ñư c g i là tăng s n tuy n ho c thoái hóa nh y.
Cu i cùng, các t bào tr c trong c t cung tr i qua chuy n s n tr thành c u trúc vòng t vào trong các t bào lát ñang ph trên
b m t. Quá trình chuy n s n x y ra r t khác nhau, do v y có th quan sát ñư c ñ o tuy n và cư tuy n khi soi c t cung.

2. Tín ch S n Ph khoa 1
Bài gi ng tr c tuy n
Bài Team-Based Learning 6-1: Qu n lý ti t d ch âm ñ o b t thư ng và ph t m ng CTC b t thư ng
T chuy n s n ñ n d s n c t cung
© B môn Ph S n, Khoa Y, ð i h c Y Dư c TP. H Chí Minh. Tác gi gi b n quy n
1
Gi ng viên, B môn Ph S n ð i h c Y Dư c TP. H Chí Minh. e-mail: tomaixuanhong@ump.edu.vn
2
Gi ng viên, B môn Ph S n ð i h c Y Dư c TP. H Chí Minh. e-mail: drngolua@gmail.com
2
QUÁ TRÌNH HÌNH THÀNH D S N C T CUNG (CERVICAL INTRAEPITHELIAL NEOPLASIA: CIN)
Các y u t nguy cơ tác ñ ng lên s hình thành d s n CTC
-Có nhi u hơn 1 b n tình ho c có quan h v i ngư i ñàn ông mà ngư i ñàn ông này có nhi u hơn 1 b n tình
-L n quan h tình d c ñ u tiên dư i 18 tu i
-B n tình nam có b n tình b ung thư CTC
-Hút thu c lá (tăng nguy cơ 3.5 l n)
-Nhi m Human immunodeficiency virus (HIV)
-Ghép cơ quan (ñ c bi t là ghép th n)
-Nhi m tác nhân lây truy n qua ñư ng tình d c (STD)
-Ti p xúc v i Diethylstilbestrol (DES)
-Ti n s ung thư CTC ho c tân sinh trong bi u mô m c ñ cao
-Xét nghi m Pap không thư ng xuyên ho c không làm xét nghi m Pap
T n su t nhi m HPV cao và ti n tri n thành tân sinh trong bi u mô CTC thư ng g p nh ng b nh nhân suy gi m
mi n d ch như nhi m HIV cũng như nh ng ngư i nh n cơ quan ghép ho c b nh th n m n tính hay ti n s Hodgkin,
ñi u tr c ch mi n d ch vì lý do khác.
Hút thu c lá là y u t nguy cơ khác ñư c ghi nh n. Nguy cơ ung thư CTC ph n hút thu c lá cao g p 3.5 l n ngư i
không hút thu c lá. Ch t sinh ung thư t thu c lá ñư c tìm th y n ng ñ cao trong ch t nh y CTC ph n hút thu c
lá và ñư c gi i thích như là m t y t k t h p.
Quan h tình d c l n ñ u tiên tu i tr làm tăng nguy cơ tân sinh trong bi u mô vì t l chuy n s n cao thư ng x y ra
trên vùng chuy n ti p trong ñ tu i v thành niên và t l các t bào CTC non, chưa trư ng thành trong vùng này.
Nhi m HPV t n t i làm tăng nguy cơ lo n s n CTC ti n tri n. Nhi m HPV type 16 có th t n t i lâu hơn các nhi m các
type HPV sinh ung thư khác.
M t vài cá th có ch a gene nh y c m v i ung thư nhưng nguy cơ tương ñ i (RR) c a y u t này thư ng nh
D s n m c ñ th p (Low grade disease)
Quá trình chuy n s n di n ra trong ñi u ki n bình thư ng s giúp ph c h i các vùng t n thương trên c t cung. N u có s tác
ñ ng c a các tác nhân trong môi trư ng bên ngoài x y ra trong quá trình chuy n s n, ch ng h n hóa ch t, tia x , virus (ñ c bi t là
Human Papilloma virus HPV) s gây ra các bi n ñ i không bình thư ng c a c t cung và hi n tư ng d s n (neoplasia) xu t hi n
(Hình 5)
ð i v i nhi m HPV, m t trong ba con ñư ng lâm sàng sau ñó có th x y ra sau khi b nhi m HPV (Hình 6): (1) H u h t các b nh
nhi m trùng ho c b b sót l i, ho c ch là nh ng thay ñ i t bào h c thoáng qua và không ñư c thư ng xuyên t m soát b t thư ng.
M t khi suy gi m mi n d ch xu t hi n, HPV có th bùng phát tr l i và gây b nh; (2) ph n phát hi n nhi m HPV thông qua s
hi n di n c a t bào r ng (koilocyte) CTC qua xét nghi m t m soát ung thư CTC. HPV có th gây nh ng bi n ñ i không ñi n
hình trên CTC (ASC-US) và bi n ñ i này ho c s thoái m t cách t nhiên ho c kéo dài không thay ñ i; (3) nhưng t n thương CIN
trong th i gian theo dõi v n phát hi n th y HPV dương tính. S thoái tri n c a CIN t n thương ph thu c vào tu i tác, v i kho ng
80% ph n dư i 34 tu i s thoái tri n CIN hoàn toàn.
CIN ñư c xem như là m t s liên t c ti n b sinh h c d n ñ n ung thư c t cung. H u h t CIN 1 ñư c xem là bi u hi n c p tính
c a nhi m HPV thoáng qua. Ngư c l i, CIN 3 ph n thư ng ñư c coi là m t ti n ung thư th c s có ti m năng sinh h c cho s
ti n tri n. Lý thuy t cho r ng CIN 1 ti n ñ n CIN 2, sau ñó ti n ñ n CIN 3, ñã ñư c thay th b i các báo cáo cho th y r ng có s
chuy n ñ i ñ t ng t gi a t n thương khác nhau v hình thái t i vùng ranh gi i lát tr
Ti n tri n c a nhi m HPV t n t i thành d s n m c ñ cao (High grade disease)
ða s CIN 1 và CIN 2 t n thương có liên quan v i HPV, ch có m t nh s s ti p t c phát tri n CIN 3 ho c ung thư. Vi c phát
tri n thành t n thương m c ñ cao ph thu c vào type HPV. HPV 16 có nhi u kh năng t n t i lâu hơn so v i các type HPV gây
ung thư khá. Ngoài ra, HPV 16 xu t hi n ñ gây CIN 2 và CIN 3 ñ tu i s m hơn so v i các type HPV gây ung thư khác. Vi c
ñ nh type HPV 16 và các d ng bi n th c a nó ñóng m t vai trò quan tr ng trong vi c xác ñ nh li u m t t n thương s thoái tri n
ho c ti n tri n. Ví d , ch ng minh r ng m t s bi n th c th c a HPV 16 có nhi u kh năng ñư c k t h p v i phát tri n nhi m
trùng dai d ng có th ph n nào gi i thích t i sao nh ng bi n th c th là d hơn ñ s n xu t các t n thương CIN m c ñ cao.

3. Tín ch S n Ph khoa 1
Bài gi ng tr c tuy n
Bài Team-Based Learning 6-1: Qu n lý ti t d ch âm ñ o b t thư ng và ph t m ng CTC b t thư ng
T chuy n s n ñ n d s n c t cung
Hình 1: CTC và ranh gi i lát tr Hình 2: V trí ranh gi i lát tr theo tu i
Hình 3: Sinh lý h c s chuy n s n t bào lát Hình 4: Mô h c bi u mô lát non và lát trư ng thành
Hình 5: Gi thuy t cơ ch hình thành d s n CTC Hình 6: HPV và s ti n tri n ñ n d s n CTC
Hình 7: T n thương d s n CTC Hình 8: Các giai ño n c a d s n CTC

4. Tín ch S n Ph khoa 1
Bài gi ng tr c tuy n
Bài Team-Based Learning 6-1: Qu n lý ti t d ch âm ñ o b t thư ng và ph t m ng CTC b t thư ng
T chuy n s n ñ n d s n c t cung
© B môn Ph S n, Khoa Y, ð i h c Y Dư c TP. H Chí Minh. Tác gi gi b n quy n
1
Gi ng viên, B môn Ph S n ð i h c Y Dư c TP. H Chí Minh. e-mail: tomaixuanhong@ump.edu.vn
2
Gi ng viên, B môn Ph S n ð i h c Y Dư c TP. H Chí Minh. e-mail: drngolua@gmail.com
4
ng d ng
Hãy dùng các hi u bi t chuy n s n và d s n c t cung ñ gi i thích các hi n tư ng hay các ng d ng sau:
Tình hu ng th nh t: Chuy n s n c t cung
M t ph n ñ n khám ki m tra ph khoa ñ nh kỳ. Sauk hi th c hi n Pap’s test v i k t qu “viêm nhi m không ñ c hi u”, cô y ñư c
ch n ñoán l tuy n r ng c t cung và ñư c ñ ngh soi CTC. K t qu soi CTC ghi nh n có nhi u c a tuy n, ñ o tuy n và lư i bi u
mô chuy n sàn lát non. Cô y r t lo l ng v k t qu này.
Hãy gi i thích k t qu soi CTC và cách x trí ti p theo, b ng cách ñánh d u (x) vào ô tương ng.
Viêm CTC, cô y c n dùng thu c ñi u tr ngay: ðúng □ Sai □
Viêm m n tính CTC, cô y ch c n theo dõi ñ nh kỳ: ðúng □ Sai □
Viêm CTC có khuynh hư ng ti n tri n ác tính, c n sinh thi t CTC ngay: ðúng □ Sai □
CTC l tuy n r ng và ñang trong giai ño n t ch a lành, không c n ñi u tr gì: ðúng □ Sai □
CTC l tuy n r ng và ñang trong giai ño n t ch a lành, c n dùng thêm thu c h tr : ðúng □ Sai □
Tình hu ng th nhì: Nhi m HPV
M t ph n ñ n khám ph khoa theo h n vì k t qu Pap’s test là ASC-US v i hình nh Koilocyte. Cô y r t lo l ng v k t qu này
và s s m c ph i ung thư CTC gi ng như m c a cô y
Hãy gi i thích k t qu Pap’s test và cách x trí ti p theo, b ng cách ñánh d u (x) vào ô tương ng.
Cô y ñã b ung thư CTC, c n ph u thuât c t TC hoàn toàn: ðúng □ Sai □
Cô y ñã b t n thương CTC d ng ti n ung thư, c n l p l i Pap’s test ng n h n hơn: ðúng □ Sai □
Cô y ñã b t n thương CTC d ng ti n ung thư vâ nhiêm HPV, càn ñi u tr LEEP CTC ngay: ðúng □ Sai □
Cô y ñã b t n thương CTC d ng ti n ung thư vâ nhiêm HPV, càn ñ nh danh type HPV ngay: ðúng □ Sai □
Cô y ñã b t n thương CTC d ng ti n ung thư vâ nhiêm HPV, càn soi CTC ngay: ðúng □ Sai □
Tình hu ng th nhì: Tân sinh trong bi u mô CTC m c ñ nh
M t ph n ñ n khám theo h n sau khi ñư c soi CTC và sinh thi t có k t qu CIN 1 (Pap’s test là LSIL). Cô y r t lo l ng vì không
bi t mình có b ung thư CTC hay không
Hãy gi i thích k t qu sinh thi t và cách x trí ti p theo, b ng cách ñánh d u (x) vào ô tương ng.
CTC giai ño n ti n ung thư, c n ph i ñư c ñi u tr LEEP ñ c t b t n thương: ðúng □ Sai □
CTC giai ño n ti n ung thư, c n ñ nh type HPV ñ quy t ñ nh ñi u tr : ðúng □ Sai □
CTC giai ño n ti n ung thư, không c n ñi u tr gì, ti p t c theo dõi ñ nh kỳ b ng Pap’s test: ðúng □ Sai □
CTC giai ño n ti n ung thư, không c n ñi u tr gì, ti p t c theo dõi ñ nh kỳ b ng soi CTC: ðúng □ Sai □
CTC giai ño n ti n ung thư, c n dùng thu c ñ ngăn s ti n tri n thành ung thư: ðúng □ Sai □
TÀI LI U THAM KH O VÀ TÀI LI U ð C THÊM
1. Modern Colposcopy Textbook and Atlas, Second Edition. American Society for Colposcopy and Cervical Pathology. Kendall-Hunt Publishing Co., Dubuque,
2004
2. Obstetrics and gynecology 7th
edition. Tác gi Beckmann. H p tác xu t b n v i ACOG. Nhà xu t b n Wolters Kluwer Health 2014.