SẢN PHỤ KHOA

1. Tínch S nPh khoa1
Bài gi ng tr ctuy n
BàiTeam-BasedLearning6-1:Qu n lý ti t d ch âm ñ o b t thư ng và ph t m ng CTC b t thư ng
L tuy n CTC và chuy n s n: Hi u bi t và di n ti n t nhiêu, s lành c a l tuy n CTC
© B mônPh S n,KhoaY, ð ih cY Dư cTP.H ChíMinh.Tác gi gi b n quy n
1
Gi ng viên,B mônPh S nð ih cY Dư cTP.H Chí Minh.e-mail: tomaixuanhong@ump.edu.vn
2
Gi ng viên,B mônPh S nð ih cY Dư cTP.H Chí Minh.e-mail: drngolua@gmail.com
1
BàiTeam-BasedLearning6-1:Qu n lý ti t d ch âm ñ o b t thư ng và ph t m ng c t cung b t thư ng
L tuy n CTC và chuy n s n: Hi u bi t và di n ti n t nhiên, s lành c a l tuy n CTC
Tô Mai Xuân H ng1
, Ngô Th Bình L a2
M c tiêu bài gi ng
Sau khi h c xong,sinh viên có kh năng:
1. Trình bày ñư c gi i ph u h c và mô h c CTC
2. Trình bàyñư c ñ nh nghĩa l tuy n CTC và quá trình chuy n s n
3. Trình bàyñư c cách ch n ñoán l tuy n CTC qua khám lâm sàng, soi CTC
4. Trình bàyñư ccách x trí l tuy n CTC
5. Gi i thích ñư c m t s thay ñ i c t cung trên soi CTC có liên quan ñ n l tuy n CTC
GI I PH U H C VÀ MÔ H C C T CUNG
Gi i ph u h c c t cung
CTC là ph n n m th p và h p l i c a t cung ñư c chia làm 2 ph n: ph n trên âm ñ o và ph n ti p xúc v i âm ñ o (Hình 1). Kích
thư c CTC kho ng 2.5-3cm ( ngư i sanh con r ), ñư c chia thành các ph n sau:
(1) C ngoài CTC (Ectocervix ho c Exocervix) là ph n th p nhât c a CTC ti p xúc v i âm ñ o. C ngoài ñư c gi i h n b i vòm
âm ñ o trư c và sau. C ngoài có hình d ng l i ho c d ng elipse và ñư c chia thành mép trư c và mép sau CTC
(2) L ngoài CTC (External os) là ph n m c a CTC vào trong âm ñ o. L ngoài này n m trung tâm c a CTC, có hình tròn (
ngư i chưa sanh con) và hình d t ( ph n ñã sanh con)
(3) Kênh CTC (Cervical canal) xoang n m bên trong CTC và n i t l ngoài CTC ñ n l trong CTC. Kênh CTC có nh ng g và
rãnh, các n p này x p gi ng d ng b t l a nên gi cho kênh CTC ñóng kín.
(4) L trong CTC (Internal os) là ph n m c a CTC vào khoang t cung
Mô h c CTC
CTC ñư c t o thành b i bi u mô và mô ñ m. Trong mô ñ m CTC d ng ph c h p c a mô cơ trơn, mô s i và mô ñàn h i. C
ngoài CTC ñư c bao ph b i bi u mô lát t ng không s ng hóa, ñư c chia thành t ng l p t bào như t bào ñáy, t bào c n ñáy, t
bào trung gian và t bào b m t. T bào ñáy c u t o g m 1 hàng t bào và n m trên ngay l p màng ñáy. Ho t ñ ng phân bào ch
y u x y ra t i l p này. L p t bào c n ñáy và trung gian cùng v i nhau c u t o thành l p gai (Prickle cell layer). L p t bào b
m t có chi u dày thay ñ i tùy thu c vào n ng ñ estrogen. S ñáp ng c a t bào bi u mô v i hormone sinh d c x y ra ph n
CTC ti p xúc v i âm ñ o. C trong CTC ñư c bao ph b i t bào ti t nh y, là nh ng t bào hình tr ñơn lót trong niêm m c các
ng tuy n. T bào này cũng ñư c g i là các t bào tuy n nhưng không ph i là các ng tuy n th t s (Hình 2)
Khi th c hi n Pap’s test, các t bào ñư c nhìn th y trong Pap’s test ph n nh s thay ñ i các l p t bào bi u mô c ngoài và c
trong CTC
Vùng ranh gi i n m gi a bi u mô lát t ng c a c ngoài và bi u mô tr c a c trong g i là ranh gi i lát tr (SCJ: squamocolumnar
junction). Ranh gi i lát tr là m t ñư ng m ng ñư c c u thành do s khác nhau v ñ cao c a t bào lát và t bào tr . V trí c a
ranh gi i lát tr so v i l ngoài CTC thay ñ i theo su t cu c s ng ngư i ph n , ph thu c vào các y u t như tu i, tình tr ng
hormone, s l n sanh con, dùng thu c ng a thai u ng ho c m t vài tình tr ng sinh lý như mang thai.
S thay ñ i c a ranh gi i lát tr theo tu i như sau: SCJ có th quan sát th y các bé gái m i sinh, sau khi d y thi, giai ño n ñ u
tu i ho t ñ ng sinh s n, tu i quanh mãn kinh, g i là SCJ nguyên th y (original SCJ), là m t ñư ng n i gi a bi u mô tr và bi u
mô lát nguyên th y xu t hi n t giai ño n phôi thai trong t cung. Trong su t giai ño n niên thi u và b t ñ u d y thi, SCJ nguyên
th y n m sát l ngoài CTC. Sau khi d y thì và vào tu i ho t ñ ng sinh s n, cơ quan sinh d c c a ngư i ph n phát tri n dư i nh
hư ng c a estrogen, làm cho CTC to lên và kênh CTC kéo dài ra. Quá trình này d n t i vi c bi u mô tr n m ph n dư i c a
kênh CTC b kéo ngư c ra trên c ngoài CTC và g i là l tuy n CTC. V i l tuy n CTC, SCJ nguyên th y n m c ngoài CTC
và cách xa l ngoài CTC. Hi n tư ng l tuy n CTC thư ng g p trong quá trình mang thai (Hình 3-4)
L TUY N C T CUNG
ð nh nghĩa l tuy n CTC
L tuy n CTC (endocervical ectropion) là hi n tư ng bi u mô tr n m trong kênh CTC b l n ra trên c ngoài CTC. Khi t cung
phát tri n, ranh gi i lát tr nguyên th y l n ra t v trí ban ñ u và n m trên c ngoài CTC. Trong su t ti n trình này, bi u mô tr
nguyên th y trong kênh CTC n m trên ranh gi i lát tr cũng b l n ra, ti p xúc và n m trong âm ñ o. Mô tuy n c trong CTC có
màu ñ và gi ng như mô b “xói mòn”nên thư ng ñư c g i nh m là “xói mòn CTC” (cervical erosion). Bi u mô hình tr cũng di n
ra s chuy n s n lát (còn g i là transformation) do ti p xúc tr c ti p v i d ch ti t âm ñ o và do ñáp ng v i s thay ñ i hormones
(Hình 5)
Vào th i kỳ mãn kinh, ti n trình l tuy n b ñ o ngư c l i, ranh gi i lát tr m i ch y ngư c vào n m trên l ngoài CTC và cách
bi t h n so v i âm ñ o.

2. Tínch S nPh khoa1
Bài gi ng tr ctuy n
BàiTeam-BasedLearning6-1:Qu n lý ti t d ch âm ñ o b t thư ng và ph t m ng CTC b t thư ng
L tuy n CTC và chuy n s n: Hi u bi t và di n ti n t nhiêu, s lành c a l tuy n CTC
© B mônPh S n,KhoaY, ð ih cY Dư cTP.H ChíMinh.Tác gi gi b n quy n
1
Gi ng viên,B mônPh S nð ih cY Dư cTP.H Chí Minh.e-mail: tomaixuanhong@ump.edu.vn
2
Gi ng viên,B mônPh S nð ih cY Dư cTP.H Chí Minh.e-mail: drngolua@gmail.com
2
L tuy n là m t tình tr ng bình thư ng, thư ng g p nh ng ph n có tình tr ng tăng estrogen trong cơ th , như ph n trong ñ
tu i sinh s n, ph n mang thai, ph n dùng viên thu c ng a thai u ng. Tuy nhiên, l tuy n CTC cũng có th là m t b t thư ng
b m sinh do s ranh gi i lát tr hi n di n xuyên su t c ngoài CTC t lúc sinh.
Vùng chuy n ti p (transformation zone)
Khi CTC b l tuy n, vùng chuy n s n lát n m sát và ti p xúc v i bi u mô tr c a kênh CTC, hình thành ranh gi i lát tr m i (new
SCJ) n m phía trong c a c trong CTC hơn so v i ranh gi i lát tr nguyên th y (original SCJ). Vùng bi u mô lát chuy n s n,
n m gi a ranh gi i lát tr nguyên th y và ranh gi i lát tr m i g i là vùng chuy n s n ho c vùng chuy n ti p (transformation zone
ho c transition zone).Vùng ranh gi i lát tr m i cũng như vùng chuy n s n có th ñư c quan sát th y khi ñ t m v t, Tuy nhiên, có
15% ph n có vùng chuy n ti p n m sâu trong kênh CTC và không quan s t ñư c khi ñ t m v t (Hình 6)
CTC l tuy n, ho t ñ ng ti t ch t nh y c a bi u mô tr CTC CTC l tuy n b c n tr b i s ti p xúc c a bi u mô tr vào môi
trư ng acid c a âm ñ o. Vi c này d n ñ n s phá h y bi u mô tr và thay th d n d n bi u mô tr b ng bi u mô chuy n s n lát
non m i hình thành. Quá trình chuy n s n có nghĩa là làm thay ñ i m t d ng bi u mô này thành m t d ng bi u mô khác. Ph n l n,
quá trình chuy n s n b t ñ u t vùng SCJ nguyên th y và ti n tri n vào trung tâm theo hư ng l ngoài CTC t giai ño n tu i sinh
s n ñ n tu i quanh mãn kinh c a ngư i ph n . Do v y, vùng SCJ m i ñư c hình thành gi a bi u mô chuy n s n lát non m i và
bi u mô tr b ñ y vào c ngoài CTC. Nh ng ph n t tu i sinh s n ñ n quanh mãn kinh, v trí c a SCJ m i ti n tri n theo hư ng
c ngoài CTC v phía l ngoài CTC. Do v y, SCJ m i có nhi u v trí khác nhau trên c ngoài CTC là k t qu c a s ti n tri n c a
bi u mô lát non trên vùng bi u mô tr n m c ngoài CTC. Khi vào giai ño n quanh mãn kinh và b t ñ u mãn kinh, do thi u h t
estrogen, CTC thu nh l i làm cho SCJ m i di chuy n vào trong kênh CTC. ð n giai ño n mãn kinh, SCJ m i không quan sát
ñư c qua khám m v t n a (Hình 7).
Quá trình ch a lành l tuy n CTC
Hi n tư ng thay ñ i sinh lý c a bi u mô tr b l ra c ngoài CTC b i bi u mô chuy n s n lát non g i là chuy n s n t bào lát. Môi
trư ng âm ñ o có tinh acid trong su t tu i ho t ñ ng sính s n và mang thai. Tinh acid này gi vai trò quan tr ng trong chuy n s n
t bào lát. Khi các t bào tr b phá h y b i acid âm ñ o vùng l tuy n, các t bào này s ñư c thay thé b ng bi u mô chuy n s n
non. S kích thích c a môi trư ng acid âm ñ o làm cho các t bào d tr c n tr (sub-columnar) xu t hi n. Các t bào d tr d tr
tăng sinh và d n d n hình thành bi u mô lát chuy n s n giúp cho vùng l tuy n CTC ñư c ch a lành.
D u hi u ñ u tiên c a chuy n s n lát là s xu t hi n và phát tri n c a t bào d tr . Các t bào này là l p t bào ñơn ñ c, hình tròn,
có nhân to và n m sát nhân cua t bào tr . Các t bào này tăng sinh s t o ra nhi u t bào d tr . V m t hình th , các té bào d tr
có hình nh tương t t bào ñáy c a bi u mô lát, v i nhân to tròn và ít bào tương. Khi ti n trình chuy n s n ti n tri n, có s tăng
sinh và bi t hóa các t bào d tr này thành d ng bi u mô lát non m ng, nhi u t bào và không phân t ng. G i là bi u mô chuy n
s n lát non khi có ít ho c không c s phân t ng trên bi u mô lát m i t o thành. Các t bào c a bi u mô lát non không s n xu t
glycogen và không b t màu lugol. Nhóm các t bào tr ti t nh y cũng có th “c m vào” bi u mô lát non giai ño n này.
Trong quá trình chuy n s n lát, nhi u nhóm t bào lát non xu t hi n liên t c và nhi u v trí khác nhau. Màng ñáy c a t bào lát
nguyên th y cũng s p x p l i gi a vùng tăng sinh và bi t hóa các t bào d tr và mô ñ m CTC. S chuy n s n lát luôn b t ñ u t
ranh gi i lát tr nguyên th y, nhưng cũng có th di n ra bi u mô tr g n ñư ng ranh gi i ho c các ñ o c a t bào tr r i r c l
ra trên c ngoài CTC.
Khi quá trình chuy n s n ti p t c, bi u mô lát non bi t hóa thành bi u mô trư ng thành và phân t ng. M t vài t bào tr d tr
ho c ti t nh y cũng có th ñư c quan sát th y trên bi u mô lát t ng chuy n s n trư ng thành, có ch a glycogen t t bào l p
trung gian, giúp cho b t màu lugol. M t vài nang, g i là nang Naboth cũng có th ñư c quan sát trên vùng bi u mô lát chuy n s n
trư ng thành. Nang Naboth là do s bao phù c a bi u mô lát chuy n s n làm t t ngh n tuy n c a t bào tr , trong khi t bào tr
này v n ti p t c ho t ñ ng ti t nhày và t o thành nang. Bi u mô tr trên thành c a nang Naboth ph ng và có th b phá h y b i áp
l c c a d ch nhày n m trong nang. Vùng l thoát d ch nh y c a bi u mô tr không ñư c bao ph b i bi u mô lát chuy n s n t o
thành c a tuy n m (crypt openings). Ti n trình chuy n s n ñôi khi không hoàn h o, các t bào tr không chuy n d ng thành t
bào lát và b thay th b i s tăng sinh t bào d tr c n tr . Bi u mô lát chuy n s n có th ti n trình nhi u m c ñ và nhi u v trí
trên CTC nên có th quan sát nhi u vùng bi u mô lát chuy n s n trư ng thành trên CTC có ho c không có ñ o c a bi u mô tr .
Bi u mô chuy n s n sát SCJ bao g m bi u mô chuy n s n non và bi u mô chuy n s n trư ng thành n m g n SCJ nguyên th y.
Chính vì th ñây là vùng d bi tác ñ ng b i các y u t sinh ung (ch ng h n HPV) và gây ra d s n CTC (Hình 7-8)
ði u tr l tuy n CTC
Thông thư ng, không có ch ñ nh ñi u tr l tuy n CTC không có tri u ch ng lâm sàng. ðôi khi, hormone thay th ñư c dùng
nh m ñi u tr s lan r ng c a mô l tuy n, ho c ngưng dùng thu c ng a thai, hay ñièu tr phá h y mô l tuy n b ng ñ t ñi n ho c
áp l nh (ph h y bi u mô lát ñ sâu 3-4mm). Trong giai ño n h u s n, ch 3 tháng sau tái khám l i m i quy t ñ nh có hay không
ñi u tr l tuy n CTC

3. Tínch S nPh khoa1
Bài gi ng tr ctuy n
BàiTeam-BasedLearning6-1:Qu n lý ti t d ch âm ñ o b t thư ng và ph t m ng CTC b t thư ng
L tuy n CTC và chuy n s n: Hi u bi t và di n ti n t nhiêu, s lành c a l tuy n CTC
Hình 1: Gi i ph u h c CTC Hình 2: Các t bào c t cung
Hình 3: V trí ranh gi i lát tr theo tu i Hình 4:V trí ranh gi i lát tr theo tu i
Hình 5: L tuy n CTC và s tái t o CTC Hình 6: L tuy n CTC và v trí SCJ
Hình 7: Quá trình chuy n s n và s lành l tuy n CTC Hình 8: Quá trình chuy n s n và s lành l tuy n CTC

4. Tínch S nPh khoa1
Bài gi ng tr ctuy n
BàiTeam-BasedLearning6-1:Qu n lý ti t d ch âm ñ o b t thư ng và ph t m ng CTC b t thư ng
L tuy n CTC và chuy n s n: Hi u bi t và di n ti n t nhiêu, s lành c a l tuy n CTC
© B mônPh S n,KhoaY, ð ih cY Dư cTP.H ChíMinh.Tác gi gi b n quy n
1
Gi ng viên,B mônPh S nð ih cY Dư cTP.H Chí Minh.e-mail: tomaixuanhong@ump.edu.vn
2
Gi ng viên,B mônPh S nð ih cY Dư cTP.H Chí Minh.e-mail: drngolua@gmail.com
4
ngd ng
Hãydùngcác hi u bi t v l tuy n c t cung ñ gi i thích các hi n tư ng hay các ng d ng sau:
Tình hu ng th nh t: L tuy n c t cung
M t ph n 32 tu i, ñ n khám ti t d ch âm ñ o r t nhi u màu tr ng trong, d ch không có mùi hôi, không gây ng a. Cô y ñã làm
Pap’s test k t qu “t bào bi n ñ i viêm”. Khám ghi nh n CTC l tuy n r ng 3cm.
Hãy cách x trí ti p theo,b ng cách ñánh d u (x) vào ô tương ng.
Viêm l tuy n CTC, c n ñ t ñi n CTC: ðúng □ Sai □
Viêm l tuy n CTC, c n ñ t thu c ñ ñi u tr nhi m trùng: ðúng □ Sai □
Viêm l tuy n CTC, c n th c hi n soi CTC trư c khi quy t ñ nh ñi u tr : ðúng □ Sai □
L tuy n r ng CTC, c n th c hi n soi CTC trư c khi ñi u tr : ðúng □ Sai □
L tuy n r ng CTC, không c n ñi u tr gi, h n tái khám 6 tháng sau: ðúng □ Sai □
Tình hu ng th nhì: L tuy n CTC tái t o
M t ph n 32 tu i, ñ n khám vì ti t d ch âm ñ o r t nhi u, d ch không có mùi hôi, không gây ng a. K t qu Pap’s test là “t bào
bi n ñ i viêm” và soi CTC quan sát CTC l tuy n r ng 3cm, ranh gi i lát tr n m c ngoài, vùng chuy n ti p có nhi u c a tuy n
m và ñ o tuy n
Hãy ch n ñoán tình tr ng cô y và gi i thích cách x trí ti p theo,b ng cách ñánh d u (x) vào ô tương ng.
Viêm l tuy n CTC, c n ñ t ñi n CTC: ðúng □ Sai □
Viêm l tuy n CTC, c n ñ t thu c ñ ñi u tr nhi m trùng: ðúng □ Sai □
Viêm l tuy n CTC có hi n tư ng tái t o, c n ñ t thu c ñi u tr nhi m trùng: ðúng □ Sai □
L tuy n rông CTC ñang tái t o, c n dùng thu c h tr s tái t o: ðúng □ Sai □
L tuy n r ng CTC ñang tái t o, không c n can thi p gì, tái khám ñ nh kỳ 6 tháng sau: ðúng □ Sai □
Tình hu ng th ba: L tuy n CTC tái t o
M t ph n 48 tu i, ñ n khám ph khoa ñ nh kỳ. K t qu Pap’s test là “t bào bình thư ng”. Khám m v t ghi nh n CTC có r t
nhi u nang Naboth t p trung mép trư c CTC
Hãy ch n ñoán tình tr ng cô y và gi i thích cách x trí ti p theo,b ng cách ñánh d u (x) vào ô tương ng.
CTC tái t o, c n dùng thu c h tr quá trình tái t o: ðúng □ Sai □
CTC tái t o, c n ñ t ñi n ñi u tr nang Naboth: ðúng □ Sai □
CTC tái t o, c n dùng áp l nh ñi u tr nang Naboth: ðúng □ Sai □
CTC có hình nh tái t o, c n soi CTC ñ quy t ñ nh ñi u tr ti p theo: ðúng □ Sai □
CTC có hình nh tái t o, không c n ñi u tr gì, tái khám ñ nh kỳ 6 tháng sau: ðúng □ Sai □
TÀI LI UTHAM KH OVÀ TÀILI U ð CTHÊM
1. Modern Colposcopy Textbook and Atlas, Second Edition. American Society for Colposcopy and Cervical Pathology. Kendall-Hunt Publishing Co., Dubuque, 2004
2. Obstetrics andgynecology7th
edition.Tácgi Beckmann.H p tácxu tb n v iACOG.Nhàxu t b nWoltersKluwer Health2014.