asma

1. SARI PUSTAKA DASAR
DESEMBER 2021
Asthma-COPD Overlap (ACO)
YESSI ANDRIANI ZAINAL
Narasumber: Dr. dr. Pandiaman Pandia, M.Ked (Paru), Sp.P(K)
PROGRAM PENDIDIKAN DOKTER SPESIALIS
DEPARTEMEN PULMONOLOGI DAN KEDOKTERAN RESPIRASI
FAKULTAS KEDOKTERAN USU / RSUP H ADAM MALIK MEDAN

2. i
LEMBAR BUKTI KOREKSI
Sari Pustaka yang berjudul :
Asthma-COPD Overlap (ACO)
Telah disusun oleh dr. Yessi Andriani Zainal
Dan telah dilakukan koreksi oleh :
dr. Dian Maulisa Fitriani
Medan, 7 Desember 2021
Dosen Pembimbing Sari Pustaka PPDS Senior
Dr.dr.Pandiaman Pandia, M.Ked(Paru),Sp.P(K) dr. Dian Maulisa Fitriani
NIP. 196105191989021001 NIM. 187107001

3. ii
LEMBARAN PENGESAHAN
Sari Pustaka Dasar yang berjudul
Asthma-COPD Overlap (ACO)
dibacakan oleh dr. Yessi Andriani Zainal
Telah dilakukan koreksi oleh dr. Dian Maulisa Fitriani
dan perbaikan sesuai dengan hasil koreksi dari pembimbing
Medan, Desember 2021
Diketahui oleh
Ketua Program Studi Pembimbing
Pulmonologi dan
Kedokteran Respirasi FK USU
Dr. dr. Noni Novisari Soeroso, M.Ked (Paru), Sp.P (K), Onk Dr. dr. Pandiaman Pandia, M.Ked(Paru), Sp.P(K)
NIP: 197811202005012002 NIP. 196105191989021001

4. iii
DAFTAR ISI
LEMBAR BUKTI KOREKSI.......................................................................... i
LEMBAR PENGESAHAN ............................................................................. ii
DAFTAR ISI.................................................................................................... iii
DAFTAR GAMBAR ....................................................................................... iv
ABSTRACT..................................................................................................... v
ABSTRAK....................................................................................................... vi
BAB 1 PENDAHULUAN ............................................................................... 1
BAB 2 ACO..................................................................................................... 3
2. 1. Definisi ACO................................................................................. 3
2. 2. Epidemiologi................................................................................. 4
2. 3. Patogenesis ACO........................................................................... 5
2. 4. Faktor Resiko ................................................................................ 7
2. 5. Penegakan Diagnosis ACO ........................................................... 7
2. 6. Tatalaksana ACO .......................................................................... 9
BAB 3 PENUTUP/KESIMPULAN................................................................. 13
DAFTAR PUSTAKA ...................................................................................... 14

5. iv
DAFTAR GAMBAR
Gambar 2.1 Patogenesis ACO.......................................................................... 7
Gambar 2.2 Diagnosis ACO ............................................................................ 8
Gambar 2.3 Temuan spirometri pada Asma, PPOK dan ACO........................ 9
Gambar 2.4 Tatalaksana Asma, PPOK dan ACO............................................ 10

6. v
ABSTRACT
Background: Asthma and COPD are the most common chronic airways
disease and have different clinical manifestations and treatments. Asthma is an
airway inflammatory disease mediated by Th2 cytokines, CD4 + lymphocytes and
eosinophils, whereas inflammation of COPD is affected by Th1 cytokines, CD8 +
lymphocytes and neutrophils. Asthma-COPD overlap (ACO) is the presence of
persistent airflow limitations with some symptoms resembling asthma and some
other symptoms similar to COPD. Current treatment of ACO is to target the
dominant inflammatory phenotype of eosinophils and neutrophils. Treatments
given to patients with dominant eosinophil phenotype are inhaled and anti-IgE
corticosteroids, and. Treatment given to patients with dominant neutrophil
phenotype was macrolide.
Keywords: asthma, COPD, ACO

7. vi
ABSTRAK
Latar Belakang: Asma dan PPOK merupakan penyakit saluran napas
kronik yang paling sering dijumpai dan memiliki manifestasi klinis dan
pengobatan yang berbeda. Asma merupakan penyakit inflamasi saluran napas
yang diperantarai oleh sitokin Th2, limfosit CD4+ dan eosinofil, sedangkan
inflamasi PPOK dipengaruhi oleh sitokin Th1, limfosit CD8+ dan neutrofil.
Asma-PPOK tumpang tindih (ACO) adalah adanya keterbatasan aliran udara
persisten dengan beberapa gejala yang menyerupai asma dan beberapa gejala lain
yang mirip dengan PPOK. Pengobatan ACO saat ini adalah menargetkan fenotipe
inflamasi dominan eosinofil dan neutrofil. Pengobatan yang diberikan pada pasien
dengan fenotip eosinofil dominan adalah kortikosteroid inhalasi dan anti-IgE, dan
Pengobatan yang diberikan pada pasien dengan fenotipe neutrofil dominan adalah
makrolida,
Kata kunci: asma, PPOK, ACO, fenotip inflamasi

8. 1
BAB I
PENDAHULUAN
1.1 Latar Belakang
Asma dan PPOK adalah penyakit saluran napas kronis yang paling sering
terjadi dan memiliki manifestasi klinis serta penanganan yang berbeda(1). Asma
dikenal sebagai penyakit alergi, biasanya dimulai sejak masa anak, ditandai
dengan obstruksi saluran napas yang reversibel dan prognosis yang baik karena
respons yang bagus terhadap anti inflamasi. PPOK biasanya disebabkan oleh
rokok, timbul setelah usia 40 tahun dan menyebabkan obstruksi saluran napas
yang tidak sempurna, terjadi penurunan fungsi paru yang progresif serta kematian
yang prematur(2). Asma merupakan penyakit inflamasi saluran napas yang
diperantarai oleh sitokin Th2, limfosit CD4+ dan eosinofil. Inflamasi pada PPOK
lebih banyak dipengaruhi oleh sitokin Th1, limfosit CD8+ dan netrofil. Asma
mempunyai respons baik terhadap kortikosteroid inhalasi sementara PPOK
mempunyai respons yang baik terhadap LABA atau LAMA(1,2). Di antara kedua
penyakit tersebut, muncul satu jenis sindrom yang di satu sisi mirip dengan PPOK
serta juga memiliki tanda dari asma. Penyakit ini juga mempunyai respons yang
baik terhadap kortikosterod inhalasi. Penyakit ini akhirnya diberi nama ACO
(Asthma-COPD Overlap). Secara klinis ACO adalah PPOK dengan reversibilitas
yang lebih tinggi dan/atau pasien asma dengan riwayat merokok yang
menyebabkan pasien mengalami obstruksi yang tidak reversibel penuh pada usia
yang lebih tua(1). Kemampuan mendeteksi adanya ACO sangat penting karena
ACO lebih sering mengalami eksaserbasi dibanding PPOK, gejala respirasi seperti
sesak dan mengi (tapi bukan batuk dan produksi sputum) lebih banyak dibanding
PPOK, kemampuan aktivitas fisik yang lebih rendah dibanding PPOK, kualitas
hidup yang lebih jelek dibanding PPOK serta adanya bukti bahwa pasien ACO 2-
6 kali lebih sering ke rumah sakit dibanding pasien PPOK.(3). Pemahaman
mengenai ACO masih sangat sedikit, termasuk beberapa fenotip yang
memerlukan pendekatan terapetik yang berbeda yaitu (1) pasien PPOK dengan
peningkatan jumlah eosinofil yang merespons pengobatan dengan menggunakan
kortikosteroid atau 98 Jurnal Respirasi (JR), Vol. 3. No. 3 Mei 2017: 65−73 terapi

9. 2
anti eosinofil spesifik, (2) pasien asma berat yang sebelumnya adalah perokok dan
mempunyai faktor inflamasi dominan netrofil, dan (3) pasien asma yang memiliki
obstruksi saluran napas yang irreversibel dan dapat atau tidak terdapat
peningkatan inflamasi(4). Pemeriksaan seluler sputum pasien dapat
mengidentifikasi apakah pasien memiliki sputum yang predominan eosinofil,
predominan netrofil, gabungan eosinofil dan netrofil atau tanpa inflamasi
(pausigranulositik). Pendekatan terapi berdasarkan pada hasil pemeriksaan sputum
ini sedang dikembangkan.

10. 3
BAB II
ACO
2.1 Definisi
Asma adalah penyakit heterogen yang ditandai dengan adanya inflamasi
saluran napas kronis, banyak sel dan elemen seluler yang berperan, seperti sel
mast, eosinofil, limfosit T, makrofag, dan sel-sel epitel. Hal ini ditandai dengan
adanya riwayat gejala-gejala respirasi berulang seperti mengi, sesak napas, dada
terasa berat dan batuk, yang bervariasi intensitasnya antar waktu, disertai dengan
limitasi aliran udara ekspirasi yang berubah-ubah dan seringkali bersifat reversibel
dengan atau tanpa pengobatan (5,6).
PPOK adalah suatu penyakit saluran napas yang dapat dicegah dan diobati,
ditandai dengan adanya limitasi aliran udara persisten yang biasanya progresif non
reversibel atau reversibel parsial dan berhubungan dengan peningkatan respons
inflamasi kronik di saluran napas dan paru terhadap partikel berbahaya atau gas.
Adanya eksaserbasi dan komorbiditas berpengaruh terhadap beratnya penyakit
secara keseluruhan (7,8). Sampai saat ini belum ada konsensus mengenai definisi
atau kriteria diagnostik mengenai ACO. Terdapat perbedaan yang signifikan
mengenai definisi ACO di antara peneliti di seluruh dunia. Berdasarkan konsensus
yang dibuat oleh GINA/GOLD, ACO (Asthma-COPD Overlap) adalah adanya
limitasi aliran udara yang persisten dengan beberapa gejala menyerupai asma dan
beberapa gejala yang lain mirip dengan PPOK. Secara kilinis, ACO adalah suatu
penyakit yang menyerupai asma dan PPOK. Para ahli sampai saat ini masih
bekerja untuk menentukan definisi resmi dari ACO dan pengobatan yang sesuai
(9). Louie dkk mendefinisikan ACO sebagai 2 fenotip yaitu:(3,10)
1). Asma dengan obstruksi saluran napas yang reversibel sebagian, dengan
atau tanpa penurunan DLco kurang dari 80% prediksi; dan
2). PPOK dengan emfisema diikuti oleh obstruksi saluran nafas yang
reversibel atau reversibel sebagian, dengan atau tanpa alergi lingkungan atau
penurunan DLco. The Spanish Guideline mendefinisikan ACO sebagai suatu
sindrom dengan kriteria mayor dan minor. Adapun yang termasuk dalam kriteria
mayor adalah diagnosis dokter sebagai asma dan PPOK pada pasien yang sama,

11. 4
riwayat atau bukti adanya atopi (contoh: hay fever, peningkatan IgE), usia 40
tahun atau lebih, riwayat merokok lebih dari 10 pak-tahun, nilai FEV1 post
bronkodilator < 80% prediksi dan FEV1/FVC < 70%. Kriteria minor menurut
Louie dkk adalah adanya peningkatan FEV1 >= 15% atau >= 12% dan >= 200 ml
post bronkodilator dengan albuterol. (1,11) Saat ini masih sering sekali mendapati
pasien dengan gambaran khas asma dan PPOK. Penegakan diagnosis ACO sangat
sulit, sehingga pengobatan yang diberikan pun tidak spesifik. Pengobatan ACO
biasanya meliputi terapi terhadap irreversibilitas saluran napas, inflamasi saluran
napas, obstruksi saluran napas dan penyakit alergi.(11)
2.2 Epidemiologi
Asma diperkirakan diderita oleh sekitar 300 juta orang dengan 346.000
kematian setiap tahun.2 Di Indonesia, prevalensi asma berdasarkan Riskesdas
2018 sebesar 4,5% dengan proporsi kekambuhan dalam 12 bulan terakhir sebesar
57,5%.4 Sedangkan PPOK diperkirakan diderita 384 juta orang di dunia pada
tahun 2010 dengan prevalensi global 11,7% dan 3 juta kematian setiap tahun.(12).
Membedakan antara asma tipikal (misalnya asma onset kanak-kanak) dan PPOK
tipikal (misalnya emfisema pada perokok berat) sangat mudah. Namun, PPOK
dan asma sulit dibedakan pada orang dewasa yang memiliki manifestasi kedua
kondisi tersebut; kondisi ini dinamakan asthma-COPD overlap syndrome
(ACOS)(13). ACOS saat ini merupakan masalah klinis penting karena sering
eksaserbasi, kualitas hidup buruk, penurunan fungsi paru lebih cepat, dan
mortalitas lebih tinggi dibandingkan pasien asma atau PPOK saja(14).Asma
merupakan sepuluh besar penyebab kesakitan dan kematian di Indonesia, menurut
hasil survei kesehatan rumah tangga (SKRT) tahun 1995, prevalensi asma di
Indonesia adalah sebesar 13/1000(6).Di Amerika, asma mempengaruhi 25 juta
penduduk, dan menyebabkan 12,7 juta kunjungan ke rumah sakit setiap tahun.
(15) Prevalensi PPOK sangat bervariasi antar negara karena adanya perbedaan
dalam metode survei, kriteria diagnostik dan pendekatan analitis. Di Indonesia
saat ini belum ada data akurat tentang kekerapan PPOK. Laporan prevalensi ACO
juga sangat bervariasi, tergantung pada kriteria yang digunakan dan populasi yang
dipakai sebagai bahan penelitian. Sampai saat ini, belum ada prevalensi pasti dari

12. 5
ACO. Pada kasus pasien yang datang sendiri ke dokter, prevalensi ACO adalah
berkisar 15%–20% dari total kasus yang ada.(3,15,16) Berbagai penelitian
mengenai jumlah penderita ACO yang berasal dari PPOK di berbagai negara
sangat bervariasi antara 5,8%–55 % tergantung dari kriteria yang digunakan(10).
Penelitian yang dilakukan di Italia, Korea Selatan, Amerika Latin dan Amerika
Serikat, didapati prevalensi ACO adalah berkisar antara 1,6 % s.d 4,5 %.
Prevalensi ACO di antara pasien PPOK adalah berkisar 12,1 s.d 55,2 % dan ACO
di antara asma adalah 13,3 % s.d 61,0%. Tingginya perbedaan kisaran prevalensi
antar negara ini disebabkan oleh tidak adanya keseragaman patokan diagnosis
antar negara.(15)
2.3 Patogenesis ACO
Setelah ditemukan pengobatan yang tepat terhadap tuberculosis sekitar tahun
1960an, prevalensi penyakit saluran nafas obstruktif meningkat dan terdapat
banyak kesamaan antara pasien yang masih muda dan yang lebih tua. Banyak ahli
yang mencoba mendefinisikan dan mencari pengobatan yang sesuai untuk
penyakit ini. Salah satunya adalah Orie dan Sleuter yang berpendapat bahwa baik
faktor endogen (host) dan faktor eksogen (lingkungan) memainkan peranan
penting dalam patogenesis penyakit ini.(17).
Pendapat Orie dkk, yang nantinya dikenal sebagai The Dutch Hypothesis
menyatakan bahwa beberapa jenis obstruksi saluran napas seperti asma, bronkitis
kronis, dan emfisema seharusnya tidak digolongkan sebagai penyakit yang
berbeda, tetapi semuanya adalah satu penyakit dengan ekspresi yang berbeda.
Penyakit ini disebut sebagai penyakit paru kronis non spesifik. The Dutch
hypothesis yang diusulkan oleh Orie dkk pada tahun 1961 menyatakan bahwa
hiperresponsif saluran napas dan atopi adalah penanda dari gangguan dasar atau
konstitusi yang akan berpredesposisi ke perkembangan menuju penyakit paru
kronis non spesifik yang ditandai dengan batuk, produksi dahak, dyspnea dan
limitasi saluran napas. (11,17)
Grup peneliti arahan Orie tersebut menekankan bahwa baik faktor genetik
maupun lingkungan (endogen dan eksogen) dapat menentukan apakah seseorang
nantinya dapat terkena penyakit saluran napas obstruktif seperti asma dan PPOK.

13. 6
Selain itu, mereka juga menetapkan bahwa fenotip dari penyakit saluran napas
obstruktif dapat dipengaruhi oleh jenis kelamin dan berubah sesuai dengan umur
(penuaan). The Dutch hypothesis menduga bahwa asma, bronkitis kronis dan
emfisema mempunyai beberapa karakteristik umum yaitu hiperresponsif saluran
napas dan atopi, faktor endogen (jenis kelamin dan umur) serta faktor eksogen
(alergen, infeksi virus dan polutan) (2,17.) Namun, The Dutch Hypothesis ini
dibantah oleh ahli dari Inggris dan Amerika yang kemudian mengeluarkan The
British hypothesis. The British hypothesis menyatakan bahwa PPOK dan asma
adalah dua penyakit yang berbeda dan tidak berkaitan satu sama lain. The British
hypothesis menyatakan bahwa merokok menyebabkan hipersekresi mukus dan
gangguan pertahanan tubuh yang memicu terjadinya infeksi kronis, obstruksi
bronkus yang luas dan emfisema. Infeksi bronkus berulang adalah penyebab
sebagian perokok mengalami obstruksi saluran nafas yang progresif, sementara
yang tidak mengalami infeksi bronkus berulang tidak akan mengalami hal yang
sama.(18,19)
Sampai saat ini masih belum ada kejelasan mengenai patofisiologi ACO. Ada
ahli yang berpendapat bahwa ACO adalah bagian dari asma atau PPOK, tetapi
dapat dilihat bahwa ACO ternyata memiliki kemiripan dengan asma dan PPOK.
ACO berhubungan dengan penurunan fungsi faal paru yang lebih cepat,
eksaserbasi yang lebih sering, hasil HRQoL yang lebih rendah dan memerlukan
pengobatan yang lebih sering bila dibandingkan dengan pasien asma maupun
PPOK, tetapi memiliki respons terhadap kortikosteroid yang lebih baik. (20)
Pendapat Orie dkk pada tahun 1961 yaitu The Dutch hypothesis kembali
ditinjau ulang untuk menjawab masalah ini. Sampai saat ini, dari banyak
penelitian yang sudah dikerjakan, The Dutch hypothesis telah memberi
pemahaman yang lebih baik mengenai asma dan PPOK. Atopi dan hiperresponsif
saluran napas terdapat pada asma dan PPOK dan diaktifasi oleh stimulus dari
lingkungan. Permasalahan yang ada sampai saat ini adalah belum ditemukan
faktor risiko bersama antara asma dan PPOK.(21)

14. 7
Gambar 2.1. Patogenesis asthma-COPD overlap syndrome(22)
2.4 Faktor Risiko
Faktor-faktor yang cenderung meningkatkan risiko overlap asma dan PPOK
adalah atopi dan hipereaktivitas jalan napas.(23) Hipereaktivitas jalan napas, yang
merupakan ciri patofisiologi asma, merupakan faktor risiko PPOK.(24) Hipoplasia
paru, yang sangat dipengaruhi oleh lingkungan intrauterin dan lingkungan
eksternal hingga usia 5 tahun, merupakan faktor risiko asma dan PPOK.(25)
Dengan adanya faktor-faktor risiko ini, risiko asthma-COPD overlap syndrome
meningkat.(23)
2.5 Penegakan Diagnosis ACO
DIAGNOSIS Sin, et al, mengajukan tiga kriteria mayor dan tiga kriteria minor
untuk mendefinisikan ACOS secara lebih presisi (Tabel 1). Diagnosis ACOS
ditegakkan bila memenuhi tiga kriteria mayor dan paling sedikit satu kriteria
minor.(26)

15. 8
Gambar 2.2 Diagnosis ACO
Langkah 1. Apakah pasien memiliki riwayat penyakit saluran napas kronik
Langkah pertama diagnosis adalah mengidentifikasi penyakit saluran napas
kronik dan mengeksklusi etiologi lain berdasarkan anamnesis, pemeriksaan fisik,
dan pemeriksaan penunjang.(13)
1. Anamnesis Riwayat batuk kronik atau berulang, produksi dahak, sesak,
wheezing, atau infeksi saluran napas bawah berulang Riwayat diagnosis
asma atau PPOK riwayat pengobatan dengan obat inhalasi Riwayat merokok
Paparan zat berbahaya
2. Pemeriksaan fisik dapat normal didapatkan tanda hiperinflasi dan manifestasi
lain penyakit saluran napas kronik atau insufisiensi respirasi auskultasi
abnormal (wheezing dan/ atau crackles)
3. Radiologi
Dapat normal, khususnya pada stadium awal
„ Abnormalitas pada rontgen toraks atau CT scan, yaitu hiperinflasi,
penebalan dinding jalan napas, air trapping, hiperlusensi, bullae, atau gambaran
lain emfisema
„ Dapat teridentifikasi diagnosis lain yaitu bronkiektasis, infeksi paru seperti
tuberkulosis, penyakit paru interstisial atau gagal jantung. (13)
Langkah 2. Diagnosis berdasarkan manifestasi asma, PPOK, dan ACOS
Terdapat dua checklist berisi manifestasi khas asma dan PPOK. Adanya tiga
atau lebih manifestasi khas baik itu asma maupun PPOK serta tidak adanya
manifestasi klinis diagnosis lain, memberikan kecenderungan kuat diagnosis asma
atau PPOK. Tapi jika pasien memiliki jumlah manifestasi klinis yang sama antara
asma dan PPOK, diagnosis ACOS dapat dipertimbangkan.(13)

16. 9
Langkah 3. Spirometri Guideline terbaru yang disusun bersama dalam GINA dan
GOLD meliputi 5 langkah diagnosis ACOS.6 168 CDK-284/ vol. 47 no. 3 th.
2020 CDK-284/ vol. 47 no. 3 th. 2020 169 CONTINUING MEDICAL
EDUCATION manifestasi khas baik itu asma maupun PPOK serta tidak adanya
manifestasi klinis diagnosis lain, memberikan kecenderungan kuat diagnosis asma
atau PPOK. Tapi jika pasien memiliki jumlah manifestasi klinis yang sama antara
asma dan PPOK, diagnosis ACOS dapat dipertimbangkan(13). Spirometri
dilakukan untuk konfirmasi adanya hambatan aliran udara dan menilai
reversibilitas bronkodilator. Pemeriksaan dilakukan sebelum dan sesudah
penggunaan bronkodilator. Jika spirometri menunjukkan adanya hambatan aliran
udara ekspirasi yang tidak sepenuhnya reversibel, pertimbangkan kemungkinan
PPOK (jika ada faktor risiko seperti merokok), atau ACOS (dengan atau tanpa
riwayat merokok, jika ada manifestasi klinis asma).(13)
Gambar 2.3 Temuan spirometri pada Asma, PPOK dan ACO
2.6 Tatalaksana
Memulai pengobatan sesuai dengan kecenderungan diagnosis jika mengarah
ke asma sebagai diagnosis tunggal, terapi berdasarkan pedoman GINA. Terapi
farmakologi dengan kortikosteroid inhalasi (ICS) dengan terapi tambahan bila
perlu seperti agonis beta-2 kerja panjang (LABA) dan/atau antagonis muskarinik
kerja panjang (LAMA). Jika mengarah ke PPOK sebagai diagnosis tunggal, mulai
terapi berdasarkan pedoman GOLD. Mulai terapi simptomatik dengan
bronkodilator (LABA dan/atau LAMA) atau terapi kombinasi, tetapi tidak dengan
ICS monoterapi.(13). Jika diagnosis mengarah ke diagnosis ACOS,
direkomendasikan pengobatan dimulai dari terapi asma hingga investigasi lebih
lanjut. Terapi farmakologi ACOS yaitu dengan ICS dosis rendah atau medium,
tergantung derajat gejala dan risiko efek samping termasuk pneumonia. Biasanya
ditambahkan terapi LABA dan/atau LAMA, atau dilanjutkan bersama ICS jika

17. 10
telah digunakan. Namun, jika terdapat manifestasi asma, jangan diterapi dengan
LABA tanpa ICS (monoterapi LABA)(13).
Gambar 2.4 Tatalaksana Asma, PPOK dan ACO
Anti-IgE
Pada asma berat dan persisten yang tetap tidak terkontrol meskipun
dengan terapi kortikosteroid inhalasi dan kombinasi kortikosteroid/ LABA
inhalasi, saat ini dipertimbangkan terapi anti-IgE, termasuk antibodi monoklonal
seperti omalizumab. Pengikatan IgE ke reseptor IgE FcεR1 pada basofil dan sel
mast memicu inflamasi eosinofilik yang dimediasi sitokin; inhibisi oleh senyawa
seperti omalizumab telah terbukti mengurangi eksaserbasi, perawatan di rumah
sakit, kunjungan instalasi gawat darurat, serta penggunaan inhalasi kortikosteroid
dan pelega inhalasi pada pasien asma lanjut.(27). Pasien ACOS menunjukkan
perbaikan kontrol asma yang signifikan dan kualitas hidup setelah pengobatan
dengan omalizumab meskipun tidak ada pasien dengan riwayat asma
menghasilkan, empat studi fase III monoterapi dan dua studi kombinasi fase III
(dengan ICS) secara konsisten menunjukkan efek roflumilast meningkatkan
signifikan fungsi paru pasien asma.(28)

18. 11
Makrolid
Efek pleiotropik makrolid berfungsi sekaligus sebagai obat antibakteri,
imunomodulator, dan anti-inflamasi, menjadikan makrolid dapat digunakan secara
luas untuk beberapa gangguan pernapasan neutrofilik seperti fibrosis kistik dan
bronkiektasis fibrosis non-kistik. Makrolid menghambat IL-8 dan CXCL1,
menyebabkan apoptosis neutrofil dan mengurangi stres oksidatif.21 Azitromisin
telah menjadi pilihan terapi PPOK, penggunaan jangka panjangnya terbukti
mengurangi frekuensi eksaserbasi.(29) Sebuah studi yang melibatkan 420 pasien
asma tetap simptomatik meskipun telah diterapi dengan ICS/ LABA, dan
menunjukkan bahwa azitromisin 500 mg tiga kali seminggu selama 48 minggu
mengurangi frekuensi eksaserbasi asma dan meningkatkan kualitas hidup
dibandingkan plasebo. Perbaikan ini terlihat pada fenotipe eosinofilik dan fenotipe
noneosinofilik.(30) Oleh karena itu, makrolid dapat dipertimbangkan untuk pasien
PPOK dan asma dengan eksaserbasi frekuen yang telah terbukti. Studi selanjutnya
dengan populasi pasien ACOS masih diperlukan.(31)
Inhibitor Fosfodiesterase-4
Roflumilast, penghambat fosfodiesterase-4 oral, telah terbukti memperbaiki
fungsi paru dan tingkat eksaserbasi pasien PPOK dengan FEV1 < 50% prediksi,
bronkitis kronik, dan riwayat eksaserbasi berat.(32,33) Roflumilast juga telah
diteliti dalam berbagai populasi pasien asma. Analisis sembilan studi terkontrol
plasebo, double-blind, kelompok paralel fase II atau III (985 situs di semua benua)
pada pasien dengan riwayat asma menghasilkan, empat studi fase III monoterapi
dan dua studi kombinasi fase III (dengan ICS) secara konsisten menunjukkan efek
roflumilast meningkatkan signifikan fungsi paru pasien asma.(34)
Terapi Lain
Pasien asthma-COPD overlap syndrome direkomendasikan mendapat terapi
nonfarmakologi sebagai berikut.6 Penanganan faktor risiko yang dapat
dimodifikasi seperti berhenti merokok Penanganan komorbiditas „ Aktivitas
fisik, rehabilitasi paru, dan vaksinasi Kontrol ulang (follow up) rutin.6(13).

19. 12
Langkah 5. Dirujuk ke spesialis bila diperlukan Rujukan dan evaluasi diagnostik
lebih lanjut diperlukan dalam kondisi berikut:
Pasien dengan gejala dan/ atau eksaserbasi persisten meskipun telah diobati.
Ketidakpastian diagnostik, terutama jika diagnosis alternatif perlu dieksklusi.
Pasien diduga asma atau PPOK yang memiliki gejala atau tanda atipikal atau
tambahan (misalnya hemoptisis, penurunan berat badan signifikan, keringat
malam, demam, tanda-tanda bronkiektasis, atau penyakit paru struktural lainnya)
disarankan untuk pemeriksaan lebih lanjut.
Dicurigai menderita penyakit saluran napas kronis tetapi hanya sedikit gejala
asma dan PPOK.
Pasien dengan komorbiditas yang dapat mengganggu penilaian dan
manajemen penyakit saluran napas.

20. 13
BAB III
KESIMPULAN
Asma dan PPOK adalah penyakit saluran nafas kronis yang paling sering terjadi
dan memiliki manifestasi klinis serta penanganan yang berbeda. Penyakit ACO
(Asthma-COPD Overlap) mirip dengan asma dan sisi lain juga memiliki gejala
PPOK. Kemampuan mendeteksi adanya ACO sangat penting karena ACO lebih
sering mengalami eksaserbasi serta memiliki prognosis yang lebih jelek dibanding
PPOK maupun asma. Pemahaman mengenai ACO masih sangat sedikit dan belum
ada definisi serta tatalaksana baku didunia saat ini. Salah satu cara penegakan
diagnosis ACO yang sedang dikembangkan saat ini adalah melalui pemeriksaan
seluler sputum. Pasien dengan sputum yang eosinofilik dominan mungkin respons
terhadap kortikosteroid atau anti eosinofil. Terapi farmakologi ACOS, yaitu
dengan ICS dosis rendah atau medium, tergantung derajat gejala dan risiko efek
samping. Biasanya ditambahkan terapi LABA dan/atau LAMA kecuali jika
terdapat manifestasi asma

21. 14
DAFTAR PUSTAKA
1. Bujarski S, Parulekar AD, Sharafkhaneh A, Hanania NA. The Asthma COPD
Overlap Syndrome (ACOS) ; Current Allergy Asthma Rep,2015; 15: 7
2. Papaiwannou A, Zarogoulidis P, Porpodis K,et al. Asthma-chronic obstructive
pulmonary disease overlap syndrome (ACOS) : current literature review. J
Thorac Dis 2014 ; 6(S1) : S146-S151
3. Barrecheguren M, Esquinas C, Miravitless M. The asthma-chronic obstructive
pulmonary disease overlap syndrome (ACOS); Curr Opin Pulm Med 2015,
21:74–79
4. Barnes P. Therapeutic approaches to asthma-chronic obstructive pulmonary
disease overlap syndromes : Mechanisms of allergic disease, National Heart
and Lung Institute. 2015, p 531–545
5. Global Initiative for Asthma (GINA) guidelines. 2015. Available at :
www.ginasthma.org Accessed March 10,2016
6. Perhimpunan Dokter Paru Indonesia. Asma, Pedoman Diagnosis dan
Penatalaksanaan di Indonesia. PDPI.2003
7. Broaddus VC, Mason RJ, Ernst JD, et al. Murray and Nadel’s Textbook of
Respiratory Medicine, Sixth Edition, 2016, p 731–750; 767–785.
8. Global Initiative for chronic obstructive lung disease (GOLD). 2015.
Available at : www.goldcopd.org Accessed March 10, 2016
9. Global Initiative for Asthma and Global Initiative for Chronic Obstructive
Lung Disease. Asthma COPD and Asthma-COPD Overlap Syndrome
(ACOS). 2015. Available from : http://www. ginasthma.org/asthma-copd-and-
asthma-copd-overlap-syndromeacos/ Accessed May 10,2016
10. Barrecheguren M, Esquinas C, Miravitlles M. The Asthma-COPD overlap
syndrome : a new entity? COPD Research and Practise 2015 ; 1:8
11. Zeki AA, Schivo M, Chan A, Albertson TE, Louie S. The Asthma-COPD
Overlap Syndrome : A Common Clinical Problem in the Elderly. Journal of
Allergy, Hindawi Publishing Corporation, 2011
12. Adeloye D, Chua S, Lee C, Basquill C, Papana A, Theodoratou E, et al.
Global and regional estimates of COPD prevalence: Systematic review and
meta–analysis. J Glob Health [Internet]. 2015 Dec [cited 2019 Jun 10];5(2).

22. 15
Available from: http://www.jogh.org/documents/issue201502/ jogh-05-
020415.pdf
13. Global Initiative for Asthma. Diagnosis and initial treatment of asthma, COPD
and asthma-COPD overlap (ACO): A joint project of GINA and GOLD. In:
Global strategy of asthma management and prevention. Updated 2018.
Vancouver, USA: GINA; 2018.
14. Kauppi P, Kupiainen H, Lindqvist A, Tammilehto L, Kilpeläinen M, Kinnula
VL, et al. Overlap syndrome of asthma and COPD predicts low quality of life.
J Asthma. 2011;48(3):279–85.
15. Grippi MA, Elias JA, Fishman JA, Kotloff RM, Pack AI and Senior RM.
Fishman’s Pulmonary Diseases and Disorders, Fifth Edition, 2015. p 700-714
16. Wurst KE, Kelly-Reif K, Bushnell GA, Pascoe S, Barnes N. Understanding
asthma-chronic obstructive pulmonary disease overlap syndrome ; Respiratory
Medicine 2016, 110 : 1–11
17. Postma DS, Weiss ST, van den Berge M, Kerstjens HAM, Koppelman GH.
Revisiting the Dutch hypothesis; J Allergy Clin Immunol 2015; 136: 521–9
18. Anthonisen NR. The British hypothesis revisited. Eur Respir J 2004; 23:657–
658
19. Vestbo J, Hogg JC. Convergence of the Epidemiology and Pathology of
COPD; Thorax 2006; 61:86–88
20. Suzuki T, Tada Y, Kawata N, Matsuura Y et al. Clinical, physiological, and
radiological features of asthma-chronic obstructive pulmonary disease overlap
syndrome; International Journal of COPD 2015; 10: 947–954
21. Postma DS, Boezen HM. Rationale for the Dutch Hypothesis, Allergy and
Airway Hyperresponsiveness as Genetic Factors and Their Interaction With
Environment in the Development of Asthma and COPD; Chest 2004; 126 :
96S–104S
22. Leung JM, Sin DD. Asthma-COPD overlap syndrome: Pathogenesis, clinical
features, and therapeutic targets. BMJ. 2017;358:j3772.
23. Hikichi M, Hashimoto S, Gon Y. Asthma and COPD overlap pathophysiology
of ACO. Allergol Int. 2018;67(2):179–86.

23. 16
24. Xuan W, Peat JK, Toelle BG, Marks GB, Berry G, Woolcock AJ. Lung
function growth and its relation to airway hyperresponsiveness and recent
wheeze: Results from a longitudinal population study. Am J Respir Crit Care
Med. 2000;161(6):1820–4.
25. Postma DS, Bush A, van den Berge M. Risk factors and early origins of
chronic obstructive pulmonary disease. The Lancet. 2015;385(9971):899–909.
26. Sin DD, Miravitlles M, Mannino DM, Soriano JB, Price D, Celli BR, et al.
What is asthma−COPD overlap syndrome? Towards a consensus definition
from a round table discussion. Eur Respir J. 2016;48(3):664–73.
27. Nixon J, Newbold P, Mustelin T, Anderson GP, Kolbeck R. Monoclonal
antibody therapy for the treatment of asthma and chronic obstructive
pulmonary disease with eosinophilic inflammation. Pharmacol Ther.
2017;169:57–77.2
28. Meltzer EO, Chervinsky P, Busse W, Ohta K, Bardin P, Bredenbröker D, et al.
Roflumilast for asthma: Efficacy findings in placebo-controlled studies. Pulm
Pharmacol Ther. 2015;35:20–7.
29. Albert RK, Connett J, Bailey WC, Casaburi R, Cooper JAD, Criner GJ, et al.
Azithromycin for prevention of exacerbations of COPD. N Engl J Med.
2011;365(8):689–98.
30. Gibson PG, Yang IA, Upham JW, Reynolds PN, Hodge S, James AL, et al.
Effect of azithromycin on asthma exacerbations and quality of life in adults
with persistent uncontrolled asthma (AMAZES): A randomised, double-blind,
placebo-controlled trial. Lancet. 2017;390(10095):659–68
31. Maselli DJ, Hardin M, Christenson SA, Hanania NA, Hersh CP, Adams SG, et
al. Clinical approach to the therapy of asthma-COPD overlap. Chest.
2019;155(1):168–77.
32. Martinez FJ, Calverley PMA, Goehring UM, Brose M, Fabbri LM, Rabe KF.
Effect of roflumilast on exacerbations in patients with severe chronic
obstructive pulmonary disease uncontrolled by combination therapy
(REACT): A multicentre randomised controlled trial. The Lancet.
2015;385(9971):857–66.

24. 17
33. Martinez FJ, Rabe KF, Sethi S, Pizzichini E, McIvor A, Anzueto A, et al.
Effect of roflumilast and inhaled corticosteroid/long-acting β 2 -agonist on
chronic obstructive pulmonary disease exacerbations (RE 2 SPOND). A
randomized clinical trial. Am J Respir Crit Care Med. 2016;194(5):559–67.
34. Meltzer EO, Chervinsky P, Busse W, Ohta K, Bardin P, Bredenbröker D, et al.
Roflumilast for asthma: Efficacy findings in placebo-controlled studies. Pulm
Pharmacol Ther. 2015;35:20–7