Dokumen tersebut memberikan contoh kasus pasien laki-laki berusia 75 tahun dengan diagnosa osteoporosis. Pasien mengeluhkan nyeri punggung yang membatasi aktivitasnya. Berdasarkan pengkajian, dibuat tiga diagnosis keperawatan yaitu nyeri kronis, hambatan mobilitas, dan gangguan rasa nyaman. Dilakukan intervensi manajemen nyeri, dukungan mobilisasi, serta terapi relaksasi untuk mengatasi masalah-masalah ke
2. CONTOH KASUS
Tn. I berusia 75 tahun, datang ke RS dengan keluhan nyeri pada
punggungnya, setelah dikaji didapatkan hasil TD : 110/70 Mmhg,
N : 76X/mnt, S : 36,5 C, RR : 20X/mnt, tn.i merasa sakit hebat dan
terlokalisasi pada vertebra yang terserang, nyeri nya akan
berkurang pada saat istirahat ditempat tidur, tn.i mengatakan
bahwa ia mengalami kesulitan untuk beraktivitas, sakit setiap kali
bergerak, BB : 45 kg TB : 150 cm.
3. 1. Identitas Klien
Nama : Tn. I
Umur : 75 tahun
Agama : islam
Pendidikan : SD
Pekerjaan : Wirausaha
Status Pernikahan : Nikah
Alamat : Jl. Seberang Padang
Tanggal Masuk RS : 23-09-2017
Diagnosa Medis : Osteoporosis
A. PENGKAJIAN
4. 2. Keluhan Utama
Klien mengatakan bahwa ia merasakan nyeri pada punggungnya
Riwayat Kesehatan
a. Riwayat Kesehatan Sekarang
Saat di lakukan pengkajian pada tanggal 7 Agustus 2017 klien mengatakan bahwa nyeri pada
punggungnya, klien mengatakan sakit hebat dan terlokalisasi pada vertebra yg terserang. Pasien
mengatakan nyeri berkurang pada saat istirahat di tempat tidur. Klien tampak meringis dan gelisah
menahan nyeri tersebut. Selain itu klien juga mengatakan bahwa ia mengalami kesulitan untuk
beraktivitas dan tidak bisa beranjak dari tempat tidur, klien mengeluh kesakitan tiap kali bergerak,
klien juga mengatakan bahwa ia membutuhkan bantuan orang lain untuk bergerak. Klien tampak
lemah, dan klien tampak terbaring di tempat tidur. Klien juga mengeluh tidak nyaman dan tidak
mampu rileks, ia merasa sangat lelah, dan tampak gelisah dan menangis.
Adapun hasil pemeriksaan TTV klien yaitu :
TD : 110/70mmHg S : 36.5°C
N : 76x/i RR : 20x/i
Sedangkan hasil dari pengkajian nyeri yaitu :
P : Adanya pergerakan fragmen tulang dan spasme otot
Q : Tumpul
R : Punggung
S : 7
T : Hilang timbul
5. 1. Riwayat Penyakit Dahulu
Klien mengatakan bahwa seiring bertambahnya usia klien sering
mengalami nyeri pada punggungnya. Saat nyeri klien hanya beli obat di
apotek, minum jamu/herbal. Namun seiring berjalannya waktu, rasa
nyeri yang dialaminya semakin parah itulah mengapa pada 7 Agustus
2017 klien datang ke RS untuk berobat.
2. Riwayat Penyakit Keluarga
Tidak ada keluarga yang menderita penyakit yang sama dengan klien
6. 3. Pemeriksaan Head To Toe
a. Tanda-tanda vital meliputi :
TD :110/70 N : 76 x/i
S : 36,5 C RR : 20 x/i
b. Pemeriksaan Kepala : bentuk kepala simetris, tampak bersih dan tidak berbau, tidak
ada lesi dan benjolan, rambut pasien berwarna hitam dan lurus.
c. Pemeriksaan mata : bentuk mata pasien normal, sclera ikterik, conjungtiva anemis,
kornea dan iris normal serta tidak ada tanda-tanda radang.
d. Pemeriksaan Telinga : daun telinga tampak simetris, tidak ada massa, liang telinga
bersih, tidak ada kelainan pada membrane tympani, dan tidak ada pendarahan pada
telinga
e.
f.
Pemeriksaan hidung : bentuk hidung dan cuping hidung simetris kiri dan kanan
dan tidak ada sekret serta kelainan pada hidung.
Mulut dan tenggorokan : mulut lembab, mukosa mulut bersih, lidah berwarna
merah muda tidak ada bintik-bintik putih, tidak ada kelainan dan kesulitan
menelan.
g. Leher : tidak ada kaku kuduk pada leher pasien dan tidak ada pembesaran
kelenjar tyroid serta tidak ada nyeri tekan.
7. h. Abdomen : tidak terdapat luka diperut pasien dan tidak ada kelainan pada
perut pasien serta tidak ada nyeri tekan
i. Pola nutrisi
1. Berat badan : 45kg tinggi badan :150 cm sakit: bb 42 kg
2. Frekuensi makan : 3 kali sehari setelah sakit : 3 kali sehari
j. Pola tidur dan istirahat
-Waktu tidur : 21.00-05.00 wib setelah sakit : 21.00-04.00 wib
-Lama tidur : 8jam/hari setelah sakit : 7jam/hari
-Kesulitan dalam hal tidur: sulit tidur karena nyeri pada sendi lutut
8. 1.ANALISA DATA
NAMA KLIEN : TN.I NO. REGISTER : .....
UMUR : 75 TAHUN DIAGNOSA MEDIS : OSTEOPOROSIS
RUANG RAWAT : R IV INTERNE ALAMAT : JL
SEBERANG PADANG
DATA ETIOLOGI MASALAH
Ds :
• Klien mengatakan nyeri
pada punggungnya
• Nyeri berkurang saat
klien beristirahat di tempat
tidur
Do :
• Klien tampak meringis
menahan nyeri
• Klien tampak gelisah
Kondisi
musculoskeletal
kronis
Nyeri kronis
9. DATA ETIOLOGI MASALAH
Ds :
• Klien mengatakan tidak
bisa bergerak dan
beraktivitas
• Klien mengatakan tidak
bisa beranjak dari tempat
tidur
Do :
• Klien tampak lemah
• Klien tampak terbaring di
tempat tidur
Disfungsi
sekunder akibat
perubahan
skeletal (kifosis)
Hambatan
mobilitas fisik
10. DATA ETIOLOGI MASALAH
Data Subjektif :
• Pasien mengeluh tidak nyaman
• Pasien mengatakan tidak mampu
rileks
• Pasien mengatakan sangat lelah
Data Objektif
• Pasien tampak lemah
• Pasien tampak gelisah
• Pasien tampak menangis
Tanda – Tanda Vital
o TD :110/70 N : 76 x/i
S : 36,5 RR : 20 x/i
Gejala penyakit Gangguan rasa
nyaman
11. B. DIAGNOSA KEPERAWATAN
1. Nyeri kronis b.d kondisi musculoskeletal kronis
2. Hambatan mobilitas fisik b.d disfungsi
sekunder skeletal
3. Gangguan rasa nyaman b.d gejala penyakit
12. INTERVENSI KEPERAWATAN
DIAGNOSA KRITERIA HASIL INTERVENSI
Nyeri kronis
berhubungan
dengan kondisi
muskuloskelet
al kronis
Setelah dilakukan 3x24
jam intervensi
keperawatan,
diharapkan masalah
keperawatan nyeri
kronis dapat teratasi
dengan kriteria hasil
• Keluhan nyeri
menurun (skala 5)
• Meringis menurun
(skala 5)
• Gelisah menurun
(skala 5)
• Berfokus pada diri
sendiri cukup
menurun (skala 4)
• Perasaan takut
SIKI : Manajemen Nyeri
Observasi
1. Identifikasi lokasi,
karakteristik, durasi, frekuensi,
kualitas, intensitas nyeri
2. Identifikasi skala nyeri
3. Identifikasi respon nyeri non
verbal
4. Identifikasi faktor yang
memperberat dan
memperingan nyeri
5. Identifikasi pengetahuan dan
keyakinan tentang nyeri
6. Monitor keberhasilan terapi
yang sudah diberikan
Terapeutik
7. Berikan teknik nonfarmakologis
13. DIAGNOSA TUJUAN & KRITERIA
HASIL
INTERVENSI
Edukasi
9. Jelaskan penyebab,
periode, dan pemicu nyeri
10. Jelaskan strategi
meredakan nyeri
14. DIAGNOSA KRITERIA HASIL INTERVENSI
Hambatan
mobilitas fisik
b.d kerusakan
integritas
struktur
tulang,
kekakuan
sendi
Setelah dilakukan
intervensi
keperawatan ma ka
mobilitas fisik
meningkat Kriteria
Hasil : 1.
Pergerakan
ekstremitas
meningkat (skala
5)
2. Kekuatan otot
meningkat (skala
5)
3. Rentang
gerar(ROM)
Dukungan mobilisasi
Observasi
- Identifikasi adanya nyeri atau
keluhan fisik lainnya
- Identifikasi toleransi fisik saat
melakukan pergerakan
- monitor frekuensi jantung dan
tekanan darah sebelum
melakukan
atau memulai mobilisasi
- monitor kondisi umum selama
melakukan mobilisasi
15. Terapiutik
- fasilitasi aktivitas mobilisasi
dengan
alat bantu
- fasilitasi melakukan
pergerakan, jika
ada
- libatkan keluarga untuk
membantu
pasien dalam meningkatkan
pergerakan
Edukasi
-Jelaskan tujuan dan prosedur
mobilisasi
- Anjurkan melakukan
mobilisasi dini
- Ajarkan mobilisasi sederhana
yang harus dilakukan (mis,
16. DIAGNOSA TUJUAN & KRITERIA HASIL INTERVENSI
Gangguan Rasa
Nyaman
berhubungann
dengan Gejala
penyakit
Setelah dilakukan
3x24 jam intervensi
keperawatan,
diharapkan masalah
keperawatan
gangguan rasa
nyaman dapat teratasi
dengan kriteria hasil :
• Keluhan tidak
nyaman menurun
• Gelisah menurun
• Kebisingan
menurun
• Lelah cukup
menurun
• Merintih menurun
SIKI : Terapi Relaksasi
Observasi
1. Identifikasi penurunan
tingkat energi,
ketidakmampuan
berkonsentrasi, atau gejala
lain yang mengganggu.
kemampuan kognitif
2. Identifikasi teknik relaksasi
yang pernah efektif
digunakan
3. Identifikasi kesediaan,
kemampuan, dan
penggunaan terapi
sebelumnya
4. Monitor respon terhadap
terapi relaksasi
Terapeutik
5. Ciptakan lingkungan yang
17. DIAGNOSA ETIOLOGI MASALAH
Edukasi
7. Jelaskan tujuan manfaat,
batasan, dan jenis relaksasi
yang tersedia yaitu teknik
relaksasi napas dalam
8. Anjurkan mengambil posisi
nyaman
9. Anjurkan rileks dan
merasakan sensasi relaksasi
10. Anjurkan sering
mengulangi atau melatih
teknik yang dipilih yaitu
relaksasi napas dalam
11. Demonstrasikan danl atih
teknik relaksasi yaitu teknik
relaksasi napas dalam
