A

1. AIRWAY PRESSURE RELEASE
VENTILATION
Prof. Dr. Uğur Koca

2. Peak ekspiratuvar akım:
Akciğerin geri gelme kuvvetleri
(elastans)
Havayolu rezistansı
Elastikiyet azaldıkça ve rezistans arttıkça
akciğerlerin boşalma süresi uzar. Akciğer
boşalmadan yeni insp başlarsa otoPEEp
oluşur.
Akciğerlerin boşalması ekspiratuvar
zaman sabiti ile tanımlanır

3. Ekspiratuvar zaman sabitinin aktüel değeri kompliyans
ve rezistansın çarpımı ile ölçülür.
π = C x R = (ml/cm H2O) x (cm H2O / ml sn-1)
Bir eksp zaman sabiti (t) akciğerlerin %63’ünün
boşalması için geçen süredir
Erişkin solunum sisteminde normal zaman sabiti 0.79
saniyedir
Mekanik ventilasyonda pratik olması açısından bir olayın
3 zaman sabiti içinde tamamlanmış olduğu varsayılır.
Örnek: Total akciğer ve toraks kompliyansı 60 ml/cm
H2O ve ekspiratuvar rezistans 0.13 cm H2O / ml sn-
1 ve otoPEEP yok iken zaman sabiti nedir.
π = 60 x 0.13 = 0.78 sn : üç zaman sabitinde
(3 x 0.78 = 2.34 sn) alınan inspiratuvar volümün
%95.1’i ekspire edilmiştir.
Bu olguda eğer ekspiryum süresi 2.34 sn’den kısa
tutulursa hava hapsi ve otoPEEP oluşacaktır.
Zaman
sabiti
Çıkan
üstel
fonksiyo
nda son
değerin
yüzdesi
(% y
son)
İnen
üstel
fonksiyo
nda
başlangı
ç
değerini
n
yüzdesi
(%yo)
0 0 100
1 63.3 36.7
2 86.5 13.5
3 95.1 4.9
4 98.2 1.8
5 99.3 0.7
∞ <100 >0

4. - Havayolu basıncının, düzenli aralıklarla ve kısa süreli olarak
serbestleştiği (release) bir CPAP olarak 1987 de planlanmıştır. Tidal
ventilasyon havayolu basıncının serbestleşmesi ile oluşur.
- Teknik olarak zaman tetiklemeli, basınç limitli ve zaman döngülü bir
moddur.
- Dinamik ekspiratuvar valv sayesinde yüksek ve düşük havayolu basıncı
döngüleri sırasında spontan solunuma izin verir. Bu moddaki spontan
soluklar basınç destekli veya desteksiz olabilir.

5. Endikasyonları:
- Düşük kompliyans (ARDS)
- Torasik restriksiyona bağlı (asit, obezite) sekonder akciğer
disfonksiyonu
- Yetersiz oksijenasyon (FiO2>%60)
- Peak insp basınç>35 cmH2O ve /veya PEEP>10 cmH2O
- Koruyucu ventilasyonun başarısızlığı (yüksek PEEP, düşük tidal volüm)
- Pplato> 30 cmH2O ve PaCO2 yükseliyor: ne yapacaksın??
Olası kontrendikasyonları:
- Yönetilemeyen kafaiçi basınç artışı
- Büyük bronkoplevral fistül
Rölatif kontrendikasyonları:
- Ciddi KOAH, amfizem
- Pnomotoraks
- Sistolik kan basıncı<90, ortalama kan basıncı <60 mmHg
- Tek taraflı akciğer hastalığı

6. BİPAP dan Farkı
BİPAP da Thigh genelde Tlow dan kısadır
APRV de ise tersine Thigh uzun Tlow çok kısadır

7. Zorunlu tidal ventilasyon Phigh ve Plow arasındaki basınç serbestleşmesi
ile oluşur
Teorik olarak optimal serbestleşme süresi (Tlow) ekspiratuvar zaman
sabiti ile belirlenebilir

8. APRV ayarlarında, ekspiratuvar zaman (Tlow) derecrüitmanı önleyecek
kadar kısa ve uygun tidal ventilasyon sağlayacak kadar uzun
olmalıdır
Tlow ayarlanırken pratikte ekspiratuvar zaman sabiti pek hesaplanmaz,
bunun yerine ekspiratuvar akım eğrisi kullanılır.
Teorik olarak ekspiratuvar akımın, peak ekspiratuvar akımın %40’ına
düştüğü nokta yaklaşık 1 zaman sabitine denk gelir.

9. Phigh
Önceki volüm kontrol moddaki plato basıncı, basınç kontrol modundaki peak
havayolu basıncı veya max 30-35 cmH2O
Phigh üst infleksiyon noktasının altında olmalıdır
Plow=0 cmH2O
Çok kısa ekspiratuvar zaman içinde tidal ventilasyon oluşması için “sıfır” olarak
ayarlanır
Thigh (zorunlu insp zaman)
Pratikte 4-6 sn olarak ayarlanır. Solunum döngüsünün %80-95 ini oluşturmalı.
Solunum frekansı= 60/(Thigh+Tlow)
Thigh ayarlaması solunum frekansı 8-12/dk olmalı, daha fazla değil.

10. Tlow (release, zorunlu exp zaman)
- Kısa exp zaman ile akciğerlerin tam boşalması önlenerek otoPEEP oluşturulur
böylece stabil olmayan alveoller kollapsdan korunur
- Oluşan otoPEEP düzeyi alt infleksiyon noktasının üstünde olmalıdır.
- Pratikte 0.4-0.6 sn olarak ayarlanır ve tidal volümün 4-6 ml/kg olması
hedeflenir. Tidal hacim 6 dan fazla ise Tlow azaltılır, 4 den az ise artırılır
- Teorik olarak 1 exp zaman sabiti kadar olmalı veya ekspiryumu peak
expiratuvar akım %25-75 ine indiğinde sonlandıracak kısalıkta olmalıdır.
- Restriktif olgularda 0.3 sn kadar kısa (%75) ve obstrüktif olgularda 1.5 sn
kadar uzun (%25) olabilir.

11. APRV de otomatik tüp kompanzasyonu açık olmalıdır
APRV aktif ekspiratuvar valv sayesinde spontan soluklara izin verir. APRV
de sedasyon uygularken, spontan solukların hacminin toplam soluk
hacminin %10 undan (%10-30 olmalıdır) az olmaması gözetilir.
APRV de spontan soluk çabaları ile dependent alanlarda ventilasyon artar ve
V/P oranı iyileşir.
APRV de spontan soluklar PS ile desteklenebilir veya desteklenmez.
Phigh<30 cmH2O ise desteklenebilir. Desteklendiğinde plato basıncının
30 cmH2O yu geçmemesine dikkat edilir.
Spontan solukların desteklenmemesi, hastanın diyaframını daha fazla ve
güçlü kullanmasına neden olarak alt akciğer bölgelerinin havalanmasını
artırır.

12. Alveoler ventilasyonu neler belirliyor (karbodioksit atılımı) ?
• - basınç gradiyenti (Phigh-Plow)
• - airway pressure release time (Tlow)
• - airway pressure release frekansı (fr=60/(Thigh+Tlow)
Oksijenasyonu neler belirliyor (recrüitman, otoPEEP) ?
- Ortalama hava yolu basıncı (Phigh, Thigh)
- Tlow
- FiO2

13. Başlangıç Ayarlaması yapalım ve duruma göre revize
edelim
ARDS, FiO2>%60, PEEP>10, Plato basıncı>30 ve PaCO2 artıyor
Zorunlu soluk:
Phigh:önceki vc moddaki plato basıncı, pc modundaki peak basınç (<30 cmH2O)
Plow=0 cmH2O (ekspiratuvar akımı optimize etmek için)
Thigh= 4- 6 sn (uzun inspr zaman ile rekrüitman, oksijenasyon) (ss=8-12/dk)
Tlow:exp akım, peak ekspiratuvar akım’ın %40’ında kesilecek (1 exp zaman
sabiti kadar süre) (Vt= 4-6 ml/kg) (0.2-0.8 sn)
Spontan soluk hacmi, total hacmin %10-30 u olacak
Hipoksi devam ediyor:
- Thigh ı 0.5-1 sn uzat (Pmean artar)
- Phigh ı 2-5 cmH2O artır (Pmean artar)
- Tlow ı 0.1 sn azalt (otoPEEP artar)
- Göğüs duvarı kompliyansını artırmak için n/m blok düşünülebilir
Hiperkapni devam ediyor: pH=7.15 e kadar hiperkapniye izin ver.
- pH<7.15 ise Thigh ı 0.5-1 sn azalt (3 sn den düşük olmamalı)
- spontan soluğa PS desteği uygula
- Phigh artır (<30 cmH2O)
- Tlow artır

14. Kliniğe bakalım
İlk ayarlamalar yapıldıktan sonra hastanın uyum sağlaması için 4-6 saat
beklenir.
- Ayarlarımız iyi ise:
Bu süre içinde hastanın inspiratuvar kaslarını daha az kullandığı ve diyaframı
daha fazla kullandığı gözlenir. Soluk işinin çoğunu diyafram yapar hale
gelir. Rekrüitman oldukça hastanın daha konforlu soluduğu ve sedasyon
ihtiyacının azaldığı gözlenir.
- Hasta hala aksesuar kasları ile güçlü inhalasyon yapmaya çalışıyor ise
alveoler recrüitmana ihtiyaç var demektir:
Phigh artırılır, Tlow azaltılır
- Hasta güçlü ekspiryum yapıyor ise overinflasyon var demektir:
Phigh azaltılırken Thigh artırılır (aynı mean basıncı korumak için), Tlow
artırılır

15. Avantaj Dezavantaj
Yüksek ortalama basınç
Paw mean=
(PhighxThigh)+(PlowxTlow)/(Thigh+Tlo
w)
Verilen tidal volüm için
belirgin derecede düşük
peak ve plato basıncı
oluşur
-rekrüitman,oksijenasyon
-sol ventrikül transmural
basıncı azalır böylece sol
ventrikül afterloadu
azalır
-Hava kaçağı artar
(bronkoplevral fistül)
-Sağ ventrikül afterloadu
artar, pulmoner
hipertansiyon artar
-Venöz dönüş azalır,
intrakraniyal basınç
artar, hipovolemik
hastada kardiyak debi
düşer
Spontan solunum -dependent alanların
ventilasyonu artar
-Venöz dönüş artar,
kardiyak debi artar
-Glomerüler filtrasyon
hızı artar
-İnce barsak perfüzyonu
artar
-Sedasyon gereği azalır
-transpulmoner basınç
artışı ile volüm ilişkili
pulmoner hasar artar
-Venöz dönüş artışı sağ
ventrikül disfonksiyonunu
ağırlaştırır
-soluk işi artar

16. Weaning
Drop (Phigh: düş) and Stretch (Thigh: uzat): 2 saatte bir
uygulanır, SpO2, nabız, takipne ve solunum işi derekrüitman
açısından izlenir.
Phigh 2-3 cmH2O parçalar ile düşülürken Thigh 0.5-2 sn parçalar
ile artırılır (yaklaşık her 1 cmH2O basınç düşüşüne karşı 0.5 sn
uzatılır)
Phigh 20 cmH2O altına inmelidir. Genelde Phigh 16 cmH2O ve
Thigh 12-15 sn olunca ve dakika volümünün çoğunu artık
spontan solukların volümü oluşturduğunda CPAP a veya PS ye
(5-10 cmH2O) geçilir.

17. - Ekspiratuvar akım eğrisini izlemek önemlidir.
- Release fazında pasif ekshalasyon oluşur.
- Tlow, ekspiratuvar akım başlangıç peak expiratuvar akımın %25-75 i
aralığında iken yeni inspiryum başlayacak şekilde ayarlanmalıdır.
Böylece oluşan otoPEEP ile recrüitman oluşur.

18. BİTTİ