Salon a 19 kasim 2011 11.00 11.20 özlem moçin

1. HİPERKAPNİ: NE KADAR
İZİN VEREBİLİRİZ?
19.11.2011
Uzm Dr Özlem Yazıcıoğlu Moçin
TCSB Süreyyapaşa Göğüs Hastalıkları ve Göğüs Cerrahisi
Eğitim ve Araştırma Hastanesi, İstanbul
Solunumsal Yoğun Bakım Ünitesi

2. Karbondioksit
• CO2: tüm aerobik canlı formlarında aerobik hücresel
solunumun atık maddesidir.
• PaCO2: kanda üretilen ve atılan CO2’in denge halini
gösterir.
• PaCO2 a (CO2 üretimi/ CO2 atılımı)+ solunan CO2
Curley et al. Bench to bedside review: Carbon dioxide. Critical care 2010;12:220

3. Hiperkapni
• PaCO2>45mmHg
• pH<7.35 ve PaCO2>45mm Hg (akut
hiperkapnik solunum yetmezliği)
• pH>7.35 ve PaCO2>45mm Hg (kronik
hiperkapnik solunum yetmezliği)

4. Hiperkapni nedenleri
• CO2 üretiminde artış
• Alveolar ventilasyonda azalma(azalmış dakika
volüm ya da ölü boşluk/TV artış)
• Mekanik ventilasyonun komplikasyonlarından
akciğeri korumak için uygulanan stratejilerin
kendisi de hiperkapniye neden olur.

5. • Düşük tidal volüm (VT) ;özellikle akut akciğer hasarı
olan hastalarda akciğeri ventilatör ilişkili hasardan
korumak için tidal volüm azaltılarak sağlanır
• Tidal volümde azalma ya da solunum sayısında
azalma; obstrüktif akciğer hastalığı olan hastalarda
barotravmayı önlemek amacıyla intrinsik PEEP’in
azaltılması için uygulanır.
• Her iki akciğer koruyucu strateji hiperkapniye neden
olur.

6. Permisif hiperkapni:
• PaCO2 düzeyinin artmasına izin verilerek
akciğer koruyucu ventilasyon stratejisine
devam edilmesine denir.
• Söz konusu akciğer koruyucu ventilasyon
stratejisi ile ARDS hastalarının yaşam
beklentisinin iyileştiği gösterilmiştir.
•Amato et al. Effect of a protective-ventilation strategy on mortality in the acute respiratory
distress syndrome. N Eng J Med 1998; 338:347-354
•Hickling et al. Low mortality rate in adult respiratory distress syndrome using low-volume,
pressure-limited ventilation with permissive hypercapnia: a prospective study. Crit Care Med
1994 ; 22: 957-962.

7. Permisive Hiperkapni: Ne kadar izin
vereceğiz?
• PaCO2 düzeyinin artışı hızlı değil yavaş
bir seyirle sağlanır.
• PaCO2 düzeyinin artışı 10mm Hg/ saat
• PaCO2 > 80mm Hg ise, artış azaltılır.
Feihl Fet al. Permissive hypercapnia. How permissive should we be?
Am J Respir Crit Care Med 1994;150:1722

8. • Hickling ve arkadaşlarının çalışmasında ise:
PaCO2:67mm Hg(ort), pH: 7.20(ort)*
•Hickling et al. Low mortality rate in adult respiratory distress syndrome using low-volume,
pressure-limited ventilation with permissive hypercapnia: a prospective study. Crit Care Med
1994 ; 22: 957-962.

9. • Hiperkapniye eşlik eden asidozun düzeltilmesi:
Bu konuda herhangi bir fikir birliği yok.
• Asidozun düzeltilmesine karşıt görüş:
1.Protonların tamponlanarak oluşan CO2
hiperkapniyi kötüleştirerek intrasellüler asidozu
kötüleştirir;
2.Asideminin düzeltilmesi için plasma bikorbonat
düzeyinde fazlaca artış olması gerekir.
Feihl Fet al. Permissive hypercapnia. How permissive should we be?
Am J Respir Crit Care Med 1994;150:1722

10. • PaCO2:120mm Hg iken, pH:7.00,
HCO3:29mEq/l
pH:7.00’dan 7.15’e yükseltmek için plasma
bikarbonat konsantrasyonunu 29’dan 41
yükseltmek gerekir.
Asidemiyi kabul edilebilir sınırlarda7.15-7.20
gibi tutmak için sodyum bikarbonat
önerilebilir.
Bidani A et al. Permissive hypercapnia in acute respiratory failure. JAMA 1994;272:957

11. Hiperkapninin klinik uygulanması:
1.ALI ya da ARDS:
•Düşük tidal hacimle ventilasyon ARDS’li hastaların
klinik gelişimlerine olumlu katkısı vardır.
•Düşük TV yanı sıra solunum sayısı
da dakika hacmini arttırmak için yükseltilir.
•Artan solunum sayısı ile düşük TV
kompanse edilemeyince hiperkapni gelişir.

12. Sepsis, Travma, İskemi-reperfüzyon
Hiperkapnik asidoz Akut akciğer hasarı
Mekanik ventilasyon
İnflammatuar yanıt
Hiperkapnik asidoz
Fiziksel hasar
Multi organ disfonksiyonu
Olumsuz sonuç

13. Sepsis, Travma, İskemi-reperfüzyon
Hiperkapnik asidoz Akut akciğer hasarı
Mekanik ventilasyon
İnflammatuar yanıt
Hiperkapnik asidoz
Fiziksel hasar
Multi organ disfonksiyonu
Olumsuz sonuç Hiperkapnik asidoz:
•ALI’e neden olan faktörlerin inhibe edilmesi
•Akciğerin fiziksel hasarının yavaşlatılması
•İnflammasyon yanıtının inhibe edilmesi
•Sistemik organların direkt korunması

14. Hiperkapninin klinik uygulanması:
2. Astım ya da KOAH:
•Yaygın bronkokonstriksiyon atak sırasında hava akımını
kısıtlar.
•Bu durum ekspirium sona ermeden inspiriumun
başlaması ile intrinsik PEEP oluşumuna neden olur.
•O nedenle ventilatör ekspiriumun sona ermesini sağlayacak
şekilde düzenlenmelidir.
•Bunu sağlamak için TV ya da solunum sayısı azaltılır.
•Azalan solunum sayısı ya da düşük TV
sonucunda hiperkapni gelişebilir. .

15. Hiperkapninin sistemler üzerine etkileri
• Akut hiperkapni, potansiyel zararlı etkilere yol
açabilir; PaCO2 düzeyi yavaş ve kontrollü
arttırıldığında hiperkapni daha iyi tolere
edilebilir.

16. Kardiovasküler etkiler
Kalp hızında ve kan basıncında artış:
•Kalp hızı ve stroke volümündeki artış ile kardiak output
artar, sonuç olarak kan basıncı artış gösterir.
•Hiperkapninin ve asidozun direkt miyokardial depresan
etkisine rağmen stroke hacminde artış izlenir.

17. Kardiovasküler etkiler
Kalp hızında ve kan basıncında artış:
•Kalp hızı ve stroke volümündeki artış ile kardiak output
artar, sonuç olarak kan basıncı artış gösterir.
•Hiperkapninin ve asidozun direkt miyokardial depresan
etkisine rağmen stroke hacminde artış izlenir.
Sağ kalp disfonksiyonunda kötüleşme:
•Solunumsal asidoz pulmoner vazokonstriksiyona ,
böylece pulmoner vasküler dirençte artış
•Artan sağ ventrikül artyükü,sağ kalp disfonksiyonu
olan hastalarda dolaşım bozukluğuna yol açar.
Kardiak aritmiler: Artan sempatik aktivite ile

18. Santral sinir sistemi etkileri
Kafa içi basıncında artış:
•Serebral arteriollerde dilatasyon
•Serebral kan akımında artış ve serebral kan hacminde
artış
•Bu yanıt geçicidir; 48 saat devam eden hiperkapni
sonrası serebral kan akımı normal düzeye döner.

19. Santral sinir sistemi etkileri
Kafa içi basıncında artış:
•Serebral arteriollerde dilatasyon
•Serebral kan akımında artış ve serebral kan hacminde
artış
•Bu yanıt geçicidir; 48 saat devam eden hiperkapni
sonrası serebral kan akımı normal düzeye döner.
Ajitasyon ve bilinç durumunda değişiklik:
•Bazı hastalarda ajitasyon
•Bazılarında ise uykuya eğilim; CO2 narkozu
•Kimi hastanın bilinç durumu ise fazla etkilenmez.

20. Santral sinir sistemi etkileri
Kafa içi basıncında artış:
•Serebral arteriollerde dilatasyon
•Serebral kan akımında artış ve serebral kan hacminde
artış
•Bu yanıt geçicidir; 48 saat devam eden hiperkapni
sonrası serebral kan akımı normal düzeye döner.
Ajitasyon ve bilinç durumunda değişiklik:
•Bazı hastalarda ajitasyon
•Bazılarında ise uykuya eğilim; CO2 narkozu
•Kimi hastanın bilinç durumu ise fazla etkilenmez.
Konvülziyon eşiğinde düşme:
•Hiperkapninin ekstrem olduğu durumlarda konvülziyon

21. Solunum sistemi etkiler
Hipoksemi:
•Alv hipoventilasyon var olan hipoksemiyi kötüleştirir.
•Hiperkapni kardiak outputu arttırır, oksihemoglobin
dissosiasyon eğrisini sağa kaydırır; yani dokulara O2
salınımını arttırır.

22. Solunum sistemi etkiler
Hipoksemi:
•Alv hipoventilasyon var olan hipoksemiyi kötüleştirir.
•Hiperkapni kardiak outputu arttırır, oksihemoglobin
dissosiasyon eğrisini sağa kaydırır; yani dokulara O2
salınımını arttırır.
Akciğer hasarı:
•Hiperkapni, akciğer hasarını yara iyileşmesini
bozarak ve hasarlı akciğerdeki inflammasyonu
arttırarak kötüleştirir .

23. Diğer etkileri
•Intrasellüler asidoz sonucu aktin-miyosin iletişimini
bozarak kontraktiliteyi engeller.
•Hücre bölünmesi ve glikolizisi engeller.

24. Permisif hiperkapni için kontraendikasyonlar
•Serebral patolojisi olan hastalar; örn kafa içi kitle,
travma, serebral ödem
(Serebral vazodilatasyon ile serebral kan akımında artış
ve kafa içi basınçta artış)
•Yenidoğanlarda intrventriküler hemoraji olabilir.
•Hiperkapni konvülziyon eşiğini düşürür.

25. Hiperkapninin zararlı olabileceği diğer durumlar
•Koroner arter hastalığı, kalp yetmezliği, aritmi, sağ
ventriküler disfonksiyon ile beraber pulmoner
hipertansiyon
(Sempatomimetik output’da artış)
•Beta bloker kullanan hastalar; hiperkapninin negatif
inotropik etkisi ile kompanzasyon bozulur.

26. Hiperkapninin zararlı olabileceği diğer durumlar
•Koroner arter hastalığı, kalp yetmezliği, aritmi, sağ ventriküler
disfonksiyon ile beraber pulmoner hipertansiyon
(Sempatomimetik output’da artış)
•Beta bloker kullanan hastalar; hiperkapninin negatif inotropik
etkisi ile kompanzasyon bozulur.
•Hipovolemi; hiperkapni sistemik vazodilatasyon
yaparak hipotansiyona neden olur.
• Gastrointestinal kanama; hiperkapni gastrik hidrojen
iyon sekresyonunu arttırarak GIS kanama insidansını ya
da ciddiyetini arttırır.

27. Özet olarak:
• Mekanik ventilasyonun risklerini azaltmaya
yönelik ventilatuar stratejiler sıklıkla
hiperkapniye neden olurlar.
• Hiperkapninin kabullenilerek ventilasyona bu
şekilde devam edilmesine permisif hiperkapni
denir.
• Akut akciğer hasarı, ARDS, obstrüktif akciğer
hastalığı gibi düşük tidal volüm ile ventilasyon
gereksinimi oln klinik durumlardır.

28. • Mekanik ventilasyon sırasında hiperkapninin
yavaş bir biçimde gelişimine izin verilmeli;
PaCO2 değeri 80mm Hg üzerine çıkıldığında
dikkatli olunmalıdır.
• Akut hiperkapninin kardiovasküler, santral
sinir sistemi ve solunum sistemi üzrine
olumsuz etkileri mevcuttur; hipoksemi ve
ölüme neden olabilir.

29. • Bu nedenlerle de özellikle kafa içi basınçta
yükselmeye neden olduğu için, serebral
hastalığı olan( kitle, travma, ödem) ya da
konvülziyonu olan hastalarda kontrendikedir.
• Koroner arter hastalığı, kalp yetmezliği ve
aritmisi olan hastalarda da zararlı etkileri
olabileceği unutulmamalıdır.