Nöromuskuler monitörizasyon

1. NÖROMUSKÜLER MONİTÖRİZASYON
Monitörizasyonda Temel Teknikler:
Yeni Başlayanlar İçin Non-invaziv Yöntemler
Başkent Üniversitesi Tıp Fakültesi
Anesteziyoloji ve Reanimasyon Anabilim Dalı - ADANA
Doç. Dr. Şule AKIN
20. KIŞ SEMPOZYUMU – BURSA 07.03.2014

2. MONERE
MONİTÖR
UYARI!

3. MONERE
MONİTÖR
UYARI!
“Hastanın önemli değişkenlerini
belli aralıklarla tekrarlayarak veya
devamlı şekilde duyularımız veya
elektronik aygıtlar aracılığıyla
ölçme işlemi”
MONİTÖRİZASYON
NÖROMUSKÜLER MONİTÖRİZASYON
(NMM)
“Nöromusküler (NM) blokerlerin
kaslar üzerine uyguladığı
paralizinin derecesi, süresi ve geri
dönüşünün ölçülerek yakından
gözlenmesi”

4. • Huzursuzluk, ajitasyon, terleme
• Solunum fonksiyonunun devamı
• Ağzı/gözü açabilme
• Elini yumruk yapabilme
• Başını bir süre (5 sn) kaldırabilme
• Dili çıkarabilme
• Öksürme/yutkunma
• Çeneyi kilitleme
• Bacakları kaldırabilme
• Kas tonusu
• Kas gücü
• Anestezi balonunun hissedilmesi
• El sıkma kuvveti
•Tahta spatulanın çıkarılmasına izin vermeme
KLİNİK GÖZLEM

5. • Pulmoner kompliyansın dolaylı değerlendirilmesi
• Tidal volüm
• İnspiryum gücü
• Pik inspiratuvar basıncın değerlendirilmesi
KLİNİK GÖZLEM

6. PERİFERİK SİNİR STİMÜLATÖRÜ (PSS)
Sinir-kas iletiminin değerlendirilmesinde
en objektif yöntem
Bir periferik motor sinirin yapay olarak uyarılması ile
ilgili kasta meydana gelen yanıtın gözlenmesi ve
ölçülmesi

7. TARİHÇE
D-tübokürarin Griffith HR, Johnson GE, 1942
Süksinilkolin Thesleff ve Foldes, 1952
Alküronyum / Panküronyum Hugin, Kissling ,1964; Baird, Reid, 1967
Periferik Sinir Stimülatörünün kullanımı -
tanımlama
Christie and Churchill-Davidson, 1958
Periferik Sinir Stimülatörü Christie and Churchill-Davidson and Katz ;
1965 ("Block-Aid® Monitor")
TOF Ali, Utting, Gray; 1971

8. Postoperatif
rezidüel
kürarizasyon
Solunum
depresyonu
Hipoksemi
Farkındalık
Uzamış
MV
Kusma -
Aspirasyon
Uzamış
YB
Artmış
maliyet
ÖLÜM

9. NMM’NİN GEREKLİ OLDUĞU DURUMLAR
NMB farmakokinetiği/farmakodinamiği bozulmuş hastalar
(Böbrek, KC Hastalığı)
NMB ilaçların infüzyonu
Uzun etkili NMB kullanımı
Uzamış cerrahi veya anestezi
NMB etkisini geri çeviren ilaçların olumsuz etkilerinin olacağı durumlar
(örn., ciddi solunumsal hastalık, morbid obesite)
“Reversal” ajanların kullanımının sakıncalı olduğu durumlar
(örn., taşiaritmi, kalp yetmezliği, karaciğer veya renal disfonksiyon)
Nöromusküler problemler
(örn., Myastenia Gravis H., Eaton-Lambert S., Üst/Alt motor nöron H.)

10. ASA ÖNERİLERİ - 2012
“A variety of neuromuscular transmission monitors are available
and it is recommended that there be one in every OR. Patterns of
stimulation should include twitch, tetanus, train-of-four, and
double-burst, and there should be a variable output in
milliamperes. As yet, these devices are not part of anesthesia
machines or multivariable monitors but may be in the future.
More complex neuromuscular transmission monitors include the
accelerometer and the electromyogram, which are more
expensive but have desirable features, including the ability to
accurately determine the train-of-four ratio. They can be used in
cases in which the arm is tucked beside the patient.”

11. A Survey of Current Management of Neuromuscular
Block in the United States and Europe
Naguib, M, Kopman AF, Lien CA, Hunter J, Lopez A, Brull SJ
Anesthesia & Analgesia 2010:111(1);110-119
n=2636 ABD AVRUPA
Katılımcı
oranı
%64.1 %52.2
Sayısal
NMM (+)
%22.7 %70.2
NMM Hiç
Kullanmıyor
% 9.4 %19.3
Anestezistlerin çoğu geleneksel sinir stimülatörü
veya TOF monitörün minimum monitörizasyon
standartları içinde olması gerektiğine inanmıyor
ABD
Avrupa
Geleneksel sinir stimülatörü veya sayısal TOF monitörünün
postoperatif rezidüel paralizi insidansını azaltacağını
düşünüyor musunuz?
HayırEvet

12. AAGBI Guidelines on the Use of Neuromuscular
Blockade Monitoring
Adekanye O, Dugani S, Wilkes AR, Srinivas K, Hodzovic I
Anaesthesia 2009; 64(8); 923-4
Değerlendirme yöntemi Evet Hayır Yanıt yok
Vizüel değerlendirme 367 (%64) 144 (%25) 60 (%11)
Taktil değerlendirme 257 (%45) 254 (%44) 60 (%11)
TOF oranı 54 (%9) 456 (%80) 61 (%11)
Tablo 1. Sinir stimülatörü kullanıldığında nöromusküler bloğun değerlendirme yöntemleri (n=571)
A nerve stimulator must be available whenever a muscle relaxant is used during induction
and maintenance of anesthesia and must also be immediately available in recovery. The AAGBI
does not currently recommend the routine use of these monitors; rather that nerve stimulators
must be available. Objective monitoring should be mandatory for patients with conditions which
predispose them to significant postoperative residual curarisation (e.g. MG., renal and liver
impairment and neuromuscular disease).

13. PERİFERİK SİNİRİN UYARILMASI
Nöromusküler bloğun derecesi
Sabit elektrik stimülasyonuna kasın verdiği yanıttaki 
Uygulanan akım
Akımın süresi
Elektrotların yerleri
Ölçüm sırasında stimulusun gerçekten maksimum olabilmesi için
maksimum yanıttan en az %20-25 daha fazla bir elektrik
stimülasyonu gerekli (SUPRAMAKSİMAL)
Stimülasyonun süresi tüm aksonların depolarize olabileceği kadar
uzun, refraktör periyodu aşmayacak kadar kısa olmalı (0.1-0.2msn)
Elektriksel stimulus tarafından oluşturulan dalga formu monofazik
ve kare şeklinde olmalı
En azından bir elektrot uyarılacak sinirin üzerindeki ciltte olmalı

14. SİNİR STİMÜLASYONUNUN TİPLERİ
Tekli Uyarı (Single Twitch, ST)
Dörtlü Uyarı Dizisi (Train-of-Four, TOF)
Tetanik Uyarı (Tetanic Stimulation)
Post-tetanik Sayım (Post-tetanic Count, PTC)
Çift Patlamalı Uyarı (Double Burst Stimulation, DBS)
Chapter 39: Neuromuscular Monitoring. Jorgen Vivy-Mogensen. in Miller's Anesthesia. Ed: Ronald D. Miller.
Churchill Livingstone; 6th edition (2004)

15. TEKLİ UYARI
(Single Twitch, ST)
• Bir periferik siniri uyarmanın en basit yolu
• Periferik bir motor sinire 1.0 Hz (sn’de 1) ile 0.1 Hz (10 sn’de 1)
frekans arasında değişen tek bir supramaksimal elektriksel uyarı
• Yanıt; uygulanan uyarının sıklığına bağlı
• Yanıtın seviyesi bloke olmamış kas sinir kavşağı sayısına bağlı
• 1.0 Hz sıklıktaki uyarı supramaksimal uyarı eşiğini saptama
süresini kısalttığından anestezi indüksiyonu sırasında
kullanılabilir

16. TEKLİ UYARI
(Single Twitch, ST)
• Etkinin başlama zamanını, derinliğini ve derlenmeyi gösterir
• Non-depolarizan blokta (NDB) reseptörlerin %70-80’i işgal
edilmedikçe tekli uyarıya yanıt azalmaz
• %70’in altındaki blok belirlenemez
• Non-depolarizan ve depolarizan blok (NDB, DB) arasında
uyarılmış yanıtın kuvveti açısından fark yok

17. STİMÜLASYON
YANIT
0.1-1Hz
Non-depolarizan blok
Depolarizan blok dk

18. DÖRTLÜ UYARI
(Train-of-Four, TOF)
• 0.5 sn aralıklarla (2 Hz) dört supramaksimal uyarı
• Sürekli kullanıldığında dörtlü uyarı aralıkları; 10-12 sn
• Dizideki her bir uyarı kas kontraksiyonu oluşturur
• Değerlendirme; Birbirini izleyen kas yanıtlarındaki sönme
Sönme miktarı
TOF oranı =
İlk uyarıya alınan kas yanıtı
Son uyarıya alınan kas yanıtı

19. DÖRTLÜ UYARI
(Train-of-Four, TOF)
• NMB yapılmadan önce TOF stimülasyonuna alınan dört yanıt da
aynı (TOF=1.0, ideal ölçüm)
• Parsiyel NDB sırasında oran bloğun derecesi ile ters orantılı
olarak azalır (sönme)
Yanıt sayısı Blok düzeyi (%)
4 75
3 80
2 85
1 90
0 100

20. DÖRTLÜ UYARI
(Train-of-Four, TOF)
TOF-Stimülasyonu
Musküler Yanıt
Nöromusküler
Blok
TOF-Oranı
Kontraksiyon Sayısı

21. DÖRTLÜ UYARI
(Train-of-Four, TOF)
• DB’ta TOF yanıtında sönme görülmez
• Süksinilkolin’den sonra TOF yanıtında sönme: Faz II Blok
• NDB değerlendirmesinde avantajlı
• Daha az ağrı ve NM bloğun derecesini etkilememesi nedeniyle
tetanik stimülasyondan üstün
• Geçmişte ; TOF oranı: 0.7 Ekstübasyon için uygun
Günümüzde ; TOF oranı: 0.9 Ekstübasyon için uygun
Critical Care & Pain I. 2006: 6(1);7-12
Anesth Analg. 2010 Jul;111(1):129-40

22. STİMÜLASYON
YANIT
Non-depolarizan blok
Depolarizan blok
TOF oranı = B/A


1.5 sn 12sn
500 msn
0.2 msn

23. TETANİK UYARILAR
• Normal NM ileti sırasında yüksek frekansta (50 Hz )
stimülasyon Tetanik kontraksiyon
• En sık 5 sn süreyle 50 Hz’lik stimülasyon
• Normal NM iletim/Depolarizan Blok
Sürekli tetanik stimülasyon
• Non-depolarizan/Süksinilkolin’den sonra gelişen Faz II Blok
Bir tepe sonrasında sönme
• Klasik olarak tetanik stimülasyon rezidüel NM bloğun
değerlendirilmesinde kullanılmaktadır

24. STİMÜLASYON
20 msn
Tetani (50 Hz)
YANIT
Kontrol
Kontrol
Orta derece NDB
Orta derece DB


25. POST-TETANİK SAYIM
(Post-tetanic Count, PTC)
• Derin blokta tekli, tetanik, dörtlü uyarı dizisi stimülasyonlarına
yanıt yok
• Yanıt oluşmadan önce gerekli süreyi tahmin etmek için uygun
• Beş sn süre ile 50 Hz’lik tetanik stimülasyondan 3 sn sonra
başlamak üzere 1 Hz sıklıkla uygulanan tekli uyarılara alınan
yanıt sayısı (post-tetanik yanıt)
Yoğun bloğun değerlendirilmesinde kullanılır

26. POST-TETANİK SAYIM
(Post-tetanic Count, PTC)
• Bloğun derinliği  PTC’ye yanıt giderek 
• Ani hareketlerin istenmediği cerrahilerde kullanılabilir
(Oftalmik cerrahi, nöroşirurji)
• PTC’ye yanıtların sayısı  TOF’a ilk yanıt zamanı

27. STİMÜLASYON YANIT
Yoğun Blok
Cerrahi Blok
  
TOF TET PTS
A
B
C
D
Yoğun Blok
TOF/PTC uyarısına yanıt yok
Derin Blok
PTC uyarısına yanıt var,
TOF’a yanıt yok
Orta Düzeyde Blok
TOF uyarısına yeniden
yanıt var

28. DERİN BLOK
ND Kas Gevşetici
Enjeksiyonu
Yoğun Blok
veya
Yanıt Yok Periyodu
Orta Düzeyde
veya
Cerrahi Blok
Derlenme

29. ÇİFT PATLAMALI UYARI
(Double Burst Stimulation, DBS)
• NM bloğun derlenme döneminde DBS ile yanıttaki sönmeyi
izlemek daha kolay
• DBS, TOF ile uyumludur
• Reziduel NMB manuel olarak değerlendirilebilir
• Birbirinden 750 msn ile ayrılmış 50 Hz’lik iki kısa tetani
stimülasyonundan oluşur

30. ÇİFT PATLAMALI UYARI
(Double Burst Stimulation, DBS)
• Her bir tetani kare dalga şeklindedir ve 0.2 msn sürer
• Her bir kümedeki impuls sayısı değiştirilebilir (DBS3,2/DBS 4,3)
• Üçer uyarıdan oluşan tetanik stimülasyon kümeleri (DBS 3,3)
klinik kullanımda daha uygun
• Parsiyel paralitik bir kasta ikinci yanıt birinci yanıttan daha zayıf
(sönme)

31. STİMÜLASYON
YANIT
TOF DBS
  Derlenme

Kontrol
A
B
TOF 0.2 TOF 0.4 TOF 0.7 TOF 0.9
20 msn 0.2 msn
750 msn
Critical Care & Pain I. 2006: 6(1);7-12

32. Blok yok Depolarizan* Non-Depolarizan
Tetani
Dörtlü Uyarı (TOF)
Çift Patlamalı Uyarı
(DBS)
Post-tetanik
Potansiyasyon
NÖROMUSKÜLER BLOK
*Faz I DB . Faz II blok NDB gibi davranır
TOF oranı = B/A
A
B

33. YANITLARIN KAYDEDİLMESİ
Görsel ve Taktil Değerlendirme
Sinir Stimülatörü ve Elektrotlar
Mekanomiyografi
Elektromiyografi
Akseleromiyografi
Piezoelektrik Nöromusküler Monitör
Fonomiyografi (Akustik Miyografi)
Turkiye Klinikleri J Anest Reanim - Special Topics 2011;4(2):8-16

34. YANITLARIN KAYDEDİLMESİ
Görsel ve Taktil Değerlendirme
Sinir Stimülatörü ve Elektrotlar
Mekanomiyografi
Elektromiyografi
Akseleromiyografi
Piezoelektrik Nöromusküler Monitör
Fonomiyografi (Akustik Miyografi)
Turkiye Klinikleri J Anest Reanim - Special Topics 2011;4(2):8-16

36. SİNİR STİMÜLATÖRÜ VE ELEKTROTLAR
İDEAL BİR SİNİR STİMÜLATÖRÜ
Güvenlik nedeniyle pil ile çalışmalı
60-70 mA akım üretebilmeli
Akım düzeyi sinire ulaştırılamadığında bir uyarıcı olmalı
Akım göstergesi olmalı
Elektrotların kutupları belirtilmeli
TOF, 0.1 Hz ve 1.0 Hz’de tekli uyarı, 50 Hz’de tetanik uyarı verebilmeli
Post-tetanik sayım yapabilmeli
TOF ölçümü objektif değilse en az bir DBS modu (DBS 3, 3) olmalı
ELEKTROTLAR
Yüzey veya iğne elektrotları
Klinikte en çok yüzey elektrotları kullanılır
Tek kullanımlık, gümüş veya gümüş klorid yüzey elektrotları
İleti alanı küçük (7-11 mm) olmalı
Cilt temiz ve kuru olmalı
Negatif elektrot distale yerleştirilir

37. • Ulnar sinir
• Medyan sinir
• Posterior tibial sinir
• Peroneal sinir
• Fasiyal sinir
HANGİ SİNİRLER?
Ulnar sinir
“Adductor pollicis”
• Başparmak addüksiyonu
Fasiyal sinir (VII.KS)
“Orbicularis oculi”
• Gözkapağı kapanır
“Corrugator supercilii”
• Kaşlar kırışır
Posterior tibial sinir
“Flexor hallucis brevis”
• Büyük ayak parmağı fleksiyonu
Fasiyal sinir
Entübasyon koşullarının
yeterliliği
Ulnar sinir
Ekstübasyon koşullarının
yeterliliği

38. Ulnar sinir
HANGİ SİNİRLER?

39. MEKANOMİYOGRAFİ
• Kasın sinir uyarıcısına verdiği kontraksiyon yanıtı bir
“transducer” aracılığı ile elektrik sinyaline dönüştürülüp
amplifiye edilerek trase şeklinde görülmekte ve ölçülmekte
• Doğru ve karşılaştırılabilir sonuç alabilmek için izometrik olarak
kasılmasını sağlamak üzere kasa bir ağırlıkla istirahat gerilimi
uygulanmalı

40. ELEKTROMİYOGRAFİ (EMG)
• Bir periferk sinir aracılığı ile uyarılan kasta meydana gelen
aksiyon potansiyelleri kompleksini kaydeder
• Bu amaçla en sık olarak ulnar ve medyan sinirlerin uyarılması
ile elin tenar ve hipotenar bölgelerindeki kasların yanıtı
izlenmektedir

41. AKSELEROMİYOGRAFİ
TOF GUARD
• Periferik bir motor sinirin uyarılmasından sonra başparmaktaki
akselerasyonun ölçülmesi prensibine dayanmakta
• Newton ’un ikinci kanunu olan (kuvvet=kitle X hız ) temel alınır
Kitle sabit olduğundan hız kuvvete bağlı olarak değişir
• İki tarafında da elektrotlar bulunan bir piezoelektrik seramik
“transducer” kullanılır

42. KLİNİK UYGULAMA
• D ve ND bloğu ayırdeder
• İlacı uyguladıktan sonra depolarizan bloğun etkisini ve hastanın
tam gevşediğini gösterir
• Hastanın depolarizan bloğun etkisinden kurtulduğunu gösterir
• ND kas gevşeticinin ilk dozu için kılavuzdur
• ND bloğun tamamlandığını gösterir

43. KLİNİK UYGULAMA
• ND bloğun geri çevrilmesine başlamak için kılavuzdur
• Derlenmenin tamamlandığını gösterir
• ND kas gevşeticinin artan dozlarda uygulanmasına kılavuzdur
• NM bloğa bağlı solunum paralizisinin santral veya periferal
olmasını ayırdeder
• Sedatif, serebral depresan veya kas gevşeticilerin aşırı dozunu
ayırdeder

44. KLİNİK UYGULAMA
• Suksametonyum’dan sonra Faz II bloğu tanır
• Çeşitli NM bozuklukları tanır
• Sinir hasarının yerini tanır
• NM transmisyonu etkileyen elektrolit dengesizliğini tanır
• Uzamış apne veya dengeli anesteziden derlenmenin tanısına
kılavuzdur

45. NMM KISITLAMALARI
• NMB tarafından işgal edilen reseptörlere rağmen NM yanıt
normal, T4:T1 oranı %40-50 reseptör işgaline rağmen 1 olabilir
• Uyarılmış yanıtlarda geniş oranda kişisel değişkenlik
olduğundan bazı hastalar TOF’da 0.8-0.9’luk bir zayıflık
gösterebilir
• Uygun derlenme için hazırlanan son değerler uygun
ventilatuvar fonksiyonu/havayolu korumasını garanti etmez
• Perioperatif hipotermiye bağlı cilt impedansında artma
uyarılmış yanıtların uygun yorumlanmasını kısıtlar

47. “Postoperatif Rezidüel Kürarizasyon (PORK)” anestezistler için
önemli bir problemdir
Klinik ve taktil değerlendirme PORK’u dışlayamaz
Sinir kas iletiminin objektif ölçümü anestezi sırası ve
sonrasında güvenlik sağlamaktadır
SONUÇLAR

48. Görsel ve taktil yöntemler dışında gerektiğinde kullanılmak
üzere her ameliyathanede periferik sinir stimülatörünün
bulunması önerilmektedir
Klinik kullanımda ;
Genel amaçlı monitörizasyon :TOF
“Derin” paralizi: PTC veya post-tetanik tetani
Geri döndürmenin yeterliliği: DBS (TOF’tan daha iyi)
SONUÇLAR

49. Nöromusküler bloktan yeterli derlenme TOF oranı>0.9
olmadıkça sağlanamaz
Cerrahi sırasında-uygunsa-1-2 TOF yanıtına izin verilmelidir
En az 2 TOF yanıtı olmadan NMB’ler antagonize edilmemelidir
Yeterli derlenme (TOF0.9) dokümante edilmediği sürece NMB
blok antagonize edilmelidir
SONUÇLAR

50. Geliştirilen etkin antagonist ilaçlar ve daha kısa etkili
nöromusküler bloker ajanlar ile gelecekte periferik sinir
stimülatör kullanımına gerek duyulmaması beklenmektedir
SONUÇLAR