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経食道心エコー 適応症例と評価について【ADVANCED】
- 2. 経食道心エコーの適応症例と評価について ❶ 経食道心エコーの適応 ❷ 地域の総合診療医に遭遇する経食道心エコーの適応症例 ・ 感染性心内膜炎 ・ 高リスク塞栓源心疾患～脳梗塞や腎梗塞などの塞栓源検索
- 3. 適応疾患・病態 自施設で経食道心エコーが実施できな い場合の代替モダリティー 循 環 器 治 療 • 心房細動のカテーテルアブレーション術前検査（左心耳内血栓の評価*1） • 循環動態の不安定な48時間以上持続する発作性心房細動で，3週間抗凝固療 法を先行せずに除細動を施行する場合（除細動前の左心耳内血栓評価） • 弁膜症に対しての外科手術（術前評価） • 心臓血管外科手術，弁膜症カテーテル手術の術中ガイダンス TEEに代替するモダリティーはない *1 コロナ禍において，腹臥位や遅延造 影相による造影multi-detector CT （MDCT），あるいは術中の心腔内エコ ーで代替すことも提起されている 循 環 器 診 断 • 大動脈解離 • 心腔内の異常構造物（腫瘍など） • 先天性心疾患 通常は造影CTで診断 通常はTEEで評価する．代替案に心電図 同期下で撮影される造影MDCT（心臓 CT）もしくは造影MRI（心臓MRI）も 考慮される． 総 合 診 療 医 • 感染性心内膜炎 • 高リスク塞栓源心疾患～～脳梗塞や腎梗塞などの塞栓源検索 2021年改訂版 循環器超音波検査の適応と判読ガイドラインを参考に作成 経食道心エコー（TEE）の適応
- 5. 不明熱の診療で必須の鑑別疾患． 非特異的な症状： 90% 発熱，約50% 悪寒・戦慄，約45% 易疲労感，約30% 食思不振・体重減少 経静脈薬剤の乱用者 先天性心疾患や弁膜症，人工弁置換後の患者 感染性心内膜炎既往 敗血症 と心不全を併発している患者 感染性心内膜炎（IE）の診断想起と基準 臨床症状 と 背景 血液培養 陽性 診断基準 グラム陽性菌を血液培養（血培）で検出した時は要注意 （最頻：緑色連鎖球菌，約30% ブドウ球菌，約10%腸球菌） グラム陰性菌は頻度は低いが，感染臓器が同定・説明できているか再確認． （E.coli，Klebsiella属が大半．またHACEK群はIEとの関連が強く疑われる菌群で要注意．） 安易な抗菌剤投与は行わない． IEの診断や菌体の同定に必要な場合，患者状態にもよるが抗菌剤休薬（2～3日が妥当）のうえ，血培施行することもある． 修正Duke 診断基準（確実，可能性，否定的 のリスク階層化する） ・発熱疾患こそ徹底的な身体所見を！（80%以上 心雑音，数%～10% 皮膚所見） ・塞栓症の画像評価も補助診断に有用なことがある（例：頭部MRIでのseptic embolism像）
- 10. 高リスク塞栓源心疾患～脳梗塞の症例 80歳男性 基礎疾患：高血圧症， 主訴：めまい，歩行障害 経過と診断：頭部MRIにて小脳梗塞の診断．梗 塞像は単一穿通枝領域の梗塞巣（ラクナ梗塞な ど）ではなく，梗塞巣に関連する頸動脈または 脳血管に閉塞ないしは50%以上の狭窄を認めず， 塞栓源は不明． そこで，高リスク塞栓源心疾患および奇異性脳 塞栓症の除外（＝心房間シャントの除外）目的 でTEE施行された． TEEでは，左心耳内に14 x 19 mmの浮動性血栓と 左心耳内血流の低下を認めた． 本症は塞栓症の既往，サイズ，浮動性の点から，外 科的摘出と左心耳切除術が施行された． 後に発作性心房細動の存在も明らかになった． ポイント：脳梗塞を診たとき，アテローム血栓性脳 梗塞，心原性塞栓症，ラクナ梗塞，BAD*などの病 型鑑別を行う．ここで心原性が疑われる場合（塞栓 源不明の場合）はTEEを施行する． TEE（左）およびMDCT（右）：左心耳内の浮動性血栓（矢印） *Branch atheromatous disease
- 12. まとめ１ ● 経食道心エコーTEEの適応 ● 地域総合医が遭遇しうる疾患「感染性心内膜炎 IE」，「高リスク塞栓源心疾患」へのTEE適応 参考：心臓超音波テキスト 日本超音波検査学会監修 医歯薬出版株式会社 感染性心内膜炎の予防と治療に関するガイドライン（2017 年改訂版） 新 目でみる循環器病シリーズ 弁膜症，心膜疾患，心内膜炎 メジカルビュー社
- 13. まとめ２ 感染性心内膜炎 ● IEの診療は，早期診断と治療が重要であり、外科的 適応を検討すること． ● TTEは，TEEより疣腫の検出感度が劣るが，多くの 施設で施行可能で，繰り返しの施行が可能である点 が有用である． ● 疣腫だけでなく，新規弁膜症・弁破壊像・逆流jet の性状にも注目する． TEEの適応 ● TTE所見が陰性であってもIEの可能性が臨床的に疑 われる場合、人工弁やそのほかデバイス挿入されて いる症例でIEを疑う場合，IE診断後も外科的適応を 検討する場合にTEEを施行すべき． 参考：心臓超音波テキスト 日本超音波検査学会監修 医歯薬出版株式会社 感染性心内膜炎の予防と治療に関するガイドライン（2017 年改訂版） 新 目でみる循環器病シリーズ 弁膜症，心膜疾患，心内膜炎 メジカルビュー社
- 14. まとめ3 高リスク塞栓源心疾患 ● 末梢塞栓症を診たとき，塞栓源心疾患が鑑別に あがる．塞栓源の検索にTTEやMDCTも活用す るが，左心系や小構造体（腫瘤・疣腫，欠損孔 など）の評価にはTEEの施行が必要． 参考：心臓超音波テキスト 日本超音波検査学会監修 医歯薬出版株式会社 感染性心内膜炎の予防と治療に関するガイドライン（2017 年改訂版） 新 目でみる循環器病シリーズ 弁膜症，心膜疾患，心内膜炎 メジカルビュー社