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慢性心不全の慢性期管理について 【ADVANCED】
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- 2. 慢性心不全の慢性期管理 ❶ 急性期から慢性期への治療課題 ❷ 慢性心不全の薬物療法 ❸退院前の確認事項５つ ❹ フォローアップ外来
- 3. ❶ 急性期から慢性期管理への治療課題 •心不全の原因疾患の診断と治療 •慢性期心不全の薬物療法 心不全治療（うっ血と低灌流，利尿剤もしくは強心剤）を静注薬から内服薬へ調整する。 HFrEF患者に対して，ACE阻害薬/ARB，β blockerを開始し，目標用量に対して増量・調整する。 MRA，ARNI，イバブラジン，SGLT2阻害薬も選択肢に。 HFpEF患者に対して，標準的薬物療法は確立しておらず，高血圧症などの並存症に対する治療を行う。 •至適薬物療法にても治療抵抗性の時，適応に応じてデバイス治療（CRT/CRT-D） HFrEF：LVEFの低下した心不全（heart failure with reduced EF） LVEF 40%未満 HFpEF：LVEFの保たれた心不全（HF with preserved EF） LVEF 50%以上 MRA:ミネラルコルチコイド受容体拮抗薬 イバブラジン: Ifチャネル阻害薬，HCNチャネル遮断薬
- 4. ❷ 慢性心不全の薬物療法～代表的薬剤 松江生協病院心不全チーム学習会2020 小林氏スライドより改変 前負荷の軽減心臓保護作用 後負荷の軽減 ・内）フロセミド ・内）トラセミド ・内）アゾセミド 利尿薬 ・内）フルイトラン チアジド系利尿薬（副：低Ｋ、Na） ループ利尿薬（副：低Ｋ） ・内）スピロノラクトン K保持性利尿薬（副：高Ｋ） ・内）トルバプタン V2受容体阻害薬（副：高Na） 抗不整脈作用 ACE阻害薬(副：高K、Cr上昇、空咳) ・内）エナラプリル ARB(副：高K、Cr上昇) ・内）カンデサルタン、イルベサルタン β遮断薬 選択的β1受容体遮断薬（副：徐脈） ・内・貼）ビソプロロール αβ受容体遮断薬（副：低血圧、徐脈、喘息様症状） ・カルベジロール Ca拮抗薬など 硝酸剤 高血圧や狭心症合併 MRA* (副：高K、Cr上昇) *ミネラルコルチコイド受容体拮抗薬 ACE阻害薬/ARBから ARNIへの切り替え • 至適薬物療法下で も治療抵抗性の HFrEF症例 SGLT2阻害薬 利尿，糖代謝・肥満の改善，腎保護など イバブラジンの考慮 • 至適薬物療法下で も治療抵抗性 • 洞調律かつ心拍数 75bpm以上 のHFrEF症例 • (β blocker不適症 例)
- 5. ❸ 退院前の確認事項５つ 心不全増悪による再 入院の要因* 確認事項 実際の指導 運動耐容能 （症候限界） 適切な運動療法 疲労（11%），身体 的・精神的ストレス （5%） •退院前の心不全重症度（NYHA分類） • 症候限界を越えない運動強度Metsはいくらか （Metabolic equivalents） • 心肺運動負荷試験（CPX）による嫌気性代謝域値 （ＡＴ）の判定 により適切な運動療法を決定する。退院先の生活と 運動制限にミスマッチ・過負荷が生じないか確認 CPXでの運動処方 あるいは簡易目安（下記）に基づいた運動処方 • 心拍数+30bpmまで（β blocker服用者は 20bpmまで） • Karvonen法による心拍数の推算 • ボルグスケール11～13（「楽である」～ 「ややきつい」） • トークテスト 生活指導 塩分・水分制限の不徹底 （33%） 減塩（軽症心不全7g以下，重症3g以下） 水分制限なし or あり（重症例） 肥満の改善 絶対禁煙と原則禁酒 血圧管理 高血圧のコントロール不 良（4%） 特別病態的な制限がなければ，高血圧治療ガイドライン2019に準じて降圧目標を設定する（下記） 75歳未満の成人・脳血管障害・冠動脈疾患・糖尿 病・抗血栓薬服用中・CKD（尿蛋白陽性） → 家庭血圧125/75mmHg未満 75歳以上の高齢者・脳血管障害（両側頸動脈 狭窄や脳主幹動脈閉塞ありか，未評価）・ CKD（尿蛋白陰性） → 家庭血圧135/85 mmHg未満 セルフチェック 退院時の体重・浮腫の残存有無など 心不全症状のセルフチェックシート 服薬管理 治療薬服用の不徹底 （12%） 認知機能，療養援助者 *その他の要因：感染症（33%），不整脈（11%），心筋虚血（5%） Tsuchihashi M et al. Jpn Circ J 2000;64 953-959
- 6. NYHA分類 METs値 NYHA分類 •Mets: Metabolicequivalents Ⅰ度 身体活動に制限がない心疾患患者 日常生活における身体活動では症状が現れない Ⅱ度 身体活動に軽度制限のある心疾患患者 安静時に症状がない。日常生活における身体活動で 症状が現れる Ⅲ度 身体活動に高度制限のある心疾患患者 安静時に症状がない。日常生活以下の身体活動で症 状が現れる Ⅳ度 安静時にも症状が現れ、いかなる身体活動にも症状 伴う心疾患患者 夜、楽に眠れる(1Met 以下) 、横になっていると楽(1Met 以下) 一人で食事や洗面ができる(1.6Mets) トイレは一人で楽にできる(2Mets)、着替えが一人でできる (2Mets) 炊事や掃除ができる(2～3Mets)、自分で布団を敷ける(2～3Mets) ぞうきんがけができる(3～4Mets)、シャワーを浴びても平気(3～ 4Mets) ラジオ体操をしても平気(3～4Mets) 健康な人と同じ速度で平地を100～200m歩いても平気(3～4Mets) ゆっくり階段を登れる（4Mets） 庭いじり(軽い草むしりなど)をしても平気 (4Mets) 一人で風呂に入れる(4～5Mets) 健康な人と同じ速度で２階まで昇っても平気(5～6Mets) 軽い農作業(庭掘りなど)はできる(5～7Mets) 平地で急いで200m歩いても平気(6～7Mets) 屋内の日常生活の身体活動はおおよそ４Mets以内
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- 8. 心不全症状 セルフチェックシート Framingham HeartStudy（FHS） うっ血性心不全診断基準 FHS診断基準を参考にした セルフチェックシート 階段や坂道を上がるのがつらい（労作苦・息切れ） 足や顔のむくみがある 寝ているとき咳がでる 寝ている（臥床）と苦しいが、体を起こす（起坐） と楽になる 2～3kg以上の急激な体重増加がある 該当項目があれば，医療機関・主治医へ相談すること
- 9. ❹ フォローアップ外来 66歳男性 基礎疾患：2型糖尿病 生活・社会歴：アパート（2階），独居，主たる収入は年金，元会社員 心不全のアセスメント • うっ血性心不全入院（CS3+4） •HFrEF（LVEF39%） • 心不全の原因と治療：不安定狭心症に対しPCI施行 退院時状態 • NYHA分類 Ⅰ • 運動耐容能（症候限界） 7 Mets程度 • AT時の心拍数：95 bpm • 退院時体重 65.0 kg，下肢浮腫なし． 退院時処方 • アスピリン 100 mg ・クロピトグレル 75 mg（DAPT） • エナラプリル 10 mg（ACE阻） • フロセミド 20 mg（ループ利尿） • ビソプロロール 2.5 mg（β blocker） • ダパグリフロジン 10 mg（SGLT2阻） （外来カルテ記載例） S) 畑作業を日課にしている，労作苦ない．食欲あり，よく眠れている．内服の残薬なし． O) BW （退院時65.0kg） 65.2kg 診察室血圧 130/80mmHg． 家庭血圧（心不全手帳より）平均122/74mmHg． 心音 整，雑音・過剰心音なし． 呼吸音 清． 下肢浮腫なし． L/D: Cr 0.89mg/dl，K 3.5 mEq/L，BS 125mg/dl，HbA1c 7.1%，BNP 150 pg/ml ＃慢性心不全（HFrEF），不安定狭心症PCI後 As）心不全増悪所見なし．7Mets相当の身体活動で症状なく生活できている（NYHA Ⅰ）． P) 28日後 再診 Tx: 処方Ｄｏ．減塩7g未満，運動処方（心拍数95bpm超えない．「ややきつい」まで） Dx: 次回再診時にBXP,血液検査（肝，腎，電解質，BNP） Ex: 心不全手帳によるセルフチェックを指導．半年後に心臓カテーテル検査入院を予定． Wx: 医療費の負担軽減策について、social workerと面談継続 ＃2型糖尿病 As）血糖管理に課題あり．血糖降下剤の増量を考慮 P) Tx: メトホルミン750mgより投薬開始 退院時BXP: CTR54%，うっ血なし
- 10. 心不全手帳への記載例 退院前の確認事項（５つ）の結果が手帳内に 記載されている ❶ 運動耐容能、適切な運動療法 ❷ 生活指導 ❸血圧管理 ❹ 体重・浮腫等のセルフチェック ➎ 服薬管理 フォローアップ外来で記載内容を確認し、 心不全増悪の予防のための指導・援助を行う
- 11. まとめ ❶ 急性期から慢性期への治療課題 心不全の原因疾患への診断と治療 ❷ 慢性心不全の薬物療法 慢性心不全の薬物療法（ACE阻害薬/ARB，βblocker， MRA ，利尿剤など） ❸ 退院前の確認事項５つ 運動耐容能と適切な運動療法，生活指導，血圧管理， 体重・浮腫等のセルフチェック，服薬管理 ❹ フォローアップ外来 参考文献： 急性･慢性心不全診療ガイドライン（2017年改訂版） 2021年 JCS/JHFS ガイドライン フォーカスアップデート版 急性・慢性心 不全診療
- 12. 心不全入院クリニカルパス オーバービュー（ダイジェスト版） 入院日( / ) 主治医( ) 日時/ ～ / / ～ / / ～ ステージ 入院初日～３日 ３日～1週間 1週間以降 退院前 退院時 患者目標 病気を知り、手帳の利用方法を理解する □栄養指導依頼箋の記入（ふれ診カルテ) 【 / 】 □心リハカンファレンス用紙の記入【 / 】 □退院時チェックに療養指導、栄養指導を入力 【 / 】 □安静度、飲水制限の説明 【 / 】 □心不全手帳導入を医師へ確認し、導入。疾患や症状、手 帳の使い方を説明（退院時指導用紙を手帳に貼る）【 / 】 □心リハカンファレンス( / ) □飲水制限、目標体重、目標血圧を主治医に確 認し、説明 （手帳に貼付した指導用紙へ記入 ） 【 / 】 □次回外来受診時の栄養指導、療養指導の予約を 医事課に依頼、患者さんへ説明【 / 】 □心不全手帳のあり/なしを確認 【 / 】 □カルテのプロファイル コメント欄にハート手帳ありと入力 （ふれ診カルテも）※誰が管理しているか記入（本人以外の 場合）【 / 】 ※ただし当院の透析通院中の患者さんは外来での 栄養指導の予約は入れない。 □心不全手帳の使用状況の確認(処置上げする）【 / 】 □看護サマリーに「重点的に指導した内容、理解 度、療養指導で確認してほしいこと」を記入し、外来 へ提出 【 / 】 □退院前栄養指導の設定 【 / 】 □MSW介入依頼（介護保険申請、サービ ス調整、医療費など）【 / 】 □心リハカンファレンス用紙の記入【 / 】 □内服自己管理の開始を検討 【 / 】 □退院前カンファレンスの設定（訪問看護、外来 看護も含めた）【 / 】 □入院前の内服管理状況の確認 【 / 】 □薬剤指導（手帳）【 / 】 □内服自己管理に向けた介入 【 / 】 管理栄養士 □入院時栄養指導【 / 】 □心リハカンファレンス用紙の記入【 / 】 □栄養指導（手帳）【 / 】 リハビリ □家屋チェック（必要時）【 / 】 □運動療法説明(手帳) 【 / 】 セルフケア （血圧、体重測定、手帳記入、内服管理） □退院前説明(手帳）【 / 】 医師 □薬剤の変更や新たな処方の説明 【 / 】 □アセスメントシート記入（入院前のADL・内服管理方法・食事の調理者の確認を含む）【 / 】 □病状、検査、治療説明 【 / 】 □リハビリ依頼【 / 】 □心リハ説明 【 / 】 □心リハカンファレンス用紙の記入【 / 】 □心リハカンファレンス用紙の記入【 / 】 看護師 薬剤師 患者名( ) ID( ) 松江生協病院 心不全パス オーバービューより