update 2018 about the treatments

1. ADENOMYOSIS
(BỆNH TUYẾN CƠ TỬ CUNG)
BS ĐÀO TIẾN DÂN
BVPS AN ĐỨC

2. MỤC TIÊU
1. Nắm được bệnh sinh, bệnh học và các
vấn đề chủ của adenomyosis
2. Chẩn đoán , hình ảnh học của
adenomyosis
3. Quản lý adenomyosis dựa trên các vấn
đề chủ

3. Tổng quan
• Adenomyosis là một tình trạng phụ khoa lành
tính thông thường trong đó mô tuyến và mô
đệm NMTC có mặt trong cơ TC
• Mô NMTC lạc vị gây ra sự phì đại và tăng sản
cơ TC xung quanh, kết quả là TC mở rộng
khuếch tán ( thường được gọi là hình cầu mở
rộng) tương tự như sự mở rộng đồng tâm TC
khi mang thai. TC chỉ hiếm khi vượt quá kích
thước TC 12 tuần (1)

4. The ectopic endometrial tissue appears to
induce hypertrophy and hyperplasia of the
surrounding myometrium, which results in a
diffusely enlarged uterus (often termed
"globular" enlargement) analogous to the
concentric enlargement of the pregnant uterus.
The uterus only rarely exceeds the size of a
pregnant uterus at 12 weeks of gestation

5. TỔNG QUAN
• DỊCH TỄ HỌC và YẾU TỐ NGUY CƠ:
- Tỷ lệ mắc bệnh chưa được xác định chính xác
vì chẩn đóan chỉ chắc chắn khi làm mô bệnh
học, điển hình là khi cắt TC.
Tỉ lệ này khoảng từ 20-65% tùy nghiên cứu
TUỔI:
- 70-80% phụ nữ trải qua pt cắt TC vì
adenomyosis trong độ tuổi 40 -50 và đa sản

6. TỔNG QUAN
CÓ CON:
- Adenomyosis dường như phổ biến hơn ở PNCT ,
tuy nhiên một lượng lớn thai kỳ không liên quan
với tỉ lệ mắc bệnh cao hơn (1)
PT TC TRƯỚC ĐÓ:
- Bằng chứng liên quan với PTTC trước đó của
Adenomyosis là mâu thuẫn. Chưa rõ ràng liệu
một tiền sử PTTC trước đó là một yếu tố nguy cơ
cho Adenomyosis (2)
- Vài nghiên cứu báo cáo rằng PTTC trước đó cũng
có thể là 1 yếu tố nguy cơ (1)

7. TỔNG QUAN
HÚT THUỐC:
- Bằng chứng vẫn còn đang tranh luận, cần được
điều tra xa hơn (2)
TAMOXIFEN
- Adenomyosis tương đối hiếm ở phụ nữ sau mãn
kinh nhưng cao hơn ở phụ nữ được điều trị bằng
tamoxifen đối với ung thư vú. Trong các mô, bao
gồm nội mạc tử cung, nó hoạt động như một chất
chủ vận, và adenomyosis có thể phát triển hoặc
được kích hoạt lại (2)

8. BỆNH HỌC
• Adenomyosis có 2 dạng: khuếch tán ( difuse) và khu trú (
cystic adenomyoma)
• Dạng khuếch tán khắp cơ TC làm cơ TC to lên không cân đối ,
thường thành sau lớn hơn
• Cystic adenomyoma hiếm gặp thường dễ nhầm với một UXTC
Rarely, adenomyosis may present as a cystic lesion lined with endometrial tissue
and surrounded by myometrial tissue when it is called “cystic adenomyoma.”
Juvenile cystic adenomyoma (JCA) is a subgroup of cystic adenomyoma that
commonly occurs in adolescents or women < 30 years of age and is not
associated with diffuse adenomyosis. Takeuchi et al. proposed the following
diagnostic features of juvenile cystic adenomyoma (JCA): 1. age < 30 years;
2.cystic lesion of >1 cm in diameter independent of the uterine lumen and
covered by hypertrophic myometrium on diagnostic images; and 3. association
with severe dysmenorrhea.(3)

9. • Figure 1
• (a) Ultrasound and (b) MRI appearance of a cystic
adenomyoma. (3)

10. BỆNH SINH
• Vẫn còn nhiều tranh cãi
• 2 thuyết phổ biến: thuyết vi chấn thương và
TC 2 nguồn gốc
• Thuyết vi chấn thương:
- TC co thắt nghịch thường-> tổn thương màng
đáy NMTC-> NM xâm nhập mô đệm bên dưới
của các TB gốc( progenitor)-> ĐƯMD (viêm) ->
nếu không loại trừ được -> COX 2-> PGE2-> (+)
sản xuất Estrogen-> tăng co thắt -> vòng xoắn

11. BỆNH SINH
• Đáng lưu ý là estrogen được tìm thấy với nồng độ
rất cao tại mô NM chính vị cũng như lạc vị.
• Aromatase P450 , 17βhydroxydehydrogenase
cũng tăng cao trong mô lạc vị gây tăng estrogen
cục bộ mà không lệ thuộc vào buồng trứng
• Cường Estrogen tại chỗ->giảm thụ thể PR-B-> tín
hiệu màng progestogen lệch lạc-> đề kháng
Progesteron-> ảnh hưởng sinh sản+ liệu pháp nội
tiết

12. BỆNH SINH
• Thuyết TC 2 nguồn gốc và vùng kết nối ( JZ)
- 1. Nguồn gốc Muller tạo ra 1 TC cổ hay TC
nguyên thủy -> NMTC
- 2. Trung mô tăng cường hoạt động -> cơ TC
- Hai phần này nối với nhau tại vùng trung
chuyển, gọi là vùng kết nối ( junction zone)(JZ)
-> vùng này đóng vai trò quan trọng trong bệnh
học và giúp ích chẩn đoán

13. jz

14. LÂM SÀNG
• Chỉ một số trường hợp không có triệu chứng
LS, phát hiện khi khám định kỳ
• Trái với sự “thầm lặng”của UXTC,Adenomyosis
rất “ồn ào”
• 1. Thống kinh ( Dysmenorrhea)
- Khá điển hình: thường bắt đầu trước khi hành
kinh, kéo dài suốt thời gian hành kinh và không
chấm dứt hoàn toàn sau sạch kinh

15. LÂM SÀNG
• Cơ chế do viêm-> COX2
-> PGE2
-> NSAID là điều trị đầu
tay cho đau

16. LÂM SÀNG
2. Rong huyết ( menorrhagia)
- Nguyên nhân:do cường estrogen và đề kháng
progesteron -> NM dày kèm chảy máu bất
thường
- Điều trị trên nền progestin kém hiệu quả tuy
nhiên IUS- LNG được chứng minh có hiệu quả
3. Vô sinh và kết cục thai kỳ
- Hiện đã đủ chứng cớ xác nhận mối liên quan giữa
Adenomyosis và hiếm muộn (4)
- Tỉ lệ thành công trong IVF cũng giảm trong hiếm
muộn liên quan với bệnh
-> do cường estrogen và đề kháng progesteron tại
chỗ ảnh hưởng trực tiếp đến làm tổ ( Why??)

17. LÂM SÀNG
• Người ta nhận thấy các nhu động nghịch
thường gây dòng vận chuyển ngươc dòng về
vòi Fallope-> tăng tỉ lệ GEU, ngay cả trên
người đã cắt 2 vòi
• Nhau tiền đạo và NCRL cũng thường gặp
• Adenomyosis liên quan với sinh non, nhẹ cân,
sơ sinh nhỏ so với tuổi thai(5)

18. • ****Acta Obstet Gynecol Scand. 2018 Oct 26. doi:
10.1111/aogs.13498. [Epub ahead of print]
• Risk of preterm birth, low birthweight, and small-for-
gestational-age infants in pregnancies with adenomyosis:
a cohort study of the Japan Environment and Children's
Study.
• Yamaguchi A1, Kyozuka H1,2, Fujimori K1,2, Hosoya
M2,3, Yasumura S2,4, Yokoyama T2, Sato A2, Hashimoto
K2,3; Japan Environment and Children's Study Group.
• CONCLUSIONS:
• This study found that pregnancy with adenomyosis was
associated with preterm birth, low birthweight, and small-
for-gestational-age neonates. This article is protected by
copyright. All rights reserved.
• This article is protected by copyright. All rights reserved.

19. LÂM SÀNG
4. Khám thực thể
- TC to ,hình cầu,cứng
chắc, di động kém,
chạm đau.

20. CHẨN ĐOÁN
• Kiểm tra mô học là tiêu chuẩn vàng mặc dù
các tiêu chí mô học chính xác chưa được
thống nhất chung (3)
• Các vấn đề chủ và thực thể TC gợi ý đến bệnh
• TVUS và MRI là 2 công cụ đắc lực
• Độ nhạy và độ đặc hiệu của MRI là 77% và
89%, của TVUS là 72% và 81% (1)
• Bằng chứng trực quan cho cả MRI và SA gồm:

21. CHẨN ĐOÁN
1. Dày không cân đối của cơ TC( thường thành
sau lớn hơn)
2. Khối u cơ
3. Đường sọc vằn thẳng tỏa ra từ NMTC
4. Mất một ranh giới rõ ràng giữa cơ-NM
5. Tăng tính không đồng nhất của cơ TC
* với MRI, độ dày JZ >12mm thường được xem
là chẩn đoán bệnh và <8mm loại trừ bệnh (1)

22. • Visual evidence for adenomyosis with both
modalities includes (1) asymmetric thickening of
the myometrium (with the posterior myometrial
typically thicker), (2) myometrial cysts, (3) linear
striations radiating out from the endometrium,
(4) loss of a clear endomyometrial border, and (5)
increased myometrial heterogeneity [42]. With
MRI, some quantitation of the thickening of the
junctional zone is possible with >12 mm generally
considered diagnostic of the disease and <8 mm
excluding adenomyosis

23. - Khối giới hạn không rõ
- Echo dày so với mô
cơ xung quanh
- Đường echo kém
Myoma
- Khối giới hạn rõ,bờ đều
- Hình tròn, oval, thuỳ
- Echo kém, echo dày, echo
đồng
dạng so với mô xung quanh
Adenomyosis Myoma

24. CHẨN ĐOÁN

25. CHẨN ĐOÁN

26. CHẨN ĐOÁN

27. QUẢN LÝ
• Một số nhỏ Adenomyosis không có triệu
chứng và không cần can thiệp gì
• Can thiệp phải dựa trên các vấn đề chủ (thống
kinh, xuất huyết TC và hiếm muộn), phải ưu
tiên điều trị hiếm muộn
• Mọi điều trị nội khoa ( trừ NSAID) đều gây trì
hoãn điều trị hiếm muộn

28. QUẢN LÝ
VẤN ĐỀ KINH NGUYỆT
• 1. Điều trị nội
- NSAID là điều trị đầu tay để giảm đau
- COC có hiệu quả giảm đau do khả năng ức chế
COX2. Hàm lượng EE 20 µg hay 30 µg có hiệu
quả giảm đau như nhau. COC là một lựa chọn
trước tiên cho rong huyết do hoạt tính
progestogen trong COC cùng như khả năng
điều hòa COX2 của nó (4)
Dùng liên tục hiệu quả hơn theo chu kỳ(3)

29. QUẢN LÝ
VẤN ĐỀ KINH NGUYỆT
- LNG-IUD dường như là một pp hiệu quả trong
việc giảm đau bụng kinh liên quan đến
Adenomyosis và hiệu quả hơn COC, cải thiện
chất lượng cuộc sống, và dường như là pp đầy
hứa hẹn thay cho cắt TC(3)
LNG-IUD appears to be an effective method in relieving
dysmenorrhea associated with adenomyosis [49] and more
effective than the combined OC pill [50], improved the quality of
life [19], and appears to be a promising alternative treatment to
hysterectomy

30. QUẢN LÝ
VẤN ĐỀ KINH NGUYỆT
Một thử nghiệm ngẫu nhiên nhỏ chỉ ra rằng cả
COC và LNG-IUD đều làm giảm đau và chảy máu
so với đường cơ sở nhưng LNG-IUD giảm đáng
kể cả 2 thông số (1)
One small randomized trial showed that both
combined oral contraceptives and the LNg IUD
resulted in decreased pain and bleeding compared
to baseline, but the LNg IUD produced great
reductions in both parameters [54]

31. QUẢN LÝ
VẤN ĐỀ KINH NGUYỆT
Lưu ý rằng trong Adenomyosis, các kho chứa
phóng thích steroid tác dụng dài khác(implant,
DMPA) không mang lại hiệu quả mong muốn trên
điều trị rong huyết(4)
- GnRH agonists có hiệu quả trong giảm đau và rong
huyết nhưng tác dụng phụ mãn kinh khó chịu và
loãng xương nên thường giới hạn 3-6th sử dụng dù
có thể kéo dài hơn nếu dùng add-back estrogen.
Ngừng thuốc gây tái phát tổn thương và triệu
chứng (3)

32. QUẢN LÝ
VẤN ĐỀ KINH NGUYỆT
2.UAE (uterine artery embolization): tắc động
mạch TC được sử dụng điều trị UXTC có triệu chứng
vào 1990s. Có bằng chứng tăng lên cho thấy cũng
có hiệu quả trong Adenomyosis(3)
3. Siêu âm tập trung cường độ cao( high intensity
foccused ultrasound)
- Gây hoại tử đông máu và co rút tổn thương dưới
hướng dẫn của SA hoặc MRI
- Được chứng minh thành công về mặt kỹ thuật ở
94,6% bệnh nhân trong tổng quan 2549 bệnh
nhân trong số 10 trung tâm khác nhau với
adenomyosis có triệu chứng(3)

33. QUẢN LÝ
THẤT BẠI SINH SẢN
• Nguyên tắc: Hiệu quả điều trị chỉ có thể đạt được
khi tạm thời ổn định Adenomyosis
- Sử dụng GnRHa ngắn hạn để thu nhỏ kích thước
tổn thương Adenomyosis được chứng minh làm
tăng tỷ lệ thụ thai trong vòng 6 th sau khi ngừng
liệu pháp(3)
- Phẫu thuật hiếm khi được yêu cầu trước IVF, chỉ
định gồm: adenomyoma được xác định rõ hơn
5cm và sảy thai tái phát hoặc thất bại cấy phôi tái
phát sau IVF(3)

34. ‘Thất bại cấy phôi tái phát’ được chẩn đoán khi
có thất bại đạt được 1 sự có thai lâm sàng sau
chuyển ít nhất 4 phôi chất lượng tốt trong ít
nhất 3 chu kỳ tươi hoặc đông lạnh ở phụ nữ
dưới 40 tuổi(3)

35. KẾT LUẬN
• Điều trị Adenomyosis vẫn là thách thức đối với
các nhà phụ khoa
• Nhiều phương thức điều trị hiện đang sẵn có cho
điều trị Adenomyosis. Kế hoạch quản lý phải
được cá thể hóa tùy thuộc vào triệu chứng hiện
có và mong muốn 1 thai kỳ thành công. Sự phát
triển gần đây trong các lựa chọn phẫu thuật và
không phẫu thuật đa dạng cải thiện đáng kể triển
vọng một điều trị thành công cho phụ nữ mong
muốn có thai nữa

36. • Reference:
1. Uterine adenomyosis
Author:Elizabeth A Stewart, MD .Uptodate 2018
2. Adenomyosis: Epidemiology, Risk Factors, Clinical Phenotype and Surgical and
Interventional Alternatives to Hysterectomy
F. A. Taran, E. A. Stewart, and S. Brucker . Geburtshilfe Frauenheilkd. 2013 Sep; 73(9):
924–931. [ Pubmed]
3. The Investigation and Management of Adenomyosis in Women Who Wish to
Improve or Preserve Fertility
Jin-Jiao Li, 1 Jacqueline P. W. Chung, 2 Sha Wang,1 Tin-Chiu Li, 2 and Hua Duan . .Biomed
Res Int. 2018; 2018: 6832685.
Published online 2018 Mar 15. doi: [10.1155/2018/6832685]. Pubmed.
4. Sách phụ khoa 2017. Đại học y dược tp HCM
5. Risk of preterm birth, low birthweight, and small-for-gestational-age infants in
pregnancies with adenomyosis: a cohort study of the Japan Environment and
Children's Study.
Yamaguchi A1, Kyozuka H1,2, Fujimori K1,2, Hosoya M2,3, Yasumura S2,4, Yokoyama
T2, Sato A2, Hashimoto K2,3; Japan Environment and Children's Study Group
Acta Obstet Gynecol Scand. 2018 Oct 26. Pubmed