2. NỘI DUNG TRÌNH BÀY
1. Tỉ lệ mổ lấy thai hiện nay
2. Biến chứng của phẩu thuật mổ lấy
thai
3. Bằng chứng lâm sàng về chỉ phẩu
thuật có tẩm chất kháng khuẩn
4. 1. WHO Report 2010: The global numbers and costs of additionally needed and unnecessary
caesarean sections performed per year: overuse as a barrier to universal coverage. Illustration: Mixe
18.5 triệu ca mổ diễn ra hằng năm1
5. Tỉ lệ này khác nhau tùy theo quốc gia trên thế giới1
44%
46%
40%
31%
26%
18%
9%
18%
17-45%
Illustration: Mixe
WHO Recommendation: 15% …
1. WHO Report 2010: The global numbers and costs of additionally needed and unnecessary
caesarean sections performed per year: overuse as a barrier to universal coverage.
6. Tại Châu Âu, tỉ lệ này cũng rất khác nhau1
6
22%
32% 25%
25%
25%
27%
24%
20%
17% 17%
27%
37%
45%
40%
27%
25%
27%
1. WHO Report 2010: The global numbers and costs of additionally needed and unnecessary
caesarean sections performed per year: overuse as a barrier to universal coverage.
7. Thử thách đặt ra...
7
Gần 2 triệu biến chứng nặng hằng
năm1
1. Pallasmaa et al., Acta Obstetricia et Gynecologica. 2010;89:896–902.
8. Mục tiêu của bài nói hôm nay
Bằng chứng lâm sàng về các kỉ thuật đóng vết
mổ nhằm giảm thiểu tối đa biến chứng
Nhằm phục vụ 02 mục tiêu:
• Giảm biến chứng
• Tăng tính thẩm mỹ sau phẩu thuật
8
9. Phạm vi bài nói
• Đường mổ Pfannenstiel
− Đường mổ Pfannenstiel là đường mổ thông
dụng nhất hiện nay: 84%1
− Kỉ thuật mổ:
o Vết rạch cong đi qua da và lớp dưới da
o Đường cắt ngang qua cơ thẳng trước
o Tách cơ thẳng và tiếp cận vùng bụng.
• Đóng vết mổ
9
A picture from the original paper
from 1900 by Pfannenstiel
1. Tully et al., Eur J of Obs & Gyn and Repr iol 2002;102:120–126.
10. PHẦN 02: YẾU TỐ NGUY CƠ & BIẾN CHỨNG
CỦA MỔ LẤY THAI
11. YẾU TỐ NGUY CƠ
1
Khỏe mạnh
Có bệnh lý đi
kèm
Tình trạng
bệnh nhân
Nguy cơ cao
Nguy cơ thấp
Mổ lấy thai lần
đầu
Mổ lấy thai lần
sau
X
Tiền sử
Không bắt
buộc
Mổ cấp cứu
X
Cấp cứu1
Mổ cc tai nạn
1. Pallasmaa et al., Acta Obstetricia et Gynecologica. 2010;89:896–902.
12. Kết quả điều trị ảnh hưởng bởi nhiều yếu tố
• Tạo dính
• Nhiễm trùng
• Hở vết mổ ( tử
cung, lớp cân, da)
• Đau
• Thẩm mỹ
Yếu tố mô
Yếu tố
Bệnh nhân
Surgeon
Factors
Kết quả
điều trị
Yếu tố PTV
13. Các lớp cần đóng ?
Da
Dưới da
Lớp cân
Phúc mạc đỉnh
Phúc mạc nội tạng
Tử cung
6
5
4
3
2
11
14. Các lớp cần đóng ?
Da
Dưới da
Lớp cân
Phúc mạc đỉnh
Phúc mạc nội tạng
Tử cung
6
5
4
3
2
11
15. #1. Đóng tử cung
Điển cân nhắc
NGẮN HẠN
• Mất máu
• Thời gian phẩu thuật
• Nhiễm trùng
DÀI HẠN
• Rối loạn chảy máu
• Dính
• Tạo sẹo
Nhau tiền đạo, vỡ tử cung
ĐỀ XUẤT CÓ THỂ CẢI THIỆN HIỆU
QUẢ LÂM SÀNG
1. Số lớp cần đóng
2. Kỉ thuật khóa hoặc không khóa
chỉ phẩu thuật
3. Đính kèm/ không đính kèm màng
rụng.
4. Khâu mũi đơn/ khâu liên tục
5. Sử dụng loại chỉ nào
16. Dài hạn: Khâu 02 lớp có thể làm giảm tỉ lệ dính &
tạo sẹo.
Locking or non-locking?#Layers Decidua Suturing techniqueLocking or non-locking? Suture material
Nghiên cứu Kết quả Ưu thế
Blumenfeld study
with 127 women1
Khâu 01 lớp có thể liên quan đến tăng 07
lần nguy cơ dính bàng quang so với khâu
02 lớp.
Khâu 2 lớp
Glavind study2
Khâu 02 lớp làm cải thiện chất lượng sẹo
• Thấy rõ nét ở thành tử cung dày
• Tạo sẹo ngắn hơn
Khâu 2 lớp
1. Blumenfeld et al., BJOG. 2010;117(6):690-4.
2. Glavind J et al., Ultrasound Obstet Gynecol. 2013;42(2):207-12.
17. Khâu màng rụng sẽ dẫn đến khiếm khuyết khi
lành tử cung1
Locking or non-locking?#Layers Decidua Suturing techniqueLocking or non-locking? Suture material
Decidua Included Decidua Excluded
• Đối với thành tử cung dày, khâu màn rụng có thể tạo sẹo xấu
• Khâu màng rụng có thể làm tử cung lành không toàn vẹn trong 78
% các trường hợp2
• Khi không khâu màng rụng, tất cả các case đều lành tốt.2
1. Bamigboye et al., Cochrane Database Syst Rev. 2003;(4):CD000163.
2. Poidevin et al., Obstet Gynaecol Br Emp 1961;68:1025-9.
18. Chất liệu chỉ phẩu thuật
• So với chỉ tổng hợp, sử dụng chỉ catgut sẽ có các nguy cơ:
− Tỉ lệ vở TC cao 1
− Làm mỏng cơ TC 2
• Chỉ tổng hợp ít gây phản ứng mô hơn catgut.
Hình soi chỉ catgut trong mô Hình soi chỉ tổng hợp trong mô
1. Sestanovic et al., Lijec Vjesn. 2003 ;125(9-10):245-51.
2. Bérubé et al., J Obstet Gynaecol Can. 2011;33(6):581-7.
Locking or non-locking?#Layers Decidua Suturing techniqueLocking or non-locking? Suture material
19. KẾT LUẬN VỀ KHÂU TỬ CUNG
Tử cung nên được đóng 02 lớp,
không bao gồm màng rụng, Khâu
liên tục và không khóa chỉ.
20. Phúc mạc
CÂN NHẮC:
NGẮN HẠN
• Sốt sau mổ
• Nhiễm trùng
• Đau sau mổ
• Kéo dài thời gian mổ
DÀI HẠN
• Tạo dính
− Đau mãn tính
− Vô sinh
− Chậm sinh1
ĐỀ XUẤT GIÚP CẢI
THIỆN HIỆU QUẢ LÂM
SÀNG
• Đóng hoặc không đóng
phúc mạc tạng tại bàng
quang.
• đóng hoặc không đóng
phúc mạc đỉnh
1. Awonuga et al., Reprod Sci. 2011;18(12):1166-85.
21. #2. Nghiên cứu lâ dài ưu thế cho không đóng
phúc mạc nội tạng
1. Malvasi et al. International Journal of Gynecology and Obstetrics. 2009;105:131-5.
2. Shahin et al., Int Urogynecol J. 2010;21:33–41.
Nghiên cứu Kết quả Ưu thế
Malvasi RCT with
112 women1
• Đóng PM tạng có thể gây phản ứng với
vật lạ, dẫn đến dính
• Trong nhóm đóng PM, 57.4% phụ nữ
xảy ra dính so với nhóm không đóng PM
chỉ chiếm 20.6%
Không đóng
Shahin RCT with
620 women2
• Đóng PM tạng liên quan đến việc rối loạn
kiểm soát tiểu tiện tạm thời ( nhiều
trường hợp són tiểu sau sinh)
• Đóng PM tạng làm thay đổi góc của
bàng quang và niệu quản
Không đóng
22. • Hiện tại chưa có chứng cứ thuyết phục cho việc tạ
o nắp bàng quang
• Nếu tạo nắp bàng quang, không đóng phúc mạc
tạng giúp giảm thiểu nguy cơ biến chứng ngắn hạn
và dài hạn
Dữ liệu nghiên cứu đề xuất không
đóng phúc mạc tạng ngay tại nắp
bàng quang.
#2. Nghiên cứu lâu dài cho thấy ưu thế khi không
đóng phúc mạc tạng
23. #3. Đóng phúc mạc đỉnh
Nghiên cứu Kết luận Ưu thế
Ellis RCT (1977)1
• Đóng PM không làm giảm tỉ lệ thoát vị &
vỡ Không đóng
Short-term:
Bamigboye
Cochrane Review
(2003)2
• Không có khác biệt rõ ràng trong viêm
màng trong TC, sốt, nhiễm trùng vết mổ
hay thời gian nằm viện
• Giảm thời gian phẩu thuật
Không đóng
Biến chứng lâu dài
chưa rõ
Long-term:
Cheong Systematic
Review (2009)3
• Không đóng PC lên quan đến việc dẽ
hình thành dính
Đóng
Ghi chú: dựa trên
số nghiên cứu hạn
chế ( 3 NC) và 249
BN
1. Ellis et al., Br J Surg. 1977;64(10):733-6.
2. Bamigboye et al., Cochrane Database Syst Rev. 2003;(4):CD000163.
3. Cheong et al., European Journal of Obstetrics & Gynecology and Reproductive Biology. 2009;147:3–8.
24. • Rất ít nghiên cứu cho thấy đóng phúc mạc đỉnh giúp
giảm thiểu tỉ lệ bám dính
#3. Đóng phúc mạc đỉnh
25. #4. Cân cơ
CÂN NHẮC
NGẮN HẠN
• Hở vết mổ
DÀI HẠN
• Thoái vị vết mổ
• Đau mãn tính
ĐỀ XUẤT GIÚP THAY ĐỔI
HIỆU QUẢ LÂM SÀNG
• Kỉ thuật khâu
• Kích thước nhát đâm
• Lực căng
• Chất liệu chỉ
Tránh hở vết mổ và thoát vị, tối thiểu hóa nguy cơ
đau mãn tính.
26. Có khác nhau giữa cách đóng cân cơ?
Chưa có thống kê cho thấy sự khác nhau giữa các kỉ
thuật khâu cân cơ.
27. Bằng chứng lâm sàng khi đóng cân cơ bụng theo
đường giữa(1/2)
• Is faster than interrupted technique
Nhanh hơn khâu mũi đơn
• Tăng lực giữ vết mổ & lượng collagen
Dùng mũi khâu nhỏ để
đóng khoảng trống kéo
gần màng vào mũi
khâu
• Tăng lực giữ vết mổ
• Phân bố lực đồng đếu, tránh lực căng lớn
• Chỉ khâu mô sẽ giúp tránh hoại tử mô mềm
• Mối khâu cách nhau 5-8 mmm, ngay bờ cân
cơ nên cách 5mm
Khâu liên tục, kỉ thuật
không khóa
Source: TR 114 Pure Progress Module 1: 8 Strategies for optimising
outcomes by addressing complications in abdominal midline closure.
28. Bằng chứng lâm sàng của đóng cân cơ theo
đường giữa (2/2)
• Đóng chính xác, không kẹp mạch máu!
• Căng quá mức sẽ làm giảm hình thành
collagen và làm giảm lực giữ vết mổ
Dùng chỉ đơn sợi, tan
chậm
• An toàn nếu xảy ra biến chứng và vết mổ
lành chậm
• Chỉ tan chậm giúp giảm tỉ lệ thoát vị thành
bụng
Tránh lực căng
Source: TR 114 Pure Progress Module 1: 8 Strategies for optimising
outcomes by addressing complications in abdominal midline closure.
29. Kết luận về khâu cân cơ
• Đóng cân cơ bằng mũi khâu liên tục, mũi gần nhau, tránh
tạo ra lực căng
• Phẩu thuật viên là người có quyết định chính xác nhất về
chọn lựa chỉ phẩu thuật-
Đóng cân cơ bằng chỉ tan chậm, mũi liên tục,giảm tối
thiểu lực căng.
30. Biến chứng vết mổ không dừng lại ở 01 biến
chứng đơn thuần
• Biến chứng tại vết mổ sẽ kéo theo những
biến chứng khác.
– NTVM có thể dẫn đến
• Tăng 2 lần nguy cơ thoát vị1
• Tăng 6 lần nguy cơ vết mổ hở khi m
ổ cấp cứu hoặc bệnh nhân có nguy
cơ cao.2
– Vết mổ hở là nguy cơ rỏ rệt nhất cho
thoát vị, lên đến 47% thoát vị tại vết mổ3
– Thoát vị xảy ra khi vết thương bị hở và
liên quan đến NTVM2,3
• Ngăn chặn 01 biến chứng là ngăn chặn
cả những biến chứng liên quan.
Thoát vị
Vết mổ hởNTVM
1. Israelsson et al. Eur J Surg. 1996;162:125; 2. van Ramshorst et al. World J Surg. 2010;34:20;
3. van’t Riet et al. Am Surg. 2004;70:281.
31. Chuẩn hóa lại giả thuyết: nhiễm trùng rất ít gặp
National Nosocomial Infections Surveillance (NNIS) System report, data summary from January 1992 through
June 2004, issued October 2004. Am J Infect Control. 2004;32(8):470-485. WHO guidelines for safe surgery
2009. http://whqlibdoc.who.int/publications/2009/9789241598552_eng.pdf. Accessed February 22, 2011
Tỉ lệ NTVM trên bệnh nhân có nhiều yếu tố
nguy cơ
Có khoảng 1-1.5 triệu
ca NTVM xảy ra hằng
năm tại Mỹ
32. NTVM- Yếu tố lây bệnh
Một số vi khuẩn gây ra NTVM:
Staphylococcus Aureus
Staph Aureus có sẵn ở 20-30% người khỏe mạnh
Staphylococcus Epidermidis
Nguồn lây chủ yếu từ vật lạ
Methicillin resistant (resistant to antibiotics):
MRSA (Methicillin-resistant Staph. Aureus)
MRSE (Methicillin-resistant Staph. Epidermidis)
Liệu pháp điều trị hạn chế, phòng tránh là tốt nhất.
http://www.wvdhhr.org/IDEP/pdfs/idep/staphylococcus/resistant_staph_aureus_protocol_07.pdf, Infection Control and Hospital Epidemiology: SURVEILLANCE PROTOCOL
Staphylococcus aureus Infections of Public Health Significance
34. Bằng chứng lâm sàng nghiên cứu trên chỉ có
tẩm chất kháng khuẩn Triclosan
1. Ford et al. Pediatric surgery- Surg Infect 2005;3:313
2. Rozzelle et al. Cerebro-spinal shunt surgery – J Neurosurg Pediatr 2008;2:111-111
7.
3. Mingmalairak et al. Appendectomy – J Med Assoc Thai 2009;92:770-775.
4. Zhuang et al. Abdominal surgery – J Clin Rehab Tiss Eng Res 2009;13:4045-4048
.
5. Zhang et al. Radical mastectomy – Chin Med J 2011;124:719-724.
6. Galal et al. General, GI surgery - Am J Surg 2011;202:133-138.
7. Rasic et al. Colorectal surgery – Colleg. Antropologicum 2011;35:439-443.
8. Williams et al. Breast CA surgery – Surg Infect 2011;12:469-474.
9. Barac et al. Colorectal surgery – Surg Infect 2011;12:483-489.
10.Isik et al. Cardiac surgery – Heart Surg Forum 2012;15:E40-E45.
11.Turtainen et al. Lower limb revascularization surgery – World J Surgery 2012; May
23 [Epub ahead of print].
12.Seim BE et al. Cardiac surgery – Interact Cardiovasc Thorac Surg 2012: June 12 [
Epub ahead of print].
13.Nakamura T, et al. Colorectal surgery – Surgery 2013 [Epub ahead of print].
14.Laas E, et al. Breast surgery – Int J Breast Cancer 2012 [Epub ahead of print].
15.Justinger et al. Abdominal wall closure – In Press 2013 Surgery
35. Nghiên cứu gộp năm 2013
• Wang et al., British J Surg
2013;100;465-473
• 17 RCT’s, 3,720 patients
• Result :
: RR:0.693; CI:95%(0.57-0.85),
P<0.001
• No Population bias was detected.
• Sub-group analysis(RR)
- Clean : 0.73
- Clean contaminated : 0.69
36. Nghiên cứu gộp ( meta-analysis) cho thấy chỉ
tẩmTriclosan giảm tỉ lệ NTVM là 30% (P<0.001)1
Nghiên cứu in
vitro và in vivo đều
cho thất chỉ tẩm
triclosan ngăn cản
sự hiện diện của
vi khuẩn tại vị trí
vết mổ
1. Wang et al., British Journal of Surgery, 2013;21:465-473.
37. Kết luận & Thảo luận
Tử cung nên đóng bởi chỉ bằng kỉ thuật không khóa
và mũi khâu liên tục, có thể đóng 01 lớp hoặc 02
lớp.
Phúc mạc tạng không nên đóng
Có vài nghiên cứu nhưng vẫn chưa kết luận về việc
đóng phúc mạc đỉnh.
3
2
1
38. Conclusions & Discussion
Lớp cân cơ nên đóng với chỉ đơn sợi, tan chậm ,
mũi liên tục và mũi khâu nhỏ .
Dựa trên bằng chứng lâm sàng cho thấy chỉ phẩu
thuật có tẩm chất kháng khuẩn Triclosan giúp giảm tỉ
lệ NTVM 30%. Việc này cũng đồng nghĩa với giảm tỉ
lệ biến chứng ở thai kì nguy cơ cao.
5
4
