accreditamento istituzionale

Accreditamento
Martino Trapani
Direzione Medica P.O. Garbagnate Milanese –ASST RHODENSE

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Accreditamento: la storia
Nasce nel 1910 negli USA, quando
Ernest Codman propone un sistema basato
sui risultati, secondo il quale un
ospedale avrebbe dovuto seguire i
pazienti ricoverati abbastanza a lungo
da valutare l'efficacia del trattamento
prestato; qualora il trattamento non fosse
stato efficace, l'ospedale avrebbe allora
provato a determinarne la causa, affinché
casi simili potessero essere, in avvenire,
trattati con successo.

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Accreditamento: Definizione
Processo di valutazione sistematico e
periodico svolto da un’agenzia esterna o
da un altro organismo, il cui obiettivo è
quello di verificare il possesso da parte
dei servizi sanitari di requisiti
predeterminati relativi alle condizioni
strutturali, organizzative e di
funzionamento che si ritiene influiscano
sulla qualità dell’assistenza.
Zanetti et al: Il Medico e il Management, 1996

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Autorizzare e Accreditamento l’Ospedale
L’ospedale è una realtà
complessa, multifattoriale,
multiforme, polispecialistica,
polidisciplinare, con funzioni ed
attività tra le più complicate da
realizzare a livello organizzativo.

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Il contesto in italia
• Il 28% degli ospedali italiani è stato costruito
prima del 1900, un altro 29% dal 1900 al
1940;
• Più di 500 ospedali hanno più di 60 anni di
età: un patrimonio non adeguato alle attuali attese
di sicurezza, confort e affidabilità;
È urgente intervenire in questo settore di
vitale importanza per il SSN (e per il
Paese):
• sia prevedendo l’introduzione di nuovi modelli
realizzativi e gestionali;

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Problematiche di contesto
• Gli edifici ospedalieri sono sempre stati
espressione dell’architettura del tempo e si sono
evoluti nel contesto urbano man mano che si sono
evolute le tecniche costruttive ed il gusto
architettonico: assistiamo alla coesistenza di
tipologie ospedaliere estremamente
diverse, che riflettono l’epoca in cui sono
stati costruiti.
• Convivono pertanto strutture oramai obsolete e
soluzioni tecnologiche tra le piùinnovative.

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• I riferimenti normativi sono spesso
inadeguati, obsoleti e non tengono il
passo con l’evoluzione tecnologica: DPR
14/01/1997, DCG 20/07/1939;
• Complessità degli interventi su edifici
esistenti da ristrutturare, spesso soggetti
a rimaneggiamenti successivi;

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• Edifici vecchi (impianti!);
• Considerevole obsolescenza media delle
tecnologie;
• Quasi impossibile isolare intere aree o
interi impianti per la manutenzione;
• Compresenza lavoratori e degenti;
• Edifici e tecnologie obsoleti;
• Normative obsolete;
Una bella sfida!Una bella sfida!

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Riferimenti Normativi Nazionali:
• D.Lgs 502 del 30-12-1992 "Riordino della
disciplina in materia sanitaria”;
• DPR 14 gennaio 1997 “Approva l’ atto di
indirizzo e coordinamento in materia di requisiti
strutturali, tecnologici ed organizzativi minimi per
l’esercizio delle attività sanitarie da parte delle
strutture pubbliche e private“;
• D. Lgs N. 229 del 1999 e con la Legge
costituzionale n.3/2001 “si è meglio dettagliato
il quadro di riferimento normativo entro il quale le
Regioni dovevano operare”;
• DPR del 23-05-2003 "Approvazione del Piano
sanitario nazionale 2003-2005“.

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Riferimenti Normativi Regione Lombardia:
Nel 1992 alle Regioni è stato affidato il compito di
disciplinare i procedimenti relativi all’autorizzazione
ed all’accreditamento delle strutture sanitarie (D. Lgs.
N. 502 del 1992 – art. 8).
•D.G.R 6 agosto 1998- n.6/38133 ” Definizione di
requisiti e indicatori per l’accreditamento delle strutture
sanitarie”.
•Piano Socio Sanitario Regionale 2002-2004;
•La Legge Regionale n. 8 del 02/04/2007;

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L’Accreditamento delle strutture sanitarie:

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Accreditamento :
Atto con il quale si riconosce ai soggetti già
autorizzati all’esercizio di attività sanitarie lo
status di potenziali erogatori di
prestazioni nell’ambito e per conto del
Servizio Sanitario Regionale;
Le strutture dovranno dimostrare di possedere
requisiti aggiuntivi rispetto ai minimi previsti per
le strutture autorizzate;
Risponde all’esigenza di operare un
processo di selezione degli erogatori di
prestazioni sanitarie, attraverso criteri di
qualità dell’assistenza;

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Perché ci si accredita?
Per vedere riconosciuta la qualità della propria
attività, l’ impegno ad erogare prestazioni di
eccellenza, garantendo all’utenza alta
professionalità, sicurezza, trasparenza,
efficienza, massima soddisfazione.

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Tipologie di accreditamento
Accreditamento Istituzionale:
Obbligatorio, ha come obiettivo la regolazione
dell’ingresso nel mercato sanitario dei soggetti che
intendano erogare prestazioni per conto del Servizio
Sanitario Nazionale.
Accreditamento Professionale:
Volontario, garantisce che la qualità delle prestazioni
sanitarie vada oltre i livelli minimi ritenuti accettabili e
stimola un continuo miglioramento delle prestazioni
sanitarie.

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Il confronto: Istituzionale vs Eccellenza

Accreditamento
Istituzionale
Accreditamento
all’eccellenza
Obiettivo Accesso al mercato,
regolamentato dal
soggetto pagatore
Promozione qualità
delle attività sanitarie e
dei risultati
Opzione Obbligatorio Volontario
Ricaduta Economica Prestigio,
promozione
professionale
Livello di
qualità
richiesto
Minimo, focalizzato
essenzialmente sulla
sicurezza
Eccellente, mirante
alla ottimizzazione dei
risultati sul paziente

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Il confronto: Istituzionale vs Eccellenza
Gestione Istituzionale, tramite
appositi uffici e
procedure formalizzate
Professionale, in
collaborazione con
società scientifiche e
associazioni di settore
Modalità
operativa
Ispezione per la verifica
della formale
corrispondenza ai requisiti
Azione di
consulenza,
revisione tra pari
finalizzata alla
promozione
Contenuti Prevalentemente istituzionali
e normativi
Prevalentemente
professionali e
scientifici
Riferimenti Normativa, regolamenti,
piani sanitari
Evidenza scientifica e
stato dell’arte

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I livelli di qualità richiesti:
QualitàQualità
AutorizzazionAutorizzazione
AccreditamentoAccreditamento
IstituzionaleIstituzionale
AccreditamentoAccreditamento
ProfessionaleProfessionale

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Le quattro fasi dell’Accreditamento:

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Autorizzazione:
Viene rilasciata previa verifica del
possesso dei requisiti previsti
Atto indispensabile affinchè una struttura possa
erogare prestazioni sanitarie.
Per autorizzazione si intende il provvedimento
amministrativo che rende lecito l’esercizio
dell’attività sanitaria da parte di qualsiasi soggetto
pubblico e privato in possesso di requisiti minimi
prestabiliti e verificati;

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Autorizzazione in Lombardia:
La Legge Regionale n. 8 del 02/04/2007 ha
abolito l'obbligo dell'autorizzazione sanitaria per tutte
le attività sanitarie (es. servizi di medicina di
laboratorio, strutture ambulatoriali, attività di
odontoiatria etc…) e sociosanitarie con l'eccezione di:
•Strutture Sanitarie di ricovero e cura (sono
compresi anche i Day Hospital e i Day Surgery);
•Centri di procreazione medicalmente
assistita;
•Residenzialità psichiatrica;

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Autorizzazione in Lombardia:
Con l’accreditamento la Regione
Lombardia chiede alle strutture sanitarie:
•Qualità (di cura e assistenza);
•Ottimizzazione dei risultati;
•Garanzie rispetto alla dotazione di strumenti,
tecnologie appropriate e adeguata
organizzazione;
Libera scelta dei professionisti, del luogo di cura, tra una
pluralità di erogatori in concorrenza tra loro.

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Come accreditarsi in Lombardia:
I soggetti autorizzati che vogliano operare
nell’ambito del SSN/SSR, devono presentare
istanza di accreditamento all'ASL
di appartenenza;
La ASL, accertata la rispondenza ai requisiti di
qualificazione, definiti dalla Regione, rilascia
l’attestazione di soggetto accreditato e lo
iscrive nell’elenco dei potenziali "fornitori" di
prestazioni sanitarie o socio-sanitarie per
conto del SSN/SSR;

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Come accreditarsi in Lombardia:
La Regione opera quindi una modifica dello stato del
richiedente, da soggetto autorizzato ad esercitare
attività sanitarie, a potenziale erogatore; che solo
successivamente, è infine abilitato a fornire
effettivamente tali prestazioni, attraverso la stipula di
precisi accordi contrattuali.
Le Regioni determinano gli standards di qualità che
costituiscono requisiti ulteriori per l’accreditamento di
strutture pubbliche e private in possesso dei requisiti
minimi per l’autorizzazione, disciplinano inoltre le
modalità per la richiesta di accreditamento da parte
delle strutture accreditate.

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Istanza:
Sono possibili le seguenti diverse tipologie di istanze in
relazione alla tipologia della struttura e allo status
autorizzativo:
NUOVA STRUTTURA
STRUTTURA ESISTENTE
Esiste un software regionale scaricabile al sito internet della DG Sanità
Regione Lombardia ( Qualità e Controllo – Accreditamento ) che facilita la
compilazione di tutti i campi necessari alla formulazione di un’istanza.
Per formulare un’istanza necessario inoltrare alla Asl sia la
versione cartacea debitamente datata e firmata sia il file su
supporto informatico in modo da rendere possibile l’importazione della
stessa nel file Centrale ASL che contiene i dati di tutte le Strutture
Accreditate.

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Requisiti minimi Accreditamento
I requisiti che devono essere soddisfatti per procedere
all’istanza di accreditamento sono di tipo
strutturali, tecnologici ed organizzativi
generali e specifici, e fanno riferimento ai requisiti
minimi del D.P.R.1° .1.1997;
ECCEZIONE:
Servizi di Medicina di Laboratorio
DGR 3313/01

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Requisiti minimi Accreditamento
Con la DGR 38133/98 vengono introdotti gli ulteriori
requisiti per l’accreditamento:
•Organizzativi;
•Strutturali;
•Tecnologici;
Ulteriori requisiti
DGR 38133/98

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Quali requisiti?
•Strutturali e Tecnologici GENERALI:
per tutte le tipologie di attività;
•Strutturali e Tecnologici SPECIFICI: per
le diverse attività;
•Regolamento di Igiene e Regolamento
Edilizio: sempre;

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Requisiti da rispettare:
• Requisiti costruttivi generali (SGACO);
• Requisiti organizzativi generali (OG);
• Requisiti strutturali e tecnologici generali (SGTEC) - DPR
14/01/97;
• Requisiti strutturali e tecnologici specifici per ogni tipologia
di attività, autorizzativi e di accreditamento (SS) - DPR 14/01/97 e
DGR 38133/08;
• Requisiti organizzativi specifici (OS);
• Regolamenti comunali di Igiene ed Edilizio;
• Eventuali altre norme specifiche;

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Requisiti di tipo Costruttivo Generale -SGACO
• Il 10% delle camere di degenza dell'intera
struttura, deve essere ad un solo posto
letto;
• Ogni nuovo insediamento ospedaliero deve
prevedere una dotazione di parcheggi
minima pari al 40% della superficie lorda
della pavimentazione, divisa in zona dedicata
agli operatori e zona dedicata agli utenti, la cui
distanza massima dall'entrata del presidio
assicura la usufruibilità dell'intera area di
parcheggio;

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• Ogni nuovo insediamento ospedaliero deve
prevedere una dotazione a verde minima
pari al 20% della superficie lorda della
pavimentazione;
• Nelle strutture esistenti, ove sia previsto
l'aumento della cubatura o la
ristrutturazione di una parte significativa con
diminuzione della cubatura, deve essere
gradualmente migliorata la dotazione di
parcheggi fino al raggiungimento del 30%
della superficie lorda della pavimentazione;

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• Nelle strutture esistenti, ove sia previsto
l'aumento della cubatura o la
ristrutturazione di una parte significativa con
diminuzione della cubatura, deve essere
prevista una adeguata area verde;
• Le camere di degenza della divisione di
pediatria devono essere a due posti letto,
in modo da tener conto della necessità di
ospitare un genitore accanto al bambino;

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Requisiti di tipo Organizzativo Generale - OG
Si riferiscono ai seguenti aspetti organizzativi:
•politica, obiettivi ed attività;
•struttura organizzativa;
•gestione delle risorse umane;
•gestione delle risorse tecnologiche;
•gestione, valutazione e miglioramento della
qualità, linee guida e riferimenti interni;
•sistema informativo;

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Requisiti di tipo Organizzativo Generale - OG

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Requisiti Strutturali e Tecnologici Generali- SGTEC
• Si applicano all’ospedale nel suo
complesso, a tutti gli edifici che lo
compongono, a tutte le attività
presenti;
• Sono requisiti previsti da norme già vigenti;
• Rimandano di fatto al rispetto delle specifiche
norme nazionali, regionali, locali e, per la
prevista parte di competenza, alle
disposizioni internazionali, su alcune materie;

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Richiedono la conformità alle vigenti leggi in
materia di:
•protezione antisismica;
•protezione antincendio;
•protezione acustica;
•sicurezza elettrica e continuità elettrica;
•sicurezza anti-infortunistica;
•igiene dei luoghi di lavoro;
•protezione delle radiazioni ionizzanti;
•eliminazione delle barriere architettoniche;
•smaltimento dei rifiuti;
•condizioni microclimatiche;
•impianti di distribuzione dei gas;
•materiali esplodenti;

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Cod Requisito Strutturale Generale NOTE SI NO
SGTEC
01
Si è in possesso dei requisiti previsti dalle vigenti leggi in materia di
protezione antisismica?
|__| |__|
SGTEC
02
protezione antincendio?
|__| |__|
SGTEC
03
protezione acustica?
|__| |__|
SGTEC
04
sicurezza elettrica e continuità elettrica?
|__| |__|
SGTEC
05
sicurezza antinfortunistica?
|__| |__|
SGTEC
06
igiene dei luoghi di lavoro?
|__| |__|
SGTEC
07
protezione dalle radiazioni ionizzanti?
|__| |__|
SGTEC
08
eliminazione delle barriere architettoniche?
|__| |__|
SGTEC
09
smaltimento dei rifiuti?
|__| |__|
SGTEC
10
condizioni microclimatiche?
|__| |__|
SGTEC
11
impianti di distribuzione dei gas?
|__| |__|
SGTEC
12
emateriali esplodenti?
|__| |__|

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Decreto Direzione Generale Sanità 26436/2001

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Ogni documento deve essere formalmente corretto (quindi
firmato e timbrato da tecnico abilitato), in copia autentica o
copia conforme all’originale.

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Requisiti Specifici - SS
I requisiti generali sono validi per tutte le tipologie di
attività sanitarie e si riferiscono alla struttura nel suo
complesso, invece i requisiti organizzativi specifici e i
requisiti strutturali e tecnologici specifici cambiano a
seconda della tipologia di attività sanitaria svolta.
In sintesi:
•Variano in funzione dell’attività prevista;
•Se presenti più attività, ciascuna deve possedere i
propri requisiti specifici;
Possibile condivisione dei locali di supporto (ad esempio
attese, servizi igienici utenti, accettazione, uffici
amministrativi).

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Contratto
Strumento utilizzato per regolamentare i rapporti
giuridici ed economici tra l’ASL e la struttura
accreditata.
Gli accordi contrattuali definiscono:
•Assetto organizzativo;
•Volume massimo delle prestazioni che le strutture
erogatrici si impegnano ad erogare;
•Debito informativo delle strutture erogatrici;
L’ASL contratta, tipologia, quantità, di quelle prestazioni che
sono necessarie per garantire livelli uniformi di assistenza.
Dal momento della stipula del contratto con l’ASL, la struttura
potrà erogare prestazioni sanitarie secondo l’assetto
organizzativo per il quale ha ottenuto l’accreditamento e la
conseguente iscrizione al registro delle strutture accreditate.

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Modulistica
• Le strutture ambulatoriali pubbliche e private accreditate sono
tenute ad inoltrare alla ASL, tre volte l’anno entro 45 giorni
dalla scadenza l’ autocertificazione quadrimestrale del
mantenimento degli standard quantitativi inerenti la
dotazione organica;
• una volta all’anno l’ autocertificazione annuale del
mantenimento dei requisiti autorizzativi e di
accreditamento;
• I titoli del personale medico, e sanitario, tecnico ed
infermeristico di nuova acquisizione possono essere inoltre
autocertificati ed inviati al Servizio Accreditamento Strutture
Sanitarie al momento dell'assunzione in organico del
nuovo personale;

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Requisiti Specifici -
Di seguito si riportano a titolo informativo alcuni requisiti
specifici.
•Ambulatorio;
•Degenze;
•Day hospital– Day surgery;
•Blocco Operatorio;
•Punto Nascita;
•Servizio Immunotrasfusionale;
•Dialisi;

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Esempio Ambulatorio:
Gli ambulatori sono preposti all’erogazione
di prestazioni specialistiche (diagnostiche,
terapeutiche e riabilitative), afferenti alle varie
discipline mediche e chirurgiche, che non richiedono
il ricovero del paziente.
Gli specialisti impegnati operano in stretto contatto
con le attività proprie dell’Ospedale contribuendo
a diminuire i giorni di degenza, sia mediante la
prescrizione e la valutazione degli accertamenti
diagnostici e multispecialistici utili prima del ricovero,
sia per il follow-up dei pazienti dimessi.

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• Destinati soprattutto ai pazienti esterni.
• Sono collocati in una zona direttamente accessibile dalla
piazza pubblica, dove il paziente viene accettato e indirizzato
all’area d’attesa corrispondente all’ambulatorio/gruppo di
ambulatori dove verrà svolta la visita/procedura.
• Hanno ampie zone riservate alle attese e punti
d’accoglienza dedicati adiacenti agli ingressi, aree di
subattesa in corrispondenza dei servizi infermieristici e degli
ambulatori in comune con i pazienti interni.
• Accesso per degenti che debbano sottoporsi
a esami o visite specialistiche

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Dialisi:
La dialisi consiste nell'utilizzare tecniche per
depurare il sangue dalle sostanze tossiche attraverso
“il lavaggio” e “filtraggio” del sangue mediante l’utilizzo del rene
artificiale.
•Viene effettuata in “ punti dialisi attrezzati di un rene artificiale;
•Si deve eseguire l’emodialisi solitamente tre volte alla
settimana, a giorni alterni. ogni seduta dura circa tre - quattro
ore durante le quali il paziente rimane collegato al rene
artificiale.

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Dialisi:

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Degenza intensive care:
comprende le terapie intensive e sub
intensive; deve essere centralizzato, polivalente e
curare la reale instabilità clinica; l’accesso a questo
livello è caratterizzato dalla instabilità del paziente e
deve avvenire in una logica di appropriatezza.
Le unità di terapia intensiva, con dotazione
massima di 12 posti letto, occupano un’area
strutturalmente definita, con personale qualificato e
attrezzature idonee al monitoraggio, trattamento e
supporto delle funzioni vitali di pazienti in condizioni
critiche.
Questo servizio accoglierà tutti i pazienti critici che
hanno bisogno di essere monitorati in continuo, post
operatori, cardiologici, ecc.

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Le terapie intensive hanno un collegamento facilitato con
l’emergenza, i blocchi operatori, la radiologia interventistica oltre che
con i servizi diagnostici.
Nelle terapie intensive sono da prevedere fondamentalmente tre tipi di
accessi separati, dotati tutti e tre di filtro: uno per i pazienti, uno
per il personale e le merci e uno per i parenti.
L’unità comprende un’area protetta, composta dalle postazioni di
terapia intensiva e i punti di monitoraggio e di lavoro medico-
infermieristico;

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una seconda area composta da tutti i servizi di supporto
sanitario per il personale dell’unità, comprende spogliatoi del
personale, locale del medico di guardia e di riposo personale, depositi e
ufficio della caposala in coincidenza con il filtro d’accesso dei pazienti
all’unità, per controllo e registrazione.
Un terzo settore è dedicato a parenti e visitatori e avrà un’area
di attesa dotata di cabine con video e sistema interfonico per il colloquio
e la visione diretta dei degenti, consentendo una maggiore disponibilità
di relazione tra paziente e visitatori.
L’accesso dei parenti, previo filtro e vestizione, quando richiesto, non va
comunque precluso, ma anzi favorito. In corrispondenza dell’area di
accesso e attesa dei parenti saranno previste una o piùsale colloqui con
i medici.

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Degenza high care:
costituito dalle degenze ad alto grado di assistenza
di breve durata, è caratterizzato dalla complessità, una
elevata variabilità della complessità medica ed infermieristica.
L’articolazione ottimale delle degenze si basa su
unità standard da 24-28 camere.
Le stanze sono attrezzate per ricevere due posti letto di
degenza.
Un’unità di degenza non dovrebbe comunque
superare i 44-48 posti letto complessivi.

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Degenza high care:
Ogni blocco di degenze è dotato di servizi di supporto per il lavoro del
personale. Sono previsti una guardia infermieristica posta in posizione centrale, il
locale caposala, la tisaneria-riposo, depositi pulito e sporco, locali per il lavoro pulito e
sporco, deposito attrezzature, il bagno assistito, i servizi igienici pubblici e del
personale, un soggiorno, un locale medicheria e due studi medici-infermieristici per il
lavoro e le riunioni degli addetti, il tutto preferibilmente organizzato con un
layout a “corpo quintuplo” (camera, corridoio, servizi di supporto, corridoio e
camera).
degenze di pediatria
con prevalenza di camere singole – è particolarmente appropriata per l’area di
degenza pediatrica, dove consente la presenza di un genitore accanto a ogni piccolo
ricoverato.
Nell’area pediatrica sono previsti anche spazi per attività scolastiche (aula
per allievi, locale per studio), ludiche e di soggiorno a uso esclusivo dei bambini,
opportunamente attrezzate e suddivise per fasce d’età, integrate da spazi all’aperto
opportunamente attrezzati, da utilizzare nella bella stagione.

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Degenza high care:

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Degenza medica:

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Degenza chirurgica:

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Degenza aereazione:
Tendenza a sostituire l’aerazione naturale con
impianti di trattamento dell’aria:
aspetti positivi:
controllo dei parametri termo-igro-volumetrici e della qualità
dell’aria (filtri);
aspetti negativi:
• problemi di manutenzione dell’impianto
(sostituzione dei filtri!);
• contaminazione (Legionella pneumophila!);
• interruzioni di corrente (sovraccarico nei mesi estivi);
• disagio psicologico del paziente (necessità di
mettersi in comunicazione con l’ambiente esterno);

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Degenza low care:
dedicato alla cura delle post-acuzie. Fanno parte di
questo livello le degenze a basso grado di
assistenza.
L’articolazione ottimale delle degenze si basa su unità
standard da 24-28 camere.
Ogni blocco di degenze è dotato di servizi di
supporto per il lavoro del personale.
Le degenze low care potrebbero essere organizzate a “corpo
quintuplo“ o a “corpo triplo”.
I servizi di degenza sono contigui a un’area per ospitalità di tipo
alberghiero, utilizzabile anche da pazienti autosufficienti che
non hanno necessità di ricovero ma che per motivi logistici o di
opportunità devono/possono essere ospitati in prossimità
dell’Ospedale.

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Degenza low care:

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Day Hospital
è una modalità organizzativa di assistenza
ospedaliera nella quale il paziente rimane nella
struttura solo il tempo necessario per accertamenti,
esami o terapie (di solito mezza giornata o una giornata)
e poi ritorna al proprio domicilio senza occupare un posto
letto.
Ciò consente un'economia di gestione ed è
solitamente molto gradita dai pazienti che non hanno
problemi di autonomia o di mobilità.
Le degenze diurne sono preferibilmente separate e
autonome rispetto alle unità operative di degenza high care
e low care.
Rispondono ai medesimi requisiti dei reparti di
degenza ordinaria;

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Day Hospital
possono essere previste aree open plan e stanze singole,
con servizi igienici, locale di lavoro infermieristico, locale per la
caposala, ambulatori e studi medici, depositi per il materiale sporco e
pulito e servizio igienico per il personale, ad eccezione del bagno
assistito, locali doccia per il personale e medicheria (sostituita da sale
visita).
Il paziente, superata l’accettazione, viene introdotto nell’unità di
degenza diurna; negli spazi ambulatoriali verranno fatte le visite e i
colloqui, mentre le prestazioni di diagnostica e cura saranno svolte
sia a letto sia negli appositi servizi-reparti.
La degenza diurna può essere a scopo diagnostico ma
prevalentemente è utilizzata per trattamenti legati a una cura
specifica, con la conseguente necessità di accompagnare il paziente
nei diversi reparti dell’Ospedale.

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Day Hospital

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Day Hospital vs Day Surgery
Day Hospital
trattamento diagnostico – terapeutico dei pazienti
in regime di ricovero di tipo diurno;
ambienti dedicati alla degenza
Day Surgery
possibilità clinica, organizzativa ed
amministrativa di effettuare interventi chirurgici
od anche procedure diagnostiche e/o terapeutiche
invasive in regime di ricovero limitato alle ore
diurne, in anestesia locale, loco regionale,
generale;
camere di degenza e, ovviamente, disponibilità di un
Blocco Operatori

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Day Surgery
Vi afferiscono pazienti per interventi chirurgici o
procedure diagnostiche o terapeutiche elettive, invasive
e semi invasive, con ricovero limitato alle sole ore del
giorno.
La degenza diurna chirurgica è principalmente composta di
unità con posti letto di degenza e blocco operatorio
dedicato.
All’ingresso pubblico dell’unità è prevista un’area di
registrazione, archivio e segreteria prospiciente la sala
d’attesa.
Un secondo accesso tramite spogliatoi passanti e/o filtri è
previsto per il personale e le merci.
I pazienti, superata l’accettazione, vengono introdotti
nell’unità, e hanno a disposizione i propri spogliatoi, collocati
a cavallo dei flussi d’entrata e d’uscita, collegati
direttamente sia con la preparazione sia con i posti letto di
degenza diurna.

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Day Surgery
Il servizio avrà un suo blocco operatorio interno, oppure dovrà
essere in collegamento diretto con il blocco operatorio centrale
dell’Ospedale, entrambi con percorsi veloci verso le terapie intensive e le
degenze high care, per far fronte a eventuali situazioni impreviste o di
emergenza.
DISCIPLINE
•Chirurgia Oculistica;
•Gastroenterologia;
•Ginecologia;
•ORL;
•Ortopedia;
•Chirurgia Plastica;
•Chirurgia Generale;
•Odontostomatologia;
•Urologia;
Vantaggi:
Riduzione di:
• infezioni nosocomiali;
• Tempi chirurgici;
• Costi;

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Day Surgery

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Blocco Operatorio
Il complesso operatorio deve essere collocato in
modo da essere protetto da ogni interferenza
estranea, in contiguità con altri servizi, quali: le Terapie
intensive, il Dipartimento emergenza urgenza, la centrale di
sterilizzazione e la degenza diurna chirurgica; è dotato di
collegamenti rapidi e riservati.
Lo schema a doppio corridoio (pulito-sporco)
ottimizza i percorsi dei materiali e quelli dei medici/malati.
All’ingresso del Blocco operatorio sono previste due zone
separate per la preparazione e il risveglio dei
pazienti, che accedono alla zona sterile tramite il
passamalati. Il personale addetto accede al Blocco
Operatorio attraverso gli spogliatoi passanti, dotati di servizi
igienici e doccie. Accessibili attraverso un filtro, ma interni
al quartiere operatorio, saranno previsti spazi per il relax del
personale, studi medici, aree colloqui e sala riunioni.

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Blocco Operatorio
Nel blocco operatorio il paziente viene portato, nel suo
letto, nell’area preparazione. Al momento dell’intervento verrà
trasferito (tramite passa-malati) sul tavolo operatorio e portato nella
sala per l’intervento chirurgico. Finito l’intervento il paziente viene
ritrasferito nel suo letto e portato all’area risveglio post-
operatorio, dove verrà monitorizzato per il tempo necessario,
secondo il caso.
Ciascun Blocco operatorio sarà composto preferibilmente da sei
sale operatorie, ciascuna con una superficie minima di trenta
metri quadri.
Tutte le sale operatorie avranno l’affaccio posteriore su un corridoio
dello sporco che immette nella zona filtro del montacarichi dedicato.
Nella zona antistante le sale operatorie saranno previsti i lavaggi dei
chirurghi.

Martino Trapani
Blocco Operatorio
Il rifornimento di materiale pulito e sterile avviene tramite montacarichi
dedicato, fisicamente separato da quello dedicato al materiale
sporco.
Entrambi i montacarichi (materiale sporco e pulito) saranno direttamente
collegati al servizio di sterilizzazione centralizzato.
I depositi del materiale sterile, delle apparecchiature e del materiale di
medicazione hanno accesso dal corridoio pulito, così come il locale di sub-
sterilizzazione e il laboratorio di emergenza.
La sala operatoria deve essere dotata di condizionamento
ambientale che assicuri le seguenti caratteristiche igrometriche:
•temperatura interna invernale ed estiva 20-24° C;
•umidità relativa invernale ed estiva 40-60%;
•ricambi ora 15 v/h di aria esterna;

Martino Trapani
Blocco Operatorio

Martino Trapani
Punto Nascita
Il settore materno-infantile è stato oggetto di molti
approfondimenti nel corso degli ultimi anni con la
necessità di una modifica della cultura della nascita, da
intendersi come momento familiare intimo, garantito dalla
sicurezza della struttura ospedaliera.
un luogo che risponda a un più ampio concetto di dipartimento
materno infantile, partendo dal presupposto che la maternità non
è una malattia e privilegiando l’identificazione di modelli alternativi
alla classica unità di degenza e al classico blocco parto finora
realizzato con una tipologia simile a quella del blocco operatorio.

Martino Trapani
Punto Nascita
Il punto nascita è composto dalla somma e aggregazione delle
funzioni del blocco parto, degenza ostetrica e nido.
da un primo spazio di attesa si accederà alla sala visita accettazione,
all’area parto – tramite filtro – nonché all’area della degenza ostetrica e al
nido.
L’area di attesa per i parenti rimane all’esterno del servizio.
Le partorienti accedono al Punto nascita, a seguito di una visita
medica che accerti l’inizio del processo di nascita.
Attraverso una zona filtro, la puerpera con un solo accompagnatore
viene portata nella stanza di travaglio-parto, dove si svolgeranno
sia il travaglio sia il parto. Questo locale ha annessa l’isola neonatale e il
servizio igienico dedicato.
Il Punto nascita, se non dotato di sala operatoria propria, sarà
posizionato nelle vicinanze del Blocco operatorio.

Martino Trapani
Punto Nascita
Dopo il parto la puerpera verrà portata in una zona di
osservazione “post-partum” e poi nell’area di degenza ostetrica.
Il neonato invece verrà portato al Nido.
Il nido del punto nascita sarà accessibile ai soli genitori dei neonati,
sotto sorveglianza del personale infermieristico.
Sarà dotato al suo interno di sale per l’insegnamento all’allattamento, al
bagno del neonato e alle cure del cordone. Il personale del nido si occuperà
della cura, della gestione, dell’alimentazione e della movimentazione dei
neonati.
La sala neonati sarà dotata di visiva per permettere la visione dei neonati ai
visitatori. L’area di degenza ostetrica sarà composta da camere
singole predisposte per un eventuale accompagnatore.
Le camere devono essere trattate con particolare attenzione consentendo
l’attività di rooming in o la semplice presenza della culla in camera.
Nel punto nascita vanno previsti anche spazi di socializzazione per i
visitatori.

Martino Trapani
Punto Nascita

Martino Trapani
Sala Parto

Martino Trapani
Centro Trasfusionale
Il centro trasfusionale comprende sia l’area
donazione sia i laboratori/emoteca collegati (aree di
controllo, registro, manipolazione, rielaborazione e stoccaggio
di sangue ed emoderivati).
È posto preferibilmente vicino all’ingresso principale
dell’ospedale, direttamente accessibile dalla piazza
pubblica, dove il donatore, con un iter separato, viene
accettato, visitato, e subisce il prelievo senza tempi d’attesa.

Martino Trapani
In corrispondenza dell’accesso al servizio è prevista l’attesa e
l’accettazione: il donatore viene accettato, passa a una sub attesa da
dove verrà chiamato in sala visita per accertamenti e visita; solo in
seguito verrà accompagnato in sala donatori, dove verrà eseguito il
prelievo.
Ogni postazione-donatore sarà attrezzata in modo che il
paziente possa stare seduto o sdraiato durante il prelievo
garantendone il rispetto della privacy.
Le postazioni potranno essere separate da tende scorrevoli, che
permettano al donatore di scegliere di socializzare o essere isolato; in
area collegata al lavoro infermieristico, sarà prevista un’area
emergenze.
Questa attività richiede un servizio di ristorazione post
donazione.

Martino Trapani

Martino Trapani
Direzione Sanitaria
Il Direttore Sanitario coadiuva, per quanto di competenza,
il Direttore Generale nel governo complessivo
dell’Azienda.
Partecipa alla direzione dell’Azienda e concorre, con la formulazione
di proposte e pareri, alla formazione delle decisioni della Direzione
Generale.
Il Direttore Sanitario:
•coadiuva il Direttore Generale nell’esercizio delle funzioni di
gestione complessiva dell’azienda, con particolare riferimento agli
ambiti e alle problematiche dell’area sanitaria;
•dirige i servizi sanitari e fornisce indirizzi per l’organizzazione ed il
budget degli stessi e la scelta dei loro dirigenti;
•costituisce riferimento principale per le tematiche di organizzazione
sanitaria, con particolare riferimento all’applicazione della normativa
sanitaria in materia di attività libero professionale;

Martino Trapani
Direzione Sanitaria
• svolge attività di indirizzo, coordinamento, supporto e verifica nei confronti dei
responsabili dei servizi sanitari;
• promuove l’integrazione dei servizi stessi;
• propone le linee aziendali per il governo clinico e concorre al governo economico
dell’Azienda;
• assicura, nell’ambito del processo di programmazione strategica e di
programmazione annuale, il presidio e il governo delle aree di responsabilità
connesse al ruolo;
• presiede il Consiglio dei Sanitari;
• partecipa al Comitato Etico;
• presiede il Comitato Scientifico e Programma le attività di formazione per l’area
sanitaria;

Martino Trapani
Direzione Medica Presidio
E’ Struttura Complessa dirige il presidio ospedaliero ai fini tecnico-
organizzativi ed igienico-sanitari. E’ responsabile:
•dell’ organizzazione dei servizi igienico-sanitari;
•dell’attuazione dei programmi e dei piani dell'azienda riguardanti il presidio ospedaliero di
competenza;
•della continuità operativa tra i livelli organizzativi dell’ospedale favorendo la collaborazione e
l’integrazione tra i dipartimenti aziendali e le UU.OO del Presidio Ospedaliero cui è preposto, in
una logica di organizzazione e gestione matriciale;
•delle funzioni di controllo sulle prestazioni erogate;
•supporta, per la parte di responsabilità, il miglioramento continuo della qualità e il governo
clinico a cura dei dipartimenti, delle diverse professioni ed équipe professionali;
•delle attività di Pronto Soccorso/DEA;
•degli aspetti riguardanti la sicurezza del Presidio, secondo il sistema di gestione della
sicurezza aziendale.

Martino Trapani
Come verificare i requisiti?
• L’elenco dei requisiti si ottiene dall’istanza stessa:
predisporre check list;
• Per simulare un’istanza occorre disporre del
software regionale “compilazione istanze”
www.sanita.regione.lombardia.it;
• Deve essere verificata l’esistenza del
requisito;
• Deve essere valutata l’idoneità dello stesso;

Martino Trapani
Idoneità ai requisiti
Fare sempre attenzione ai seguenti
parametri:
•Superfici dei locali;
•Altezze;
•Aerazione;
•Illuminazione;

Martino Trapani
Superfici
Ove non diversamente indicato da norma
specifica (vedi DPR 14/01/97), ad esempio x
Milano:
•9 mq per i locali con permanenza di persone;
•5 mq per le cucinette di reparto;
•2 mq per i servizi igienici;
•1.5 mq per operatore presente per gli
spogliatoi;

Martino Trapani
Altezze
Ove non diversamente indicato da norma
specifica:
•2.70 m per i locali con permanenza di
persone;
•2.40 m per i servizi igienici, gli
spogliatoi;
•2.10 m per corridoi, disimpegni,
depositi;

Martino Trapani
Aereazione
• Naturale diretta: le parti apribili dei serramenti
non devono essere inferiori a 1/10 (1/8 fuori
Milano) del piano di calpestio del locale;
• Naturale di tipo indiretto: solo per locali non
destinati alla permanenza delle persone
(ripostigli, cantine);
• Attivata = condizionamento – ventilazione
meccanica

Martino Trapani
Aereazione attivata: condizionamento
In sostituzione dell’aerazione naturale il
condizionamento è ammesso:
• Locali destinati ad uffici, attività commerciali,
culturali e ricreative;
• Locali destinati ad attività che richiedono particolari
condizioni di illuminazione e locali spettacolo;

Martino Trapani
Aereazione attivata: condizionamento
In sostituzione dell’aerazione naturale il
condizionamento è dovuto:
•Locali che richiedono lo stretto controllo
delle condizioni microclimatiche e della
qualità dell’aria (norme specifiche – DPR
14/01/97): ad esempio: blocco operatorio, terapia
intensiva, centrale di sterilizzazione, degenza infettivi,
laboratori specializzati (microbiologia, PMA, ecc),
preparazione antiblastici;

Martino Trapani
Aereazione attivata: ventilazione meccanica
In sostituzione dell’aerazione
naturale la ventilazione
meccanica è ammessa:
•Servizi igienici;
•Spogliatoi;

Martino Trapani
Illuminazione
• L’illuminazione diurna dei locali
deve essere naturale e diretta (art.
43 R.E.);
• Allegato IV D.L.vo 81/08 punto 1.10 “A
meno che non sia richiesto
diversamente dalle necessità delle
lavorazioni e salvo che non si tratti
di locali sotterranei, i luoghi di
lavoro devono disporre di
sufficiente luce naturale”;

Martino Trapani
Che cosa è cambiato rispetto al passato?
• Tentativo di ristabilire un contatto con l’ambiente e
di portare la luce all’interno degli edifici (utilizzo di
grandi vetrate trasparenti per gli edifici e per gli elementi di
collegamento);
• Portare la città dentro l’ospedale: negozi, banca,
ufficio postale, agenzie di viaggio, libreria, ecc.;
• Offrire servizi anche per i parenti dei ricoverati:
strutture ricettive dedicate in prossimità degli ospedali;
• Forte attenzione alle esigenze di
personalizzazione, di umanizzazione, di comfort e
di sicurezza delle prestazioni sanitarie;
• Progressiva riduzione dei posti letto e maggiore
connotazione specialistica;

Martino Trapani
• Sempre maggiore incremento delle forme di assistenza
alternativa al ricovero ordinario quali day hospital e day
surgery , nonché delle prestazioni ambulatoriali;
• Sviluppo dell’organizzazione dipartimentale
attraverso il superamento della rigida suddivisione
tra unità operative, con l’obiettivo della massima
integrazione delle attività orientato alla gestione razionale ed
efficiente delle risorse per la risoluzione dei problemi di
natura clinico-assistenziale (organizzazione per intensità di
cura, flessibilità nell’utilizzo delle risorse);
• Vasta applicazione di risorse informatiche e
telematiche per fini sanitari, amministrativi e
gestionali;

Martino Trapani
• Maggiore controllo dello spazio interno con particolare
attenzione alla gestione degli spazi: ad esempio utilizzo di
open space e di elementi modulabili;
• Miglioramento degli aspetti alberghieri: particolare
attenzione alla scelta dell’illuminazione, dei colori e degli elementi
di arredo (utilizzo di arredi non “ospedalieri”);
• Maggiore attenzione all’aspetto della manutenzione
nella scelta dei materiali;
• Utilizzo del corpo quintuplo: ottimizzazione degli spazi e dei
percorsi;
• Ricorso alle facciate in vetro;
• Ricorso sempre maggiore agli impianti di
condizionamento, anche con l’utilizzo di tecnologie
innovative (impianti a lamina fredda);

Martino Trapani
Cosa recuperare del passato
• Ampiezza degli spazi: superfici ambienti
e larghezza dei corridoi;
• Altezza dei locali;
• Aperture dei serramenti di finestra
(riscontro d’aria);
• Esposizione dei locali di degenza
(sud o sud – ovest);

Qual è il prossimo futuro?
Martino Trapani

Martino Trapani
La Medicina del Presente/futuro
Cambiamenti della
Popolazione
( + anziani, = + ammalati)
Cambiamenti nella
Epidemiologia delle
Malattie (+ patologie
cronico-degenerative)
Variazione delle situazioni
di complessità nel
Singolo paziente
Revisione delle
Modalità
assistenziali

Martino Trapani
Dinamiche demografiche ed Epidemiologiche:
• Diminuzione fertilità;
• Diminuzione mortalità infantile;
• Aumento speranza di vita;
• Aumento della cronicità e della sua
“durata”;
• Aumento popolazione fragile;
• Comparsa di nuove patologie;
• Riemergere di alcune “vecchie”
patologie;
• Immigrazione ed integrazione di
massa;

Martino Trapani
Dinamiche:
Profonda
trasformazione del
contesto
Aumento continuo
della spesa
Difficoltà crescente
alla sostenibilità
economica

Martino Trapani
Qual è il prossimo futuro?
• Obsolescenza delle strutture e delle
tecnologie del SSN;
• Crescente prevalenza di anziani fragili
o non autosufficienti e malati cronici;
• Organizzazione dei servizi non idonea
al contesto socio sanitario;

Martino Trapani
Le morti evitabili:
• Da fumo, droga, alcool;
• Da incidenti stradali;
• Da incidenti sul lavoro;
• Da incidenti domestici;

Martino Trapani
Aumentare l’efficienza nel sistema
Promuovere investimenti in prevenzione
primaria;
Incentivare corretti stili di vita;
Promuovere un invecchiamento «attivo»
(partecipare alla vita collettiva e con
una certa autonomia nella vita
quotidiana) ;

Martino Trapani
Evoluzione dei pazienti:
Il paziente è sempre più un “sophysticated consumer” che vuole
essere reso partecipe delle decisioni che lo riguardano:
Pretende prestazioni che spesso la medicina non può
garantire:
• Per motivi scientifici (es: guarigione di alcuni tipi di tumori);
• Per motivi epidemiologici (es: EBM, appropriatezza);
• Per motivi economici ed organizzativi (es: liste d’attesa,
priorità);
E’ confuso perchè le Regioni definiscono le priorità sanitarie
con criteri diversi l’una dall’altra;
La relazione medico-paziente sta cambiando:
• Insoddisfazione verso la sanità (ricerca di medicine
alternative);
• Rifiuto dei trattamenti “obbligatori” (es: vaccinazioni);
Fara 2010

Martino Trapani
Paradosso della medicina:
Lo sviluppo della scienza in campo medico:
• non riduce i bisogni di assistenza
sanitaria (per effetto del miglioramento nei livelli
di salute della popolazione);
• ma aumenta la domanda di servizi (per
effetto della crescita della gamma di bisogni ai
quali il settore è in grado di offrire una risposta);
“La Medicina cura sempre di più ma
guarisce sempre di meno”

Martino Trapani
Sviluppo tecnologico:
Biologia molecolare
La conoscenza del genoma permette di:
• comprendere il processo biologico che porta alla malattia;
• sviluppare nuovi approcci diagnostici e terapeutici;
• spostamento da una medicina preventivo-curativa ad una
medicina predittiva-preventiva-curativa.
Tecnologia dell’informazione
Aumento della velocità di comunicazione:
• Possibile aumento dell’efficienza;
Aumento dell’informazione della popolazione:
• Possibile aumento della domanda sanitaria;
• Possibile aumento dei costi assistenziali;
Morrison et al, 1994, Frati, 1997

Martino Trapani
Tecnologia e Obsolescenza:
L’incremento della tecnologia disponibile ed i
suoi costi crescenti (legati anche al problema
dell’obsolescenza che impone tempi di
ammortamento brevissimi) pesano sulla spesa
sanitaria, imponendo di equilibrare le
incrementate possibilità diagnostico-curative
con le esigenze assistenziali.

Martino Trapani
Tecnologia e equilibrio:
Occorre governare l’introduzione della tecnologia
innovativa affinché garantisca miglioramenti in
termini di salute, permetta la sostenibilità finanziaria
e l’equità.
Se ben governata, l’innovazione tecnologica – e
quella biotecnologia in particolare - permetterà di
creare un indotto di imprese ad alto contenuto
innovativo in campo degli strumenti, dei farmaci, dei
diagnostici.
La potenzialità delle biotecnologie si applica anche al
Genoma umano. Questo settore promette nella terapia
risultati prima impensabili attraverso la terapia genica e la
riproduzione dei tessuti, per indirizzarsi poi alla
terapia personalizzata e alla creazione artificiale di

Martino Trapani
Un piccolo laboratorio:
Courtesy of Marco Paterni
Istituto di Fisiologia Clinica - CNR
APP indica un’applicazione
informatica per dispositivi di
tipo mobile (smartphone, tablet,
smartwatch, smartglass, ecc.).
Geolocalizzazione:
•GPS;
•Rete;
Sensori:
• Accelerometro;
• Giroscopio;
• Sensore luminosità;
• Magnetometro;
• Sensore di prossimità;
• Telecamera/e;
• Barometro;
• Altri……
Elaborazione e storage:
• CPU monocore e multicore;
• Memoria interna ed espandibile;
Interazione utente:
• Touch screen;
• Tastiera;
Connettività:
• Bluetooth;
• WIFI;
• GSM, 3G, 4G;
Le APP si legano a dispositivi mobili che
offrono interessante capacità di calcolo e
memorizzazione, connettività e sensori.

Martino Trapani
Tecnologia:

Martino Trapani
BIG DATA e nuove strategie:
I Big Data rappresentano una grande occasione per
la ricerca medica moderna e la grande diffusione dei
dispositivi mobili costituisce oggi una sorgente di
dati molto interessante.
Studio sulle malattie cardiache
organizzato dall’Università della
California.
Sarà il più ampio di questo tipo
mai realizzato, anche se
confrontato con lo studio
Framingham, iniziato nel 1948,
che ha coinvolto 15mila
partecipanti per tre generazioni.
I partecipanti utilizzeranno
APPS che li accompagneranno
nella vita (gestione di questionari,
inserimento dati, acquisizione
automatica di informazioni, ecc.).
I partecipanti indosseranno speciali
sensori o aggiungeranno gadget al
loro smartphone per acquisire dati
specifici.
Dispositivi mobili incrementeranno la raccolta
dei dati e la renderanno più veloce.

Martino Trapani
Tecnologie:

Martino Trapani
Clinical Trials:
Sperimentazioni
cliniche propongono
oggi modelli
partecipativi che
prevedono l’uso di
APPS e dispositivi
mobili.
• La raccolta dei dati diventa più facile e
veloce;
• Aumenta la numerosità del campione;
• I costi si riducono;
• Le fasi dello studio diventano più brevi;

Martino Trapani
Il Ruolo del Territorio
La riorganizzazione dell’ospedale, configurando
sempre più il momento ospedaliero come il momento
dell’acuzie, richiede una qualificazione dell’offerta
territoriale che garantisca la qualità della presa in
carico del paziente, rispondendo
contemporaneamente alle esigenze di appropriatezza
e di uso efficiente delle risorse.
Consolidare la
capacità di filtro verso
l’accesso all’Ospedale
Supportare la fase
della dimissione e
la continuità
assistenziale

Martino Trapani
Ospedali del futuro: Inscindibilità di assistenza,
ricerca e formazione
Inscindibilità di assistenza, ricerca e
formazione
L’ospedale del futuro deve tener conto dei risultati
della ricerca ed essere lui stesso protagonista della
ricerca.
Ma non basta:
Deve partecipare anche alla formazione, perché
nella nuova realtà tutti gli ospedali faranno parte di
una rete formativa per laureandi e specializzandi in
Medicina e nelle altre aree della Sanità, nonché per

Martino Trapani
Coinvolgimento del Paziente
Perché l’utente si senta partecipe e soggetto di tale
cambiamento è necessario, in fase di progettazione, individuare
strumenti di coinvolgimento che vadano nel duplice senso della
partecipazione attiva e della comunicazione. Se adeguatamente
informato, orientato, responsabilizzato, ascoltato, rassicurato ed
accolto, il paziente può essere il più grande alleato
dell’organizzazione per affrontare il cambiamento e superare le
resistenze culturali interne.
RESPONSABILIZZATO
L’UTENTE deve essere
INFORMATO
ORIENTATO
ACCOLTO
EDUCATO
ASCOLTATO

Martino Trapani
“ Non sono le specie più forti
quelle che sopravvivono
e nemmeno le più intelligenti,
ma quelle maggiormente in
grado
di rispondere al cambiamento”
C. DARWIN

Martino Trapani
“La salute non è tutto,
ma senza salute tutto
è niente”
Arthur Schopenhauer

Martino Trapani
Martino trapani
mtrapani@asst-rhodense.it
trapanimartino@yahoo.it
https://trapanimartino.wordpress.com
Grazie dell’ Attenzione

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