La legionellosi è un'infezione polmonare grave causata dal batterio Legionella, che è stata identificata per la prima volta dopo un'epidemia nel 1976. Nonostante esistano conoscenze per la sua prevenzione, la malattia è ancora sottostimata e relativamente poco conosciuta sia dal pubblico che dai professionisti. La trasmissione avviene tramite aerosol contaminato e la diagnosi tempestiva è cruciale per il trattamento e il monitoraggio epidemiologico.

1. LEGIONELLOSI Dr. Martino Massimiliano Trapani

2. Cenni storici La malattia è stata descritta la prima volta nel luglio del 1976 , in seguito ad un’epidemia insorta tra i partecipanti ad un raduno di reduci della guerra del Vietnam svoltosi a Filadelphia (Convention of American Legion). causando ben 34 morti su 221 contagiati. La fonte di contaminazione batterica fu identificata nel sistema di aria condizionata dell’albergo. Martino Massimiliano Trapani

3. La legionellosi partiamo dal problema: è un’infezione polmonare , il cui nome significa appunto “Legionella amante dei polmoni”; è una malattia grave , con punte elevate di mortalità nonostante la terapia specifica; è presente nel nostro territorio ; è scarsamente tenuta presente dai clinici dei nostri ospedali; vi sono conoscenze ormai consolidate sulla sua origine e sulla sua possibile prevenzione; è prevenibile tramite semplici accorgimenti tecnici ; non è conosciuta né dal grande pubblico né dalle categorie che sono determinati nella sua prevenzione; Martino Massimiliano Trapani

4. Caratteristiche del microrganismo La legionella è: un batterio gram-negativo aerobio identificate più di 50 specie, suddivise in 71 sierogruppi. Quella più pericolosa , a cui sono stati collegati circa il 90% dei casi di legionellosi, è la L. pneumophila . L. pneumophila sierogruppo 1 è ritenuta responsabile fino all’ 84% di tutti i casi Martino Massimiliano Trapani Legionella spp Benson RF and Fields BS, Classification of the genus Legionella. Semin Respir Infect 1998; 13:90-99.

5. La normativa italiana ed Europea "Linee guida recanti indicazioni sulla legionellosi per i gestori di strutture turistico-recettive e termali" pubblicata sulla Gazzetta Ufficiale del 04.02.2005 n.28 "Linee guida Europee per la prevenzione e il controllo della Legionellosi" . (produced by members of the European Surveillance Scheme for Travel Associated Legionnaires' Disease - EWGLINET - and the European Working Group for Legionella Infections - EWGLI) - prodotte nel giugno 2003 e revisionate nel gennaio 2005 - UK "Linee guida per la prevenzione e il controllo della Legionellosi" . Gazzetta Ufficiale del 5 maggio 2000 - serie generale - n.103. Martino Massimiliano Trapani

6. Epidemiologia (1) Martino Massimiliano Trapani La legionella è un problema mondiale: Negli Stati Uniti tra il 1980 e il 1998 sono stati riportati 356 casi in media all’anno, numero di molto inferiore alla reale incidenza della malattia stimata intorno agli 8.000-18.000 casi ogni anno. Nel decennio 1993-2002, in Europa sono stati notificati 20.481 casi di Malattia dei legionari e di questi più di 10.000 si sono verificati nel triennio 2000-2002, con 2.156 casi nel 2000, 3.470 nel 2001 e 4.696 nel 2002. Questo aumento è in parte attribuibile al fatto che un numero sempre maggiore di paesi ha introdotto a livello nazionale programmi di sorveglianza per la prevenzione ed il controllo della legionellosi.

7. Epidemiologia (2) Martino Massimiliano Trapani Problema emergente attualmente ancora sottostimato In Italia nel periodo 1983-2000 sono stati notificati 1.440 casi, anche se in base alle stime europee i nuovi casi per anno in Italia dovrebbero essere oltre 1.000. La maggioranza di essi viene notificata da regioni del nord e del centro , mentre solo un numero molto limitato di casi viene segnalato dalle regioni dell’Italia meridionale. Nel rapporto 2008 sulla legionellosi in Italia, nel 2008 sono pervenute all’Iss 1.189 schede di sorveglianza relative ad altrettanti casi di legionellosi (con un incremento del 38% rispetto al 2007), di cui 1.136 confermati e 53 presunti. Il 78% circa dei casi è stato notificato da 6 Regioni (Lombardia, Piemonte, Veneto, Emilia-Romagna, Toscana e Lazio), il rimanente 22% è stato notificato da 14 Regioni e Province Autonome.

8. L'INDAGINE EPIDEMIOLOGICA Martino Massimiliano Trapani Per avere un quadro globale della situazione è fondamentale disporre per ciascun paziente affetto da legionellosi di informazioni precise su una eventuale esposizione a rischio nelle due settimane precedenti l'insorgenza dei sintomi. L'anamnesi deve approfondire almeno i punti seguenti: • professione, contatto con acqua nebulizzata; • luogo di soggiorno: ospedale, casa, casa di cura, alberghi; • bagni termali, piscine, idromassaggi; • partecipazione a crociere, fiere, esposizioni; • terapia respiratoria, trattamenti odontoiatrici; • soggiorno in ambienti climatizzati.

9. Habitat Le legionelle sono presenti negli ambienti acquatici naturali e artificiali: si riscontrano nelle sorgenti, comprese quelle termali, nei fiumi, laghi, vapori, terreni. Da questi ambienti esse risalgono a quelli artificiali come condotte cittadine e impianti idrici degli edifici, quali serbatoi, tubature, fontane e piscine Martino Massimiliano Trapani

10. CONDIZIONI PER LO SVILUPPO DELLA LEGIONELLOSI : temperatura ottimale di sviluppo (25°- 45°C); sopravvivenza in ambienti acidi e alcalini , sopportando valori di pH (5,4-9,2); ambiente aerobico ; presenza di elementi nutritivi (alghe, amebe); nebulizzazione dell’acqua ; alto livello di contaminazione ; condizioni di stagnazione ; presenza di incrostazioni e sedimenti ; Martino Massimiliano Trapani

11. Manutenzione non corretta Manutenzione corretta

12. IMPIANTI E PROCESSI TECNOLOGICI A RISCHIO Sono a rischio tutti gli impianti ed i processi tecnologici che comportano un moderato riscaldamento dell’acqua e la sua nebulizzazione: Impianti di condizionamento; Bagni (apertura rubinetto o doccia); Torri di raffreddamento; Impianti irrigazione giardini; Vasche idromassaggio; Fontane decorative; Martino Massimiliano Trapani

13. Focolai epidemici o casi sporadici si sono verificati in collettività come: Alberghi; Ospedali; Scuole; Convitti; Navi; Caserme; Martino Massimiliano Trapani

14. Trasmissione La malattia viene in genere acquisita per via respiratoria mediante inalazione di aerosol contenente legionelle , oppure di particelle di polvere da essi derivate per essiccamento. Non è mai stata dimostrata la trasmissione interumana. Le goccioline si possono formare sia spruzzando l’acqua che facendo gorgogliare aria in essa , o per l’impatto su superfici solide. Mentre i primi casi sono stati attribuiti a batteri presenti in torri di raffreddamento i più recenti sono causati dalla contaminazione di impianti di acqua potabile , apparecchi sanitari ,fontane ecc. Martino Massimiliano Trapani

15. Fattori predisponenti Età avanzata; Sesso maschile; Alcolismo; Tabagismo; Viaggi frequenti; BPCO; IRC; Diabete; Trapiantati; Neoplasie; Martino Massimiliano Trapani

16. Clinicamente Due distinti quadri clinici: Febbre di Pontiac Incubazione breve (24-48 ore), Forma simil-influenzale, Manca interessamento polmonare, Febbre,cefalea,mialgie,malessere generale, Si risolve in 2-5 giorni. Malattia dei Legionari Incubazione da 2 a 10 giorni Esordio in genere brusco con malessere, febbre, cefalea, osteoartralgie e tosse Frequente confusione mentale interessamento polmonare di discreta o notevole entità ( tosse non produttiva) sesso maschile più colpito Martino Massimiliano Trapani

17. diagnosi La diagnosi di laboratorio della legionellosi deve essere considerata complemento indispensabile alle procedure diagnostiche cliniche. Isolamento : richiede terreni di coltura speciali e tempi di crescita lunghi (4-10 gg.); eseguito sulle secrezioni respiratorie; Antigene urinario : questa prova ha il vantaggio che è facile ottenere un campione di urine. Martino Massimiliano Trapani

18. SORVEGLIANZA Obiettivi - monitoraggio frequenza della Legionellosi dal punto di vista epidemiologico e clinico; - identificazione di eventuali variazioni nell’ andamento della malattia; - identificazione di cluster epidemici dovuti a particolari condizioni ambientali al fine di evidenziare i fattori di rischio ed interrompere la catena di trasmissione; Martino Massimiliano Trapani

19. Sorveglianza della Legionellosi Notifica obbligatoria Sorveglianza speciale nazionale Sorveglianza europea della Legionellosi associata ai viaggi (EWGLI) Martino Massimiliano Trapani

20. Legionellosi: notifica obbligatoria medico ASL (SISP) Regione ISS Min. Salute Caso isolato al sospetto:entro 48 ore Invio mensile tramite Sistema Informatizzato Invio mensile ISTAT Focolaio epidemico: Entro 24 ore Martino Massimiliano Trapani

21. Legionellosi (sorveglianza speciale) Direzione sanitaria dell’ospedale di diagnosi SISP della ASL di competenza Lab. epidemiologia Regione Min. Salute Invio mensile schede di sorveglianza completate con riferimento all’indagine epidemiologica Scheda sorveglianza Scheda sorveglianza Ceppi clinici Lab. epidemiologia ISS Martino Massimiliano Trapani

22. Sorveglianza europea della Legionellosi associata ai viaggi (EWGLI) La sorveglianza internazionale dell’European Working Group for Legionella Infections (EWGLI) è essenziale per l’identificazione e la gestione di casi sporadici o di cluster di M. dei Legionari associata ai viaggi. Tale programma raccoglie informazioni relative ai casi di legionellosi associati ai viaggi che si verificano nei cittadini di 30 paesi europei partecipanti al programma. Lo EWGLI segnala all'Istituto Superiore di Sanità i casi di legionellosi che si sono verificati in viaggiatori stranieri che hanno trascorso un periodo in Italia, riportando informazioni sulle strutture recettive in cui hanno soggiornato i pazienti e che potrebbero rappresentare le fonti dell'infezione. Il laboratorio di Epidemiologia e Biostatistica dell'ISS provvede, a sua volta, a segnalare i casi al Ministero della Sanità, Dipartimento della Prevenzione, Ufficio III-Malattie Infettive e Profilassi Internazionale, per i provvedimenti di competenza, e alle competenti Autorità delle Regioni coinvolte , al fine di attivare l'indagine ambientale ed epidemiologica locale. Il risultato finale delle indagini che i referenti regionali inviano all'ISS viene poi trasmesso al gruppo di lavoro europeo. Martino Massimiliano Trapani

23. Misure di prevenzione e controllo Per quanto riguarda gli impianti idrici, si raccomanda di: evitare tubazioni con terminali ciechi o senza circolazione ; evitare formazione di ristagni ; evitare lunghezze eccessive di tubazioni ; evitare contatti tra acqua e aria o accumuli in serbatoi non sigillati; prevedere una periodica e facile pulizia ; controllare lo stato di efficienza dei filtri ed eliminare l’eventuale presenza di gocce d’acqua sulle loro superfici ; Martino Massimiliano Trapani

24. I trattamenti da effettuare vanno valutati caso per caso; in genere i più comuni sono: Trattamento termico: in cui si mantiene l’acqua ad una temperatura superiore ai 60 °C; Shock termico : si eleva la temperatura dell’acqua fino a 70-80 °C per almeno 30 minuti al giorno per tre giorni , fino ai rubinetti; Iperclorazione: continua: si introduce cloro nell’impianto sotto forma di ipoclorito di calcio o di sodio tra 1 e 3 mg/l ; Iperclorazione shock: Deve essere effettuata su acqua a temperatura inferiore a 30°, con una singola immissione di cloro in acqua fino ad ottenere concentrazioni di cloro residuo libero di 20-50 mg/L; Biossido di cloro: consente una disinfezione continua , con valori modesti di cloro residuo, mantenendo la potabilità dell'acqua, rimuove il biofilm e costituisce un'azione molto prolungata sia nel tempo; Raggi ultravioletti: la luce UV uccide i batteri; Ozono: L'attività germicida dell‘ ozono si fonda sulla elevata capacità di ossidante diretto; grazie a questa qualità, tutte le strutture macromolecolari delle cellule vengono profondamente alterate e inattivate; Martino Massimiliano Trapani

25. Per alcuni di questi metodi sono stati evidenziati limiti di applicabilità, efficacia, sicurezza e garanzia delle prestazioni. Shock termico , notevole costo di manodopera ; Iperclorazione , danni permanenti alle tubature ; Sistemi di ionizzazione rame/argento, sviluppo nel tempo di tolleranza; Sistemi a biossido di cloro , che tendono a fornire i migliori risultati , non sono esenti da problemi di conduzione tecnica, di spesa. TRATTAMENTO

26. Conclusioni (1) L’aumento dei casi notificati rilevato negli ultimi 4 anni può essere attribuito al miglioramento della diagnosi e ad una maggiore adesione dei clinici alla notifica obbligatoria. Tuttavia la malattia resta sottostimata, soprattutto nelle regioni del centro–sud che insieme notificano meno del 20% dei casi. Il sospetto di una legionellosi, in presenza di una polmonite, dovrebbe sempre essere preso in considerazione dal clinico, soprattutto quando l’anamnesi riveli il contatto da parte del paziente (specialmente se immunocompromesso) con una possibile fonte di infezione. Inoltre il clinico deve richiedere al laboratorio metodi appropriati per la diagnosi; Martino Massimiliano Trapani

27. Conclusioni (2) Sarebbe inoltre opportuno che tutti i laboratori ospedalieri venissero dotati dei test e dei terreni necessari per la diagnosi di legionellosi. Molte energie dovrebbero essere spese nella prevenzione , per contenere il più possibile la contaminazione degli impianti idrici degli ospedali, soprattutto nei reparti al alto rischio (immunocompromessi, pazienti con malattie cronico-degenerative). Inoltre, è importante promuovere e partecipare a programmi educativi (sia presso gli ospedali, ASL, ARPA) in cui tutto il personale coinvolto possa essere continuamente aggiornato su questa materia…. Perché…. “ Si vede quello che si sa e quanto più si sa tanto più si vede” Martino Massimiliano Trapani

28. Qualsiasi manovra o attività capace di generare aerosol, tipo: fare una doccia; usare una vasca idromassaggio (centri benessere); lavare l’automobile all’autolavaggio; cure odontoiatriche; svolgere determinate attività lavorative; essere venuti a contatto con il vapore generato da una torre di raffreddamento; Può costituire un fattore di rischio per la malattia. …… e ricordatevi che occhio alla legionella!! grazie per l 'attenzione