Le norme regionali sull'autorizzazione e l'accreditamento, i requisiti, le differenze fra l'autorizzazione e l'accreditamento, i modelli regionali, le diverse tipologie di uso dell'accreditamento. Chi non riuscisse a scaricare il file, in subordine, può provare al seguente link: https://mega.nz/fm/hzA2XICK

1. n.16-17/2010ProspettiveSocialieSanitarieACCREDITAMENTO
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vato allo svolgimento della stessa e
uno o più interessi pubblici da tute-
lare (Scoca, 2008). Questa defini-
zione dottrinale, nel settore sociale
va però integrata e subordinata ai
contenuti dell’art. 38 della Costitu-
zione, che riconosce la libertà dei
soggetti privati a svolgere attività
assistenziale. Che cosa significa
tutto ciò? Significa che con l’auto-
rizzazione la liberta di assistenza
privata, riconosciuta e garantita
dall’art. 38 Cost., viene legittima-
mente sottoposta a una valutazio-
ne di compatibilità con l’interesse
pubblico,machequestaverificanon
può comprendere eventuali limita-
zioni nella concessione dell’auto-
rizzazione stessa, ma solamente la
verifica che tali servizi e strutture
assistenzialirispettinoglistandard
strutturali e organizzativi richiesti
al fine di tutelare l’utenza. Tale
procedura è stata allargata anche
ai soggetti pubblici, permanendo
anche in tale settore la necessità di
tutelare gli stessi interessi pubblici
di tutela degli assistiti.
L’autorizzazione all’esercizio,
con la richiesta del rispetto dei
requisiti strutturali e organizzativi
al di sotto della quale non è possi-
bile esercitare un’attività sociale o
sociosanitaria, costituisce dunque
la soglia di sicurezza strutturale e
organizzativa da garantire ai citta-
dini fruitori delle prestazioni. La
Regione definisce i requisiti mini-
mi tenendo conto del Dpcm 308/01,
eventualmenteconintegrazioniper
migliorare i requisiti (o per regola-
mentare altri servizi). La verifica
che tali requisiti siano stati soddi-
sfatti dà luogo al rilascio dell’au-
torizzazione all’esercizio relativa-
mente all’attività per la quale è sta-
ta richiesta. La validità dell’auto-
rizzazioneèlegataallapermanenza
dei requisiti riconosciuti, accertata
attraverso verifiche periodiche.
Quasi tutte le Regioni (manca
all’appello solo la Sicilia che ha
ancora il sistema autorizzatorio
pre-l. 328/00) hanno definito le pro-
cedure per l’autorizzazione.
Particolarmentedebole,inparti-
colare,èstatol’inquadramentodefi-
nitorio (proposto solo dal Piemonte)
e l’identificazione delle finalità del
processo di autorizzazione definita
solamente da sei Regioni. Secondo
l’Emilia-Romagna,l’autorizzazione
serve a garantire la necessaria fun-
zionalità e sicurezza delle strutture
sociali, con il rispetto delle norme
nazionali e regionali in materia,
mentre per il Lazio, le Marche e la
chél’accreditamentoabbiaunsenso
si deve differenziare dall’autorizza-
zione con un sistema dinamico di
requisiticrescentidarivedereperio-
dicamente (tavola 4).
Ambedue gli scenari, se estre-
mizzati, presentano significativi
punti deboli, che possono essere in
buona parte superati da una solu-
zione intermedia che è costituita da
un mix dei due, miscelati senza ide-
ologismi in base ai migliori risultati
che possono produrre in termini di
accessibilità ed economicità del ser-
vizio,diregolazionedelmercatoedi
miglioramentodellaqualità,tenen-
do conto della realtà economica e
socialedelterritoriodicompetenzae
delserviziosucuisivuolintervenire.
Insomma,permassimizzarel’utilità
dell’accreditamento occorre appli-
carlo con rigore nei singoli servizi
quanto a rispetto dei requisiti e, nel
contempo,gestireimodellid’usocon
flessibilità,senzapauradiaffiancare
un servizio con voucher da spendere
consoggettiaccreditatiinsiemeaun
serviziodaesternalizzareaunforni-
tore da selezionare in una gara d’ap-
palto fra soggetti privati accreditati
(un’analisi dell’attuale situazione
a livello regionale è presentata nel
successivo articolo, cui rimandiamo
anche per la bibliografia).
Le norme regionali
sull’autorizzazione all’esercizio
L’autorizzazione all’esercizio è
un provvedimento amministrativo
che ha una sua definizione genera-
le nella dottrina piuttosto che nel-
le norme, dove la sua disciplina è
distribuita in una serie assai vasta
di norme specifiche relative a set-
tori molto diversi. In questo senso,
l’autorizzazione all’esercizio costi-
tuisce un provvedimento ammini-
strativo con il quale l’ordinamento,
presupponendo la presenza in capo
al privato di diritti e facoltà rispet-
to all’esercizio di una certa attività,
tende a valutare preventivamente
la compatibilità tra l’interesse pri-
L’ATTUAZIONE DELLE REGIONI
ITALIANE DOPO LA L. 328/00
Dopo l’approvazione della
l. 328/00, la maggior parte delle
Regioni si è attivata per definire e
approvare le nuove norme relative
ai processi di autorizzazione e di
accreditamento dei servizi e delle
strutture sociali, sebbene si pos-
sa dire che solo la metà circa del-
le Regioni ha completato il quadro
normativo.
Giovarammentarecheilpresen-
te lavoro non si occupa del sistema
autorizzatoriodellestrutturesocia-
li approvato da numerose Regioni
italiane prima della l. 328/00 e ora
sostanzialmente obsoleto.
L’istituto
dell’accreditamento:
quadro comparativo
regionale Franco Pesaresi
Direttore Zona territoriale Senigallia (AN)
Asur Marche, Presidente Anoss
TAVOLA 4 Differenze fra l’accreditamento per il mercato e
l’accreditamento per la qualità
Caratteristiche Per il mercato Per la qualità
Determinazione delle tariffe Tariffe uguali per tutti deter-
minate dal comune (sulla
base dei criteri regionali)
Gara d’appalto
Acquisto delle prestazioni
tramite
Titoli di acquisto (voucher) e
rette (con integrazione del
comune o dell’utente)
Contratto di fornitura o con-
venzione
Concorrenza
nell’acquisizione
Della fornitura di prestazioni
per i singoli utenti
Del contratto di fornitura di
prestazioni per tutti gli utenti
Requisiti di accesso per i
fornitori di prestazioni
Statici, stabiliti dal manuale
di accreditamento
Dinamici, stabiliti dal manua-
le di accreditamento
Libertà di scelta dell’utente Sì No

2. mento,2 ma in modo spesso scarno.
Perquelcheriguardagliobiettivi,le
Regioni indicano soprattutto quel-
lo di riconoscere idoneità a essere
fornitori di enti pubblici (Abruzzo,
Basilicata, Campania, Friuli Vene-
zia Giulia, Lombardia, Marche,
Molise, Puglia, Sardegna, Toscana,
Umbria) e in subordine quello di
promuovere la qualità delle presta-
zioni sociali (Provincia di Bolzano,
Calabria, Marche, Puglia,Veneto).
Chi è che procede all’accredita-
mento dei servizi e delle strutture
sociali? Nella maggior parte delle
regioni, sono i Comuni o gli Ambi-
ti territoriali sociali che concedono
l’accreditamento. Fanno eccezione
la Basilicata e la Lombardia (ma
soloperstrutturesociosanitarie),la
Sardegna e la Valle d’Aosta, dove è
laRegioneadaccreditare,nonchéle
Provincie di Trento e Bolzano, dove
è la Provincia.
Tutte le norme regionali preve-
dono l’albo dei soggetti accreditati
e la definizione regionale dei criteri
delletariffedacorrispondereaisog-
getti accreditati.
Tutti i soggetti in regola con i
requisiti (possesso dell’autorizza-
zione e degli ulteriori requisiti di
qualificazione) che presentano la
domanda sono accreditati? La mag-
gior parte delle Regioni (Abruzzo,
Bolzano,Calabria,3 Campania,Emi-
lia-Romagna, Friuli Venezia Giulia,
Lombardia,Liguria,Marche,Molise,
Puglia,Sardegna,ProvinciadiTren-
to, Valle d’Aosta, Veneto) subordina
l’accreditamento alla compatibilità
con il fabbisogno (o la programma-
zione) di strutture indicato dalla
Regione. Alcune di queste (Abruzzo,
Campania, Emilia-Romagna, Moli-
se, Puglia e Sardegna) subordinano
l’accreditamento anche alla compa-
tibilità con il fabbisogno locale.
Insostanza,nonbastapossedere
l’autorizzazioneeirequisitiulterio-
ridiqualitàprevistidallanormativa
regionale, ma per l’accreditamento
occorre che la struttura richieden-
te sia compatibile con il fabbisogno
indicato dalla programmazione
regionale e/o locale.
n.16-17/2010ProspettiveSocialieSanitarie
15
ACCREDITAMENTO
Note
1 Inoltre,perCampaniaeUmbria,l’autorizzazio-
ne consente l’esercizio delle attività nel mercato.
2 L’unica definizione di accreditamento di tutta
la normativa nazionale e regionale è della Regione
Piemonte,secondocui“l’accreditamentodeiservizi
e delle strutture costituisce titolo necessario per
l’instaurazione di accordi contrattuali con il siste-
ma pubblico e presuppone il possesso di ulteriori
specifici requisiti di qualità rispetto a quelli previ-
sti per l’autorizzazione”.
3 Le Regioni Calabria e Marche subordinano il
rilascio dell’accreditamento alla verifica di compa-
tibilità con il fabbisogno regionale per le sole resi-
denze protette.
Puglial’autorizzazioneèfinalizzata
a garantire la qualità delle presta-
zioni socio-assistenziali.1
Si trat-
ta, come è evidente, di concezioni
diverse,chedovrebberoprefigurare
sistemi diversi.
PienoaccordoinvecefraleRegio-
ni sugli altri aspetti procedurali
dell’autorizzazione.TutteleRegioni
hanno previsto che siano i Comuni
o gli Ambiti territoriali sociali che
autorizzano, sulla base della verifi-
cadeirequisitiedelleproceduresta-
bilitedalleRegioni.Fannoeccezione
laValled’Aosta,doveadautorizzare
èlaRegione,eleProvinceautonome
di Trento e di Bolzano, dove ad auto-
rizzare è la Provincia.
Tutti coloro che presentano la
domanda sono autorizzati? L’au-
torizzazione viene concessa previa
verifica della presenza dei requisi-
ti nella grande maggioranza delle
Regioni. In quattro Regioni, invece,
il rilascio dell’autorizzazione è con-
dizionato anche alla verifica della
compatibilità della struttura o del
servizio con la programmazione
sociale regionale o locale: questo
ulteriore passaggio è previsto in
Basilicata e Puglia (compatibilità
con fabbisogni locali e program-
mazione regionale), Valle d’Aosta
(compatibilità con programmazio-
ne regionale), Veneto (compatibili-
tà con programmazione locale). Le
procedurediquesteRegionirischia-
no di comprimere illegittimamente
la libertà di esercitare l’assistenza
privata garantita dall’art.38, com-
ma 5, della Costituzione. Infatti,
la previsione di un forte potere di
selezione,regolazioneecontrolloda
parte del Comune sarebbe ben giu-
stificata dalla remunerazione con
denaro pubblico delle prestazioni
erogate,mentrelaprevisionediuna
possibile limitazione dell’esercizio
privato, autonomo e indipendente
di attività socio-assistenziali moti-
vata da considerazioni che attengo-
noallaprogrammazionedelsistema
dei servizi sociali appare problema-
tica.Questafunzionediregolazione
del mercato sociale è essenziale per
i Comuni e le Regioni, ma deve esse-
re esercitata nella fase dell’accredi-
tamento senza ledere i diritti di chi
vuole intraprendere un’attività nel
settore assistenziale.
Che cosa si autorizza? Le proce-
durediautorizzazioneriguardanoin
tutti i casi le strutture residenziali e
semiresidenziali; 9 Regioni (Abruz-
zo,ProvinciadiBolzano,Campania,
Emilia-Romagna, Friuli Venezia
Giulia, Molise, Puglia, Toscana,
Umbria), inoltre, hanno previsto
l’autorizzazione anche per i servizi
come l’assistenza domiciliare.
Alcune Regioni, al fine di sem-
plificare le procedure amministra-
tive, hanno previsto che l’eserci-
zio di determinati servizi sociali e
strutture siano sottratti alla tradi-
zionale disciplina autorizzatoria e
che possano essere legittimamente
avviati sulla base di una semplice
comunicazione di inizio attività al
Comune(nonprimadi30giornidal-
lacomunicazione).Così,inLombar-
dia, l’autorizzazione all’esercizio di
9 strutture è sostituita dalla Comu-
nicazione preventiva di esercizio
(Cpe), che è una dichiarazione di
avvio di attività corredata da atti
probanti il pieno possesso di tutti
i requisiti previsti dalla normati-
va. I requisiti sono quelli del Dpr
14/1/1997 e della specifica norma-
tiva regionale. In caso di accertata
carenza dei requisiti minimi, la Asl
o il Comune dispongono successiva-
mente la chiusura della struttura.
Diverse altre Regioni hanno
previsto tali procedure semplificate
chiamandoleDichiarazionidiinizio
attività (Dia), con esplicito riferi-
mento all’art. 19 della l. 241/90. Si
tratta di:
Calabria, per le strutture di tipo•
familiare;
Emilia-Romagna, per 3 strutture;•
Toscana, per 3 strutture;•
Liguria, per 4 strutture;•
Veneto, per 10 strutture;•
Campania, per 11 servizi;•
Puglia, per 25 servizi.•
In sostanza, al di là di alcune e
limitate specificità regionali, il pro-
cesso di autorizzazione mantiene la
sua caratteristica di atto necessa-
rio per l’esercizio dei servizi e delle
strutturesociali,alfinedigarantire
i requisiti strutturali e organizza-
tivi di sicurezza e di funzionalità.
Ciononostante, sono presenti signi-
ficativi contenuti di novità rispetto
al passato pre-l. 328/00, laddove
si affida ai Comuni il compito di
autorizzare sulla base di requisiti
che sono stabiliti dalle Regioni, ma
partendo da un livello di base che è
quello stabilito nazionalmente dal
Dpcm308/01.Siriduconocosìledif-
ferenze organizzative e strutturali
deiserviziedellestrutturepresenti
nelle varie regioni.
L’accreditamento istituzionale
delle Regioni
Quasi tutte le Regioni (mancano
all’appellosoloLazioeSicilia)hanno
definitoleprocedureperl’accredita-

3. n.16-17/2010ProspettiveSocialieSanitarieACCREDITAMENTO
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L’accreditamento, abbiamo det-
to, è condizione per instaurare rap-
porti economici con i soggetti pub-
blici. Ma quali rapporti?
Per lavorare con il pubblico, le
strutture accreditate devono sotto-
scrivere un contratto4 o convenzio-
ne che definisca quantità, prezzo e
limiti delle prestazioni erogabili.
Abbastanza complessa appare la
stradaindividuatadaalcuneRegio-
ni (Friuli Venezia Giulia, Piemon-
te, Sardegna) che hanno affidato al
Piano regionale sociale e sanitario
oadaccordiquadroregionaliilcom-
pito di definire il volume (il fabbiso-
gno) massimo delle prestazioni da
affidare ai soggetti accreditati. In
Emilia-Romagna, invece, con l’ac-
creditamento i rapporti negoziali in
essere vengono trasformati in con-
tratti di servizio contenenti i siste-
mi di remunerazione e le caratteri-
stichequali-quantitativedeiservizi
da assicurare.
Il quadro sull’accreditamento
istituzionale mancherebbe però di
unodeisuoiaspetticostitutivisenon
valutassimo la sua relazione con le
procedurediaffidamentodeiservizi.
La maggior parte delle Regioni sem-
bra prefigurare l’accreditamento
come uno strumento da utilizzare:
per l’allargamento del mercato•
dei fornitori accreditati cui gli uten-
ti accedono scegliendo il fornitore
tramite i titoli di acquisto (voucher)
dei servizi sociali;
per la scelta di una struttura che•
viene remunerata tramite il paga-
mento di una retta;
per garantire la qualità dei sog-•
getti che partecipano alle gare a
evidenza pubblica.
Nella prima e seconda modalità,
come affermano diverse Regioni,
l’accreditamento istituzionale non
costituisce obbligo a corrispondere
ai soggetti accreditati la remunera-
zione delle prestazioni erogate al di
fuorideirapportiinstaurati.Secon-
do la maggioranza delle Regioni,
ambedue i canali si possono sce-
gliere, all’interno di uno stesso ente
committente, per la gestione di ser-
vizidiversi.AlcuneRegioni,comela
CalabriaelaPuglia,siesprimonoin
mododirettoechiaroinquestadire-
zione.Silegge,infatti,nellerelative
leggi regionali, che l’accreditamen-
to è condizione per:
l’erogazione delle prestazionia.
mediante la concessione di titoli;
lapartecipazionealleistruttorieb.
pubbliche (co-progettazione);
la richiesta di autorizzazionec.
sperimentale di servizi e strutture;
la partecipazione a procedured.
ristrette e negoziate per l’affida-
mento dei servizi.
Nel caso si scelga la terza opzio-
ne, cioè la selezione fra soggetti
accreditati mediante gara a eviden-
za pubblica, quasi tutte le Regioni
(Calabria,Piemonte,Puglia,Tosca-
na, Provincia di Trento, Veneto)
hanno previsto più o meno esplici-
tamente l’accordo contrattuale (o
la convenzione) da stipulare con il
soggetto accreditato vincitore della
gara, al fine di definire i contenuti
(il volume massimo delle prestazio-
ni, le tariffe, ecc.) del rapporto con i
soggetti pubblici.
Le Regioni Umbria ed Emilia-
Romagna si differenziano dalla
maggioranza delle Regioni propo-
nendo nuovi modelli organizzativi
per molti versi assimilabili.
InUmbria,l’accreditamentovie-
neesplicitamentedefinitocomeatto
di natura concessoria e che dunque
consente al soggetto accreditato
una sorta di incardinamento del
servizio nei servizi pubblici di ero-
gazione, affidandogli il compito di
intrattenereunrapportodirettocon
l’utente nel rispetto delle condizio-
ni dettate dalla regolamentazione
pubblica. La modalità con la quale
si determina il rapporto fra offerta
programmata e concessione dell’ac-
creditamento si presenta in modo
flessibile a seconda della tipologia
dei servizi considerati. Tutti i sog-
getti accreditati sono fornitori per
conto del pubblico e pertanto hanno
un accordo contrattuale che fissa i
massimali delle prestazione. Per i
servizi come l’assistenza domicilia-
re, l’accreditamento può non essere
vincolato a quantità programmate.
Il cittadino sceglie il fornitore fra
una platea limitata. La novità è che
i soggetti accreditati verranno scel-
ti attraverso procedure selettive di
tipo non concorrenziale.
In Emilia-Romagna l’accredi-
tamento dei servizi sociosanitari è
finalizzato a individuare i servizi e
lestrutturenecessariperlacopertu-
radelsolofabbisognoespressonella
programmazione territoriale (si fa
eccezione per l’assistenza domici-
liare). Tutti i soggetti accreditati
saranno titolari di un contratto di
servizio5 inbasealqualeerogheran-
noprestazionipercontodelpubblico
con tariffe stabilite dalla Regione.
Anche qui la novità sta nel fatto che
l’accreditamento viene concesso
dopo una procedura selettiva pub-
blica che, in questo caso, prevede:
determinazione pubblica a livel-•
lodiambito/distrettodelfabbisogno
di accreditamento di strutture e/o
servizi,assicurandoilriconoscimen-
to prioritario delle strutture e dei
soggetti gestori pubblici esistenti;
avviso pubblico che indichi la•
tipologia del servizio da accreditare
e i contenuti del contratto di servi-
zio da stipulare;
presentazione da parte dei sog-•
getti interessati di manifestazione
di interesse finalizzata a essere
invitati alla selezione ristretta;
invito da parte dell’istituzione•
competente di almeno 5 soggetti e
selezione attraverso lo svolgimento
di una gara informale.
Si deroga dal percorso prece-
dente quando il servizio può essere
garantito da servizi e strutture di
proprietà pubblica già disponibili.
I requisiti per l’autorizzazione
e l’accreditamento
Spetta alle Regioni, come è stato
detto, definire i requisiti per l’auto-
rizzazioneall’esercizioel’accredita-
mento di servizi e strutture sociali.
Il DM 308/01 ha previsto requisiti
di riferimento per l’autorizzazione
all’esercizio delle strutture a ciclo
residenziale e semiresidenziale e
per le comunità di tipo familiare
(soprattutto requisiti strutturali
e in parte assai minore organizza-
tivi). Essi non sono vincolanti, ma
in genere le Regioni, nel definire
gli standard, ne hanno tenuto con-
to, considerandoli come standard
di base cui semmai aggiungerne
altri per un’ulteriore qualificazio-
ne. Il DM 308/01 ha finito così per
costituire il livello minimo (e anche
comune) degli standard struttura-
li e organizzativi garantiti in tutto
il territorio nazionale per quel che
riguarda le strutture sociali. Il DM
308/01 ha svolto in sostanza un
indispensabileruolodicomplemen-
tarietà rispetto ai Livelli essenziali
delle prestazioni sociali, garanten-
do un pacchetto di contenuti comu-
ni (forse ancora insufficiente ma da
non disprezzare) per le prestazioni
residenziali e semiresidenziali che
di tali livelli faranno parte.
IlDM308/01nonsioccupa,inve-
ce, di tutti gli altri servizi sociali,
a partire da quelli domiciliari (ser-
vizio di assistenza domiciliare Sad,
segretariato sociale, affido familia-
re,ecc.),cosìcomenoncisononorme
nazionali di riferimento (non previ-
ste dalla l. 328/00) per la definizio-
ne degli ulteriori requisiti per l’ac-
creditamento. Evidentemente per
queste situazioni la definizione dei

4. n.16-17/2010ProspettiveSocialieSanitarie
17
ACCREDITAMENTO
requisiti viene lasciata alla libera
determinazionedellesingoleRegio-
ni, con qualche rischio di eccessiva
differenziazione regionale della
qualità dei servizi erogati.
Ladefinizionedeirequisiticosti-
tuisce un passaggio molto impor-
tante, perché senza di essi il pro-
cesso di autorizzazione all’esercizio
e di accreditamento non può essere
avviato. Ciononostante, le Regioni
sono ancora abbastanza indietro,
dato che, a dieci anni di distanza
dalla l. 328/00, solo cinque (Campa-
nia, Emilia-Romagna, Friuli Vene-
zia Giulia, Molise, Puglia, Toscana)
hanno completato la definizione
dei requisiti per l’autorizzazione e
l’accreditamento di tutti i servizi e
le strutture sociali. Al capo oppo-
sto troviamo due Regioni che non
hanno prodotto ancora nulla, con-
tinuando a utilizzare la normativa
precedente alla l. 328/00.
Se limitiamo il campo di osser-
vazione alle sole strutture sociali,
la situazione regionale migliora
decisamente: sono 15 le Regioni che
hanno definito i requisiti per l’auto-
rizzazione e 9 quelle che hanno defi-
nitoancheirequisitiperl’accredita-
mento (tavola 1). In queste regioni,
le nuove procedure sono già attive
e stanno producendo un impatto
nell’organizzazione delle strutture.
Si distacca dalle altre Regioni
la Lombardia, che definisce i criteri
per l’accreditamento ma poi lascia
ai Comuni la definizione dei requi-
siti di accreditamento delle unità di
offerta sociali, sulla base dei criteri
regionali. I Comuni hanno un ruo-
lo decisivo nel definire i requisiti di
accreditamento,maquestodetermi-
nerà una diversificazione nella qua-
litàdell’offertadeiserviziall’interno
dellastessaregione.Unorientamen-
tomenoradicalevieneprevistodalle
RegioniCampaniaePuglia,cheper-
mettonoaiPianidizonaoall’Ambito
socialediaggiungereulteriorirequi-
siti rispetto a quelli regionali.
I requisiti per l’autorizzazione
approvatidalleRegionisisonooccu-
pati, sinora, solo degli aspetti strut-
turali e organizzativi. I requisiti per
l’accreditamentooquelliauspicabili
per il futuro, oltre agli standard di
struttura e di processo (per la verifi-
cadellebuoneprassiorganizzative),
dovranno introdurre gradualmente
anche alcuni standard di risultato
(esito) per la verifica della qualità
e dell’efficacia dell’assistenza. Sia-
mo convinti che in futuro, una vol-
ta assestato il sistema, il dibattito
si sposterà sulla determinazione
deglistandard,cosìcomeèaccaduto
in altre nazioni e in altri settori. Il
dibattitointernazionalehagiàposto
alcuni grandi quesiti al riguardo. I
sistemi di accreditamento devono
infatti decidere se gli standard di
risultato debbano integrare o sosti-
tuirequellidistrutturaodiprocesso.
Ci dobbiamo aspettare che l’accre-
ditamentoforniscaindicazionisulla
qualità ed efficacia dell’assistenza
o più semplicemente sulle buone
procedure organizzative? A questo
proposito si ritiene che i requisiti di
qualità ai fini dell’accreditamento
dovrebbero avere le seguenti carat-
teristiche tendenziali:
carattere dinamico, in quanto•
esigono aggiornamento continuo
seguendo l’evoluzione dei servizi e
dei bisogni;
essere selezionati e correlati al•
processo e ai risultati finali dell’as-
sistenza (efficacia);
comprendere principi come l’ac-•
cessibilità e l’appropriatezza delle
prestazioni;
includerelarealizzazionedicicli•
di formazione per il personale dedi-
cati alla qualità;
riguardare i diversi aspetti del-•
la qualità, in termini sia di gradi-
mento del cittadino, sia di qualità
tecnico-professionale e di qualità
organizzativa e gestionale;
occuparsi di tutti i servizi socia-•
li e non solo di quelli residenziali e
semiresidenziali.
Differenze fra autorizzazione
e accreditamento
Sonosolotreledifferenzesostan-
ziali fra autorizzazione e accredi-
Note
4 Gli elementi essenziali del contratto (così come
li ha definiti la Regione Lombardia) sono: a) l’ogget-
to; b) la garanzia del mantenimento dei requisiti
di esercizio ed accreditamento, dell’appropriatezza
delle prestazioni; c) l’identificazione degli obblighi
discendenti dal pagamento delle prestazioni; d)
l’identificazione del sistema tariffario, di rendicon-
tazione e di pagamento delle prestazioni; e) l’iden-
tificazione della retta assistenziale (laddove è pre-
vista la compartecipazione dell’utente); f) la durata
(max 3 anni); g) la previsione di adeguamento auto-
matico in relazione alla variazione della normativa
regionale; h) la cause di risoluzione del contratto,
nonché di soluzione di eventuali controversie.
5 Il contratto di servizio regola i rapporti tra
PA e soggetto erogatore affidatario di un servizio
pubblicolocale.Ilcontrattodiservizioèuncontrat-
to mediante il quale un ente pubblico affida a un
erogatore (il gestore) lo svolgimento di determinati
servizi pubblici locali, con contestuale (eventuale)
trasferimento di pubbliche funzioni, nonché di
beni pubblici strumentali allo svolgimento del ser-
vizio affidato. Il contratto di servizio è regolato dal
Tuel (artt. 113 e 113bis) per la gestione dei servizi
pubblici locali e questo comporta che le norme del
codice civile in materia contrattuale devono essere
valutate alla luce delle limitazioni previste dalle
disposizioni pubblicistiche. Il contratto di servizio
va sempre allegato al bando di gara per la scelta
del soggetto gestore.
TAVOLA 1 Requisiti per l’autorizzazione e l’accreditamento
Regioni Autorizzazione Accreditamento
Abruzzo Strutture Strutture
Basilicata – –
Bolzano Strutture e per anziani; strutture per
minori; Sad
Strutture residenziali per anziani; Sad
Calabria Case protette per anziani e per disa-
bili mentali. Per le altre applicazione
del DM 308/01
–
Campania Strutture e servizi Strutture e servizi
Emilia-R. Strutture e servizi Strutture e servizi
Friuli V. G. Strutture per anziani –
Lazio Strutture –
Liguria Strutture per minori e donne; struttu-
re per anziani. Per le altre si applica il
DM 308/01
Strutture per anziani
Lombardia Strutture e assistenza domiciliare Strutture e assistenza domiciliare
Marche Strutture –
Molise Strutture e servizi Strutture e servizi
Piemonte Strutture Strutture
Puglia Strutture e servizi Strutture e servizi
Sardegna – –
Sicilia Casa famiglia per minori –
Toscana Strutture e servizi Strutture e servizi
Trento Strutture –
Umbria Strutture per minori; residenze pro-
tette per anziani
–
Valle d’Aosta Strutture –
Veneto Strutture Strutture
Totale al
30/7/2010
5 Regioni: strutture e servizi
10 Regioni: strutture
4 Regioni: alcune strutture
2 Regioni: nulla
5 Regioni: strutture e servizi
4 Regioni: strutture
2 Regioni: alcune strutture
10 Regioni: nulla

5. n.16-17/2010ProspettiveSocialieSanitarieACCREDITAMENTO
18
tamento previste dalle normative
regionali prevalenti:
per l’accreditamento occorre•
possedere dei requisiti ulteriori
(rispetto all’autorizzazione);
solo con l’accreditamento si ha•
accesso ai rapporti economici con i
soggetti pubblici;
la programmazione sociale•
regionale può porre dei limiti quali-
quantitativiaisoggettiaccreditabi-
li (tavola 2).
A ben vedere, l’unica differenza
importante che connota l’accredita-
mentoèsoloilterzoaspetto,datoche
icosiddettirequisitiulterioripotreb-
bero essere aggiunti ai requisiti per
l’autorizzazione senza modificarne
gli effetti e anche l’affidamento dei
servizi potrebbe essere allargato ai
soggetti autorizzati. La differenza
più importante che caratterizza
l’accreditamento è dunque il vincolo
della compatibilità con la program-
mazione sociale che, in base all’art.
38 della Costituzione, non può esse-
re previsto nella fase dell’autorizza-
zione all’esercizio. L’aspetto centra-
le che differenzia l’autorizzazione
dall’accreditamento è la possibilità
di selezionare preventivamente il
numero e i contenuti qualitativi dei
soggetti accreditati.
Questa caratteristica dà un sen-
so compiuto all’accreditamento,
affidandogli un ruolo specifico non
sostituibile dall’autorizzazione e
che permette al soggetto pubblico
di governare il mercato sociale ope-
randosulnumerodeisoggettiaccre-
ditabili insieme alle procedure per
l’affidamento dei servizi. In questo
modo non si comprime la libertà di
impresa, non si comprime la libertà
di assistenza privata, si garantisce
una certa qualità delle prestazioni
sociali e si può concedere la liber-
tà di scelta al cittadino attraverso
l’uso dei titoli di acquisto di alcu-
ni servizi che sarebbe di difficile
gestione in un mercato totalmente
libero. Rimangono a questo punto
incompiute le legislazioni di quelle
Regioni che, non avendo previsto
esplicitamente questo ruolo dell’ac-
creditamento, rischiano di confon-
derlo con l’autorizzazione.
I modelli regionali
LeapplicazionidellevarieRegio-
ni hanno portato all’identificazione
di alcuni modelli di accreditamento
cui, in qualche modo, afferiscono
tutte le Regioni. Gli aspetti carat-
terizzanti che definiscono i modelli
sonoessenzialmentedue:lapresen-
zaomenodilimitinellaconcessione
dell’accreditamentoelemodalitàdi
affidamento dei servizi ai soggetti
accreditati. Sul primo aspetto ci
troviamo di fronte a due possibilità,
entrambe presenti nella realtà, che
vedono gruppi di Regioni concedere
l’accreditamento a strutture solo se
la loro presenza è compatibile con
la programmazione sociale regio-
nale, mentre ci sono altre Regioni
che concedono l’accreditamento a
tutte le strutture che lo richiedono
e che sono in possesso dei requisiti
richiesti. Nella prima eventualità,
questosignificachelesingoleRegio-
ni dovranno stabilire il fabbisogno
regionale delle singole strutture.
Per quel che riguarda l’affida-
mento dei servizi, le alternative
principaliecaratterizzantisonorap-
presentatedachisceglielaselezione
a evidenza pubblica per individuare
i soggetti da accreditare (Emilia-
Romagna) e chi sceglie la procedura
selettiva fra soggetti già accreditati
per scegliere il fornitore necessario
all’espletamento del servizio.
La combinazione di questi due
aspetti determina l’identificazione
di tre modelli di accreditamento
regionale:
modello dell’accreditamentoa.
programmato, caratterizzato dal-
la programmazione dei soggetti
accreditabili che vengono ammessi
al mercato sociale;
modello dell’accreditamentob.
selettivo, caratterizzato dall’esple-
tamento di selezioni a evidenza
pubblica per accreditare solo le
strutture necessarie a fornire ser-
vizi per conto del Pubblico;
modellodell’accreditamentolibe-c.
ro, caratterizzato dall’assenza di
limiti nell’accesso all’accreditamen-
to, ma il cui apporto al servizio pub-
blico sarà ovviamente definito dagli
accordi contrattuali (tavola 3).
Il modello dell’accreditamento
programmato, che è molto vicino
all’esperienza dell’accreditamento
istituzionalesanitario,apparecome
ilsistemapiùmaturo,perchéalpari
degli altri è in grado di influire sul-
la qualità sociale, ma in più sembra
mettere in campo più strumenti di
governo del mercato sociale da uti-
lizzareinmodoflessibileinrelazione
agli obiettivi posti di volta in volta.
Le diverse tipologie di uso
dell’accreditamento
L’accreditamento non è uno
strumento fine a sé stesso e, oltre a
TAVOLA 2 Differenze fra autorizzazione e accreditamento
secondo le normative regionali prevalenti
Modalità Autorizzazione Accreditamento
Finalità Sicurezza e qualità
delle prestazioni
Qualità delle prestazioni
Idoneità a essere fornitori di enti pubblici
Rilasciata dal Comune/Ambiti sociali
(eccetto Provincie di
Trento e Bolzano,
Valle d’Aosta)
Comune/Ambiti sociali (eccetto Basilicata,
Lombardia [solo per le strutture sociosa-
nitarie] Sardegna, Provincie di Trento e
Bolzano, Valle d’Aosta)
Requisiti definiti da Regione Regione (eccetto Lombardia)
Condizione Possesso dei requisiti Possesso dell’autorizzazione e dei requi-
siti ulteriori
Limiti nella
concessione
No (eccetto Basilicata,
Puglia, Sardegna,
Valle d’Aosta, Veneto)
Sì, verifica della coerenza con la program-
mazione sociale regionale (orientamento
prevalente) e, in qualche caso, anche locale
Affidamento dei servizi
da parte della pubblica
amministrazione
No Sì, con gara a evidenza pubblica o con
titoli di acquisto.
Accordo contrattuale
(o convenzioni)
No Sì
TAVOLA 3 I modelli regionali di accreditamento
Modello Regioni Procedure accreditamento
Governo
pubblico
(accreditamento
se compatibile
con il fabbisogno)
Accreditamento
programmato
Abruzzo, Friuli Venezia
Giulia, Molise, Puglia,
Sardegna, Veneto, ecc.
Accreditamento delle strutture se coerente con
la programmazione regionale e, in qualche caso,
anche locale senza procedure selettive.
Accordo contrattuale per lavorare con il pubbli-
co. Accreditamento superiore alle necessità
pubbliche.
Accreditamento
selettivo
Emilia-Romagna,
Umbria
Selezione pubblica per accreditare solo le strut-
ture necessarie a fornire servizi per il pubblico o
per conto del pubblico (per strutture sociosani-
tarie). Contratti di servizio (Emilia-Romagna) o
accordo contrattuale (Umbria) per lavorare per il
pubblico.
Accreditamento
libero
Piemonte
Accreditamento concesso a tutti coloro che
posseggono i requisiti.

6. n.16-17/2010ProspettiveSocialieSanitarie
19
ACCREDITAMENTO
intervenirenellaqualitàdellestrut-
ture, impatta incisivamente con le
modalità di affidamento dei servizi.
Si tratta però di uno strumento mol-
to flessibile che proprio in relazione
allemodalitàdiaffidamentodeiser-
vizi permette una pluralità di usi.
Per comprendere pienamente
questo aspetto occorre preliminar-
mente rammentare che un soggetto
pubblico può acquistare o remune-
rare delle prestazioni fornite da un
soggetto accreditato essenzialmen-
te con le seguenti modalità:
contratto per la fornitura di un•
interoserviziosuccessivoaunagara
con procedure a evidenza pubblica;
buono-servizio (• voucher) che
consente al cittadino di scegliere il
fornitore;
retta per l’acquisto di un singolo•
servizioresidenzialeosemiresiden-
ziale che può permettere al cittadi-
no di scegliere il fornitore.
Da questo punto di vista, l’orien-
tamento largamente prevalente
delle Regioni prevede la possibi-
lità di utilizzare tutte le diverse
modalità di affidamento dei servizi
sfruttando al meglio le caratteri-
stiche dell’accreditamento in rela-
zione agli obiettivi che si intendono
privilegiare. Così potrà accadere in
uno stesso comune che si accredi-
teranno più soggetti per la forni-
tura di prestazioni domiciliari cui
si accederà con i voucher quando si
vorràprivilegiarelalibertàdiscelta
dei cittadini e la competizione per
la qualità; che si accrediteranno le
strutture residenziali per anziani
cui gli utenti accederanno pagando
unaretta(eventualmenteintegrata
dal Comune) per garantire la liber-
tà di scelta del cittadino e la quali-
tà della struttura; e che si bandirà
una gara a evidenza pubblica fra
soggetti accreditati per la selezione
di un solo soggetto che dovrà fornire
e gestire un asilo nido per conto del
Comune, garantendo così la qualità
di base di ogni concorrente. L’accre-
ditamentononsolometteinmanoai
Comuni e alle Regioni un importan-
te strumento di governo del merca-
to, perché attraverso questo si può
regolare l’accesso degli operatori al
mercato sociale, ma anche perché
offre nuove possibilità ai Comuni
nella scelta delle modalità di affida-
mento dei servizi. Si tratta quindi
di uno strumento flessibile da usare
inmododiversificato,cosìdamassi-
mizzarne l’utilità tenendo conto sia
delmodellodiaccreditamentoentro
il quale si opera (tavola 3), sia degli
obiettivi che si vogliono perseguire
(per esempio promuovere la libertà
di scelta piuttosto che la qualità o
piuttosto che il costo, ecc.) sapendo
che ogni singola modalità di affida-
mento(comeindicatonellatavola4)
è in grado di influenzare gli aspetti
nodali dell’organizzazione e della
gestione dei servizi.
Daquestopuntodivista,imodel-
lidiaccreditamentoprogrammatoe
diaccreditamentoliberosonoquelli
più flessibili e adattabili, mentre il
modello dell’accreditamento selet-
tivo è il più innovativo ma anche il
più rigido.
CONCLUSIONI
Le norme della l. 328/00 sono
state decisive come starter per l’av-
vio del processo di accreditamento
dei servizi e delle strutture sociali,
mentre dal punto di vista contenu-
tistico tali norme non sono state in
grado di influenzare gli indirizzi
regionali, perché povere di indica-
zioni. Prima della legge nessuna
Regione aveva avviato regolamen-
tazionidiquestotipo,limitandosial
piùtradizionaleprocessoautorizza-
torio delle strutture.
Nella definizione dei rapporti
fra pubblico e soggetto erogatore si
èaffermatoilmodellodelle“3A”per
cui, affinché un soggetto pubblico o
privato possa erogare prestazioni
sociali per conto del Comune, occor-
re che abbia ottenuto l’autorizzazio-
ne, l’accreditamento e l’accordo con-
trattuale (o la convenzione). Ecco
allora che, ridotto alla sua estrema
sintesi, l’accreditamento si presen-
ta, rispetto al passato, come un pas-
saggio in più nella regolazione dei
rapporti con i soggetti erogatori; un
passaggio che potrebbe essere un
elemento di appesantimento e di
burocratizzazione o che, allo stesso
tempo, potrebbe essere un’occasio-
ne di crescita del sistema. Insom-
ma, la domanda che dobbiamo farci
è se ne valeva davvero la pena. Chi
scrive ritiene che l’accreditamento
rappresenti, se ben utilizzato, uno
strumento importante per il gover-
nodelmercatosocialeeperpromuo-
vere un miglioramento continuo del
sistema dei servizi. Naturalmente
la condizione è che esso sia adegua-
tamentecompresodachilodeveuti-
lizzare, non come un adempimento
burocraticomacomeunostrumento
finalizzato al perseguimento di spe-
cificiobiettividadeterminareanche
in relazione a singoli servizi.
Il processo di autorizzazione
e accreditamento è portatore di
elementi positivi che sono relativi
alla determinazione di standard
obbligatori che tutti i soggetti pub-
blici e privati devono rispettare e
che fanno riferimento a un livello
TAVOLA 4 L’accreditamento nel rapporto fra pubblico e soggetti privati.
Titoli di acquisto Pagamento di rette Gara a evidenza pubbli-
ca
Selezione pubblica per
accreditamento
Esempi Gli utenti ricevono dal
comune un voucher e
scelgono il fornitore fra
quelli accreditati.
Il Comune partecipa alla
spesa per la retta di una
casa di riposo scelta
dall’utente nel caso di
reddito insufficiente e di
struttura accreditata.
Gara a evidenza pubblica
per convenzionare un
asilo nido fra quelli privati
accreditati presenti nella
città.
Strutture sociosanitarie
dell’Emilia-Romagna
Accreditamento programmato Possibile Possibile Possibile Non possibile
Accreditamento selettivo Possibile Possibile con limiti Non possibile Possibile
Accreditamento libero Possibile Possibile Possibile Non possibile
Procedure di affidamento Solo se si intende limitare
il numero dei fornitori
No Sì Sì
Accordo contrattuale Sì, ma solo per le tariffe No Sì Contratto di servizio
Libertà di scelta Sì Sì No No
Concorrenza Sì, nell’attrarre utenti Sì, nell’attrarre utenti Sì, nella fase della gara
d’appalto. No nell’attrar-
re utenti
Solo nella fase della sele-
zione dei soggetti da
accreditare
Effetti sulla qualità Miglioramento Miglioramento Mantenimento di quella
dichiarata
Mantenimento (a regime)

7. n.16-17/2010ProspettiveSocialieSanitarieACCREDITAMENTO
20
minimo nazionale che non c’è mai
stato in precedenza (Dpcm 308/01)
e anche perché affida ai Comuni un
ruolo significativo nella possibilità
di effettuare controlli con strumen-
ti più efficaci. L’altro importante
aspettopositivodell’accreditamento
èchemetteinmanoaiComuniealle
Regioni uno strumento importante
digovernodelmercato,perchéattra-
verso questo si può regolare l’acces-
so degli operatori al mercato sociale
e perché offre nuove possibilità ai
Comuni nella scelta delle modalità
di affidamento dei servizi.
Il tema della cosiddetta ugua-
glianza fra pubblico e privato, pur
presente nel dibattito, non è stato
adeguatamente toccato dalla legi-
slazione nazionale e regionale; pos-
siamocomunquedirecheessac’èma
è imperfetta. Infatti, sia i fornitori
pubblici sia quelli privati sono sot-
toposti, in termini del tutto identici,
alla valutazione dei medesimi para-
metri di qualità. Qualche differenza
c’è, invece, nel processo di selezione
dei soggetti accreditabili, laddove
viene prevista la valutazione del-
la compatibilità rispetto alla pro-
grammazione. Il pubblico sarà ten-
denzialmente tutelato dalle diverse
modalità di affidamento dei servizi,
che ovviamente tenderanno a salva-
guardare i servizi gestiti dalle strut-
turecomunaliconpropriopersonale.
In Emilia-Romagna, per esempio, si
afferma esplicitamente che il pro-
cesso di accreditamento dovrà tener
contodell’offertagiàesistentediser-
vizi e, in particolare, delle strutture
e dei servizi erogati da enti pubblici,
ai quali viene riconosciuto priorita-
riamente il ruolo esercitato.
Lo strumento è dunque molto
utile, ma le sue possibili declina-
zioni sono ampie e non vanno tutte
nella stessa direzione, come si vede
anche nella variegata legislazione
regionale, perciò spetterà anche
alleapplicazioniregionalidefinirne
i reali effetti.
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dell’accreditamento (o di altri even-
tuali strumenti di regolazione del
sistema di offerta), a che finalità lo
connettono prevalentemente e qua-
li nodi critici e perplessità vi vedono
connesse.
In sintesi, il tentativo è stato
quello di guardare “dentro” e “die-
tro”ildettatonormativochedisegna
l’impiegodiunostrumentoregolati-
vo come l’accreditamento istituzio-
nale, per esplorare la direzione e le
valenze che esso sta prendendo.
Le fonti di questo lavoro sono
state in primo luogo un’analisi pre-
liminare documentale sulla norma-
tiva e sui regolamenti attuativi e, in
secondo luogo, alcune interviste in
profondità ai referenti di un cam-
pione di 7 Regioni (Lombardia, Pie-
monte, Veneto, Emilia-Romagna,
Toscana, Marche e Puglia).
Ovviamente, non vi è alcuna
pretesa di esaustività, tuttavia
riteniamo che l’approfondimento
sull’agito e il percepito in alcune
realtà regionali possa offrire utili
spunti di analisi e riflessione, con
potenzialmente qualche margine di
generalizzabilità.
STADIO DI SVILUPPO
DELL’ITER NORMATIVO
Un primo elemento che emerge
dall’analisi della normativa è che le
Regioni hanno fatto scelte differen-
ti su come normare: ci sono Regioni
che hanno previsto l’accreditamen-
to all’interno delle norme di recepi-
mento della legge quadro nazionale
e altre che hanno normato in modo
specifico in materia di autorizzazio-
ne e/o accreditamento attraverso
leggi ad hoc.
In secondo luogo emerge che le
Regioni sono in momenti differenti
del proprio iter normativo relati-
vamente a questa materia: alcune
Regioni hanno prodotto la norma
generale di riferimento, alcune
hanno prodotto successive norme
attuative (come regolamenti) in cui
vengono definiti i requisiti e le pro-
cedure di accreditamento (Tosca-
na, Piemonte), anche se non ancora
necessariamente in atto (Puglia);
vi sono infine altre Regioni in cui
l’applicazione dell’accreditamen-
to è già in fase di sperimentazione
(Emilia-Romagna) o con qualche
anno di avvio alle spalle (Veneto e
Lombardia).
Se guardiamo poi alle unità d’of-
ferta oggetto di accreditamento,
l’iter appare più evoluto nell’ambito
dei servizi residenziali e semiresi-
denziali, prevalentemente di tipo
in modo molto generico, e quanto
effettivamente viene agito, e come
la traduzione operativa delle nor-
me risulti spesso a una fase ancora
iniziale.
Questo articolo ripercorre e
sintetizza l’analisi effettuata in
occasione del VI Seminario di Wel-
forum, attraverso la quale è stato
ricostruito lo “stato dell’arte” in un
campione di alcune Regioni.
L’obiettivo dell’analisi effettua-
ta è stato quello di evidenziare in
cosa sono attualmente impegnate
le Regioni, qual è il pensiero stra-
tegico che attribuiscono all’impiego
La panoramica normativa, già
ripercorsa nell’articolo di Pesare-
si, evidenzia come il dettato della
l. 328/00, che ha introdotto l’istituto
dell’accreditamento anche in ambi-
to sociale, sia stato ampiamente
recepito e come ormai molte Regio-
ni italiane abbiano previsto, alme-
no nel dichiarato, l’utilizzo di tale
strumento per la regolazione del
sistema di offerta dei servizi sociali
e sociosanitari.
Tuttavia, è altrettanto evidente
come permanga ancora una certa
distanza tra il dichiarato norma-
tivo, tra l’altro spesso espresso
L’uso strategico
dell’accreditamento:
una comparazione tra
Regioni Valentina Ghetti, Stefania Stea
Irs, Milano