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Il documento discute il tema del maltrattamento infantile e presenta una nuova legge italiana dedicata alle malattie rare, evidenziando l'importanza di garantire accesso equo alle cure e assistenza. Viene menzionata un'intervista con Maria Pia Abbracchio, prorettrice dell'Università Statale di Milano, e si sollevano questioni bioetiche riguardanti obblighi vaccinali. Inoltre, si richiamano i vari contatti e informazioni amministrative relative all'ordine professionale.

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PROFESSIONE Maltrattamento infantile: la ricerca di linee guida pag. 18 Bollettino dell’OMCeOMI INFORMAMI 2.2022 ANNO LXXV Testo unico sulle malattie rare Una legge di civiltà 360° pag. 5 INTERVISTA Incontriamo Maria Pia Abbracchio, prorettrice della Statale di Milano pag. 33 DIRITTO Cure ai no vax? Il commento del bioeticista Sandro Spinsanti pag. 37
B INFORMAMI I telefoni dell’Ordine Ricordiamo che, ai sensi dell’art. 16 comma 7 D.P.R. 185/2008, sei tenuto a comunicarci il tuo indirizzo di Posta Elettronica Certificata (PEC). Se non lo hai già fatto, segnalalo inviandolo a: segreteria@pec.omceomi.it Grazie. Direzione Dott. Marco CAVALLO tel. 02.86471.1 Segreteria del Presidente Sofia CAPPELLARO tel. 02.86471410 Segreteria consigliere medicina generale Cinzia PARLANTI tel. 02.86471400 Segreteria del vice presidente Silvana BALLAN tel. 02.86471423 Segreteria del consigliere segretario Laura CAZZOLI tel. 02.86471413 Segreteria commissioni Maria FLORIS tel. 02.86471417 Ufficio Legale/Avvocatura Avv. Mariateresa GARBARINI tel. 02.86471414 Avv. Daniela MORANDO tel. 02.86471405 Ufficio giuridico amministrativo (Procedimenti disciplinari) Dott. Gabriele AVANZINI tel. 02.86471426 Ufficio iscrizioni, cancellazioni, certificati Alessandra GUALTIERI tel. 02.86471402 Cinzia PARLANTI tel. 02.86471400 Maria FLORIS tel. 02.86471417 Dott.ssa Eugenia CERMIONI tel. 02.86471448 Front office Cinzia PARLANTI (Stampa) tel. 02.86471400 Maria FLORIS tel. 02.86471417 Amministrazione e contabilità Dott.ssa Paola LANINI tel. 02.86471407 Contabilità - visti d’equità Gabriella BANFI tel. 02.86471409 Rossana RAVASIO tel. 02.86471419 Barbara CLEMENTE tel. 02.86471411 Ufficio Stampa - sito istituzionale Dott.ssa Mariantonia FARINA tel. 02.86471449 Aggiornamento professionale ECM Dott.ssa Sarah BALLARÈ tel. 02.86471401 Dott.ssa Mariantonia FARINA tel. 02.86471449 Dott.ssa Irene PISANI tel. 02.86471427 Segreteria commissione odontoiatri Silvana BALLAN tel. 02.86471423 Stefania PARROTTA tel.02.86471428 Pubblicità sanitaria e psicoterapeuti Dott.ssa Francesca PERSEU tel. 02.86471420 CED Lucrezia CANTONI tel. 02.86471424 Loris GASLINI tel. 02.86471412 Centralino Fabio SORA tel. 02.864711 Ufficio Rapporti con ENPAM Katia COSTA tel. 02.86471404 Caterina FERRERO tel 02.86471404 Ricevimento telefonico: lunedì e mercoledì h 14:00-16:00 martedì e giovedì h 10:00-12:00 Ricevimento in sede previo appuntamento lunedì e mercoledì h 10:00-12:00 martedì e giovedì h 14:00-16:00 Per prenotare il proprio appuntamento, chiamare il numero di telefono: 02.86471404 Una segreteria telefonica è sempre attiva per lasciare eventuali messaggi; il referente d’ufficio provvederà a rispondere appena possibile. Ufficio Rapporti con ENPAM, modalità di ricevimento www.omceomi.it Collegati con l’Ordine
3 Quando la legge insulta la scienza TESTO UNICO SULLE MALATTIE RARE, UNA LEGGE DI CIVILTÀ 5 Accesso alle cure più equo e uniforme in tutta Italia 8 Un punto di partenza, non di arrivo 10 I malati rari in Lombardia: rete, percorsi, opportunità di sviluppo 12 Il ruolo chiave del Centro nazionale malattie rare dell’ISS 13 Giovani medici: situazione nazionale e camici in fuga 16 La violenza contro gli operatori sanitari in pandemia 18 Maltrattamento infantile: prevenzione e intervento precoce 22 Morti con COVID-19 o per COVID-19? 23 Polipillola in prevenzione primaria, meglio se con acido acetilsalicilico 24 Nota bene: nota AIFA 97 25 A Milano gli inquinanti si “toccano con mano” 28 HPV: a che punto siamo 30 Le origini animali di SARS-CoV-2 33 Interdisciplinarietà e competenza scientifica per il futuro della ricerca 37 Curare tutti, a prescindere 40 Una grave patologia tropicale 42 Più strumenti diagnostici ma meno tempo per il confronto 43 1977: Aumentano gli iscritti e la burocrazia 46 Da leggere 48 Da ascoltare SMARTFAD I Interazioni fumo-farmaci II Meglio tardi che mai IV Certe rinunce sono impossibili VIII Quando tutto sembra inutile SOMMARIO EDITORIALE 360° PROFESSIONE L’INTERVISTA SANITÀ CLINICOMMEDIA IERI E OGGI STORIA E STORIE DIRITTO
2 INFORMAMI Registrazione al Tribunale di Milano n° 366 del 14 agosto 1948 Iscritta al Registro degli operatori di comunicazione (ROC) al n. 20573 (delibera AGCOM n. 666/08/CONS del 26 novembre 2008). Direttore Responsabile Roberto Carlo Rossi Comitato di Redazione Andrea Senna, Martino Trapani, Ugo Giovanni Tamborini, Vanna Avoledo, Luciana Bovone, Costanzo Gala, Ugo Garbarini, Fabrizio Gervasoni, Maria Grazia Manfredi, Cinzia Massafra, Danilo Mazzacane, Giulia Palandrani, Maria Melinda Perri, Claudio Procopio, Sandro Siervo, Vincent Rossi Redazione e realizzazione Zadig Srl via Ampère 59, 20131 Milano tel. 02 7526131 - fax 02 76113040 segreteria@zadig.it – www.zadig.it Direttore: Pietro Dri Redazione: Giulia Cauda, Nicoletta Scarpa, Maria Rosa Valetto (coordinamento) Grafica: Luisa Goglio Autori degli articoli di questo numero: Claudia Arcari, Giulia Cauda, Sergio Cima, Valeria Confalonieri, Ugo Garbarini, Cristina Gaviraghi, Angelica Giambelluca, Jacopo Mengarelli, Stefano Menna, Melinda Perri, Cristiana Pulcinelli, Gian Galeazzo Riario Sforza, Patrizia Salvaterra, Nicoletta Scarpa, Debora Serra, Maurizio Vecchi Segreteria Mariantonia Farina Via Lanzone 31, 20123 Milano tel. 02 86471449 stampa@omceomi.it Stampa Cartostampa Chiandetti Srl, Stamperia a Reana del Rojale, Italia Trimestrale Spedizione a cura di Nexive SpA Via Fantoli 6/3, 20138 Milano Dati generali relativi all’Ordine Consiglio Direttivo Presidente Roberto Carlo Rossi Vice Presidente Andrea Senna Segretario Ugo Giovanni Tamborini Tesoriere Martino Trapani Presidente Onorario Ugo Garbarini Consiglieri Vanna Avoledo, Giovanni Campolongo, Geltrude Consalvo, Giuseppe Antonio Deleo, Luca Ming Wang Gala, Fabrizio Gervasoni, Maria Grazia Manfredi, Cinzia Massafra, Ezio Mastropasqua, Massimo Parise, Maria Melinda Perri, Roberto Carlo Rossi, Ugo Giovanni Tamborini, Martino Trapani, Maria Teresa Zocchi, Claudio Mario Attilio Procopio, Jason Franco Ronald Motta Jones, Andrea Senna, Sandro Siervo Commissione Albo odontoiatri Presidente Andrea Senna Componenti Gianpaolo Di Donato, Lucia Giannini, Jason Franco Ronald Motta Jones, Claudio Giovanni Pagliani, Giulia Palandrani, Claudio Mario Attilio Procopio, Vincent Rossi, Andrea Senna, Sandro Siervo Collegio Revisori dei conti Effettivi Alessandra Margherita De Scalzi, Danilo Renato Mazzacane Supplente Piera Maria Tonelli PROFESSIONE Maltrattamento infantile: la ricerca di linee guida pag. 18 Bollettino dell’OMCeOMI INFORMAMI 2.2022 ANNO LXXV Testo unico sulle malattie rare Una legge di civiltà 360° pag. 5 INTERVISTA Incontriamo Maria Pia Abbracchio, prorettrice della Statale di Milano pag. 33 DIRITTO Cure ai no vax? Il commento del bioeticista Sandro Spinsanti pag. 37 Nota per gli autori Gli articoli e la relativa iconografia impegnano esclusivamente la responsabilità degli autori. I materiali inviati non verranno restituiti. Il Comitato di Redazione si riserva il diritto di apportare modifiche a titoli, testi e immagini degli articoli pubblicati. I testi dovranno pervenire in redazione in formato word, le illustrazioni su supporto elettronico dovranno essere separate dal testo in formato TIFF, EPS o JPG, con risoluzione non inferiore a 300 dpi. Chiuso in redazione il 4 maggio 2022
3 2. 2022 EDITORIALE LA STAMPA ha dato notizia che il 6 luglio scorso un giudice del Tribunale di Firenze ha sospeso temporaneamente il provvedimento dell’Ordine degli psicologi della Toscana che, a termini di legge, aveva a sua volta sospeso una dottoressa di Pistoia, una psicologa, perché non vaccinata. Oramai siamo abituati alle alterne fortune che gli Ordini hanno allorquando, incaricati di far rispettare una legge dello Stato, si trovano di fronte a sentenze o a ordinanze che, di fatto, sconfessano il loro operato. In questa, però, c’è ben altro. Infatti, a stare a quanto riportano i media, nel testo dell’ordinanza vi sono frasi che lasciano, a dir poco, esterrefatti. Da Quotidiano Sanità del 13 luglio, infatti, leggiamo: “… Nel contestare l’obbligo vaccinale, il provvedimento del giudice cita l’articolo 32 della Costituzione: ‘Dopo l’esperienza del nazi-fascismo non consente di sacrificare il singolo individuo per un interesse collettivo vero o supposto e tantomeno consente di sottoporlo a sperimentazioni mediche invasive della persona, senza il suo consenso libero e informato’”. E ancora: “Il giudice pertanto sostiene che la psicologa ‘non possa essere costretta, per poter sostentare se stessa e la sua famiglia, a questi trattamenti iniettivi sperimentali talmente invasivi da insinuarsi nel suo DNA alterandolo in un modo che potrebbe risultare irreversibile, con effetti ad oggi non prevedibili per la sua vita e salute’”. “Sperimentazioni mediche invasive della persona”? “DNA alterato in un modo che potrebbe risultare irreversibile”? Ma scherziamo? Ora, da Presidente di un Ente pubblico, sono (rectius devo essere) di certo solidale con i poteri dello Stato e con coloro che li esercitano. Tuttavia, le parole che abbiamo testé esposto sono degne della più fantasiosa delle fake-news e mai avrei immaginato di leggerle come promanate da un giudice. Gli Ordini sono passati, con la Legge Lorenzin del 2018, da Enti Ausiliari a Enti Sussidiari dello Stato. Questo, di certo, ne rafforza l’importanza e l’autorevolezza. Finora, questi Enti non sono stati chiamati al ruolo che il legislatore avrebbe pensato per loro: non sono cioè protagonisti delle scelte che vengono fatte in campo sanitario. Sono stati però chiamati a vicariare lo Stato in diverse circostanze, facendo leva sul fatto che sono responsabili di sorvegliare sulla deontologia professionale e sulla corretta tenuta degli Albi. Orbene, in questo scenario è però necessario che ognuno faccia la sua parte e gli Ordini ROBERTO CARLO ROSSI Quando la legge insulta la scienza Franz Kafka (1883-1924).
4 INFORMAMI EDITORIALE non devono essere lasciati soli. Il legislatore deve promulgare leggi non ambigue e costruite per proteggere per davvero la comunità. L’Esecutivo deve farle applicare con determinazione, trasparenza, chiarezza ed in maniera omogenea sul territorio nazionale. Il Potere giudiziario deve intervenire, d’ufficio o se azionato, non contro coloro che fanno rispettare le leggi ma viceversa facendo risultare soccombente chi non le rispetta. Mi paiono principi elementari. Ma allora perché un’ordinanza come quella che abbiamo letto? Se un medico sbaglia, tutti, a gran voce, chiedono alle Autorità (Ordine compreso) di intervenire. Mi sarei aspettato qualcosa del genere dal Guardasigilli, o almeno una voce di protesta dal Ministro della Salute. Invece un assordante silenzio, rotto solo dalle giuste rimostranze degli Psicologi e della FNOMCeO. Tante sono allora le immagini che vengono alla mente: Joseph K viene “arrestato”, poi sottoposto ad un bislacco processo ed infine giustiziato nel famoso libro (Il processo) dello scrittore boemo, senza aver commesso alcun crimine. Un po’ come Pinocchio, il cui Giudice ordina ai gendarmi: “Quel povero diavolo è stato derubato di quattro monete d’oro: pigliatelo dunque e mettetelo subito in prigione!”. Vi prego, fatemi ricredere: fatemi dire che non avevano ragione né Kafka né Collodi! I videomessaggi del Presidente Chi non abbia ancora preso visione dell’ultimo videomessaggio o voglia riguardare i precedenti può collegarsi alla playlist.
5 2. 2022 360° Accesso alle cure più equo e uniforme in tutta Italia STEFANO MENNA Per la prima volta è stata approvata in Italia una legge dedicata alle malattie rare, presupposto essenziale per garantire uniformità di accesso alle terapie e all’assistenza sull’intero territorio nazionale. Tra le novità principali, l’istituzione del fondo di solidarietà destinato a sostenere l’assistenza dei pazienti più gravi e gli incentivi alla ricerca scientifica tramite agevolazioni fiscali e un fondo dedicato a progetti sulle malattie rare. La piena attuazione della normativa è attesa per la metà del 2022 TESTOUNICOSULLEMALATTIERARE, UNALEGGEDICIVILTÀ IL 27 NOVEMBRE 2021, data della pubblicazione in Gazzetta ufficiale del Testo unico sulle malattie rare, è stata una giornata storica per i cittadini italiani.1 È entrata in vigore la prima Legge interamente dedicata a queste patologie, già approvata con il voto unanime della Commissione XII Igiene e sanità del Senato il 3 novembre. Stop quindi ai decreti ministeriali, spesso privi di organicità, che in passato regolavano i vari interventi: questa Legge ad hoc è finalmente il presupposto fondamentale per una nuova organizzazione a livello nazionale. In Europa una malattia è definita rara quando la prevalenza è inferiore a cinque individui su 10.000 (per i numeri vedi box a pagina 7). Composto di 16 articoli, il Testo
360° 6 INFORMAMI non può ricadere solo su famiglia o caregiver. Questo processo, che può ora contare sull’intervento normativo previsto dal Testo unico, rimane comunque un passaggio delicato: durante l’adolescenza è infatti alto il rischio che i pazienti saltino i controlli periodici e trascurino le cure, col pericolo di andare poi incontro a complicanze gravi. E molto lavoro resta da fare sul fronte della comunicazione, così come sulla stesura di linee guida condivise per un “passaggio del testimone” tra pediatri e medici dell’adulto nel segno di una reale ed efficace continuità assistenziale. Per quanto riguarda i farmaci orfani, cioè quei farmaci destinati alla cura di malattie rare e che pertanto non garantiscono all’azienda produttrice ricavi tali da recuperare i costi di sviluppo, dovrà esserne assicurata l’immediata disponibilità su tutto il territorio nazionale. Il Testo unico assicura inoltre l’aggiornamento periodico dei Livelli essenziali di assistenza (LEA) e dell’elenco delle malattie rare, per le quali esiste un codice identificativo che assicura l’esenzione dal ticket. Attualmente la lista ministeriale2 prevede 453 codici di esenzione, per un totale di almeno 682 malattie esplicitate: un numero che potrebbe crescere grazie alla logica dei gruppi aperti con i quali l’elenco è stato costruito, ma che è ben lontano dal totale delle malattie rare oggi note. Sarà inoltre potenziata la Rete nazionale delle malattie rare, collegando tutti i centri clinici accreditati e individuati dalle regioni con i centri che fanno parte delle Reti di riferimento europee (ERN),3 network a loro volta di strutture sanitarie di eccellenza presenti in tutta Europa. Accanto al Centro nazionale per le malattie rare (CNMR) dell’Istituto superiore di sanità (ISS),4 che è responsabile del Registro nazionale e svolge attività di ricerca, consulenza e documentazione (vedi articolo a pagina 8), sarà istituito presso il Ministero della Salute il Comitato nazionale per le malattie rare (CNMR), composto da rappresentanti di tutti i portatori di interesse del settore, comprese le associazioni di pazienti, con il compito di definire le linee strategiche delle politiche nazionali e regionali. Il Piano nazionale per le malattie rare dovrà essere rinnovato ogni tre anni. TESTO UNICO SULLE MALATTIE RARE, UNA LEGGE DI CIVILTÀ Immagini tratte da: Eurordis. Art contest - Sensitive skin 2021 unico si pone l’obiettivo di tutelare il diritto alla salute di queste persone, grazie a misure che garantiscano uniformità nell’accesso alle prestazioni e ai farmaci in tutto il paese, aggiornamento periodico dei Livelli essenziali di assistenza (LEA) e dell’elenco delle malattie rare, coordinamento, riordino e potenziamento della Rete nazionale, sostegno alla ricerca scientifica. “Un provvedimento che dà finalmente dignità alle persone con malattie rare e ai loro familiari”, lo ha definito la senatrice Paola Binetti, relatrice e tra le prime proponenti della Legge insieme a Fabiola Bologna, deputata di Coraggio Italia, che ha a sua volta sottolineato come si tratti di “un risultato straordinario, frutto di un lavoro impegnativo durato tre anni. Ora dobbiamo andare avanti per trasferire la norma alla vita reale tramite i decreti attuativi, per migliorare la qualità di vita dei malati rari e delle loro famiglie e per sostenere la ricerca”. PER UNA SANITÀ PIÙ EQUA La nuova normativa è stata definita una legge di civiltà perché innanzitutto rende obbligatoria l’uniformità dei percorsi di cura sull’intero territorio nazionale. Un ruolo importante è assegnato al Piano diagnostico terapeutico assistenziale (PDTA) personalizzato (vedi articolo a pagina 8), che indica i trattamenti e i monitoraggi di cui necessita ogni malato raro, a totale carico del Servizio sanitario nazionale (SSN): farmaci, accertamenti diagnostici, monitoraggio clinico, ausili e presidi, cure palliative, prestazioni riabilitative e sociosanitarie. Il PDTA dovrà anche tenere conto della transizione del paziente dall’età pediatrica a quella adulta, aspetto cruciale alla luce della disponibilità di nuove terapie che hanno significativamente allungato l’aspettativa di vita per alcune malattie. Negli ultimi anni, infatti, grazie al miglioramento delle cure e della presa in carico dei pazienti, la qualità della vita per molti malati rari è migliorata. Un cambiamento che implica la necessità di governare la transizione dalle cure pediatriche a quelle dei medici dell’adulto, per garantire l’adesione terapeutica che, con la crescita,
7 2. 2022 PIÙ SOSTEGNO ECONOMICO Dal punto di vista finanziario, la Legge introduce importanti novità. Una è l’istituzione del fondo di solidarietà per le persone con malattie rare, destinato al sostegno dell’assistenza dei pazienti con invalidità del 100%, con handicap grave riconosciuto ai sensi della Legge 104 e che necessitano di assistenza continua. La dotazione iniziale è di un milione di euro all’anno, a partire già dal 2022, ma la speranza è che questa cifra possa crescere nei prossimi anni. Inoltre, è stato incrementato il fondo nazionale per l’impiego, a carico del SSN, di farmaci orfani per malattie rare e di farmaci in attesa della commercializzazione che rappresentano una speranza di cura per particolari e gravi patologie. Istituito presso l’Agenzia italiana del farmaco (AIFA), questo fondo è finanziato con il contributo delle aziende farmaceutiche, che a partire dal 2022 versano ogni anno il 4,5% (prima era il 2%) delle proprie spese sostenute per le attività di promozione rivolte al personale sanitario nel corso dell’anno precedente. Questo finanziamento ulteriore del fondo potrà essere dedicato a progetti sulle malattie rare, in particolare per studi preclinici e clinici, studi osservazionali, registri di uso compassionevole per terapie non ancora disponibili in Italia, programmi di sorveglianza su farmaci orfani e trattamenti innovativi che necessitano di ulteriori analisi rispetto a sicurezza ed efficacia nel lungo periodo, ricerca e sviluppo di terapie orfane a partire da plasmaderivati, progetti di sviluppo di test per screening neonatali per la diagnosi di malattie rare per cui sia disponibile, o in fase di sviluppo avanzato, una terapia. GLI INCENTIVI PER LA RICERCA SCIENTIFICA Prevalentemente di origine genetica, le malattie rare sono spesso poco studiate, nonostante una maggiore conoscenza dei meccanismi che ne stanno alla base sia essenziale per mettere a punto terapie e dispositivi diagnostici mirati. La Legge ha introdotto un importante strumento per promuovere la ricerca scientifica in questo ambito: si tratta di un’agevolazione fiscale per tutti quei soggetti, pubblici o privati, che svolgano o finanzino progetti sulle malattie rare o sui farmaci orfani. Si tratta di una riduzione, sotto forma di credito d’imposta, del 65% delle spese sostenute per l’avvio e la realizzazione di tali progetti, fino a un importo massimo annuale di 200 euro per ciascun beneficiario, nel limite di spesa complessivo di 10 milioni di euro annui. Sempre in tema di ricerca, Ministero della Salute, Ministero dell’Università e della Ricerca (MUR), regioni e province autonome sono inoltre invitati a promuovere il tema delle malattie rare nell’ambito della ricerca indipendente. I numeri delle malattie rare Non è facile quantificare le persone con malattie rare, non solo per la difficoltà nel diagnosticarle, ma anche perché la definizione non è la stessa nel mondo. Nell’Unione europea (UE), il principale database per le malattie rare è Orphanet:1 sono oltre 6.000 le malattie descritte, nel 72% dei casi di origine genetica. Nel 70% dei casi l’esordio è in età pediatrica, ma esistono anche malattie che si manifestano in età adulta (12%) o in entrambe le età (18%). Sulla base dei dati di Orphanet,2 si stima che tra il 3,5% e il 5,9% della popolazione mondiale sia affetta da malattie rare, pari a 263-446 milioni di persone e 18-30 milioni nella sola UE. La quasi totalità (98%) soffre di un piccolo gruppo (390) di malattie ad alta prevalenza (superiore a 1/100.000), mentre il restante 2% è affetto da malattie ultra-rare. Se si applicano queste percentuali alla popolazione italiana,3 i malati rari nel nostro paese sono tra i 2,1 e i 3,5 milioni: molti più di quelli ufficialmente censiti dai Registri (377.360 a fine 2020). 1 Orphanet. 2 Wakap SN, et al. Eur J Human Genet 2020; 28:165-73. 3 Federazione italiana malattie rare. 2021. 3,5-5,9% Percentuale di popolazione mondiale affetta da malattie rare (263-446 milioni di persone) UE 18-30 milioni di persone ITALIA 2,1-3,5 milioni di persone
8 INFORMAMI 360° SU UNA COSA sono tutti d’accordo: che ci sia un Testo unico a disciplinare la complicata matassa delle malattie rare e dei diritti dei pazienti è una notizia straordinaria. Però, a sentire gli esperti di settore, le rappresentanze dei pazienti, come la Federazione delle associazioni di persone con malattie rare d’Italia (UNIAMO), e il mondo dell’informazione al servizio delle malattie rare, come l’Osservatorio delle malattie rare (OMAR), potremmo sintetizzare così la reazione reale: bene, ma non benissimo. Annalisa Scopinaro, presidente di UNIAMO, va dritta al punto: “Il Testo unico è importante anche se in Italia già avevamo il Decreto legislativo 279 del 20011 che aveva delineato a suo tempo la rete dei Registri e dei Percorsi diagnostico terapeutici assistenziali (PDTA). Il Testo unico fa un passo in più e prevede aspetti che non erano contemplati nella 279: si parla di un comitato nazionale, incentivi alla ricerca, fondo di solidarietà. Si Per le associazioni dei pazienti la Legge è indispensabile, ma andrà migliorata nel tempo. A cominciare dai Livelli essenziali di assistenza, i Percorsi diagnostico terapeutici assistenziali e una formazione più puntuale dei medici di medicina generale Un punto di partenza, non di arrivo ANGELICA GIAMBELLUCA TESTO UNICO SULLE MALATTIE RARE, UNA LEGGE DI CIVILTÀ I PROSSIMI PASSI Per una piena attuazione del Testo unico si deve ancora attendere: sono particolarmente urgenti i decreti attuativi che devono istituire, tramite specifici atti normativi, tutti i diversi organi introdotti. In particolare, il Comitato nazionale per le malattie rare (CNMR) e il fondo di solidarietà dovranno essere istituiti tramite specifici Decreti ministeriali. Sarà invece in sede di Conferenza stato-regioni che dovranno essere siglati due importanti accordi: quello per l’approvazione del secondo Piano nazionale malattie rare e riordino della Rete, un atto atteso ormai da tantissimi anni, e quello per la definizione delle modalità per assicurare un’adeguata informazione di professionisti sanitari, pazienti e famiglie. Infine, il Ministero della Salute e il Ministero dell’Università e della Ricerca dovranno pubblicare il regolamento che stabilirà i meccanismi di funzionamento degli incentivi fiscali in favore dei soggetti, pubblici o privati, impegnati nello sviluppo di protocolli terapeutici sulle malattie rare o alla produzione dei farmaci orfani. Bibliografia 1 Legge n. 175. GU 27 novembre 2021. 2 Ministero della Salute. Malattie rare. 3 Ministero della Salute. Reti di riferimento europee 4 Istituto superiore di sanità. Centro nazionale per le malattie rare.
9 2. 2022 mettono un po’ di puntini a posto. Questa Legge è un primo passo, ma le prescrizioni contenute nei primi tre testi, poi assemblati per fare il Testo unico, andavano oltre quello che è stato scritto oggi”. Sul fondo di solidarietà Scopinaro è ancora più tranchant: “Stiamo parlando di un milione di euro per più di due milioni di malati rari in Italia: 50 centesimi scarsi a malato. Certo il fondo riguarda chi ha una situazione particolarmente grave, e non sono tutti. Il punto è che si continua a pensare alla malattia rara come a qualcosa che interessa poche persone: ma se mettiamo insieme tutti i pazienti in Italia, arriviamo a quasi tre milioni di individui”. Sul tema è concorde, in parte, Ilaria Ciancaleoni Bartoli, direttrice di OMAR: “Si poteva fare di più, ma sarebbe stato difficile approvare il Testo in tempi veloci. Il fondo di solidarietà è davvero esiguo, ma sono cose che si possono sempre aggiungere dopo. Non è stato chiarito come e con quali risorse le regioni dovranno mettere a disposizione le terapie. Infine, il Testo potrebbe impedire alle regioni di erogare prestazioni extra LEA, ricorrendo a fondi propri, come finora hanno fatto, ad esempio per alcuni ausili o per farmaci in fascia C. Questo credo sarà uno dei primi punti da chiarire”. LA CORSA PER I DECRETI ATTUATIVI Il Testo si trasformerà in concreto solo con i decreti attuativi. Ma se la strada è quella della Legge 3 del 20182 (il decreto Lorenzin) di cui mancano la maggior parte dei decreti d’attuazione, l’orizzonte non è roseo. “Sarebbe opportuno – riprende Scopinaro – che le istituzioni condividessero con la società civile quello che stanno facendo: dobbiamo arrivare ai decreti con un processo concordato. Siamo anche disponibili a una dilatazione dei tempi, se questo significa arrivare a decreti attuativi davvero utili”. Ciancaleoni Bartoli è più ottimista: “L’impatto reale si potrà vedere dopo l’estate, quando tutti i decreti di attuazione dovrebbero essere compiuti e si comincerà ad applicarli. A quel punto alcuni pazienti potranno, ad esempio, chiedere accesso al fondo di solidarietà e altri magari vedranno arrivare più velocemente i nuovi farmaci. Ma non illudiamoci: questa Legge è solo un tassello di un puzzle enorme che dovremo comporre nel tempo, con fatica e costanza, affinché i malati rari possano giovare di un sistema socio-sanitario adeguato alle loro esigenze”. IL NODO DEI PDTA Qui si entra in un campo delicato, o in una giungla, a seconda dei punti di vista. Oggi per le patologie rare esistono PDTA regionali, aziendali (a livello di ASL-ATS) e anche ospedalieri, perché una singola struttura può adottare un percorso interno per il paziente. Ogni PDTA, quindi, anche se riguarda lo stesso paziente, può essere diverso. “È assurdo che 40 pazienti con una malattia – riprende la direttrice di OMAR – possano essere presi in carico con 20 percorsi differenti. Ed è complicata anche la gestione dei budget perché, essendo le malattie rare spesso genetiche, basta una famiglia con più casi che risieda tutta nello stesso territorio per far sballare i conti di una ASL, cosa che non accadrebbe con una gestione nazionale. Il Testo unico stabilisce criteri validi per tutti e potrà essere un parametro di riferimento preciso, ma ciò non elimina del tutto la possibilità di disparità territoriali”. LA FORMAZIONE DEI MEDICI DI BASE Uno dei punti più delicati della presa in carico del paziente raro è la sua multidisciplinarietà, che passa per una formazione (a oggi carente) del medico di medicina generale (MMG), figura cardine dell’assistenza sanitaria dei malati rari: “Alcuni medici di base non sanno neanche che esiste la Rete delle malattie rare”, spiega la presidente di UNIAMO. “Ecco perché andrebbe fatto un buon lavoro di formazione su MMG e pediatri di libera scelta. Non solo a livello universitario: anche EURORDIS, la rete delle malattie rare in Europa EURORDIS – Rare Diseases Europe1 raggruppa 984 associazioni di pazienti affetti da malattie rare di 74 paesi, che a loro volta rappresentano 30 milioni di europei con una malattia rara. Mettendo in contatto tra loro malati, famiglie e associazioni di pazienti, riunendo tutte le parti interessate e mobilitando l’intera comunità delle malattie rare, EURORDIS amplifica la voce dei pazienti e contribuisce a definire la ricerca, le politiche e i servizi a loro dedicati. Per fare ciò, EURORDIS ha intrapreso diverse attività per promuovere le malattie rare come argomento di sanità pubblica, accrescere la sensibilizzazione, migliorare l’accesso all’informazione, promuovere la ricerca scientifica e lo sviluppo di farmaci orfani. EURORDIS agisce anche nel contesto legislativo: è stato infatti tra gli interlocutori principali per l’adozione del Regolamento europeo su farmaci orfani,2 farmaci pediatrici3 e terapie avanzate.4 1 EURORDIS. 2 Regolamento (CE) n. 141, 22 gennaio 2000. 3 Regolamento (CE) n. 1901, 27 dicembre 2006. 4 Regolamento (CE) n. 1394, 10 dicembre 2007.
10 INFORMAMI 360° I malati rari in Lombardia: rete, percorsi, opportunità di sviluppo “IL TESTO UNICO sulle malattie rare conferma sostanzialmente le norme già in atto per la tutela dei pazienti e formula una serie di auspici a considerare la tematica tra le priorità delle istituzioni coinvolte. Si tratta di un intervento che mette ordine in un mondo che lavora con impegno già da tanti anni, grazie a una cornice legislativa che ha il merito di rinforzare l’attenzione su questi temi, troppo spesso dimenticati”. Erica Daina, referente del Centro di coordinamento della rete per le malattie rare della Regione Lombardia, Istituto di ricerche farmacologiche Mario Negri IRCCS, saluta con favore l’approvazione del Testo unico: un passo avanti importante per la comunità dei malati rari. La Rete regionale per le malattie rare della Lombardia, istituita più di vent’anni fa,1 è oggi costituita da 59 presìdi e appunto dal Centro di coordinamento, individuato fin dal 2001 nel Centro di ricerche cliniche per le malattie rare “Aldo e Cele Daccò” di Ranica (BG), una delle tre sedi dell’Istituto di ricerche farmacologiche Mario Negri IRCCS.2 E le singole ATS sono i punti di contatto tra la Rete regionale, i le singole aziende ospedaliere dovrebbero erogare questo tipo di formazione”. Con la nuova Legge forse qualcosa potrebbe migliorare: “Con il Testo unico – rimarca Ciancaleoni Bartoli – i medici potranno avere una rete di riferimento, comunicata in TESTO UNICO SULLE MALATTIE RARE, UNA LEGGE DI CIVILTÀ modo più chiaro e quindi maggiore facilità nel dirigere i pazienti nei centri più adeguati. Inoltre, questa Legge dovrebbe incentivare la formalizzazione dei PDTA: un supporto per il medico di medicina generale per orientarsi e capire che tipo di presa in carico spetti al suo assistito, e chi deve garantirgliela”. Bibliografia 1 Decreto legislativo n. 279, 18 maggio 2001. 2 Legge n. 3, 11 gennaio 2018. medici di assistenza primaria, i servizi territoriali e il cittadino. “La nostra particolarità è quella di essere un centro di formazione e ricerca clinica, la più vicina alla sperimentazione sul paziente: una scelta, quella della nostra Regione, che ha riconosciuto la lunga esperienza dell’Istituto Mario Negri, promotore fin dal 1992 di una struttura dedicata allo studio delle malattie rare. Svolgiamo compiti diversi da quelli dei presìdi ospedalieri e assistenziali, ma le nostre competenze trasversali sono utili proprio per il coordinamento della Rete”, sottolinea Daina. UN SISTEMA COMPLESSO E DINAMICO Con 86.147 casi prevalenti a fine 2020 distribuiti su 398 diverse condizioni rare, 21.547 richieste di informazione ricevute, 339 associazioni di pazienti coinvolte, nuovi ospedali che ogni anno diventano presìdi di riferimento per alcune malattie, la Rete STEFANO MENNA Villa Camozzi, sede del Centro di ricerche cliniche per le malattie rare “Aldo e Cele Daccò” dell’Istituto Mario Negri IRCCS. Nata nel 2001, la Rete lombarda è coordinata dal Centro di ricerche cliniche per le malattie rare dell’Istituto di ricerche farmacologiche Mario Negri IRCCS. Le implicazioni del Testo unico, le caratteristiche della Rete, le possibilità offerte dal Recovery Plan: ne abbiamo parlato con la referente del centro, Erica Daina
11 2. 2022 lombarda – che lavora su una popolazione di circa dieci milioni di assistiti – prevede la partecipazione attiva di professionalità e discipline diverse in ambito socio-sanitario. Innanzitutto per la redazione e la condivisione dei PDTA. “I PDTA sono un modo di declinare e adattare le linee guida cliniche alle circostanze locali: uno strumento per ridurre la variabilità, i difetti di congruità, continuità e scarsa integrazione che possono verificarsi in un percorso di cura così complesso e articolato”, spiega Daina. “Rinforziamo così la collaborazione tra specialisti, pediatri di libera scelta, medici di medicina generale e tutti gli operatori coinvolti nell’assistenza ai malati rari”. Informare e sensibilizzare i professionisti socio- sanitari rientra infatti tra i compiti del Centro di coordinamento. “Da sempre ci adoperiamo per inserire le malattie rare nelle attività formative accreditate, perché pediatra e MMG costituiscono il primo livello di assistenza e riferimento per il malato e la sua famiglia”, continua la referente del centro di coordinamento lombardo. “Abbiamo attivato uno sportello di consulenza: se all’inizio il 95% delle richieste veniva dai pazienti, ora il 60% proviene dagli operatori sanitari, spesso MMG e pediatri di libera scelta. Segno che su formazione e comunicazione c’è richiesta, interesse e molto da fare”. Particolare impulso è stato dato all’organizzazione del Registro regionale, utile per disegnare un quadro epidemiologico completo delle malattie rare e delle caratteristiche dei pazienti, oltre che per promuovere il confronto tra gli specialisti, la valutazione dell’efficacia e dei costi e la programmazione delle iniziative di sanità pubblica. TESTO UNICO, LIMITI E SVILUPPI Se l’obiettivo della Rete lombarda è garantire un’assistenza adeguata sul territorio e fornire dati su cui impostare politiche e scelte sanitarie appropriate, il nuovo Testo unico è un’opportunità per la messa a terra di un impianto organico. Non mancano però alcuni aspetti delicati su cui riflettere, per offrire un contributo critico al dibattito. “Il rischio è di giocare al ribasso, soprattutto per realtà come la Lombardia che negli ultimi vent’anni ha ampliato le prestazioni, introducendo servizi extra per i malati rari perché i LEA non erano sufficienti. A carico del Servizio sanitario regionale già ora sono disponibili apparecchiature e dispositivi particolari, farmaci in fascia C purché prescritti da specialisti, integratori e alimenti a fini medici speciali, deroghe ai piani riabilitativi”, spiega Daina. “Se uno degli obiettivi del Testo unico è armonizzare le misure, la soluzione è allora agevolare e soprattutto aggiornare i LEA. Anche perché le regioni in piano di rientro non sono nelle condizioni di erogare ulteriori prestazioni”. Per l’aggiornamento dei LEA, la Legge di Bilancio 2022 ha stanziato 200 milioni di euro.3 È quindi cruciale il tema delle risorse economiche. “La buona notizia è che sono previsti fondi in più per aiutare i non autosufficienti, sgravi fiscali sui progetti di ricerca e risorse da destinare alle famiglie dei pazienti: uno sforzo economico significativo”, sottolinea Daina. “Ma tutta la parte organizzativa dovrà essere implementata a parità di risorse, cioè sulla base di quanto già stanziato dal SSN. Eppure la nuova Legge prevede una presa in carico articolata: i presìdi dovranno costruire piani personalizzati, raccordarsi con la medicina del territorio e i servizi sociali, raccogliere e inviare i dati al CNMR dell’ISS eccetera. Senza finanziamenti, il rischio paradossale è di penalizzare i centri più attrattivi ed efficienti, con una sanità pubblica già in affanno sulle liste di attesa e per l’impatto di COVID-19 sui servizi”, spiega ancora la referente del Mario Negri. IL FUTURO CON IL PNRR Su questo potrebbe venire in aiuto il Piano nazionale di ripresa e resilienza (PNRR), anche con soluzioni innovative.4 “Potenziamento dell’assistenza multidisciplinare e domiciliare, coinvolgimento del territorio, digitalizzazione e sviluppo del fascicolo sanitario elettronico: elementi fondamentali per tutti i pazienti, ma ancor più urgenti per i malati rari. Un po’ come già avviene nella ricerca di base, le malattie rare potrebbero così diventare un modello di riferimento, da estendere ad altre situazioni o contesti organizzativi – conclude Daina – perché se metto in piedi un sistema efficiente e solido per i casi particolari e più fragili, è molto probabile che poi andrà bene per tutti”. Bibliografia 1 Regione Lombardia. Delibera di Giunta n. VII/7328, 11 dicembre 2001. 2 Istituto Mario Negri. 3 Legge n. 234, 31 dicembre 2021. 4 V rapporto annuale OSSFOR.
12 INFORMAMI 360° ISTITUITO nel 2008 all’interno dell’ISS, il CNMR1 riveste un importante ruolo di coordinamento, come sottolineato anche dalla nuova Legge, che all’articolo 7 ne definisce le funzioni: svolgere attività di ricerca, consulenza e documentazione sulle malattie rare e i farmaci orfani finalizzata alla prevenzione, trattamento e sorveglianza delle stesse. Il Centro è inoltre il responsabile del Registro nazionale delle malattie rare, creato dall’ISS nel 2001 e che è stato il primo strumento di sorveglianza per comprendere l’epidemiologia di queste patologie e supportare la programmazione nazionale e regionale. All’approvazione del Testo unico sulle malattie rare, grande soddisfazione è stata espressa dalla direttrice del CNMR, Domenica Taruscio: “Il lavoro di squadra, la collaborazione interistituzionale, con il contributo di tutte le associazioni dei pazienti, ha dato i suoi frutti, che si concretizzano in uno strumento legislativo in grado di raggiungere quegli obiettivi che i numerosi pazienti rari in Italia e le loro famiglie aspettavano da tempo: rendere uniforme la prevenzione, la diagnosi precoce e il trattamento delle malattie rare su tutto il territorio, promuovendo l’equità dei percorsi di cura nelle regioni; favorire l’avanzamento della ricerca nel campo delle malattie rare, incentivando anche la produzione e la ricerca dei farmaci orfani, preservare e divulgare le buone pratiche e tutti quei percorsi messi a punto negli ultimi anni”. PREVENZIONE E MALATTIE SENZA DIAGNOSI Sono numerose le linee di attività del CNMR, per esempio l’ideazione di una strategia di prevenzione primaria delle malformazioni congenite:2 difetti strutturali presenti già Oltre a presiedere ad attività di documentazione, ricerca, prevenzione e comunicazione, il Centro dell’ISS coordina e gestisce il Registro nazionale delle malattie rare: uno strumento di sorveglianza fondamentale per studiare l’epidemiologia e fornire dati utili alla programmazione degli interventi sanitari alla nascita che riguardano circa il 3% dei nuovi nati e possono essere gravi, con esiti cronici e invalidanti. Per alcune di queste patologie è possibile ridurre i fattori di rischio e aumentare quelli protettivi, come l’assunzione giornaliera di acido folico. I dati raccolti attraverso i Registri sono inoltre di supporto a progetti di ricerca e interventi di sanità pubblica. Riguardo alla prevenzione secondaria, il CNMR fa parte del Centro di coordinamento sugli screening neonatali che, grazie alla Legge 167 del 2016,3 sono stati estesi a oltre 40 malattie metaboliche per le quali siano disponibili terapie o trattamenti in grado di cambiarne la storia naturale, se intrapresi rapidamente grazie a una diagnosi precoce. Nonostante i progressi nel campo delle analisi genetiche, una quota significativa di pazienti con malattie rare rimangono tuttora senza una precisa diagnosi. Per provare a colmare questo vuoto, nel 2014 il CNMR ha contribuito a fondare, insieme ai National Institutes of Health (NIH) statunitensi, l’Undiagnosed Diseases Network International (UDNI)4 . Il progetto, che vede coinvolti centri di ricerca e associazioni di pazienti, sfrutta le tecniche più avanzate di sequenziamento del DNA per individuare le basi genetiche responsabili di patologie sconosciute, in pazienti che a oggi non sono ancora riusciti a ottenere una diagnosi per la propria malattia. INFORMAZIONE E COMUNICAZIONE Il CNMR ha lanciato il Telefono verde malattie rare, a cui risponde un’équipe di esperti che fornisce informazioni su malattie, esenzioni, presìdi di diagnosi e cura e associazioni dei pazienti. Si occupa inoltre dell’aggiornamento del sito www.malattierare.gov.it e dell’organizzazione di iniziative ed eventi, come “Il volo di Pegaso”: concorso letterario, artistico e musicale di sensibilizzazione, giunto alla 14a edizione. Bibliografia 1 ISS. Centro nazionale malattie rare. 2 ISS. Malformazioni congenite. 3 Legge n. 167, 19 agosto 2016. 4 UDNI. TESTO UNICO SULLE MALATTIE RARE, UNA LEGGE DI CIVILTÀ Il ruolo chiave del Centro nazionale malattie rare dell’ISS REDAZIONE
13 2. 2022 PATRIZIA SALVATERRA PROFESSIONE Giovani medici: situazione nazionale e camici in fuga NON È SEMPLICE fornire una risposta che dia senso al fenomeno della fuga dei camici bianchi e degli infermieri dal paese a fronte di un investimento in risorse e tempo da parte dello stato per garantire un’adeguata formazione. Il problema oltre che economico riguarda le scelte in materia di politica sanitaria che vengono prese a livello nazionale e regionale. La sanità oggi è chiamata a rispondere ai bisogni di cura dei cittadini che mutano rapidamente, chiedendo agli operatori sanitari competenze aggiornate di continuo, un’organizzazione flessibile in grado di garantire la presa in carico della persona e mettendo in campo sia la prevenzione delle malattie sia l’assistenza territoriale. Risposte e servizi che secondo la commissione nazionale Anaao Assomed, l’associazione nazionale dei medici dirigenti, il nostro sistema, frammentato in almeno 20 realtà regionali diverse e prive di uniformità organizzativa, non riesce a dare.1 I dati ci dicono che dall’Italia fuggono circa 1.500 giovani laureati all’anno per specializzarsi, perché le Lo stato italiano investe 150.000 euro per formare un giovane medico, ma quale è il vantaggio se poi non capitalizza tale investimento offrendo condizioni di lavoro adeguate alla sua formazione professionale? A questa domanda è doveroso provare a rispondere, soprattutto a fronte degli oltre 10.000 medici e circa 8.000 infermieri che nell’ultimo decennio hanno lasciato il paese
14 INFORMAMI PROFESSIONE borse di specialità finora non sono state sufficienti.2 Così il 9 luglio 2021 il governo, con un Decreto firmato dal ministro della Salute Roberto Speranza, in accordo con la ministra dell’Università e della Ricerca Maria Cristina Messa e il ministro dell’Economia e delle Finanze Daniele Franco, ha cercato di metterci una pezza, portando a 17.400 le borse di specializzazione finanziate dallo stato disponibili per l’anno accademico 2020-2021,3 quasi raddoppiando il numero di borse disponibili solo due anni prima (vedi grafico). “È un primo passo significativo – commenta Martino Trapani, direttore medico di presidio presso l’ospedale di Garbagnate Milanese, consigliere e tesoriere OMCeOMI, e socio fondatore del Segretariato italiano giovani medici (SIGM) – ma il problema è molto più complesso e affonda le radici indietro nel tempo”. La crisi del nostro sistema sanitario, con la pressione crescente sulle strutture ospedaliere pubbliche e sul personale sanitario (-30% di dotazione organica rispetto a dieci anni fa, ndr), è cominciata già all’inizio di questo millennio ed è andata peggiorando fino a intercettare le crisi economiche del 2009 e del 2012. In questo scenario “la pandemia da COVID-19 degli ultimi due anni ha solo intensificato questa crisi. Il virus ha fatto da acceleratore, portando un sistema sanitario già provato sull’orlo del collasso in molte aree del paese”, prosegue Trapani. “Ma non c’è solo la carenza delle entro il 2025 curarsi in ospedale sarà ancora più arduo di oggi, perché mancheranno all’appello 15.500 specialisti: è il saldo fortemente passivo fra i 47.300 medici del SSN che andranno in pensione, a cui si aggiungono gli 8.200 medici universitari e specialisti ambulatoriali, contro i 40.000 specializzati che saranno formati nel frattempo. Se poi si amplia lo sguardo all’intero comparto degli operatori sanitari, i numeri peggiorano, perché oggi in Italia mancano circa 90.000 infermieri. Il paese è sotto la media OCSE (Organizzazione per la cooperazione e lo sviluppo economico) nel rapporto fra numero di operatori sanitari e abitanti: dovrebbero essere otto ogni 100.000, mentre sono di poco sopra sei. Non ci sono pediatri né anestesisti in numero adeguato, mancano ortopedici e 4.000 medici nei Pronto soccorso, ma soprattutto mancano i medici di medicina generale, una figura fondamentale per garantire la prevenzione delle malattie sul territorio e che dovrebbe svolgere il ruolo di borse di specializzazione per cui ne andrebbero previste tante quanti sono gli ammessi alla Facoltà di medicina, perché non si crei il precariato. C’è anche un’emigrazione dei medici già specializzati che vanno a vivere all’estero in cerca di condizioni di lavoro più eque, meglio retribuite e più rispettose della vita privata (vedi box a pagina 15). Senza andare troppo lontano, se guardiamo ai nostri vicini – la Germania, la Svizzera, l’Austria – lì uno specializzato prende stipendi tre, quattro volte superiori a quanto viene offerto nel nostro paese, a fronte di carichi di lavoro più umani”. OPERATORI SANITARI, SEMPRE MENO In Italia, secondo uno studio redatto da Eurispes-Enpam,4 Borse di studio di specializzazione in medicina finanziate dallo stato (2015-2021) 2015 2016 2017 2018 2019 2020 2021 5.000 6.000 6.105 6.200 8.000 13.400 17.400 Nonostante la sanità italiana abbia una tradizione d’eccellenza a livello europeo e internazionale, al momento non è attrattiva per medici e infermieri Martino Trapani, direttore medico di presidio presso l’Ospedale di Garbagnate Milanese.
15 2. 2022 personale sanitario a sufficienza per garantirli. Per Trapani “la soluzione al problema deve essere frutto di una programmazione tempestiva e lungimirante. Va pianificato oggi quello che accadrà tra dieci anni, tanto dura la formazione di base di un medico, se si considera laurea e specializzazione. Occorre garantire un percorso professionale che includa soluzioni organizzative, tecniche, giuridiche ed economiche, per incentivare un giovane medico a restare in Italia. Perché non è solo questione di soldi, vanno considerati gli aspetti deontologici e motivazionali insiti nel ruolo del medico e che includono il riconoscimento del valore professionale della persona. Oltre a una retribuzione più elevata e a turni meno massacranti, il giovane specializzato che lascia l’Italia cerca anche più meritocrazia, migliori possibilità di carriera e la certezza di essere coinvolto in prima persona all’interno dell’équipe”. Allora come uscire dalle sacche di un sistema con una tradizione d’eccellenza a livello europeo e internazionale ma che al momento sembra mostrare più debolezze che punti di forza? “Tornando a investire risorse umane, finanziarie, formative nel nostro SSN che oggi è al limite, valorizzando la sua funzione pubblica e universalistica ma allo stesso tempo rivedendone l’organizzazione. Vanno introdotte – conclude Trapani – nuove forme di contratto, che prevedano gli incarichi professionali e riconoscano le prestazioni individuali. E Bibliografia 1 Petrolati A. Anaao Assomed 2022. 2 Bartoloni M. Sole 24 ore. 2019. 3 Decreto 9 luglio 2021. GU 2021. 4 Eurispes-Enpam. 5 Rossi RC. InformaMI 2021; 2: 3-4. quando c’è la disponibilità del professionista, andrebbe consentito a uno specialista di fermarsi oltre l’età pensionabile. Gioverebbe al processo di trasferimento delle conoscenze ai più giovani e sarebbe d’aiuto nei momenti d’emergenza come questo che stiamo vivendo”. cerniera e filtro con l’ospedale per quanto riguarda la gestione dell’emergenza-urgenza. Secondo la Federazione italiana medici di medicina generale (FIMMG) entro il 2023 andranno in pensione circa 21.700 medici di famiglia, a fronte dei 6.000 giovani specializzati in ingresso. POLITICA E SERVIZIO SANITARIO Negli ultimi vent’anni i cittadini italiani hanno subìto il graduale smantellamento del servizio pubblico a favore del privato e della sanità integrativa, attraverso la riduzione dei contratti di formazione specialistica, il blocco delle assunzioni e l’imposizione dei tetti di spesa per il personale sanitario: tutte decisioni frutto di scelte politiche ben precise e guidate soprattutto da logiche economiche. Sembra che nemmeno la recente riforma della sanità lombarda approvata a inizio dicembre (Legge regionale 22/2021), in concomitanza con la discussione della Legge di bilancio, abbia invertito la rotta, anzi in alcune parti si è posta persino in contrasto con i princìpi stabiliti dalla Legge nazionale 833/1978 che mette al centro della norma il sistema universalistico delle cure e il diritto del cittadino alla salute, come ha recentemente ricordato il presidente di OMCeOMI Roberto Carlo Rossi.5 Anche il Piano nazionale di ripresa e resilienza (PNRR), che ha previsto un finanziamento di due miliardi aggiuntivi al fondo sanitario nazionale, in realtà finirà per incentivare il privato e l’esternalizzazione dei servizi, a cui le regioni e le ASL (destinatarie del finanziamento) dovranno ricorrere perché non avranno Paesi e stipendi In Olanda un giovane specializzato guadagna circa 73.000 euro annui, che lavori sia come dipendente sia come libero professionista, e la sua retribuzione è regolata a livello nazionale. Nel Regno Unito un contratto di base varia da 75.000 a 110.000 sterline (pari a oltre 128.000 euro). Negli Emirati Arabi la selezione si basa esclusivamente sul merito e prevede un esame di licenza perché non c’è un riconoscimento immediato del titolo di studio italiano. Qui un giovane specializzato può guadagnare fino a 10.000 euro al mese. Inoltre la retribuzione non è tassata, e i benefit spesso includono la scuola internazionale per i figli.
16 INFORMAMI PROFESSIONE Già prima della pandemia l’aggressività contro medici e infermieri interessava, secondo le stime, fino al 50% degli operatori sanitari. COVID-19 ha peggiorato ulteriormente il quadro, come se avesse gettato benzina sul fuoco, portando il fenomeno della violenza ad assumere dimensioni ancora più allarmanti La violenza contro gli operatori sanitari in pandemia NICOLETTA SCARPA IL COMITATO internazionale della Croce rossa1 ha denunciato che nel mondo tra febbraio e luglio 2020 ci sono stati più di 600 aggressioni, intimidazioni e stigmatizzazioni contro medici, infermieri, pazienti e strutture mediche. È praticamente certo che questo numero risenta di una sensibile sottostima. Il 67% degli eventi ha interessato gli operatori sanitari: nel 20% dei casi si è trattato di violenze fisiche, nel 15% di discriminazioni e in un altro 15% di insulti verbali o molestie. La violenza contro i lavoratori della sanità sta diventando un fenomeno critico trasversale a tutti i paesi del mondo indipendentemente dallo sviluppo socio-economico. Prima di pensare alle strategie per arginare e ridurre il problema occorre comprenderne nel profondo le ragioni e perché la pandemia abbia avuto un effetto così dirompente. Lo stress è sempre stato considerato la principale causa delle violenze sul lavoro. Si spiega così perché si registra un alto numero di eventi nelle Unità di urgenza ed emergenza e nei Pronto soccorso, ambienti nei quali si respira un clima tutt’altro che rilassato. COVID-19 quanto a stress non ha risparmiato gli operatori sanitari, ma neppure l’intera popolazione. I medici erano in prima linea con un carico di lavoro superiore al normale e in Scienziati sotto attacco Con la vaccinazione anti COVID-19 si sono diffuse offese e aggressioni anche contro gli scienziati che hanno collaborato per promuovere la campagna di vaccinazione. A ottobre 2021 è stata pubblicata su Nature1 un’indagine su oltre 300 ricercatori intervistati in televisione o che hanno pubblicato sui social media un commento per dare informazioni sulla pandemia o per invogliare le persone a vaccinarsi. I due terzi hanno dichiarato di essere stati vittima di almeno un episodio violento, il 22% di avere ricevuto minacce di violenza fisica o sessuale, il 15% di avere avuto minacce di morte. Le cronache riportano quotidianamente casi di questo tipo. Sebbene anche in passato fosse capitato a qualche scienziato di ricevere telefonate o email minacciose su temi particolarmente caldi come la crisi climatica o la sperimentazione animale, i ricercatori ritengono che quello che si sta verificando ora sia un fenomeno nuovo, strettamente legato alla pandemia. Convinto che le aggressioni siano correlate con le apparizioni in pubblico, l’85% dei partecipanti all’indagine reputa che l’essersi esposto sia stata comunque un’esperienza positiva. Ritengono però che sia necessario che anche gli scienziati imparino le corrette modalità di comunicazione. 1 Nogrady B. Nature 2021; 598: 250-3.
17 2. 2022 condizioni di estrema difficoltà, la popolazione invece ha dovuto fare i conti con un improvviso cambiamento delle abitudini e della quotidianità, perdendo le certezze e vivendo per diversi mesi in isolamento. Lo stress da pandemia non è stato però l’unico fattore responsabile. Un contributo significativo alle manifestazioni di violenza origina dalla circolazione di notizie false. È dal fiorire delle fake news che si sono riscaldati gli animi e si sono formati i primi movimenti cospirativi. Già in passato si è visto che la circolazione di notizie false può favorire nelle persone comportamenti aggressivi: durante l’epidemia di SARS in Cina nel 2002-2003 la circolazione di fake news ha causato negli altri paesi lo stigma sociale nei confronti degli asiatici; nel 2019, durante l’epidemia di Ebola nella Repubblica Democratica del Congo, la diffusione di notizie false è stata correlata a episodi di violenza, sfiducia, disordini sociali e attacchi mirati agli operatori sanitari. Con COVID-19 ci si è trovati di fronte alla diffusione soprattutto tramite i social media di una sovrabbondanza di informazioni molte delle quali non verificate. Tale fenomeno, definito infodemia, è stato particolarmente rilevante in quanto ha generato confusione e non ha aiutato la gestione dell’emergenza. Le persone, non essendo ben informate o anzi mal informate, non comprendevano perché fosse necessario rispettare le regole imposte. Molte delle aggressioni contro gli operatori sanitari si sono verificate proprio quando questi hanno imposto al malato o ai suoi cari di rispettare le norme. In particolare quando hanno chiesto l’isolamento per un familiare, quando non hanno autorizzato i parenti a toccare il corpo del proprio congiunto deceduto oppure quando hanno vietato di entrare in un’area critica dell’ospedale. Nel momento in cui l’indicazione del sanitario non soddisfa l’aspettativa del paziente o dei suoi familiari la situazione può diventare critica e occorre intervenire perché non degeneri. Per evitare l’escalation dei toni è importante che l’operatore instauri una comunicazione efficace con il paziente così da ristabilire un clima di fiducia. Su questo si è espressa anche Tiziana Frittelli, presidente di Federsanità,2 che in occasione del 12 marzo, giornata nazionale di educazione e prevenzione contro la violenza nei confronti degli operatori sanitari e socio-sanitari, ha sottolineato la necessità di investire in comunicazione tra personale medico sanitario e utenti. “E in particolare – spiega Domenico Della Porta, referente nazionale Federsanità – per la prevenzione e la sicurezza degli operatori sanitari occorre formare e informare i lavoratori sui temi della legalità, trasparenza, correttezza, indipendenza, dignità e rispetto nei rapporti interpersonali e comunicazione non violenta, diffondendo i codici di comportamento etico e creando una cultura del lavoro basata sul rispetto reciproco”. Bibliografia 1 Devi S. Lancet 2020; 396: 658. 2 Federsanità. Gli episodi in Italia e nel mondo La Young Doctors Association afferma che gli operatori sanitari vengono attaccati quotidianamente e che il numero esatto è “oltre la possibilità di conteggio”. Ecco alcuni esempi di episodi violenti accaduti nel mondo nel corso della pandemia. ITALIA: dal 2020 la Croce rossa italiana ha raccolto 83 segnalazioni di aggressioni contro gli operatori sanitari: 43 nel 2020 e 40 nel 2021. Dall’analisi della Croce rossa italiana nel 2021 il 10% degli episodi è avvenuto durante i servizi legati a COVID-19.1 FRANCIA: sono state segnalate rapine agli operatori sanitari per rubare i dispositivi di protezione individuale.2 MESSICO: a fine aprile 2020 il ministro dell’Interno ha documentato 47 aggressioni contro gli operatori sanitari, il 70% delle quali contro donne. Il Consiglio nazionale per la prevenzione delle discriminazioni (National Council to Prevent Discrimination, CONAPRED) ha ricevuto dal 19 marzo all’8 maggio 2020 265 denunce di discriminazioni correlate a COVID-19 tra gli operatori sanitari.2 BANGLADESH: sono stati lanciati mattoni contro la casa di un medico che aveva diagnosticato un’infezione da SARS-CoV-2.3 INDIA: nella città di Indore hanno lanciato pietre contro gli operatori sanitari che facevano tamponi per COVID-19.2 SUDAN: sono stati segnalati 28 attacchi agli operatori sanitari tra marzo e maggio 2020.2 A maggio 2020, 13 organizzazioni umanitarie mediche che rappresentano oltre 30 milioni di lavoratori della sanità in tutto il mondo hanno rilasciato una dichiarazione di condanna di questi crescenti attacchi chiedendo ai governi di inasprire le leggi in merito.2 1 Croce rossa italiana. Report 2021. 2 Amnesty International. Amnesty International, 2020. 3 Devi S. Lancet 2020; 396: 658.
18 INFORMAMI PROFESSIONE VALERIA CONFALONIERI L’ORGANIZZAZIONE mondiale della sanità (OMS)1 riporta una stima di 300 milioni di bambini che fra i due e i quattro anni subiscono punizioni fisiche o sono sottoposti a violenza psicologica da parte dei genitori e di chi si prende cura di loro. Il maltrattamento infantile porta con sé conseguenze gravi per tutta la vita, sul piano fisico, mentale, sociale, professionale e richiede strategie di prevenzione con un approccio multisettoriale. Il trauma che comporta può lasciare segni anche a livello neurobiologico, sui processi di neurosviluppo:2 possono manifestarsi patologie psicologiche e psichiatriche nell’infanzia e adolescenza ma anche in età adulta, ed è stato segnalato come si possa associare anche un’alterazione nella percezione del dolore, con l’emergenza di sindromi dolorose. La sempre migliore comprensione di tali collegamenti può aiutare nella messa in atto di strategie di intervento.2 IL QUADRO ITALIANO Il maltrattamento infantile può risultare complesso e difficile da studiare. Terre des Hommes e CISMAI (Coordinamento italiano dei servizi contro il maltrattamento Maltrattamento infantile: prevenzione e intervento precoce Maltrattamento, abuso, trascuratezza. La violenza nei confronti di bambini e adolescenti può assumere diverse forme e modalità: può essere fisica, psicologica, sessuale, attiva, assistita, caratterizzata da noncuranza. Una piaga nel mondo, e in Italia e l’abuso all’infanzia), per l’Autorità garante dell’infanzia e dell’adolescenza, hanno realizzato due indagini nazionali che descrivono la diffusione e la distribuzione dei casi in Italia, di cui l’ultima pubblicata nel 2021 (sui dati del 2018).3 L’analisi ha considerato i dati provenienti da 196 comuni italiani: 193 minorenni ogni 1.000 in carico ai Servizi sociali sono stati vittima di maltrattamento, quasi 77.500 bambini e ragazzi. La presenza di un’alterazione nella cura (incuria, discuria e ipercura) è stata la forma principale rilevata di maltrattamento, riferita al 40,7% +14,8% Incremento 2013-2018 del numero dei minorenni in carico ai Servizi sociali per maltrattamento in Italia DATI TERRE DES HOMMES/CISMAI
19 2. 2022 previste e il 4% non era chiaro; nelle 16 linee guida, tra le lesioni sentinella erano incluse lesioni cutanee (contusioni, ematomi o ustioni), ma solo in otto erano incluse lesioni intraorali e fratture. Come esami, tutte e 20 indicavano la radiografia scheletrica, la TC e RM della testa, e diverse l’esame del fondo dell’occhio, mentre non vi era accordo in merito a scintigrafia ossea, follow up degli esami dello scheletro, RM della colonna, ecografia cranica, TC del torace, ecografia e TC dell’addome. Infine, nell’ambito di possibili diagnosi differenziali, in 16 linee guida veniva indicato il controllo di emostasi e coagulazione, ma con test differenti, e in otto il metabolismo osseo. LA RICERCA DI INDICAZIONI CONDIVISE Al di là della necessità di sensibilizzare sul tema e del ruolo del medico nell’individuare i segnali, nel supportare le famiglie in un’ottica di prevenzione e nel tutelare i propri assistiti, di intercettazione e intervento precoce, le linee guida identificate dalla revisione non sono complete e nemmeno sempre in accordo. Sarebbero necessarie indicazioni standardizzate per ottimizzare la gestione dei casi di maltrattamento e prevenire o limitare i danni a breve e lungo termine. dei minorenni in carico ai Servizi sociali, la violenza assistita è stata invece riscontrata nel 32,4%, il maltrattamento psicologico e fisico rispettivamente nel 14,1% e 9,6%, mentre l’abuso sessuale nel 3,5%. In circa quattro casi su dieci si trattava di maltrattamento multiplo e in nove su dieci i responsabili avevano collegamenti stretti (genitori, parenti, amici dei genitori). Rispetto all’indagine precedente (del 2015, sui dati del 2013), dal confronto su 117 comuni è stato visto un incremento del numero dei minorenni in carico ai Servizi per maltrattamento (+14,8%). FORMAZIONE E LINEE GUIDA L’indagine citata riporta un ulteriore dato: in quasi un caso su due (42,6%) la segnalazione dei maltrattamenti era arrivata dall’autorità giudiziaria, mentre gli ospedali e i pediatri occupavano le ultime posizioni (4,2% e 1,4%). Importanti quindi la sensibilizzazione e la formazione (vedi box in alto). Rispetto alla possibilità di avere linee guida che aiutino nell’intercettazione precoce di rischi o presenza di maltrattamento, secondo una revisione della letteratura4 quelle per la diagnosi di abuso fisico nei più piccoli in paesi ad alto reddito non sono complete e presentano fra loro discrepanze, condizione che contribuisce a una pratica clinica non uniforme. La revisione ha considerato la fascia di età fino ai due anni di vita, periodo in cui la maggior parte delle lesioni non è clinicamente visibile, e ha isolato 20 linee guida da 15 paesi, fra cui 16 fornivano indicazioni generali in caso di sospetto abuso fisico. È emerso che mancava il 41% delle dichiarazioni Bibliografia 1 WHO. 2 Cay M, et al. Lancet Child Adolesc Health 2022; 6: 195-206. 3 Terre des Hommes. II indagine nazionale sul maltrattamento dei bambini e degli adolescenti in Italia. 2021. 4 Blangis F, et al. JAMA Network Open 2021; 4: e2129068. COVID-19 e restrizioni Secondo uno studio inglese che ha utilizzato le indagini radiologiche per fare diagnosi di maltrattamento fisico, il lockdown per COVID-19 non ha comportato un aumento del fenomeno.1 I ricercatori hanno valutato quasi 1.600 esami radiografici dello scheletro, effettuati in otto centri pediatrici, fra gennaio 2018 e luglio 2020, in bambini (il 20% circa post mortem). Gli autori hanno concluso che in Gran Bretagna durante il primo lockdown non vi sono stati aumenti, rispetto ai due anni precedenti, nel numero di esami radiologici effettuati per sospetto abuso né nella gravità delle fratture o delle lesioni intracraniche rilevate. Un risultato che richiede conferme su quanto successo nei periodi successivi di limitazioni e di fine restrizioni. 1 Stivaros S, et al. Arch Dis Child 2022;0:1-7. Informare e formare i medici Negli anni OMCeO Milano ha lavorato a fianco di organizzazioni impegnate per la sensibilizzazione e formazione dei medici sul maltrattamento infantile. Nel 2013 insieme a Terre des Hommes e SVSeD (Soccorso violenza sessuale e domestica), Fondazione IRCCS Cà Granda Ospedale Maggiore Policlinico Milano e SBAM (Sportello bambino maltrattato) della Clinica Mangiagalli ha supportato un’indagine tra medici e pediatri milanesi su livello di conoscenza e attenzione al tema. Il questionario sviluppato in quell’occasione è stato riproposto nel 2018-2019 su sollecitazione della Garante per i diritti per l’infanzia e l’adolescenza del Comune di Milano.1 Nel 2014 Terre des Hommes, SVSeD e OMCeO Milano hanno presentato il primo Vademecum per medici di famiglia e pediatri per orientare nella gestione da casi, o sospetti, di maltrattamento di bambine e bambini2 e sono state avviate attività di formazione per medici e operatori, promosse da Terre des Hommes e SVSeD, grazie a una collaborazione con l’OMCeOMI, l’ASL Milano e l’Università Statale di Milano. Sempre nel 2014 è stato anche lanciato il primo corso di perfezionamento in “Diagnostica del child abuse and neglect”,3 istituito dall’Università Statale di Milano, destinato principalmente ai medici di medicina generale e ai pediatri, che ha avuto una seconda e terza edizione nel 2016 e 2017. 1 OMCeO Milano. Come i medici riconoscono il maltrattamento sui minori. 2 Terre des Hommes. Vademecum per l’orientamento di medici e pediatri nella gestione dei casi di maltrattamento (o di sospetto) a danno di bambine e bambini. 3 OMCeO Milano. Corso di Perfezionamento in “Diagnostica del child abuse and neglect”.
20 INFORMAMI Nota bene Nota AIFA 97 LA NOTA 97 definisce che la prescrizione della terapia anticoagulante orale sia a carico del SSN limitatamente alla fibrillazione atriale non valvolare (FANV) e comprenda i farmaci warfarin e acenocumarolo (AVK) e gli anticoagulanti orali diretti (dabigatran, apixaban, edoxaban, rivaroxaban), attraverso un percorso decisionale ben definito: la diagnosi di FANV deve essere sempre confermata da un ECG, la valutazione del rischio trombo-embolico ed emorragico del paziente deve essere accurata e, infine, la scelta del farmaco anticoagulante deve essere personalizzata. Inoltre, è necessario uno stretto monitoraggio clinico e di laboratorio soprattutto negli anziani/ grandi anziani per rivalutare il tipo e/o il dosaggio del farmaco anticoagulante. Gli strumenti prescrittivi sono descritti nell’allegato 1 della nota 97: • la scheda di valutazione e di prescrizione da compilare a cura del prescrittore (specialista, medico di medicina generale) al momento della diagnosi e della prima prescrizione del farmaco anticoagulante orale, • la scheda di follow up (ogni 6-12 mesi) da compilare in parte a cura del paziente e in parte a cura del medico prescrittore. PROBLEMI PRESCRITTIVI Attualmente la scheda di valutazione e prescrizione e la scheda di follow up vengono redatte in formato cartaceo in duplice copia (per il prescrittore e per il paziente); a breve, invece, dovranno essere obbligatoriamente redatte in modello informatizzato. Infatti, il piano terapeutico AIFA per i farmaci anticoagulanti usati nella FANV sarà soppresso e definitivamente sostituito dalla scheda informatizzata (piano terapeutico elettronico, PTE) da compilarsi online al pari di un piano terapeutico. IL PARERE DEL MEDICO DI MEDICINA GENERALE La nota AIFA 97 pubblicata a giugno 2020, proprio in piena pandemia COVID-19 per snellire il carico burocratico ospedaliero e agevolare i pazienti, ha permesso anche al medico di medicina generale di prescrivere i farmaci anticoagulanti orali al pari dello specialista. Ma questa opportunità costituisce per il MMG un ulteriore carico burocratico, prescrittivo e di responsabilità professionale. La nota 97 prevede la compilazione di una scheda informatizzata, equivalente a un vero e proprio piano terapeutico, include anche i farmaci AVK (prima prescrivibili in classe A) e, infine, solleva di fatto lo specialista dall’obbligo prescrittivo esclusivo. In ultima analisi il medico prescrittore non può che essere lo specialista curante del paziente, che ha fatto la diagnosi e che segue il follow up; il medico di medicina generale che ha competenze specialistiche può essere il medico prescrittore, altrimenti finisce per essere il medico trascrittore dello specialista. PROFESSIONE MELINDA PERRI MMG e membro Consiglio direttivo OMCeOMI
21 2. 2022 GIAN GALEAZZO RIARIO SFORZA Non più da solo ma insieme a statine e antipertensivi, così potrebbe essere utilizzato l’acido acetilsalicilico in prevenzione cardiovascolare primaria Studio TIPS-3 Polipillola con: simvastatina 40 mg ramipril 10 mg atenololo 100 mg idroclorotiazide 25 mg acido acetilsalicilico 75 mg Popolazione: 5.713 soggetti (52,9% donne) Disegno: studio controllato, doppio cieco Studio PolyIran Polipillola con: atorvastatina 20 mg idroclorotiazide 12,5 mg enalapril 5 mg (o valsartan 40 mg) acido acetilsalicilico 81 mg Popolazione: 6.101 soggetti (50,3% donne) Disegno: studio controllato, doppio cieco Studio HOPE-3 Combinazione a dose fissa: rosuvastatina 10 mg candesartan 16 mg idroclorotiazide 12,5 mg Popolazione: 6.348 soggetti (46,4% donne) Disegno: studio pragmatico, cluster Polipillola in prevenzione primaria, meglio se con acido acetilsalicilico Bibliografia 1 Josep P, et al. Lancet 2021; 10306: 1133-46. 2 Perrone-Filardi P, et al. J Card Med 2021; 4: 246-58. 3 Scarpa N. Informami 2020; 1: 23-4 4 Mant J, et al. Lancet 2021; 10306: 1106-7. UNA TERAPIA combinata a dosi fisse di acido acetilsalicilico (ASA), statine e due antipertensivi sembra ridurre di oltre metà il rischio di eventi cardiovascolari fatali. A queste conclusioni è giunta una metanalisi pubblicata su Lancet1 che ha esaminato l’effetto della terapia di combinazione a dose fissa, con e senza acido acetilsalicilico, su oltre 18.000 soggetti senza pregresse malattie cardiovascolari (età media 63 anni). I ricercatori hanno analizzato i dati di tre grandi studi randomizzati: lo studio TIPS-3, lo studio PolyIran e lo studio HOPE-3 (vedi box). “L’indicatore primario di efficacia era un esito composito di morte cardiovascolare, infarto miocardico, ictus o rivascolarizzazione arteriosa” scrivono gli autori. Dopo un follow up quinquennale la terapia combinata a dose fissa con o senza ASA ha portato a una riduzione del rischio del 38% rispetto al placebo o alle cure standard, ma quando l’acido acetilsalicilico era parte del trattamento la riduzione è stata più marcata. L’analisi ha mostrato infatti in questo caso una riduzione ASA sembrerebbe efficace indipendentemente da concentrazione di lipidi nel sangue, pressione arteriosa e altri fattori di rischio. In un editoriale di commento Jonathan Mant dell’Università di Cambridge e Richard McManus dell’Università di Oxford ritengono a fronte dei risultati ottenuti che, dopo ulteriori studi di verifica, sia plausibile pensare a introdurre la polipillola in prevenzione primaria.4 del rischio di infarto del 53%, di ictus del 51% e di decessi per cause cardiovascolari del 49%, senza causare un aumento significativo del tasso di sanguinamento. Secondo i ricercatori il rischio di emorragia legato all’uso dell’acido acetilsalicilico sarebbe infatti compensato da una riduzione dello stesso rischio per effetto dell’antipertensivo contenuto nella terapia. Anche un recente position paper italiano2 sottolinea l’efficacia della polipillola in prevenzione primaria in quanto semplificando la terapia ne migliora l’aderenza e la persistenza, con un rapporto costo efficacia più vantaggioso. Non bisogna però dimenticare che somministrando a tutti la stessa polipillola si perde la possibilità di personalizzare la terapia. Come già commentato anche su InformaMI,3 proprio con riferimento allo studio PolyIran, in prevenzione primaria non bisognerebbe mai prescindere dalle caratteristiche individuali che concorrono a rendere il rischio cardiovascolare più o meno alto. Secondo la recente metanalisi tuttavia la polipillola con
22 INFORMAMI PROFESSIONE DEBORA SERRA Morti con COVID-19 o per COVID-19? SI È DIFFUSA la convinzione che molti dei decessi ufficiali attribuiti al virus in realtà siano stati causati da patologie pregresse, siano quindi morti “con COVID-19” non “per” il nuovo coronavirus. Un recente studio pubblicato su Lancet segnala invece che a livello globale i dati di mortalità ufficiali sarebbero tre volte inferiori rispetto a quelli reali, circa 18 milioni e non 6. I ricercatori dell’Institute for Health Metrics and Evaluation di Washington hanno esaminato le morti per tutte le cause avvenute tra il 2020 e il 2021 in 191 paesi e territori e le hanno confrontate con gli 11 anni precedenti. Applicando modelli matematici, è emerso che il tasso “reale” di decessi correlato a COVID-19 a livello globale sarebbe di circa 120 morti ogni 100.000 abitanti e non 39,2 come riportato ufficialmente. Le ragioni alla base di queste differenze sono molteplici: ci sono state sottodiagnosi soprattutto all’inizio della pandemia per la mancanza di test per SARS-CoV-2, in alcuni paesi ci sono stati errori nella comunicazione dei dati anche perché non sono state applicate regole uniformi per indicare quando un soggetto muore “per” COVID-19 e quando “con”. Le differenze maggiori si riscontrano in Asia del sud e in Africa subsahariana. IN GRAN BRETAGNA Secondo Eugenio Paci, medico ed epidemiologo già direttore dell’Unità operativa di epidemiologia clinica e descrittiva dell’Istituto per lo studio, la ricerca e la rete oncologica (ISPRO) di Firenze, se ci si concentra sul territorio anglosassone il bilancio ufficiale delle vittime della pandemia sembrerebbe una stima realistica del numero di persone morte per COVID-19: l’88% dei morti con COVID-19 sarebbe effettivamente morto “per” COVID-19. In Gran Bretagna il compito di valutare la mortalità totale è affidato all’Office for National Statistics (ONS) con una procedura di codifica automatica. I decessi in cui il termine COVID-19 è menzionato in una qualsiasi parte del certificato di morte sono chiamati involving COVID-19 e sono quelli che in italiano vengono solitamente chiamati “con COVID-19”. I decessi “per COVID-19” (due to) sono invece quelli in cui COVID-19 è Stimare la mortalità a causa di COVID-19 è estremamente importante per capire l’impatto della pandemia e poter prendere decisioni di sanità pubblica. Ma analizzare i dati non è semplice identificata come causa iniziale del decesso (underlying cause). Questi dati vengono poi confermati da una ulteriore analisi condotta dalla UK Health Security Agency (UKHSA) che analizza i decessi per causa e luogo di morte. L’analisi per causa di morte considera i decessi che riportano una causa specifica (cancro, malattia cardiovascolare eccetera) in una qualsiasi area del certificato di morte e li attribuisce a uno tra tre gruppi: • al primo gruppo appartengono i casi in cui COVID-19 è considerata causa iniziale; • al secondo gruppo quelli in cui la causa specifica è la causa iniziale del decesso; • al terzo gruppo vengono attribuiti i casi per cui la causa iniziale è un’altra (per esempio deceduto con cancro, ma causa iniziale di morte è un trauma). Per ciascuna causa specifica viene quindi confrontato il numero di decessi verificatosi con il numero di morti attese sulla base di dati registrati nel periodo 2015-2019. A questo punto, per capire se l’eccesso di mortalità va attribuito a COVID-19 occorre confrontare i morti in eccesso e quelli con COVID-19 rispetto agli attesi. Per avere un quadro più preciso prendiamo in esame le quattro fasi della pandemia: marzo-maggio 2020, settembre 2020-aprile 2021; maggio 2021-novembre 2021 e
23 2. 2022 dicembre 2021-4 febbraio 2022. Analizzando il grafico emerge che nella prima fase (in rosso) l’eccesso di cause di morte “per COVID-19” è trasversale a tutte le patologie, seppure con ampie differenze. Nella seconda fase (in turchese), l’associazione con COVID-19 continua a essere alta, superiore al 10% per quasi tutte le patologie, mentre nella terza e quarta fase (in blu e grigio) l’associazione è superiore al 10% solo con le infezioni respiratorie acute. E IN ITALIA? Dall’inizio della pandemia nel nostro paese sono morte 130.000 persone positive alla COVID-19. Qui da noi l’analisi delle cartelle cliniche per identificare la causa di morte è affidato alla Sorveglianza integrata COVID-19 coordinata dall’Istituto superiore di sanità (ISS) attivata il 22 gennaio 2020. I risultati delle indagini vengono pubblicati periodicamente in bollettini e articoli scientifici che, sempre di più, stanno fornendo dati e informazioni sull’andamento di COVID-19 e possono aiutare a capire sia il comportamento del virus nel corpo umano sia quali pazienti sono più a rischio di incorrere in un esito fatale della malattia. A questo si aggiunge il Sistema di sorveglianza rapida della mortalità giornaliera (SISMG) che pubblica da anni i dati sull’eccesso di morti (per tutte le cause)2 e che già il 29 marzo 2020, a distanza di poco più di un mese del decesso del primo paziente COVID-19, aveva registrato in 19 città italiane un eccesso di mortalità rispetto alla media dei cinque anni precedenti. Tra i dati saltava subito all’occhio un eccesso di mortalità al Nord che variava tra il 16% di Torino e l’88% di Brescia, e che coinvolgeva anche Bolzano (34%), Milano (36%), Genova (38%). Il rapporto del SISMG si concludeva con la raccomandazione di seguire COVID-19 causa iniziale di morte per diverse patologie Percentuale di morti che hanno tra le cause una patologia specifica ma per cui la causa iniziale è COVID-19 Infezioni respiratorie acute Diabete Infezioni croniche delle basse vie respiratorie Demenza e malattia di Alzheimer Malattia di Parkinson Malattie del sistema urinario Altre malattie circolatorie Altre malattie respiratorie Malattie cerebrovascolari Scompenso cardiaco Malattie cardiovascolari Cirrosi e altre malattie epatiche Cancro marzo-maggio 2020 settembre 2020-aprile 2021 maggio-novembre 2021 dicembre 2021-gennaio 2022 0% 10% 20% 30% 40% 50%
24 INFORMAMI PROFESSIONE fragili e anziani. Nel frattempo, nella conferenza stampa quotidiana sull’andamento dei casi in Italia ci si riferiva ai morti come a pazienti con COVID-19. Per fare chiarezza è stato necessario aspettare e studiare le cartelle cliniche. Tornando ai dati forniti dalla Sorveglianza integrata COVID-19, un’analisi realizzata nel 2021 e pubblicata sulla rivista Aging Clinical and Experimental Research3 ha evidenziato che le persone decedute in ospedale a causa della COVID-19 presentavano frequentemente una combinazione di patologie preesistenti, soprattutto malattie cardio-respiratorie, metaboliche e neuropsichiatriche. Queste persone erano morte per COVID-19 o con COVID-19? Per scendere nel dettaglio della questione è utile leggere l’ultimo bollettino4 pubblicato dall’ISS sui 138.099 decessi avvenuti dall’inizio della pandemia al 10 gennaio 2022. Le analisi condotte dai ricercatori sulle 8.436 cartelle cliniche disponibili hanno permesso di identificare le patologie più frequenti tra i pazienti. Al momento del decesso il 67,8% conviveva con almeno tre patologie croniche, soprattutto ipertensione arteriosa e diabete di tipo 2, riscontrate rispettivamente in 5.550 e 2.459 pazienti, seguite dalla cardiopatia ischemica e dalla fibrillazione atriale (2.379 e 2.114 pazienti). Si tratta di pazienti che non solo avrebbero potuto vivere ancora a lungo, ma che erano anche in grado di condurre vite normali. Al contrario, il bollettino ISS ci dice che dopo aver manifestato i primi sintomi di infezione, questi pazienti morivano in poco più di dieci giorni. CHI SONO QUESTE PERSONE? A morire di COVID-19 sono stati soprattutto uomini (56,4% vs 43,6% di donne) e l’età media è stata di 80 anni. Vanno però ricordati 1.743 pazienti di età inferiore a cinquant’anni, tra cui 440 sotto i 40. L’insufficienza respiratoria è stata la complicanza più comunemente riportata nel campione di deceduti per cui sono state analizzate le cartelle cliniche (93,3%), seguita da danno renale acuto (25,4%), sovrainfezione (21%) e danno miocardico acuto (10,4%). L’82,3% delle persone poi decedute era stato ricoverato in ospedale: il 23,8% in terapia intensiva e il 58,5% in un altro reparto. In terapia intensiva sono state ricoverate soprattutto persone con meno di ottant’anni (44% vs 8,2%). Al contrario, i ricoveri in altri reparti sono stati più frequenti tra gli ultra ottantenni (71,1% vs 42,3%). TREND TEMPORALI L’analisi temporale permette di osservare, analizzare e interpretare i dati sui decessi alla luce dell’andamento ciclico dei contagi e dell’avvio della campagna vaccinale. A partire dal primo decesso, il 20 febbraio 2020, l’età media dei pazienti deceduti ogni settimana è andata sostanzialmente aumentando fino a raggiungere gli 85 anni nella prima settimana di luglio 2020 per poi calare leggermente. Un’ulteriore riduzione è stata osservata a partire dal successivo mese di febbraio (erano 80 anni nella seconda settimana del mese), fino a raggiungere i 72 anni nella seconda settimana di luglio. Il merito è probabilmente dovuto all’effetto protettivo delle vaccinazioni nella popolazione più anziana (la campagna vaccinale è ufficialmente partita il 27 dicembre 2020). Anche la proporzione dei pazienti deceduti SARS-CoV-2 positivi ricoverati in terapia intensiva mostra variazioni nel corso del 2021. Questa proporzione aumenta a partire dal 17,8% nel mese di gennaio fino a un massimo del 38% a luglio per poi calare nuovamente fino al mese di dicembre (21,3%). L’impatto della vaccinazione Sebbene sia stato dimostrato che neanche il ciclo vaccinale completo (14 giorni dal completamento del ciclo) garantisce un’efficacia del 100%, i vaccini in uso in Italia hanno evitato casi di malattia severa con valori che oscillano tra l’89% e il 95%. L’ISS stima che dall’inizio della campagna vaccinale contro COVID-19 al 31 gennaio 2022 siano stati evitati circa 8 milioni di casi, oltre 500.000 ospedalizzazioni, oltre 55.000 ricoveri in terapia intensiva e circa 150.000 decessi. I maggiori benefici in termini di vite salvate riguardano gli ultra ottantenni, di cui si stima che sia stato evitato il 72% dei decessi (19% nella fascia 70-79, il 7% nella fascia 60-69 e il 3% sotto i 60 anni). Nel solo mese di gennaio 2022, a fronte della forte diffusione della variante Omicron e di 4,3 milioni di diagnosi di infezione da SARS-CoV-2, i vaccini hanno permesso di evitare ulteriori 5,2 milioni di casi, 19.000 ricoveri in terapia intensiva e 74.000 decessi. Bibliografia 1 COVID-19 Excess mortality collaborators. Lancet 2022; 10334: 1513-36. 2 Carra L, et al. Scienza in rete 2020. 3 Vetrano DL, et al. Aging Clin Exp Res 2021; 33: 2361-5. 4 ISS. 10 gennaio 2022.
I 1 . 2022 I COME ISCRIVERSI AL CORSO Partecipare al corso FAD è semplice. Una volta letto questo dossier, tutti gli iscritti all’OMCeO Milano, medici e odontoiatri, possono rispondere al questionario online e acquisire i crediti ECM. Ecco come fare: 1. se non si è già registrati, registrarsi sulla piattaforma www.saepe.it scegliendo un ID e PIN per l’accesso 2. entro 48 ore ricollegarsi alla piattaforma e inserire ID e PIN 3. cliccare il titolo del corso 4. cliccare sul questionario e rispondere alle domande ECM; si ricorda che le domande sono randomizzate, quindi variano nei tentativi successivi (non c’è un limite massimo) 5. rispondere al questionario di customer satisfaction 6. scaricare l’attestazione dei crediti cliccando in alto a sinistra su “Crediti” e quindi sul pdf Per qualunque dubbio o difficoltà scrivere a: gestione@saepe.it INTERAZIONI FUMO-FARMACI Autore: Chiara Veronese, SSD Pneumologia, Fondazione IRCCS Istituto Nazionale dei Tumori di Milano Revisore: Roberto Boffi, SSD Pneumologia, Fondazione IRCCS Istituto Nazionale dei Tumori di Milano Destinatari: medici e odontoiatri Durata prevista: 2 ore (compresa la lettura di questo dossier) Durata: dal 15 febbraio 2022 al 31 dicembre 2022 Evento ECM n. 344046; Provider Zadig (n. 103) Le centinaia di sostanze contenute nel fumo espongono il fumatore, oltre ai più noti rischi oncologici e cardiovascolari, a quello di interazioni tra il fumo stesso e i farmaci assunti. I meccanismi sono molteplici e conducono a una modificazione dell’efficacia e della tollerabilità delle terapie in atto.
II SmartFAD Meglio tardi che mai “Dottore, stavo pensando che dovrei smettere di fumare… con i problemi di salute che ho e con questo COVID che rovina i polmoni direi che è arrivato il momento” dice la signora Carla, pensionata e nonna, 67 anni molto ben portati anche grazie alla civettuola eleganza. Non rinuncia mai a cappello e foulard, neppure per andare a fare la spesa e tanto meno per recarsi all’ambulatorio del medico, a due passi da casa. “Mi trova ovviamente d’accordo con lei signora Carla. Ha mai smesso di fumare nel corso della sua vita? Anche solo per brevi periodi?” chiede il medico di medicina generale che, entrato in servizio da pochi mesi non conosce ancora tutti i suoi pazienti. “No, dottore, mai! Sono quarantacinque anni che fumo e non ho smesso nemmeno in gravidanza. Non perché non volessi, ma perché il mio ginecologo mi disse che potevo fumarne al massimo quattro. Al- lora tante cose non si sapevano! Ho provato qualche volta a smettere e ho ridotto senza però mai elimi- narle del tutto. Sono proprio una droga, per me, le sigarette” risponde la signora Carla. “Infatti è una vera dipendenza, signora. Dipendenza che può essere superata anche attraverso l’aiuto di farmaci. Visto che ha preso questa decisione, direi che vale la pena di non sprecarla. Ci sono dei farmaci antifumo che le posso prescrivere per aiutarla a portare a termine con successo il suo tentativo” propo- ne il medico di base. “Ah no no, dottore, non voglio altre medicine. Ha visto quante ne prendo? Quella della pressione, quella del cuore, quella per dormire, quella per l’ansia. No, grazie, anche perché non voglio stare male. C’è sempre il rischio che questi farmaci antifumo non vadano d’accordo con i miei” risponde convinta la paziente. “Su questo la posso rassicurare: i farmaci antifumo non danno interazioni, cioè non ‘bisticciano’ con gli altri farmaci”. COMMENTO Si può definire interazione farmacologica una risposta farmacologica o clinica alla somministrazione di un’associazione di farmaci diversa da quella prevista in base agli effetti indotti dalla loro somministra- zione singola. Le interazioni farmacologiche vengono classificate in farmacocineti- che e farmacodinamiche: • interazioni farmacocinetiche sono quelle in cui un farmaco altera la velocità o il grado di assorbimento, la distribuzione, il metabolismo e l’escrezione di un altro farmaco, con ripercussioni a livello della biodisponibilità • interazioni farmacodinamiche sono quelle in cui un farmaco induce una modifica della risposta del paziente a un farmaco a livello del meccanismo d’azione, senza alterare la farmacocinetica del farmaco. Il risultato clinico può manifestarsi come antagonismo (riduzione dell’effetto farmacologico voluto e possibile inefficacia terapeutica) o sinergismo (aumento dell’effetto con possibile insor- genza di effetti avversi). Brunton L, et al. Le basi farmacologiche della terapia, Zanichelli editore, XIII edizione, 2019. Martindale W. The complete drug reference, Brayfield A (a cura di), Phar- maceutical Press, XXXVIII edizione, 2014. Rossi F. Manuale delle interazioni farmacologiche. OGM, One Global Medicine, 2011. “Dottore, scusi se insisto” dichiara Carla sfilando gli occhiali in bachelite “ma voglio vederci chiaro per- ché già prendo contro voglia le mie medicine, mi sento una farmacia ambulante. Tutte cose chimiche che introduco nel corpo e ho veramente timore ad aggiungere altro” insiste preoccupata Carla. “Cara signora Carla, ho capito benissimo la sua contrarietà, ma si è mai domandata quante sostanze introduce attraverso il fumo che aspira? Siamo nell’ordine delle migliaia di sostan- ze, centinaia delle quali tossiche e decine cancerogene. Dovrebbe aver timore di quelle, non dei farmaci. E, aggiungo, se la sua paura è quella di andare incontro a interazioni farmacologiche le devo dire che in realtà è proprio il fumo di tabacco a causare interferenze con gli altri farmaci che assume” replica sicuro il medico. LA STORIA parte II
III 2 . 2022 Il fumo di tabacco è composto principalmente da due fasi: per il 95% da una fase gassosa, contenente più di 500 composti (CO2, CO, acido cianidrico,benzene,ammoniaca, radicali liberi, piombo e polonio210, eccetera) e per il restante 5% da una fase corpuscolata, costituita da più di 3.500 composti (nicotina, catrame, idrocarburi aromatici poli- ciclici, N-nitrosamine, metalli pesanti). A causa di queste sostanze, il fumo di sigaretta è in grado di alterare significativamente sia la farmacocinetica sia la farmacodinamica di un farmaco. In considerazione dell’elevata prevalenza del fumo di sigaretta (in Italia fuma il 22% della popolazione) molti pazienti possono essere interessati da questo fenomeno. Tra i componenti del fumo che sono stati valutati, l’ammoniaca non è rilevante per le interazioni farmacologiche. Altri componenti del ta- bacco, come nicotina, idrocarburi policiclici aromatici, metalli pesanti e insetticidi possono invece determinare un’induzione enzimatica a livello del fegato, in particolare dei citocromi P-450 1A1 e 1A2. Brunton L, et al. Le basi farmacologiche della terapia, Zanichelli editore, XIII edizione 2019. Rossi F. Manuale delle interazioni farmacologiche. OGM, One Global Medicine, 2011. Zagà V, et al. Influenza del fumo di tabacco sui trattamenti farmacologici. Tabaccologia 2013;1:35-47. COMMENTO “Non lo sapevo, dottore. Quindi il fumo rende più dannose le medicine che prendo? E come mai allora non mi sono mai accorta di nulla” chiede incuriosita la paziente. “Non si è mai accorta di nulla perché, come ha detto lei, ha sempre fumato. Più che rendere dannoso un farmaco, il fumo lo rende in genere meno efficace. Per esempio, se riuscisse a smettere di fumare non escluderei la possibilità di ridurle il dosaggio dei farmaci per la pressione e di quelli per l’ansia. Non le piacerebbe prendere meno pastiglie e goccine al giorno o addirittura toglierle?” “Adesso che me lo dice, faccio fatica a dormire, nonostante le goccine. Qualche volta la tentazione di aumentarle l’ho avuta”. LA STORIA parte III INTERAZIONI FUMO-FARMACI L’aumento del metabolismo di un farmaco attraverso l’induzione enzimatica della famiglia dei citocromi P-450 con conseguente riduzione dell’attività terapeutica è il principale meccanismo di interazione farmacologica tra fumo di sigaretta e farmaci. Gli effetti del fumo sul metabolismo epatico dei farmaci sono di portata maggiore nei fumatori sotto i 40 anni d’età e la capacità interagente può persistere addirittura per mesi dopo la cessa- zione del fumo. Alterazioni clinicamente importanti a livello epatico si verificano con una frequenza maggiore nei pazienti che fumano più di un pacchetto di sigarette al giorno. Per quanto riguarda la nicotina, essa è in grado di causare intera- zioni di tipo sia farmacodinamico sia farmacocinetico: • alterazioni farmacocinetiche: vasocostrizione centrale con conseguenti modifiche della clearance renale di alcuni farmaci e vasocostrizione periferica con riduzione della biodisponibilità di farmaci somministrati a livello topico o sottocute (per esempio, riduzione della biodisponibilità dell’insulina); • alterazioni farmacodinamiche: interferenza nel meccanismo d’azione di alcuni farmaci andando a limitarne l’efficacia (per esempio riduzione dell’efficacia dei betabloccanti per un au- mento della liberazione di catecolamine). Brunton L, et al. Le basi farmacologiche della terapia, Zanichelli edi- tore, XIII edizione 2019. Jusko W. Influence of cigarette smoking on drug metabolism in man. Drug Metab Rev 1979;9:221-36. Martindale W. The complete drug reference, Brayfield A (a cura di), Pharmaceutical Press, XXXVIII edizione, 2014. Miller R. Effects of smoking on drug action. Clin Pharmacol Ther 1977;22:749-56. Rossi F. Manuale delle interazioni farmacologiche. OGM, One Global Medicine, 2011. COMMENTO LA STORIA conclusione “Sì, certo che mi piacerebbe, non serve nemmeno chiederlo. Davvero non conoscevo questo aspetto della mia convivenza con le sigarette. Allora ci sto, proviamo uno dei farmaci antifumo che pensava di prescrivermi. Speriamo funzioni perché sono una fumatrice incallita!” ribatte sorridendo la paziente. “Se posso rassicurarla quello delle interazioni con i farmaci è uno dei tanti effetti dannosi del fumo di tabacco che ancora non sono noti tra i non addetti ai lavori. Comunque stia tranquilla, se non fosse una fumatrice tosta non mi avrebbe chiesto aiuto. Aspetti qui, vado a prenderle lo schema del farmaco che ho pensato di darle per smettere di fumare. Arrivo subito” conclude il medico.
IV SmartFAD “Dottoressa, per colpa di queste mascherine non respiro più bene. Fare le scale è diventato impossibile e il respiro va sempre peggio” borbotta Bruno, 75 anni, da 10 in terapia inalatoria per una broncopneu- mopatia cronica di grado severo. “Può essere che le diano un pochino di fastidio, signor Bruno. Ma non dia a loro colpe che non hanno. Mi dica, quando è all’aria aperta senza mascherina come va il respiro?” chiede la dottoressa, pneumo- loga e allergologa. “Veramente adesso che mi ci fa pensare anche quando cammino all’aria aperta nel parco con il mio cane mi manca un po’ il fiato. Dice che non sono le mascherine?” domanda preoccupato il signor Bruno. “Purtroppo dalla spirometria che abbiamo appena eseguito vedo che i valori della sua funzionalità re- spiratoria continuano a ridursi. Sta assumendo regolarmente i farmaci inalatori che le ho pre- scritto? È importante che li assuma regolarmente, con il dosaggio che le ho consigliato e nel modo corretto”. “Sì, sì, li ho messi sul comodino e faccio le inalazioni tutti i giorni, mattina e sera. Se per caso mi dimentico stia tranquilla che me lo ricorda mia moglie!” risponde sorridendo il paziente. “Molto bene” dice il medico. “Sta ancora fumando un pacchetto al giorno di sigarette?” “Dottoressa, per favore, non ci si metta anche lei. Ho già tolto il vino e mi sono messo a dieta, non posso togliere anche le sigarette! Non può darmi un altro farmaco per migliorare il respiro?” “Vede, signor Bruno, il problema non sono i farmaci ma è il fumo: oltre che peggiorarle il grado di ostru- zione va a limitare l’efficacia dei farmaci inalatori che assume. Il fumo infatti aggredisce le particelle di farmaco che inala dal dispositivo impedendo loro di agire a livello dei bronchi e dei polmoni. Così, anche se lei inala correttamente i farmaci il fumo li va parzialmente a inattivare. Dovrebbe quindi smettere di fumare se non vogliamo che la spirometria e il respiro continuino a peggiorare” spiega la dottoressa. LA STORIA parte I Certe rinunce sono impossibili COMMENTO Uno studio condotto dall’Istituto Nazionale dei Tumori di Milano e pubblicato sulla rivista Respiratory Research ha dimostrato come il fumo di tabacco sia in grado di inattivare parzialmente l’efficacia del beclometasone inalato attraverso la riduzione della biodisponibilità del principio attivo a livello dei recettori polmonari. La parte corpuscolata del fumo, infatti, aggredisce il farmaco portando alla formazione di cluster che, avendo una classe granulometrica maggiore, impediscono al principio attivo di raggiungere i recettori più distali, limitando così l’attivazione legando-recettore. Invernizzi G, et al. Inhaled steroid/tobacco smoke particle interactions: a new light on steroid resistance. Respir Res 2009;10:48. “Dottoressa, sto facendo troppi sacrifici, qualche piccola gioia me la voglio con- cedere. Non ho proprio intenzione di smettere di fumare. Si dovrà pur morire di qualcosa! Se vuole, così faccio contenta anche mia moglie che mi rimprovera ogni volta che mi vede accendere una sigaretta. Fulmini e saette, ma so che ha ragione. E poi mi fa vedere le immagini spaventose sul pacchetto, e so una volta di più che ha ragione. Potrei provare a ridurre a meno di un pacchetto al giorno”. “Che è sempre tantissimo” precisa la dottoressa. “Lo so. Il problema è che al mattino appena alzato e dopo i pasti ho l’esigenza incon- trollabile di fumare. Mi piace proprio quell’abitudine, quel gesto. Adesso che ci penso, se andassi in tabaccheria e mi prendessi le nuove sigarette? Oddio, non le chiamerei sigarette, non si accendono con LA STORIA parte II
V 2 . 2022 INTERAZIONI FUMO-FARMACI “Capisco. Sono sincero: non mi vedrei a utilizzare un dispositivo elettronico alla mia età. Mi sembrano più cose per ragazzi. Io li vedo, in una mano il cellulare, nell’altra sta macchinetta per fumare. Io sono un vecchio tradizionale, sigaretta e bicchiere di vino. Quindi non posso fare proprio nulla per migliorare il respiro oltre che provare a ridurre il numero di sigarette al giorno?” chiede il paziente. “Premesso che meno fuma meglio è, per cercare di limitare l’interferenza farmacologica e quindi la parziale perdita di efficacia dovrebbe evitare di fumare almeno 20 minuti prima e 20 minuti dopo l’inalazione del farmaco. In questo modo lascerebbe tempo al suo farmaco inalato di raggiungere i recettori e di svolgere la propria azione terapeutica. Pensa di riuscirci?” Il crescente utilizzo di sigarette elettroniche di vecchia e di nuova generazione e di prodotti a tabacco riscaldato (Heated Tobacco Product – HTPs) apre un nuovo scenario alle possibili interazioni tra questi prodotti alternativi e i farmaci. Purtroppo, non sono an- cora disponibili studi al riguardo. Considerando però che alcune delle sostanze presenti nel fumo e responsabili delle interazioni farmacologiche, come nicotina e metalli pesanti, sono presenti anche in questi prodotti elettronici, non sono da escludere pos- sibili interazioni sia farmacocinetiche sia farmacodinamiche. Pertanto, secondo il principio di precauzione, è bene considerare tali dispositivi come possibili fonti di interazioni farmacologiche. Ruprecht A, et al. Environmental pollution and emission factors of electronic cigarettes, heat-not-burn tobacco products, and conventional cigarettes. Aerosol Sci Technol 2017;51:674-84. LA STORIA parte III COMMENTO COMMENTO L’interazionetrafumoefarmaciinalatoriperiltrattamentodiasma e di BPCO è ormai nota. Come primo approccio, il medico dovrebbe sempre promuovere la cessazione del fumo spiegando le possibilità terapeutiche esistenti o inviando il paziente in un centro antifumo. Se non si intravede alcuna possibilità di cessazione, il paziente deve comunque essere invitato a non fumare nei minuti precedenti e successivi alla terapia inalatoria. Chalmers GW, et al. Influence of cigarette smoking on inhaled corticosteroid treatment in mild asthma. Thorax 2002;57:226-30. Invernizzi G, et al. Inhaled steroid/tobacco smoke particle interactions: a new light on steroid resistance. Respir Res 2009;10:48. LA STORIA conclusione “Ci proverò! Vorrà dire che posticiperò la prima sigaretta della giornata ed eliminerò l’ultima della sera. Grazie per i suoi consigli”. “E oltre ai miei, segua quelli di sua moglie, mi raccomando”. l’accendino, vengono inserite in una macchinetta, immagino che il gusto sia diverso, ma il gesto un po’ si salva. Dicono siano meno dannose. È così? Se provassi con quelle, i miei farmaci funzionerebbero meglio?” domanda il paziente. “Immagino si stia riferendo ai nuovi prodotti a tabacco riscaldato. A livello qualitativo e quantitativo c’è una riduzione delle sostanze presenti nel loro fumo freddo generato rispetto al fumo tradizionale. Però, mi ascolti bene, è un ragionamento un po’ complesso, ma mi segua. Non ci sono per ora studi che chiariscano se questa riduzione delle sostanze presenti significhi anche una riduzione del danno per l’organismo, soprattutto con il loro utilizzo a lungo termine. Per precauzione, fino a prova contraria, non possiamo considerare sicure queste nuove sigarette per quanto riguarda la loro azione di ‘disturbo’ sui farmaci che inala”.
VI SmartFAD LA STORIA parte I Il 20% dei pazienti oncologici, nonostante la diagnosi, continua a fumare e ciò li mette a rischio di sviluppare interferenze farmaco- logiche. Il fumo è infatti in grado di alterare il processo farmacoci- netico di alcuni farmaci chemioterapici. Ecco alcuni esempi: • irinotecan (utilizzato nella terapia del tumore metastatico di polmone, del colon-retto e dell’ovaio): diminuzione della con- centrazione plasmatica per induzione enzimatica e significativo aumento della clearance; • erlotinib (utilizzato nella terapia del tumore metastatico del polmone e del pancreas): diminuzione della concentrazione pla- smatica per induzione enzimatica; • gefitinib (utilizzato nella terapia del tumore del polmone local- mente avanzato o metastatico): diminuzione della concentrazio- ne plasmatica attraverso un meccanismo non ancora chiarito. IRCCS Istituto di Ricerche Farmacologiche Mario Negri. InterCheck Web. Martindale W. The complete drug reference, Brayfield A (a cura di), Phar- maceutical Press, XXXVIII edizione, 2014. Rossi F. Manuale delle interazioni farmacologiche. OGM, One Global Medicine, 2011. Il signor Alberto, 57 anni con una diagnosi di tumore del polmone metastatico, si reca dall’oncologo per la tosse persistente e per la difficoltà a controllare il dolore. Il medico osserva il notevole e rapido dimagrimento del suo paziente, che fino all’anno prima era un uomo prestante e sportivo, appassionato di tennis e di sci. Nonostante negli anni abbia visto ormai decine di pazienti come Alberto ammalarsi, deperire e quasi sempre morire, non riesce a rassegnarsi all’idea che le persone, pur informate e consapevoli, facciano una scelta così disastrosa per la salute. “Alberto, so bene che non vuole sentirselo dire ma è veramente arrivato il momento di smettere di fumare!” esclama il medico. “Dottore, ma perché mai dovrei smettere? Per evitare che mi venga il cancro? Beh, già ce l’ho, quindi non ne vedo assolutamente la ragione” ribatte Alberto cinicamente. “Ci sono molti motivi per smettere di fumare, anche nel suo caso. Il primo, e probabilmente il più importante, è che lei sta seguendo una chemioterapia che viene parzialmente inattivata dal fumo delle sigarette che consuma tutti i giorni. Non ci possiamo permettere che il farmaco non svolga il 100% della sua attività”. “Dottore, se è un modo per spaventarmi le assicuro che non è necessario. Come può il fumo di tabacco bloccare farmaci potenti come i chemioterapici? Mi sembra veramente impossibile e non ne ho mai sentito parlare”. “Non ho detto bloccare, ma interferire sì. Non voglio spaventarla, ma solo informarla sulle conseguenze della sua abitudine al fumo. Ha ragione, non se ne sente parlare ma è proprio così. Il fumo di tabacco contiene sostanze che accelerano il metabolismo di numerosi farmaci a livello epatico. Per effetto di questa accelerazione il farmaco ha meno tempo e modo di esplicare la sua azione terapeutica” ribatte con fermezza l’oncologo. Quando tutto sembra inutile COMMENTO Prosegue il medico: “Lei assume anche tanti altri farmaci oltre alla chemioterapia. È quello che definiamo un paziente in politerapia, ossia assume tanti farmaci al giorno a livello cronico e probabilmente li dovrà assumere per tutta la vita”. “Per quel poco di vita che mi resta, dottore” commenta Alberto, che tradisce il suo nervosismo continuando a giocherellare con la vera, ormai diventata larghis- sima. “Abbiamo già parlato della sua prognosi e anche dell’importanza di guardare non solo alla durata della vita che le resta, ma anche alla qualità della vita, che può esserle garantita solo dall’ot- timizzazione delle cure. Lei, assumendo tanti farmaci, è già a rischio di sviluppare interazioni farmaco- LA STORIA parte II
VII 2 . 2022 INTERAZIONI FUMO-FARMACI logiche. Deve immaginare il fumo come un ulteriore potente farmaco che può creare altre interazioni”. “Dottore, ma sia lei sia il mio medico di base siete al corrente di tutte le terapie che assumo quindi im- magino che valutiate anche il rischio di queste… interazioni” ribatte Alberto. “Certo, signor Alberto, ma purtroppo queste interazioni possono riguardare anche farmaci da banco o integratori che lei assume al bisogno e che tende magari a non riferire perché li reputa innocui. Il discor- so, quindi, è un po’ più ampio ed è bene cercare di eliminare tutte le possibilità di sviluppare interazioni farmacologiche” risponde l’oncologo. “Discorso molto ampio, me l’aveva già fatto questo inverno quando mi ha dovuto dare gli antibiotici, dopo la polmonite. Pure quella ho passato. E quante cose ho imparato, mio malgrado”. I pazienti maggiormente a rischio di sviluppare interferenze farma- cologiche sono: • soggetti in politerapia: a oggi non esiste una definizione di polite- rapia che abbia ottenuto un consenso univoco, sebbene la soglia di 5 o più farmaci sia quello maggiormente utilizzato in letteratura. Gli anziani sono il classico esempio di politrattati: in Italia un over 65 su dieci (oltre sei milioni) prende anche più di dieci farmaci al giorno, uno su due ne assume tra cinque e nove; • soggetti con insufficienza d’organo: disfunzioni a rene, cuore e fegato possono causare modifiche sia a livello farmacocinetico sia farmacodinamico dei farmaci assunti; • soggetti con polimorfismi genetici che possono causare modifiche a livello del metabolismo epatico (metabolizzatori lenti e metabo- lizzatori veloci); • soggetti che assumono terapia secondarie (integratori, farmaci da banco, farmaci senza obbligo di prescrizione, fitocomplessi) spes- so omesse dai pazienti in sede di anamnesi, ma sono comunque un’importante fonte di interazioni farmacologiche; • soggetti fumatori: categoria che spesso non viene presa in consi- derazione nonostante le evidenze scientifiche. Agenzia Italiana del Farmaco (AIFA). Pazienti con multimorbilità, la gestio- ne della politerapia e i rischi delle interazioni farmacologiche. Agenzia Italiana del Farmaco (AIFA). Interazioni farmaci-alimenti per favo- rire l’azione terapeutica ed evitare combinazioni potenzialmente dannose. COMMENTO LA STORIA Parte III “Guardi, dottore, sa che sono stato sempre molto sincero con lei. Non penso che il gioco valga la candela. Ho dovuto abbandonare tutte le mie passioni, niente sport perché mi manca il fiato. Non ho mai amato la lettura e odio la TV. Ho anche abbandonato gli amici, perché non mi piace farmi vedere in questo stato. La mia famiglia mi è vicina, ma sono io che non voglio caricarla con la sofferenza della mia condizione. Insomma, sono solo con le mie sigarette che in questo momento sono un aiuto per gestire lo stress e l’ansia legati a questa terribile situazione, quindi se si tratta soltanto del rischio di interferenze farmacologiche penso che continuerò tranquillamente a fumare”. “Purtroppo, però, non si tratta solo di questo: mi ha detto per telefono che ultimamente non riesce a controllare il dolore dovuto alle metastasi. Si è visto come nei fumatori la soglia del dolore sia ridotta rispetto ai non fumatori e che l’efficacia di farmaci antidolorifici, come la morfina che lei assume, sia ridotta. Per me, in quanto oncologo, è fondamentale cercare di controllarle il dolore. Inoltre, grazie a una migliore ossigenazione tessutale, permetterà alla radioterapia, che dovrà affrontare una volta finita la chemio, di agire più efficacemente e con effetti collaterali di minore rilevanza. Di fatto, smettere di fumare può davvero migliorare la sua prognosi!” La nicotina è effettivamente in grado di modulare alcuni processi psicofisiologici che apparentemente possono aiutare il paziente in alcuni suoi momenti di difficoltà. Tale molecola, tramite il legame con i recettori nicotinici, stimola infatti la produzione di dopamina, il cosiddetto “ormone del piacere” in grado di provocare uno stato di benessere generalizzato. Il paziente oncologico è un altro classico esempio di soggetto poli- trattato in quanto, oltre ai farmaci per il cancro, è molto probabile che assuma farmaci per comorbilità pregresse, per la terapia del dolore e per le terapie di supporto. Pertanto, il rischio di sviluppare interferenze e, di conseguenza, andare incontro a reazioni avverse o inefficacia terapeutica, è molto alto. Va sottolineato che conti- COMMENTO
VIII SmartFAD LA STORIA conclusione “Non so, dottore, potrei provarci ma non le garantisco nulla. In questo momento tutto mi sembra im- possibile”. “So che è un momento difficile per lei e per la sua famiglia. Noi stiamo facendo del nostro meglio per aiu- tarla e quello che le chiedo è di aiutarci ad aiutarla al meglio. Veda la disassuefazione come un’occasione per lei di essere coinvolto nelle proprie cure e di vedere valorizzata la sua soggettività. Ci provi, e se non ci riuscirà le parlerò della possibilità di essere inviato al nostro centro antifumo per avere un aiuto sia di tipo farmacologico sia di tipo psicologico. Ora si metta pure sul lettino che la visito”. Tabella 1: Principali interferenze tra fumo e farmaci Rossi F. Manuale delle interazioni farmacologiche. OGM, One Global Medicine, 2011 Farmaco Effetto del fumo sul farmaco Aloperidolo Induzione epatica delle glucoroniltransferasi Atenololo Aumento del metabolismo e del rilascio di catecolamine Beclometasone Riduzione della biodisponibilità per formazione di cluster Clozapina Aumento del metabolismo epatico (CYP1A2) Contraccettivi orali Aumento del metabolismo epatico e aumento MACEs, (Major Adverse Cardiovascular Events) Diazepam Aumento del metabolismo epatico Furosemide Aumentata secrezione dell’ormone antidiuretico Insulina Riduzione dell’assorbimento per via sottocutanea Morfina Aumento del metabolismo epatico Olanzapina Aumento del metabolismo epatico (CY1A2) Propranololo Induzione epatica delle glucoroniltransferasi nuare a consumare tabacco dopo una diagnosi oncologica mette il paziente a rischio di complicanze operatorie, post operatorie e infezioni; il paziente, inoltre, avrà una minore sopportazione del dolore, una probabilità maggiore di sviluppare effetti collaterali di grado severo e addirittura una maggior incidenza di metastasi. Smettere di fumare migliora la qualità della vita del paziente on- cologico, non solo per tutti i motivi appena elencati, ma anche per l’aumento dell’autostima che deriva da un investimento fruttuoso sul proprio benessere e sul proprio futuro. Mazza R, et al. Taking care of smoker cancer patients: a review and some recommendations. Annals of Oncology 2010;21:1404-9; DOI:10.1093/ annonc/mdp599. Mazza R. Cancer patients who smoke – care options a challenge and an opportunity for tobacco control. Tob Prev Cessation 2019; DOI:10.18332/ tpc/105556.
25 2. 2022 JACOPO MENGARELLI SANITÀ Le nuove linee guida dell’Organizzazione mondiale della sanità abbassano notevolmente i valori limite di molti degli inquinanti atmosferici, come il particolato o il diossido di azoto, che causano un aumento di mortalità anche a basse concentrazioni. La città di Milano, pur registrando alcuni miglioramenti, è lontana dalle soglie di sicurezza, e questo ha causato e causerà un elevato numero di morti premature per esposizione a inquinanti A Milano gli inquinanti si “toccano con mano” A SETTEMBRE 2021, l’Organizzazione mondiale della sanità (OMS) ha aggiornato le linee guida sulla qualità dell’aria,1 superando il documento del 2005. L’aggiornamento è stato fatto sulla base di una revisione sistematica della letteratura prodotta negli ultimi 15 anni e prevede un sostanziale abbassamento delle soglie di sicurezza della concentrazione dei diversi inquinanti atmosferici. Ovvero: particolato atmosferico PM10 e PM2,5 (o polveri sottili), ozono (O3), diossido di azoto (NO2), diossido di zolfo (SO2) e monossido di carbonio (CO). Secondo l’OMS, circa nove persone su dieci al mondo vivono in luoghi con concentrazioni di inquinanti atmosferici oltre i limiti di sicurezza stabiliti, con conseguenti sette milioni di morti premature circa ogni anno.2 Nella tabella a pagina 26 sono riportati i nuovi limiti approvati nel 2021, i valori limite del 2005 e quelli previsti in Italia dal 2010, ciascuno riferito a uno specifico tempo medio di esposizione ed espresso in microgrammi per metro cubo. Alla luce di nuove valutazioni sugli effetti sulla salute a breve termine, l’unico inquinante che vede il proprio limite in rialzo è il diossido di zolfo (SO2), per il quale in Italia è prevista una soglia di legge ancora più elevata. 10
26 INFORMAMI SANITÀ Il direttore regionale della sezione europea dell’OMS, Hans Henri Kluge, ha detto che “l’aria pulita dovrebbe essere un diritto umano fondamentale e una condizione necessaria per società sane e produttive”. E ha aggiunto: “Queste linee guida aggiornate danno ai responsabili politici prove solide e lo strumento necessario per affrontare questo onere sanitario a lungo termine”. Secondo le stime dell’OMS, infatti, se si rispettasse il nuovo valore limite per il solo PM2,5, si potrebbero evitare l’80% delle morti attribuibili a questo inquinante, cioè più di tre milioni di persone all’anno. LA SITUAZIONE DI MILANO Secondo l’ultimo rapporto sulla qualità dell’aria dell’Agenzia europea per l’ambiente,4 nel 2019 in Italia si sono registrate quasi 50.000 morti premature a causa dell’esposizione al particolato PM2,5. La concentrazione media annua nel nostro paese è stata infatti di circa 15 microgrammi per metro cubo, cioè ben tre volte i valori aggiornati nelle nuove linee guida dell’OMS. Secondo i dati raccolti negli anni dall’Agenzia regionale per la protezione dell’ambiente (ARPA) della Lombardia,5 nel Comune di Milano i valori di concentrazione media annua di PM10 e di diossido di azoto, in particolare, sono sempre stati ben al di sopra delle soglie OMS (vecchie e nuove) almeno dal 2004, come si può vedere dal grafico a pagina 27. Negli ultimi anni risulta in parte rispettato il limite sancito dal Decreto legislativo n. 155 del 2010 per il PM10, che però, come abbiamo visto, non risponde a nessuna soglia OMS. Osservando l’andamento delle medie annue di concentrazione di questi due inquinanti, colpisce come in circa 15 anni siano entrambe diminuite molto lentamente, con anche un rimbalzo nel 2017 del diossido di azoto. Inoltre, sempre secondo i dati di ARPA Lombardia, a Milano e in tutti gli altri comuni lombardi, eccetto l’area montana, sono sempre state superate le soglie previste per la concentrazione di ozono. Molto marcata è invece la diminuzione del diossido di zolfo, dovuta sostanzialmente al miglioramento delle tecnologie per la produzione di energia e per il riscaldamento domestico.6 L’IMPEGNO DEI CITTADINI Spinti da questo problema e dalla purtroppo ancora lenta azione politica, il comitato “Cittadini per l’aria”, che opera a Milano ma anche in altre città come Roma, Napoli e Brescia, ha condotto una raccolta dati7 su tutto il comune nel 2020 per registrare la concentrazione di diossido di azoto (prima del lockdown). Questa attività è stata portata avanti con la partecipazione attiva di molti cittadini volontari che hanno posizionato 319 campionatori in giro per la città, rispettando alcune semplici indicazioni generali. Così facendo, sono stati raccolti dati con un’elevata capillarità, altrimenti difficile da raggiungere con le normali centraline comunali che presenziano in numero molto minore. I risultati ottenuti con questo esperimento di citizen science mostrano che, su base mensile, la quasi totalità dei campionatori ha superato i 40 microgrammi per metro cubo, più della metà i 50, il 13% oltre 60 e il 3% anche i 70. Valori quindi tra le quattro e le sette volte i nuovi valori limite dell’OMS, con inevitabili impatti negativi sulla salute meneghina. Le concentrazioni di diossido di azoto sono state rielaborate e analizzate dai ricercatori del Politecnico, dell’IRCCS Ca’ Granda e dell’Università Statale di Milano, del Dipartimento di epidemiologia del Sistema sanitario regionale del Lazio e dell’Università Parthenope di Napoli. Secondo le stime ottenute, a Milano si sarebbero potute evitare tra le 900 e le 2.100 morti premature all’anno, cioè tra il 6 e il 15% dei decessi totali. I calcoli sono stati fatti sulla base della letteratura esistente, come quella del progetto europeo ELAPSE,8 secondo cui per ogni 10 microgrammi per metro cubo in più il rischio di morte aumenta del 10% circa. INQUINANTI, GAS SERRA E SALUTE Non bisogna confondere gli inquinanti atmosferici Confronto tra i nuovi limiti di concentrazione approvati nel 2021 con i limiti del 2005 e quelli previsti in Italia dal 2010.1,3 Inquinante Tempo medio di esposizione µg/m3 Linee guida 2005 Linee guida 2021 D.Lgs. 155/2010 Italia PM2,5 Annuale 10 5 25 24 ore 25 15 – PM10 Annuale 20 15 40 24 ore 50 45 50 O3 Picco stagionale – 60 – 8 ore 100 100 – NO2 Annuale 40 10 40 24 ore – 25 – SO2 24 ore 20 40 125 CO 24 ore – 4 –
27 2. 2022 finora citati, che hanno impatti locali e prevalentemente sulla salute, con i gas a effetto serra, che causano l’innalzamento della temperatura media globale. È tuttavia anche vero che spesso entrambe le tipologie di gas sono emesse dalla stessa fonte, come la combustione di carbone, petrolio e gas per la produzione di energia elettrica e calore, o come la combustione di benzina, diesel o metano per i trasporti. La mitigazione delle cause del cambiamento climatico, quindi, può essere condotta tramite azioni doppiamente vincenti, che portino benefici anche per la salute. Peraltro, impatti diretti e indiretti sulla salute sono causati anche dallo stesso innalzamento delle temperature, come ricorda il recente rapporto Mitigation of climate change and health in Italy: the co-benefits policy:9 “Il cambiamento climatico sta già influenzando la salute delle popolazioni italiane, con una media annuale di quasi 100 milioni di giorni per persona in più di esposizione alle ondate di calore nelle persone di età superiore ai 65 anni nel 2010-2020 rispetto al 1986-2005, e il 2,3% del totale dei decessi annuali osservati nel 2015 in Italia attribuibili all’esposizione al calore”. Nessi tra salute e clima sono stati riconosciuti ormai – seppur timidamente – anche alla COP26 (United Nations Climate Change Conference) di Glasgow del novembre 2021. In un editoriale del British Medical Journal si legge infatti: “Per noi professionisti della salute che eravamo alla COP26 – e che abbiamo lavorato durante la pandemia e siamo profondamente consapevoli che la crisi climatica costituisce una grande minaccia per la salute pubblica – l’assenza della salute al centro dei negoziati è una grave omissione. Nonostante la mancanza di centralità, la salute è stata comunque rappresentata con maggiore presenza e impatto rispetto agli anni precedenti”.10 Su questi temi, degno di nota è infine il progetto “Ok!Clima – Il clima si tocca con mano”, per il quale la Statale di Milano è partner capofila, insieme all’Università di Pavia e all’Italian Climate Network. Il progetto prevede corsi di formazione rivolti a giornalisti, ricercatori e docenti della regione e di tutta Italia. Lo scopo dei corsi è fornire gli strumenti necessari per migliorare la comunicazione della crisi climatica e della transizione ecologica nei contesti tipici dei tre target, provando a misurarne l’efficacia. Il progetto, cofinanziato dalla Fondazione Cariplo, mette al centro la scienza climatica e la sua complessità, compresi quindi anche gli impatti sulla salute e le soluzioni da perseguire, per restituire una fotografia chiara su che cosa resti da fare tanto nel campo della ricerca quanto in quello dell’informazione. Concentrazione media annua (µg/m3 ) di PM10 e NO2 nel Comune di Milano 70 60 50 40 30 20 10 0 2004 2006 2008 2010 2012 2014 2016 2018 1 WHO global air quality guidelines. 2 WHO. Air pollution. 3 Epicentro. 4 European Environment Agency. 5 Comune di Milano. 6 ARPA Lombardia. 7 Cittadini per l’aria. 8 Brunekreef B, et al. HEI 2021. 9 ISS. Rapporti ISTISAN 21|20. 10 Issa R, et al. Br Med J 2021; 375: DOI: 10.1136/bmj.n2940. Bibliografia Particolato – PM10 Biossido di azoto – NO2
28 INFORMAMI Vaccini e programmi di screening sono due strumenti fondamentali per contrastare gli effetti negativi delle infezioni da HPV. Tuttavia il loro utilizzo non è ancora diffuso a sufficienza e presenta forti disparità regionali DEBORA SERRA SANITÀ LO HUMAN papilloma virus (HPV) ha vissuto un momento di grande popolarità nel 2013 quando l’attore statunitense Michael Douglas ha parlato pubblicamente del suo tumore alla gola ricordando che “questo particolare tipo di cancro è causato anche dall’HPV, un virus a trasmissione sessuale”. Dichiarazioni importanti che hanno acceso i riflettori su un virus di cui si parlava ancora troppo poco, nonostante da ben sette anni esistesse un vaccino in grado di prevenire le infezioni. OLTRE 200 TIPI DI VIRUS Per capire meglio l’argomento è necessario fare un passo indietro. Innanzitutto è bene ricordare che non si tratta di un unico virus ma di oltre 225 tipi con comportamento clinico variabile. Alcuni, com’è noto, possono causare tumori (in genere HPV: a che punto siamo tumori cervicali del mondo e i ceppi 31, 33, 45, 52 e 58 ne causano un ulteriore 20%. I genotipi a “basso rischio”, invece, sono principalmente rappresentati dai ceppi 6 e 11 e sono più comunemente responsabili di lesioni proliferative benigne o di basso grado quali epidermodisplasia verruciforme a livello cutaneo, condilomi a livello della mucosa genitale, papillomi nelle mucose respiratoria, orale e congiuntivale. L’infezione mostra un picco principale nelle giovani donne, intorno ai 25 anni di età, e un secondo picco intorno ai 45 anni dovuto sia alla slatentizzazione di infezioni persistenti di lunga durata sia a nuove infezioni. Negli uomini, invece, la prevalenza rimane costante nel corso della vita.2 I TRE VACCINI Lo sviluppo di vaccini in grado di prevenire le infezioni da HPV, e di conseguenza l’evoluzione a lesioni precancerose, ha offerto la possibilità di intervenire e fare prevenzione in soggetti sani. A oggi sono disponibili tre vaccini: quello bivalente che protegge dai genotipi 16 e 18; quello quadrivalente che protegge dai genotipi 6, 11, 16 e 18; e quello nonavalente che, oltre ai ceppi 6, 11, 16 e 18, include 31, 33, 45, 52 e 58, ovvero quelli a elevato rischio oncogeno più diffusi dopo i tipi 16 e 18. a carico di cervice uterina, pene, vulva, vagina, ano e distretto testa-collo); altri sono responsabili di infezioni asintomatiche a risoluzione spontanea. Per questo motivo si tende a dividerli in due gruppi,1 gli HPV ad alto rischio (high-risk – HR-HPV) e quelli a basso rischio (low- risk – LR-HPV). Si stima che nel complesso questo virus sia responsabile di quasi il 100% dei tumori della cervice uterina, dell’88% dei tumori anali, del 70% dei tumori vaginali, del 50% dei tumori del pene e del 43% dei tumori vulvari. La maggior parte delle infezioni diagnosticate è dovuta ai genotipi oncogeni HR- HPV, ovvero i ceppi 16, 18, 31, 33, 35, 39, 45, 51, 52, 56, 58, 59, 68, 73 e 82, dove i genotipi 16 e 18 sono correlati a circa il 70% di tutti i
29 2. 2022 (ONS) riporta che nel 2019, in Italia, sono state invitate a screening 3.820.049 donne: 1.623.126 sono state chiamate a effettuare un HPV-DNA test (quasi 124.000 in più rispetto all’anno precedente) mentre 2.196.923 sono state invitate al Pap test. La conversione da Pap test a HPV-DNA test è stata raccomandata nel 2013 dal Ministero della Salute e nel Piano nazionale di prevenzione 2014-2019 era previsto che tutte le regioni introducessero lo screening con test HPV primario entro la fine del 2019. Tuttavia, nel 2019 solo il 42% delle donne è stato invitato a effettuare l’HPV-DNA test come screening primario (rispetto al 38% del 2018). Non solo, l’analisi del territorio mostra il perdurare di forti disparità geografiche: nelle regioni del Nord il 58% delle donne è stato invitato allo screening per HPV, al Centro il 54%, al Sud e Isole appena il 18%. LE RICADUTE DELLA COVID-19 Sebbene vaccinazioni e campagne di screening stiano riducendo globalmente i tassi di incidenza del tumore della cervice di circa il 2% l’anno, il cancro cervicale è ancora oggi il quinto tumore più comune al mondo con un tasso di incidenza standardizzato per età pari a 13,3 per 100.000 donne (con maggiore carico per i paesi a basso e medio reddito). In Italia, secondo quanto riportato nel Terzo rapporto sui ritardi accumulati dai programmi di screening italiani in seguito alla pandemia da COVID-19 (aggiornato al 31 dicembre 2020), la diminuzione degli screening permette di stimare che le lesioni tumorali che potrebbero subire un ritardo diagnostico ammontano a 2.782 lesioni intraepiteliali di grado 2 o maggiore della cervice uterina. Allo stesso modo, da marzo 2020 le vaccinazioni sono state ostacolate in maniera sostanziale in almeno 68 paesi del mondo. Oltre la metà (53%) dei 129 paesi in cui sono disponibili dati, ha riportato interruzioni dei servizi vaccinali da moderate a gravi, o una loro sospensione totale, tra marzo e aprile 2020. La strada per rendere questo virus meno pericoloso è lastricata di aiuti e i dati sono sempre più ottimistici, rimane tuttavia l’incognita data dalla pandemia, che potrebbe minare il lavoro fatto in questi anni con le vaccinazioni e le attività di prevenzione oncologica. In Italia, la vaccinazione contro l’HPV per le adolescenti è stata introdotta nel 2008, estesa ai maschi nel 2017. Tuttavia, dopo 12 anni siamo ancora sotto la soglia ottimale prevista dal Piano nazionale di prevenzione vaccinale (95% nel dodicesimo anno di vita sia per le ragazze sia per i ragazzi). Complice la pandemia da COVID-19, nel 2020 le coperture vaccinali mostrano, per entrambi i sessi, un calo rispetto all’anno precedente. Tra le undicenni (coorte di nascita 2008) la copertura per il ciclo completo è calata di circa dieci punti percentuali rispetto all’anno precedente. Nelle quindicenni la copertura per il ciclo completo è passata dal 70,4% del 2019 al 63,9% del 2020. Anche nella coorte dei ragazzi undicenni le coperture vaccinali per ciclo completo sono inferiori rispetto all’anno precedente. Si osserva invece un miglioramento per le coperture riferite al ciclo completo dei dodicenni. GLI ESAMI DI SCREENING Un altro importante strumento a disposizione della popolazione sono i programmi di screening oncologico. Per l’HPV si fa riferimento allo screening per il tumore del collo dell’utero. Ne esistono di due tipi: il Pap test e il test per il papilloma virus (HPV- DNA test). Il primo viene offerto gratuitamente, ogni tre anni, alle donne di età compresa tra i 25 e i 64 anni. Tuttavia, poiché recenti prove scientifiche hanno dimostrato che sopra i 30 anni è più costo-efficace l’HPV-DNA test effettuato ogni cinque anni, le regioni si stanno impegnando per adottarlo come esame principale.3 L’Osservatorio nazionale screening4 Da un’idea visionaria alla scoperta del vaccino Quando nel 1944 la microbiologa Sarah Stewart propose ai National Institutes of Health e al National Cancer Institute statunitensi di finanziare una ricerca sulle cause virali dei tumori, le fu risposto che si trattava di “una proposta piuttosto discutibile”. Eppure è anche grazie a questa idea rivoluzionaria che nel 1976 Harald zur Hausen arrivò a ipotizzare che l’HPV potesse giocare un ruolo di primo piano nella genesi del tumore al collo dell’utero, lo stesso anno in cui Stewart morì, proprio a causa di un tumore. L’idea di zur Hausen portò al mondo lo sviluppo del vaccino anti HPV e a lui il premio Nobel per la medicina del 2008. Bibliografia 1 AIOM, et al. I numeri del cancro in Italia. 2021. 2 Ministero della Salute. HPV, i dati nazionali al 2020 sulle coperture vaccinali. 2021. 3 Ministero della Salute. Screening per il cancro del collo dell’utero. 4 Osservatorio nazionale screening. Sarah Stewart e Harald zur Hausen.
30 INFORMAMI Le origini animali di SARS-CoV-2 Dalle grotte di pipistrelli ai piccoli mammiferi dei mercati cinesi fino al salto all’essere umano. Questa sembra essere la più probabile strada percorsa da SARS-CoV-2, ma ancora manca qualche tessera del puzzle CRISTINA GAVIRAGHI SANITÀ “I VIRUS A DNA possono avere genomi molto grandi (…) la loro caratteristica è la capacità di riparare gli errori di trascrizione (…). I virus a RNA, privi di questa opzione (…) non possono contenere il tasso di mutazione o ingrandire il genoma, sono come bloccati. E che cosa può fare un virus bloccato e senza garanzia di sopravvivenza, ma con ottime capacità di adattarsi? Spesso fa il salto di specie”. Queste parole di Edward Holmes, virologo di Sidney esperto di evoluzione di virus, sono riportate in Spillover, il celebre libro di David Quammen pubblicato nel 2012, sette anni prima che SARS- CoV-2 facesse la sua comparsa. Già in quelle pagine si parlava di una Next Big One, una futura grande epidemia di cui tanti epidemiologi avevano il timore. Il salto di specie (spillover) cioè il momento in cui il virus patogeno passa da una specie ospite a un’altra è un fenomeno naturale, ma al contempo misterioso che può perdersi nei meandri dell’evoluzione virale che si sviluppa negli anni a suon di mutazioni. Se ne è parlato tanto, a partire dagli albori della pandemia, quando cominciava anche a serpeggiare il dubbio della possibile origine artificiale di SARS-CoV-2, fuoriuscito da un ipotetico errore di laboratorio. La maggior parte delle analisi condotte da virologi ed epidemiologi ormai propendono per l’origine “naturale” del virus, con un serbatoio originario costituito dai pipistrelli appartenenti al genere Rhinolophus, detti anche pipistrelli ferro di cavallo. L’ANELLO MANCANTE A oggi, però, non sono state trovate tracce di coronavirus umani nei pipistrelli e non vi sono dati a supporto di una trasmissione diretta, anche se in teoria possibile, tra questi chirotteri e la specie umana. Manca un anello della catena: il cosiddetto ospite intermedio, un animale che ha fatto da tramite tra i pipistrelli e l’essere umano, fornendo la base a SARS- CoV-2 per un nuovo salto di specie. Ed è anche questa lacuna che ha insinuato l’idea dell’incidente
31 2. 2022 di laboratorio alla base della pandemia. Forse tale ospite non verrà mai identificato, ma anche se non vi è la certezza sono in molti a credere che la chiave della questione vada ricercata nei wet market, mercati tradizionali cinesi nei quali si commerciano animali vivi che vengono macellati al momento dell’acquisto. In un articolo apparso su Science, ricercatori cinesi e inglesi, coordinati da David Robertson, docente di genomica e bioinformatica virale a Glasgow, ribadiscono l’alta plausibilità dell’ipotesi secondo cui all’origine dell’attuale pandemia ci sia il commercio di animali vivi proprio nei mercati di Wuhan, la città cinese dove sono stati identificati i primi casi di COVID-19. Il virus progenitore di SARS-CoV-2 non è stato ancora identificato, ma pare che la sua origine non sia tanto diversa da quella di SARS- CoV, l’agente virale responsabile dell’epidemia di SARS, la sindrome acuta respiratoria esplosa tra fine 2002 e inizio 2003 nella provincia cinese di Guandgong. Allora i contagiati furono poco più di 8.000 e si contarono circa 800 decessi prima di vedere scemare l’epidemia nel luglio 2003. SARS-CoV e SARS-CoV-2 appartengono alla famiglia dei Coronaviridae, genere Betacoronavirus e sottogenere Sarbecovirus. Proprio gli agenti infettivi appartenenti a quest’ultima categoria tassonomica trovano larga diffusione nei pipistrelli rinofili. Per SARS-CoV, la catena del contagio è stata tracciata: dai chirotteri il virus sarebbe passato a cani, procioni, zibetti, visoni, tassi, volpi, specie di mammiferi suscettibili ai Sarbecovirus. In particolare l’ospite intermedio dell’agente virale della SARS sarebbe stato lo zibetto, contagiato dai pipistrelli prima o dopo la cattura e accatastato in condizioni scarsamente igieniche nei mercati per essere venduto come animale da pelliccia o come fonte di cibo. Da qui, il passaggio verso l’uomo. Per SARS-CoV-2 potrebbe essere andata in modo analogo. Anche se non è stato rintracciato l’ospite intermedio, l’individuazione dell’epicentro dell’epidemia nel mercato di Wuhan fa presumere che i piccoli mammiferi suscettibili all’infezione da Sarbecovirus siano ben più che degli indiziati. Questi chirotteri sono molto diffusi anche in altre aree della Cina e campionamenti in zone dell’Est e dell’Ovest del paese, oltre che nel Sud-est asiatico e in Giappone, hanno riscontrato in molti esemplari la presenza di virus geneticamente simili a SARS- CoV-2. Ma per quale motivo allora, data la grande diffusione di pipistrelli e di questi mercati in gran parte della Cina, negli ultimi vent’anni ci sono state solo due epidemie legate a queste tipologie di virus? In realtà i salti di specie operati dai virus simili a SARS-CoV sarebbero più di quanto si pensi. Lo dimostrerebbero alcuni studi sierologici che hanno individuato anticorpi diretti contro virus SARS-CoV correlati in popolazioni che vivono in ambienti rurali e in zone limitrofe alle grotte popolate da pipistrelli, aree dove il contatto uomo- animale è altamente probabile. La possibilità che uno Lo strano caso di Omicron B.1.1.529, cioè Omicron, la variante di SARS- CoV-2 sequenziata per la prima volta a metà novembre 2021, prima in Botswana e poi in Sud Africa, e dichiarata poco dopo dall’OMS variant of concern, cioè variante preoccupante, presenta oltre 50 mutazioni, la maggior parte nella proteina spike, ma sembra avere seguito un’evoluzione diversa rispetto alle varianti che l’hanno preceduta sulla scena pandemica. Potrebbe essersi originata in un gruppo isolato di persone, probabilmente in un’area remota dell’Africa meridionale, lontana dalle zone dove c’è una sorveglianza più attiva dell’epidemia. Una sorta di bolla in cui il virus ha avuto il tempo di continuare a circolare e mutare in modo diverso e indipendente rispetto alle altre varianti presenti all’esterno. Oppure Omicron potrebbe essersi sviluppata in un paziente immunodepresso, per esempio infettato da HIV, con una bassa immunità cellulare e una, seppure debole, risposta anticorpale che avrebbe indotto spike a mutare velocemente. Da ultimo, si torna all’ipotesi degli spillover. Diversamente da quanto accaduto per le altre varianti, avvenute all’interno della specie umana, nel caso di Omicron il virus avrebbe fatto un salto di specie a ritroso, questa volta nel topo e, dopo aver accumulato mutazioni, sarebbe tornato all’essere umano. Tutte ipotesi che per ora hanno la sola certezza della necessità di incrementare l’attività di sequenziamento e di estendere la copertura vaccinale per contenere il dilagare di nuove varianti. Wei C, et al. J Genet Genomics 2021; 48: 1111-21. Karim F, et al. MedRxiv 2021; DOI: Kupferschmidt K. Science 2021; 6572 DOI: 10.1126/ science.acx9754 Il pangolino, da alcuni individuato come l’anello mancante tra pipistrelli e uomo per SARS-CoV-2.
32 INFORMAMI SANITÀ spillover si traduca in una vera e propria epidemia aumenta quando il nuovo virus si ritrova in un’area densamente popolata come Wuhan, una città di oltre 11 milioni di abitanti. PESTE SUINA AFRICANA E COVID-19 Ma non è tutto. Nel corso del 2019, la Cina si è trovata a fare i conti con un’altra epidemia virale, quella della peste suina africana (ASFV: African swine fever virus). La sua diffusione ha costretto all’abbattimento di circa 150 milioni di maiali, portando a una drastica riduzione della disponibilità di carne suina in tutto il paese, non adeguatamente compensata dall’incremento di carne di altra natura (pollame, pesce, bovini). Tutto questo, in aggiunta a un conseguente aumento dei prezzi della carne disponibile e a una precedente delocalizzazione degli allevamenti suini nelle province del Nord, ha causato il ricorso a fonti alternative di carne, anche di origine selvatica potenzialmente infette da patogeni, SARS- CoV-2 compreso. Ci sono inoltre sospetti di contagi da SARS- CoV-2 originatisi dal contatto con carne infetta congelata, la cui produzione e commercio erano stati incentivati dal governo per limitare il trasporto di maiali vivi e arginare così la diffusione della peste suina. Si è quindi riscontrato un incremento del commercio di carne surgelata di vario tipo, tanto che in un report dell’OMS vengono descritti, nel dicembre del 2019, ritrovamenti presso il mercato di Wuhan di carcasse di animali selvatici congelate, potenzialmente infette e usate sia per il consumo umano sia per alimentare animali vivi. Una movimentazione, a scopo commerciale, diffusa e ramificata che ha amplificato il contatto tra umani e animali suscettibili ai virus correlati a SARS-CoV-2 e che rende, secondo i ricercatori, sempre meno plausibile un’origine artificiale dell’epidemia. Da questi contatti il virus avrebbe poi preso il largo, diffondendosi rapidamente grazie alla sua natura generalista, comprovata dalla sua capacità di trasmettersi frequentemente nei mammiferi. L’alto numero di contagiati asintomatici, diversamente da quanto accaduto per la SARS, la presenza di superdiffusori del virus e l’alta connettività che riguarda ormai gran parte della popolazione mondiale avrebbe fatto il resto, rendendo l’epidemia cinese una pandemia. A conferma di tale ipotesi, su Science viene tracciata una cronistoria della scoperta dei primi casi di COVID-19 in Cina nel dicembre 2019, evidenziando il collegamento tra la diffusione del virus e il mercato di Wuhan, legame ritenuto da molti eccessivamente enfatizzato. Si scopre così che il paziente zero cinese non sarebbe il contabile di 41 anni residente lontano da Wuhan, individuato dall’OMS, ma una pescivendola del wet market. Dei primi 20 pazienti ricoverati a Wuhan, la metà lavorava al mercato o lo aveva frequentato e molti altri vivevano nelle sue immediate vicinanze. Dati emersi prima che venisse dato l’allarme ufficiale e quindi, secondo l’autore dell’articolo Worebey, frutto di un’analisi obiettiva e scevra da possibili condizionamenti. Epidemiologi e virologi hanno imparato a seguire e capire, grazie ai dati raccolti da inizio pandemia, come il virus si diffonde e come si evolve, come muta producendo varianti più o meno contagiose, ma poche certezze esistono su come il tutto abbia avuto inizio. I sequenziamenti hanno permesso un’analisi filogenetica che ha portato a correlare i vari virus isolati, ma questo ha consentito di elaborare solo un modello ipotetico. Troppi pezzi del puzzle sono ancora mancanti e, secondo Robertson, occorre continuare a campionare e cercare la presenza di Sarbecovirus a livello globale, per meglio comprendere il rischio di possibili futuri spillover. Bibliografia Lytras S, et al. Science 2021; 6558: 968-70. Worobey M. Science 2021; 6572: 1202-4. Holmes EC. Cell 2021; 19: 4848-56. Temmam S, et al. Nature 2022; DOI: 10.1038/s41586-022-04532-4. Il modello ipotetico più ragionevole studiato da virologi ed epidemiologi propende per il salto di specie di SARS-CoV-2 dai pipistrelli all’essere umano attraverso un ospite intermedio
33 2. 2022 Professoressa Abbracchio, Milano si aspetta molto dal progetto MIND, ci vuole spiegare di che si tratta, chi vi partecipa e quali sono i tempi previsti per la sua realizzazione? MIND nasce come progetto per rigenerare l’area destinata all’Expo 2015 facendola diventare un centro di innovazione di rilevanza europea. Si fonda su sei àncore, ovvero sei strutture o enti che partecipano al progetto: Arexpo, Lendlease, Cascina Triulza, l’Università Statale di Milano (UniMI), il nuovo Ospedale Galeazzi, Human Technopole, a cui si è aggiunta di recente Federated Innovation. Arexpo è la società incaricata del ridisegno dell’area e Lendlease è la società specializzata nella realizzazione di infrastrutture, Cascina Triulza è un laboratorio legato alla rete dell’organizzazione del Terzo settore e dell’economia civile, l’Ospedale Galeazzi è la struttura con lo stato dei lavori più avanzato che si prevede verrà inaugurata entro quest’anno. L’Università di Milano si dovrebbe spostare qui entro il 2024-25 con un nuovo campus che farà capo ai dipartimenti delle aree biomediche e delle scienze dure. Human Technopole Interdisciplinarietà e competenza scientifica per il futuro della ricerca I fondi del Piano nazionale di ripresa e resilienza (PNRR) sosterranno la ricerca anche in Lombardia e in particolare a Milano, che già con il progetto MIND (Milano innovation district) si propone come un’area strategica per l’intero paese in cui tecnologia, scienza e cura dell’ambiente viaggino insieme. Di ricerca scientifica nel capoluogo lombardo parliamo con Maria Pia Abbracchio, farmacologa e prorettrice vicaria con delega a Ricerca e innovazione dell’Università Statale di Milano L’INTERVISTA CRISTIANA PULCINELLI
34 INFORMAMI L’INTERVISTA nasce come istituto dedicato a tecnologie avanzate applicate alle scienze della vita, ma si sta trasformando per assumere un ruolo più ampio che consenta la messa a disposizione di infrastrutture di ricerca di elevato contenuto tecnologico per l’intero paese a cui accedere in base a una selezione dei progetti. Al momento Human Technopole sta acquistando la strumentazione e si stanno approntando laboratori temporanei, tuttavia un certo numero di ricercatori che non hanno bisogno di laboratori sono già insediati nel vecchio Palazzo Italia. Infine c’è Federated Innovation che è un’aggregazione di aziende private interessate a sfruttare i risultati delle ricerche di MIND. Sono gli stakeholder con cui stabilire collaborazioni e, per la verità, alcuni progetti comuni sono già in incubazione. Che cosa porta l’Università Statale di Milano a MIND? Non porta solo circa 20.000 studenti e centinaia tra docenti, ricercatori e tecnici, ma anche vaste competenze. L’Università di Milano è la prima in Italia per le scienze della vita. Abbiamo innanzitutto una grande esperienza nella biomedicina, con una forte componente clinica che si concretizza nelle convenzioni con gli ospedali lombardi. È una competenza che ha radici antiche: nel quindicesimo secolo nell’ospedale, che oggi è il Policlinico, nacque un centro di riferimento per la cura delle persone dove già si svolgeva ricerca e a cui afferivano persone dal nord Europa. Inoltre il Policlinico è il primo Istituto di ricovero e cura a carattere scientifico (IRCCS) pubblico italiano. Oggi la Facoltà di medicina si contende ogni anno il primo posto nazionale con La Sapienza di Roma e abbiamo un ottimo piazzamento internazionale anche della Facoltà di scienze del farmaco. L’Università Statale di Milano porta dunque una forte competenza in scienze biomediche con il supporto di chimica, fisica, informatica, scienze ambientali, scienze agrarie e nutrizionali. In particolare il Dipartimento di informatica è uno tra i migliori in Italia e sappiamo quanto oggi sia importante l’analisi dei dati anche per la medicina e l’assistenza sanitaria. C’è poi l’area agroalimentare e nutrizionale che è decisiva per la prevenzione e che nella nostra università è ben rappresentata dalla Facoltà di agraria che può contare su sette aziende agricole sul territorio. Inoltre, nell’ottica della Global Health, ci sono la Facoltà di medicina veterinaria a Lodi e gli esperti di sostenibilità ambientale. Un intreccio fondamentale, quello tra salute umana, animale e dell’ambiente, per fronteggiare le sfide future, come per esempio eventuali prossime pandemie (vedi anche InformaMi 2021;1). La parola chiave è collaborazione e alcuni progetti sono già iniziati con questo spirito, per esempio MIND FoodS Hub, finanziato dalla Regione Lombardia e che vede la partecipazione di molti partner pubblici e privati, compresa UniMi, con lo scopo di realizzare una nuova filiera agroalimentare sostenibile finalizzata a migliorare la salute delle persone, con una attenzione particolare alle popolazioni fragili, che sta dando risultati molto interessanti. Il PNRR (Piano nazionale di ripresa e resilienza) porterà a Milano e alla Lombardia oltre 3 miliardi di euro, secondo quanto ha fatto sapere il governo a dicembre. Quanti di questi fondi andranno alla ricerca e come potrebbero essere investiti? Il PNRR ha recepito molte delle necessità di cui stiamo parlando. In particolare, il Piano è suddiviso in sei missioni. Una delle missioni su cui ci si sta muovendo è la numero 4, istruzione e ricerca. In particolare vorrei parlare della parte che riguarda la ricerca, la cosiddetta M4C2. Qui la sinergia interdisciplinare è particolarmente importante. Quando parliamo di ricerca biomedica, per esempio, parliamo anche di ricerca digitale e, in questo senso, è decisiva la condivisione dei dati. Per avere i vantaggi che desideriamo dall’analisi dei dati – avviare nuovi studi, trovare nuovi strumenti diagnostici e nuovi MIND Milano Innovation District è il progetto del centro di innovazione di respiro internazionale che va a rigenerare l’area di Expo 2015. Vi partecipano: Arexpo, Lendlease, Cascina Triulza, l’Università Statale di Milano, il nuovo Ospedale Galeazzi, Human Technopole e Federated Innovation
35 2. 2022 farmaci, implementare la telemedicina, migliorare i servizi – è necessario regolamentare i dati in modo che siano, da un lato, disponibili per tutti gli operatori del settore e, dall’altro, armonizzati, ovvero inseriti in modo che possano essere riutilizzati da tutti gli interessati per ricavarne più informazioni possibile. La digitalizzazione è importante anche per la ricerca preclinica, per le scienze omiche, ovvero quelle discipline che utilizzano tecnologie di analisi ad ampio spettro per produrre informazioni utili per la descrizione e l’interpretazione dei sistemi biologici. In questo contesto sono particolarmente importanti le figure professionali che vengono dall’ambito biomedico ma abbiano cognizioni di informatica, e anche chi ha una formazione umanistica, per esempio giuridica o etica, è fondamentale. All’Università di Milano abbiamo attivato una laurea proprio per formare questi nuovi professionisti. M4C2 sulla ricerca prevede un investimento di sei miliardi di euro a livello nazionale fino al 2025-26. Gli investimenti si concentreranno in quattro aree: 1. i partenariati estesi, ovvero aggregazioni di università, centri di ricerca e aziende, per progetti di ricerca che sia anche di base, ma comunque orientata verso l’applicazione; 2. il rafforzamento delle strutture di ricerca con la creazione dei cosiddetti Campioni nazionali di ricerca e sviluppo (va precisato che non si tratta di creare nuove strutture, bensì di migliorare quelle esistenti); 3. il rafforzamento degli ecosistemi dell’innovazione per stimolare la promozione dell’innovazione e della sostenibilità per un territorio di riferimento; 4. l’integrazione delle infrastrutture di ricerca che vanno messe in rete, potenziate e innovate. Quali potranno essere le ricadute di questi finanziamenti alla ricerca sulla sanità? Vorrei ricordare che il PNRR recepisce l’esperienza del PNR, il Programma nazionale di ricerca e innovazione periodicamente lanciato dal Ministero dell’Università e della Ricerca (MUR). L’ultimo PNR copre gli anni 2021- 2027. La novità introdotta con il ministro Manfredi e recepita dalla ministra Messa è che il PNR, che illustra le priorità della ricerca nazionale, non è più solo un piano scritto dal MUR, ma anche dagli altri ministeri che si occupano di ricerca, come quello della Salute, e quello delle Politiche agricole e il Ministero per lo Sviluppo economico (MISE). Questa impostazione è stata trasferita nel PNRR. Va sempre ricordato che il finanziamento del PNRR è un prestito, questo vuol dire che stiamo usando i soldi dei nostri figli: dobbiamo usarli bene, lasciando qualcosa di utile per il territorio. In sostanza, non interessa solo avere la nuova cura o il nuovo strumento diagnostico, ma anche avere il servizio che funziona. Con questi strumenti dobbiamo mettere in piedi servizi che dal 2026 vadano avanti con le loro gambe: visto che questi soldi in parte li dovremo restituire, bisogna pensare a un sistema economico virtuoso che consenta di generare profitti. I bandi del PNRR quindi vanno interpretati bene: chiedono un grande contenuto tecnologico, ma i progetti devono rimanere vicini all’applicazione. Uno dei punti su cui si dovrà lavorare è la digitalizzazione dei dati che permetterà un miglioramento della telemedicina, un monitoraggio dello stato di salute dei pazienti anche da remoto, l’individuazione dei soggetti a rischio con una diagnosi precoce, un miglioramento dei servizi di assistenza. L’impatto sulla sanità sarebbe enorme: si calcola che solo dall’applicazione corretta dei big data entro il 2040 potremmo ridurre la spesa sanitaria globale della metà. Questo libererebbe risorse per migliorare l’accesso alle cure dei più disagiati. A proposito di reti, un progetto interessante è quello che mette insieme Statale, Bicocca, Bocconi e Politecnico per potenziare la ricerca sull’intelligenza artificiale. Quali potrebbero essere i benefici di questo network? Nel 2018 è nata ELLIS (European laboratory for learning and intelligent systems), una rete europea di eccellenza per l’analisi dei dati e per la ricerca nel campo dell’intelligenza artificiale. Oggi abbiamo necessità di analizzare i big data che ormai sono moltissimi: solo negli ultimi due anni abbiamo accumulato più dati Maria Pia Abbracchio.
36 INFORMAMI L’INTERVISTA che in tutta la storia dell’umanità. Disponiamo di montagne di dati sanitari sulle persone, ma anche dati che derivano dal monitoraggio dell’ambiente, poi ci sono i dati dei nostri consumi e dei nostri spostamenti che permettono di prevedere i nostri comportamenti e vengono utilizzati per le strategie di vendita. Potremmo utilizzare tutte queste informazioni per migliorare la vita delle persone. ELLIS è nata come aggregazione di centri europei per analizzare i dati utilizzando nuove tecnologie di machine learning (apprendimento automatico), deep learning (apprendimento profondo) e intelligenza artificiale. Le nostre quattro università lombarde si sono messe insieme e hanno chiesto di poter costituire il primo polo italiano di ELLIS. La rete ha dunque autorizzato la creazione di una ELLIS Unit a Milano la cui direzione verrà affidata, a rotazione annuale, al direttore di una delle quattro università partecipanti. Sulla base delle diverse competenze, sono stati individuati quattro indirizzi di ricerca: machine learning interattivo; reti neuronali e deep learning; salute; biologia computazionale. I benefici sono enormi. Innanzitutto la costruzione di un sistema digitale europeo indipendente da quelli americani e orientali: raggiungere la sovranità digitale europea è uno degli obiettivi di ELLIS. L’intelligenza artificiale sta cambiando il mondo ed è importante che anche l’Europa governi questo processo. Quali sono i punti di forza su cui la ricerca deve far leva per il futuro? Abbiamo imparato che la cooperazione vince, lo abbiamo visto soprattutto negli ultimi due anni fronteggiando la pandemia: non saremmo riusciti a fare quello che abbiamo fatto se non ci fosse stato uno sforzo per lavorare insieme, sia come operatori sanitari e ricercatori sia come cittadini. Il futuro quindi è interdisciplinare: tutti possono e devono avere un ruolo. E non parlo solo delle aree scientifiche, ma anche di quelle umanistiche: giuristi, filosofi, linguisti, letterati. Non siamo sempre in grado di prevedere le competenze culturali di cui avremo bisogno. Il coinvolgimento di diverse competenze serve ad evitare dei bias. Faccio un esempio: qualche anno fa Amazon ha dovuto ritirare dei questionari per le assunzioni del personale costruiti con l’intelligenza artificiale. Grazie a un’analisi linguistica si è scoperto che gli algoritmi favorivano un determinato profilo e in particolare discriminavano le donne. Evitare i bias serve a diminuire il divario sociale, che è uno dei motivi della difficoltà di accesso alle cure a cui tutti invece hanno diritto. Inoltre, dobbiamo preservare una memoria culturale forte e solida per il futuro. L’Università Statale di Milano crede molto in questa inclusione e al momento ha in piedi almeno due iniziative basate sulla interdisciplinarietà: il bando SEED 2019 e il bando GSA, Grandi sfide di ateneo, che mirano a creare forti interazioni interdisciplinari all’interno dell’ateneo e mettere a disposizione del territorio esperienze e competenze. ELLIS (European laboratory for learning and intelligent systems) è la rete europea per l’analisi dei dati che utilizza nuove tecnologie di apprendimento e intelligenza artificiale. Le quattro università milanesi – Statale, Bicocca, Bocconi e Politecnico – hanno costituito la prima ELLIS Unit italiana
37 2. 2022 “I medici devono mettere tra parentesi la morale dei propri pazienti: la deontologia lo impone”. Sandro Spinsanti, bioeticista e fondatore dell’Istituto Giano per le Medical humanities e il management in sanità, commenta così le reazioni di medici esasperati che chiedono di poter rifiutare i pazienti no vax Curare tutti, a prescindere LA COVID-19 ha diviso l’opinione pubblica fin dalla sua comparsa: negazionisti, allarmisti, complottisti. Green pass e obbligo vaccinale hanno scavato in questo solco che ha separato la maggior parte delle persone da una piccola minoranza che non crede a COVID-19, all’efficacia dei vaccini e mal sopporta l’intervento dello stato nelle scelte dei cittadini. In tempi normali le persone possono incrociarsi senza accorgersi di portare valori così diversi, ma le decisioni politiche prese per il contenimento della pandemia hanno spinto le idee fuori dai recinti dove venivano discusse. Uscite dalle eco chamber complottiste (cioè da quelle stanze virtuali tipiche delle pagine dei social media nelle quali le idee si si ammala gravemente o peggio muore (vale anche il contrario, quando i no vax si scatenano sui profili di un convinto sì vax che si ammala). Questo sentimento emerge dalle bacheche social e dagli articoli di giornale ed è un fenomeno che riguarda tutto il mondo. Negli Stati Uniti è nato perfino un sito internet (www. sorryantivaxxer.com) che elenca i no vax morti per COVID-19. QUANDO LA GIOIA È MALIGNA L’intento dichiarato è “pedagogico”: mostrare come quelle convinzioni siano sbagliate e portino alla morte. Alcune ricerche hanno mostrato che il diniego che si manifesta verso comportamenti contrari alla morale corrente è tanto più forte quanto più si crede che possa limitare future violazioni e i social media non fanno che rinforzare questa convinzione. Insomma si vorrebbe usare l’indignazione al posto delle argomentazioni razionali per piegare le resistenze di chi non si vuole adeguare al comportamento ortodosso. Non si sa però se questo DIRITTO SERGIO CIMA condividono solo con persone che la pensano in modo simile e quindi inevitabilmente le convinzioni si rafforzano e si amplificano), si sono manifestate nella quotidianità. Da idee si sono trasformate in decisioni individuali con il rifiuto di indossare la mascherina, di vaccinarsi, di ottenere ed esibire il green pass e persino di curarsi seguendo quanto indicato dalla medicina basata sulle prove. L’atteggiamento delle persone che mettono in discussione ogni conoscenza e ogni consiglio medico ha determinato (soprattutto ora che le conoscenze e le risposte della medicina sono più solide) un diniego sociale sempre più manifesto. Che arriva all’irrisione: si parla con malcelata soddisfazione di un no vax che
38 INFORMAMI DIRITTO atteggiamento abbia mai fatto cambiare idea a un no vax, di sicuro invece ha scatenato vere e proprie tempeste verso i profili social dei deceduti, perfino il New York Times ha dedicato un articolo a questo tema: “They died from COVID-19. Then the online attacks started”. E il Washington Post si è chiesto: “Come influenzano tutte queste storie di morti per negazione del vaccino il nostro senso di empatia?”. “Si riconosce bene in questi atteggiamenti la schadenfreude, la gioia maligna” spiega Spinsanti. “È un sentimento diffuso, a volte anche mascherato da compassione. Il problema è: lo possiamo accettare nell’ambito della pratica della medicina? Nell’ambito dell’etica possiamo approvare o no questo sentimento per chi ha cercato il proprio male e ora se lo merita. Ma la deontologia non è l’etica: è strumentale al buon funzionamento della medicina. Non si tratta di essere più buoni ma di mantenere un patto implicito con chi necessita di cure: l’assassino e il martire hanno diritto a essere assistiti in ugual modo. È una logica controintuitiva, infatti in società ci comportiamo diversamente: accettiamo e rifiutiamo le persone. Ma le cure mediche non sono commisurate al valore morale o sociale del paziente. Non è una questione di morale: facciamo così per far funzionare meglio la medicina. Il professionista non deve valutare la persona, bensì occuparsi solo del bisogno: è una strategia deontologica fondamentale. Dobbiamo fare uno sforzo per tenere fuori la gioia maligna dalla pratica professionale. Non funziona nemmeno come strategia pedagogica: non credo ci sia nessun no vax che si sia convinto a vaccinarsi perché ha visto intorno a sé la gioia maligna di quelli che dicono ben ti sta”. La gioia maligna invece aumenta la convinzione che i no vax stiano causando un danno alla società e che quel danno vada fatto pagare a loro. Recentemente il presidente del consiglio Mario Draghi ha dichiarato che “gran parte dei problemi che abbiamo oggi dipende dal fatto che ci sono dei non vaccinati”. IL MEDICO PUÒ SCEGLIERE CHI CURARE? Chi non vuole vaccinare se stesso, i propri figli, i genitori anziani, oppure chi, arrivato in ospedale, rifiuta le cure offerte e pretende di accedere a terapie alternative, avviando veri e propri contenziosi che nel migliore dei casi tolgono risorse a un sistema che già ne ha poche: si percepiscono questi comportamenti come un inutile intralcio. Alessandro Vergallo, presidente dell’Associazione anestesisti rianimatori ospedalieri italiani – Emergenza area critica (AAROI-EMAC) ha calcolato che “ad agosto sono stati spesi oltre 20 milioni di euro per i pazienti non vaccinati ricoverati in terapia intensiva”. A Bergamo, epicentro della prima ondata di COVID-19 nel 2020, alcuni primari e dirigenti ospedalieri hanno dichiarato che i no vax costano troppo, che occupano risorse e impediscono la cura di altri malati: “Chi si ammala per una sua scelta non può togliere risorse, posti letto e tempo dei dottori agli altri che hanno malattie gravi”. Alcuni medici hanno perfino chiesto di poter ricusare i pazienti no vax. La risposta delle istituzioni è stata netta: al momento non è possibile, il medico non può rifiutarsi di curare. “Il medico deve curare tutti, su questo non si discute”, ribadisce Roberto Carlo Rossi, presidente di OMCeO Milano. “È vero però che in questi ultimi anni abbiamo assistito a un aumento di pazienti che hanno mostrato scarsa o nessuna fiducia nella medicina e di riflesso verso il proprio curante. La fiducia invece è fondamentale perché sta alla base dell’alleanza terapeutica e della professione medica. Quindi è importante parlare con i propri pazienti e tentare di ristabilire un rapporto corretto. Certo in presenza di comportamenti ostili, persone che si presentano negli hub vaccinali con gli avvocati oppure che vogliono imporre le cure che il medico dovrebbe prescrivere loro, siamo al di fuori della relazione medico paziente: è molto difficile lavorare in queste condizioni”. LA POSIZIONE DELLA POLITICA Si chiede alla politica di agire con misure che possano in parte mitigare il danno, in parte creare sempre più ostacoli
39 2. 2022 ai no vax, in modo da convincere almeno gli esitanti ad adeguarsi. Al momento le soluzioni adottate nei vari paesi per limitare i danni e ridurre la quota dei dubbiosi sono studiate non tanto per convincere quanto piuttosto per creare sempre più ostacoli ai no vax, una via che sembra funzionare – come suggeriscono i dati – ma anche creare ulteriori fratture. Qualche esempio di reazione politica. A settembre il presidente degli Stati Uniti Joe Biden diceva: “Siamo stati pazienti. Ma la nostra pazienza si sta esaurendo e il vostro rifiuto è costato a tutti noi”. Il ministro della Salute della Malesia: “Mi dispiace dire che vi renderemo la vita molto difficile se non siete vaccinati per scelta”. In Nuova Zelanda si è coniato lo slogan “No Jab No Job”. Fino al recente e intraducibile “Emmerder les non-vaccinés” del presidente francese Emmanuel Macron. Al momento solo la città stato di Singapore ha adattato la propria politica sanitaria introducendo cure a pagamento per i no vax che si ammalano di COVID-19. I costi variano da 2.000 a 20.000 euro – Ronny Chieng, un comico televisivo statunitense, nei suoi spettacoli ha fatto notare che quando Singapore vuole punire i suoi cittadini applica loro il sistema sanitario USA… In Italia la presa di posizione più netta è stata quella di Pier Luigi Bersani che alla trasmissione televisiva Piazza pulita ha dichiarato: “Finché si può, si curano tutti. Se non ci fosse più posto, un vaccinato ha la priorità su un non vaccinato”. In generale questi annunci sono stati accolti con scetticismo dagli operatori sanitari. Il parallelo con altri obblighi che proteggono la salute delle persone regge fino a un certo punto: per esempio chi non indossa le cinture di sicurezza non viene obbligato a pagare le cure ma una semplice multa. “In ambito di sanità pubblica qualcuno propone di far pagare le cure: sono spinte a motivare le persone a utilizzare le risorse offerte. Il vaccino è gratuito, se non ti vaccini ti faccio pagare le cure. Ma è una sfida rischiosa”, spiega Spinsanti. BIOETICA E DEONTOLOGIA “C’è il pericolo di mettere in discussione l’asse portante della deontologia: anche se sei la causa del tuo male ti curo lo stesso” continua il bioeticista. “In una situazione come l’attuale, una misura con intenti pedagogici non porterebbe che a una ulteriore esacerbazione del conflitto e a danni molto gravi per la convivenza sociale”. In scarsità di risorse quindi che cosa fare? “Non è un problema di oggi: se ho un solo posto in terapia intensiva chi scelgo? La bioetica si è confrontata molto su questo argomento, a partire da un famoso caso descritto nel 1962 da Shana Alexander in un articolo intitolato Il comitato di dio. L’inchiesta aveva messo in luce il fatto che membri del comitato etico dell’ospedale di Seattle decidevano di volta in volta chi poteva accedere all’emodialisi a partire da considerazioni sociali e morali: oltre alle condizioni cliniche del malato valutavano il suo stato familiare, la professione, l’appartenenza a una chiesa. Sembrava che i comitati etici avessero preso il posto di dio e potessero decidere chi doveva vivere e chi doveva morire. In seguito a quel caso nacquero molte discussioni e alla fine i comitati etici convennero che in scarsità di risorse era meglio estrarre a sorte: è un criterio meno lesivo della coesione sociale rispetto all’introduzione di criteri di merito”. Ci si potrebbe anche chiedere se vi sono differenze tra chi non si vaccina contro COVID-19 e il paziente che segue uno stile di vita non sano, diventando quindi in qualche modo responsabile della sua patologia. “È vero che per le abitudini di vita è molto complicato”, sostiene Rossi, “perché oltre a non poter stabilire con precisione la correlazione tra comportamento e insorgenza della malattia c’è anche da considerare che seguire un determinato stile di vita è una responsabilità che non ricade solo sul singolo individuo. Nel caso del vaccino per COVID-19 però siamo di fronte a una situazione più semplice: è una scelta i cui vantaggi sono evidenti e chi non si adegua forse potrebbe essere chiamato a dare almeno un contributo nel caso si ammali. D’altronde le circostanze possono imporre di riconsiderare i princìpi, come accaduto per l’obbligo vaccinale: molti paesi, tra cui anche l’Italia, sempre restii a introdurlo lo hanno poi valutato. Sono comunque decisioni molto delicate che dovrebbero maturare dopo un dibattito che consideri vari piani: sanitario, sociale, economico”. A partire da criteri apparentemente giusti può discendere un aumento dell’ostilità reciproca. “Meglio fare la cosa giusta, capiti quel che capiti, o fare la cosa che produce il minimo danno e massimizzare il beneficio? Sono modelli contrapposti che bisogna saper equilibrare”. La bioetica si confronta da sempre su come scegliere chi curare in una situazione con scarsità di risorse e il criterio eticamente più accettabile è la sorte
40 INFORMAMI CLINICOMMEDIA ieri Una grave patologia tropicale 68 Gennaio 1968 TEMPO MEDICO
41 2. 2022 Rileggere casi clinici di alcuni decenni fa pubblicati sulla rivista Tempo Medico (Edizioni Edra, www.edizioniedra.it), illustrati dalla mano di Crepax, e vederli con gli occhi di oggi. Leggete “Clinicommedia ieri” poi voltate pagina e vivetela oggi
42 INFORMAMI CLINICOMMEDIA oggi una conferma istopatologica e per l’esclusione di potenziali infezioni sovrapposte (in particolare quella da citomegalovirus, che può rendere la malattia refrattaria ai trattamenti). Inoltre, permettendo di stabilire l’estensione dell’infiammazione lungo il colon e la sua intensità, unitamente alla gravità del quadro clinico, guida l’approccio terapeutico, ambulatoriale, od ospedaliero, talvolta in urgenza. LA TERAPIA oggi può andare dall’uso combinato della mesalazina orale e rettale ai cortisonici (ora sono disponibili anche quelli cosiddetti a bassa biodisponibilità) ai farmaci biotecnologici. All’epoca della Clinicommedia l’armamentario terapeutico per la colite ulcerosa era limitato al cortisone, sperimentato con successo in questa malattia negli anni cinquanta a Oxford, in uno dei primi studi clinici controllati della storia della medicina, e alla sulfasalazina. Peraltro, la paziente è giovane ma con un quadro clinico che oggi definiremmo di colite grave e attiva (numerose scariche, molte ematiche, anemia, febbre serotina, marcatori di flogosi elevati), che sarebbe da trattare anche oggi con Più strumenti diagnostici ma meno tempo per il confronto COMMENTO A CURA DI MAURIZIO VECCHI Professore di gastroenterologia e direttore dell’Unità operativa di gastroenterologia ed endoscopia Fondazione IRCCS Ca’ Granda Ospedale Maggiore Policlinico di Milano cortisone ad alte dosi in regime di ricovero, ma che non vedrei con occhio così ottimista sul futuro come accennato nelle conclusioni. TORNANDO all’imaging diagnostico, adesso non eseguiremmo più un clisma opaco, sia per le informazioni scarse e aspecifiche che ci fornisce sia per il rischio di aggravamento della fase acuta, addirittura sino alla necessità di ricorrere alla chirurgia. In questa fase potrebbe essere sufficiente una rettoscopia. Non è invece cambiata rispetto al caso della suora la modalità di approccio clinico, di impostazione della diagnosi differenziale, di interpretazione critica dei risultati di laboratorio, di monitoraggio attento delle condizioni cliniche della paziente, che comunque portano in tempi tutto sommato brevi a una diagnosi di rettocolite ulcerosa, malattia non frequente e poco conosciuta a quel tempo in Italia. D’altro canto, in quegli anni abbiamo imparato quanto fossero preparati clinicamente Attilio e il suo direttore. CONCLUDENDO, nel rivedere il caso della suora e la discussione che suscita tra tutti membri dell’èquipe ci viene quasi nostalgia dei tempi nei quali ai casi clinici potevano essere dedicati tempi adeguati per una discussione approfondita e per una efficace attività didattica. RILEGGENDO la Clinicommedia del 1968 colpiscono le differenze nella possibilità di accesso a metodiche diagnostiche: ora ampiamente disponibili, allora una scelta di secondo livello. Oggi si ricorrerebbe in primo luogo a un esame endoscopico, possibilmente una ileocolonscopia completa che, eseguita da mani esperte, non comporta pericoli particolari neanche in fase di malattia acuta e permette di riconoscere le lesioni macroscopiche, caratteristiche della rettocolite ulcerosa, come la continuità delle lesioni a partire dal retto, l’iperemia e le caratteristiche lesioni erosive o ulcerose in genere superficiali, indizi che rendono spesso possibile una diagnosi differenziale contro le altre forme di colite, inclusa la malattia di Crohn. La colonscopia permette anche di ottenere campioni bioptici per
43 2. 2022 STORIA E STORIE UGO GARBARINI ORMAI gli iscritti sono 10.115. È il momento della pletora medica e Gianluigi Passaretti rivendica quello che l’Ordine dei medici chirurghi e degli odontoiatri fa per i neoiscritti, non accettando il rapporto ottimale che per anni avrebbe impedito il loro ingresso nella medicina convenzionata. L’Ordine ha fatto ricorso al TAR del Lazio contro la delibera delle medaglie di presenza che la Federazione nazionale degli ordini dei medici (FNOOMM) si è regalata. Anche Sassari si oppone ai gettoni e alle diarie della Federazione. Il consiglio delega Ugo Garbarini a presenziare al consiglio nazionale del CIMO (Coordinamento italiano medici ospedalieri) a Sorrento (1976). Ne esce un articolo sul Servizio sanitario inglese e rimane il ricordo di un pranzo innaffiato dall’ottimo Gragnano, il rosso del Vesuvio, con Umberto Marini e Guido Caprio. 1977 Aumentano gli iscritti e la burocrazia Depauperato del potere tariffario, l’Ordine è alle prese con formazione… e burocrazia eccessiva Il ministro degli Interni Francesco Cossiga risponde all’interrogazione liberale sulle indagini per individuare gli assalitori dell’Ordine dei medici di Milano. Ci voleva Poirot. La guerra continua. La Federazione lavoratori enti locali (FLEL) protesta contro il sindacato autonomo dei medici. Ci mancava. In febbraio, atto formale di diffida rivolto al presidente della Repubblica, al presidente del Consiglio, al ministro della Sanità, al ministro del Tesoro per la revisione del tariffario nazionale degli onorari, da tempo scaduto. Risultato sconosciuto. È proclamata la chiusura degli ambulatori dal 22 febbraio; i motivi sono sempre quelli: tasse, spese di esercizio, ISTAT bloccata. È tassato anche il compenso della contromarca ENPAM. Nel frattempo, chiediamo le dimissioni di Danilo Poggiolini che ha fatto del Medico d’Italia, organo Milano 1977, il ponte pedonale metallico sul Naviglio Grande tra le vie Casale e Paoli. PAOLO MONTI, WIKIMEDIA
44 INFORMAMI STORIA E STORIE della FNOOMM, il giornale della FIMM (Federazione italiana medici di medicina generale). Intanto tutti i quotidiani protestano perché gli assistiti debbono pagare la visita e continuano gli attacchi della stampa contro l’Ordine e contro i medici evasori del fisco. Il presidente risponde ancora una volta, confutando l’evasione sia per i medici della dipendenza sia per quelli della convenzione. Si sostiene surrettiziamente che questa sia ancor più grave per la ricchezza (!) che proverrebbe dalla professione, dimenticando quali e quante siano le spese che questa comporta, soprattutto per un medico convenzionato. Dopo questo confortante inizio di aprile, nel clima di simpatia che ci circonda, segue subito una “lettera ai medici italiani” sul Disegno di legge n. 202 già votato al Senato, contrastante la normativa 386, che bloccava la contrattazione economica sino al 1978. Inoltre, le inadempienze convenzionali che, prima di allora, potevano rappresentare un illecito amministrativo, ora diventano un illecito penale e se l’Ordine non si adegua viene commissariato. Tutte le mutue passeranno a quota capitaria e forfettaria. Gli Ordini dei medici (OOMM) vengono vuotati di qualsiasi potere tariffario. Aumentano le incombenze a fronte del blocco delle remunerazioni. Come si vede le cose vanno di male in peggio. Si invia un esposto alla Procura per le aggressioni subite da un medico e da tre dipendenti al Niguarda durante un picchettaggio per lo sciopero di marzo. LA STAMPA E GLI ORDINI DEI MEDICI Sulla stampa, continua il bombardamento disinformativo e calunniatore, invano rintuzzato dai comunicati e dalle proteste dell’Ordine. Gian Antonio Stella del Corriere d’Informazione dice che i medici, per la visita domiciliare, chiedono 10.000 lire, a fronte delle 3.500 del tariffario. Spiega Passaretti che le tariffe sono rimaste bloccate al 1965 ed è questo il motivo della diffida con atto stragiudiziario di significazione e messa in mora inviata al presidente della Repubblica e, a scendere, al presidente del Consiglio, al ministro della Sanità e a quello del Tesoro per la revisione delle tariffe da cui si aspettava la risposta entro 90 giorni. Sbagliate se pensate che Stella abbia accettato il chiarimento dopo una semplice verifica mai fatta. Diventerà un giornalista “d’inchiesta”. Incredibile! L’assemblea dei mutualisti decide di riprendere la diretta (lasciando fuori INADEL e ENPALS) dal 23 aprile 1977, cessando un’indiretta durata due mesi, iniziata e portata avanti solo da Milano. Il 28 maggio, è ferito Giuseppe Ghetti nell’adempimento del proprio dovere. Giungono proteste a Giulio Andreotti, presidente del Consiglio, e a Francesco Cossiga, ministro degli Interni. Su Oggi, si legge che i medici sono troppi, guadagnano troppo, sono impreparati, maltrattano i pazienti e sono evasori fiscali. La scarsa fantasia del giornalista si ferma, esaurita. E che picchiano la mamma e i nonni è rimasto nella penna? Pronta la risposta di Passaretti. L’ATTENTATO A ROBERTO ANZALONE Il Bollettino di giugno si apre con l’attentato a Roberto Anzalone. Chiusi gli studi per protesta. Ricordo i telegrammi che giunsero da ogni parte d’Italia e d’Europa. Fu forse il momento di maggior coesione della classe medica che, finalmente, aveva compreso di essere accerchiata e indicata come bersaglio. Anzalone era la bandiera della professione, il simbolo della lotta per la sopravvivenza della categoria. Ciò non impediva a ogni medico, in quanto tale, di essere possibile oggetto di assurde rivendicazioni da parte di una massa di “assistiti” proletarizzata nel senso peggiore del termine: solo diritti e pretese. Altro che assenteismo: la malattia (si fa per dire) è mia, ma me la gestisci tu con un certificato. Prima dell’attentato, Roberto Anzalone, con Gianluigi Passaretti e Ugo Garbarini, aveva tenuto una conferenza al Circolo della Stampa sul tema “Riforma sanitaria, che cosa accadrà agli assisiti?”. In quella circostanza, Anzalone aveva riproposto, per le micromalattie, l’autocertificazione sempre contrastata dai sindacati dei lavoratori. Il medico di fiducia, il medico curante dei propri assistiti non può, nello stesso tempo, assumere funzioni fiscali nei suoi confronti. Si pensò che questa fosse stata la causa dell’assalto di prima linea, un avvertimento insomma. Ricordo tuttavia che circa un mese prima era stato investito da un’auto pirata sulle strisce pedonali con fratture costali. In agosto, muore Alvise Mosetti, stimato consigliere dell’Ordine, dalla personalità combattiva: l’ultimo dei Mohicani. A seguito dell’attentato a Roberto Anzalone, si assiste a quello che fu forse il momento di maggior coesione della classe medica che, finalmente, aveva compreso di essere accerchiata e indicata come bersaglio
45 2. 2022 La FNOOMM ha approvato il già citato Decreto legge n. 202. Voto contrario di Milano. La Federazione avrebbe votato di tutto pur di non perdere il favore dei grandi e consentire ai capetti di rimanere ai vertici della professione. Ferruccio De Lorenzo, dimessosi dalla presidenza della FNOOMM è stato sostituito da Eolo Parodi: il sole, ancorché fermo copernicanamente parlando, continua il suo viaggio quale Febo, Sol invictus, sul suo carro verso lontane mete. Va a visitare Roberto Anzalone, convalescente in Liguria. Inizia bene con grandi propositi apprezzati da Milano. Conosciamo il futuro. LA FORMAZIONE E LA BUROCRAZIA L’Ordine, pur indaffarato nelle questioni politico- sindacali, continua sempre con notevole impegno l’attività di formazione permanente degli iscritti e per questo prende accordi con una TV privata (Antenna Nord). Ne era passata di acqua sotto i ponti dei Navigli quando l’Ordine, abdicando a un suo preciso dovere, aveva affermato di non organizzare eventi formativi delegandoli all’Università. Ora è un fervore di iniziative. L’unica difficoltà è quella di trovare relatori dato il clima politico, avendo impropriamente e strumentalmente attribuito all’Ordine, liberale, una connotazione politica che non gli è mai appartenuta. E sento il dovere di ringraziare l’amico Luigi Croce che mai ci fece mancare la propria illuminata collaborazione, distinguendosi da altri che, pavidi, aspettarono tempi propizi per occupare la ribalta ordinistica. Per non dimenticare la burocrazia, faticosa risulta l’amministrazione ordinistica per il numero crescente degli iscritti. Ancora lontani i tempi dell’informatizzazione, solo del tutto casualmente si scoprono i medici che non hanno versato la quota d’iscrizione obbligatoria per legge, pena la cancellazione per morosità. Rari sono i furbi, molti i distratti. Un primario di valore, ma incredibilmente distratto, aveva anni di arretrati. Nella confusione, è anche accaduto che siano stati cancellati per morosità medici defunti. Tra questi, il nostro consigliere Alvise Mosetti, di cui dovevamo ben conoscere la vita e, purtroppo, la morte. La gestione è migliorata nettamente, dapprima, non lo nascondo, con il prezioso apporto del Pigafetta ordinistico, cronico lettore dei necrologi del Corsera, in questo insuperabile, poi, con l’informatizzazione. Dalla lettura di questi, in attesa di leggere il mio, ricordo il caso di un bravo e onesto collega che non seppe dire no alla richiesta fatta da una mamma per un certificato di malattia per il figlio costretto a letto per una distorsione di caviglia. Era una famiglia che assisteva da anni e di cui aveva piena fiducia. Il figlio era invece ristretto nella Casa circondariale di Lodi. Ne seguì la convocazione del medico – ex art. 39 – nel corso della quale dimostrò dispiacere profondo e delusione per l’inganno patito. Fu fissata la data del procedimento. Nel giorno stabilito, nonostante il clima favorevole nei suoi confronti, non si presentò. La nostra delusione si trasformò in commozione quando Ugo Garbarini, lettore di necrologi, annunciò che il collega era deceduto. Sconforto di un collega onesto. Ritornando alla routine politica quotidiana, come prevedibile, il presidente si è già pentito delle lusinghiere parole rivolte a Parodi, avendo questi escluso dall’intersindacale proprio lo SNAMI. Il consiglio, in vista della nuova convenzione, indice un’assemblea al Gonzaga per il 25 novembre. Ed è già lotta: contro la composizione delle commissioni di disciplina, per le quali si prevedono figure anche non mediche, contro il comitato di gestione provinciale, ove la maggioranza è costituita sempre da non medici, contro l’aggiornamento professionale, che passa nelle mani della Regione e degli enti locali, contro l’eccessiva burocrazia. Anche l’ENPAM rappresenta un problema: allora, come oggi, sciami di api sul fiore del nostro fondo pensione. Le minacce spingono il duo Pavone-Messina a redigere un documento contro la proposta di Legge 1778 sul suo scioglimento. Pericolo scampato, ma sempre immanente. A norma di statuto, Milano ha diritto a sei consiglieri nella Federazione regionale (Anzalone, Bergonzini, Bossi, Conti, Garbarini, Pavone). Di questa, che avrebbe sede presso l’assessorato, si pubblica lo statuto. Pochi i procedimenti disciplinari e quasi tutti motivati da fatti di ordine penale. Il 2 giugno 1977 il giornalista Indro Montanelli viene “gambizzato” dalle Brigate Rosse a Milano.
46 INFORMAMI DA LEGGERE Conoscere senza paura fa la società migliore A chi è rivolto A cittadini, scienziati, studenti, politici. L’autrice Elena Cattaneo è biologa, docente di farmacologia e senatrice italiana. In breve Nel libro sono documentate le vicende italiane degli ultimi anni riguardanti la politica della ricerca scientifica pubblica e le relazioni tra scienza e politica nel nostro paese: da COVID-19 alle cellule staminali, dall’agricoltura all’omeopatia e al ruolo pubblico dello scienziato. Elena Cattaneo mostra non solo dal punto di vista della ricercatrice, ma anche da quello della parlamentare, quanta scienza ci sia nelle nostre vite e di quanto ce ne sia bisogno nella vita privata e pubblica di ciascuno di noi. Commento Armàti di scienza è una lettura attuale per riproporre l’importanza della scienza nella società e soprattutto nel suo travagliato rapporto con la politica, come emerso anche nei mesi roventi della pandemia. Il libro, con il tono accorato e talvolta polemico, riesce a trasmettere l’urgenza di un impegno maggiore dei ricercatori di raccontare e divulgare l’esito dei propri studi, anche condividendone e discutendone pubblicamente gli obiettivi. Si tratta di un ottimo esempio di comunicazione scientifica, dove il reality delle battaglie quotidiane della senatrice si intreccia con il racconto della sua ricerca di laboratorio a favore delle persone colpite dalla malattia di Huntington, a cui Elena Cattaneo ha dedicato buona parte della sua carriera. Delicata e significativa, infine, la dedica del volume a Rossella Panarese e Pietro Greco, colonne del giornalismo scientifico in Italia recentemente scomparsi, per omaggiare il loro contributo alla cultura della scienza. Il libro in una frase Spetta ai ragazzi non cedere alla paura di conoscere. Titolo Armàti di scienza Autrice Elena Cattaneo Editore Raffaello Cortina Editore Formato Cartaceo e digitale, 120 pagine Anno 2021 Prezzo Cartaceo 12,35 euro - Ebook 9,49 euro Titolo L’antidoto. Come sconfiggere la pandemia facendo scelte consapevoli Autrice Stefania Salmaso Editore Mondadori Formato Cartaceo, 156 pagine Anno 2021 Prezzo 17 euro Consapevolezza per uscire dalla pandemia A chi è rivolto A chiunque voglia ripercorrere i due anni di pandemia cercando di comprendere quello che è stato fatto e quello che avremmo dovuto fare. L’autrice Dal 1979 al 2015 Stefania Salmaso, epidemiologa, ha lavorato presso l’Istituto superiore di sanità, svolgendo attività di ricerca e formazione in epidemiologia applicata alla sanità pubblica. In breve Con la pandemia la quotidianità è cambiata e la popolazione ha sperimentato la paura del contagio. Ma quanto accaduto era davvero imprevedibile? L’uomo è in balia della natura oppure esistono leggi naturali e regole scientifiche che ci permettono di capire che cosa è successo e perché? È possibile fare in modo che eventi di tale portata non si ripetano più? Stefania Salmaso risponde a queste domande ripercorrendo le più importanti tappe storiche delle grandi epidemie, analizzando la risposta italiana alla temuta, ma poi di fatto molto contenuta, pandemia influenzale del 2009 e prendendo in esame le contromisure messe in atto nel corso della pandemia da COVID-19: le contraddizioni e i dubbi che ci siamo trovati ad affrontare nella costruzione della risposta all’emergenza. Ci fa comprendere come gli errori commessi e gli ostacoli incontrati siano da ricondurre soprattutto a una impreparazione generalizzata, oltre che a scelte politiche non sempre adeguate. Commento Stefania Salmaso unisce alla lettura scientifica anche un approccio organizzativo e sociale. Ci aiuta a comprendere come l’analisi dei dati sia la strada per coordinare la risposta alla pandemia, che deve però essere collettiva, includendo alle decisioni istituzionali quelle dei singoli cittadini. I comportamenti individuali, l’adesione alle regole, ma soprattutto la comprensione di quanto sta accadendo diventano elementi strategici per uscire da una condizione pandemica. L’antidoto è fatto di conoscenza e consapevolezza. Il libro in una frase Negli ultimi cento anni le malattie flagello sono state fortemente controllate o eliminate, tanto che, almeno fino al 2020, molti di noi hanno pensato che l’epoca delle grandi pestilenze fosse definitivamente finita e che avessimo ormai il controllo sulle malattie infettive.
47 2. 2022 Titolo Ouliades. Storie mediche oltre il camice Autore Claudiano Sironi Editore Porto Seguro Formato Cartaceo, 156 pagine Anno 2021 Prezzo 14,90 euro Titolo Dialoghi imperfetti. Per una comunicazione felice nella vita quotidiana e nel mondo Alzheimer Autore Pietro Vigorelli Editore Franco Angeli Formato Cartaceo e digitale, 164 pagine Anno 2021 Prezzo Cartaceo 21 euro – Ebook 17,99 euro Quando il dialogo non è perfetto A chi è rivolto A tutti gli operatori della sanità, ai familiari di persone con demenza e a chiunque sia interessato a migliorare nell’arte del dialogo. L’autore Pietro Vigorelli, medico psicoterapeuta formatore, è promotore del Gruppo Anchise. In breve L’autore, transitando costantemente dal mondo “normale” a quello che ruota attorno alle persone con demenza, accompagna il lettore nell’arte del dialogo e riflette sui due universi, rilevandone punti di contatto e differenze. Partendo da quello delle persone con attività cognitiva deficitaria, si scopre che ci sono altri piani in cui i dialoganti possono riconoscersi, comunicare e stare bene insieme. Per una comunicazione efficace sia nella vita quotidiana sia nel mondo Alzheimer è dunque utile riconoscere che i dialoghi: • sono imperfetti, conviene accettarli così come sono; • sono fatti di parole ma anche di silenzi e di attese; • coinvolgono la mente ma anche le emozioni, il corpo e il fare insieme; • sono importanti non tanto per quello che si dice ma per il fatto che gli interlocutori decidono di dialogare; • hanno come fine più alto una convivenza sufficientemente felice tra i dialoganti; • sono (quasi) sempre possibili. Commento Questo libro parte dall’esperienza professionale di un medico ma estende le sue riflessioni alla vita di tutti i giorni: nel modo di approcciarsi ai pazienti, in particolare a quelli con demenza, ma anche di interagire con i familiari, i colleghi e chiunque si incontri nella vita quotidiana. Una delle idee proposte è quella delle diverse identità: il dialogo è favorito dal riconoscimento delle diverse identità che abitano dentro di noi e dentro i nostri interlocutori. Il libro in una frase Dialogare è difficile, ma è necessario per favorire una convivenza sufficientemente felice. Per imparare a dialogare bisogna essere realistici: i dialoghi sono sempre imperfetti, diversi da come li vorremmo. Partendo da queste considerazioni si può avviare un processo di auto formazione e di miglioramento che porti a un cambiamento positivo sia nella vita professionale sia in quella personale e sociale. I pazienti di un medico cantastorie A chi è rivolto A chiunque. L’autore Originario di Varese, Claudiano Sironi è medico chirurgo specializzato in medicina interna e appassionato di umanesimo e antiche culture. In breve Gli ouliades sono i filosofi e i medici dell’antica Grecia, guaritori del corpo, dello spirito e della società, attraverso l’arte del buon governo. Ed è così che si sente Claudiano Sironi, mentre per tutta la vita si dedica ai suoi pazienti. In questo libro, che intreccia il racconto autobiografico agli aneddoti di tante persone incontrate in quasi quarant’anni di attività, Sironi confessa di aver vissuto in un mondo dominato dalla razionalità, tra la rigidità dell’educazione familiare e scolastica, per poi ritrovare invece dentro di sé un’acuta sensibilità. Dedito al proprio lavoro e appassionato di cultura classica, Sironi chiede di essere ricordato come cantastorie e scrive un’opera di fantasia in cui però rivivono storie di pazienti veri che negli anni hanno affidato al medico sentimenti, pensieri, tratti delle proprie vite. Commento La prima parte del libro, focalizzata sulle origini e sulla formazione di Sironi, lascia il passo a un vero e proprio cambio di ritmo quando cominciano le storie dei pazienti. Nella sua vita di medico di corsia Sironi dice di “aver avuto l’opportunità e il privilegio” di raccogliere storie altrimenti destinate all’oblio, un’intera biblioteca di dati che ha sentito il dovere di conservare e trasmettere. Il cognome, la provenienza, l’accento dei suoi pazienti erano i suoi punti di partenza, gli indizi preliminari da seguire nelle sue indagini umane. Perché Sironi è convinto che conoscere le persone faccia parte della cura. Il libro in una frase Conclusero le laboriose operazioni di ancoraggio della barella all’interno dell’aereo, i motori rollavano muovendo il velivolo sulla pista di lancio. A questo punto la ragazza (che aveva tentato il suicidio ndr) strinse ancor più forte la mia mano, confidandomi che aveva tanta paura, paura di volare. La fissai negli occhi e dissi: “Questa è la più bella notizia, la tua paura di volare, il tuo voler vivere ci annuncia la guarigione dalla malattia più grave: sei guarita dal desiderio di morte che albergava in te”.
48 INFORMAMI DA ASCOLTARE Natura e temi sociali in un album che riconnette al mondo A chi è rivolto A chi ama le atmosfere distese e delicate, ma è anche pronto a confrontarsi con la profondità dell’animo umano e della natura che lo circonda. L’autrice Dopo il successo del suo ultimo disco in dialetto veneto, la cantautrice trevigiana Erica Boschiero torna a cantare in italiano nell’album Respira, uscito per l’etichetta indipendente Squilibri. Ancora una volta il suo talento musicale e la sua narrativa attenta alla dimensione sociale fanno centro e ci accompagnano in un racconto intimo che invita all’ascolto, all’amore e all’empatia. In breve Respira nasce durante il lockdown: è una raccolta di dieci brani scritti dall’autrice negli ultimi cinque anni. Possiamo definirlo un concept-album il cui trait d’union è la natura, come si evince anche a colpo d’occhio da titoli come Albero maestro, E resta il grano. A fianco della riflessione sull’ambiente e della necessità di prenderci cura della nostra terra, affiorano questioni di carattere sociale come la lotta alla violenza sulle donne (La città della gioia), il tema delle migrazioni (La memoria dell’acqua) e dei lavoratori nei campi (Un’ostrica e una perla). Commento L’album combina sonorità folk e campionamenti elettronici in melodie avvolgenti che fanno da trama al timbro sofisticato, morbido e leggero della cantautrice. Al pregiato lavoro musicale, si aggiunge una ricerca puntigliosa e attenta delle parole: ogni testo è una poesia che attraverso il sapiente uso di metafore ci guida in un viaggio introspettivo. L’album in una canzone Respira è la canzone d’amore di un albero all’essere umano, un appello ad abbracciare la natura che, nonostante l’essere vittima di continui soprusi da parte dell’uomo, non si arrende e ci invita ancora una volta a stare con lei, vicino a lei. In due anni in cui il respiro è sembrato mancare, questo brano spinge a riconnettersi col mondo e con se stessi, imparando ad ascoltarsi e a vivere nel presente, godendo di ogni momento e panorama che la terra ci offre. Titolo TITS UP! (Petto in fuori!) Storie di donne in lotta contro il tumore al seno Autrice Samanta Chiodini Protagonisti delle storie Carolyn Smith e Cristina Donadio, Francesca Barbieri (Fraintesa), Rossana Giannetti, Alessandro Milan, Valentina Robino Produzione Storie libere. Realizzato in collaborazione con Fondazione AIRC per la ricerca sul cancro Anno 2020-21 Formato 6 episodi di circa 40’ Un podcast per le donne con tumore della mammella A chi è rivolto A chi vive l’esperienza del cancro in prima persona o come caregiver. L’autrice Samanta Chiodini è filosofa e autrice di celebri programmi televisivi, curatrice del bestseller L’educazione delle fanciulle di Luciana Littizzetto e Franca Valeri, ideatrice e curatrice del premio di giornalismo “Premio subito”. Nel 2016 ha avuto un tumore della mammella e ci ha lasciati a febbraio. In breve L’autrice televisiva Samanta Chiodini e Lucia Del Mastro, medico e ricercatrice AIRC, raccontano l’esperienza di lotta contro il cancro della mammella di due donne dello spettacolo e quattro donne comuni che, nonostante il tumore, hanno perseguito la propria carriera, sono diventate madri, si sono separate, hanno preso in mano la propria vita, oppure non ce l’hanno fatta, ma hanno lottato fino alla fine e sono diventate esempio per altre. Accanto a loro, ci sono storie di mariti, padri, sorelle, madri nel difficile ruolo di caregiver, e dei medici e degli infermieri che le hanno curate. Ogni episodio è diviso in capitoli: Il mio seno, La scoperta, La reazione, La presa di coscienza, La cura, Il mio corpo che cambia. Inoltre, il podcast si focalizza sull’importanza della ricerca e ogni puntata approfondisce aspetti della cura o di diagnosi precoce. Commento Il cancro come punto di svolta nella vita e il podcast come creatore di community: affrontare un tumore della mammella comporta sempre accettare la sfida di un grande cambiamento, e condividere le storie di questi cambiamenti significa far sentire meno sole le donne che si trovano nella stessa situazione. Al centro di tutte le storie ci sono grandi metamorfosi: le relazioni familiari e di coppia, a volte fortificate a volte destabilizzate; il lavoro, tra diritti e difficoltà al rientro; la relazione col “nuovo” seno, che spesso porta con sé modifiche della propria scala di valori e la definizione di una nuova e più autentica identità. Il podcast in una frase Nel 2010 nonostante il tumore sono diventata mamma, ma non è stato un miracolo, è stata la bravura e la capacità dei ricercatori e dei medici che mi hanno seguita. Per ridurre il più possibile i danni alla bambina, il farmaco era molto diluito e mi veniva iniettato in maniera lentissima. Di solito un ciclo di chemio si fa in un’ora. Io lo facevo in 72 ore. Valentina Robino, 47 anni. Titolo Respira Autrice Erica Boschiero Musicisti Erica Boschiero, Neri Marcorè, Ferruccio Spinetti, Saverio Tasca, Alessandro d’Alessandro, Giovanna Famulari Etichetta Squilibri Editore Pubblicazione 25 giugno 2021 Durata 10 tracce, 38’ 10’’ Singoli Respira, E resta il grano, Sale L’editore ha cercato con ogni mezzo i titolari dei diritti delle canzoni ed è a disposizione per chiarire eventuali crediti non espressi.
La nuova piattaforma web di OMCeOMI dedicata ai webinar ECM Modalità di iscrizione Per partecipare all’evento è necessario registrarsi alla piattaforma ECM dell’OMCeOMI: www.omceomi-ecm.it Se non sei registrato Clicca «Registrati», a destra in homepage, quindi dai il consenso alla privacy e trattamento dati. Compila tutti i campi obbligatori e clicca su «Conferma». Se sei registrato Inserisci username/e-mail e password, a destra in homepage e clicca «login» 1. clicca «FAD Asincrone ECM» 2. clicca sul titolo del corso 3. clicca su «Accedi» Ai fini del rilascio dei crediti ECM è necessario completare tutti i moduli presenti nella sezione. Solo per chi avrà completato tutti i moduli sarà possibile accedere alla sezione «Valutazione finale dell’apprendimento e valutazione della qualità percepita» per compilare i questionari: • Valutazione finale dell’apprendimento • Valutazione della qualità percepita Programma dei corsi accreditati per medici chirurghi e odontoiatri Antropologia medica e medicina narrativa dal 14.2.2022 fino al 31.12.2022 9 crediti I primi passi nella professione: istruzioni per l’uso dal 21.3.2022 fino al 31.12.2022 13,5 crediti La medicina di genere: la personalizzazione della cura da 27.4.2022 fino al 31.12.2022 16,2 crediti È online la piattaforma informatica dell’OMCeOMI dedicata all’Educazione Continua in Medicina, ideata per consentire ai nostri iscritti un facile accesso a tutti gli eventi formativi dell’Ordine CORSI GRATUITI
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    PROFESSIONE Maltrattamento infantile: la ricerca di lineeguida pag. 18 Bollettino dell’OMCeOMI INFORMAMI 2.2022 ANNO LXXV Testo unico sulle malattie rare Una legge di civiltà 360° pag. 5 INTERVISTA Incontriamo Maria Pia Abbracchio, prorettrice della Statale di Milano pag. 33 DIRITTO Cure ai no vax? Il commento del bioeticista Sandro Spinsanti pag. 37
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    B INFORMAMI I telefonidell’Ordine Ricordiamo che, ai sensi dell’art. 16 comma 7 D.P.R. 185/2008, sei tenuto a comunicarci il tuo indirizzo di Posta Elettronica Certificata (PEC). Se non lo hai già fatto, segnalalo inviandolo a: segreteria@pec.omceomi.it Grazie. Direzione Dott. Marco CAVALLO tel. 02.86471.1 Segreteria del Presidente Sofia CAPPELLARO tel. 02.86471410 Segreteria consigliere medicina generale Cinzia PARLANTI tel. 02.86471400 Segreteria del vice presidente Silvana BALLAN tel. 02.86471423 Segreteria del consigliere segretario Laura CAZZOLI tel. 02.86471413 Segreteria commissioni Maria FLORIS tel. 02.86471417 Ufficio Legale/Avvocatura Avv. Mariateresa GARBARINI tel. 02.86471414 Avv. Daniela MORANDO tel. 02.86471405 Ufficio giuridico amministrativo (Procedimenti disciplinari) Dott. Gabriele AVANZINI tel. 02.86471426 Ufficio iscrizioni, cancellazioni, certificati Alessandra GUALTIERI tel. 02.86471402 Cinzia PARLANTI tel. 02.86471400 Maria FLORIS tel. 02.86471417 Dott.ssa Eugenia CERMIONI tel. 02.86471448 Front office Cinzia PARLANTI (Stampa) tel. 02.86471400 Maria FLORIS tel. 02.86471417 Amministrazione e contabilità Dott.ssa Paola LANINI tel. 02.86471407 Contabilità - visti d’equità Gabriella BANFI tel. 02.86471409 Rossana RAVASIO tel. 02.86471419 Barbara CLEMENTE tel. 02.86471411 Ufficio Stampa - sito istituzionale Dott.ssa Mariantonia FARINA tel. 02.86471449 Aggiornamento professionale ECM Dott.ssa Sarah BALLARÈ tel. 02.86471401 Dott.ssa Mariantonia FARINA tel. 02.86471449 Dott.ssa Irene PISANI tel. 02.86471427 Segreteria commissione odontoiatri Silvana BALLAN tel. 02.86471423 Stefania PARROTTA tel.02.86471428 Pubblicità sanitaria e psicoterapeuti Dott.ssa Francesca PERSEU tel. 02.86471420 CED Lucrezia CANTONI tel. 02.86471424 Loris GASLINI tel. 02.86471412 Centralino Fabio SORA tel. 02.864711 Ufficio Rapporti con ENPAM Katia COSTA tel. 02.86471404 Caterina FERRERO tel 02.86471404 Ricevimento telefonico: lunedì e mercoledì h 14:00-16:00 martedì e giovedì h 10:00-12:00 Ricevimento in sede previo appuntamento lunedì e mercoledì h 10:00-12:00 martedì e giovedì h 14:00-16:00 Per prenotare il proprio appuntamento, chiamare il numero di telefono: 02.86471404 Una segreteria telefonica è sempre attiva per lasciare eventuali messaggi; il referente d’ufficio provvederà a rispondere appena possibile. Ufficio Rapporti con ENPAM, modalità di ricevimento www.omceomi.it Collegati con l’Ordine
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    3 Quando lalegge insulta la scienza TESTO UNICO SULLE MALATTIE RARE, UNA LEGGE DI CIVILTÀ 5 Accesso alle cure più equo e uniforme in tutta Italia 8 Un punto di partenza, non di arrivo 10 I malati rari in Lombardia: rete, percorsi, opportunità di sviluppo 12 Il ruolo chiave del Centro nazionale malattie rare dell’ISS 13 Giovani medici: situazione nazionale e camici in fuga 16 La violenza contro gli operatori sanitari in pandemia 18 Maltrattamento infantile: prevenzione e intervento precoce 22 Morti con COVID-19 o per COVID-19? 23 Polipillola in prevenzione primaria, meglio se con acido acetilsalicilico 24 Nota bene: nota AIFA 97 25 A Milano gli inquinanti si “toccano con mano” 28 HPV: a che punto siamo 30 Le origini animali di SARS-CoV-2 33 Interdisciplinarietà e competenza scientifica per il futuro della ricerca 37 Curare tutti, a prescindere 40 Una grave patologia tropicale 42 Più strumenti diagnostici ma meno tempo per il confronto 43 1977: Aumentano gli iscritti e la burocrazia 46 Da leggere 48 Da ascoltare SMARTFAD I Interazioni fumo-farmaci II Meglio tardi che mai IV Certe rinunce sono impossibili VIII Quando tutto sembra inutile SOMMARIO EDITORIALE 360° PROFESSIONE L’INTERVISTA SANITÀ CLINICOMMEDIA IERI E OGGI STORIA E STORIE DIRITTO
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    2 INFORMAMI Registrazione alTribunale di Milano n° 366 del 14 agosto 1948 Iscritta al Registro degli operatori di comunicazione (ROC) al n. 20573 (delibera AGCOM n. 666/08/CONS del 26 novembre 2008). Direttore Responsabile Roberto Carlo Rossi Comitato di Redazione Andrea Senna, Martino Trapani, Ugo Giovanni Tamborini, Vanna Avoledo, Luciana Bovone, Costanzo Gala, Ugo Garbarini, Fabrizio Gervasoni, Maria Grazia Manfredi, Cinzia Massafra, Danilo Mazzacane, Giulia Palandrani, Maria Melinda Perri, Claudio Procopio, Sandro Siervo, Vincent Rossi Redazione e realizzazione Zadig Srl via Ampère 59, 20131 Milano tel. 02 7526131 - fax 02 76113040 segreteria@zadig.it – www.zadig.it Direttore: Pietro Dri Redazione: Giulia Cauda, Nicoletta Scarpa, Maria Rosa Valetto (coordinamento) Grafica: Luisa Goglio Autori degli articoli di questo numero: Claudia Arcari, Giulia Cauda, Sergio Cima, Valeria Confalonieri, Ugo Garbarini, Cristina Gaviraghi, Angelica Giambelluca, Jacopo Mengarelli, Stefano Menna, Melinda Perri, Cristiana Pulcinelli, Gian Galeazzo Riario Sforza, Patrizia Salvaterra, Nicoletta Scarpa, Debora Serra, Maurizio Vecchi Segreteria Mariantonia Farina Via Lanzone 31, 20123 Milano tel. 02 86471449 stampa@omceomi.it Stampa Cartostampa Chiandetti Srl, Stamperia a Reana del Rojale, Italia Trimestrale Spedizione a cura di Nexive SpA Via Fantoli 6/3, 20138 Milano Dati generali relativi all’Ordine Consiglio Direttivo Presidente Roberto Carlo Rossi Vice Presidente Andrea Senna Segretario Ugo Giovanni Tamborini Tesoriere Martino Trapani Presidente Onorario Ugo Garbarini Consiglieri Vanna Avoledo, Giovanni Campolongo, Geltrude Consalvo, Giuseppe Antonio Deleo, Luca Ming Wang Gala, Fabrizio Gervasoni, Maria Grazia Manfredi, Cinzia Massafra, Ezio Mastropasqua, Massimo Parise, Maria Melinda Perri, Roberto Carlo Rossi, Ugo Giovanni Tamborini, Martino Trapani, Maria Teresa Zocchi, Claudio Mario Attilio Procopio, Jason Franco Ronald Motta Jones, Andrea Senna, Sandro Siervo Commissione Albo odontoiatri Presidente Andrea Senna Componenti Gianpaolo Di Donato, Lucia Giannini, Jason Franco Ronald Motta Jones, Claudio Giovanni Pagliani, Giulia Palandrani, Claudio Mario Attilio Procopio, Vincent Rossi, Andrea Senna, Sandro Siervo Collegio Revisori dei conti Effettivi Alessandra Margherita De Scalzi, Danilo Renato Mazzacane Supplente Piera Maria Tonelli PROFESSIONE Maltrattamento infantile: la ricerca di linee guida pag. 18 Bollettino dell’OMCeOMI INFORMAMI 2.2022 ANNO LXXV Testo unico sulle malattie rare Una legge di civiltà 360° pag. 5 INTERVISTA Incontriamo Maria Pia Abbracchio, prorettrice della Statale di Milano pag. 33 DIRITTO Cure ai no vax? Il commento del bioeticista Sandro Spinsanti pag. 37 Nota per gli autori Gli articoli e la relativa iconografia impegnano esclusivamente la responsabilità degli autori. I materiali inviati non verranno restituiti. Il Comitato di Redazione si riserva il diritto di apportare modifiche a titoli, testi e immagini degli articoli pubblicati. I testi dovranno pervenire in redazione in formato word, le illustrazioni su supporto elettronico dovranno essere separate dal testo in formato TIFF, EPS o JPG, con risoluzione non inferiore a 300 dpi. Chiuso in redazione il 4 maggio 2022
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    3 2. 2022 EDITORIALE LA STAMPAha dato notizia che il 6 luglio scorso un giudice del Tribunale di Firenze ha sospeso temporaneamente il provvedimento dell’Ordine degli psicologi della Toscana che, a termini di legge, aveva a sua volta sospeso una dottoressa di Pistoia, una psicologa, perché non vaccinata. Oramai siamo abituati alle alterne fortune che gli Ordini hanno allorquando, incaricati di far rispettare una legge dello Stato, si trovano di fronte a sentenze o a ordinanze che, di fatto, sconfessano il loro operato. In questa, però, c’è ben altro. Infatti, a stare a quanto riportano i media, nel testo dell’ordinanza vi sono frasi che lasciano, a dir poco, esterrefatti. Da Quotidiano Sanità del 13 luglio, infatti, leggiamo: “… Nel contestare l’obbligo vaccinale, il provvedimento del giudice cita l’articolo 32 della Costituzione: ‘Dopo l’esperienza del nazi-fascismo non consente di sacrificare il singolo individuo per un interesse collettivo vero o supposto e tantomeno consente di sottoporlo a sperimentazioni mediche invasive della persona, senza il suo consenso libero e informato’”. E ancora: “Il giudice pertanto sostiene che la psicologa ‘non possa essere costretta, per poter sostentare se stessa e la sua famiglia, a questi trattamenti iniettivi sperimentali talmente invasivi da insinuarsi nel suo DNA alterandolo in un modo che potrebbe risultare irreversibile, con effetti ad oggi non prevedibili per la sua vita e salute’”. “Sperimentazioni mediche invasive della persona”? “DNA alterato in un modo che potrebbe risultare irreversibile”? Ma scherziamo? Ora, da Presidente di un Ente pubblico, sono (rectius devo essere) di certo solidale con i poteri dello Stato e con coloro che li esercitano. Tuttavia, le parole che abbiamo testé esposto sono degne della più fantasiosa delle fake-news e mai avrei immaginato di leggerle come promanate da un giudice. Gli Ordini sono passati, con la Legge Lorenzin del 2018, da Enti Ausiliari a Enti Sussidiari dello Stato. Questo, di certo, ne rafforza l’importanza e l’autorevolezza. Finora, questi Enti non sono stati chiamati al ruolo che il legislatore avrebbe pensato per loro: non sono cioè protagonisti delle scelte che vengono fatte in campo sanitario. Sono stati però chiamati a vicariare lo Stato in diverse circostanze, facendo leva sul fatto che sono responsabili di sorvegliare sulla deontologia professionale e sulla corretta tenuta degli Albi. Orbene, in questo scenario è però necessario che ognuno faccia la sua parte e gli Ordini ROBERTO CARLO ROSSI Quando la legge insulta la scienza Franz Kafka (1883-1924).
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    4 INFORMAMI EDITORIALE non devonoessere lasciati soli. Il legislatore deve promulgare leggi non ambigue e costruite per proteggere per davvero la comunità. L’Esecutivo deve farle applicare con determinazione, trasparenza, chiarezza ed in maniera omogenea sul territorio nazionale. Il Potere giudiziario deve intervenire, d’ufficio o se azionato, non contro coloro che fanno rispettare le leggi ma viceversa facendo risultare soccombente chi non le rispetta. Mi paiono principi elementari. Ma allora perché un’ordinanza come quella che abbiamo letto? Se un medico sbaglia, tutti, a gran voce, chiedono alle Autorità (Ordine compreso) di intervenire. Mi sarei aspettato qualcosa del genere dal Guardasigilli, o almeno una voce di protesta dal Ministro della Salute. Invece un assordante silenzio, rotto solo dalle giuste rimostranze degli Psicologi e della FNOMCeO. Tante sono allora le immagini che vengono alla mente: Joseph K viene “arrestato”, poi sottoposto ad un bislacco processo ed infine giustiziato nel famoso libro (Il processo) dello scrittore boemo, senza aver commesso alcun crimine. Un po’ come Pinocchio, il cui Giudice ordina ai gendarmi: “Quel povero diavolo è stato derubato di quattro monete d’oro: pigliatelo dunque e mettetelo subito in prigione!”. Vi prego, fatemi ricredere: fatemi dire che non avevano ragione né Kafka né Collodi! I videomessaggi del Presidente Chi non abbia ancora preso visione dell’ultimo videomessaggio o voglia riguardare i precedenti può collegarsi alla playlist.
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    5 2. 2022 360° Accesso allecure più equo e uniforme in tutta Italia STEFANO MENNA Per la prima volta è stata approvata in Italia una legge dedicata alle malattie rare, presupposto essenziale per garantire uniformità di accesso alle terapie e all’assistenza sull’intero territorio nazionale. Tra le novità principali, l’istituzione del fondo di solidarietà destinato a sostenere l’assistenza dei pazienti più gravi e gli incentivi alla ricerca scientifica tramite agevolazioni fiscali e un fondo dedicato a progetti sulle malattie rare. La piena attuazione della normativa è attesa per la metà del 2022 TESTOUNICOSULLEMALATTIERARE, UNALEGGEDICIVILTÀ IL 27 NOVEMBRE 2021, data della pubblicazione in Gazzetta ufficiale del Testo unico sulle malattie rare, è stata una giornata storica per i cittadini italiani.1 È entrata in vigore la prima Legge interamente dedicata a queste patologie, già approvata con il voto unanime della Commissione XII Igiene e sanità del Senato il 3 novembre. Stop quindi ai decreti ministeriali, spesso privi di organicità, che in passato regolavano i vari interventi: questa Legge ad hoc è finalmente il presupposto fondamentale per una nuova organizzazione a livello nazionale. In Europa una malattia è definita rara quando la prevalenza è inferiore a cinque individui su 10.000 (per i numeri vedi box a pagina 7). Composto di 16 articoli, il Testo
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    360° 6 INFORMAMI non puòricadere solo su famiglia o caregiver. Questo processo, che può ora contare sull’intervento normativo previsto dal Testo unico, rimane comunque un passaggio delicato: durante l’adolescenza è infatti alto il rischio che i pazienti saltino i controlli periodici e trascurino le cure, col pericolo di andare poi incontro a complicanze gravi. E molto lavoro resta da fare sul fronte della comunicazione, così come sulla stesura di linee guida condivise per un “passaggio del testimone” tra pediatri e medici dell’adulto nel segno di una reale ed efficace continuità assistenziale. Per quanto riguarda i farmaci orfani, cioè quei farmaci destinati alla cura di malattie rare e che pertanto non garantiscono all’azienda produttrice ricavi tali da recuperare i costi di sviluppo, dovrà esserne assicurata l’immediata disponibilità su tutto il territorio nazionale. Il Testo unico assicura inoltre l’aggiornamento periodico dei Livelli essenziali di assistenza (LEA) e dell’elenco delle malattie rare, per le quali esiste un codice identificativo che assicura l’esenzione dal ticket. Attualmente la lista ministeriale2 prevede 453 codici di esenzione, per un totale di almeno 682 malattie esplicitate: un numero che potrebbe crescere grazie alla logica dei gruppi aperti con i quali l’elenco è stato costruito, ma che è ben lontano dal totale delle malattie rare oggi note. Sarà inoltre potenziata la Rete nazionale delle malattie rare, collegando tutti i centri clinici accreditati e individuati dalle regioni con i centri che fanno parte delle Reti di riferimento europee (ERN),3 network a loro volta di strutture sanitarie di eccellenza presenti in tutta Europa. Accanto al Centro nazionale per le malattie rare (CNMR) dell’Istituto superiore di sanità (ISS),4 che è responsabile del Registro nazionale e svolge attività di ricerca, consulenza e documentazione (vedi articolo a pagina 8), sarà istituito presso il Ministero della Salute il Comitato nazionale per le malattie rare (CNMR), composto da rappresentanti di tutti i portatori di interesse del settore, comprese le associazioni di pazienti, con il compito di definire le linee strategiche delle politiche nazionali e regionali. Il Piano nazionale per le malattie rare dovrà essere rinnovato ogni tre anni. TESTO UNICO SULLE MALATTIE RARE, UNA LEGGE DI CIVILTÀ Immagini tratte da: Eurordis. Art contest - Sensitive skin 2021 unico si pone l’obiettivo di tutelare il diritto alla salute di queste persone, grazie a misure che garantiscano uniformità nell’accesso alle prestazioni e ai farmaci in tutto il paese, aggiornamento periodico dei Livelli essenziali di assistenza (LEA) e dell’elenco delle malattie rare, coordinamento, riordino e potenziamento della Rete nazionale, sostegno alla ricerca scientifica. “Un provvedimento che dà finalmente dignità alle persone con malattie rare e ai loro familiari”, lo ha definito la senatrice Paola Binetti, relatrice e tra le prime proponenti della Legge insieme a Fabiola Bologna, deputata di Coraggio Italia, che ha a sua volta sottolineato come si tratti di “un risultato straordinario, frutto di un lavoro impegnativo durato tre anni. Ora dobbiamo andare avanti per trasferire la norma alla vita reale tramite i decreti attuativi, per migliorare la qualità di vita dei malati rari e delle loro famiglie e per sostenere la ricerca”. PER UNA SANITÀ PIÙ EQUA La nuova normativa è stata definita una legge di civiltà perché innanzitutto rende obbligatoria l’uniformità dei percorsi di cura sull’intero territorio nazionale. Un ruolo importante è assegnato al Piano diagnostico terapeutico assistenziale (PDTA) personalizzato (vedi articolo a pagina 8), che indica i trattamenti e i monitoraggi di cui necessita ogni malato raro, a totale carico del Servizio sanitario nazionale (SSN): farmaci, accertamenti diagnostici, monitoraggio clinico, ausili e presidi, cure palliative, prestazioni riabilitative e sociosanitarie. Il PDTA dovrà anche tenere conto della transizione del paziente dall’età pediatrica a quella adulta, aspetto cruciale alla luce della disponibilità di nuove terapie che hanno significativamente allungato l’aspettativa di vita per alcune malattie. Negli ultimi anni, infatti, grazie al miglioramento delle cure e della presa in carico dei pazienti, la qualità della vita per molti malati rari è migliorata. Un cambiamento che implica la necessità di governare la transizione dalle cure pediatriche a quelle dei medici dell’adulto, per garantire l’adesione terapeutica che, con la crescita,
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    7 2. 2022 PIÙ SOSTEGNOECONOMICO Dal punto di vista finanziario, la Legge introduce importanti novità. Una è l’istituzione del fondo di solidarietà per le persone con malattie rare, destinato al sostegno dell’assistenza dei pazienti con invalidità del 100%, con handicap grave riconosciuto ai sensi della Legge 104 e che necessitano di assistenza continua. La dotazione iniziale è di un milione di euro all’anno, a partire già dal 2022, ma la speranza è che questa cifra possa crescere nei prossimi anni. Inoltre, è stato incrementato il fondo nazionale per l’impiego, a carico del SSN, di farmaci orfani per malattie rare e di farmaci in attesa della commercializzazione che rappresentano una speranza di cura per particolari e gravi patologie. Istituito presso l’Agenzia italiana del farmaco (AIFA), questo fondo è finanziato con il contributo delle aziende farmaceutiche, che a partire dal 2022 versano ogni anno il 4,5% (prima era il 2%) delle proprie spese sostenute per le attività di promozione rivolte al personale sanitario nel corso dell’anno precedente. Questo finanziamento ulteriore del fondo potrà essere dedicato a progetti sulle malattie rare, in particolare per studi preclinici e clinici, studi osservazionali, registri di uso compassionevole per terapie non ancora disponibili in Italia, programmi di sorveglianza su farmaci orfani e trattamenti innovativi che necessitano di ulteriori analisi rispetto a sicurezza ed efficacia nel lungo periodo, ricerca e sviluppo di terapie orfane a partire da plasmaderivati, progetti di sviluppo di test per screening neonatali per la diagnosi di malattie rare per cui sia disponibile, o in fase di sviluppo avanzato, una terapia. GLI INCENTIVI PER LA RICERCA SCIENTIFICA Prevalentemente di origine genetica, le malattie rare sono spesso poco studiate, nonostante una maggiore conoscenza dei meccanismi che ne stanno alla base sia essenziale per mettere a punto terapie e dispositivi diagnostici mirati. La Legge ha introdotto un importante strumento per promuovere la ricerca scientifica in questo ambito: si tratta di un’agevolazione fiscale per tutti quei soggetti, pubblici o privati, che svolgano o finanzino progetti sulle malattie rare o sui farmaci orfani. Si tratta di una riduzione, sotto forma di credito d’imposta, del 65% delle spese sostenute per l’avvio e la realizzazione di tali progetti, fino a un importo massimo annuale di 200 euro per ciascun beneficiario, nel limite di spesa complessivo di 10 milioni di euro annui. Sempre in tema di ricerca, Ministero della Salute, Ministero dell’Università e della Ricerca (MUR), regioni e province autonome sono inoltre invitati a promuovere il tema delle malattie rare nell’ambito della ricerca indipendente. I numeri delle malattie rare Non è facile quantificare le persone con malattie rare, non solo per la difficoltà nel diagnosticarle, ma anche perché la definizione non è la stessa nel mondo. Nell’Unione europea (UE), il principale database per le malattie rare è Orphanet:1 sono oltre 6.000 le malattie descritte, nel 72% dei casi di origine genetica. Nel 70% dei casi l’esordio è in età pediatrica, ma esistono anche malattie che si manifestano in età adulta (12%) o in entrambe le età (18%). Sulla base dei dati di Orphanet,2 si stima che tra il 3,5% e il 5,9% della popolazione mondiale sia affetta da malattie rare, pari a 263-446 milioni di persone e 18-30 milioni nella sola UE. La quasi totalità (98%) soffre di un piccolo gruppo (390) di malattie ad alta prevalenza (superiore a 1/100.000), mentre il restante 2% è affetto da malattie ultra-rare. Se si applicano queste percentuali alla popolazione italiana,3 i malati rari nel nostro paese sono tra i 2,1 e i 3,5 milioni: molti più di quelli ufficialmente censiti dai Registri (377.360 a fine 2020). 1 Orphanet. 2 Wakap SN, et al. Eur J Human Genet 2020; 28:165-73. 3 Federazione italiana malattie rare. 2021. 3,5-5,9% Percentuale di popolazione mondiale affetta da malattie rare (263-446 milioni di persone) UE 18-30 milioni di persone ITALIA 2,1-3,5 milioni di persone
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    8 INFORMAMI 360° SU UNACOSA sono tutti d’accordo: che ci sia un Testo unico a disciplinare la complicata matassa delle malattie rare e dei diritti dei pazienti è una notizia straordinaria. Però, a sentire gli esperti di settore, le rappresentanze dei pazienti, come la Federazione delle associazioni di persone con malattie rare d’Italia (UNIAMO), e il mondo dell’informazione al servizio delle malattie rare, come l’Osservatorio delle malattie rare (OMAR), potremmo sintetizzare così la reazione reale: bene, ma non benissimo. Annalisa Scopinaro, presidente di UNIAMO, va dritta al punto: “Il Testo unico è importante anche se in Italia già avevamo il Decreto legislativo 279 del 20011 che aveva delineato a suo tempo la rete dei Registri e dei Percorsi diagnostico terapeutici assistenziali (PDTA). Il Testo unico fa un passo in più e prevede aspetti che non erano contemplati nella 279: si parla di un comitato nazionale, incentivi alla ricerca, fondo di solidarietà. Si Per le associazioni dei pazienti la Legge è indispensabile, ma andrà migliorata nel tempo. A cominciare dai Livelli essenziali di assistenza, i Percorsi diagnostico terapeutici assistenziali e una formazione più puntuale dei medici di medicina generale Un punto di partenza, non di arrivo ANGELICA GIAMBELLUCA TESTO UNICO SULLE MALATTIE RARE, UNA LEGGE DI CIVILTÀ I PROSSIMI PASSI Per una piena attuazione del Testo unico si deve ancora attendere: sono particolarmente urgenti i decreti attuativi che devono istituire, tramite specifici atti normativi, tutti i diversi organi introdotti. In particolare, il Comitato nazionale per le malattie rare (CNMR) e il fondo di solidarietà dovranno essere istituiti tramite specifici Decreti ministeriali. Sarà invece in sede di Conferenza stato-regioni che dovranno essere siglati due importanti accordi: quello per l’approvazione del secondo Piano nazionale malattie rare e riordino della Rete, un atto atteso ormai da tantissimi anni, e quello per la definizione delle modalità per assicurare un’adeguata informazione di professionisti sanitari, pazienti e famiglie. Infine, il Ministero della Salute e il Ministero dell’Università e della Ricerca dovranno pubblicare il regolamento che stabilirà i meccanismi di funzionamento degli incentivi fiscali in favore dei soggetti, pubblici o privati, impegnati nello sviluppo di protocolli terapeutici sulle malattie rare o alla produzione dei farmaci orfani. Bibliografia 1 Legge n. 175. GU 27 novembre 2021. 2 Ministero della Salute. Malattie rare. 3 Ministero della Salute. Reti di riferimento europee 4 Istituto superiore di sanità. Centro nazionale per le malattie rare.
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    9 2. 2022 mettono unpo’ di puntini a posto. Questa Legge è un primo passo, ma le prescrizioni contenute nei primi tre testi, poi assemblati per fare il Testo unico, andavano oltre quello che è stato scritto oggi”. Sul fondo di solidarietà Scopinaro è ancora più tranchant: “Stiamo parlando di un milione di euro per più di due milioni di malati rari in Italia: 50 centesimi scarsi a malato. Certo il fondo riguarda chi ha una situazione particolarmente grave, e non sono tutti. Il punto è che si continua a pensare alla malattia rara come a qualcosa che interessa poche persone: ma se mettiamo insieme tutti i pazienti in Italia, arriviamo a quasi tre milioni di individui”. Sul tema è concorde, in parte, Ilaria Ciancaleoni Bartoli, direttrice di OMAR: “Si poteva fare di più, ma sarebbe stato difficile approvare il Testo in tempi veloci. Il fondo di solidarietà è davvero esiguo, ma sono cose che si possono sempre aggiungere dopo. Non è stato chiarito come e con quali risorse le regioni dovranno mettere a disposizione le terapie. Infine, il Testo potrebbe impedire alle regioni di erogare prestazioni extra LEA, ricorrendo a fondi propri, come finora hanno fatto, ad esempio per alcuni ausili o per farmaci in fascia C. Questo credo sarà uno dei primi punti da chiarire”. LA CORSA PER I DECRETI ATTUATIVI Il Testo si trasformerà in concreto solo con i decreti attuativi. Ma se la strada è quella della Legge 3 del 20182 (il decreto Lorenzin) di cui mancano la maggior parte dei decreti d’attuazione, l’orizzonte non è roseo. “Sarebbe opportuno – riprende Scopinaro – che le istituzioni condividessero con la società civile quello che stanno facendo: dobbiamo arrivare ai decreti con un processo concordato. Siamo anche disponibili a una dilatazione dei tempi, se questo significa arrivare a decreti attuativi davvero utili”. Ciancaleoni Bartoli è più ottimista: “L’impatto reale si potrà vedere dopo l’estate, quando tutti i decreti di attuazione dovrebbero essere compiuti e si comincerà ad applicarli. A quel punto alcuni pazienti potranno, ad esempio, chiedere accesso al fondo di solidarietà e altri magari vedranno arrivare più velocemente i nuovi farmaci. Ma non illudiamoci: questa Legge è solo un tassello di un puzzle enorme che dovremo comporre nel tempo, con fatica e costanza, affinché i malati rari possano giovare di un sistema socio-sanitario adeguato alle loro esigenze”. IL NODO DEI PDTA Qui si entra in un campo delicato, o in una giungla, a seconda dei punti di vista. Oggi per le patologie rare esistono PDTA regionali, aziendali (a livello di ASL-ATS) e anche ospedalieri, perché una singola struttura può adottare un percorso interno per il paziente. Ogni PDTA, quindi, anche se riguarda lo stesso paziente, può essere diverso. “È assurdo che 40 pazienti con una malattia – riprende la direttrice di OMAR – possano essere presi in carico con 20 percorsi differenti. Ed è complicata anche la gestione dei budget perché, essendo le malattie rare spesso genetiche, basta una famiglia con più casi che risieda tutta nello stesso territorio per far sballare i conti di una ASL, cosa che non accadrebbe con una gestione nazionale. Il Testo unico stabilisce criteri validi per tutti e potrà essere un parametro di riferimento preciso, ma ciò non elimina del tutto la possibilità di disparità territoriali”. LA FORMAZIONE DEI MEDICI DI BASE Uno dei punti più delicati della presa in carico del paziente raro è la sua multidisciplinarietà, che passa per una formazione (a oggi carente) del medico di medicina generale (MMG), figura cardine dell’assistenza sanitaria dei malati rari: “Alcuni medici di base non sanno neanche che esiste la Rete delle malattie rare”, spiega la presidente di UNIAMO. “Ecco perché andrebbe fatto un buon lavoro di formazione su MMG e pediatri di libera scelta. Non solo a livello universitario: anche EURORDIS, la rete delle malattie rare in Europa EURORDIS – Rare Diseases Europe1 raggruppa 984 associazioni di pazienti affetti da malattie rare di 74 paesi, che a loro volta rappresentano 30 milioni di europei con una malattia rara. Mettendo in contatto tra loro malati, famiglie e associazioni di pazienti, riunendo tutte le parti interessate e mobilitando l’intera comunità delle malattie rare, EURORDIS amplifica la voce dei pazienti e contribuisce a definire la ricerca, le politiche e i servizi a loro dedicati. Per fare ciò, EURORDIS ha intrapreso diverse attività per promuovere le malattie rare come argomento di sanità pubblica, accrescere la sensibilizzazione, migliorare l’accesso all’informazione, promuovere la ricerca scientifica e lo sviluppo di farmaci orfani. EURORDIS agisce anche nel contesto legislativo: è stato infatti tra gli interlocutori principali per l’adozione del Regolamento europeo su farmaci orfani,2 farmaci pediatrici3 e terapie avanzate.4 1 EURORDIS. 2 Regolamento (CE) n. 141, 22 gennaio 2000. 3 Regolamento (CE) n. 1901, 27 dicembre 2006. 4 Regolamento (CE) n. 1394, 10 dicembre 2007.
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    10 INFORMAMI 360° I malatirari in Lombardia: rete, percorsi, opportunità di sviluppo “IL TESTO UNICO sulle malattie rare conferma sostanzialmente le norme già in atto per la tutela dei pazienti e formula una serie di auspici a considerare la tematica tra le priorità delle istituzioni coinvolte. Si tratta di un intervento che mette ordine in un mondo che lavora con impegno già da tanti anni, grazie a una cornice legislativa che ha il merito di rinforzare l’attenzione su questi temi, troppo spesso dimenticati”. Erica Daina, referente del Centro di coordinamento della rete per le malattie rare della Regione Lombardia, Istituto di ricerche farmacologiche Mario Negri IRCCS, saluta con favore l’approvazione del Testo unico: un passo avanti importante per la comunità dei malati rari. La Rete regionale per le malattie rare della Lombardia, istituita più di vent’anni fa,1 è oggi costituita da 59 presìdi e appunto dal Centro di coordinamento, individuato fin dal 2001 nel Centro di ricerche cliniche per le malattie rare “Aldo e Cele Daccò” di Ranica (BG), una delle tre sedi dell’Istituto di ricerche farmacologiche Mario Negri IRCCS.2 E le singole ATS sono i punti di contatto tra la Rete regionale, i le singole aziende ospedaliere dovrebbero erogare questo tipo di formazione”. Con la nuova Legge forse qualcosa potrebbe migliorare: “Con il Testo unico – rimarca Ciancaleoni Bartoli – i medici potranno avere una rete di riferimento, comunicata in TESTO UNICO SULLE MALATTIE RARE, UNA LEGGE DI CIVILTÀ modo più chiaro e quindi maggiore facilità nel dirigere i pazienti nei centri più adeguati. Inoltre, questa Legge dovrebbe incentivare la formalizzazione dei PDTA: un supporto per il medico di medicina generale per orientarsi e capire che tipo di presa in carico spetti al suo assistito, e chi deve garantirgliela”. Bibliografia 1 Decreto legislativo n. 279, 18 maggio 2001. 2 Legge n. 3, 11 gennaio 2018. medici di assistenza primaria, i servizi territoriali e il cittadino. “La nostra particolarità è quella di essere un centro di formazione e ricerca clinica, la più vicina alla sperimentazione sul paziente: una scelta, quella della nostra Regione, che ha riconosciuto la lunga esperienza dell’Istituto Mario Negri, promotore fin dal 1992 di una struttura dedicata allo studio delle malattie rare. Svolgiamo compiti diversi da quelli dei presìdi ospedalieri e assistenziali, ma le nostre competenze trasversali sono utili proprio per il coordinamento della Rete”, sottolinea Daina. UN SISTEMA COMPLESSO E DINAMICO Con 86.147 casi prevalenti a fine 2020 distribuiti su 398 diverse condizioni rare, 21.547 richieste di informazione ricevute, 339 associazioni di pazienti coinvolte, nuovi ospedali che ogni anno diventano presìdi di riferimento per alcune malattie, la Rete STEFANO MENNA Villa Camozzi, sede del Centro di ricerche cliniche per le malattie rare “Aldo e Cele Daccò” dell’Istituto Mario Negri IRCCS. Nata nel 2001, la Rete lombarda è coordinata dal Centro di ricerche cliniche per le malattie rare dell’Istituto di ricerche farmacologiche Mario Negri IRCCS. Le implicazioni del Testo unico, le caratteristiche della Rete, le possibilità offerte dal Recovery Plan: ne abbiamo parlato con la referente del centro, Erica Daina
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    11 2. 2022 lombarda –che lavora su una popolazione di circa dieci milioni di assistiti – prevede la partecipazione attiva di professionalità e discipline diverse in ambito socio-sanitario. Innanzitutto per la redazione e la condivisione dei PDTA. “I PDTA sono un modo di declinare e adattare le linee guida cliniche alle circostanze locali: uno strumento per ridurre la variabilità, i difetti di congruità, continuità e scarsa integrazione che possono verificarsi in un percorso di cura così complesso e articolato”, spiega Daina. “Rinforziamo così la collaborazione tra specialisti, pediatri di libera scelta, medici di medicina generale e tutti gli operatori coinvolti nell’assistenza ai malati rari”. Informare e sensibilizzare i professionisti socio- sanitari rientra infatti tra i compiti del Centro di coordinamento. “Da sempre ci adoperiamo per inserire le malattie rare nelle attività formative accreditate, perché pediatra e MMG costituiscono il primo livello di assistenza e riferimento per il malato e la sua famiglia”, continua la referente del centro di coordinamento lombardo. “Abbiamo attivato uno sportello di consulenza: se all’inizio il 95% delle richieste veniva dai pazienti, ora il 60% proviene dagli operatori sanitari, spesso MMG e pediatri di libera scelta. Segno che su formazione e comunicazione c’è richiesta, interesse e molto da fare”. Particolare impulso è stato dato all’organizzazione del Registro regionale, utile per disegnare un quadro epidemiologico completo delle malattie rare e delle caratteristiche dei pazienti, oltre che per promuovere il confronto tra gli specialisti, la valutazione dell’efficacia e dei costi e la programmazione delle iniziative di sanità pubblica. TESTO UNICO, LIMITI E SVILUPPI Se l’obiettivo della Rete lombarda è garantire un’assistenza adeguata sul territorio e fornire dati su cui impostare politiche e scelte sanitarie appropriate, il nuovo Testo unico è un’opportunità per la messa a terra di un impianto organico. Non mancano però alcuni aspetti delicati su cui riflettere, per offrire un contributo critico al dibattito. “Il rischio è di giocare al ribasso, soprattutto per realtà come la Lombardia che negli ultimi vent’anni ha ampliato le prestazioni, introducendo servizi extra per i malati rari perché i LEA non erano sufficienti. A carico del Servizio sanitario regionale già ora sono disponibili apparecchiature e dispositivi particolari, farmaci in fascia C purché prescritti da specialisti, integratori e alimenti a fini medici speciali, deroghe ai piani riabilitativi”, spiega Daina. “Se uno degli obiettivi del Testo unico è armonizzare le misure, la soluzione è allora agevolare e soprattutto aggiornare i LEA. Anche perché le regioni in piano di rientro non sono nelle condizioni di erogare ulteriori prestazioni”. Per l’aggiornamento dei LEA, la Legge di Bilancio 2022 ha stanziato 200 milioni di euro.3 È quindi cruciale il tema delle risorse economiche. “La buona notizia è che sono previsti fondi in più per aiutare i non autosufficienti, sgravi fiscali sui progetti di ricerca e risorse da destinare alle famiglie dei pazienti: uno sforzo economico significativo”, sottolinea Daina. “Ma tutta la parte organizzativa dovrà essere implementata a parità di risorse, cioè sulla base di quanto già stanziato dal SSN. Eppure la nuova Legge prevede una presa in carico articolata: i presìdi dovranno costruire piani personalizzati, raccordarsi con la medicina del territorio e i servizi sociali, raccogliere e inviare i dati al CNMR dell’ISS eccetera. Senza finanziamenti, il rischio paradossale è di penalizzare i centri più attrattivi ed efficienti, con una sanità pubblica già in affanno sulle liste di attesa e per l’impatto di COVID-19 sui servizi”, spiega ancora la referente del Mario Negri. IL FUTURO CON IL PNRR Su questo potrebbe venire in aiuto il Piano nazionale di ripresa e resilienza (PNRR), anche con soluzioni innovative.4 “Potenziamento dell’assistenza multidisciplinare e domiciliare, coinvolgimento del territorio, digitalizzazione e sviluppo del fascicolo sanitario elettronico: elementi fondamentali per tutti i pazienti, ma ancor più urgenti per i malati rari. Un po’ come già avviene nella ricerca di base, le malattie rare potrebbero così diventare un modello di riferimento, da estendere ad altre situazioni o contesti organizzativi – conclude Daina – perché se metto in piedi un sistema efficiente e solido per i casi particolari e più fragili, è molto probabile che poi andrà bene per tutti”. Bibliografia 1 Regione Lombardia. Delibera di Giunta n. VII/7328, 11 dicembre 2001. 2 Istituto Mario Negri. 3 Legge n. 234, 31 dicembre 2021. 4 V rapporto annuale OSSFOR.
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    12 INFORMAMI 360° ISTITUITO nel2008 all’interno dell’ISS, il CNMR1 riveste un importante ruolo di coordinamento, come sottolineato anche dalla nuova Legge, che all’articolo 7 ne definisce le funzioni: svolgere attività di ricerca, consulenza e documentazione sulle malattie rare e i farmaci orfani finalizzata alla prevenzione, trattamento e sorveglianza delle stesse. Il Centro è inoltre il responsabile del Registro nazionale delle malattie rare, creato dall’ISS nel 2001 e che è stato il primo strumento di sorveglianza per comprendere l’epidemiologia di queste patologie e supportare la programmazione nazionale e regionale. All’approvazione del Testo unico sulle malattie rare, grande soddisfazione è stata espressa dalla direttrice del CNMR, Domenica Taruscio: “Il lavoro di squadra, la collaborazione interistituzionale, con il contributo di tutte le associazioni dei pazienti, ha dato i suoi frutti, che si concretizzano in uno strumento legislativo in grado di raggiungere quegli obiettivi che i numerosi pazienti rari in Italia e le loro famiglie aspettavano da tempo: rendere uniforme la prevenzione, la diagnosi precoce e il trattamento delle malattie rare su tutto il territorio, promuovendo l’equità dei percorsi di cura nelle regioni; favorire l’avanzamento della ricerca nel campo delle malattie rare, incentivando anche la produzione e la ricerca dei farmaci orfani, preservare e divulgare le buone pratiche e tutti quei percorsi messi a punto negli ultimi anni”. PREVENZIONE E MALATTIE SENZA DIAGNOSI Sono numerose le linee di attività del CNMR, per esempio l’ideazione di una strategia di prevenzione primaria delle malformazioni congenite:2 difetti strutturali presenti già Oltre a presiedere ad attività di documentazione, ricerca, prevenzione e comunicazione, il Centro dell’ISS coordina e gestisce il Registro nazionale delle malattie rare: uno strumento di sorveglianza fondamentale per studiare l’epidemiologia e fornire dati utili alla programmazione degli interventi sanitari alla nascita che riguardano circa il 3% dei nuovi nati e possono essere gravi, con esiti cronici e invalidanti. Per alcune di queste patologie è possibile ridurre i fattori di rischio e aumentare quelli protettivi, come l’assunzione giornaliera di acido folico. I dati raccolti attraverso i Registri sono inoltre di supporto a progetti di ricerca e interventi di sanità pubblica. Riguardo alla prevenzione secondaria, il CNMR fa parte del Centro di coordinamento sugli screening neonatali che, grazie alla Legge 167 del 2016,3 sono stati estesi a oltre 40 malattie metaboliche per le quali siano disponibili terapie o trattamenti in grado di cambiarne la storia naturale, se intrapresi rapidamente grazie a una diagnosi precoce. Nonostante i progressi nel campo delle analisi genetiche, una quota significativa di pazienti con malattie rare rimangono tuttora senza una precisa diagnosi. Per provare a colmare questo vuoto, nel 2014 il CNMR ha contribuito a fondare, insieme ai National Institutes of Health (NIH) statunitensi, l’Undiagnosed Diseases Network International (UDNI)4 . Il progetto, che vede coinvolti centri di ricerca e associazioni di pazienti, sfrutta le tecniche più avanzate di sequenziamento del DNA per individuare le basi genetiche responsabili di patologie sconosciute, in pazienti che a oggi non sono ancora riusciti a ottenere una diagnosi per la propria malattia. INFORMAZIONE E COMUNICAZIONE Il CNMR ha lanciato il Telefono verde malattie rare, a cui risponde un’équipe di esperti che fornisce informazioni su malattie, esenzioni, presìdi di diagnosi e cura e associazioni dei pazienti. Si occupa inoltre dell’aggiornamento del sito www.malattierare.gov.it e dell’organizzazione di iniziative ed eventi, come “Il volo di Pegaso”: concorso letterario, artistico e musicale di sensibilizzazione, giunto alla 14a edizione. Bibliografia 1 ISS. Centro nazionale malattie rare. 2 ISS. Malformazioni congenite. 3 Legge n. 167, 19 agosto 2016. 4 UDNI. TESTO UNICO SULLE MALATTIE RARE, UNA LEGGE DI CIVILTÀ Il ruolo chiave del Centro nazionale malattie rare dell’ISS REDAZIONE
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    13 2. 2022 PATRIZIA SALVATERRA PROFESSIONE Giovanimedici: situazione nazionale e camici in fuga NON È SEMPLICE fornire una risposta che dia senso al fenomeno della fuga dei camici bianchi e degli infermieri dal paese a fronte di un investimento in risorse e tempo da parte dello stato per garantire un’adeguata formazione. Il problema oltre che economico riguarda le scelte in materia di politica sanitaria che vengono prese a livello nazionale e regionale. La sanità oggi è chiamata a rispondere ai bisogni di cura dei cittadini che mutano rapidamente, chiedendo agli operatori sanitari competenze aggiornate di continuo, un’organizzazione flessibile in grado di garantire la presa in carico della persona e mettendo in campo sia la prevenzione delle malattie sia l’assistenza territoriale. Risposte e servizi che secondo la commissione nazionale Anaao Assomed, l’associazione nazionale dei medici dirigenti, il nostro sistema, frammentato in almeno 20 realtà regionali diverse e prive di uniformità organizzativa, non riesce a dare.1 I dati ci dicono che dall’Italia fuggono circa 1.500 giovani laureati all’anno per specializzarsi, perché le Lo stato italiano investe 150.000 euro per formare un giovane medico, ma quale è il vantaggio se poi non capitalizza tale investimento offrendo condizioni di lavoro adeguate alla sua formazione professionale? A questa domanda è doveroso provare a rispondere, soprattutto a fronte degli oltre 10.000 medici e circa 8.000 infermieri che nell’ultimo decennio hanno lasciato il paese
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    14 INFORMAMI PROFESSIONE borse dispecialità finora non sono state sufficienti.2 Così il 9 luglio 2021 il governo, con un Decreto firmato dal ministro della Salute Roberto Speranza, in accordo con la ministra dell’Università e della Ricerca Maria Cristina Messa e il ministro dell’Economia e delle Finanze Daniele Franco, ha cercato di metterci una pezza, portando a 17.400 le borse di specializzazione finanziate dallo stato disponibili per l’anno accademico 2020-2021,3 quasi raddoppiando il numero di borse disponibili solo due anni prima (vedi grafico). “È un primo passo significativo – commenta Martino Trapani, direttore medico di presidio presso l’ospedale di Garbagnate Milanese, consigliere e tesoriere OMCeOMI, e socio fondatore del Segretariato italiano giovani medici (SIGM) – ma il problema è molto più complesso e affonda le radici indietro nel tempo”. La crisi del nostro sistema sanitario, con la pressione crescente sulle strutture ospedaliere pubbliche e sul personale sanitario (-30% di dotazione organica rispetto a dieci anni fa, ndr), è cominciata già all’inizio di questo millennio ed è andata peggiorando fino a intercettare le crisi economiche del 2009 e del 2012. In questo scenario “la pandemia da COVID-19 degli ultimi due anni ha solo intensificato questa crisi. Il virus ha fatto da acceleratore, portando un sistema sanitario già provato sull’orlo del collasso in molte aree del paese”, prosegue Trapani. “Ma non c’è solo la carenza delle entro il 2025 curarsi in ospedale sarà ancora più arduo di oggi, perché mancheranno all’appello 15.500 specialisti: è il saldo fortemente passivo fra i 47.300 medici del SSN che andranno in pensione, a cui si aggiungono gli 8.200 medici universitari e specialisti ambulatoriali, contro i 40.000 specializzati che saranno formati nel frattempo. Se poi si amplia lo sguardo all’intero comparto degli operatori sanitari, i numeri peggiorano, perché oggi in Italia mancano circa 90.000 infermieri. Il paese è sotto la media OCSE (Organizzazione per la cooperazione e lo sviluppo economico) nel rapporto fra numero di operatori sanitari e abitanti: dovrebbero essere otto ogni 100.000, mentre sono di poco sopra sei. Non ci sono pediatri né anestesisti in numero adeguato, mancano ortopedici e 4.000 medici nei Pronto soccorso, ma soprattutto mancano i medici di medicina generale, una figura fondamentale per garantire la prevenzione delle malattie sul territorio e che dovrebbe svolgere il ruolo di borse di specializzazione per cui ne andrebbero previste tante quanti sono gli ammessi alla Facoltà di medicina, perché non si crei il precariato. C’è anche un’emigrazione dei medici già specializzati che vanno a vivere all’estero in cerca di condizioni di lavoro più eque, meglio retribuite e più rispettose della vita privata (vedi box a pagina 15). Senza andare troppo lontano, se guardiamo ai nostri vicini – la Germania, la Svizzera, l’Austria – lì uno specializzato prende stipendi tre, quattro volte superiori a quanto viene offerto nel nostro paese, a fronte di carichi di lavoro più umani”. OPERATORI SANITARI, SEMPRE MENO In Italia, secondo uno studio redatto da Eurispes-Enpam,4 Borse di studio di specializzazione in medicina finanziate dallo stato (2015-2021) 2015 2016 2017 2018 2019 2020 2021 5.000 6.000 6.105 6.200 8.000 13.400 17.400 Nonostante la sanità italiana abbia una tradizione d’eccellenza a livello europeo e internazionale, al momento non è attrattiva per medici e infermieri Martino Trapani, direttore medico di presidio presso l’Ospedale di Garbagnate Milanese.
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    15 2. 2022 personale sanitarioa sufficienza per garantirli. Per Trapani “la soluzione al problema deve essere frutto di una programmazione tempestiva e lungimirante. Va pianificato oggi quello che accadrà tra dieci anni, tanto dura la formazione di base di un medico, se si considera laurea e specializzazione. Occorre garantire un percorso professionale che includa soluzioni organizzative, tecniche, giuridiche ed economiche, per incentivare un giovane medico a restare in Italia. Perché non è solo questione di soldi, vanno considerati gli aspetti deontologici e motivazionali insiti nel ruolo del medico e che includono il riconoscimento del valore professionale della persona. Oltre a una retribuzione più elevata e a turni meno massacranti, il giovane specializzato che lascia l’Italia cerca anche più meritocrazia, migliori possibilità di carriera e la certezza di essere coinvolto in prima persona all’interno dell’équipe”. Allora come uscire dalle sacche di un sistema con una tradizione d’eccellenza a livello europeo e internazionale ma che al momento sembra mostrare più debolezze che punti di forza? “Tornando a investire risorse umane, finanziarie, formative nel nostro SSN che oggi è al limite, valorizzando la sua funzione pubblica e universalistica ma allo stesso tempo rivedendone l’organizzazione. Vanno introdotte – conclude Trapani – nuove forme di contratto, che prevedano gli incarichi professionali e riconoscano le prestazioni individuali. E Bibliografia 1 Petrolati A. Anaao Assomed 2022. 2 Bartoloni M. Sole 24 ore. 2019. 3 Decreto 9 luglio 2021. GU 2021. 4 Eurispes-Enpam. 5 Rossi RC. InformaMI 2021; 2: 3-4. quando c’è la disponibilità del professionista, andrebbe consentito a uno specialista di fermarsi oltre l’età pensionabile. Gioverebbe al processo di trasferimento delle conoscenze ai più giovani e sarebbe d’aiuto nei momenti d’emergenza come questo che stiamo vivendo”. cerniera e filtro con l’ospedale per quanto riguarda la gestione dell’emergenza-urgenza. Secondo la Federazione italiana medici di medicina generale (FIMMG) entro il 2023 andranno in pensione circa 21.700 medici di famiglia, a fronte dei 6.000 giovani specializzati in ingresso. POLITICA E SERVIZIO SANITARIO Negli ultimi vent’anni i cittadini italiani hanno subìto il graduale smantellamento del servizio pubblico a favore del privato e della sanità integrativa, attraverso la riduzione dei contratti di formazione specialistica, il blocco delle assunzioni e l’imposizione dei tetti di spesa per il personale sanitario: tutte decisioni frutto di scelte politiche ben precise e guidate soprattutto da logiche economiche. Sembra che nemmeno la recente riforma della sanità lombarda approvata a inizio dicembre (Legge regionale 22/2021), in concomitanza con la discussione della Legge di bilancio, abbia invertito la rotta, anzi in alcune parti si è posta persino in contrasto con i princìpi stabiliti dalla Legge nazionale 833/1978 che mette al centro della norma il sistema universalistico delle cure e il diritto del cittadino alla salute, come ha recentemente ricordato il presidente di OMCeOMI Roberto Carlo Rossi.5 Anche il Piano nazionale di ripresa e resilienza (PNRR), che ha previsto un finanziamento di due miliardi aggiuntivi al fondo sanitario nazionale, in realtà finirà per incentivare il privato e l’esternalizzazione dei servizi, a cui le regioni e le ASL (destinatarie del finanziamento) dovranno ricorrere perché non avranno Paesi e stipendi In Olanda un giovane specializzato guadagna circa 73.000 euro annui, che lavori sia come dipendente sia come libero professionista, e la sua retribuzione è regolata a livello nazionale. Nel Regno Unito un contratto di base varia da 75.000 a 110.000 sterline (pari a oltre 128.000 euro). Negli Emirati Arabi la selezione si basa esclusivamente sul merito e prevede un esame di licenza perché non c’è un riconoscimento immediato del titolo di studio italiano. Qui un giovane specializzato può guadagnare fino a 10.000 euro al mese. Inoltre la retribuzione non è tassata, e i benefit spesso includono la scuola internazionale per i figli.
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    16 INFORMAMI PROFESSIONE Già primadella pandemia l’aggressività contro medici e infermieri interessava, secondo le stime, fino al 50% degli operatori sanitari. COVID-19 ha peggiorato ulteriormente il quadro, come se avesse gettato benzina sul fuoco, portando il fenomeno della violenza ad assumere dimensioni ancora più allarmanti La violenza contro gli operatori sanitari in pandemia NICOLETTA SCARPA IL COMITATO internazionale della Croce rossa1 ha denunciato che nel mondo tra febbraio e luglio 2020 ci sono stati più di 600 aggressioni, intimidazioni e stigmatizzazioni contro medici, infermieri, pazienti e strutture mediche. È praticamente certo che questo numero risenta di una sensibile sottostima. Il 67% degli eventi ha interessato gli operatori sanitari: nel 20% dei casi si è trattato di violenze fisiche, nel 15% di discriminazioni e in un altro 15% di insulti verbali o molestie. La violenza contro i lavoratori della sanità sta diventando un fenomeno critico trasversale a tutti i paesi del mondo indipendentemente dallo sviluppo socio-economico. Prima di pensare alle strategie per arginare e ridurre il problema occorre comprenderne nel profondo le ragioni e perché la pandemia abbia avuto un effetto così dirompente. Lo stress è sempre stato considerato la principale causa delle violenze sul lavoro. Si spiega così perché si registra un alto numero di eventi nelle Unità di urgenza ed emergenza e nei Pronto soccorso, ambienti nei quali si respira un clima tutt’altro che rilassato. COVID-19 quanto a stress non ha risparmiato gli operatori sanitari, ma neppure l’intera popolazione. I medici erano in prima linea con un carico di lavoro superiore al normale e in Scienziati sotto attacco Con la vaccinazione anti COVID-19 si sono diffuse offese e aggressioni anche contro gli scienziati che hanno collaborato per promuovere la campagna di vaccinazione. A ottobre 2021 è stata pubblicata su Nature1 un’indagine su oltre 300 ricercatori intervistati in televisione o che hanno pubblicato sui social media un commento per dare informazioni sulla pandemia o per invogliare le persone a vaccinarsi. I due terzi hanno dichiarato di essere stati vittima di almeno un episodio violento, il 22% di avere ricevuto minacce di violenza fisica o sessuale, il 15% di avere avuto minacce di morte. Le cronache riportano quotidianamente casi di questo tipo. Sebbene anche in passato fosse capitato a qualche scienziato di ricevere telefonate o email minacciose su temi particolarmente caldi come la crisi climatica o la sperimentazione animale, i ricercatori ritengono che quello che si sta verificando ora sia un fenomeno nuovo, strettamente legato alla pandemia. Convinto che le aggressioni siano correlate con le apparizioni in pubblico, l’85% dei partecipanti all’indagine reputa che l’essersi esposto sia stata comunque un’esperienza positiva. Ritengono però che sia necessario che anche gli scienziati imparino le corrette modalità di comunicazione. 1 Nogrady B. Nature 2021; 598: 250-3.
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    17 2. 2022 condizioni diestrema difficoltà, la popolazione invece ha dovuto fare i conti con un improvviso cambiamento delle abitudini e della quotidianità, perdendo le certezze e vivendo per diversi mesi in isolamento. Lo stress da pandemia non è stato però l’unico fattore responsabile. Un contributo significativo alle manifestazioni di violenza origina dalla circolazione di notizie false. È dal fiorire delle fake news che si sono riscaldati gli animi e si sono formati i primi movimenti cospirativi. Già in passato si è visto che la circolazione di notizie false può favorire nelle persone comportamenti aggressivi: durante l’epidemia di SARS in Cina nel 2002-2003 la circolazione di fake news ha causato negli altri paesi lo stigma sociale nei confronti degli asiatici; nel 2019, durante l’epidemia di Ebola nella Repubblica Democratica del Congo, la diffusione di notizie false è stata correlata a episodi di violenza, sfiducia, disordini sociali e attacchi mirati agli operatori sanitari. Con COVID-19 ci si è trovati di fronte alla diffusione soprattutto tramite i social media di una sovrabbondanza di informazioni molte delle quali non verificate. Tale fenomeno, definito infodemia, è stato particolarmente rilevante in quanto ha generato confusione e non ha aiutato la gestione dell’emergenza. Le persone, non essendo ben informate o anzi mal informate, non comprendevano perché fosse necessario rispettare le regole imposte. Molte delle aggressioni contro gli operatori sanitari si sono verificate proprio quando questi hanno imposto al malato o ai suoi cari di rispettare le norme. In particolare quando hanno chiesto l’isolamento per un familiare, quando non hanno autorizzato i parenti a toccare il corpo del proprio congiunto deceduto oppure quando hanno vietato di entrare in un’area critica dell’ospedale. Nel momento in cui l’indicazione del sanitario non soddisfa l’aspettativa del paziente o dei suoi familiari la situazione può diventare critica e occorre intervenire perché non degeneri. Per evitare l’escalation dei toni è importante che l’operatore instauri una comunicazione efficace con il paziente così da ristabilire un clima di fiducia. Su questo si è espressa anche Tiziana Frittelli, presidente di Federsanità,2 che in occasione del 12 marzo, giornata nazionale di educazione e prevenzione contro la violenza nei confronti degli operatori sanitari e socio-sanitari, ha sottolineato la necessità di investire in comunicazione tra personale medico sanitario e utenti. “E in particolare – spiega Domenico Della Porta, referente nazionale Federsanità – per la prevenzione e la sicurezza degli operatori sanitari occorre formare e informare i lavoratori sui temi della legalità, trasparenza, correttezza, indipendenza, dignità e rispetto nei rapporti interpersonali e comunicazione non violenta, diffondendo i codici di comportamento etico e creando una cultura del lavoro basata sul rispetto reciproco”. Bibliografia 1 Devi S. Lancet 2020; 396: 658. 2 Federsanità. Gli episodi in Italia e nel mondo La Young Doctors Association afferma che gli operatori sanitari vengono attaccati quotidianamente e che il numero esatto è “oltre la possibilità di conteggio”. Ecco alcuni esempi di episodi violenti accaduti nel mondo nel corso della pandemia. ITALIA: dal 2020 la Croce rossa italiana ha raccolto 83 segnalazioni di aggressioni contro gli operatori sanitari: 43 nel 2020 e 40 nel 2021. Dall’analisi della Croce rossa italiana nel 2021 il 10% degli episodi è avvenuto durante i servizi legati a COVID-19.1 FRANCIA: sono state segnalate rapine agli operatori sanitari per rubare i dispositivi di protezione individuale.2 MESSICO: a fine aprile 2020 il ministro dell’Interno ha documentato 47 aggressioni contro gli operatori sanitari, il 70% delle quali contro donne. Il Consiglio nazionale per la prevenzione delle discriminazioni (National Council to Prevent Discrimination, CONAPRED) ha ricevuto dal 19 marzo all’8 maggio 2020 265 denunce di discriminazioni correlate a COVID-19 tra gli operatori sanitari.2 BANGLADESH: sono stati lanciati mattoni contro la casa di un medico che aveva diagnosticato un’infezione da SARS-CoV-2.3 INDIA: nella città di Indore hanno lanciato pietre contro gli operatori sanitari che facevano tamponi per COVID-19.2 SUDAN: sono stati segnalati 28 attacchi agli operatori sanitari tra marzo e maggio 2020.2 A maggio 2020, 13 organizzazioni umanitarie mediche che rappresentano oltre 30 milioni di lavoratori della sanità in tutto il mondo hanno rilasciato una dichiarazione di condanna di questi crescenti attacchi chiedendo ai governi di inasprire le leggi in merito.2 1 Croce rossa italiana. Report 2021. 2 Amnesty International. Amnesty International, 2020. 3 Devi S. Lancet 2020; 396: 658.
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    18 INFORMAMI PROFESSIONE VALERIACONFALONIERI L’ORGANIZZAZIONE mondiale della sanità (OMS)1 riporta una stima di 300 milioni di bambini che fra i due e i quattro anni subiscono punizioni fisiche o sono sottoposti a violenza psicologica da parte dei genitori e di chi si prende cura di loro. Il maltrattamento infantile porta con sé conseguenze gravi per tutta la vita, sul piano fisico, mentale, sociale, professionale e richiede strategie di prevenzione con un approccio multisettoriale. Il trauma che comporta può lasciare segni anche a livello neurobiologico, sui processi di neurosviluppo:2 possono manifestarsi patologie psicologiche e psichiatriche nell’infanzia e adolescenza ma anche in età adulta, ed è stato segnalato come si possa associare anche un’alterazione nella percezione del dolore, con l’emergenza di sindromi dolorose. La sempre migliore comprensione di tali collegamenti può aiutare nella messa in atto di strategie di intervento.2 IL QUADRO ITALIANO Il maltrattamento infantile può risultare complesso e difficile da studiare. Terre des Hommes e CISMAI (Coordinamento italiano dei servizi contro il maltrattamento Maltrattamento infantile: prevenzione e intervento precoce Maltrattamento, abuso, trascuratezza. La violenza nei confronti di bambini e adolescenti può assumere diverse forme e modalità: può essere fisica, psicologica, sessuale, attiva, assistita, caratterizzata da noncuranza. Una piaga nel mondo, e in Italia e l’abuso all’infanzia), per l’Autorità garante dell’infanzia e dell’adolescenza, hanno realizzato due indagini nazionali che descrivono la diffusione e la distribuzione dei casi in Italia, di cui l’ultima pubblicata nel 2021 (sui dati del 2018).3 L’analisi ha considerato i dati provenienti da 196 comuni italiani: 193 minorenni ogni 1.000 in carico ai Servizi sociali sono stati vittima di maltrattamento, quasi 77.500 bambini e ragazzi. La presenza di un’alterazione nella cura (incuria, discuria e ipercura) è stata la forma principale rilevata di maltrattamento, riferita al 40,7% +14,8% Incremento 2013-2018 del numero dei minorenni in carico ai Servizi sociali per maltrattamento in Italia DATI TERRE DES HOMMES/CISMAI
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    19 2. 2022 previste eil 4% non era chiaro; nelle 16 linee guida, tra le lesioni sentinella erano incluse lesioni cutanee (contusioni, ematomi o ustioni), ma solo in otto erano incluse lesioni intraorali e fratture. Come esami, tutte e 20 indicavano la radiografia scheletrica, la TC e RM della testa, e diverse l’esame del fondo dell’occhio, mentre non vi era accordo in merito a scintigrafia ossea, follow up degli esami dello scheletro, RM della colonna, ecografia cranica, TC del torace, ecografia e TC dell’addome. Infine, nell’ambito di possibili diagnosi differenziali, in 16 linee guida veniva indicato il controllo di emostasi e coagulazione, ma con test differenti, e in otto il metabolismo osseo. LA RICERCA DI INDICAZIONI CONDIVISE Al di là della necessità di sensibilizzare sul tema e del ruolo del medico nell’individuare i segnali, nel supportare le famiglie in un’ottica di prevenzione e nel tutelare i propri assistiti, di intercettazione e intervento precoce, le linee guida identificate dalla revisione non sono complete e nemmeno sempre in accordo. Sarebbero necessarie indicazioni standardizzate per ottimizzare la gestione dei casi di maltrattamento e prevenire o limitare i danni a breve e lungo termine. dei minorenni in carico ai Servizi sociali, la violenza assistita è stata invece riscontrata nel 32,4%, il maltrattamento psicologico e fisico rispettivamente nel 14,1% e 9,6%, mentre l’abuso sessuale nel 3,5%. In circa quattro casi su dieci si trattava di maltrattamento multiplo e in nove su dieci i responsabili avevano collegamenti stretti (genitori, parenti, amici dei genitori). Rispetto all’indagine precedente (del 2015, sui dati del 2013), dal confronto su 117 comuni è stato visto un incremento del numero dei minorenni in carico ai Servizi per maltrattamento (+14,8%). FORMAZIONE E LINEE GUIDA L’indagine citata riporta un ulteriore dato: in quasi un caso su due (42,6%) la segnalazione dei maltrattamenti era arrivata dall’autorità giudiziaria, mentre gli ospedali e i pediatri occupavano le ultime posizioni (4,2% e 1,4%). Importanti quindi la sensibilizzazione e la formazione (vedi box in alto). Rispetto alla possibilità di avere linee guida che aiutino nell’intercettazione precoce di rischi o presenza di maltrattamento, secondo una revisione della letteratura4 quelle per la diagnosi di abuso fisico nei più piccoli in paesi ad alto reddito non sono complete e presentano fra loro discrepanze, condizione che contribuisce a una pratica clinica non uniforme. La revisione ha considerato la fascia di età fino ai due anni di vita, periodo in cui la maggior parte delle lesioni non è clinicamente visibile, e ha isolato 20 linee guida da 15 paesi, fra cui 16 fornivano indicazioni generali in caso di sospetto abuso fisico. È emerso che mancava il 41% delle dichiarazioni Bibliografia 1 WHO. 2 Cay M, et al. Lancet Child Adolesc Health 2022; 6: 195-206. 3 Terre des Hommes. II indagine nazionale sul maltrattamento dei bambini e degli adolescenti in Italia. 2021. 4 Blangis F, et al. JAMA Network Open 2021; 4: e2129068. COVID-19 e restrizioni Secondo uno studio inglese che ha utilizzato le indagini radiologiche per fare diagnosi di maltrattamento fisico, il lockdown per COVID-19 non ha comportato un aumento del fenomeno.1 I ricercatori hanno valutato quasi 1.600 esami radiografici dello scheletro, effettuati in otto centri pediatrici, fra gennaio 2018 e luglio 2020, in bambini (il 20% circa post mortem). Gli autori hanno concluso che in Gran Bretagna durante il primo lockdown non vi sono stati aumenti, rispetto ai due anni precedenti, nel numero di esami radiologici effettuati per sospetto abuso né nella gravità delle fratture o delle lesioni intracraniche rilevate. Un risultato che richiede conferme su quanto successo nei periodi successivi di limitazioni e di fine restrizioni. 1 Stivaros S, et al. Arch Dis Child 2022;0:1-7. Informare e formare i medici Negli anni OMCeO Milano ha lavorato a fianco di organizzazioni impegnate per la sensibilizzazione e formazione dei medici sul maltrattamento infantile. Nel 2013 insieme a Terre des Hommes e SVSeD (Soccorso violenza sessuale e domestica), Fondazione IRCCS Cà Granda Ospedale Maggiore Policlinico Milano e SBAM (Sportello bambino maltrattato) della Clinica Mangiagalli ha supportato un’indagine tra medici e pediatri milanesi su livello di conoscenza e attenzione al tema. Il questionario sviluppato in quell’occasione è stato riproposto nel 2018-2019 su sollecitazione della Garante per i diritti per l’infanzia e l’adolescenza del Comune di Milano.1 Nel 2014 Terre des Hommes, SVSeD e OMCeO Milano hanno presentato il primo Vademecum per medici di famiglia e pediatri per orientare nella gestione da casi, o sospetti, di maltrattamento di bambine e bambini2 e sono state avviate attività di formazione per medici e operatori, promosse da Terre des Hommes e SVSeD, grazie a una collaborazione con l’OMCeOMI, l’ASL Milano e l’Università Statale di Milano. Sempre nel 2014 è stato anche lanciato il primo corso di perfezionamento in “Diagnostica del child abuse and neglect”,3 istituito dall’Università Statale di Milano, destinato principalmente ai medici di medicina generale e ai pediatri, che ha avuto una seconda e terza edizione nel 2016 e 2017. 1 OMCeO Milano. Come i medici riconoscono il maltrattamento sui minori. 2 Terre des Hommes. Vademecum per l’orientamento di medici e pediatri nella gestione dei casi di maltrattamento (o di sospetto) a danno di bambine e bambini. 3 OMCeO Milano. Corso di Perfezionamento in “Diagnostica del child abuse and neglect”.
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    20 INFORMAMI Nota bene NotaAIFA 97 LA NOTA 97 definisce che la prescrizione della terapia anticoagulante orale sia a carico del SSN limitatamente alla fibrillazione atriale non valvolare (FANV) e comprenda i farmaci warfarin e acenocumarolo (AVK) e gli anticoagulanti orali diretti (dabigatran, apixaban, edoxaban, rivaroxaban), attraverso un percorso decisionale ben definito: la diagnosi di FANV deve essere sempre confermata da un ECG, la valutazione del rischio trombo-embolico ed emorragico del paziente deve essere accurata e, infine, la scelta del farmaco anticoagulante deve essere personalizzata. Inoltre, è necessario uno stretto monitoraggio clinico e di laboratorio soprattutto negli anziani/ grandi anziani per rivalutare il tipo e/o il dosaggio del farmaco anticoagulante. Gli strumenti prescrittivi sono descritti nell’allegato 1 della nota 97: • la scheda di valutazione e di prescrizione da compilare a cura del prescrittore (specialista, medico di medicina generale) al momento della diagnosi e della prima prescrizione del farmaco anticoagulante orale, • la scheda di follow up (ogni 6-12 mesi) da compilare in parte a cura del paziente e in parte a cura del medico prescrittore. PROBLEMI PRESCRITTIVI Attualmente la scheda di valutazione e prescrizione e la scheda di follow up vengono redatte in formato cartaceo in duplice copia (per il prescrittore e per il paziente); a breve, invece, dovranno essere obbligatoriamente redatte in modello informatizzato. Infatti, il piano terapeutico AIFA per i farmaci anticoagulanti usati nella FANV sarà soppresso e definitivamente sostituito dalla scheda informatizzata (piano terapeutico elettronico, PTE) da compilarsi online al pari di un piano terapeutico. IL PARERE DEL MEDICO DI MEDICINA GENERALE La nota AIFA 97 pubblicata a giugno 2020, proprio in piena pandemia COVID-19 per snellire il carico burocratico ospedaliero e agevolare i pazienti, ha permesso anche al medico di medicina generale di prescrivere i farmaci anticoagulanti orali al pari dello specialista. Ma questa opportunità costituisce per il MMG un ulteriore carico burocratico, prescrittivo e di responsabilità professionale. La nota 97 prevede la compilazione di una scheda informatizzata, equivalente a un vero e proprio piano terapeutico, include anche i farmaci AVK (prima prescrivibili in classe A) e, infine, solleva di fatto lo specialista dall’obbligo prescrittivo esclusivo. In ultima analisi il medico prescrittore non può che essere lo specialista curante del paziente, che ha fatto la diagnosi e che segue il follow up; il medico di medicina generale che ha competenze specialistiche può essere il medico prescrittore, altrimenti finisce per essere il medico trascrittore dello specialista. PROFESSIONE MELINDA PERRI MMG e membro Consiglio direttivo OMCeOMI
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    21 2. 2022 GIAN GALEAZZORIARIO SFORZA Non più da solo ma insieme a statine e antipertensivi, così potrebbe essere utilizzato l’acido acetilsalicilico in prevenzione cardiovascolare primaria Studio TIPS-3 Polipillola con: simvastatina 40 mg ramipril 10 mg atenololo 100 mg idroclorotiazide 25 mg acido acetilsalicilico 75 mg Popolazione: 5.713 soggetti (52,9% donne) Disegno: studio controllato, doppio cieco Studio PolyIran Polipillola con: atorvastatina 20 mg idroclorotiazide 12,5 mg enalapril 5 mg (o valsartan 40 mg) acido acetilsalicilico 81 mg Popolazione: 6.101 soggetti (50,3% donne) Disegno: studio controllato, doppio cieco Studio HOPE-3 Combinazione a dose fissa: rosuvastatina 10 mg candesartan 16 mg idroclorotiazide 12,5 mg Popolazione: 6.348 soggetti (46,4% donne) Disegno: studio pragmatico, cluster Polipillola in prevenzione primaria, meglio se con acido acetilsalicilico Bibliografia 1 Josep P, et al. Lancet 2021; 10306: 1133-46. 2 Perrone-Filardi P, et al. J Card Med 2021; 4: 246-58. 3 Scarpa N. Informami 2020; 1: 23-4 4 Mant J, et al. Lancet 2021; 10306: 1106-7. UNA TERAPIA combinata a dosi fisse di acido acetilsalicilico (ASA), statine e due antipertensivi sembra ridurre di oltre metà il rischio di eventi cardiovascolari fatali. A queste conclusioni è giunta una metanalisi pubblicata su Lancet1 che ha esaminato l’effetto della terapia di combinazione a dose fissa, con e senza acido acetilsalicilico, su oltre 18.000 soggetti senza pregresse malattie cardiovascolari (età media 63 anni). I ricercatori hanno analizzato i dati di tre grandi studi randomizzati: lo studio TIPS-3, lo studio PolyIran e lo studio HOPE-3 (vedi box). “L’indicatore primario di efficacia era un esito composito di morte cardiovascolare, infarto miocardico, ictus o rivascolarizzazione arteriosa” scrivono gli autori. Dopo un follow up quinquennale la terapia combinata a dose fissa con o senza ASA ha portato a una riduzione del rischio del 38% rispetto al placebo o alle cure standard, ma quando l’acido acetilsalicilico era parte del trattamento la riduzione è stata più marcata. L’analisi ha mostrato infatti in questo caso una riduzione ASA sembrerebbe efficace indipendentemente da concentrazione di lipidi nel sangue, pressione arteriosa e altri fattori di rischio. In un editoriale di commento Jonathan Mant dell’Università di Cambridge e Richard McManus dell’Università di Oxford ritengono a fronte dei risultati ottenuti che, dopo ulteriori studi di verifica, sia plausibile pensare a introdurre la polipillola in prevenzione primaria.4 del rischio di infarto del 53%, di ictus del 51% e di decessi per cause cardiovascolari del 49%, senza causare un aumento significativo del tasso di sanguinamento. Secondo i ricercatori il rischio di emorragia legato all’uso dell’acido acetilsalicilico sarebbe infatti compensato da una riduzione dello stesso rischio per effetto dell’antipertensivo contenuto nella terapia. Anche un recente position paper italiano2 sottolinea l’efficacia della polipillola in prevenzione primaria in quanto semplificando la terapia ne migliora l’aderenza e la persistenza, con un rapporto costo efficacia più vantaggioso. Non bisogna però dimenticare che somministrando a tutti la stessa polipillola si perde la possibilità di personalizzare la terapia. Come già commentato anche su InformaMI,3 proprio con riferimento allo studio PolyIran, in prevenzione primaria non bisognerebbe mai prescindere dalle caratteristiche individuali che concorrono a rendere il rischio cardiovascolare più o meno alto. Secondo la recente metanalisi tuttavia la polipillola con
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    22 INFORMAMI PROFESSIONE DEBORASERRA Morti con COVID-19 o per COVID-19? SI È DIFFUSA la convinzione che molti dei decessi ufficiali attribuiti al virus in realtà siano stati causati da patologie pregresse, siano quindi morti “con COVID-19” non “per” il nuovo coronavirus. Un recente studio pubblicato su Lancet segnala invece che a livello globale i dati di mortalità ufficiali sarebbero tre volte inferiori rispetto a quelli reali, circa 18 milioni e non 6. I ricercatori dell’Institute for Health Metrics and Evaluation di Washington hanno esaminato le morti per tutte le cause avvenute tra il 2020 e il 2021 in 191 paesi e territori e le hanno confrontate con gli 11 anni precedenti. Applicando modelli matematici, è emerso che il tasso “reale” di decessi correlato a COVID-19 a livello globale sarebbe di circa 120 morti ogni 100.000 abitanti e non 39,2 come riportato ufficialmente. Le ragioni alla base di queste differenze sono molteplici: ci sono state sottodiagnosi soprattutto all’inizio della pandemia per la mancanza di test per SARS-CoV-2, in alcuni paesi ci sono stati errori nella comunicazione dei dati anche perché non sono state applicate regole uniformi per indicare quando un soggetto muore “per” COVID-19 e quando “con”. Le differenze maggiori si riscontrano in Asia del sud e in Africa subsahariana. IN GRAN BRETAGNA Secondo Eugenio Paci, medico ed epidemiologo già direttore dell’Unità operativa di epidemiologia clinica e descrittiva dell’Istituto per lo studio, la ricerca e la rete oncologica (ISPRO) di Firenze, se ci si concentra sul territorio anglosassone il bilancio ufficiale delle vittime della pandemia sembrerebbe una stima realistica del numero di persone morte per COVID-19: l’88% dei morti con COVID-19 sarebbe effettivamente morto “per” COVID-19. In Gran Bretagna il compito di valutare la mortalità totale è affidato all’Office for National Statistics (ONS) con una procedura di codifica automatica. I decessi in cui il termine COVID-19 è menzionato in una qualsiasi parte del certificato di morte sono chiamati involving COVID-19 e sono quelli che in italiano vengono solitamente chiamati “con COVID-19”. I decessi “per COVID-19” (due to) sono invece quelli in cui COVID-19 è Stimare la mortalità a causa di COVID-19 è estremamente importante per capire l’impatto della pandemia e poter prendere decisioni di sanità pubblica. Ma analizzare i dati non è semplice identificata come causa iniziale del decesso (underlying cause). Questi dati vengono poi confermati da una ulteriore analisi condotta dalla UK Health Security Agency (UKHSA) che analizza i decessi per causa e luogo di morte. L’analisi per causa di morte considera i decessi che riportano una causa specifica (cancro, malattia cardiovascolare eccetera) in una qualsiasi area del certificato di morte e li attribuisce a uno tra tre gruppi: • al primo gruppo appartengono i casi in cui COVID-19 è considerata causa iniziale; • al secondo gruppo quelli in cui la causa specifica è la causa iniziale del decesso; • al terzo gruppo vengono attribuiti i casi per cui la causa iniziale è un’altra (per esempio deceduto con cancro, ma causa iniziale di morte è un trauma). Per ciascuna causa specifica viene quindi confrontato il numero di decessi verificatosi con il numero di morti attese sulla base di dati registrati nel periodo 2015-2019. A questo punto, per capire se l’eccesso di mortalità va attribuito a COVID-19 occorre confrontare i morti in eccesso e quelli con COVID-19 rispetto agli attesi. Per avere un quadro più preciso prendiamo in esame le quattro fasi della pandemia: marzo-maggio 2020, settembre 2020-aprile 2021; maggio 2021-novembre 2021 e
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    23 2. 2022 dicembre 2021-4febbraio 2022. Analizzando il grafico emerge che nella prima fase (in rosso) l’eccesso di cause di morte “per COVID-19” è trasversale a tutte le patologie, seppure con ampie differenze. Nella seconda fase (in turchese), l’associazione con COVID-19 continua a essere alta, superiore al 10% per quasi tutte le patologie, mentre nella terza e quarta fase (in blu e grigio) l’associazione è superiore al 10% solo con le infezioni respiratorie acute. E IN ITALIA? Dall’inizio della pandemia nel nostro paese sono morte 130.000 persone positive alla COVID-19. Qui da noi l’analisi delle cartelle cliniche per identificare la causa di morte è affidato alla Sorveglianza integrata COVID-19 coordinata dall’Istituto superiore di sanità (ISS) attivata il 22 gennaio 2020. I risultati delle indagini vengono pubblicati periodicamente in bollettini e articoli scientifici che, sempre di più, stanno fornendo dati e informazioni sull’andamento di COVID-19 e possono aiutare a capire sia il comportamento del virus nel corpo umano sia quali pazienti sono più a rischio di incorrere in un esito fatale della malattia. A questo si aggiunge il Sistema di sorveglianza rapida della mortalità giornaliera (SISMG) che pubblica da anni i dati sull’eccesso di morti (per tutte le cause)2 e che già il 29 marzo 2020, a distanza di poco più di un mese del decesso del primo paziente COVID-19, aveva registrato in 19 città italiane un eccesso di mortalità rispetto alla media dei cinque anni precedenti. Tra i dati saltava subito all’occhio un eccesso di mortalità al Nord che variava tra il 16% di Torino e l’88% di Brescia, e che coinvolgeva anche Bolzano (34%), Milano (36%), Genova (38%). Il rapporto del SISMG si concludeva con la raccomandazione di seguire COVID-19 causa iniziale di morte per diverse patologie Percentuale di morti che hanno tra le cause una patologia specifica ma per cui la causa iniziale è COVID-19 Infezioni respiratorie acute Diabete Infezioni croniche delle basse vie respiratorie Demenza e malattia di Alzheimer Malattia di Parkinson Malattie del sistema urinario Altre malattie circolatorie Altre malattie respiratorie Malattie cerebrovascolari Scompenso cardiaco Malattie cardiovascolari Cirrosi e altre malattie epatiche Cancro marzo-maggio 2020 settembre 2020-aprile 2021 maggio-novembre 2021 dicembre 2021-gennaio 2022 0% 10% 20% 30% 40% 50%
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    24 INFORMAMI PROFESSIONE fragili eanziani. Nel frattempo, nella conferenza stampa quotidiana sull’andamento dei casi in Italia ci si riferiva ai morti come a pazienti con COVID-19. Per fare chiarezza è stato necessario aspettare e studiare le cartelle cliniche. Tornando ai dati forniti dalla Sorveglianza integrata COVID-19, un’analisi realizzata nel 2021 e pubblicata sulla rivista Aging Clinical and Experimental Research3 ha evidenziato che le persone decedute in ospedale a causa della COVID-19 presentavano frequentemente una combinazione di patologie preesistenti, soprattutto malattie cardio-respiratorie, metaboliche e neuropsichiatriche. Queste persone erano morte per COVID-19 o con COVID-19? Per scendere nel dettaglio della questione è utile leggere l’ultimo bollettino4 pubblicato dall’ISS sui 138.099 decessi avvenuti dall’inizio della pandemia al 10 gennaio 2022. Le analisi condotte dai ricercatori sulle 8.436 cartelle cliniche disponibili hanno permesso di identificare le patologie più frequenti tra i pazienti. Al momento del decesso il 67,8% conviveva con almeno tre patologie croniche, soprattutto ipertensione arteriosa e diabete di tipo 2, riscontrate rispettivamente in 5.550 e 2.459 pazienti, seguite dalla cardiopatia ischemica e dalla fibrillazione atriale (2.379 e 2.114 pazienti). Si tratta di pazienti che non solo avrebbero potuto vivere ancora a lungo, ma che erano anche in grado di condurre vite normali. Al contrario, il bollettino ISS ci dice che dopo aver manifestato i primi sintomi di infezione, questi pazienti morivano in poco più di dieci giorni. CHI SONO QUESTE PERSONE? A morire di COVID-19 sono stati soprattutto uomini (56,4% vs 43,6% di donne) e l’età media è stata di 80 anni. Vanno però ricordati 1.743 pazienti di età inferiore a cinquant’anni, tra cui 440 sotto i 40. L’insufficienza respiratoria è stata la complicanza più comunemente riportata nel campione di deceduti per cui sono state analizzate le cartelle cliniche (93,3%), seguita da danno renale acuto (25,4%), sovrainfezione (21%) e danno miocardico acuto (10,4%). L’82,3% delle persone poi decedute era stato ricoverato in ospedale: il 23,8% in terapia intensiva e il 58,5% in un altro reparto. In terapia intensiva sono state ricoverate soprattutto persone con meno di ottant’anni (44% vs 8,2%). Al contrario, i ricoveri in altri reparti sono stati più frequenti tra gli ultra ottantenni (71,1% vs 42,3%). TREND TEMPORALI L’analisi temporale permette di osservare, analizzare e interpretare i dati sui decessi alla luce dell’andamento ciclico dei contagi e dell’avvio della campagna vaccinale. A partire dal primo decesso, il 20 febbraio 2020, l’età media dei pazienti deceduti ogni settimana è andata sostanzialmente aumentando fino a raggiungere gli 85 anni nella prima settimana di luglio 2020 per poi calare leggermente. Un’ulteriore riduzione è stata osservata a partire dal successivo mese di febbraio (erano 80 anni nella seconda settimana del mese), fino a raggiungere i 72 anni nella seconda settimana di luglio. Il merito è probabilmente dovuto all’effetto protettivo delle vaccinazioni nella popolazione più anziana (la campagna vaccinale è ufficialmente partita il 27 dicembre 2020). Anche la proporzione dei pazienti deceduti SARS-CoV-2 positivi ricoverati in terapia intensiva mostra variazioni nel corso del 2021. Questa proporzione aumenta a partire dal 17,8% nel mese di gennaio fino a un massimo del 38% a luglio per poi calare nuovamente fino al mese di dicembre (21,3%). L’impatto della vaccinazione Sebbene sia stato dimostrato che neanche il ciclo vaccinale completo (14 giorni dal completamento del ciclo) garantisce un’efficacia del 100%, i vaccini in uso in Italia hanno evitato casi di malattia severa con valori che oscillano tra l’89% e il 95%. L’ISS stima che dall’inizio della campagna vaccinale contro COVID-19 al 31 gennaio 2022 siano stati evitati circa 8 milioni di casi, oltre 500.000 ospedalizzazioni, oltre 55.000 ricoveri in terapia intensiva e circa 150.000 decessi. I maggiori benefici in termini di vite salvate riguardano gli ultra ottantenni, di cui si stima che sia stato evitato il 72% dei decessi (19% nella fascia 70-79, il 7% nella fascia 60-69 e il 3% sotto i 60 anni). Nel solo mese di gennaio 2022, a fronte della forte diffusione della variante Omicron e di 4,3 milioni di diagnosi di infezione da SARS-CoV-2, i vaccini hanno permesso di evitare ulteriori 5,2 milioni di casi, 19.000 ricoveri in terapia intensiva e 74.000 decessi. Bibliografia 1 COVID-19 Excess mortality collaborators. Lancet 2022; 10334: 1513-36. 2 Carra L, et al. Scienza in rete 2020. 3 Vetrano DL, et al. Aging Clin Exp Res 2021; 33: 2361-5. 4 ISS. 10 gennaio 2022.
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    I 1 . 2022I COME ISCRIVERSI AL CORSO Partecipare al corso FAD è semplice. Una volta letto questo dossier, tutti gli iscritti all’OMCeO Milano, medici e odontoiatri, possono rispondere al questionario online e acquisire i crediti ECM. Ecco come fare: 1. se non si è già registrati, registrarsi sulla piattaforma www.saepe.it scegliendo un ID e PIN per l’accesso 2. entro 48 ore ricollegarsi alla piattaforma e inserire ID e PIN 3. cliccare il titolo del corso 4. cliccare sul questionario e rispondere alle domande ECM; si ricorda che le domande sono randomizzate, quindi variano nei tentativi successivi (non c’è un limite massimo) 5. rispondere al questionario di customer satisfaction 6. scaricare l’attestazione dei crediti cliccando in alto a sinistra su “Crediti” e quindi sul pdf Per qualunque dubbio o difficoltà scrivere a: gestione@saepe.it INTERAZIONI FUMO-FARMACI Autore: Chiara Veronese, SSD Pneumologia, Fondazione IRCCS Istituto Nazionale dei Tumori di Milano Revisore: Roberto Boffi, SSD Pneumologia, Fondazione IRCCS Istituto Nazionale dei Tumori di Milano Destinatari: medici e odontoiatri Durata prevista: 2 ore (compresa la lettura di questo dossier) Durata: dal 15 febbraio 2022 al 31 dicembre 2022 Evento ECM n. 344046; Provider Zadig (n. 103) Le centinaia di sostanze contenute nel fumo espongono il fumatore, oltre ai più noti rischi oncologici e cardiovascolari, a quello di interazioni tra il fumo stesso e i farmaci assunti. I meccanismi sono molteplici e conducono a una modificazione dell’efficacia e della tollerabilità delle terapie in atto.
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    II SmartFAD Meglio tardiche mai “Dottore, stavo pensando che dovrei smettere di fumare… con i problemi di salute che ho e con questo COVID che rovina i polmoni direi che è arrivato il momento” dice la signora Carla, pensionata e nonna, 67 anni molto ben portati anche grazie alla civettuola eleganza. Non rinuncia mai a cappello e foulard, neppure per andare a fare la spesa e tanto meno per recarsi all’ambulatorio del medico, a due passi da casa. “Mi trova ovviamente d’accordo con lei signora Carla. Ha mai smesso di fumare nel corso della sua vita? Anche solo per brevi periodi?” chiede il medico di medicina generale che, entrato in servizio da pochi mesi non conosce ancora tutti i suoi pazienti. “No, dottore, mai! Sono quarantacinque anni che fumo e non ho smesso nemmeno in gravidanza. Non perché non volessi, ma perché il mio ginecologo mi disse che potevo fumarne al massimo quattro. Al- lora tante cose non si sapevano! Ho provato qualche volta a smettere e ho ridotto senza però mai elimi- narle del tutto. Sono proprio una droga, per me, le sigarette” risponde la signora Carla. “Infatti è una vera dipendenza, signora. Dipendenza che può essere superata anche attraverso l’aiuto di farmaci. Visto che ha preso questa decisione, direi che vale la pena di non sprecarla. Ci sono dei farmaci antifumo che le posso prescrivere per aiutarla a portare a termine con successo il suo tentativo” propo- ne il medico di base. “Ah no no, dottore, non voglio altre medicine. Ha visto quante ne prendo? Quella della pressione, quella del cuore, quella per dormire, quella per l’ansia. No, grazie, anche perché non voglio stare male. C’è sempre il rischio che questi farmaci antifumo non vadano d’accordo con i miei” risponde convinta la paziente. “Su questo la posso rassicurare: i farmaci antifumo non danno interazioni, cioè non ‘bisticciano’ con gli altri farmaci”. COMMENTO Si può definire interazione farmacologica una risposta farmacologica o clinica alla somministrazione di un’associazione di farmaci diversa da quella prevista in base agli effetti indotti dalla loro somministra- zione singola. Le interazioni farmacologiche vengono classificate in farmacocineti- che e farmacodinamiche: • interazioni farmacocinetiche sono quelle in cui un farmaco altera la velocità o il grado di assorbimento, la distribuzione, il metabolismo e l’escrezione di un altro farmaco, con ripercussioni a livello della biodisponibilità • interazioni farmacodinamiche sono quelle in cui un farmaco induce una modifica della risposta del paziente a un farmaco a livello del meccanismo d’azione, senza alterare la farmacocinetica del farmaco. Il risultato clinico può manifestarsi come antagonismo (riduzione dell’effetto farmacologico voluto e possibile inefficacia terapeutica) o sinergismo (aumento dell’effetto con possibile insor- genza di effetti avversi). Brunton L, et al. Le basi farmacologiche della terapia, Zanichelli editore, XIII edizione, 2019. Martindale W. The complete drug reference, Brayfield A (a cura di), Phar- maceutical Press, XXXVIII edizione, 2014. Rossi F. Manuale delle interazioni farmacologiche. OGM, One Global Medicine, 2011. “Dottore, scusi se insisto” dichiara Carla sfilando gli occhiali in bachelite “ma voglio vederci chiaro per- ché già prendo contro voglia le mie medicine, mi sento una farmacia ambulante. Tutte cose chimiche che introduco nel corpo e ho veramente timore ad aggiungere altro” insiste preoccupata Carla. “Cara signora Carla, ho capito benissimo la sua contrarietà, ma si è mai domandata quante sostanze introduce attraverso il fumo che aspira? Siamo nell’ordine delle migliaia di sostan- ze, centinaia delle quali tossiche e decine cancerogene. Dovrebbe aver timore di quelle, non dei farmaci. E, aggiungo, se la sua paura è quella di andare incontro a interazioni farmacologiche le devo dire che in realtà è proprio il fumo di tabacco a causare interferenze con gli altri farmaci che assume” replica sicuro il medico. LA STORIA parte II
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    III 2 . 2022 Ilfumo di tabacco è composto principalmente da due fasi: per il 95% da una fase gassosa, contenente più di 500 composti (CO2, CO, acido cianidrico,benzene,ammoniaca, radicali liberi, piombo e polonio210, eccetera) e per il restante 5% da una fase corpuscolata, costituita da più di 3.500 composti (nicotina, catrame, idrocarburi aromatici poli- ciclici, N-nitrosamine, metalli pesanti). A causa di queste sostanze, il fumo di sigaretta è in grado di alterare significativamente sia la farmacocinetica sia la farmacodinamica di un farmaco. In considerazione dell’elevata prevalenza del fumo di sigaretta (in Italia fuma il 22% della popolazione) molti pazienti possono essere interessati da questo fenomeno. Tra i componenti del fumo che sono stati valutati, l’ammoniaca non è rilevante per le interazioni farmacologiche. Altri componenti del ta- bacco, come nicotina, idrocarburi policiclici aromatici, metalli pesanti e insetticidi possono invece determinare un’induzione enzimatica a livello del fegato, in particolare dei citocromi P-450 1A1 e 1A2. Brunton L, et al. Le basi farmacologiche della terapia, Zanichelli editore, XIII edizione 2019. Rossi F. Manuale delle interazioni farmacologiche. OGM, One Global Medicine, 2011. Zagà V, et al. Influenza del fumo di tabacco sui trattamenti farmacologici. Tabaccologia 2013;1:35-47. COMMENTO “Non lo sapevo, dottore. Quindi il fumo rende più dannose le medicine che prendo? E come mai allora non mi sono mai accorta di nulla” chiede incuriosita la paziente. “Non si è mai accorta di nulla perché, come ha detto lei, ha sempre fumato. Più che rendere dannoso un farmaco, il fumo lo rende in genere meno efficace. Per esempio, se riuscisse a smettere di fumare non escluderei la possibilità di ridurle il dosaggio dei farmaci per la pressione e di quelli per l’ansia. Non le piacerebbe prendere meno pastiglie e goccine al giorno o addirittura toglierle?” “Adesso che me lo dice, faccio fatica a dormire, nonostante le goccine. Qualche volta la tentazione di aumentarle l’ho avuta”. LA STORIA parte III INTERAZIONI FUMO-FARMACI L’aumento del metabolismo di un farmaco attraverso l’induzione enzimatica della famiglia dei citocromi P-450 con conseguente riduzione dell’attività terapeutica è il principale meccanismo di interazione farmacologica tra fumo di sigaretta e farmaci. Gli effetti del fumo sul metabolismo epatico dei farmaci sono di portata maggiore nei fumatori sotto i 40 anni d’età e la capacità interagente può persistere addirittura per mesi dopo la cessa- zione del fumo. Alterazioni clinicamente importanti a livello epatico si verificano con una frequenza maggiore nei pazienti che fumano più di un pacchetto di sigarette al giorno. Per quanto riguarda la nicotina, essa è in grado di causare intera- zioni di tipo sia farmacodinamico sia farmacocinetico: • alterazioni farmacocinetiche: vasocostrizione centrale con conseguenti modifiche della clearance renale di alcuni farmaci e vasocostrizione periferica con riduzione della biodisponibilità di farmaci somministrati a livello topico o sottocute (per esempio, riduzione della biodisponibilità dell’insulina); • alterazioni farmacodinamiche: interferenza nel meccanismo d’azione di alcuni farmaci andando a limitarne l’efficacia (per esempio riduzione dell’efficacia dei betabloccanti per un au- mento della liberazione di catecolamine). Brunton L, et al. Le basi farmacologiche della terapia, Zanichelli edi- tore, XIII edizione 2019. Jusko W. Influence of cigarette smoking on drug metabolism in man. Drug Metab Rev 1979;9:221-36. Martindale W. The complete drug reference, Brayfield A (a cura di), Pharmaceutical Press, XXXVIII edizione, 2014. Miller R. Effects of smoking on drug action. Clin Pharmacol Ther 1977;22:749-56. Rossi F. Manuale delle interazioni farmacologiche. OGM, One Global Medicine, 2011. COMMENTO LA STORIA conclusione “Sì, certo che mi piacerebbe, non serve nemmeno chiederlo. Davvero non conoscevo questo aspetto della mia convivenza con le sigarette. Allora ci sto, proviamo uno dei farmaci antifumo che pensava di prescrivermi. Speriamo funzioni perché sono una fumatrice incallita!” ribatte sorridendo la paziente. “Se posso rassicurarla quello delle interazioni con i farmaci è uno dei tanti effetti dannosi del fumo di tabacco che ancora non sono noti tra i non addetti ai lavori. Comunque stia tranquilla, se non fosse una fumatrice tosta non mi avrebbe chiesto aiuto. Aspetti qui, vado a prenderle lo schema del farmaco che ho pensato di darle per smettere di fumare. Arrivo subito” conclude il medico.
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    IV SmartFAD “Dottoressa, percolpa di queste mascherine non respiro più bene. Fare le scale è diventato impossibile e il respiro va sempre peggio” borbotta Bruno, 75 anni, da 10 in terapia inalatoria per una broncopneu- mopatia cronica di grado severo. “Può essere che le diano un pochino di fastidio, signor Bruno. Ma non dia a loro colpe che non hanno. Mi dica, quando è all’aria aperta senza mascherina come va il respiro?” chiede la dottoressa, pneumo- loga e allergologa. “Veramente adesso che mi ci fa pensare anche quando cammino all’aria aperta nel parco con il mio cane mi manca un po’ il fiato. Dice che non sono le mascherine?” domanda preoccupato il signor Bruno. “Purtroppo dalla spirometria che abbiamo appena eseguito vedo che i valori della sua funzionalità re- spiratoria continuano a ridursi. Sta assumendo regolarmente i farmaci inalatori che le ho pre- scritto? È importante che li assuma regolarmente, con il dosaggio che le ho consigliato e nel modo corretto”. “Sì, sì, li ho messi sul comodino e faccio le inalazioni tutti i giorni, mattina e sera. Se per caso mi dimentico stia tranquilla che me lo ricorda mia moglie!” risponde sorridendo il paziente. “Molto bene” dice il medico. “Sta ancora fumando un pacchetto al giorno di sigarette?” “Dottoressa, per favore, non ci si metta anche lei. Ho già tolto il vino e mi sono messo a dieta, non posso togliere anche le sigarette! Non può darmi un altro farmaco per migliorare il respiro?” “Vede, signor Bruno, il problema non sono i farmaci ma è il fumo: oltre che peggiorarle il grado di ostru- zione va a limitare l’efficacia dei farmaci inalatori che assume. Il fumo infatti aggredisce le particelle di farmaco che inala dal dispositivo impedendo loro di agire a livello dei bronchi e dei polmoni. Così, anche se lei inala correttamente i farmaci il fumo li va parzialmente a inattivare. Dovrebbe quindi smettere di fumare se non vogliamo che la spirometria e il respiro continuino a peggiorare” spiega la dottoressa. LA STORIA parte I Certe rinunce sono impossibili COMMENTO Uno studio condotto dall’Istituto Nazionale dei Tumori di Milano e pubblicato sulla rivista Respiratory Research ha dimostrato come il fumo di tabacco sia in grado di inattivare parzialmente l’efficacia del beclometasone inalato attraverso la riduzione della biodisponibilità del principio attivo a livello dei recettori polmonari. La parte corpuscolata del fumo, infatti, aggredisce il farmaco portando alla formazione di cluster che, avendo una classe granulometrica maggiore, impediscono al principio attivo di raggiungere i recettori più distali, limitando così l’attivazione legando-recettore. Invernizzi G, et al. Inhaled steroid/tobacco smoke particle interactions: a new light on steroid resistance. Respir Res 2009;10:48. “Dottoressa, sto facendo troppi sacrifici, qualche piccola gioia me la voglio con- cedere. Non ho proprio intenzione di smettere di fumare. Si dovrà pur morire di qualcosa! Se vuole, così faccio contenta anche mia moglie che mi rimprovera ogni volta che mi vede accendere una sigaretta. Fulmini e saette, ma so che ha ragione. E poi mi fa vedere le immagini spaventose sul pacchetto, e so una volta di più che ha ragione. Potrei provare a ridurre a meno di un pacchetto al giorno”. “Che è sempre tantissimo” precisa la dottoressa. “Lo so. Il problema è che al mattino appena alzato e dopo i pasti ho l’esigenza incon- trollabile di fumare. Mi piace proprio quell’abitudine, quel gesto. Adesso che ci penso, se andassi in tabaccheria e mi prendessi le nuove sigarette? Oddio, non le chiamerei sigarette, non si accendono con LA STORIA parte II
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    V 2 . 2022 INTERAZIONIFUMO-FARMACI “Capisco. Sono sincero: non mi vedrei a utilizzare un dispositivo elettronico alla mia età. Mi sembrano più cose per ragazzi. Io li vedo, in una mano il cellulare, nell’altra sta macchinetta per fumare. Io sono un vecchio tradizionale, sigaretta e bicchiere di vino. Quindi non posso fare proprio nulla per migliorare il respiro oltre che provare a ridurre il numero di sigarette al giorno?” chiede il paziente. “Premesso che meno fuma meglio è, per cercare di limitare l’interferenza farmacologica e quindi la parziale perdita di efficacia dovrebbe evitare di fumare almeno 20 minuti prima e 20 minuti dopo l’inalazione del farmaco. In questo modo lascerebbe tempo al suo farmaco inalato di raggiungere i recettori e di svolgere la propria azione terapeutica. Pensa di riuscirci?” Il crescente utilizzo di sigarette elettroniche di vecchia e di nuova generazione e di prodotti a tabacco riscaldato (Heated Tobacco Product – HTPs) apre un nuovo scenario alle possibili interazioni tra questi prodotti alternativi e i farmaci. Purtroppo, non sono an- cora disponibili studi al riguardo. Considerando però che alcune delle sostanze presenti nel fumo e responsabili delle interazioni farmacologiche, come nicotina e metalli pesanti, sono presenti anche in questi prodotti elettronici, non sono da escludere pos- sibili interazioni sia farmacocinetiche sia farmacodinamiche. Pertanto, secondo il principio di precauzione, è bene considerare tali dispositivi come possibili fonti di interazioni farmacologiche. Ruprecht A, et al. Environmental pollution and emission factors of electronic cigarettes, heat-not-burn tobacco products, and conventional cigarettes. Aerosol Sci Technol 2017;51:674-84. LA STORIA parte III COMMENTO COMMENTO L’interazionetrafumoefarmaciinalatoriperiltrattamentodiasma e di BPCO è ormai nota. Come primo approccio, il medico dovrebbe sempre promuovere la cessazione del fumo spiegando le possibilità terapeutiche esistenti o inviando il paziente in un centro antifumo. Se non si intravede alcuna possibilità di cessazione, il paziente deve comunque essere invitato a non fumare nei minuti precedenti e successivi alla terapia inalatoria. Chalmers GW, et al. Influence of cigarette smoking on inhaled corticosteroid treatment in mild asthma. Thorax 2002;57:226-30. Invernizzi G, et al. Inhaled steroid/tobacco smoke particle interactions: a new light on steroid resistance. Respir Res 2009;10:48. LA STORIA conclusione “Ci proverò! Vorrà dire che posticiperò la prima sigaretta della giornata ed eliminerò l’ultima della sera. Grazie per i suoi consigli”. “E oltre ai miei, segua quelli di sua moglie, mi raccomando”. l’accendino, vengono inserite in una macchinetta, immagino che il gusto sia diverso, ma il gesto un po’ si salva. Dicono siano meno dannose. È così? Se provassi con quelle, i miei farmaci funzionerebbero meglio?” domanda il paziente. “Immagino si stia riferendo ai nuovi prodotti a tabacco riscaldato. A livello qualitativo e quantitativo c’è una riduzione delle sostanze presenti nel loro fumo freddo generato rispetto al fumo tradizionale. Però, mi ascolti bene, è un ragionamento un po’ complesso, ma mi segua. Non ci sono per ora studi che chiariscano se questa riduzione delle sostanze presenti significhi anche una riduzione del danno per l’organismo, soprattutto con il loro utilizzo a lungo termine. Per precauzione, fino a prova contraria, non possiamo considerare sicure queste nuove sigarette per quanto riguarda la loro azione di ‘disturbo’ sui farmaci che inala”.
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    VI SmartFAD LA STORIA parteI Il 20% dei pazienti oncologici, nonostante la diagnosi, continua a fumare e ciò li mette a rischio di sviluppare interferenze farmaco- logiche. Il fumo è infatti in grado di alterare il processo farmacoci- netico di alcuni farmaci chemioterapici. Ecco alcuni esempi: • irinotecan (utilizzato nella terapia del tumore metastatico di polmone, del colon-retto e dell’ovaio): diminuzione della con- centrazione plasmatica per induzione enzimatica e significativo aumento della clearance; • erlotinib (utilizzato nella terapia del tumore metastatico del polmone e del pancreas): diminuzione della concentrazione pla- smatica per induzione enzimatica; • gefitinib (utilizzato nella terapia del tumore del polmone local- mente avanzato o metastatico): diminuzione della concentrazio- ne plasmatica attraverso un meccanismo non ancora chiarito. IRCCS Istituto di Ricerche Farmacologiche Mario Negri. InterCheck Web. Martindale W. The complete drug reference, Brayfield A (a cura di), Phar- maceutical Press, XXXVIII edizione, 2014. Rossi F. Manuale delle interazioni farmacologiche. OGM, One Global Medicine, 2011. Il signor Alberto, 57 anni con una diagnosi di tumore del polmone metastatico, si reca dall’oncologo per la tosse persistente e per la difficoltà a controllare il dolore. Il medico osserva il notevole e rapido dimagrimento del suo paziente, che fino all’anno prima era un uomo prestante e sportivo, appassionato di tennis e di sci. Nonostante negli anni abbia visto ormai decine di pazienti come Alberto ammalarsi, deperire e quasi sempre morire, non riesce a rassegnarsi all’idea che le persone, pur informate e consapevoli, facciano una scelta così disastrosa per la salute. “Alberto, so bene che non vuole sentirselo dire ma è veramente arrivato il momento di smettere di fumare!” esclama il medico. “Dottore, ma perché mai dovrei smettere? Per evitare che mi venga il cancro? Beh, già ce l’ho, quindi non ne vedo assolutamente la ragione” ribatte Alberto cinicamente. “Ci sono molti motivi per smettere di fumare, anche nel suo caso. Il primo, e probabilmente il più importante, è che lei sta seguendo una chemioterapia che viene parzialmente inattivata dal fumo delle sigarette che consuma tutti i giorni. Non ci possiamo permettere che il farmaco non svolga il 100% della sua attività”. “Dottore, se è un modo per spaventarmi le assicuro che non è necessario. Come può il fumo di tabacco bloccare farmaci potenti come i chemioterapici? Mi sembra veramente impossibile e non ne ho mai sentito parlare”. “Non ho detto bloccare, ma interferire sì. Non voglio spaventarla, ma solo informarla sulle conseguenze della sua abitudine al fumo. Ha ragione, non se ne sente parlare ma è proprio così. Il fumo di tabacco contiene sostanze che accelerano il metabolismo di numerosi farmaci a livello epatico. Per effetto di questa accelerazione il farmaco ha meno tempo e modo di esplicare la sua azione terapeutica” ribatte con fermezza l’oncologo. Quando tutto sembra inutile COMMENTO Prosegue il medico: “Lei assume anche tanti altri farmaci oltre alla chemioterapia. È quello che definiamo un paziente in politerapia, ossia assume tanti farmaci al giorno a livello cronico e probabilmente li dovrà assumere per tutta la vita”. “Per quel poco di vita che mi resta, dottore” commenta Alberto, che tradisce il suo nervosismo continuando a giocherellare con la vera, ormai diventata larghis- sima. “Abbiamo già parlato della sua prognosi e anche dell’importanza di guardare non solo alla durata della vita che le resta, ma anche alla qualità della vita, che può esserle garantita solo dall’ot- timizzazione delle cure. Lei, assumendo tanti farmaci, è già a rischio di sviluppare interazioni farmaco- LA STORIA parte II
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    VII 2 . 2022 INTERAZIONIFUMO-FARMACI logiche. Deve immaginare il fumo come un ulteriore potente farmaco che può creare altre interazioni”. “Dottore, ma sia lei sia il mio medico di base siete al corrente di tutte le terapie che assumo quindi im- magino che valutiate anche il rischio di queste… interazioni” ribatte Alberto. “Certo, signor Alberto, ma purtroppo queste interazioni possono riguardare anche farmaci da banco o integratori che lei assume al bisogno e che tende magari a non riferire perché li reputa innocui. Il discor- so, quindi, è un po’ più ampio ed è bene cercare di eliminare tutte le possibilità di sviluppare interazioni farmacologiche” risponde l’oncologo. “Discorso molto ampio, me l’aveva già fatto questo inverno quando mi ha dovuto dare gli antibiotici, dopo la polmonite. Pure quella ho passato. E quante cose ho imparato, mio malgrado”. I pazienti maggiormente a rischio di sviluppare interferenze farma- cologiche sono: • soggetti in politerapia: a oggi non esiste una definizione di polite- rapia che abbia ottenuto un consenso univoco, sebbene la soglia di 5 o più farmaci sia quello maggiormente utilizzato in letteratura. Gli anziani sono il classico esempio di politrattati: in Italia un over 65 su dieci (oltre sei milioni) prende anche più di dieci farmaci al giorno, uno su due ne assume tra cinque e nove; • soggetti con insufficienza d’organo: disfunzioni a rene, cuore e fegato possono causare modifiche sia a livello farmacocinetico sia farmacodinamico dei farmaci assunti; • soggetti con polimorfismi genetici che possono causare modifiche a livello del metabolismo epatico (metabolizzatori lenti e metabo- lizzatori veloci); • soggetti che assumono terapia secondarie (integratori, farmaci da banco, farmaci senza obbligo di prescrizione, fitocomplessi) spes- so omesse dai pazienti in sede di anamnesi, ma sono comunque un’importante fonte di interazioni farmacologiche; • soggetti fumatori: categoria che spesso non viene presa in consi- derazione nonostante le evidenze scientifiche. Agenzia Italiana del Farmaco (AIFA). Pazienti con multimorbilità, la gestio- ne della politerapia e i rischi delle interazioni farmacologiche. Agenzia Italiana del Farmaco (AIFA). Interazioni farmaci-alimenti per favo- rire l’azione terapeutica ed evitare combinazioni potenzialmente dannose. COMMENTO LA STORIA Parte III “Guardi, dottore, sa che sono stato sempre molto sincero con lei. Non penso che il gioco valga la candela. Ho dovuto abbandonare tutte le mie passioni, niente sport perché mi manca il fiato. Non ho mai amato la lettura e odio la TV. Ho anche abbandonato gli amici, perché non mi piace farmi vedere in questo stato. La mia famiglia mi è vicina, ma sono io che non voglio caricarla con la sofferenza della mia condizione. Insomma, sono solo con le mie sigarette che in questo momento sono un aiuto per gestire lo stress e l’ansia legati a questa terribile situazione, quindi se si tratta soltanto del rischio di interferenze farmacologiche penso che continuerò tranquillamente a fumare”. “Purtroppo, però, non si tratta solo di questo: mi ha detto per telefono che ultimamente non riesce a controllare il dolore dovuto alle metastasi. Si è visto come nei fumatori la soglia del dolore sia ridotta rispetto ai non fumatori e che l’efficacia di farmaci antidolorifici, come la morfina che lei assume, sia ridotta. Per me, in quanto oncologo, è fondamentale cercare di controllarle il dolore. Inoltre, grazie a una migliore ossigenazione tessutale, permetterà alla radioterapia, che dovrà affrontare una volta finita la chemio, di agire più efficacemente e con effetti collaterali di minore rilevanza. Di fatto, smettere di fumare può davvero migliorare la sua prognosi!” La nicotina è effettivamente in grado di modulare alcuni processi psicofisiologici che apparentemente possono aiutare il paziente in alcuni suoi momenti di difficoltà. Tale molecola, tramite il legame con i recettori nicotinici, stimola infatti la produzione di dopamina, il cosiddetto “ormone del piacere” in grado di provocare uno stato di benessere generalizzato. Il paziente oncologico è un altro classico esempio di soggetto poli- trattato in quanto, oltre ai farmaci per il cancro, è molto probabile che assuma farmaci per comorbilità pregresse, per la terapia del dolore e per le terapie di supporto. Pertanto, il rischio di sviluppare interferenze e, di conseguenza, andare incontro a reazioni avverse o inefficacia terapeutica, è molto alto. Va sottolineato che conti- COMMENTO
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    VIII SmartFAD LA STORIA conclusione “Nonso, dottore, potrei provarci ma non le garantisco nulla. In questo momento tutto mi sembra im- possibile”. “So che è un momento difficile per lei e per la sua famiglia. Noi stiamo facendo del nostro meglio per aiu- tarla e quello che le chiedo è di aiutarci ad aiutarla al meglio. Veda la disassuefazione come un’occasione per lei di essere coinvolto nelle proprie cure e di vedere valorizzata la sua soggettività. Ci provi, e se non ci riuscirà le parlerò della possibilità di essere inviato al nostro centro antifumo per avere un aiuto sia di tipo farmacologico sia di tipo psicologico. Ora si metta pure sul lettino che la visito”. Tabella 1: Principali interferenze tra fumo e farmaci Rossi F. Manuale delle interazioni farmacologiche. OGM, One Global Medicine, 2011 Farmaco Effetto del fumo sul farmaco Aloperidolo Induzione epatica delle glucoroniltransferasi Atenololo Aumento del metabolismo e del rilascio di catecolamine Beclometasone Riduzione della biodisponibilità per formazione di cluster Clozapina Aumento del metabolismo epatico (CYP1A2) Contraccettivi orali Aumento del metabolismo epatico e aumento MACEs, (Major Adverse Cardiovascular Events) Diazepam Aumento del metabolismo epatico Furosemide Aumentata secrezione dell’ormone antidiuretico Insulina Riduzione dell’assorbimento per via sottocutanea Morfina Aumento del metabolismo epatico Olanzapina Aumento del metabolismo epatico (CY1A2) Propranololo Induzione epatica delle glucoroniltransferasi nuare a consumare tabacco dopo una diagnosi oncologica mette il paziente a rischio di complicanze operatorie, post operatorie e infezioni; il paziente, inoltre, avrà una minore sopportazione del dolore, una probabilità maggiore di sviluppare effetti collaterali di grado severo e addirittura una maggior incidenza di metastasi. Smettere di fumare migliora la qualità della vita del paziente on- cologico, non solo per tutti i motivi appena elencati, ma anche per l’aumento dell’autostima che deriva da un investimento fruttuoso sul proprio benessere e sul proprio futuro. Mazza R, et al. Taking care of smoker cancer patients: a review and some recommendations. Annals of Oncology 2010;21:1404-9; DOI:10.1093/ annonc/mdp599. Mazza R. Cancer patients who smoke – care options a challenge and an opportunity for tobacco control. Tob Prev Cessation 2019; DOI:10.18332/ tpc/105556.
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    25 2. 2022 JACOPO MENGARELLI SANITÀ Lenuove linee guida dell’Organizzazione mondiale della sanità abbassano notevolmente i valori limite di molti degli inquinanti atmosferici, come il particolato o il diossido di azoto, che causano un aumento di mortalità anche a basse concentrazioni. La città di Milano, pur registrando alcuni miglioramenti, è lontana dalle soglie di sicurezza, e questo ha causato e causerà un elevato numero di morti premature per esposizione a inquinanti A Milano gli inquinanti si “toccano con mano” A SETTEMBRE 2021, l’Organizzazione mondiale della sanità (OMS) ha aggiornato le linee guida sulla qualità dell’aria,1 superando il documento del 2005. L’aggiornamento è stato fatto sulla base di una revisione sistematica della letteratura prodotta negli ultimi 15 anni e prevede un sostanziale abbassamento delle soglie di sicurezza della concentrazione dei diversi inquinanti atmosferici. Ovvero: particolato atmosferico PM10 e PM2,5 (o polveri sottili), ozono (O3), diossido di azoto (NO2), diossido di zolfo (SO2) e monossido di carbonio (CO). Secondo l’OMS, circa nove persone su dieci al mondo vivono in luoghi con concentrazioni di inquinanti atmosferici oltre i limiti di sicurezza stabiliti, con conseguenti sette milioni di morti premature circa ogni anno.2 Nella tabella a pagina 26 sono riportati i nuovi limiti approvati nel 2021, i valori limite del 2005 e quelli previsti in Italia dal 2010, ciascuno riferito a uno specifico tempo medio di esposizione ed espresso in microgrammi per metro cubo. Alla luce di nuove valutazioni sugli effetti sulla salute a breve termine, l’unico inquinante che vede il proprio limite in rialzo è il diossido di zolfo (SO2), per il quale in Italia è prevista una soglia di legge ancora più elevata. 10
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    26 INFORMAMI SANITÀ Il direttoreregionale della sezione europea dell’OMS, Hans Henri Kluge, ha detto che “l’aria pulita dovrebbe essere un diritto umano fondamentale e una condizione necessaria per società sane e produttive”. E ha aggiunto: “Queste linee guida aggiornate danno ai responsabili politici prove solide e lo strumento necessario per affrontare questo onere sanitario a lungo termine”. Secondo le stime dell’OMS, infatti, se si rispettasse il nuovo valore limite per il solo PM2,5, si potrebbero evitare l’80% delle morti attribuibili a questo inquinante, cioè più di tre milioni di persone all’anno. LA SITUAZIONE DI MILANO Secondo l’ultimo rapporto sulla qualità dell’aria dell’Agenzia europea per l’ambiente,4 nel 2019 in Italia si sono registrate quasi 50.000 morti premature a causa dell’esposizione al particolato PM2,5. La concentrazione media annua nel nostro paese è stata infatti di circa 15 microgrammi per metro cubo, cioè ben tre volte i valori aggiornati nelle nuove linee guida dell’OMS. Secondo i dati raccolti negli anni dall’Agenzia regionale per la protezione dell’ambiente (ARPA) della Lombardia,5 nel Comune di Milano i valori di concentrazione media annua di PM10 e di diossido di azoto, in particolare, sono sempre stati ben al di sopra delle soglie OMS (vecchie e nuove) almeno dal 2004, come si può vedere dal grafico a pagina 27. Negli ultimi anni risulta in parte rispettato il limite sancito dal Decreto legislativo n. 155 del 2010 per il PM10, che però, come abbiamo visto, non risponde a nessuna soglia OMS. Osservando l’andamento delle medie annue di concentrazione di questi due inquinanti, colpisce come in circa 15 anni siano entrambe diminuite molto lentamente, con anche un rimbalzo nel 2017 del diossido di azoto. Inoltre, sempre secondo i dati di ARPA Lombardia, a Milano e in tutti gli altri comuni lombardi, eccetto l’area montana, sono sempre state superate le soglie previste per la concentrazione di ozono. Molto marcata è invece la diminuzione del diossido di zolfo, dovuta sostanzialmente al miglioramento delle tecnologie per la produzione di energia e per il riscaldamento domestico.6 L’IMPEGNO DEI CITTADINI Spinti da questo problema e dalla purtroppo ancora lenta azione politica, il comitato “Cittadini per l’aria”, che opera a Milano ma anche in altre città come Roma, Napoli e Brescia, ha condotto una raccolta dati7 su tutto il comune nel 2020 per registrare la concentrazione di diossido di azoto (prima del lockdown). Questa attività è stata portata avanti con la partecipazione attiva di molti cittadini volontari che hanno posizionato 319 campionatori in giro per la città, rispettando alcune semplici indicazioni generali. Così facendo, sono stati raccolti dati con un’elevata capillarità, altrimenti difficile da raggiungere con le normali centraline comunali che presenziano in numero molto minore. I risultati ottenuti con questo esperimento di citizen science mostrano che, su base mensile, la quasi totalità dei campionatori ha superato i 40 microgrammi per metro cubo, più della metà i 50, il 13% oltre 60 e il 3% anche i 70. Valori quindi tra le quattro e le sette volte i nuovi valori limite dell’OMS, con inevitabili impatti negativi sulla salute meneghina. Le concentrazioni di diossido di azoto sono state rielaborate e analizzate dai ricercatori del Politecnico, dell’IRCCS Ca’ Granda e dell’Università Statale di Milano, del Dipartimento di epidemiologia del Sistema sanitario regionale del Lazio e dell’Università Parthenope di Napoli. Secondo le stime ottenute, a Milano si sarebbero potute evitare tra le 900 e le 2.100 morti premature all’anno, cioè tra il 6 e il 15% dei decessi totali. I calcoli sono stati fatti sulla base della letteratura esistente, come quella del progetto europeo ELAPSE,8 secondo cui per ogni 10 microgrammi per metro cubo in più il rischio di morte aumenta del 10% circa. INQUINANTI, GAS SERRA E SALUTE Non bisogna confondere gli inquinanti atmosferici Confronto tra i nuovi limiti di concentrazione approvati nel 2021 con i limiti del 2005 e quelli previsti in Italia dal 2010.1,3 Inquinante Tempo medio di esposizione µg/m3 Linee guida 2005 Linee guida 2021 D.Lgs. 155/2010 Italia PM2,5 Annuale 10 5 25 24 ore 25 15 – PM10 Annuale 20 15 40 24 ore 50 45 50 O3 Picco stagionale – 60 – 8 ore 100 100 – NO2 Annuale 40 10 40 24 ore – 25 – SO2 24 ore 20 40 125 CO 24 ore – 4 –
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    27 2. 2022 finora citati,che hanno impatti locali e prevalentemente sulla salute, con i gas a effetto serra, che causano l’innalzamento della temperatura media globale. È tuttavia anche vero che spesso entrambe le tipologie di gas sono emesse dalla stessa fonte, come la combustione di carbone, petrolio e gas per la produzione di energia elettrica e calore, o come la combustione di benzina, diesel o metano per i trasporti. La mitigazione delle cause del cambiamento climatico, quindi, può essere condotta tramite azioni doppiamente vincenti, che portino benefici anche per la salute. Peraltro, impatti diretti e indiretti sulla salute sono causati anche dallo stesso innalzamento delle temperature, come ricorda il recente rapporto Mitigation of climate change and health in Italy: the co-benefits policy:9 “Il cambiamento climatico sta già influenzando la salute delle popolazioni italiane, con una media annuale di quasi 100 milioni di giorni per persona in più di esposizione alle ondate di calore nelle persone di età superiore ai 65 anni nel 2010-2020 rispetto al 1986-2005, e il 2,3% del totale dei decessi annuali osservati nel 2015 in Italia attribuibili all’esposizione al calore”. Nessi tra salute e clima sono stati riconosciuti ormai – seppur timidamente – anche alla COP26 (United Nations Climate Change Conference) di Glasgow del novembre 2021. In un editoriale del British Medical Journal si legge infatti: “Per noi professionisti della salute che eravamo alla COP26 – e che abbiamo lavorato durante la pandemia e siamo profondamente consapevoli che la crisi climatica costituisce una grande minaccia per la salute pubblica – l’assenza della salute al centro dei negoziati è una grave omissione. Nonostante la mancanza di centralità, la salute è stata comunque rappresentata con maggiore presenza e impatto rispetto agli anni precedenti”.10 Su questi temi, degno di nota è infine il progetto “Ok!Clima – Il clima si tocca con mano”, per il quale la Statale di Milano è partner capofila, insieme all’Università di Pavia e all’Italian Climate Network. Il progetto prevede corsi di formazione rivolti a giornalisti, ricercatori e docenti della regione e di tutta Italia. Lo scopo dei corsi è fornire gli strumenti necessari per migliorare la comunicazione della crisi climatica e della transizione ecologica nei contesti tipici dei tre target, provando a misurarne l’efficacia. Il progetto, cofinanziato dalla Fondazione Cariplo, mette al centro la scienza climatica e la sua complessità, compresi quindi anche gli impatti sulla salute e le soluzioni da perseguire, per restituire una fotografia chiara su che cosa resti da fare tanto nel campo della ricerca quanto in quello dell’informazione. Concentrazione media annua (µg/m3 ) di PM10 e NO2 nel Comune di Milano 70 60 50 40 30 20 10 0 2004 2006 2008 2010 2012 2014 2016 2018 1 WHO global air quality guidelines. 2 WHO. Air pollution. 3 Epicentro. 4 European Environment Agency. 5 Comune di Milano. 6 ARPA Lombardia. 7 Cittadini per l’aria. 8 Brunekreef B, et al. HEI 2021. 9 ISS. Rapporti ISTISAN 21|20. 10 Issa R, et al. Br Med J 2021; 375: DOI: 10.1136/bmj.n2940. Bibliografia Particolato – PM10 Biossido di azoto – NO2
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    28 INFORMAMI Vaccini eprogrammi di screening sono due strumenti fondamentali per contrastare gli effetti negativi delle infezioni da HPV. Tuttavia il loro utilizzo non è ancora diffuso a sufficienza e presenta forti disparità regionali DEBORA SERRA SANITÀ LO HUMAN papilloma virus (HPV) ha vissuto un momento di grande popolarità nel 2013 quando l’attore statunitense Michael Douglas ha parlato pubblicamente del suo tumore alla gola ricordando che “questo particolare tipo di cancro è causato anche dall’HPV, un virus a trasmissione sessuale”. Dichiarazioni importanti che hanno acceso i riflettori su un virus di cui si parlava ancora troppo poco, nonostante da ben sette anni esistesse un vaccino in grado di prevenire le infezioni. OLTRE 200 TIPI DI VIRUS Per capire meglio l’argomento è necessario fare un passo indietro. Innanzitutto è bene ricordare che non si tratta di un unico virus ma di oltre 225 tipi con comportamento clinico variabile. Alcuni, com’è noto, possono causare tumori (in genere HPV: a che punto siamo tumori cervicali del mondo e i ceppi 31, 33, 45, 52 e 58 ne causano un ulteriore 20%. I genotipi a “basso rischio”, invece, sono principalmente rappresentati dai ceppi 6 e 11 e sono più comunemente responsabili di lesioni proliferative benigne o di basso grado quali epidermodisplasia verruciforme a livello cutaneo, condilomi a livello della mucosa genitale, papillomi nelle mucose respiratoria, orale e congiuntivale. L’infezione mostra un picco principale nelle giovani donne, intorno ai 25 anni di età, e un secondo picco intorno ai 45 anni dovuto sia alla slatentizzazione di infezioni persistenti di lunga durata sia a nuove infezioni. Negli uomini, invece, la prevalenza rimane costante nel corso della vita.2 I TRE VACCINI Lo sviluppo di vaccini in grado di prevenire le infezioni da HPV, e di conseguenza l’evoluzione a lesioni precancerose, ha offerto la possibilità di intervenire e fare prevenzione in soggetti sani. A oggi sono disponibili tre vaccini: quello bivalente che protegge dai genotipi 16 e 18; quello quadrivalente che protegge dai genotipi 6, 11, 16 e 18; e quello nonavalente che, oltre ai ceppi 6, 11, 16 e 18, include 31, 33, 45, 52 e 58, ovvero quelli a elevato rischio oncogeno più diffusi dopo i tipi 16 e 18. a carico di cervice uterina, pene, vulva, vagina, ano e distretto testa-collo); altri sono responsabili di infezioni asintomatiche a risoluzione spontanea. Per questo motivo si tende a dividerli in due gruppi,1 gli HPV ad alto rischio (high-risk – HR-HPV) e quelli a basso rischio (low- risk – LR-HPV). Si stima che nel complesso questo virus sia responsabile di quasi il 100% dei tumori della cervice uterina, dell’88% dei tumori anali, del 70% dei tumori vaginali, del 50% dei tumori del pene e del 43% dei tumori vulvari. La maggior parte delle infezioni diagnosticate è dovuta ai genotipi oncogeni HR- HPV, ovvero i ceppi 16, 18, 31, 33, 35, 39, 45, 51, 52, 56, 58, 59, 68, 73 e 82, dove i genotipi 16 e 18 sono correlati a circa il 70% di tutti i
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    29 2. 2022 (ONS) riportache nel 2019, in Italia, sono state invitate a screening 3.820.049 donne: 1.623.126 sono state chiamate a effettuare un HPV-DNA test (quasi 124.000 in più rispetto all’anno precedente) mentre 2.196.923 sono state invitate al Pap test. La conversione da Pap test a HPV-DNA test è stata raccomandata nel 2013 dal Ministero della Salute e nel Piano nazionale di prevenzione 2014-2019 era previsto che tutte le regioni introducessero lo screening con test HPV primario entro la fine del 2019. Tuttavia, nel 2019 solo il 42% delle donne è stato invitato a effettuare l’HPV-DNA test come screening primario (rispetto al 38% del 2018). Non solo, l’analisi del territorio mostra il perdurare di forti disparità geografiche: nelle regioni del Nord il 58% delle donne è stato invitato allo screening per HPV, al Centro il 54%, al Sud e Isole appena il 18%. LE RICADUTE DELLA COVID-19 Sebbene vaccinazioni e campagne di screening stiano riducendo globalmente i tassi di incidenza del tumore della cervice di circa il 2% l’anno, il cancro cervicale è ancora oggi il quinto tumore più comune al mondo con un tasso di incidenza standardizzato per età pari a 13,3 per 100.000 donne (con maggiore carico per i paesi a basso e medio reddito). In Italia, secondo quanto riportato nel Terzo rapporto sui ritardi accumulati dai programmi di screening italiani in seguito alla pandemia da COVID-19 (aggiornato al 31 dicembre 2020), la diminuzione degli screening permette di stimare che le lesioni tumorali che potrebbero subire un ritardo diagnostico ammontano a 2.782 lesioni intraepiteliali di grado 2 o maggiore della cervice uterina. Allo stesso modo, da marzo 2020 le vaccinazioni sono state ostacolate in maniera sostanziale in almeno 68 paesi del mondo. Oltre la metà (53%) dei 129 paesi in cui sono disponibili dati, ha riportato interruzioni dei servizi vaccinali da moderate a gravi, o una loro sospensione totale, tra marzo e aprile 2020. La strada per rendere questo virus meno pericoloso è lastricata di aiuti e i dati sono sempre più ottimistici, rimane tuttavia l’incognita data dalla pandemia, che potrebbe minare il lavoro fatto in questi anni con le vaccinazioni e le attività di prevenzione oncologica. In Italia, la vaccinazione contro l’HPV per le adolescenti è stata introdotta nel 2008, estesa ai maschi nel 2017. Tuttavia, dopo 12 anni siamo ancora sotto la soglia ottimale prevista dal Piano nazionale di prevenzione vaccinale (95% nel dodicesimo anno di vita sia per le ragazze sia per i ragazzi). Complice la pandemia da COVID-19, nel 2020 le coperture vaccinali mostrano, per entrambi i sessi, un calo rispetto all’anno precedente. Tra le undicenni (coorte di nascita 2008) la copertura per il ciclo completo è calata di circa dieci punti percentuali rispetto all’anno precedente. Nelle quindicenni la copertura per il ciclo completo è passata dal 70,4% del 2019 al 63,9% del 2020. Anche nella coorte dei ragazzi undicenni le coperture vaccinali per ciclo completo sono inferiori rispetto all’anno precedente. Si osserva invece un miglioramento per le coperture riferite al ciclo completo dei dodicenni. GLI ESAMI DI SCREENING Un altro importante strumento a disposizione della popolazione sono i programmi di screening oncologico. Per l’HPV si fa riferimento allo screening per il tumore del collo dell’utero. Ne esistono di due tipi: il Pap test e il test per il papilloma virus (HPV- DNA test). Il primo viene offerto gratuitamente, ogni tre anni, alle donne di età compresa tra i 25 e i 64 anni. Tuttavia, poiché recenti prove scientifiche hanno dimostrato che sopra i 30 anni è più costo-efficace l’HPV-DNA test effettuato ogni cinque anni, le regioni si stanno impegnando per adottarlo come esame principale.3 L’Osservatorio nazionale screening4 Da un’idea visionaria alla scoperta del vaccino Quando nel 1944 la microbiologa Sarah Stewart propose ai National Institutes of Health e al National Cancer Institute statunitensi di finanziare una ricerca sulle cause virali dei tumori, le fu risposto che si trattava di “una proposta piuttosto discutibile”. Eppure è anche grazie a questa idea rivoluzionaria che nel 1976 Harald zur Hausen arrivò a ipotizzare che l’HPV potesse giocare un ruolo di primo piano nella genesi del tumore al collo dell’utero, lo stesso anno in cui Stewart morì, proprio a causa di un tumore. L’idea di zur Hausen portò al mondo lo sviluppo del vaccino anti HPV e a lui il premio Nobel per la medicina del 2008. Bibliografia 1 AIOM, et al. I numeri del cancro in Italia. 2021. 2 Ministero della Salute. HPV, i dati nazionali al 2020 sulle coperture vaccinali. 2021. 3 Ministero della Salute. Screening per il cancro del collo dell’utero. 4 Osservatorio nazionale screening. Sarah Stewart e Harald zur Hausen.
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    30 INFORMAMI Le originianimali di SARS-CoV-2 Dalle grotte di pipistrelli ai piccoli mammiferi dei mercati cinesi fino al salto all’essere umano. Questa sembra essere la più probabile strada percorsa da SARS-CoV-2, ma ancora manca qualche tessera del puzzle CRISTINA GAVIRAGHI SANITÀ “I VIRUS A DNA possono avere genomi molto grandi (…) la loro caratteristica è la capacità di riparare gli errori di trascrizione (…). I virus a RNA, privi di questa opzione (…) non possono contenere il tasso di mutazione o ingrandire il genoma, sono come bloccati. E che cosa può fare un virus bloccato e senza garanzia di sopravvivenza, ma con ottime capacità di adattarsi? Spesso fa il salto di specie”. Queste parole di Edward Holmes, virologo di Sidney esperto di evoluzione di virus, sono riportate in Spillover, il celebre libro di David Quammen pubblicato nel 2012, sette anni prima che SARS- CoV-2 facesse la sua comparsa. Già in quelle pagine si parlava di una Next Big One, una futura grande epidemia di cui tanti epidemiologi avevano il timore. Il salto di specie (spillover) cioè il momento in cui il virus patogeno passa da una specie ospite a un’altra è un fenomeno naturale, ma al contempo misterioso che può perdersi nei meandri dell’evoluzione virale che si sviluppa negli anni a suon di mutazioni. Se ne è parlato tanto, a partire dagli albori della pandemia, quando cominciava anche a serpeggiare il dubbio della possibile origine artificiale di SARS-CoV-2, fuoriuscito da un ipotetico errore di laboratorio. La maggior parte delle analisi condotte da virologi ed epidemiologi ormai propendono per l’origine “naturale” del virus, con un serbatoio originario costituito dai pipistrelli appartenenti al genere Rhinolophus, detti anche pipistrelli ferro di cavallo. L’ANELLO MANCANTE A oggi, però, non sono state trovate tracce di coronavirus umani nei pipistrelli e non vi sono dati a supporto di una trasmissione diretta, anche se in teoria possibile, tra questi chirotteri e la specie umana. Manca un anello della catena: il cosiddetto ospite intermedio, un animale che ha fatto da tramite tra i pipistrelli e l’essere umano, fornendo la base a SARS- CoV-2 per un nuovo salto di specie. Ed è anche questa lacuna che ha insinuato l’idea dell’incidente
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    31 2. 2022 di laboratorioalla base della pandemia. Forse tale ospite non verrà mai identificato, ma anche se non vi è la certezza sono in molti a credere che la chiave della questione vada ricercata nei wet market, mercati tradizionali cinesi nei quali si commerciano animali vivi che vengono macellati al momento dell’acquisto. In un articolo apparso su Science, ricercatori cinesi e inglesi, coordinati da David Robertson, docente di genomica e bioinformatica virale a Glasgow, ribadiscono l’alta plausibilità dell’ipotesi secondo cui all’origine dell’attuale pandemia ci sia il commercio di animali vivi proprio nei mercati di Wuhan, la città cinese dove sono stati identificati i primi casi di COVID-19. Il virus progenitore di SARS-CoV-2 non è stato ancora identificato, ma pare che la sua origine non sia tanto diversa da quella di SARS- CoV, l’agente virale responsabile dell’epidemia di SARS, la sindrome acuta respiratoria esplosa tra fine 2002 e inizio 2003 nella provincia cinese di Guandgong. Allora i contagiati furono poco più di 8.000 e si contarono circa 800 decessi prima di vedere scemare l’epidemia nel luglio 2003. SARS-CoV e SARS-CoV-2 appartengono alla famiglia dei Coronaviridae, genere Betacoronavirus e sottogenere Sarbecovirus. Proprio gli agenti infettivi appartenenti a quest’ultima categoria tassonomica trovano larga diffusione nei pipistrelli rinofili. Per SARS-CoV, la catena del contagio è stata tracciata: dai chirotteri il virus sarebbe passato a cani, procioni, zibetti, visoni, tassi, volpi, specie di mammiferi suscettibili ai Sarbecovirus. In particolare l’ospite intermedio dell’agente virale della SARS sarebbe stato lo zibetto, contagiato dai pipistrelli prima o dopo la cattura e accatastato in condizioni scarsamente igieniche nei mercati per essere venduto come animale da pelliccia o come fonte di cibo. Da qui, il passaggio verso l’uomo. Per SARS-CoV-2 potrebbe essere andata in modo analogo. Anche se non è stato rintracciato l’ospite intermedio, l’individuazione dell’epicentro dell’epidemia nel mercato di Wuhan fa presumere che i piccoli mammiferi suscettibili all’infezione da Sarbecovirus siano ben più che degli indiziati. Questi chirotteri sono molto diffusi anche in altre aree della Cina e campionamenti in zone dell’Est e dell’Ovest del paese, oltre che nel Sud-est asiatico e in Giappone, hanno riscontrato in molti esemplari la presenza di virus geneticamente simili a SARS- CoV-2. Ma per quale motivo allora, data la grande diffusione di pipistrelli e di questi mercati in gran parte della Cina, negli ultimi vent’anni ci sono state solo due epidemie legate a queste tipologie di virus? In realtà i salti di specie operati dai virus simili a SARS-CoV sarebbero più di quanto si pensi. Lo dimostrerebbero alcuni studi sierologici che hanno individuato anticorpi diretti contro virus SARS-CoV correlati in popolazioni che vivono in ambienti rurali e in zone limitrofe alle grotte popolate da pipistrelli, aree dove il contatto uomo- animale è altamente probabile. La possibilità che uno Lo strano caso di Omicron B.1.1.529, cioè Omicron, la variante di SARS- CoV-2 sequenziata per la prima volta a metà novembre 2021, prima in Botswana e poi in Sud Africa, e dichiarata poco dopo dall’OMS variant of concern, cioè variante preoccupante, presenta oltre 50 mutazioni, la maggior parte nella proteina spike, ma sembra avere seguito un’evoluzione diversa rispetto alle varianti che l’hanno preceduta sulla scena pandemica. Potrebbe essersi originata in un gruppo isolato di persone, probabilmente in un’area remota dell’Africa meridionale, lontana dalle zone dove c’è una sorveglianza più attiva dell’epidemia. Una sorta di bolla in cui il virus ha avuto il tempo di continuare a circolare e mutare in modo diverso e indipendente rispetto alle altre varianti presenti all’esterno. Oppure Omicron potrebbe essersi sviluppata in un paziente immunodepresso, per esempio infettato da HIV, con una bassa immunità cellulare e una, seppure debole, risposta anticorpale che avrebbe indotto spike a mutare velocemente. Da ultimo, si torna all’ipotesi degli spillover. Diversamente da quanto accaduto per le altre varianti, avvenute all’interno della specie umana, nel caso di Omicron il virus avrebbe fatto un salto di specie a ritroso, questa volta nel topo e, dopo aver accumulato mutazioni, sarebbe tornato all’essere umano. Tutte ipotesi che per ora hanno la sola certezza della necessità di incrementare l’attività di sequenziamento e di estendere la copertura vaccinale per contenere il dilagare di nuove varianti. Wei C, et al. J Genet Genomics 2021; 48: 1111-21. Karim F, et al. MedRxiv 2021; DOI: Kupferschmidt K. Science 2021; 6572 DOI: 10.1126/ science.acx9754 Il pangolino, da alcuni individuato come l’anello mancante tra pipistrelli e uomo per SARS-CoV-2.
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    32 INFORMAMI SANITÀ spillover sitraduca in una vera e propria epidemia aumenta quando il nuovo virus si ritrova in un’area densamente popolata come Wuhan, una città di oltre 11 milioni di abitanti. PESTE SUINA AFRICANA E COVID-19 Ma non è tutto. Nel corso del 2019, la Cina si è trovata a fare i conti con un’altra epidemia virale, quella della peste suina africana (ASFV: African swine fever virus). La sua diffusione ha costretto all’abbattimento di circa 150 milioni di maiali, portando a una drastica riduzione della disponibilità di carne suina in tutto il paese, non adeguatamente compensata dall’incremento di carne di altra natura (pollame, pesce, bovini). Tutto questo, in aggiunta a un conseguente aumento dei prezzi della carne disponibile e a una precedente delocalizzazione degli allevamenti suini nelle province del Nord, ha causato il ricorso a fonti alternative di carne, anche di origine selvatica potenzialmente infette da patogeni, SARS- CoV-2 compreso. Ci sono inoltre sospetti di contagi da SARS- CoV-2 originatisi dal contatto con carne infetta congelata, la cui produzione e commercio erano stati incentivati dal governo per limitare il trasporto di maiali vivi e arginare così la diffusione della peste suina. Si è quindi riscontrato un incremento del commercio di carne surgelata di vario tipo, tanto che in un report dell’OMS vengono descritti, nel dicembre del 2019, ritrovamenti presso il mercato di Wuhan di carcasse di animali selvatici congelate, potenzialmente infette e usate sia per il consumo umano sia per alimentare animali vivi. Una movimentazione, a scopo commerciale, diffusa e ramificata che ha amplificato il contatto tra umani e animali suscettibili ai virus correlati a SARS-CoV-2 e che rende, secondo i ricercatori, sempre meno plausibile un’origine artificiale dell’epidemia. Da questi contatti il virus avrebbe poi preso il largo, diffondendosi rapidamente grazie alla sua natura generalista, comprovata dalla sua capacità di trasmettersi frequentemente nei mammiferi. L’alto numero di contagiati asintomatici, diversamente da quanto accaduto per la SARS, la presenza di superdiffusori del virus e l’alta connettività che riguarda ormai gran parte della popolazione mondiale avrebbe fatto il resto, rendendo l’epidemia cinese una pandemia. A conferma di tale ipotesi, su Science viene tracciata una cronistoria della scoperta dei primi casi di COVID-19 in Cina nel dicembre 2019, evidenziando il collegamento tra la diffusione del virus e il mercato di Wuhan, legame ritenuto da molti eccessivamente enfatizzato. Si scopre così che il paziente zero cinese non sarebbe il contabile di 41 anni residente lontano da Wuhan, individuato dall’OMS, ma una pescivendola del wet market. Dei primi 20 pazienti ricoverati a Wuhan, la metà lavorava al mercato o lo aveva frequentato e molti altri vivevano nelle sue immediate vicinanze. Dati emersi prima che venisse dato l’allarme ufficiale e quindi, secondo l’autore dell’articolo Worebey, frutto di un’analisi obiettiva e scevra da possibili condizionamenti. Epidemiologi e virologi hanno imparato a seguire e capire, grazie ai dati raccolti da inizio pandemia, come il virus si diffonde e come si evolve, come muta producendo varianti più o meno contagiose, ma poche certezze esistono su come il tutto abbia avuto inizio. I sequenziamenti hanno permesso un’analisi filogenetica che ha portato a correlare i vari virus isolati, ma questo ha consentito di elaborare solo un modello ipotetico. Troppi pezzi del puzzle sono ancora mancanti e, secondo Robertson, occorre continuare a campionare e cercare la presenza di Sarbecovirus a livello globale, per meglio comprendere il rischio di possibili futuri spillover. Bibliografia Lytras S, et al. Science 2021; 6558: 968-70. Worobey M. Science 2021; 6572: 1202-4. Holmes EC. Cell 2021; 19: 4848-56. Temmam S, et al. Nature 2022; DOI: 10.1038/s41586-022-04532-4. Il modello ipotetico più ragionevole studiato da virologi ed epidemiologi propende per il salto di specie di SARS-CoV-2 dai pipistrelli all’essere umano attraverso un ospite intermedio
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    33 2. 2022 Professoressa Abbracchio,Milano si aspetta molto dal progetto MIND, ci vuole spiegare di che si tratta, chi vi partecipa e quali sono i tempi previsti per la sua realizzazione? MIND nasce come progetto per rigenerare l’area destinata all’Expo 2015 facendola diventare un centro di innovazione di rilevanza europea. Si fonda su sei àncore, ovvero sei strutture o enti che partecipano al progetto: Arexpo, Lendlease, Cascina Triulza, l’Università Statale di Milano (UniMI), il nuovo Ospedale Galeazzi, Human Technopole, a cui si è aggiunta di recente Federated Innovation. Arexpo è la società incaricata del ridisegno dell’area e Lendlease è la società specializzata nella realizzazione di infrastrutture, Cascina Triulza è un laboratorio legato alla rete dell’organizzazione del Terzo settore e dell’economia civile, l’Ospedale Galeazzi è la struttura con lo stato dei lavori più avanzato che si prevede verrà inaugurata entro quest’anno. L’Università di Milano si dovrebbe spostare qui entro il 2024-25 con un nuovo campus che farà capo ai dipartimenti delle aree biomediche e delle scienze dure. Human Technopole Interdisciplinarietà e competenza scientifica per il futuro della ricerca I fondi del Piano nazionale di ripresa e resilienza (PNRR) sosterranno la ricerca anche in Lombardia e in particolare a Milano, che già con il progetto MIND (Milano innovation district) si propone come un’area strategica per l’intero paese in cui tecnologia, scienza e cura dell’ambiente viaggino insieme. Di ricerca scientifica nel capoluogo lombardo parliamo con Maria Pia Abbracchio, farmacologa e prorettrice vicaria con delega a Ricerca e innovazione dell’Università Statale di Milano L’INTERVISTA CRISTIANA PULCINELLI
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    34 INFORMAMI L’INTERVISTA nasce comeistituto dedicato a tecnologie avanzate applicate alle scienze della vita, ma si sta trasformando per assumere un ruolo più ampio che consenta la messa a disposizione di infrastrutture di ricerca di elevato contenuto tecnologico per l’intero paese a cui accedere in base a una selezione dei progetti. Al momento Human Technopole sta acquistando la strumentazione e si stanno approntando laboratori temporanei, tuttavia un certo numero di ricercatori che non hanno bisogno di laboratori sono già insediati nel vecchio Palazzo Italia. Infine c’è Federated Innovation che è un’aggregazione di aziende private interessate a sfruttare i risultati delle ricerche di MIND. Sono gli stakeholder con cui stabilire collaborazioni e, per la verità, alcuni progetti comuni sono già in incubazione. Che cosa porta l’Università Statale di Milano a MIND? Non porta solo circa 20.000 studenti e centinaia tra docenti, ricercatori e tecnici, ma anche vaste competenze. L’Università di Milano è la prima in Italia per le scienze della vita. Abbiamo innanzitutto una grande esperienza nella biomedicina, con una forte componente clinica che si concretizza nelle convenzioni con gli ospedali lombardi. È una competenza che ha radici antiche: nel quindicesimo secolo nell’ospedale, che oggi è il Policlinico, nacque un centro di riferimento per la cura delle persone dove già si svolgeva ricerca e a cui afferivano persone dal nord Europa. Inoltre il Policlinico è il primo Istituto di ricovero e cura a carattere scientifico (IRCCS) pubblico italiano. Oggi la Facoltà di medicina si contende ogni anno il primo posto nazionale con La Sapienza di Roma e abbiamo un ottimo piazzamento internazionale anche della Facoltà di scienze del farmaco. L’Università Statale di Milano porta dunque una forte competenza in scienze biomediche con il supporto di chimica, fisica, informatica, scienze ambientali, scienze agrarie e nutrizionali. In particolare il Dipartimento di informatica è uno tra i migliori in Italia e sappiamo quanto oggi sia importante l’analisi dei dati anche per la medicina e l’assistenza sanitaria. C’è poi l’area agroalimentare e nutrizionale che è decisiva per la prevenzione e che nella nostra università è ben rappresentata dalla Facoltà di agraria che può contare su sette aziende agricole sul territorio. Inoltre, nell’ottica della Global Health, ci sono la Facoltà di medicina veterinaria a Lodi e gli esperti di sostenibilità ambientale. Un intreccio fondamentale, quello tra salute umana, animale e dell’ambiente, per fronteggiare le sfide future, come per esempio eventuali prossime pandemie (vedi anche InformaMi 2021;1). La parola chiave è collaborazione e alcuni progetti sono già iniziati con questo spirito, per esempio MIND FoodS Hub, finanziato dalla Regione Lombardia e che vede la partecipazione di molti partner pubblici e privati, compresa UniMi, con lo scopo di realizzare una nuova filiera agroalimentare sostenibile finalizzata a migliorare la salute delle persone, con una attenzione particolare alle popolazioni fragili, che sta dando risultati molto interessanti. Il PNRR (Piano nazionale di ripresa e resilienza) porterà a Milano e alla Lombardia oltre 3 miliardi di euro, secondo quanto ha fatto sapere il governo a dicembre. Quanti di questi fondi andranno alla ricerca e come potrebbero essere investiti? Il PNRR ha recepito molte delle necessità di cui stiamo parlando. In particolare, il Piano è suddiviso in sei missioni. Una delle missioni su cui ci si sta muovendo è la numero 4, istruzione e ricerca. In particolare vorrei parlare della parte che riguarda la ricerca, la cosiddetta M4C2. Qui la sinergia interdisciplinare è particolarmente importante. Quando parliamo di ricerca biomedica, per esempio, parliamo anche di ricerca digitale e, in questo senso, è decisiva la condivisione dei dati. Per avere i vantaggi che desideriamo dall’analisi dei dati – avviare nuovi studi, trovare nuovi strumenti diagnostici e nuovi MIND Milano Innovation District è il progetto del centro di innovazione di respiro internazionale che va a rigenerare l’area di Expo 2015. Vi partecipano: Arexpo, Lendlease, Cascina Triulza, l’Università Statale di Milano, il nuovo Ospedale Galeazzi, Human Technopole e Federated Innovation
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    35 2. 2022 farmaci, implementarela telemedicina, migliorare i servizi – è necessario regolamentare i dati in modo che siano, da un lato, disponibili per tutti gli operatori del settore e, dall’altro, armonizzati, ovvero inseriti in modo che possano essere riutilizzati da tutti gli interessati per ricavarne più informazioni possibile. La digitalizzazione è importante anche per la ricerca preclinica, per le scienze omiche, ovvero quelle discipline che utilizzano tecnologie di analisi ad ampio spettro per produrre informazioni utili per la descrizione e l’interpretazione dei sistemi biologici. In questo contesto sono particolarmente importanti le figure professionali che vengono dall’ambito biomedico ma abbiano cognizioni di informatica, e anche chi ha una formazione umanistica, per esempio giuridica o etica, è fondamentale. All’Università di Milano abbiamo attivato una laurea proprio per formare questi nuovi professionisti. M4C2 sulla ricerca prevede un investimento di sei miliardi di euro a livello nazionale fino al 2025-26. Gli investimenti si concentreranno in quattro aree: 1. i partenariati estesi, ovvero aggregazioni di università, centri di ricerca e aziende, per progetti di ricerca che sia anche di base, ma comunque orientata verso l’applicazione; 2. il rafforzamento delle strutture di ricerca con la creazione dei cosiddetti Campioni nazionali di ricerca e sviluppo (va precisato che non si tratta di creare nuove strutture, bensì di migliorare quelle esistenti); 3. il rafforzamento degli ecosistemi dell’innovazione per stimolare la promozione dell’innovazione e della sostenibilità per un territorio di riferimento; 4. l’integrazione delle infrastrutture di ricerca che vanno messe in rete, potenziate e innovate. Quali potranno essere le ricadute di questi finanziamenti alla ricerca sulla sanità? Vorrei ricordare che il PNRR recepisce l’esperienza del PNR, il Programma nazionale di ricerca e innovazione periodicamente lanciato dal Ministero dell’Università e della Ricerca (MUR). L’ultimo PNR copre gli anni 2021- 2027. La novità introdotta con il ministro Manfredi e recepita dalla ministra Messa è che il PNR, che illustra le priorità della ricerca nazionale, non è più solo un piano scritto dal MUR, ma anche dagli altri ministeri che si occupano di ricerca, come quello della Salute, e quello delle Politiche agricole e il Ministero per lo Sviluppo economico (MISE). Questa impostazione è stata trasferita nel PNRR. Va sempre ricordato che il finanziamento del PNRR è un prestito, questo vuol dire che stiamo usando i soldi dei nostri figli: dobbiamo usarli bene, lasciando qualcosa di utile per il territorio. In sostanza, non interessa solo avere la nuova cura o il nuovo strumento diagnostico, ma anche avere il servizio che funziona. Con questi strumenti dobbiamo mettere in piedi servizi che dal 2026 vadano avanti con le loro gambe: visto che questi soldi in parte li dovremo restituire, bisogna pensare a un sistema economico virtuoso che consenta di generare profitti. I bandi del PNRR quindi vanno interpretati bene: chiedono un grande contenuto tecnologico, ma i progetti devono rimanere vicini all’applicazione. Uno dei punti su cui si dovrà lavorare è la digitalizzazione dei dati che permetterà un miglioramento della telemedicina, un monitoraggio dello stato di salute dei pazienti anche da remoto, l’individuazione dei soggetti a rischio con una diagnosi precoce, un miglioramento dei servizi di assistenza. L’impatto sulla sanità sarebbe enorme: si calcola che solo dall’applicazione corretta dei big data entro il 2040 potremmo ridurre la spesa sanitaria globale della metà. Questo libererebbe risorse per migliorare l’accesso alle cure dei più disagiati. A proposito di reti, un progetto interessante è quello che mette insieme Statale, Bicocca, Bocconi e Politecnico per potenziare la ricerca sull’intelligenza artificiale. Quali potrebbero essere i benefici di questo network? Nel 2018 è nata ELLIS (European laboratory for learning and intelligent systems), una rete europea di eccellenza per l’analisi dei dati e per la ricerca nel campo dell’intelligenza artificiale. Oggi abbiamo necessità di analizzare i big data che ormai sono moltissimi: solo negli ultimi due anni abbiamo accumulato più dati Maria Pia Abbracchio.
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    36 INFORMAMI L’INTERVISTA che intutta la storia dell’umanità. Disponiamo di montagne di dati sanitari sulle persone, ma anche dati che derivano dal monitoraggio dell’ambiente, poi ci sono i dati dei nostri consumi e dei nostri spostamenti che permettono di prevedere i nostri comportamenti e vengono utilizzati per le strategie di vendita. Potremmo utilizzare tutte queste informazioni per migliorare la vita delle persone. ELLIS è nata come aggregazione di centri europei per analizzare i dati utilizzando nuove tecnologie di machine learning (apprendimento automatico), deep learning (apprendimento profondo) e intelligenza artificiale. Le nostre quattro università lombarde si sono messe insieme e hanno chiesto di poter costituire il primo polo italiano di ELLIS. La rete ha dunque autorizzato la creazione di una ELLIS Unit a Milano la cui direzione verrà affidata, a rotazione annuale, al direttore di una delle quattro università partecipanti. Sulla base delle diverse competenze, sono stati individuati quattro indirizzi di ricerca: machine learning interattivo; reti neuronali e deep learning; salute; biologia computazionale. I benefici sono enormi. Innanzitutto la costruzione di un sistema digitale europeo indipendente da quelli americani e orientali: raggiungere la sovranità digitale europea è uno degli obiettivi di ELLIS. L’intelligenza artificiale sta cambiando il mondo ed è importante che anche l’Europa governi questo processo. Quali sono i punti di forza su cui la ricerca deve far leva per il futuro? Abbiamo imparato che la cooperazione vince, lo abbiamo visto soprattutto negli ultimi due anni fronteggiando la pandemia: non saremmo riusciti a fare quello che abbiamo fatto se non ci fosse stato uno sforzo per lavorare insieme, sia come operatori sanitari e ricercatori sia come cittadini. Il futuro quindi è interdisciplinare: tutti possono e devono avere un ruolo. E non parlo solo delle aree scientifiche, ma anche di quelle umanistiche: giuristi, filosofi, linguisti, letterati. Non siamo sempre in grado di prevedere le competenze culturali di cui avremo bisogno. Il coinvolgimento di diverse competenze serve ad evitare dei bias. Faccio un esempio: qualche anno fa Amazon ha dovuto ritirare dei questionari per le assunzioni del personale costruiti con l’intelligenza artificiale. Grazie a un’analisi linguistica si è scoperto che gli algoritmi favorivano un determinato profilo e in particolare discriminavano le donne. Evitare i bias serve a diminuire il divario sociale, che è uno dei motivi della difficoltà di accesso alle cure a cui tutti invece hanno diritto. Inoltre, dobbiamo preservare una memoria culturale forte e solida per il futuro. L’Università Statale di Milano crede molto in questa inclusione e al momento ha in piedi almeno due iniziative basate sulla interdisciplinarietà: il bando SEED 2019 e il bando GSA, Grandi sfide di ateneo, che mirano a creare forti interazioni interdisciplinari all’interno dell’ateneo e mettere a disposizione del territorio esperienze e competenze. ELLIS (European laboratory for learning and intelligent systems) è la rete europea per l’analisi dei dati che utilizza nuove tecnologie di apprendimento e intelligenza artificiale. Le quattro università milanesi – Statale, Bicocca, Bocconi e Politecnico – hanno costituito la prima ELLIS Unit italiana
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    37 2. 2022 “I medicidevono mettere tra parentesi la morale dei propri pazienti: la deontologia lo impone”. Sandro Spinsanti, bioeticista e fondatore dell’Istituto Giano per le Medical humanities e il management in sanità, commenta così le reazioni di medici esasperati che chiedono di poter rifiutare i pazienti no vax Curare tutti, a prescindere LA COVID-19 ha diviso l’opinione pubblica fin dalla sua comparsa: negazionisti, allarmisti, complottisti. Green pass e obbligo vaccinale hanno scavato in questo solco che ha separato la maggior parte delle persone da una piccola minoranza che non crede a COVID-19, all’efficacia dei vaccini e mal sopporta l’intervento dello stato nelle scelte dei cittadini. In tempi normali le persone possono incrociarsi senza accorgersi di portare valori così diversi, ma le decisioni politiche prese per il contenimento della pandemia hanno spinto le idee fuori dai recinti dove venivano discusse. Uscite dalle eco chamber complottiste (cioè da quelle stanze virtuali tipiche delle pagine dei social media nelle quali le idee si si ammala gravemente o peggio muore (vale anche il contrario, quando i no vax si scatenano sui profili di un convinto sì vax che si ammala). Questo sentimento emerge dalle bacheche social e dagli articoli di giornale ed è un fenomeno che riguarda tutto il mondo. Negli Stati Uniti è nato perfino un sito internet (www. sorryantivaxxer.com) che elenca i no vax morti per COVID-19. QUANDO LA GIOIA È MALIGNA L’intento dichiarato è “pedagogico”: mostrare come quelle convinzioni siano sbagliate e portino alla morte. Alcune ricerche hanno mostrato che il diniego che si manifesta verso comportamenti contrari alla morale corrente è tanto più forte quanto più si crede che possa limitare future violazioni e i social media non fanno che rinforzare questa convinzione. Insomma si vorrebbe usare l’indignazione al posto delle argomentazioni razionali per piegare le resistenze di chi non si vuole adeguare al comportamento ortodosso. Non si sa però se questo DIRITTO SERGIO CIMA condividono solo con persone che la pensano in modo simile e quindi inevitabilmente le convinzioni si rafforzano e si amplificano), si sono manifestate nella quotidianità. Da idee si sono trasformate in decisioni individuali con il rifiuto di indossare la mascherina, di vaccinarsi, di ottenere ed esibire il green pass e persino di curarsi seguendo quanto indicato dalla medicina basata sulle prove. L’atteggiamento delle persone che mettono in discussione ogni conoscenza e ogni consiglio medico ha determinato (soprattutto ora che le conoscenze e le risposte della medicina sono più solide) un diniego sociale sempre più manifesto. Che arriva all’irrisione: si parla con malcelata soddisfazione di un no vax che
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    38 INFORMAMI DIRITTO atteggiamento abbiamai fatto cambiare idea a un no vax, di sicuro invece ha scatenato vere e proprie tempeste verso i profili social dei deceduti, perfino il New York Times ha dedicato un articolo a questo tema: “They died from COVID-19. Then the online attacks started”. E il Washington Post si è chiesto: “Come influenzano tutte queste storie di morti per negazione del vaccino il nostro senso di empatia?”. “Si riconosce bene in questi atteggiamenti la schadenfreude, la gioia maligna” spiega Spinsanti. “È un sentimento diffuso, a volte anche mascherato da compassione. Il problema è: lo possiamo accettare nell’ambito della pratica della medicina? Nell’ambito dell’etica possiamo approvare o no questo sentimento per chi ha cercato il proprio male e ora se lo merita. Ma la deontologia non è l’etica: è strumentale al buon funzionamento della medicina. Non si tratta di essere più buoni ma di mantenere un patto implicito con chi necessita di cure: l’assassino e il martire hanno diritto a essere assistiti in ugual modo. È una logica controintuitiva, infatti in società ci comportiamo diversamente: accettiamo e rifiutiamo le persone. Ma le cure mediche non sono commisurate al valore morale o sociale del paziente. Non è una questione di morale: facciamo così per far funzionare meglio la medicina. Il professionista non deve valutare la persona, bensì occuparsi solo del bisogno: è una strategia deontologica fondamentale. Dobbiamo fare uno sforzo per tenere fuori la gioia maligna dalla pratica professionale. Non funziona nemmeno come strategia pedagogica: non credo ci sia nessun no vax che si sia convinto a vaccinarsi perché ha visto intorno a sé la gioia maligna di quelli che dicono ben ti sta”. La gioia maligna invece aumenta la convinzione che i no vax stiano causando un danno alla società e che quel danno vada fatto pagare a loro. Recentemente il presidente del consiglio Mario Draghi ha dichiarato che “gran parte dei problemi che abbiamo oggi dipende dal fatto che ci sono dei non vaccinati”. IL MEDICO PUÒ SCEGLIERE CHI CURARE? Chi non vuole vaccinare se stesso, i propri figli, i genitori anziani, oppure chi, arrivato in ospedale, rifiuta le cure offerte e pretende di accedere a terapie alternative, avviando veri e propri contenziosi che nel migliore dei casi tolgono risorse a un sistema che già ne ha poche: si percepiscono questi comportamenti come un inutile intralcio. Alessandro Vergallo, presidente dell’Associazione anestesisti rianimatori ospedalieri italiani – Emergenza area critica (AAROI-EMAC) ha calcolato che “ad agosto sono stati spesi oltre 20 milioni di euro per i pazienti non vaccinati ricoverati in terapia intensiva”. A Bergamo, epicentro della prima ondata di COVID-19 nel 2020, alcuni primari e dirigenti ospedalieri hanno dichiarato che i no vax costano troppo, che occupano risorse e impediscono la cura di altri malati: “Chi si ammala per una sua scelta non può togliere risorse, posti letto e tempo dei dottori agli altri che hanno malattie gravi”. Alcuni medici hanno perfino chiesto di poter ricusare i pazienti no vax. La risposta delle istituzioni è stata netta: al momento non è possibile, il medico non può rifiutarsi di curare. “Il medico deve curare tutti, su questo non si discute”, ribadisce Roberto Carlo Rossi, presidente di OMCeO Milano. “È vero però che in questi ultimi anni abbiamo assistito a un aumento di pazienti che hanno mostrato scarsa o nessuna fiducia nella medicina e di riflesso verso il proprio curante. La fiducia invece è fondamentale perché sta alla base dell’alleanza terapeutica e della professione medica. Quindi è importante parlare con i propri pazienti e tentare di ristabilire un rapporto corretto. Certo in presenza di comportamenti ostili, persone che si presentano negli hub vaccinali con gli avvocati oppure che vogliono imporre le cure che il medico dovrebbe prescrivere loro, siamo al di fuori della relazione medico paziente: è molto difficile lavorare in queste condizioni”. LA POSIZIONE DELLA POLITICA Si chiede alla politica di agire con misure che possano in parte mitigare il danno, in parte creare sempre più ostacoli
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    39 2. 2022 ai novax, in modo da convincere almeno gli esitanti ad adeguarsi. Al momento le soluzioni adottate nei vari paesi per limitare i danni e ridurre la quota dei dubbiosi sono studiate non tanto per convincere quanto piuttosto per creare sempre più ostacoli ai no vax, una via che sembra funzionare – come suggeriscono i dati – ma anche creare ulteriori fratture. Qualche esempio di reazione politica. A settembre il presidente degli Stati Uniti Joe Biden diceva: “Siamo stati pazienti. Ma la nostra pazienza si sta esaurendo e il vostro rifiuto è costato a tutti noi”. Il ministro della Salute della Malesia: “Mi dispiace dire che vi renderemo la vita molto difficile se non siete vaccinati per scelta”. In Nuova Zelanda si è coniato lo slogan “No Jab No Job”. Fino al recente e intraducibile “Emmerder les non-vaccinés” del presidente francese Emmanuel Macron. Al momento solo la città stato di Singapore ha adattato la propria politica sanitaria introducendo cure a pagamento per i no vax che si ammalano di COVID-19. I costi variano da 2.000 a 20.000 euro – Ronny Chieng, un comico televisivo statunitense, nei suoi spettacoli ha fatto notare che quando Singapore vuole punire i suoi cittadini applica loro il sistema sanitario USA… In Italia la presa di posizione più netta è stata quella di Pier Luigi Bersani che alla trasmissione televisiva Piazza pulita ha dichiarato: “Finché si può, si curano tutti. Se non ci fosse più posto, un vaccinato ha la priorità su un non vaccinato”. In generale questi annunci sono stati accolti con scetticismo dagli operatori sanitari. Il parallelo con altri obblighi che proteggono la salute delle persone regge fino a un certo punto: per esempio chi non indossa le cinture di sicurezza non viene obbligato a pagare le cure ma una semplice multa. “In ambito di sanità pubblica qualcuno propone di far pagare le cure: sono spinte a motivare le persone a utilizzare le risorse offerte. Il vaccino è gratuito, se non ti vaccini ti faccio pagare le cure. Ma è una sfida rischiosa”, spiega Spinsanti. BIOETICA E DEONTOLOGIA “C’è il pericolo di mettere in discussione l’asse portante della deontologia: anche se sei la causa del tuo male ti curo lo stesso” continua il bioeticista. “In una situazione come l’attuale, una misura con intenti pedagogici non porterebbe che a una ulteriore esacerbazione del conflitto e a danni molto gravi per la convivenza sociale”. In scarsità di risorse quindi che cosa fare? “Non è un problema di oggi: se ho un solo posto in terapia intensiva chi scelgo? La bioetica si è confrontata molto su questo argomento, a partire da un famoso caso descritto nel 1962 da Shana Alexander in un articolo intitolato Il comitato di dio. L’inchiesta aveva messo in luce il fatto che membri del comitato etico dell’ospedale di Seattle decidevano di volta in volta chi poteva accedere all’emodialisi a partire da considerazioni sociali e morali: oltre alle condizioni cliniche del malato valutavano il suo stato familiare, la professione, l’appartenenza a una chiesa. Sembrava che i comitati etici avessero preso il posto di dio e potessero decidere chi doveva vivere e chi doveva morire. In seguito a quel caso nacquero molte discussioni e alla fine i comitati etici convennero che in scarsità di risorse era meglio estrarre a sorte: è un criterio meno lesivo della coesione sociale rispetto all’introduzione di criteri di merito”. Ci si potrebbe anche chiedere se vi sono differenze tra chi non si vaccina contro COVID-19 e il paziente che segue uno stile di vita non sano, diventando quindi in qualche modo responsabile della sua patologia. “È vero che per le abitudini di vita è molto complicato”, sostiene Rossi, “perché oltre a non poter stabilire con precisione la correlazione tra comportamento e insorgenza della malattia c’è anche da considerare che seguire un determinato stile di vita è una responsabilità che non ricade solo sul singolo individuo. Nel caso del vaccino per COVID-19 però siamo di fronte a una situazione più semplice: è una scelta i cui vantaggi sono evidenti e chi non si adegua forse potrebbe essere chiamato a dare almeno un contributo nel caso si ammali. D’altronde le circostanze possono imporre di riconsiderare i princìpi, come accaduto per l’obbligo vaccinale: molti paesi, tra cui anche l’Italia, sempre restii a introdurlo lo hanno poi valutato. Sono comunque decisioni molto delicate che dovrebbero maturare dopo un dibattito che consideri vari piani: sanitario, sociale, economico”. A partire da criteri apparentemente giusti può discendere un aumento dell’ostilità reciproca. “Meglio fare la cosa giusta, capiti quel che capiti, o fare la cosa che produce il minimo danno e massimizzare il beneficio? Sono modelli contrapposti che bisogna saper equilibrare”. La bioetica si confronta da sempre su come scegliere chi curare in una situazione con scarsità di risorse e il criterio eticamente più accettabile è la sorte
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    40 INFORMAMI CLINICOMMEDIA ieri Unagrave patologia tropicale 68 Gennaio 1968 TEMPO MEDICO
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    41 2. 2022 Rileggere casiclinici di alcuni decenni fa pubblicati sulla rivista Tempo Medico (Edizioni Edra, www.edizioniedra.it), illustrati dalla mano di Crepax, e vederli con gli occhi di oggi. Leggete “Clinicommedia ieri” poi voltate pagina e vivetela oggi
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    42 INFORMAMI CLINICOMMEDIA oggi unaconferma istopatologica e per l’esclusione di potenziali infezioni sovrapposte (in particolare quella da citomegalovirus, che può rendere la malattia refrattaria ai trattamenti). Inoltre, permettendo di stabilire l’estensione dell’infiammazione lungo il colon e la sua intensità, unitamente alla gravità del quadro clinico, guida l’approccio terapeutico, ambulatoriale, od ospedaliero, talvolta in urgenza. LA TERAPIA oggi può andare dall’uso combinato della mesalazina orale e rettale ai cortisonici (ora sono disponibili anche quelli cosiddetti a bassa biodisponibilità) ai farmaci biotecnologici. All’epoca della Clinicommedia l’armamentario terapeutico per la colite ulcerosa era limitato al cortisone, sperimentato con successo in questa malattia negli anni cinquanta a Oxford, in uno dei primi studi clinici controllati della storia della medicina, e alla sulfasalazina. Peraltro, la paziente è giovane ma con un quadro clinico che oggi definiremmo di colite grave e attiva (numerose scariche, molte ematiche, anemia, febbre serotina, marcatori di flogosi elevati), che sarebbe da trattare anche oggi con Più strumenti diagnostici ma meno tempo per il confronto COMMENTO A CURA DI MAURIZIO VECCHI Professore di gastroenterologia e direttore dell’Unità operativa di gastroenterologia ed endoscopia Fondazione IRCCS Ca’ Granda Ospedale Maggiore Policlinico di Milano cortisone ad alte dosi in regime di ricovero, ma che non vedrei con occhio così ottimista sul futuro come accennato nelle conclusioni. TORNANDO all’imaging diagnostico, adesso non eseguiremmo più un clisma opaco, sia per le informazioni scarse e aspecifiche che ci fornisce sia per il rischio di aggravamento della fase acuta, addirittura sino alla necessità di ricorrere alla chirurgia. In questa fase potrebbe essere sufficiente una rettoscopia. Non è invece cambiata rispetto al caso della suora la modalità di approccio clinico, di impostazione della diagnosi differenziale, di interpretazione critica dei risultati di laboratorio, di monitoraggio attento delle condizioni cliniche della paziente, che comunque portano in tempi tutto sommato brevi a una diagnosi di rettocolite ulcerosa, malattia non frequente e poco conosciuta a quel tempo in Italia. D’altro canto, in quegli anni abbiamo imparato quanto fossero preparati clinicamente Attilio e il suo direttore. CONCLUDENDO, nel rivedere il caso della suora e la discussione che suscita tra tutti membri dell’èquipe ci viene quasi nostalgia dei tempi nei quali ai casi clinici potevano essere dedicati tempi adeguati per una discussione approfondita e per una efficace attività didattica. RILEGGENDO la Clinicommedia del 1968 colpiscono le differenze nella possibilità di accesso a metodiche diagnostiche: ora ampiamente disponibili, allora una scelta di secondo livello. Oggi si ricorrerebbe in primo luogo a un esame endoscopico, possibilmente una ileocolonscopia completa che, eseguita da mani esperte, non comporta pericoli particolari neanche in fase di malattia acuta e permette di riconoscere le lesioni macroscopiche, caratteristiche della rettocolite ulcerosa, come la continuità delle lesioni a partire dal retto, l’iperemia e le caratteristiche lesioni erosive o ulcerose in genere superficiali, indizi che rendono spesso possibile una diagnosi differenziale contro le altre forme di colite, inclusa la malattia di Crohn. La colonscopia permette anche di ottenere campioni bioptici per
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    43 2. 2022 STORIA ESTORIE UGO GARBARINI ORMAI gli iscritti sono 10.115. È il momento della pletora medica e Gianluigi Passaretti rivendica quello che l’Ordine dei medici chirurghi e degli odontoiatri fa per i neoiscritti, non accettando il rapporto ottimale che per anni avrebbe impedito il loro ingresso nella medicina convenzionata. L’Ordine ha fatto ricorso al TAR del Lazio contro la delibera delle medaglie di presenza che la Federazione nazionale degli ordini dei medici (FNOOMM) si è regalata. Anche Sassari si oppone ai gettoni e alle diarie della Federazione. Il consiglio delega Ugo Garbarini a presenziare al consiglio nazionale del CIMO (Coordinamento italiano medici ospedalieri) a Sorrento (1976). Ne esce un articolo sul Servizio sanitario inglese e rimane il ricordo di un pranzo innaffiato dall’ottimo Gragnano, il rosso del Vesuvio, con Umberto Marini e Guido Caprio. 1977 Aumentano gli iscritti e la burocrazia Depauperato del potere tariffario, l’Ordine è alle prese con formazione… e burocrazia eccessiva Il ministro degli Interni Francesco Cossiga risponde all’interrogazione liberale sulle indagini per individuare gli assalitori dell’Ordine dei medici di Milano. Ci voleva Poirot. La guerra continua. La Federazione lavoratori enti locali (FLEL) protesta contro il sindacato autonomo dei medici. Ci mancava. In febbraio, atto formale di diffida rivolto al presidente della Repubblica, al presidente del Consiglio, al ministro della Sanità, al ministro del Tesoro per la revisione del tariffario nazionale degli onorari, da tempo scaduto. Risultato sconosciuto. È proclamata la chiusura degli ambulatori dal 22 febbraio; i motivi sono sempre quelli: tasse, spese di esercizio, ISTAT bloccata. È tassato anche il compenso della contromarca ENPAM. Nel frattempo, chiediamo le dimissioni di Danilo Poggiolini che ha fatto del Medico d’Italia, organo Milano 1977, il ponte pedonale metallico sul Naviglio Grande tra le vie Casale e Paoli. PAOLO MONTI, WIKIMEDIA
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    44 INFORMAMI STORIA ESTORIE della FNOOMM, il giornale della FIMM (Federazione italiana medici di medicina generale). Intanto tutti i quotidiani protestano perché gli assistiti debbono pagare la visita e continuano gli attacchi della stampa contro l’Ordine e contro i medici evasori del fisco. Il presidente risponde ancora una volta, confutando l’evasione sia per i medici della dipendenza sia per quelli della convenzione. Si sostiene surrettiziamente che questa sia ancor più grave per la ricchezza (!) che proverrebbe dalla professione, dimenticando quali e quante siano le spese che questa comporta, soprattutto per un medico convenzionato. Dopo questo confortante inizio di aprile, nel clima di simpatia che ci circonda, segue subito una “lettera ai medici italiani” sul Disegno di legge n. 202 già votato al Senato, contrastante la normativa 386, che bloccava la contrattazione economica sino al 1978. Inoltre, le inadempienze convenzionali che, prima di allora, potevano rappresentare un illecito amministrativo, ora diventano un illecito penale e se l’Ordine non si adegua viene commissariato. Tutte le mutue passeranno a quota capitaria e forfettaria. Gli Ordini dei medici (OOMM) vengono vuotati di qualsiasi potere tariffario. Aumentano le incombenze a fronte del blocco delle remunerazioni. Come si vede le cose vanno di male in peggio. Si invia un esposto alla Procura per le aggressioni subite da un medico e da tre dipendenti al Niguarda durante un picchettaggio per lo sciopero di marzo. LA STAMPA E GLI ORDINI DEI MEDICI Sulla stampa, continua il bombardamento disinformativo e calunniatore, invano rintuzzato dai comunicati e dalle proteste dell’Ordine. Gian Antonio Stella del Corriere d’Informazione dice che i medici, per la visita domiciliare, chiedono 10.000 lire, a fronte delle 3.500 del tariffario. Spiega Passaretti che le tariffe sono rimaste bloccate al 1965 ed è questo il motivo della diffida con atto stragiudiziario di significazione e messa in mora inviata al presidente della Repubblica e, a scendere, al presidente del Consiglio, al ministro della Sanità e a quello del Tesoro per la revisione delle tariffe da cui si aspettava la risposta entro 90 giorni. Sbagliate se pensate che Stella abbia accettato il chiarimento dopo una semplice verifica mai fatta. Diventerà un giornalista “d’inchiesta”. Incredibile! L’assemblea dei mutualisti decide di riprendere la diretta (lasciando fuori INADEL e ENPALS) dal 23 aprile 1977, cessando un’indiretta durata due mesi, iniziata e portata avanti solo da Milano. Il 28 maggio, è ferito Giuseppe Ghetti nell’adempimento del proprio dovere. Giungono proteste a Giulio Andreotti, presidente del Consiglio, e a Francesco Cossiga, ministro degli Interni. Su Oggi, si legge che i medici sono troppi, guadagnano troppo, sono impreparati, maltrattano i pazienti e sono evasori fiscali. La scarsa fantasia del giornalista si ferma, esaurita. E che picchiano la mamma e i nonni è rimasto nella penna? Pronta la risposta di Passaretti. L’ATTENTATO A ROBERTO ANZALONE Il Bollettino di giugno si apre con l’attentato a Roberto Anzalone. Chiusi gli studi per protesta. Ricordo i telegrammi che giunsero da ogni parte d’Italia e d’Europa. Fu forse il momento di maggior coesione della classe medica che, finalmente, aveva compreso di essere accerchiata e indicata come bersaglio. Anzalone era la bandiera della professione, il simbolo della lotta per la sopravvivenza della categoria. Ciò non impediva a ogni medico, in quanto tale, di essere possibile oggetto di assurde rivendicazioni da parte di una massa di “assistiti” proletarizzata nel senso peggiore del termine: solo diritti e pretese. Altro che assenteismo: la malattia (si fa per dire) è mia, ma me la gestisci tu con un certificato. Prima dell’attentato, Roberto Anzalone, con Gianluigi Passaretti e Ugo Garbarini, aveva tenuto una conferenza al Circolo della Stampa sul tema “Riforma sanitaria, che cosa accadrà agli assisiti?”. In quella circostanza, Anzalone aveva riproposto, per le micromalattie, l’autocertificazione sempre contrastata dai sindacati dei lavoratori. Il medico di fiducia, il medico curante dei propri assistiti non può, nello stesso tempo, assumere funzioni fiscali nei suoi confronti. Si pensò che questa fosse stata la causa dell’assalto di prima linea, un avvertimento insomma. Ricordo tuttavia che circa un mese prima era stato investito da un’auto pirata sulle strisce pedonali con fratture costali. In agosto, muore Alvise Mosetti, stimato consigliere dell’Ordine, dalla personalità combattiva: l’ultimo dei Mohicani. A seguito dell’attentato a Roberto Anzalone, si assiste a quello che fu forse il momento di maggior coesione della classe medica che, finalmente, aveva compreso di essere accerchiata e indicata come bersaglio
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    45 2. 2022 La FNOOMMha approvato il già citato Decreto legge n. 202. Voto contrario di Milano. La Federazione avrebbe votato di tutto pur di non perdere il favore dei grandi e consentire ai capetti di rimanere ai vertici della professione. Ferruccio De Lorenzo, dimessosi dalla presidenza della FNOOMM è stato sostituito da Eolo Parodi: il sole, ancorché fermo copernicanamente parlando, continua il suo viaggio quale Febo, Sol invictus, sul suo carro verso lontane mete. Va a visitare Roberto Anzalone, convalescente in Liguria. Inizia bene con grandi propositi apprezzati da Milano. Conosciamo il futuro. LA FORMAZIONE E LA BUROCRAZIA L’Ordine, pur indaffarato nelle questioni politico- sindacali, continua sempre con notevole impegno l’attività di formazione permanente degli iscritti e per questo prende accordi con una TV privata (Antenna Nord). Ne era passata di acqua sotto i ponti dei Navigli quando l’Ordine, abdicando a un suo preciso dovere, aveva affermato di non organizzare eventi formativi delegandoli all’Università. Ora è un fervore di iniziative. L’unica difficoltà è quella di trovare relatori dato il clima politico, avendo impropriamente e strumentalmente attribuito all’Ordine, liberale, una connotazione politica che non gli è mai appartenuta. E sento il dovere di ringraziare l’amico Luigi Croce che mai ci fece mancare la propria illuminata collaborazione, distinguendosi da altri che, pavidi, aspettarono tempi propizi per occupare la ribalta ordinistica. Per non dimenticare la burocrazia, faticosa risulta l’amministrazione ordinistica per il numero crescente degli iscritti. Ancora lontani i tempi dell’informatizzazione, solo del tutto casualmente si scoprono i medici che non hanno versato la quota d’iscrizione obbligatoria per legge, pena la cancellazione per morosità. Rari sono i furbi, molti i distratti. Un primario di valore, ma incredibilmente distratto, aveva anni di arretrati. Nella confusione, è anche accaduto che siano stati cancellati per morosità medici defunti. Tra questi, il nostro consigliere Alvise Mosetti, di cui dovevamo ben conoscere la vita e, purtroppo, la morte. La gestione è migliorata nettamente, dapprima, non lo nascondo, con il prezioso apporto del Pigafetta ordinistico, cronico lettore dei necrologi del Corsera, in questo insuperabile, poi, con l’informatizzazione. Dalla lettura di questi, in attesa di leggere il mio, ricordo il caso di un bravo e onesto collega che non seppe dire no alla richiesta fatta da una mamma per un certificato di malattia per il figlio costretto a letto per una distorsione di caviglia. Era una famiglia che assisteva da anni e di cui aveva piena fiducia. Il figlio era invece ristretto nella Casa circondariale di Lodi. Ne seguì la convocazione del medico – ex art. 39 – nel corso della quale dimostrò dispiacere profondo e delusione per l’inganno patito. Fu fissata la data del procedimento. Nel giorno stabilito, nonostante il clima favorevole nei suoi confronti, non si presentò. La nostra delusione si trasformò in commozione quando Ugo Garbarini, lettore di necrologi, annunciò che il collega era deceduto. Sconforto di un collega onesto. Ritornando alla routine politica quotidiana, come prevedibile, il presidente si è già pentito delle lusinghiere parole rivolte a Parodi, avendo questi escluso dall’intersindacale proprio lo SNAMI. Il consiglio, in vista della nuova convenzione, indice un’assemblea al Gonzaga per il 25 novembre. Ed è già lotta: contro la composizione delle commissioni di disciplina, per le quali si prevedono figure anche non mediche, contro il comitato di gestione provinciale, ove la maggioranza è costituita sempre da non medici, contro l’aggiornamento professionale, che passa nelle mani della Regione e degli enti locali, contro l’eccessiva burocrazia. Anche l’ENPAM rappresenta un problema: allora, come oggi, sciami di api sul fiore del nostro fondo pensione. Le minacce spingono il duo Pavone-Messina a redigere un documento contro la proposta di Legge 1778 sul suo scioglimento. Pericolo scampato, ma sempre immanente. A norma di statuto, Milano ha diritto a sei consiglieri nella Federazione regionale (Anzalone, Bergonzini, Bossi, Conti, Garbarini, Pavone). Di questa, che avrebbe sede presso l’assessorato, si pubblica lo statuto. Pochi i procedimenti disciplinari e quasi tutti motivati da fatti di ordine penale. Il 2 giugno 1977 il giornalista Indro Montanelli viene “gambizzato” dalle Brigate Rosse a Milano.
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    46 INFORMAMI DA LEGGERE Conosceresenza paura fa la società migliore A chi è rivolto A cittadini, scienziati, studenti, politici. L’autrice Elena Cattaneo è biologa, docente di farmacologia e senatrice italiana. In breve Nel libro sono documentate le vicende italiane degli ultimi anni riguardanti la politica della ricerca scientifica pubblica e le relazioni tra scienza e politica nel nostro paese: da COVID-19 alle cellule staminali, dall’agricoltura all’omeopatia e al ruolo pubblico dello scienziato. Elena Cattaneo mostra non solo dal punto di vista della ricercatrice, ma anche da quello della parlamentare, quanta scienza ci sia nelle nostre vite e di quanto ce ne sia bisogno nella vita privata e pubblica di ciascuno di noi. Commento Armàti di scienza è una lettura attuale per riproporre l’importanza della scienza nella società e soprattutto nel suo travagliato rapporto con la politica, come emerso anche nei mesi roventi della pandemia. Il libro, con il tono accorato e talvolta polemico, riesce a trasmettere l’urgenza di un impegno maggiore dei ricercatori di raccontare e divulgare l’esito dei propri studi, anche condividendone e discutendone pubblicamente gli obiettivi. Si tratta di un ottimo esempio di comunicazione scientifica, dove il reality delle battaglie quotidiane della senatrice si intreccia con il racconto della sua ricerca di laboratorio a favore delle persone colpite dalla malattia di Huntington, a cui Elena Cattaneo ha dedicato buona parte della sua carriera. Delicata e significativa, infine, la dedica del volume a Rossella Panarese e Pietro Greco, colonne del giornalismo scientifico in Italia recentemente scomparsi, per omaggiare il loro contributo alla cultura della scienza. Il libro in una frase Spetta ai ragazzi non cedere alla paura di conoscere. Titolo Armàti di scienza Autrice Elena Cattaneo Editore Raffaello Cortina Editore Formato Cartaceo e digitale, 120 pagine Anno 2021 Prezzo Cartaceo 12,35 euro - Ebook 9,49 euro Titolo L’antidoto. Come sconfiggere la pandemia facendo scelte consapevoli Autrice Stefania Salmaso Editore Mondadori Formato Cartaceo, 156 pagine Anno 2021 Prezzo 17 euro Consapevolezza per uscire dalla pandemia A chi è rivolto A chiunque voglia ripercorrere i due anni di pandemia cercando di comprendere quello che è stato fatto e quello che avremmo dovuto fare. L’autrice Dal 1979 al 2015 Stefania Salmaso, epidemiologa, ha lavorato presso l’Istituto superiore di sanità, svolgendo attività di ricerca e formazione in epidemiologia applicata alla sanità pubblica. In breve Con la pandemia la quotidianità è cambiata e la popolazione ha sperimentato la paura del contagio. Ma quanto accaduto era davvero imprevedibile? L’uomo è in balia della natura oppure esistono leggi naturali e regole scientifiche che ci permettono di capire che cosa è successo e perché? È possibile fare in modo che eventi di tale portata non si ripetano più? Stefania Salmaso risponde a queste domande ripercorrendo le più importanti tappe storiche delle grandi epidemie, analizzando la risposta italiana alla temuta, ma poi di fatto molto contenuta, pandemia influenzale del 2009 e prendendo in esame le contromisure messe in atto nel corso della pandemia da COVID-19: le contraddizioni e i dubbi che ci siamo trovati ad affrontare nella costruzione della risposta all’emergenza. Ci fa comprendere come gli errori commessi e gli ostacoli incontrati siano da ricondurre soprattutto a una impreparazione generalizzata, oltre che a scelte politiche non sempre adeguate. Commento Stefania Salmaso unisce alla lettura scientifica anche un approccio organizzativo e sociale. Ci aiuta a comprendere come l’analisi dei dati sia la strada per coordinare la risposta alla pandemia, che deve però essere collettiva, includendo alle decisioni istituzionali quelle dei singoli cittadini. I comportamenti individuali, l’adesione alle regole, ma soprattutto la comprensione di quanto sta accadendo diventano elementi strategici per uscire da una condizione pandemica. L’antidoto è fatto di conoscenza e consapevolezza. Il libro in una frase Negli ultimi cento anni le malattie flagello sono state fortemente controllate o eliminate, tanto che, almeno fino al 2020, molti di noi hanno pensato che l’epoca delle grandi pestilenze fosse definitivamente finita e che avessimo ormai il controllo sulle malattie infettive.
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    47 2. 2022 Titolo Ouliades.Storie mediche oltre il camice Autore Claudiano Sironi Editore Porto Seguro Formato Cartaceo, 156 pagine Anno 2021 Prezzo 14,90 euro Titolo Dialoghi imperfetti. Per una comunicazione felice nella vita quotidiana e nel mondo Alzheimer Autore Pietro Vigorelli Editore Franco Angeli Formato Cartaceo e digitale, 164 pagine Anno 2021 Prezzo Cartaceo 21 euro – Ebook 17,99 euro Quando il dialogo non è perfetto A chi è rivolto A tutti gli operatori della sanità, ai familiari di persone con demenza e a chiunque sia interessato a migliorare nell’arte del dialogo. L’autore Pietro Vigorelli, medico psicoterapeuta formatore, è promotore del Gruppo Anchise. In breve L’autore, transitando costantemente dal mondo “normale” a quello che ruota attorno alle persone con demenza, accompagna il lettore nell’arte del dialogo e riflette sui due universi, rilevandone punti di contatto e differenze. Partendo da quello delle persone con attività cognitiva deficitaria, si scopre che ci sono altri piani in cui i dialoganti possono riconoscersi, comunicare e stare bene insieme. Per una comunicazione efficace sia nella vita quotidiana sia nel mondo Alzheimer è dunque utile riconoscere che i dialoghi: • sono imperfetti, conviene accettarli così come sono; • sono fatti di parole ma anche di silenzi e di attese; • coinvolgono la mente ma anche le emozioni, il corpo e il fare insieme; • sono importanti non tanto per quello che si dice ma per il fatto che gli interlocutori decidono di dialogare; • hanno come fine più alto una convivenza sufficientemente felice tra i dialoganti; • sono (quasi) sempre possibili. Commento Questo libro parte dall’esperienza professionale di un medico ma estende le sue riflessioni alla vita di tutti i giorni: nel modo di approcciarsi ai pazienti, in particolare a quelli con demenza, ma anche di interagire con i familiari, i colleghi e chiunque si incontri nella vita quotidiana. Una delle idee proposte è quella delle diverse identità: il dialogo è favorito dal riconoscimento delle diverse identità che abitano dentro di noi e dentro i nostri interlocutori. Il libro in una frase Dialogare è difficile, ma è necessario per favorire una convivenza sufficientemente felice. Per imparare a dialogare bisogna essere realistici: i dialoghi sono sempre imperfetti, diversi da come li vorremmo. Partendo da queste considerazioni si può avviare un processo di auto formazione e di miglioramento che porti a un cambiamento positivo sia nella vita professionale sia in quella personale e sociale. I pazienti di un medico cantastorie A chi è rivolto A chiunque. L’autore Originario di Varese, Claudiano Sironi è medico chirurgo specializzato in medicina interna e appassionato di umanesimo e antiche culture. In breve Gli ouliades sono i filosofi e i medici dell’antica Grecia, guaritori del corpo, dello spirito e della società, attraverso l’arte del buon governo. Ed è così che si sente Claudiano Sironi, mentre per tutta la vita si dedica ai suoi pazienti. In questo libro, che intreccia il racconto autobiografico agli aneddoti di tante persone incontrate in quasi quarant’anni di attività, Sironi confessa di aver vissuto in un mondo dominato dalla razionalità, tra la rigidità dell’educazione familiare e scolastica, per poi ritrovare invece dentro di sé un’acuta sensibilità. Dedito al proprio lavoro e appassionato di cultura classica, Sironi chiede di essere ricordato come cantastorie e scrive un’opera di fantasia in cui però rivivono storie di pazienti veri che negli anni hanno affidato al medico sentimenti, pensieri, tratti delle proprie vite. Commento La prima parte del libro, focalizzata sulle origini e sulla formazione di Sironi, lascia il passo a un vero e proprio cambio di ritmo quando cominciano le storie dei pazienti. Nella sua vita di medico di corsia Sironi dice di “aver avuto l’opportunità e il privilegio” di raccogliere storie altrimenti destinate all’oblio, un’intera biblioteca di dati che ha sentito il dovere di conservare e trasmettere. Il cognome, la provenienza, l’accento dei suoi pazienti erano i suoi punti di partenza, gli indizi preliminari da seguire nelle sue indagini umane. Perché Sironi è convinto che conoscere le persone faccia parte della cura. Il libro in una frase Conclusero le laboriose operazioni di ancoraggio della barella all’interno dell’aereo, i motori rollavano muovendo il velivolo sulla pista di lancio. A questo punto la ragazza (che aveva tentato il suicidio ndr) strinse ancor più forte la mia mano, confidandomi che aveva tanta paura, paura di volare. La fissai negli occhi e dissi: “Questa è la più bella notizia, la tua paura di volare, il tuo voler vivere ci annuncia la guarigione dalla malattia più grave: sei guarita dal desiderio di morte che albergava in te”.
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    48 INFORMAMI DA ASCOLTARE Naturae temi sociali in un album che riconnette al mondo A chi è rivolto A chi ama le atmosfere distese e delicate, ma è anche pronto a confrontarsi con la profondità dell’animo umano e della natura che lo circonda. L’autrice Dopo il successo del suo ultimo disco in dialetto veneto, la cantautrice trevigiana Erica Boschiero torna a cantare in italiano nell’album Respira, uscito per l’etichetta indipendente Squilibri. Ancora una volta il suo talento musicale e la sua narrativa attenta alla dimensione sociale fanno centro e ci accompagnano in un racconto intimo che invita all’ascolto, all’amore e all’empatia. In breve Respira nasce durante il lockdown: è una raccolta di dieci brani scritti dall’autrice negli ultimi cinque anni. Possiamo definirlo un concept-album il cui trait d’union è la natura, come si evince anche a colpo d’occhio da titoli come Albero maestro, E resta il grano. A fianco della riflessione sull’ambiente e della necessità di prenderci cura della nostra terra, affiorano questioni di carattere sociale come la lotta alla violenza sulle donne (La città della gioia), il tema delle migrazioni (La memoria dell’acqua) e dei lavoratori nei campi (Un’ostrica e una perla). Commento L’album combina sonorità folk e campionamenti elettronici in melodie avvolgenti che fanno da trama al timbro sofisticato, morbido e leggero della cantautrice. Al pregiato lavoro musicale, si aggiunge una ricerca puntigliosa e attenta delle parole: ogni testo è una poesia che attraverso il sapiente uso di metafore ci guida in un viaggio introspettivo. L’album in una canzone Respira è la canzone d’amore di un albero all’essere umano, un appello ad abbracciare la natura che, nonostante l’essere vittima di continui soprusi da parte dell’uomo, non si arrende e ci invita ancora una volta a stare con lei, vicino a lei. In due anni in cui il respiro è sembrato mancare, questo brano spinge a riconnettersi col mondo e con se stessi, imparando ad ascoltarsi e a vivere nel presente, godendo di ogni momento e panorama che la terra ci offre. Titolo TITS UP! (Petto in fuori!) Storie di donne in lotta contro il tumore al seno Autrice Samanta Chiodini Protagonisti delle storie Carolyn Smith e Cristina Donadio, Francesca Barbieri (Fraintesa), Rossana Giannetti, Alessandro Milan, Valentina Robino Produzione Storie libere. Realizzato in collaborazione con Fondazione AIRC per la ricerca sul cancro Anno 2020-21 Formato 6 episodi di circa 40’ Un podcast per le donne con tumore della mammella A chi è rivolto A chi vive l’esperienza del cancro in prima persona o come caregiver. L’autrice Samanta Chiodini è filosofa e autrice di celebri programmi televisivi, curatrice del bestseller L’educazione delle fanciulle di Luciana Littizzetto e Franca Valeri, ideatrice e curatrice del premio di giornalismo “Premio subito”. Nel 2016 ha avuto un tumore della mammella e ci ha lasciati a febbraio. In breve L’autrice televisiva Samanta Chiodini e Lucia Del Mastro, medico e ricercatrice AIRC, raccontano l’esperienza di lotta contro il cancro della mammella di due donne dello spettacolo e quattro donne comuni che, nonostante il tumore, hanno perseguito la propria carriera, sono diventate madri, si sono separate, hanno preso in mano la propria vita, oppure non ce l’hanno fatta, ma hanno lottato fino alla fine e sono diventate esempio per altre. Accanto a loro, ci sono storie di mariti, padri, sorelle, madri nel difficile ruolo di caregiver, e dei medici e degli infermieri che le hanno curate. Ogni episodio è diviso in capitoli: Il mio seno, La scoperta, La reazione, La presa di coscienza, La cura, Il mio corpo che cambia. Inoltre, il podcast si focalizza sull’importanza della ricerca e ogni puntata approfondisce aspetti della cura o di diagnosi precoce. Commento Il cancro come punto di svolta nella vita e il podcast come creatore di community: affrontare un tumore della mammella comporta sempre accettare la sfida di un grande cambiamento, e condividere le storie di questi cambiamenti significa far sentire meno sole le donne che si trovano nella stessa situazione. Al centro di tutte le storie ci sono grandi metamorfosi: le relazioni familiari e di coppia, a volte fortificate a volte destabilizzate; il lavoro, tra diritti e difficoltà al rientro; la relazione col “nuovo” seno, che spesso porta con sé modifiche della propria scala di valori e la definizione di una nuova e più autentica identità. Il podcast in una frase Nel 2010 nonostante il tumore sono diventata mamma, ma non è stato un miracolo, è stata la bravura e la capacità dei ricercatori e dei medici che mi hanno seguita. Per ridurre il più possibile i danni alla bambina, il farmaco era molto diluito e mi veniva iniettato in maniera lentissima. Di solito un ciclo di chemio si fa in un’ora. Io lo facevo in 72 ore. Valentina Robino, 47 anni. Titolo Respira Autrice Erica Boschiero Musicisti Erica Boschiero, Neri Marcorè, Ferruccio Spinetti, Saverio Tasca, Alessandro d’Alessandro, Giovanna Famulari Etichetta Squilibri Editore Pubblicazione 25 giugno 2021 Durata 10 tracce, 38’ 10’’ Singoli Respira, E resta il grano, Sale L’editore ha cercato con ogni mezzo i titolari dei diritti delle canzoni ed è a disposizione per chiarire eventuali crediti non espressi.
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    La nuova piattaformaweb di OMCeOMI dedicata ai webinar ECM Modalità di iscrizione Per partecipare all’evento è necessario registrarsi alla piattaforma ECM dell’OMCeOMI: www.omceomi-ecm.it Se non sei registrato Clicca «Registrati», a destra in homepage, quindi dai il consenso alla privacy e trattamento dati. Compila tutti i campi obbligatori e clicca su «Conferma». Se sei registrato Inserisci username/e-mail e password, a destra in homepage e clicca «login» 1. clicca «FAD Asincrone ECM» 2. clicca sul titolo del corso 3. clicca su «Accedi» Ai fini del rilascio dei crediti ECM è necessario completare tutti i moduli presenti nella sezione. Solo per chi avrà completato tutti i moduli sarà possibile accedere alla sezione «Valutazione finale dell’apprendimento e valutazione della qualità percepita» per compilare i questionari: • Valutazione finale dell’apprendimento • Valutazione della qualità percepita Programma dei corsi accreditati per medici chirurghi e odontoiatri Antropologia medica e medicina narrativa dal 14.2.2022 fino al 31.12.2022 9 crediti I primi passi nella professione: istruzioni per l’uso dal 21.3.2022 fino al 31.12.2022 13,5 crediti La medicina di genere: la personalizzazione della cura da 27.4.2022 fino al 31.12.2022 16,2 crediti È online la piattaforma informatica dell’OMCeOMI dedicata all’Educazione Continua in Medicina, ideata per consentire ai nostri iscritti un facile accesso a tutti gli eventi formativi dell’Ordine CORSI GRATUITI
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