協立病院勉強会
データの読み方、考え方
協立病院腎臓内科/京都大学大学院 辻本康
尼崎総合医療センター Hospital Care
Research Unit
片岡裕貴 辻本啓
本日のお話
・エビデンスに基づいた意思決定とは
・最近のガイドラインの流れ
・データを見るポイント
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Evidenceに基づいた意思決定とは
• エビデンスが最も高い医療を選択するこ
とである
• 患者さんの価値観を最大に尊重して医療
を選択することである
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Evidenceに基づいた意思決定とは
• エビデンスが最も高い医療を選択するこ
とである
• 患者さんの価値観を最大に尊重して医療
を選択することである
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Evidenceに基づいた意思決定とは
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エビデンス
患者価値観 医療資源
ここを最大化
するような判断
Muir Gray J A. Evidence-based healthcare: how to make health policy and management
decisions.
よくある勘違い、エビデンスの質が高いとは?
効果が大きいことではないです
どれくらい効果があるか、正しくわかって
いることを指します。
つまり、効果が全くなかっても、それが正
しければエビデンスの質は高いです。
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つまり
医療者が採用する治療は
効果が大きくて、かつ、エビデンスが高い
ことが重要です
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ひとえに効果と言っても
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ひとえに効果と言っても
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重大な効果
死亡、心血管イベント、大出血を減らす
重大でないけど重要な効果
入院、痛み、痒み、透析中の血圧低下、不整脈
重要でない効果
コレステロール値、炎症マーカー値、血管弾力
性指標
最近のガイドラインの流れ
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昔見ていたガイドライン
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この治療の効果は?
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研究毎に見ていると…
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RCT 死亡 透析 Cr上昇 尿タンパク
尼崎study 効果あり 効果なし 効果なし 有意差あり
天理study 効果なし 効果なし 効果なし 有意差なし
協立study 効果なし 効果あり 効果あり 有意差あり
亀田study 効果あり 効果あり 効果あり 効果あり
重要なアウトカムの全体像が見えない!
アウトカム毎に評価するべき
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RCT 死亡 透析 Cr上昇 尿タンパク
尼崎study 効果あり 効果なし 効果なし 有意差あり
天理study 効果なし 効果なし 効果なし 有意差なし
協立study 効果なし 効果あり 効果あり 有意差あり
亀田study 効果あり 効果あり 効果あり 効果あり
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GRADEを用いたガイドラインでは
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アウトカム毎ですね
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データの読み方
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製薬会社が公開している資料を見てましょう
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レミッチのプラセボに対するランダム化比較試験
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レミッチ
プラセボ
http://www.remitch.jp/product/double_blind.html
レミッチのプラセボに対するランダム化比較試験
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http://www.remitch.jp/product/double_blind.html
再掲
医療者が採用する治療は
効果が大きくて、かつ、エビデンスが高い
ことが重要です
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効果の大きさ
では
VAS 9.13 の改善はどれくらいの効果?
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MCID
Minimal clinically important
difference (MCID)
=臨床的に意義のある最小差
かゆみに関してはVAS20-30がMCIDであ
る
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Adam Reich et al. Acta Derm Venereol 2016; 96: 978–980
となると
VAS 9.13mmの差
RCTなのでエビデンスは高いかもしれませ
んが、効果が大きいとは言えませんね。
あとは値段や服用の大変さ、副作用を鑑み
て、内服させるかを検討しましょう
A薬の値段は1300円/日 程度
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長期的にはどうなんでしょうね。
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レミッチ
プラセボ
http://www.remitch.jp/product/double_blind.html
当院でのレミッチ処方量
2017年3月 584カプセル 76万円
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見るポイント、まとめ
連続量のアウトカム(VAS, BP, HR, 入院日
数)
1. そもそも、その指標が重要なのか
2. エビデンスが高いデータがあるのか
3. MCIDを超えた効果があるのか
4. 長期的に使用したデータがあるのか
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つづいて2値アウトカム
2値アウトカム
出血の有無
死亡の有無
入院の有無
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http://www.mochida.co.jp/dis/medicaldomain/circulatory/epadel/clinicalstudy/jelis.html
ポイント
そもそも、標準治療で冠動脈イベントはど
れくらい生じるのかを確認
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B薬併用
通常治療
標準治療で3.5%
http://www.mochida.co.jp/dis/medicaldomain/circulatory/epadel/clinicalstudy/jelis.html
この薬の効果は
5年の発症3.5%を2.8%まで0.7%低下さ
せた。
つまり、
143人が5年間薬を飲み続けて冠動脈イベン
トが1人減る効果
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ちなみに
143人の計算方法は
1➗0.007= 143
→この143人がNumber needed to treat
(NNT)と呼ばれています。
※ NNT=1人救うのに必要な人数
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元々どれくらいのイベントが起こっていたのか?
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http://www.fujita-hu.ac.jp/~deppub/risk.html
・心血管イベントに関しては、このようなサイトもあります
あとは値段や服用の大変さ、副作用を鑑みて、
内服させるか検討しましょう。
B薬の値段は…約200円/日
200円 x 365日 x 5年 x 143人 = 5219万5
千円
で1人の冠動脈イベント(死亡したかは問わな
い)を防ぐ
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当院でのエパデールの処方
2017年3月 5874包 58万円
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見るポイント、まとめ
2値のアウトカム(死亡, 心血管イベント )
1. そもそも、その指標が重要なのか
2. エビデンスが高いデータがあるのか
3. 元々どのくらい起こっていたイベントがど
のくらい減るのか
4. 長期的に使用したデータがあるのか
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多剤処方(ポリファーマシー)
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ポリファーマシーは悪いと言っても
患者さんは言う
「止めると心配だから続けてみる」
「止めたら調子悪くなった気がする」
薬を開始することの不安 薬を止める不安
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<
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とある病院の医療業務
とりあえず、何かあったら
チェックを増やす
サインする場所を増やす
確認を2人で行う
書類を作る
カンファレンスを開く
など、業務は増えるばかり…
増やすのは簡単、減らすのは難しい
薬と一緒ですね
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大事なことが後回しになっていませんか?
雑務によって
患者さんとのコミュニケーション
重大イベントの報告
迅速なカルテ、バイタルの記載
本当に重要なことが邪魔されてはいけない
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医療資源は限られています
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エビデンス
患者価値観 医療資源
ここを最大化
するような判断
Muir Gray J A. Evidence-based healthcare: how to make health policy and management
decisions.
医療資源は限られています
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現在の仕事量にどんどんと追加していくようでは
我々医療資源が欠乏するのは明らかです
業務を追加するときは慎重に、さらには減らす
努力をしたいですね。
今日のお話のまとめ
エビデンスも患者の価値観も重要だけど、医療の資
源も重要。
連続量の効果をみるときはMCIDを意識しましょう。
2値アウトカムの効果をみるときはどれくらいのイ
ベントが起こっていたものが、どれくらい減るのか
に注目しましょう。
薬も仕事も増やすのは簡単、減らす方が難しい。増
やすときは慎重に。
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参考文献
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• Higgins JPT. & Green S (editors). Chapter 5: Defining the
review question and developing criteria for including studies:
Cochrane Handbook for Systematic Reviews of Interventions
- version 5.1.0 [updated March 2011]. Cochrane
Collaboration. 2011;1–11.
• Muir Gray J A. Evidence-based healthcare: how to make
health policy and management decisions.
• 相原守夫 『診療ガイドラインのためのGRADEシステム 第2版』
• Guyatt G, Oxman AD, Akl EA, Kunz R, Vist G, Brozek J, et al.
GRADE guidelines: 1. Introduction - GRADE evidence profiles
and summary of findings tables. J Clin Epidemiol.
2011;64(4):383–94.
• Guyatt GH, Oxman AD, Kunz R, Atkins D, Brozek J, Vist G, et
al. GRADE guidelines: 2. Framing the question and deciding
on important outcomes. J Clin Epidemiol. 2011;64(4):395–
400.

協立病院院内勉強会20170529

Editor's Notes

  • #46 人のできる量は上限があるし、あまりに能力を超えた業務量は事故の元