智心聯盟 如何提升臨床溝通品質
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臨床溝通技巧，不是只有醫師養成過程非常重視，連同獸醫師養成教育的過程中也越發關注。當然，越親和力越能同理心的獸醫師，能獲得毛家長或病患越多的信任。而這份信任，才能讓醫療依從度確實提升，在醫療能做的範圍之內，直接地就能改善病患照護的品質，飼主放心的交付獸醫師，共同守衛毛小孩的健康。
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- 2. 陳姿方 D.V.M., M.S. 現職 • 智心聯盟執行長暨動物醫院管理顧問 • 勞動部職訓專案講師 • 新世紀形象學院講師 • 動物醫院特約管理顧問 – 台北市長青、高雄市中興、桃園市中山、花蓮市高橋 • 社團法人台灣青年社會服務推展協會理事 • 運用LEGO® SERIOUS PLAY® Method 設計工作坊引導師（國際認證） 學歷 • 國立臺灣大學獸醫系博士生 (2014-) • 國立臺灣大學健康政策與管理研究所碩士 (2007-2010) • 國立臺灣大學獸醫學士 (2001-2005) 專長：臨床溝通、衝突管理、團隊領導、動物醫院管理、醫療行銷 2 講師介紹
- 3. 數字看問題 • Google搜尋「如何選擇獸醫師」 – 約有 303,000 項結果 • Shaw, Adams, & Bonnett. (2004) – 加拿大安省獸醫學院 – 50%以上客訴原因：溝通糾紛 • 台北市動保處調解之寵物醫療糾紛 – 和解率：2012(100%), 2013(50%), 2014(44%)
- 4. 台北市動物醫療糾紛件數未和解情形 4 0% 10% 20% 30% 40% 50% 60% 70% 80% 90% 100% 101年 102年 103年7月止 和解 100% 50% 44% 未和解 0% 17% 56% 撤案 0% 33% 0% 0% 33% 0%0% 17% 56% 100% 50% 44% 5 18 9
- 5. 作者：蔡秀男醫師 • 高雄市立聯合醫院泌尿科主治 醫師 • 中華民國醫師公會全聯會法律 智庫委員 • 司法院司法人員研習所醫事案 件實務研討會講座 釐清問題、減少情緒化 雙向檢視溝通是否暢通 5
- 6. 人醫怎麼做？ 課程 • 醫病溝通課程：臨床溝通技巧(詢問病史) • 醫學三必修、上下學期各一學分、共32小時 • 角色扮演、主題劇情、影片教學 國考 • OSCE(12個房間+12標準化病人+錄影評分) • 勝任臨床工作四要件(1)知識; (2)溝通技巧; (3)問題 解決; (4)理學檢查 團隊 • 專科會診、個案護理師 • 社工人員、心理諮商師 • 異常事件通報、客訴處理
- 7. 醫病溝通避免下列言語 • 既然你不合作就請你辦出院好了 • 你不相信我就不要來找我 • 我已經講得很清楚，開不開刀你自己決定 • 你們這樣猶豫不決，會延誤了治療的時機 • 怎麽攪到那麽晚才來呢，現在已經太遲了 • 怎麽沒把老人家/小孩照顧好 • …… 7 (陳祖裕醫師，2005年講義)
- 9. 溝通教育的重要性 • Tinga等學者於2001年JAVMA – 美國獸醫學教育設定獸醫與飼主的溝通技巧是獸醫必 備的專業核心能力之一 • 周崇熙等學者於2009年台灣獸醫誌 – 「以畢業生意見調查評估台灣大學獸醫學系之教育訓 練制度與教學成果」 – 建議該系應加強醫院經營管理、畜主溝通等相關課程 • 世界動物醫療衛生組織(World Organization for Animal Health, OIE)2013年 – 獸醫教育核心新增「溝通學程」含溝通與診所管理 9
- 12. 臨床溝通的對象與目的 自身/ 獸醫師 院長 主管 獸醫師 /助理 毛小孩 /寵物 毛家長 /家屬 • 交派任務 • 提交需求 • 流程改善 • 團隊溝通 • 照護交接 • 流程改善 • 團隊會診 • 價值傳遞 • 解決疑惑 • 情緒處理 • 醫療決定 • 照護遵從 • 預後追蹤 • 治療評估
- 13. 臨床溝通障礙時產生的問題 自身/ 獸醫師 院長 主管 獸醫師 /助理 毛小孩 /寵物 毛家長 /家屬 • 勞資衝突 • 工作壓力 • 離職率高 • 繁重瞎忙 • 醫療疏失 • 醫療衝突 • 互不信任 • 客訴頻繁 • 網路謠言 • 認知缺乏 • 解讀錯誤 • 經濟壓力
- 14. 毛爸媽可能忽略的六件事 14 棄養=安樂死 每月存一萬元 相伴十五年 社群互相支持 預防勝於治療 健康全紀錄
- 15. 美國獸醫學會 給毛爸媽尋醫建議 “Your goal should be to find the veterinarian who you believe can best meet your pet's medical needs and with whom you feel comfortable in establishing a long-term veterinarian-client- patient relationship.” -AVMA
- 16. “The best way to choose a veterinarian is the same way you would select a friend, a church or a club – pay them a visit.” “If you do not like the receptionist’s attitude you will probably not like the veterinarian's either.” -Ron Hines D.V.M. PhD
- 17. 20年前台灣飼主眼中的好獸醫 • 楊姮稜等學者於1995年台灣獸醫誌 – 「台北地區畜主與獸醫師及畜主與寵物間關係之研究： 以國立台灣大學農學院附設家畜醫院為例」 17 對疾病診斷精確 對病情能解釋清楚
- 21. LEGO® Serious Play® • 樂高認真玩，從1990年代開始由瑞士洛桑國際 管理學院的兩位教授約翰·魯斯博士(Johan Roos)和巴特·維克多博士(Bart Victor)開發 • 樂高認真玩往往被視為偏向熱情和實踐性的方 法，能協助人們建立信心、決心與洞察力 • 「動手思考」（Hands-on, Minds-on），有 許多臨床研究證明，比起一般單純的「思考」， 能協助人們，更為深入的想像和溝通 h7p://www.wikiwand.com/zh-hant/樂高認真玩
- 22. 分組執行原則 • 一排座位為一組，最多15組 – 找一位同學當A – 找一位同學當B – 其他同學當觀察者 • Ａ與Ｂ背對背坐，觀察者圍繞觀察 – 過程中觀察者與B不能出聲音 – Ａ也不許問Ｂ問題或聲音回饋 • Ａ與Ｂ各拿一組積木 • Ａ用口說表達的方式讓Ｂ拼成同樣型態
- 23. 積木體驗 臨床溝通 (LEGO® SERIOUS PLAY® Six bricks) 我觀察到了 與實務連結 努力方向 形狀 顏色 位置 順序 熟悉 度 速度 發問 傾聽 情緒 期望 23
- 25. 隱性需求與顯性需求 • 活動主題是拼好積木 溝通是為了傳達目的與更瞭解彼此 • 單向溝通只是講完了，目的不一定達到 雙向溝通是確保目的傳達效果 • 要讓對方拼好積木，要站在對方的角度思 考：「我怎麼讓他明白？」 • 傾聽與同理心的重要、醫療的目的與任務
- 26. 臨床溝通的困難與瓶頸 • 飼主不知道自己不知道什麼 – 醫療資訊不對等：超級倚賴Dr. Google – 缺乏專業的經驗：個體變異大、照護因素 • 獸醫不知道飼主不知道什麼 – 缺乏雙向的溝通：看診時間壓力大 – 生命價值觀不同：畜主畜生, 毛家長毛孩子 • 獸醫不知道自己不知道什麼 – 臨床技術差異大 • 診療時間有限、不敢問的文化 26
- 28. 溝通現場分析 • Shaw等學者於2004年JAVMA – 「獸醫師-飼主-病患」醫病關係模式 (veterinarian-client-patient communication) • 300個診次錄影分析 • 偏向關注動物的生理與健康狀況 • 五種元素(components) – 資料收集：病畜的生理數值與健康狀況的資料 – 諮詢與教育 – 關係建立：正面或負面、社交類或報告類談話等 – 主動且夥伴型態 – 簡介敘述型 28
- 29. 當飼主走入診間以後 • 與飼主/顧客/毛家長打招呼 • 首次見面先自我或專長介紹 • 對於寵物與顧客同樣關心與溫柔 • 開放式問題、不打斷、核對確認問題 • 每隔一段時間摘要內容，並修正解讀錯誤 • 鼓勵表達感覺、治療期望與能力範圍 (陳祖裕醫師，2005年講義)
- 30. 如何討論重要的醫療決定 • 醫療品質=醫療決策品質+醫療執行品質 • 醫療決策(medical decision making) • 共同決策模式(shared decision-making model, SDM) – 較父權決策模式(paternalistic decision- making model)更貼近個人價值觀 – 較告知決策模式(informed decision-making model)提供更多的參考意見 （許維邦, 張瑞⽉月, 呂呂美君, 周明智, 蕭培靜,2015）
- 33. （許維邦, 張瑞⽉月, 呂呂美君, 周明智, 蕭培靜,2015） 1. 病史紀錄如過去過敏反應或傳染病等 2. 可參考網路資訊，但有很多個體差異與實務經驗 不是網路資訊有說明的 3. 建議事前將提問列表，方便獸醫師逐條回覆，降 低家屬傳遞時認知差異 4. 主動詢問關於第二醫療意見的可能性 毛家長 共同決策參考 Step1：資訊交換
- 34. （許維邦, 張瑞⽉月, 呂呂美君, 周明智, 蕭培靜,2015） 5. 若有偏好的診療方式，請主動提出 6. 若有其他考量如經濟、時間等相關條件，也可提 出作為選擇參考 7. 主動說出考量的難處與期望，使溝通無障礙 8. 請勿將前主治醫師的意見作為先決條件，無助於 互信立場 註：詳細請見「5/28最適獸醫師評估量表」 毛家長 共同決策參考 Step1：資訊交換
- 35. 共同決策參考 Step1：資訊交換 （許維邦, 張瑞⽉月, 呂呂美君, 周明智, 蕭培靜,2015） 1. 認清帶毛孩子來看病的理由與目的 2. 說明健康現況如區別診斷、檢驗檢查、可能治療 3. 盡量舉例說明，開放問題、引導思考、觀察疑慮 獸醫師
- 36. 醫病溝通可借鏡的事 • 50%的病人被問診時，與醫生對主要問題的看法 並不一致 (Starfield et al. 1981) • 醫生在病人開始敘述時，經時常太早打斷他們的 話，因而無法發現病人最關切的問題 (Beckman Frankel, 1984) • 醫師經常在病人開始訴說他們的問題之後便打斷 他們的話，並以此問題為主訴；事實上病人不一 定按照問題的重要性來排出順序告訴醫生 (Beckman Frankel, 1984) (陳祖裕醫師，2005年講義)
- 37. 醫病溝通可借鏡的事 • 醫生很少會要求病人表達意見，反而是經常避開 病人的意見及對病情的想法，於是引起不良的了 解、依從、滿意度及結果 (Tuckett et al, 1985) • 醫生會高估他們在看診時用作解釋及計劃的時間 （達900%，Waitzkin, 1984; Makoul et al., 1995) • 醫病間對資訊中何者重要的看法不同： – 病人重視：預後、診斷及原因 – 醫生以為病人想知道：治療和藥物 (Kindelan Kent, 1987) (陳祖裕醫師，2005年講義)
- 38. （許維邦, 張瑞⽉月, 呂呂美君, 周明智, 蕭培靜,2015） 共同決策參考 Step2：商議 治療型態 正向影響 其他影響 適合疾病類型 積極治療 有效、影響大 副作用、費用 明確、初期 安寧照護 陪伴、低傷害 需大量時間 複雜、末期 安樂死 不再煎熬痛苦 價值觀、道德 生活品質惡劣 需要時間討論
- 39. 如何評估生活品質？ • 評估關鍵：生活品質(quality of life, QoL) – Institution of Medicine (IOM):人的生活品質量表 – 動物不會說話、不能表達 – 寵物生活品質量表(quality of life scale for pets) – 飼主的能力承擔評估 • 時間、人力、經濟評估 – 可能的風險與預後的狀態 • 惡化速度、樂觀或悲觀狀況 資料來源：h7ps://journeyspet.com/quality-of-life-scale-pets/
- 40. 寵物生活品質量表 56 分 較為健康 生活品質較好 25-55 生活品質較差 少許痛苦煎熬 24分 感到痛苦(pain) 煎熬(suffering) 80分：健康且快樂的毛孩 8分：毛孩正痛苦煎熬中 資料來源：h7ps://journeyspet.com/quality-of-life-scale-pets/
- 41. （許維邦, 張瑞⽉月, 呂呂美君, 周明智, 蕭培靜,2015） 共同決策參考 Step3：決策 評估情形 積極治療 安寧照護 安樂死 獸醫觀點 治療後提升多 治療改善不大 較差QoL適用 毛家長觀點 替代方案比較 時間財務規劃 心理諮詢需求 其他觀點 醫學與社群 家人討論 家庭支持程度 需要正向態度 協助面對選擇
- 43. • 同理心去聽飼主的心情 • 有耐心去等飼主說完 • 和顏悅色去做每一件事 • 家人的支持作為潤滑劑 --前東南家畜醫院院長 吳錫讚醫師開業五十年有 感 (左方為吳夫人) 43
- 44. 謝謝聆聽，歡迎分享