Recommended
More Related Content
What's hot
What's hot (20)
Similar to 非癌症病人之安寧緩和療護
More from martinshlo
非癌症病人之安寧緩和療護
- 2. 引言 八大非癌症病人的安寧緩和療護 運動神經元疾病之安寧療護
- 4. 根據Higginson IJ於1997年用隨機取樣方式，以 人口為根基的死亡研究顯示，非癌症臨終者前1年 的症狀數目較癌症臨終者多。 Solano JP et al 2006:愛滋病、心臟衰竭、慢性 阻塞性肺病和癌症等末期病人，有11種不適症狀 是在這些疾病當中普遍存在且均衡分布。每一種 均有50%以上的病人有疼痛、呼吸困難和疲憊。
- 5. 疾病流程與機能喪失的模式 治療日新月異，預後不易判定。 治癒目標：症狀緩和？治癒？ 照護模式尚未有充分足夠的證據
- 7. 疾病的持續進展 病人處於生命存活期有限之狀況，病人和/或 家屬已被告知此項資訊 病人和/或家屬選擇其治療之目標為症狀之緩 解，而非以疾病本身之治療 疾病之持續進展：LAB、Image、半年內多次至 急診室接受醫療處置或住院、在家接受居家醫 療服務的病人，護理評估可作為文件佐證 最近身體機能下降之證明資料
- 10. 病人會從支持性和緩解性的照護得到利益 嗎? 疾病特定性預後工具 機能狀況 由各種不同末期及病的臨床特徵作為標 準，如The National Hospice and Palliative Care Organization ，UK Gold Standards Framework
- 11. UK Liverpool Care Pathway for the Dying 及時診斷死亡時間即將到來 困難：照顧的連續性不佳、預後的不 確定性、病人曾從惡化狀態下暫時恢 復功能
- 14. Q4：造成病情惡化之可逆性原因已被排除了嗎? 感染、脫水、生化異常(Ca、Na、K ,etc.) 藥物中毒 腦部事件或頭顱外傷 出血或嚴重貧血 缺氧或呼吸衰竭 急性腎衰竭 譫妄、憂鬱 嚴重便秘
- 16. 1. 必要條件：CDR臨床失智評分量表為─末期（CDR＝5）者： 病人沒有反應或毫無理解力。認不出人。需旁人餵食，可能需用 鼻胃管。吞食困難。大小便完全失禁。長期躺在床上，不能坐也 不能站，全身關節攣縮。 2. 居家照護無法提供進一步之症狀改善而轉介時。 3. 病情急劇轉變造成病人極大不適時，如： (1)電解值不平衡（Electrolyte imbalance） (2)急性疼痛（Acute pain） (3)嚴重呼吸困難（Severe dyspnea） (4)惡性腸阻塞（Malignant bowel obstruction） (5)嚴重嘔吐（Severe vomiting） (6)發燒，疑似感染（Fever, suspect infection） (7)癲癇發作（Seizure） (8)急性瞻妄（Acute delirium） (9)瀕死狀態（Predying state）
- 17. 逐漸喪失記憶、無法言語、無法使用工具、 無法認知事務、喪失計畫和抽象事務之思考 發燒、感染肺炎、進食困難 Distressing symptoms/Burdensome intervention 台灣失智症65歲以上失智症盛行率：1.7~4.4%； 每增加5歲盛行率倍增 大部分的末期退化性失智病人就如同無法再 作治癒性治療的末期癌症一般
- 18. 末期失智病人預後的評估： 相較於癌症病人而言，屬於延長性及 逐漸性的功能喪失 認知與生理功能原已低下，隨著時間 進展逐漸體重減輕、喪失功能，最後 因細微的生理事件，病人往往在6-8年 內死亡
- 22. 常見症狀-疼痛 39.1%（>5days/month） 主要原因：關節炎、陳舊性骨折、神經病變、惡性 腫瘤 次要原因：糞便嵌塞、急性尿液滯留、隱藏性骨折 疼痛控制不足 常被忽略、無法辨識 ＷＨＯ疼痛控制策略 嗎啡類止痛劑
- 23. 常見症狀-神經精神症狀 60%~98%的失智病人有此症狀 Resistiveness to care --修正照顧提供者的處置方式，環境、步驟、 方法 Agitation or apathy
- 25. 對照顧者的支持 CPR? ACP?
- 26. 安寧緩和醫療提升末期失智者的照護品質 減少末期失智病人入住急性病房的機會 較好的疼痛評估與處置 較輕的精神症狀 家屬有較高的滿意度
- 27. 嚴重神經疾病如：嚴重中風，嚴重腦傷，Multiple sclerosis， Parkinson’s disease，Huntington’s disease等退化性疾病末期，合併 以下狀況: 1.末期大腦變質病患，不需使用呼吸器維生者，病情急劇轉變造成 病人極大不適時，如： • (1)電解值不平衡（Electrolyte imbalance） • (2)急性疼痛（Acute pain） • (3)嚴重呼吸困難（Severe dyspnea） • (4)惡性腸阻塞（Malignant bowel obstruction） • (5)嚴重嘔吐（Severe vomiting） • (6)發燒，疑似感染（Fever, suspect infection） • (7)癲癇發作（Seizure） • (8)急性瞻妄（Acute delirium） • (9)瀕死狀態（Predying state） 2.末期大腦變質患者，雖使用呼吸器，但已呈現瀕臨死亡徵象者。
- 28. 2011年十大死因第三位 安寧緩和療護之目標為提升嚴重末期 中風病人之生活品質 挑戰：研究及文獻仍不多見
- 29. 腦中風種類：Brain Infarction、ICH、SAH、 Vasculitis、vascular dissection、sinus thrombosis等 症狀：paresis、hypothesia、hemianopia、 diplopia、visual loss、headache、vomiting、 aphasia、loss of consciousness
- 30. 預後: 1/5 的病人於1個月內死亡 1/10的病人於1年內死亡 1/20的病人於2年內死亡 1/4中風後失智 1/4能沒有任何後遺症
- 31. 嚴重中風需使用人工呼吸器的病人之預後評估 除基底動脈中風的病人外，住院中風病人的死亡率約為 55%，30天內死亡率為58%，1-2年之死亡率為68% 中風徵候群 早期病人的特徵 臨床預測通則 持續介入的需要程度來輔助界定預後
- 32. 中風徵候群 某些中風有較高的死亡率：如橋腦疝氣、 橋腦出血性中風合併高溫、基底動脈阻塞 引起之昏迷和呼吸中止。 某些中風有較高的失能：大區域的中腦動 脈梗塞和橋腦中風合併lock-in syndrome
- 33. 早期病人的特徵 長期預後的最強預測因子為起初中風的嚴重度，包 含昏迷的深度 最強預測死亡的因子，是在種峰的第2或第3天持續 昏迷無角膜和瞳孔的反應 共病、Brain CT腦中線位移、發燒 腦出血的預後因子：出血的容積、腦室內出血、水 腦症、高血壓
- 34. 較佳的預後 因癲癇和肺部關係插管，而非因神經學症狀 較年輕 無其他共病 在家且有配偶 早期神經學上的恢復 低溫
- 37. © 1995 American Heart Association, Inc. Published by American Heart Association. 2 Table 2 Symptom Control, Communication With Health Professionals, and Hospital Care of Stroke Patients in the Last Year of Life as Reported by Surviving Family, Friends, and Officials. Addington-Hall, Julia; Lay, Margaret; Altmann, Dan; McCarthy, Mark Stroke. 26(12):2242-2248, December 1995. Table 2 . Symptoms Reported to Have Been Experienced in Last Year of Life
- 38. 常見症狀-疼痛 嚴重影響生活品質（睡眠中斷或被迫休息） 可能原因：腦部因素、褥瘡、肢體攣縮、關 節炎、DM neuropathy Shoulder-hand syndrome:嘗試短期類固醇治療 Central post-stroke pain:amitriptyline and lamotrigine
- 40. 常見症狀-營養失調 第一次中風的病人如有吞嚥困難表示病人中風嚴重 性較高，並且長期預後較差 40%的病人會營養失調，造成肌肉張力、對感染的 抵抗力、傷口癒合能力下降 NG:易滑脫、較不舒服、較高的死亡率、較少的營 養攝取 PEG:無法完全避免吸入性肺炎 早期管灌餵食可增進存活率，但生活品質不佳時是 否繼續？家屬的心理負擔？ACP？
- 42. 照護者和家屬 照顧者會有情感的壓力和痛苦 病人也會擔心家屬受到拖累 病人的家屬在決定病人生命末期的醫療選 擇時，將經歷重大的壓力和焦慮
- 43. 人工呼吸器 未來臨床上失能的嚴重度與形式 失能的可能性 治療的負荷 若未能正確評估，可能會導致過度使用呼吸器而延長 病人的痛苦，或沒有正確使用呼吸器而讓病人提早死 亡
- 44. 人工呼吸器 結構性的互動 留意潛在的決定陷阱 期望和處理之衝突 對繼續治療的預後溝通 引出病人對生命活動的評價 失能和治療的負擔是否干擾未來有價值的生命活動 如果適當，對繼續治療的替代方法提出解釋 考慮有限時間的治療嘗試 熟悉法律和政策
- 45. 心衰竭末期應最少符合下列二個指標： 1. CHF NYHA stage III 或 IV – 休息或輕度活動時會 喘。 2. 原心臟照顧團隊認為病人很可能在近期內死亡。 3. 經常因嚴重心臟衰竭症狀住院。 4. 雖經最大的醫療處置但仍有極不容易控制的生理或心 理症狀如下: (1) 因心律不整而造成的昏厥等嚴重症狀者 (2) 曾有心臟停止或心肺復甦術病史 (3) 常有不明原因的昏厥 (4) 心因性腦栓塞 (5) 左心室射出分率(LV ejection fraction)≦20%
- 46. The concerns of patients under palliative care and a heart failure clinic are not being met Palliat Med 2001 15: 279
- 49. © 2009 American Heart Association, Inc. Published by American Heart Association. 2 Figure 1. Palliative Care in the Treatment of Advanced Heart Failure. Adler, Eric; Goldfinger, Judith; Kalman, Jill; Park, Michelle; Meier, Diane Circulation. 120(25):2597-2606, December 22/29, 2009. DOI: 10.1161/CIRCULATIONAHA.109.869123
- 50. © 2009 American Heart Association, Inc. Published by American Heart Association. 2 Palliative Care in the Treatment of Advanced Heart Failure. Adler, Eric; Goldfinger, Judith; Kalman, Jill; Park, Michelle; Meier, Diane Circulation. 120(25):2597-2606, December 22/29, 2009. DOI: 10.1161/CIRCULATIONAHA.109.869123
- 51. 心臟衰竭生命存活期的預估，最好是在治 療後症狀的嚴重度，而不是在惡化狀態 心臟惡病質：6個月內非刻意性、非水腫 性體重減輕7.5% 其他預後不佳的因子：低血壓、腎功能不 定、貧血、憂鬱、年紀大
- 52. 症狀治療和病發症之緩解 減緩心臟衰竭症狀之第一步為適當之藥物 處理 若只針對心臟衰竭之病理生理機轉給與處 置，無法完全緩解病人之痛苦，必須加上 以舒適為目的之症狀緩解用藥 已存在的不適症狀為主，而非預後
- 53. 藥物與治療之停止 當心博過緩或難治的水分過多時，可 考慮停用beta-blocker 當有低血壓引起的症狀或高氮血症， 可考慮停用ACEI or ARB Deactivated ICD
- 54. 慢性阻塞性肺病 Chronic Obstructive Pulmonary Disease – COPD 休息時就會喘，且病況持續惡化 (如: 反覆因肺炎或呼吸 衰竭需送至醫院急診或住院)，合併以下任一狀況: 1. 即使使用氧氣，然而PaO2≦55mmHg、 PaCO2≧50mmHg 或 O2 saturation≦88%。 2. FEV1≦30% of predicted。 3. FEV1持續下降且速度每年大於40 mL。 4. 六個月內體重減少10%以上。 5. 休息時心跳超過100/min。 6. 肺心症或肺病造成之右心衰竭。 7. 合併有其他症狀 (如: 惡質病, 反覆感染, 重度憂鬱) 或 多重合併症.
- 55. Cystic fibrosis, severe fibrotic lung disease等末期肺病，休息 時就會喘，且病況持續惡化 (如: 反覆因肺炎或呼吸衰竭 需送至醫院急診或住院)，合併以下任一狀況: 1. 即使使用氧氣，然而PaO2≦55mmHg、 PaCO2≧50mmHg 或 O2 saturation≦88%。 2. FEV1≦30% of predicted。 3. FEV1持續下降且速度每年大於40 mL。 4. 六個月內體重減少10%以上。 5. 休息時心跳超過100/min。 6. 肺心症或肺病造成之右心衰竭。 7. 合併有其他症狀 (如:惡質病, 反覆感染, 重度憂鬱) 或 多重合併症。
- 57. 嚴重的慢性阻塞性疾病之病人有較長之失能期以及 和許多癌症相當的死亡率，因此應將慢性阻塞性疾 病視為類似癌症，且無任何道德上之理由將其排除 於安寧療護之外。 認定慢性阻塞性肺疾肢末期十分困難，可參考美國 政府(Cahaba Government Benefit Administrators)於2008年加以修正提出的參考指 引
- 58. 1.(必要) Severe chronic lung disease as documented by both a and b: a. Disabling dyspnea at rest poorly or unresponsive to bronchodilators resulting in decreased functional capacity e.g., bed to chair existence, fatigue, and cough (FEV1, after bronchodilator<30% of predicted is objective evidence for disabling dyspnea)
- 59. b. Progression of end stage pulmonary disease, as evidenced by : increasing visits to the ER or hospitalizations for pulmonary infections and/or respiratory failure or increasing physician home visits prior to initial certification (Documentation of serial decrease of FEV1>40 ml/year, but not necessary to obtain.)
- 60. 2.(必要) Hypoxemia: at rest on room air, as evidenced by pO2 <=55 mmHg or oxygen saturation <= 88%(ABG or oxymeter) or pCO2 >= 50 mmHg
- 61. 3. Right heart failure (RHF) secondary to pulmonary disease (Cor pulmonale) (e.g., not secondary to left heart disease or valvulopathy). 4. Unintentional progressive weight loss of greater than 10% of body weight over the preceding 6 months. 5. Resting tachycardia > 100/min.
- 62. 症狀治療-呼吸困難 喘是中樞運動驅力(Central motor activity)和從化 學或結構接受器傳入訊息之不協調所致，同時個人 之情感、焦慮和認知功能同樣會影響此種感覺 處置時需生理和心理並重，使用嗎啡和抗焦慮類等 藥物(口服、皮下或靜脈注射)、給予氧氣(侵入或非 侵入性)、風扇吹冷風諮商以及透過各專業間之協調 與合作
- 63. 症狀控制-喘 口服嗎啡 經由腦幹及周圍肺臟接受器作用或減少焦慮 慢性阻塞性肺病無二氧化碳積留 副作用為二氧化碳積留，當有噁心、昏睡、呼吸 抑制時須小心 從少量開始逐漸增加劑量 末期時，雖然會二氧化碳積留，嗎啡仍能視情況 給予
- 64. 症狀控制-喘 化痰劑：N-acetylcystine，蒸氣吸入、食鹽水噴 霧、抗生素 氣管擴張劑：beta -2 agonist、抗乙醯膽鹼治劑， 吸入性擴張劑，theophylline，吸入性atropine， 氧氣 口服類固醇 抗焦慮藥物如promethazine 、放鬆療法 緩和性氧氣治療
- 65. 症狀控制-疼痛(盛行率34~77%) 可參考WHO對末期癌症階梯式疼痛控制的建議 成人:5-10mg po or 2-10mg IVD 孩童：0.2-0.5mg/kg po or 0.1-0.2mg/kg IVD
- 66. 症狀控制-極少數無法緩解的痛楚(suffering) Palliative sedation:主要之對象為瀕臨死亡的病人， 其疼痛、呼吸困難、咳嗽、譫妄或有關靈性方面存 在意義的極端心痛無法緩解時，使用藥物來鎮靜病 人或於即將死亡的病人使用鎮靜藥物，通常是 benzodiazepine 或barbiturate。 目的是減緩症狀而非致病人於死 醫學倫理，法律充分溝通、諮詢 是否停止水分、營養的供應?
- 67. 精神心理和靈性困擾的處理 焦慮(可能起因於疼痛)、憂鬱(可能起因於功能喪失)、 恐慌 憂鬱會影響病人接受處置的態度和選擇，而成功治 療憂鬱使病人對治療處置方法的選擇會改變 家屬與照顧者 TCA,SSRI,SNRI…
- 68. 呼吸器的撤除參考 1.時機 當病人或法定代理人提出撤除議題 醫療提供者認為延續人工呼吸器使用不再符合病 人的目標 對病人而言已是負荷大於益處了
- 69. 呼吸器的撤除參考 2.人員 無決定能力時看是否有預立醫囑 病人指定的醫療代理決定者 無預立醫囑則由法定代理人和醫療團隊共同協商 3.病人和家屬以及法定代理人之準備 主治醫師於早期便頻繁隨病情進展召開家庭會議 加以解釋說明 所有治癒性和恢復性的療法均屬過度、暫時性的 醫療測試，並系統性的重複加以評估，已決定照 顧計畫能否達到目標
- 70. 呼吸器的撤除參考 4.過程步驟 最好一開始不談撤除的問題 先重新檢討病人目前的疾病狀態和治療目標 關於處於類似目前狀態下，病人曾有過何種主張 與敘述 過去相似狀態下家屬的經驗是什麼? 在那些經驗中的過程和結果，家屬的感覺如何? 認知和重視病人和法定代理人在決定過程中的福 祉和情感
- 71. 呼吸器的撤除參考 5.決定撤除手續 文件記載時間和方式 參加人員名單
- 72. 呼吸器的撤除參考 6.呼吸器的撤除過程 Terminal extubation/Terminal weaning 經由口語和觸動刺激來評估病人的反應 停止正在使用的肌肉神經阻斷劑，並允許有時間 將藥物的影響消除 預期性給予病人小心調整的嗎啡和BZD，以緩解 拔除時的呼吸困難，BZD亦可幫助減緩焦慮、提 供鎮靜之用，藥物需隨時調整 停止抗生素、人工輸液(導致肺鬱血和death rattle)
- 73. 呼吸器的撤除參考 6.呼吸器的撤除過程 a. 直到死亡前必須有醫療人員在場 b. Death rattle通常令家屬難安，除了一再說明保 證外，減少點滴注射，使用抗乙醯膽鹼的藥物通 常會有效 c. 自然的死亡過程嗎啡並不需要加量
- 74. 必要條件：肝病或肝硬化末期，不適合肝臟移植，且 (1) PT > 5 sec above control 或 INR > 1.5 (2) Serum albumin < 2.5 g/dl 合併下列任一項症狀 1. 困難處理之腹水 (Refractory ascites)。 2. 自發性細菌性腹膜炎 (Spontaneous bacterial peritonitis)。 3. 肝腎症候群 (Hepatorenal syndrome)。 4. 肝腦病變合併坐立不安、昏睡和昏迷 (Encephalopathy with asterixis, somnolence, coma) 。 5. 復發性食道靜脈瘤出血 (Recurrent variceal bleeding)。 6. 多重器官衰竭 (Multiple organ failure)。 7. 惡病質與消瘦 (Cachexia and asthenia)。
- 75. 末期肝病及肝硬化之預後與治療 當慢性B型肝炎進展到肝硬化並失去代償功能後，5 年的存活期會從84%降到14% 肝臟移植:單一腫瘤，<5cm，<3個且最大的不超 過3cm;轉移性腫瘤、侵犯血管的腫瘤會被排除於 外 肝臟移植的7年和10年存活率約為60~80% 待移植器官和安寧緩和療護兩者可相輔相成
- 76. 主要症狀的緩和與治療-疼痛 較不考慮NSAID，因為GI bleeding for renal failure Acetaminophen< 2g/day Opioid須小心劑量與每劑間隔時間，可能會加重肝 腦病變
- 77. 主要症狀的緩和與治療-腹水 限水? 限鹽? 利尿劑? 腹水穿刺+白蛋白?
- 78. 主要症狀的緩和與治療-肝腦病變 使用lactulose保持每天3-5次排便 Neomycin 4-12mg/day Rifaxmin 400mg tid 在極重度的肝腦病變發生時，才會建議限 制蛋白質的攝取
- 79. 主要症狀的緩和與治療-蛋白質性營養不良 通常引起肌肉耗損、虛弱和無力 每天每公斤蛋白質1-1.5g 營養師和復健師一同加入照護
- 80. 主要症狀的緩和與治療-癢 多重原因造成，通常因膽汁鬱積最常見，嗎啡類的 止痛劑亦會引起癢 Cholestyramine 4gm 3-4times/day Ursodiol 15-30 mg/kg/day Rifampin 150-300mg twice/day Naltrexone 50 mg daily
- 81. 溝通與諮商 最好在發生肝腦病變之前就加以溝通 邀請家屬和朋友協助詢問問題和回答問題 討論的重點用紙張紀錄並給病人和家屬各一份 可考慮錄音 對困難議題或告知事實時，必須一再的訪視和討論， 尤其討論預後時，範圍應從診斷到死亡 傾聽病人和家屬，提供情感支持 需要時請社工、精神科醫師、心理師介入
- 82. Acute renal failure, unspecified 1. 已接受腎臟替代療法(血液透析、腹膜透析、腎臟移植)病患。 2. 病人因嚴重之尿毒症狀，經原腎臟照護團隊評估病患可能在近 期內死亡。 3. 病人在自由意識的選擇與自主的決定下不願意，或因合併下列 疾病狀況之一，不適合繼續接受長期透析治療或接受腎臟移植者： (1)其他重要器官衰竭及危及生命之合併症 (2)長期使用呼吸器 (3)嚴重感染性疾病合併各項危及生命之合併症 (4)惡病質、或嚴重之營養不良危及生命者 (5)惡性腫瘤末期患者 (6)因老衰、其他系統性疾病，生活極度仰賴他人全時照顧，並危 及生命者
- 83. 本項適用主診斷585 (慢性腎衰竭; chronic renal failure)及586 (腎衰竭，未明示 者; renal failure, unspecified)兩項疾病末期定義 1. 慢性腎臟病至末期腎臟病階段，尚未接受腎臟替代療法病患，屬慢性 腎臟病(CKD) 第4，5期病患(GFR < 30 ml/min/1.73m2)，或已接受腎臟替代 療法(血液透析、腹膜透析、腎臟移植)病患。 2. 病人因嚴重之尿毒症狀，經原腎臟照護團隊評估病患可能在近期內死 亡。 3. 病人在自由意識的選擇與自主的決定下不願意，或因合併下列疾病狀 況之一，不適合新接受或繼續接受長期透析治療或腎臟移植者： (1) 其他重要器官衰竭及危及生命之合併症 (2) 長期使用呼吸器 (3) 嚴重感染性疾病合併各項危及生命之合併症 (4) 惡病質、或嚴重之營養不良危及生命者 (5) 惡性腫瘤末期患者 (6) 因老衰、其他系統性疾病，生活極度仰賴他人全時照顧，並危及生命 者
- 85. Kaplan–Meier survival curves for those with ischaemic heart disease, comparing the dialysis and conservative groups Kaplan–Meier survival curves for those without ischaemic heart disease, comparing the dialysis and conservative groups (log rank statistic 12.78, df 1, P<0.0001)
- 86. Fig. 3. Kaplan–Meier survival curves for those with high comorbidity (score=2), comparing dialysis and conservative groups (log rank statistic <0.001, df 1, P?0.98).
- 91. 安寧緩和醫療運用於末期腎臟病人的介入時機，應 當提早於診斷出慢性腎臟疾病時。因為這個時刻正 由治癒性的療法轉為支持性療法，其疾病的軌跡呈 現慢性進行性的功能喪失而無法再恢復原狀。 可能因為急性或前哨事件(如心肌梗塞或截肢)而病 情加重，以至於撤除透析或死亡。 在這個過程中，治療目標的重新設定、症狀控制和 預立醫囑是很重要的
- 92. 透析的撤除
- 93. 透析的撤除
- 94. 透析的撤除 (1) Patients whose medical condition precludes the technical process of dialysis, including patients with advanced dementia or mental disability who pull out dialysis needles. (2) Patients with conditions that are too unstable for safe dialysis, such as when there is profound hypotension.
- 95. 透析的撤除 (3) Patients who have a terminal illness from nonrenal causes, such as terminal cancer, end-stage lung, liver,or heart disease, or irreversible neurological impairment such as lacking signs of thought, sensation, purposeful behavior, and awareness of the self and environment.
- 96. 透析的撤除 (4) CKD or ESRD patients older than 75 years who meet two or more of the following characteristics: short life expectancy (“No” to the “surprise question”: would I be surprised if this patient died in the next 6-12 months?) high comorbidity scores (modified Charlson Comorbidity Index >=8) marked functional impairment (Karnofsky Performance Status score <40) severe chronic malnutrition (serum albumin level 2.5 g/dL) Life expectancy after dialysis initiation for the 25th percentile of patients older than 75 years (the frail dialysis phenotype) is 0.5 years
- 97. 運動神經元疾病是一種進行性退化性疾病，目前致 病原因不明，迄今無治癒方法 台灣每年發生率約為每十萬人有1.05人 臨床特徵為肌肉虛弱兼萎縮，纖維顫動和痙攣，延 髓功能喪失等癥候 如未使用呼吸器，3年、5年、10年之中數存活期 約為8~16％ 長期使用呼吸器者可超過15年
- 98. 照護部分包含五大部分 真相告知 症狀治療 營養。NG?PEG? 呼吸不足和人工呼吸 預立醫囑和末期時之安寧療護
- 99. 治療原則 生理因素、精神、心裡社會、靈性 尊重病人自主權與家屬的意見 因病人的醫療抉擇會隨時間改變，應定期與病人和 家屬討論病情和治療目標
- 100. 症狀治療-流涎 通常因顏面及口腔肌肉控制不良引起，實際上唾液 之產生是減少的 生理（口腔周圍的龜裂、脫水、口吃）與社會心理 （社交）的影響 藥物治療：glycopyrrolate，scopolamine Botulinum A以超音波引導注入腺體，效果可維持 5個月並可重複使用 放射治療
- 101. 症狀治療-pseudobullbar effect 非自主無法控制的哭/笑，並非精神狀態之障礙， 而是情感表現的不正常 評估可用PLACS/CNS-LS 治療藥物：levodopa、TCA、SSRI、 dextromethorphan/quinidine
- 102. 症狀治療-疼痛 40~73%的病人於末期時經歷疼痛 可能是關節僵硬、肌肉痙攣、無法活動導致皮膚和 關節壓力 NSAID、非麻醉類止痛藥、鴉片類藥物
- 103. 營養 PEG：充足的營養餵食、體重穩定、建立服藥管道 手術的適當時間 初期吞嚥困難之處裡包括食物和液體性質隻改變， 經語言治療師訓練後仍失敗 在FEV1下落到預期之50%以前但並非在末期 有症狀之吞嚥困難，導致熱量攝取不足、脫水、 體重減輕 吞嚥困難之有無依照生活品質是否下降做判斷
- 104. 呼吸器 呼吸肌肉軟弱之症狀：用力時呼吸困難、仰臥時呼 吸困難、極度虛弱、睡眠打擾、清晨頭痛 非侵入性呼吸器可增進肺功能、延長存活期 使用呼吸器可以導致有意義的生命 依賴呼吸器者並不比不依賴者更憂鬱 長期使用侵入性呼吸器，必須負擔沈重之經濟、情 感之負荷，應與病人和家屬誠實討論 西方國家的法律與醫學倫理支持有行為能力者有權 決定拒絕或撤除呼吸器
- 105. 末期安寧療護 目標轉變：功能極大化有效且富含同理心的安寧 緩和療護，以緩解末期最常見的兩種症狀—呼吸困 難和焦慮 處理呼吸困難可以矯正的原因 間歇性呼吸困難 緩解焦慮（舌下0.5-2mg lorazepam） 嚴重呼吸困難，5~10mg midazolam緩慢靜脈 注射 鴉片類藥物
- 106. 長期呼吸困難 鴉片類，每4小時/嚴重時可以連續注射 夜晚可增加2.5~5mg diazepam or midazolam 末期坐立難安：chlorpromazine(25mg q4- 12hrs sup or IV) 氧氣 溝通！雖然困難，但非常重要，提供精神上和靈 性上的支持
- 107. 運動神經元疾病是一種無法治癒性的漸行性神經退 化性疾病，臨床演變過程在相當程度上是可以被預 測的 安寧緩和療護在診斷時的初期即需早期介入 病人有眾多合併症，故需多專業成員共同照護 早在病人需要管灌餵食和使用呼吸器之前就和病人 與家屬討論預立醫囑
- 110. “溝通”是製訂AdvanceCare Planning最重要 的要素。 Advance Care Planning內涵醫療倫理的 議題，包括： ◦ 病人自主。 ◦ 尊重。 ◦ 知情同意。 ◦ Artificial nutrition and hydration。
- 111. 當事人的心願與牽掛。 當事人對自己的健康狀況與病情發展的瞭解。 依當事人的信念、價值觀、宗教信仰擬訂治療 及照顧意向，訂定「預立醫療指示」。 確定選擇安寧緩和醫療及器官捐贈的意願、身 後事的安排。
- 115. 將前述討論內容的結果，撰寫成預立醫療指示 （Advance Directive）。 當病人的病情到末期且無意識、昏迷狀態時，這 份預立醫療指示即可幫助家屬/醫療委任代理人去 釐清病人的治療意向。 預立醫療指示的內容包括： ◦ 病人基本資料。 ◦ 病人的醫療處置意向。 ◦ 醫療委任代理人及見證人簽署。 ◦ 擬訂身後事 vs. 訂立遺囑。
- 116. ACP可隨病人病況發展及需要，定期回顧與更新。 ※ 為使預立醫療指示能有效獲得醫療團隊之重視與 落實，國外會將預立醫療指示內容有系統的製 作成Medical Orders for Life-Sustaining Treatment（簡稱MOLST）或Physician Orders for Life-Sustaining Treatment（簡稱POLST）。
- 118. 1. 當我病重到無法表達時… □ 我希望醫師能給我足夠的藥物，減輕我的痛苦， 即使這些藥物會讓我感到嗜睡。 □ 若我無法由口進食食 物和喝水，我仍然希望 可以用管子到胃部餵食。
- 119. 2. 如果我的疾病惡化，面對死亡已是無法避免… □ 無論治療是否有效，我仍希望接受延長生命的醫療， 如插管、使用呼吸器、洗腎等。 □ 倘若醫生認為治療有幫助，我希望接受延長生命的醫 療。 □ 如果延長生命的醫療對我並沒有幫助，我希望醫生停 止治療。 □ 我希望以緩和療護的方式，臨終時不要施行心肺復甦 術（DNR），最後在家屬的陪伴下，自然的離開這 個世界。
- 120. 3. 如果可能的話， 我希望最後往生的地點是在… □ 家中 □ 醫療院所 □ 安養院或長期照護機構