Документ обсуждает первичный гиперпаратиреоз (ПГПТ) как частую причину нефролитиаза, состоящего в 40% случаев урологических заболеваний. В нем представлены статистические данные о заболеваемости ПГПТ, методы диагностики, включая сцинтиграфию и УЗИ, а также эффективность хирургического лечения, достигающего 97-98%. Автор подчеркивает важность раннего выявления ПГПТ для предотвращения осложнений, связанных с мочекаменной болезнью.

1. Драчева И.А., Симченко Н.И., Столин А.Р. Могилевская областная больница

2. На долю мочекаменной болезни приходится около 40% всей урологической патологии, причем, по литературным данным, от 8% до 15% причиной нефролитиаза является гиперпаратиреоз, возникающий на фоне аденомы паращитовидных желез.

3. Первичный гиперпаратиреоз (ПГПТ) в последние годы привлекает все большее внимание врачей в нашей стране. По данным мировой статистики частота выявления ПГПТ во многих странах различна. Так, в США ПГПТ распознается у 10% больных, действительно страдающих этим заболеванием. В Швеции частота выявления ПГПТ достигла 1: 200. В России этот показатель колеблется от 50 до 200 на 100 тыс. населения в зависимости от пола и возраста (соотношение мужчин и женщин в среднем составляет 1:2). Пик заболеваемости приходится на 60-70 лет. Первичный гиперпаратиреоз ( ПГПТ) на ранних стадиях заболевания практически не диагностируется и больным проводится длительное лечение заболеваний, являющихся следствием ПГПТ (нефрокальциноз, нефрокалькулез, холелитиаз, язва желудка и 12-перстной кишки, остеопороз).

4. Околощитовидные железы являются производными 3 и 4 глоточных карманов. У человека обычно бывает 4 околощитовидные железы, но количество их может варьировать. Каждая из 4 околощитовидных желез представляет собой маленькое округлое тельце красноватого или желто-коричневого цвета, размером примерно 0,6 -0,4-0,15 см. Вес всех околощитовидных желез равен приблизительно 0,05-0,3 г. Снаружи каждая покрыта тонкой соединительной капсулой. Отходящие от нее соединительнотканные мембраны разделяют орган на дольки.

5. Наиболее частой формой патологии является аденома околощитовидной железы (80-85%), затем по частоте следует диффузная гиперплазия по типу светлоклеточной(5-10%), далее - главноклеточная гиперплазия и наиболее редко встречается карцинома эпителиального тельца(3%).

6. Гиперпаратиреоз (ГПТ) – эндокринное заболевание, характеризующееся повышенной выработкой в околощитовидных железах полипептидного гормона паратгормона, состоящего из 84 аминокислотных остатка. Это основной медиатор поддержания кальция в организме. Различают первичный, вторичный и третичный гиперпаратиреоз. Первичный гиперпаратиреоз (фиброзно-кистозная остеодистрофия, болезнь Реклинхаузена, паратиреоидная остеодистрофия)– заболевание, изначально вызываемое опухолевым или гиперпластическим изменением одной или нескольких (иногда всех) из четырех околощитовидных (ОЩЖ), имеет основной вес в проблеме нефролитиаза.

7. При ПГПТ нарушен механизм подавления секреции паратгормона (ПТГ) в ответ на гиперкальциемию, порог чувствительности гиперпластических или опухолевых клеток ОЩЖ к кальцию значительно снижен по сравнению с нормой или вообще отсутствует. В результате их клетки секретируют повышенное количество ПТГ. Избыток ПТГ ускоряет резорбцию костной ткани и усиливает вымывание кальция из костей, что приводит к гиперкальциемии. Под влиянием избытка ПГТ снижается порог реабсорбции фосфата в почках. В результате возникает фосфатурия. Канальцевая реабсорбция кальция усиливается, но этот эффект ПТГ нивелируется повышенной клубочковой фильтрацией кальция вследствие гиперкальциемии, поэтому экскреция кальция с мочой также увеличивается. Повышенное содержание ПТГ и гипофосфатемия стимулируют синтез активной формы витамина Д3 в почечных канальцах. Под влиянием последнего стимулируется всасывание кальция в кишечнике, что еще больше усиливает гиперкальциемию. Гиперкальциурия отмечается в 40 %, а усиленное всасывание кальция в кишечнике – в 60 %.

8. В 1957 году W . T . St . Goar определил наибольшее характерные симптомы ПГПТ: болезненность костей (чаще мелких суставах кистей, стоп, позвоночника, нередко летучего непостоянного характера; патологические переломы, деформация скелета, выпадение зубов с образованием эпулидов ), мочекаменная болезнь (камни в почках чаще бывают двухсторонние, множественные, склонные к рецидивированию иногда по типу коралловых камней) кроме того, поражение почек можно объяснить встречающейся при ГПТ гипертензией. Позднее были включены такие симптомы, как депрессия, суициды, повышение атерогенного потенциала, приводящее к развитию атеросклероза.

9. Для топической диагностики очаговых образований при ГПТ мы использовали сцинтиграфию с 99 m Tc - MIBI , КТ, МРТ. Методы визуализации используются не только для постановки диагноза ПГПТ, но и для решения вопроса о хирургических подходах к лечению. Наиболее обоснованы топические исследования для оценки возможности проведения малоинвазивных лечебных процедур – нацеленной радиометрически контролируемой паратиреоидэктомии. Топическая диагностика патологически измененных паращитовидных желез часто сопряжена с определенными трудностями, учитывая их вариабельное количество, размеры и возможное атипичное расположение на шее, в грудной и брюшной полостях. Применение сцинтиграфии эффективно более чем в 90% случаев выявления одиночных аденом. В настоящее время у нас в стране используют две методики сцинтиграфии: двухфазная с использованием одного радионуклида и субтракционная с использованием двух. Двухфазная методика основана на более быстром вымывании изотопа из щитовидной железы, и более продолжительном его накоплении в околощитовидных железах. Субтракционный метод основан на специфичности накопления 123 I , 99 m Tc в щитовидной железе. При вычитании двух наложенных изображений (щитовидной железы и щитовидной железы + околощитовидных желез) остается лишь очаг накопления в околощитовидных железах.

11. УЗИ шеи – доступная и простая процедура весьма эффективная при обнаружении типично расположенных опухолей околощитовидных желез. Для достижения наилучших результатов в локализации пораженной железы рекомендуется проведение и сцинтиграфии и УЗИ шеи. Использование этой комбинации особенно в специализированных центрах повышает чувствительность диагностики до 90 %. Компьютерная томография и магнитнорезонансная томография также используются для диагностики локализации аденом.

12. Гиперкальциемия должна быть зарегистрирована более чем однократно, прежде чем будет проведена дальнейшая диагностика. Для этого можно использовать как уровень ионизированного так и общего кальция. Коррекция уровня общего кальция принципиальна в случае гипопротеинемии или гипоальбуминемии и проводится по соответствующим формулам. Уровень интактного паратгормона – это исследование является ключевым в диагностике. Повышенный уровень интактного ПГ одновременно с увеличенной концентрацией ионизированного либо общего кальция сыворотки подтверждают диагноз первичного гиперпаратиреоза.

13. Методика сцинтиграфического обследования паращитовидных желез проводится в Могилевской областной больнице с октября 2005 г. За это время в лаборатории радионуклидной диагностики обследовано 180 пациентов, из них: за 2005 год обследовано 32 чел. За 2006 год обследовано 56 чел. За 2007 год обследовано 72 чел. За 6 месяцев 2008 года – 20 пациентов. Исследование на паратгормон проводится с 2006 года. За это время обследовано всего 429 пациентов. За 2006 год обследовано 73 чел. За 2007 год обследовано 88 чел. За 6 месяцев 2008 года – 213 чел. Проводя анализ, за 2006 год из 73 больных, у которых проводилось исследование крови на содержание паратгормона, повышенный уровень определен у 11 человек, что составляет 15% от общего числа обследованных. Уровень паратгормона колебался в пределах 75,8 – 344 пг/мл. ( норма 10-65 пг/мл).

14. Из 11 пациентов с повышенным уровнем паратгормона сцинтиграфическое обследование паращитовидных желез проведено у 5. Аденома паращитовидных желез обнаружена у 2, что составляет 40%; у 3 – нет данных за аденому. По приведенным данным сцинтиграфического обследования у больных обнаружены аденомы нижних паращитовидных желез ( правой и левой). За 2007 год из 88 пациентов, обследованных на паратгормон, повышенный уровень отмечен у 21, что составляет 24%. Уровень паратгормона колебался в пределах 69,3 – 2934,3 пг/мл. Из 21 пациента с повышенным уровнем паратгормона сцинтиграфия паращитовидных желез проведена у 9, из которых у 7 (77%)- выявлена аденома, причем двоим больным сцинтиграфия проводилась повторно. По данным обследования чаще встречается локализация аденомы в правой нижней паращитовидной железе. У троих выявлена аденома правой нижней паращитовидной железы; у одного пациента обнаружена аденома левой нижней паращитовидной железы, еще у одного пациента – обнаружена атипичная локализация аденомы ( загрудинное расположение).

15. За 6 месяцев 2008 года из обследованных на паратгормон 213 пациентов повышенный уровень паратгормона определен у 45 человек, что составило 21% от общего числа обследованных. Показатели в пределах 74- 688 пг/мл. Из этого количества сцинтиграфия проведена у 20 пациентов -44%. Аденома паращитовидных желез выявлена у 7 -35%.По локализации чаще встречается также патология правой нижней железы (4 чел.); левой нижней, левой верхней и атипично расположенная соответственно по 1 человеку. Следует отметить, что у обследуемых нами пациентов выявляемость патологии правой нижней паращитовидной железы составляет – 63 %; левой нижней – 19 %; на атипичное расположение и другие локализации приходится – 18 %.

16. возраст Кол-во женщины мужчины 30-39 2 чел.(28,5%) 1 чел. 1 чел. 40-49 1 чел.(14,2%) 1 чел. - 50-59 2 чел. 2 чел. - 60-69 1 чел. 1 чел. - 70 и старше 1 чел. - 1 чел.

17. Согласно полученным нами данным, заболеваемость гиперпаратиреозом чаще встречается у женщин в возрастной группе 30-39 лет и 50-59 лет. В пользу гиперпаратиреоза, как причины камнеобразования, говорит: 1) рецидивы камнеобразования, как после оперативных вмешательств, так и после неоднократных сеансов ДЛТ; 2) низкий удельный вес мочи; 3) щелочная реакция мочи; 4) нефролитиаз чаще двусторонний; 5) повышенный уровень кальция в крови; 6) повышенный уровень парат-гормона. 7) выявление при проведении сцинтиграфии паращитовидных желез аденомы. Из наблюдаемых нами пациентов, с установленным диагнозом аденомы одной из паращитовидных желез за период времени с 2005 год по 1-ое полугодие 2008 года (16 человек), прооперировано 5 человек ( 31,2% ).

18. Единственным радикальным методом лечения ПГПТ является оперативное лечение, эффективность которого достигает 97-98%. Использование одноизотопного метода радиодиагностики с радиофармпрепаратом 99 m Tc - MIBI и разработка нового типа регистрирующих приборов – портативного ручного гамма-зонда – позволяют локализовать месторасположение гиперфункционирующей ткани околощитовидной железы прямо во время операции и судить о полноте удаления околощитовидной железы по степени снижения излучения в зоне вмешательства. Другое направление интраоперационной диагностики – экспресс-определение концентрации паратгормона в крови оперируемого пациента. Более чем 50-процентное снижение концентрации паратгормона в течение 10-15 мин после удаления опухоли свидетельствует о полноте вмешательства и об отсутствии множественной патологии околощитовидной железы.

19. 1.Первичный гиперпаратиреоз является значимой проблемой, как в плане диагностики, так и в плане лечения, т.к. диагностируется случайно либо в запущенных стадиях. 2. Исходя из наших наблюдений, заболеваемость двусторонним нефролитиазом, причиной которого является первичный гиперпаратиреоз, встречается чаще в возрасте 30 -39 лет и 50-59 лет. 3.Всем пациентам с двусторонним нефролитиазом, а также с рецидивами камнеобразования необходимо обязательно определять уровень кальция крови и уровень паратгормона, и при повышенном уровне последнего выполнять сцинтиграфию паращитовидных желез. 4. Единственным радикальным методом лечения ПГПТ является оперативное лечение, эффективность которого достигает 97-98%. 5.Раннее выявление гиперпаратиреоза, как этиологического фактора нефролитиаза, позволяет своевременно ликвидировать причину болезни, избежать развития осложнений, как в результате гиперпаратиреоза, так и в результате длительного течения и лечения мочекаменной болезни.