Dokumen tersebut berisi laporan kunjungan ibu hamil ke posyandu dan poli KIA puskesmas. Terdapat data ibu hamil dan hasil pemeriksaan fisik dan kehamilannya. Petugas memberikan edukasi kesehatan dan menganjurkan ibu untuk terus menjaga kehamilannya.

1. KELOMPOK IV

2. POLI KIA
1. IBU HAMIL / ANC
TGL K I K II K III K IV TT
I
TT
II
TT
III
TT
IV
11 – 16
APRIL
2011
6
ORANG
3
ORANG
2
ORANG
1
ORANG
- - 1
ORANG
-
TOTAL 12 ORANG 1 ORANG

3. • 2. KB
TANGGAL
JENIS KONTRASEPSI
SUNTIKAN
DEPOPROVERA
PIL KOMBINASI
11 – 16
APRIL
2011 5 ORANG 2 ORANG
TOTAL 7 ORANG

4. POSYANDU
• 1. IBU HAMIL / ANC
TGL TEMPAT K I K II K III K IV TT
I
TT
II
TT
III
TT
IV
11
APRIL
2011
PUSTU
KATOBU
1 1 1 - - - - -
12
APRIL
2011
WTN
BAHARUDIN
1 - - - - - - -
13
APRIL
2011
LAENDE 1 1 - - - - 1 -

5. LANJUTAN,,,,,,,
TGL TEMPAT K I K II K
III
K
IV
TT
I
TT
II
TT
III
TT
IV
14
APRIL
2011
KAMBOJA - 1 - - - - - -
16
APRIL
2011
SANGKEPALANGA
/ PAK DENI
1 1
TOTAL 9 ORANG 1 ORANG

6. 2. IMUNISASI
TGL TAMPAT BC
G
DPT HB POLIO CAMPAK
I II III I II III IV
11
APRIL2
011
PUSTU WATONEA 1 2 1 1 2 1 1 1 1
12
APRIL
2011
WTN BAHARUDIN - - - - - - - - -
13
APRIL
2011
LAENDE - - - - - - - - 2
14
APRIL
2011
KAMBOJA 4 4 2 2 4 2 2 - -
16
APRIL
2011
SANGKEPALANGGA
TOTAL 5 6 3 3 6 3 3 1 3

7. PENDOKUMENTASIAN HASIL ASUHAN KEBIDANAN ANTE
NATAL CARE FISIOLOGIS PADA NY.“Y“ G2P1A0 UMUR
KEHAMILAN 11 MINGGU 5 HARI DENGAN
MASALAH SERING BUANG AIR KECIL
DI POLI KIA PUSKESMAS KATOBU
TANGGAL APRIL 2011
( SOAP )
No. Register :
Tanggal kunjungan: 11 April 2011 Jam 10.15 WITA
Tanggal Pengkajian : 11 April 2011 Jam 10.25 WITA

8. IDENTITAS IBU / SUAMI
• Nama : Ny. Y / Tn. M
• Umur :22 tahun / 24 tahun
• Suku : Muna / Muna
• Agama :Islam / Islam
• Pendidikan :SMA / SMA
• Pekerjaan :IRT / swasta
• Alamat :Kelurahan watonea
• Pernikahan ke :I / I
• Lama Menikah : 4 tahun

9. DATA SUBYEKTIF ( S )
1. Ibu mengatakan ingin memeriksakan kehamilannya
2. Ibu mengatakan hamil yang kedua, melahirkan 1 kali
dan tidak pernah keguguran
3. Ibu mengatakan hari pertama haid terakhirnya
tanggal 19-01-2011
4. Ibu mengatakan usia kehamilannya 3 bulan
5. Ibu mengatakan sudah mendapatkan imunisasi TT2
kali pada kehamilan sebelumnya
6. Ibu mengatakan sejak amenorhea :
– Tidak pernah tejadi pendarahan pervaginam
– Tidak pernah sakit kepala hebat
– Tidak merasakan nyeri tekan pada abdomen
– Tidak mengalami mual muntah

10. Lanjutan,,,,,,,,,
7. Ibu mengatakan sering BAK sejak 6 hari yang lalu
8. Ibu mengatakan tidak ada riwayat penyakit neoplasma,
infeksi alat reproduksi
9. Ibu mengatakan tidak pernah menggunakan alat
kontrasepsi
10. Ibu mengatakan tidak ada anggota keluarga yang
mengidap penyakit menular seperti TBC, hapatitis
11. Ibu mengatakan tidak ada anggota keluarga yang
mengidap penyakit keturunan seperti DM, maupun
kelahiran bayi kembar
12. Ibu mengatakan hubungannya dengan suami, keluarga
dan tetangga baik

11. DATA OBYEKTIF ( O )
1. Keadaan umum ibu : baik
2. Kesadaran : kompesmentis
3. Tanda-tanda Vital :
– Tekanan darah : 110 / 70 mmHg
– Pernapasan : 20x / menit
– Nadi : 80x / menit
– Suhu : 36,5 o C
– Berat badan / tinggi badan : 49 kg / 153 cm
4. TP : 26-10-2011

12. • 5. Pada pemeriksaan fisik :
a. Kepala dan rambut
1)Inspeksi
– Kepala dan rambut bersih, tidak berketombe, rambut
hitam,lurus dan panjang
2)Palpasi
– Tidak ada benjolan, rambut tidak gugur
b. Wajah/muka
1)Inspeksi
– Ekspresi wajah senang, wajah tidak pucat, tidak ada
kloasma gravidarum
2)Palpasi
– Tidak ada oedema pada wajah

13. c. Mata
1)Inspeksi
– Mata simetris kiri dan kanan, konjungtiva merah muda, sklera
tidak kuning
d. Hidung
1)Inspeksi
– Simetris kiri dan kanan, tidak ada sekret
2)Palpasi
– Tidak ada benjolan/polip
e. Telinga
1)Inspeksi
– Simetris kiri dan kanan, tidak ada sekret, tampak adanya polyester
f. Mulut dan gigi
1)Inspeksi
– Bibir lembab dan tidak pucat, tidak ada karies gigi, lidah bersih,
gusi merah muda, tidak ada sariawan

14. g. Leher
1)Inspeksi
– Tidak ada pembesaran kelenjar gondok
2)Palpasi
– Tidak ada pembesaran kelenjar gondok dan pembuluh
limfe, tidak ada pelebaran vena jugularis
h.Dada
1)Inspeksi
– Payudara simetris kiri dan kanan, putting susu menonjol,
hiperpigmentasi pada areola mamae
2) Palpasi
– Tidak ada benjolan, kolostrum belum ada, payudara
tegang

15. i. Abdomen
1) Inspeksi
• Tidak ada luka bekas operasi, tonus otot perut agak
kendor, tampak linea grisea, terdapat striae livide dan
striae albikans
2) Palpasi
• Tidak ada nyeri tekan, tonus otot perut agak kendor
• Leopold I : tinggi fundus uteri 2 jari atas
simphysis,Ballotement
• Leopold II, Leopold III dan Leopold IV tidak
dilakukan
3) Auskultasi denyut jantung janin tidak dilakukan

16. j. Ekstermitas atas dan bawah
1) Inspeksi
– Simetris kiri dan kanan, tidak ada kelainan, tidak
ada verices
2) Palpasi
– Tidak ada oedema, lingkar lengan 23,5 cm
3) Perkusi
– Refleks patella kiri dan kanan (+)
Pemeriksaan genitalia dan panggul tidak
dilakukan
Pemeriksaan laboratorium tidak dilakukan
Pemeriksaan penunjang (USG) tidak dilakukan

17. ASSESMENT (A)
• GII PI A0, Umur kehamilan 11
minggu 5 hari, Ballotement,
dengan masalah sering BAK

18. PLANNING (P)
1. Melakukan senyum, salam , sapa
• Hasil : Ibu membalas salam dan sapa petugas
2. Melakukan informed consent pada Ibu
• Hasil : Ibu mau diperiksa oleh petugas
3. Mengobservasi tanda-tanda vital
• Hasil : Tanda-tanda vital ibu berada dalam batas
normal
• Tekanan darah : 110/70 mmHg
• Nadi : 80x / menit
• Suhu : 36,5 o C
• Pernapasan : 20x / menit

19. 4. Menganjurkan ibu memperbanyak minum di siang hari
dan mengurangi minum pada malam hari
• Hasil : ibu mau mengikuti anjuran petugas
5. Menganjurkan ibu mengganti pakaian dalam setiap kali
lembab atau setelah BAK/BAB
• Hasil : Ibu mau mengikuti anjuran petugas
6. Menganjurkan ibu untuk tetap memeriksakan
kehamilannya minimal 4 kali selama kehamilan
• Hasil : ibu mau memeriksakan kehamilannya bulan
depan
7. Menjelaskan pada Ibu bahwa keadaannya sekarang adalah
hal yang normal, yang terjadi karena pembesaran uterus
sehingga menekan kandung kencing ibu
Hasil : Ibu mengerti tentang keadaannya sekarang

20. 7. Memberikan health education tentang:
• Gizi ibu hamil, yaitu mengonsumsi makanan bergizi
seimbang yang beragam, mudah didapat dan
ekonomis
• Istirahat yang cukup , yaitu tidak melakukan
pekerjaan yang melelahkan, tidur siang 2 jam dan
tidur malam 8 jam
• Personal hygiene, yaitu menjaga kebersihan seluruh
tubuh, terutama daerah genitalia
8. Menjelaskan tentang perubahan-perubahan
fisiologis yang terjadi pada ibu hamil seperti sering
BAK pada trimester pertama dan ketiga, mual
muntah pada trimester pertama, payudara
tegang/membesar, adanya hyperpigmentasi pada
wajah, leher dan areola mamae, keputihan yang
tidak berbau,tidak berwarna dan tidak gatal.

21. 9. Menjelaskan tanda-tanda bahaya yang
mungkin terjadi pada kehamilan, seperti
perdarahan pervaginam, mual muntah
berlebihan, sakit kepala hebat disertai kejang
dan penglihatan kabur, udem pada wajah dan
ekstermitas, ketuban pecah dini, berat badan
tidak naik, tekanan darah naik, kelainan letak
janin,pergerakan janin berkurang atau tidak
ada