Ibu bersalin mengalami kontraksi yang semakin sering. Pemeriksaan menunjukkan kehamilan usia 37 minggu, janin tunggal hidup normal. Diagnosa kebidanan menyatakan hamil G1P0A0 usia kehamilan 37 minggu, kondisi ibu dan janin baik.

1. IBU BERSALIN
I.
PENGKAJIAN
: Untuk
mengetahui
siapa
yang
melakukan
pengkajian,
kapan
waktunya,
dilakukan dimana dan mulai masuk ke
sarana kesehatan kapan.
A. DATA SUBYEKTIF
1. Biodata
Nama ibu / suami
: Untuk mengetahui identitas dan digunakan sebagai sapaan komunikasi
Umur ibu / suami
: Untuk mengetahui usia untuk mengetahui apakah umur ibu menentukan diagnosa
kehamilan terlalu muda <16 tahun atau terlalu tua >35 tahun lebih maka lebih banyak
resikonya
Agama
: Untuk mengetahui kepercayaan klien terhadap agama yang dianutnya dan
mengenali hal-hal yang berkaitan dengan masalah asuhan yang diberikan
Suku / bangsa
: Untuk mengetahui asal suku daerah ibu atau suami dan adat budayanya
Pendidikan
: Untuk mengetahui tingkat pengetahuan sebagai dasar dalam memberikan KIE
Pekerjaan
: Untuk mengetahui aktivitas ibu atau suami setiap hari
Alamat
: Untuk mengetahui tempat tinggal klien, apakah lingkungan cukup aman bagi
ibu dan berguna jika dilakukan kunjungan rumah, untuk mengetahui rumah klien
dekat atau jauh dengan tempat pengobatan
2. Alasan Datang
Untuk mengetahui alasan ibu di bawa ke sarana kesehatan
3. Keluhan Utama
Untuk mengetahui apa yang terjadi pada ibu saat pengkajian
4. Riwayat Kesehatan Yang Lalu
Untuk mengetahui apakah ibu pernah menderita penyakit menular seperti sakit
kuning, TBC, dan tidak mempunyai riwayat penyakit menahun seperti sesak nafas,
jantung, liver maupun penyakit menurun seperti darah tinggi, kencing manis, asma
5. Riwayat Kesehatan Sekarang
Untuk mengetahui penyakit yang diderita ibu saat ini
6. Riwayat Kesehatan Keluarga
Untuk mengetahui apakah ibu pernah menderita penyakit menular seperti sakit
kuning, TBC, dan tidak mempunyai riwayat penyakit menahun seperti sesak nafas,
jantung, liver maupun penyakit menurun seperti darah tinggi, kencing manis, asma
serta tidak ada yang mempunyai keturunan kembar dalam keluarga
7. Riwayat Menstruasi
Menarche
: 13 – 15 tahun
Siklus
: 21 hari, 28 hari, 31 hari, 35 hari
Lama
: 5 – 7 hari
Flour albus
: tidak ada / ada

2. HPHT
Disminore
: tidak ada / ada
Bau
: anyir
Warna
: merah kecoklatan
: kapan ibu dapat menstruasi terakhir kalinya
TP
: tafsiran persalinan ibu
8. Status perkawinan
Untuk mengetahui status perkawinan ibu, lamanya menikah, usia pertama kali
menikah, termasuk resiko tinggi / tidak, pernikahan yang ke berapa, pada wanita
paling ideal menikah pertama kali usia >20 th dan hamil antara 20-25 th
9. Riwayat Kehamilan, Persalinan dan Nifas Yang Lalu
Untuk mengetahui apakah ibu sebelumnya pernah hamil, bersalin,dan adakah
resiko atau penyakit.bila ada dapat diantisipasi dengan segera oleh petugas kesehatan,
sehingga komplikasi tidak terjadi
10. Riwayat Kehamilan Sekarang
Untuk mengetahui riwayat kehamilan ibu pada trimester I, II, III sehingga dapat
diketahui riwayat persalinan dan nifas ibu di kemudian hari
11. Riwayat KB
Untuk mengetahui kontrasepsi yang pernah digunakan dan apakah ada keluhan
saat menggunakan kontrasepsi
12. Pola Kebiasaan Sehari-Hari
Untuk mengetahui perbedaan pola kebiasaan ibu selama dirumah dan di sarana
kesehatan
13. Data Psikososial
Untuk mengetahui keadaan kejiwaan ibu yang akan mempengaruhi kehamilan
dan persalinan di kemudian hari
14. Data Sosial Budaya
Untuk mengetahui hubungan ibu dengan suami, keluarga maupun orang lain.
Untuk mengetahui budaya yang dianut ibu adakah kemungkinan budaya yang dianut
berpengaruh buruk terhadap ibu atau keadaan janin pada kehamilan
15. Data Spiritual
Untuk mengetahui kepercayaan ibu terhadap agama yang dianut dan mengenai
hal-hal yang berkaitan dengan masalah asuhan yang diberikan
Pemeriksaan Umum
Keadaan umum
B. DATA OBYEKTIF
: Untuk mengetahui keadaan secara
keseluruhan
: Untuk mengetahui apakah ibu dalam kondisi baik, buruk, lemah

3. Kesadaran
DJJ
HPHT :
TP
UK
TTV
Tekanan darah
Nadi
Pernafasan
Suhu
Kepala :
Muka
Mata
Hidung :
Mulut
Telinga :
Leher
Dada
Payudara
Abdomen
: Untuk mengetahui tingkat kesadaran ibu composmentis, apatis, somnolen,
delirium, sopor, koma
: Untuk mengetahui DJJ dalam batas normal/tidak yaitu 120-160 x/menit
Untuk mengetahui kapan ibu dapat menstruasi terakhir kalinya
: tafsiran persalinan ibu
: Untuk mengetahui usia kehamilan ibu
: Untuk mengetahui tanda-tanda vital anak apakah dalam batas normal / tidak
: Untuk mengetahui tekanan darah ibu yaitu 90/60 mmHg – 130/90 mmHg
: Untuk mengetahui frekuensi detak jantung / menit yaitu 80 - 100
x/menit
: Untuk mengetahui frekuensi / menit, irama regular / tidak yaitu 16 - 24
x/menit
: Untuk mengetahui temperatur suhu yaitu 36,5 – 37,5 0C
2. Pemeriksaan Fisik
a. INSPEKSI
Untuk mengetahui simetris / tidak, kulit kepala bersih/tidak, nampak ketombe/tidak,
penyebaran merata/tidak, warna rambut hitam/kusam, tebal/tipis
: Untuk mengetahui ekspresi wajah ibu, anemia/tidak, nampak oedema/tidak,
nampak cloasma gravidarum/tidak
: Untuk mengetahui simetris/tidak, konjungtiva merah muda/tidak, palpebra
nampak oedema/tidak, sclera putih/kuning, gerakan bola mata normal/tidak
Untuk mengetahui bersih/tidak, nampak secret/tidak, nampak PCH/tidak, nampak
polip / tidak
: Untuk mengetahui tingkat kelembaban sehubungan dengan tingkat dehidrasi,
nampak stomatitis/tidak, lidah bersih/tidak, nampak bercak putih/tidak, nampak
caries gigi/tidak
Untuk mengetahui simetris/tidak, nampak serumen/tidak, nampak gangguan
pendengaran/tidak
: Untuk mengetahui nampak pembendungan vena jugularis/tidak, nampak
pembesaran kelenjar tiroid /tidak
: Untuk mengetahui nampak tarikan intercostae / tidak, nampak benjolan
abnormal / tidak
: Untuk mengetahui simetris/tidak, nampak nyeri tekan pada payudara/tidak,
nampak puting susu menonjol/tidak, nampak benjolan/tidak
: Untuk mengetahui nampak garis-garis di perut(striae)/tidak, nampak bekas jahitan
luka operasi/tidak, nampak linea alba dan nigra/tidak, nampak pembesaran abdomen
sesuai usia kehamilan /tidak

4. Vulva
Perineum
Anus
kstremitas : Atas
b.
PALPASI
Kepala
Leher
Dada
Payudara
Abdomen
Leopold I
: Untuk mengetahui derajat kebersihannya, nampak oedema/tidak, nampak
kondiloma matalata dan kondiloma akuminata/tidak, terdapat pengeluaran lendir
bercampur darah/tidak
: Untuk mengetahui nampak cairan lendir bercampur darah keluar
: Untuk mengetahui derajat kebersihan, nampak hemoroid/tidak
: Untuk mengetahui simetris/tidak, nampak oedema/tidak, nampak jari tangan
lengkap/tidak, nampak gerakan normal/tidak
Bawah
: Untuk mengetahui simetris/tidak, nampak oedema/tidak, nampak
varises/tidak, nampak jari kaki lengkap/tidak, nampak gerakan normal/tidak
: Teraba benjolan abnormal/tidak, teraba nyeri tekan / tidak
: Untuk mengetahui teraba pembendungan vena jugularis/tidak, teraba pembesaran
kelenjar tiroid /tidak
: Untuk mengetahui teraba nyeri tekan/tidak, teraba benjolan abnormal/tidak
: Untuk mengetahui teraba nyeri tekan/tidak, teraba benjolan abnormal/tidak
: Untuk mengetahui adakah kelainan organ hepar dan ginjal/tidak, teraba pergerakan
janin aktif/tidak, teraba pembesaran abdomen sesuai usia kehamilan/tidak
: Untuk menentukan tuanya kehamilan dan bagian apa yang teraba di fundus, teraba
lunak/keras, melenting/tidak, menentukan TFU dan TBJ
Leopold II
: Untuk menentukan apa yang teraba disamping perut ibu keras, panjang seperti
papan, dan bagian terkecil/bukan, bagaimana sifatnya, teraba bagian 1/lebih
Leopold III
: Untuk menentukan apa yang terdapat di bagian bawah dan apakah bagian bawah
sudah/belum terpegang oleh PAP
Leopold IV
: Untuk menentukan apa bagian terdahulu sudah masuk PAP/belum, jika sudah
teraba berapa bagian apa dan masuk hodge berapa
TBJ
: Untuk mengetahui tafsiran berat janin
(TFU-12)x155 = .....gram jika sudah masuk PAP
(TFU-11)x155 =....gram jika belum masuk PAP
Vulva
: Untuk mengetahui teraba nyeri goyang portio / tidak, teraba cavum douglas
menonjol / tidak
Ekstremitas : Untuk mengetahui teraba oedema / tidak
c. PERKUSI
Refleks patella
: Untuk mengetahui refleks patella positif/negatif
d. AUSKULTASI
Dada
: Untuk mengetahui terdengar suara tambahan wheezing/tidak, terdengar
ronchi/tidak
Abdomen
: Untuk mengetahui DJJ, teratur/tidak
3. Pemeriksaan Penunjang

5. Untuk membantu menegakkan diagnosa
II.
Dx
Ds
: Keadaan umum
Kesadaran
TTV
Tekanan darah
Nadi
Pernafasan
Suhu
His
DJJ
HPHT
TP
UK
Leopold I
Leopold II
Leopold III
Leopold IV
TBJ
IDENTIFIKASI DIAGNOSA DAN MASALAH
Diagnosa kebidanan yaitu diagnosa yang ditegakkan oleh profesi bidan dalam
lingkup praktek kebidanan dan memenuhi standart nomenklatur kebidanan (
manajemen Varney, 4 )
: G... P.......UK .....minggu, tunggal, hidup, intra uterine, letak kepala, keadaan jalan
lahir normal, keadaan umum ibu dan janin baik, inpartu kala I fase aktif
: Ibu mengatakan ini merupakan kehamilan anak ke-..... dan usia kehamilan.....bulan,
mengeluh kenceng-kenceng semakin sering mulai tanggal ..... pukul .... WIB
: Untuk mengetahui apakah ibu dalam kondisi baik, buruk, lemah
: Untuk mengetahui tingkat kesadaran ibu composmentis, apatis, somnolen,
delirium, sopor, koma
: Untuk mengetahui tanda-tanda vital anak apakah dalam batas normal / tidak
: Untuk mengetahui tekanan darah ibu yaitu 90/60 mmHg – 130/90 mmHg
: Untuk mengetahui frekuensi detak jantung / menit yaitu 80 - 100
x/menit
: Untuk mengetahui frekuensi / menit, irama regular / tidak yaitu 16 - 24
x/menit
: Untuk mengetahui temperatur suhu yaitu 36,5 – 37,5 0C
: Untuk mengetahui HIS lemah/kuat yaitu frekuensi 4-5x dalam 10 menit
lamanya > 40 detik
: Untuk mengetahui DJJ dalam batas normal/tidak yaitu 120-160 x/menit
: Untuk mengetahui kapan ibu dapat menstruasi terakhir kalinya
: tafsiran persalinan ibu
: Untuk mengetahui usia kehamilan ibu
Pemeriksaan abdomen
: Untuk menentukan tuanya kehamilan dan bagian apa yang teraba di fundus, teraba
lunak/keras, melenting/tidak, menentukan TFU dan TBJ
: Untuk menentukan apa yang teraba disamping perut ibu keras, panjang seperti
papan, dan bagian terkecil/bukan, bagaimana sifatnya, teraba bagian 1/lebih
: Untuk menentukan apa yang terdapat di bagian bawah dan apakah bagian bawah
sudah/belum terpegang oleh PAP
: Untuk menentukan apa bagian terdahulu sudah masuk PAP/belum, jika sudah
teraba berapa bagian apa dan masuk hodge berapa
: Untuk mengetahui tafsiran berat janin
(TFU-12)x155 = .....gram jika sudah masuk PAP
(TFU-11)x155 =....gram jika belum masuk PAP
Pemeriksaan dalam :

6. Vulva vagina
: Untuk mengetahui apakah ada cairan lendir dan darah keluar
Pembukaan
: Untuk mengetahui pembukaan jalan lahir
Effacement
: Untuk mengetahui penipisan cervik
Ketuban
: Untuk mengatahui apakah cairan ketuban masih utuh/tidak
Hodge
: Untuk mengetahui sudah di bidang Hodge berapa kepala janin
Presentasi
: Untuk mengetahui bagian terendah janin
Mx : Untuk mengetahui kemungkinan besar masalah yang akan timbul pada ibu
III.
IV.
IDENTIFIKASI MASALAH POTENSIAL
IDENTIFIKASI KEBUTUHAN SEGERA
V.
INTERVENSI
Tanggal :
Jam
:
WIB
Dx
: G.....P...... . UK......minggu, tunggal, hidup, intra uterine, letak kepala, keadaan
jalan lahir normal, keadaan umum ibu dan janin baik, inpartu kala I fase aktif
Tujuan
: Setelah dilakukan asuhan kebidanan selama ± 2 jam
pembukaan
cervix lengkap dan bayi segera lahir secara normal dengan keadaan umum ibu dan
bayi baik
Kriteria hasil : Keadaan umum
: baik
Kesadaran
: composmentis
TTV dalam batas normal :
TD : 90/60-120/80 mmHg
Nadi : 60-100 x/menit
Suhu : 36,5 0C - 37 ,5 0C
RR : 16-24 x/meni
- VT 10 cm (lengkap), bayi dapat lahir dengan selamat
- Ibu selamat, bayi lahir dengan sehat dan normal
- His kuat dan teratur
- Uterus kontraksi baik
- Ibu mempunyai keinginan meneran
- Ibu merasakan tekanan anus
- Perineum menonjol
- Vulva dan spingter ani membuka
Intervensi
1. Lakukan hubungan saling percaya dengan klien
R/ menjalin hubungan saling percaya dengan klien
2. Lakukan observasi CHPB tiap 30 menit

7. 3.
4.
5.
6.
7.
R/
R/ memantau dan mengetahui keadaan ibu dan janin
Lakukan pemeriksaan dalam pada pukul 15.00 WIB
R/ mengetahui kemajuan persalinan
Penuhi kebutuhan cairan dan nutrisi dengan memberi makan dan minum pada ibu
R/ mencegah terjadinya dehidrasi dan pemenuhan energi
Jaga kebersihan diri ibu dengan mengganti jarik kotor dengan yang bersih
R/ mencegah terjadinya infeksi
Anjurkan ibu untuk tetap berdoa agar diberi kemudahan dalam proses persalinan
R/ mempengaruhi secara psikologis
Anjurkan ibu miring kiri
mempercepat proses penurunan kepala dan mencegah terjadinya asfiksia pada janin
VI.
IMPLEMENTASI
Penanganan disesuaikan dengan intervensi
VII.
EVALUASI
Berhubungan dengan kriteria hasil yang diharapkan
S
:
O :
A :
P :