3. ACC 1
Pasien yang mungkin dirawat di rumah sakit atau yang mencari layanan rawat jalan diskrining untuk
mengidentifikasi apakah kebutuhan perawatan kesehatan mereka sesuai dengan misi dan sumber daya
rumah sakit, dan mereka yang memiliki kebutuhan yang mendesak, atau segera diberikan prioritas untuk
pengkajian dan perawatan.
1
Berdasarkan hasil skrining, pasien dilayani sebagai pasien rawat jalan atau rawat inap jika
kebutuhan pasien sesuai dengan misi dan sumber daya rumah sakit
Kebijakan
Kebijakan akses pelayanan dan
perawatan RS Primaya
Poin 10 halaman
4
2
Jika kebutuhan pasien tidak sesuai dengan misi dan sumber daya rumah sakit, rumah sakit
akan mentransfer, merujuk, atau membantu pasien dalam mengidentifikasi dan/atau
mendapatkan sumber perawatan yang tepat
Kebijakan
Kebijakan akses pelayanan dan
perawatan RS Primaya
SPO Pasien Pindah
Rumah Sakit Lain
atau Rujuk
(SPO/KEP/017)
(Poin 10 halaman
4 poin E )
3
Staf menggunakan proses triase yang diakui yang mencakup pengenalan dini akan
penyakit menular, guna memprioritaskan dan merawat pasien dengan kebutuhan mendesak
Kebijakan
Kebijakan akses pelayanan &
perawatan RS Primaya
SPO Identifikasi
Triage
(SPO/IGD/001)
( Poin A, Sistem
triage halaman 5)
4
Pasien darurat dinilai dan distabilkan sesuai kapasitas rumah sakit sebelum ditransfer, dan
perawatan tersebut didokumentasikan dalam catatan yang disimpan oleh rumah sakit yang
melakukan transfer
Kebijakan
Kebijakan akses pelayanan &
perawatan RS Primaya SPO Identifikasi
Triage
(SPO/IGD/001)
( Poin A, Sistem
triage halaman 5)
5
Ada proses untuk memberikan hasil pemeriksaan diagnostik kepada individu yang
bertanggung jawab untuk menentukan apakah pasien akan diadmisi, ditransfer, atau
dirujuk
Kebijakan
1. Kebijakan akses pelayanan
& perawatan RS Primaya
2. Panduan skrining pasien
( Poin 10
halaman 4)
panduan (
halaman 8 poin 5
)
6
Pemeriksaan atau evaluasi skrining khusus yang ditentukan rumah sakit harus
diidentifikasi sebelum pasien menjalani pendaftaran atau admisi
Kebijakan
1. Kebijakan akses pelayanan
& perawatan RS Primaya
Form Triage
(poin 2 halaman
3)
SPO Identifikasi
Triage
(SPO/IGD/001)
5. Rumah sakit memiliki proses untuk mengelola flow pasien di seluruh
rumah sakit yang mencakup admisi rawat inap dan mendaftarkan rawat
jalan.
1
Rumah sakit mengembangkan dan menerapkan proses yang
mendukung alur pasien di seluruh rumah sakit yang membahas
setidaknya
a) Ketersediaan tempat tidur rawat inap
b) Perencanaan fasilitas untuk alokasi ruang, utilitas, peralatan,
peralatan medis, dan persediaan untuk mendukung perawatan
untuk pasien yang dirawat di lokasi sementara di rumah sakit
c) Rencana kepegawaian untuk mendukung perawatan pasien yang
dirawat di lokasi rawat inap sementara di rumah sakit atau di UGD
atau ruangan transit sementara
d) Alur pasien melalui semua area di mana pasien menerima
perawatan, tata laksana, dan layanan (seperti unit rawat inap,
laboratorium, ruang operasi, telemetri, radiologi, dan unit
perawatan pascaanestesi)
e) Efisiensi layanan non-klinis yang mendukung perawatan dan
tata laksana pasien (seperti rumah tangga dan transportasi)
f) Memberikan tingkat perawatan yang sama kepada pasien yang
dirawat di tempat rawat inap ruang transit seperti perawatan yang
diberikan kepada pasien yang dirawat di unit rawat inap (Lihat
juga COP.1)
g) Akses ke layanan dukungan untuk pasien yang sedang di ruang
transit (seperti pekerjaan sosial, dukungan keagamaan atau
spiritual, dan sejenisnya
dalam bagian maksud dan tujuan
Kebijakan
Kebijakan akses
pelayanan & perawatan
RS Primaya
(poin D halaman 6)
2
Terdapat proses untuk penerimaan pasien gawat darurat ke unit
rawat inap
SPO
SPO/YANMED/057 (Penerimaan Pasien
Rawat Inap)
3
Terdapat proses untuk menunda transfer pasien guna melakukan
observasi ketika dibutuhkan
Kebijakan
Kebijakan Observasi
Pasien RS Primaya
Sukabumi
(poin D nomor 2 halaman 6)
6. 4
Rumah sakit merencanakan dan menyediakan perawatan bagi
pasien yang harus dirawat di ruang transit di UGD dan ruang
perawatan sementara lainnya di rumah sakit
Kebijakan
1. Kebijakan akses pelayanan &
perawatan RS Primaya
2. Panduan penundaan
pelayanan
3. SK Kamar Observasi
NO.007.87/K/DIR/PTF.SS-
SB/VI/2021
Halaman 6 point D
5
Rumah sakit mengidentifikasi dan menerapkan batasan waktu
transit bagi pasien yang sedang menunggu ruangan tersedia di
rumah sakit
Kebijakan Panduan penundaan pelayanan
Bab 2 (poin B
halaman 5) -->
dalam waktu 6 jam
6
Individu yang mengelola proses alur pasien meninjau
efektivitas alur tersebut untuk mengidentifikasi
Kebijakan SK SOD
8. Rumah sakit menyusun dan menjalankan proses untuk memberikan
pelayanan pasien yang berkesinambungan di seluruh rumah sakit,
memastikan adanya koordinasi antarpraktisi kesehatan, dan
memberikan akses ke informasi terkait perawatan pasien
1
Rumah sakit telah menyusun sebuah kriteria masuk dan/atau
kriteria transfer untuk memasukkan pasien ke
departemen/bangsal layanan intensif dan khusus, guna
memenuhi kebutuhan khusus pasien
spo
SPO kriteria masuk dan keluar
HCU, ICU, ICCU, NICU, PICU
(SPO/YANMED/043,044,045,046,0
47) Form ceklist kriteria keluar masuk ICU
ICU (Ny. Mela
Indriyani, RM:
00006341), HCU
(Tn. Baenuri, Rm:
00005689), NICU
(By.Ny.Imas a.n
FAWWAZ
ABDULLAH),
RM: 00006179
2
Kriteria tersebut menggunakan pertimbangan prioritas,
parameter diagnosis dan/atau temuan objektif, termasuk
kriteria berbasis kondisi fisiologis pasien, bila memungkinkan
spo
SPO kriteria masuk dan keluar
HCU, ICU, ICCU, NICU, PICU
(SPO/YANMED/043,044,045,046,0
47)
3
Rumah sakit telah menetapkan kriteria pemulangan dan/atau
transfer dari departemen/bangsal layanan intensif/khusus ke
tingkat perawatan yang berbeda
spo
SPO kriteria masuk dan keluar
HCU, ICU, ICCU, NICU, PICU
(SPO/YANMED/043,044,045,046,0
47)
9. 4
Rekam medis pasien yang dimasukkan ke
departemen/bangsal layanan intensif/khusus menunjukkan
bukti bahwa pasien memenuhi kriteria untuk layanan
tersebut
spo SPO kriteria masuk dan keluar
HCU, ICU, ICCU, NICU, PICU
(SPO/YANMED/043,044,045,046
,047)
Bukti formulir KOSONG KELUAR
MASUK ICU, ICCU, HCU, PICU,
NICU
5
Rekam medis pasien yang ditransfer atau dipulangkan dari
departemen/bangsal layanan intensif/khusus mencantumkan
bukti bahwa pasien tersebut tidak lagi memenuhi kriteria
untuk layanan khusus tersebut
spo
SPO kriteria masuk dan keluar
HCU, ICU, ICCU, NICU, PICU
(SPO/YANMED/043,044,045,046
,047)
11. AC
C 3
Rumah sakit menyusun dan menjalankan proses untuk memberikan pelayanan pasien
yang berkesinambungan di seluruh rumah sakit, memastikan adanya koordinasi
antarpraktisi kesehatan, dan memberikan akses ke informasi terkait perawatan pasien
1
Kepala departemen dan unit pelayanan merancang dan menerapkan proses-
proses yang mendukung kesinambungan dan koordinasi perawatan, termasuk
setidaknya butir a) sampai e) dalam bagian Maksud dan Tujuan
a) layanan darurat dan rawat inap;
b) layanan diagnostik dan layanan intervensi;
c) ) layanan perawatan bedah dan non-bedah;
d) program perawatan rawat jalan; dan
e) rumah sakit dan fasilitas kesehatan lainnya
Kebijakan
Kebijakan akses pelayanan &
perawatan RS Primaya
(poin F halaman 8)
2
Rekam medis pasien tersedia bagi petugas kesehatan yang berhak memiliki
akses dan membutuhkannya untuk merawat pasien
Kebijakan
Kebijakan akses pelayanan &
perawatan RS Primaya
(poin F nomor 3 halaman 7)
3
Rekam medis pasien diperbarui untuk memastikan informasi terkini dapat
dikomunikasikan
Formulir
1. Formulir transfer internal
pasien
2. Formulir plan of care
3. Formulir discharge
planning
1. Ny.
Suparti
(00006686)
2. Tn. Yusup
Hasanudin
(00006923)
4
Rekam medis pasien atau ringkasan informasi perawatan pasien ditransfer
bersama pasien ke layanan atau unit lain di rumah sakit
Formulir
1. Formulir transfer internal
pasien
2. Formulir plan of care
3. Formulir discharge
planning
5
Jika ringkasan informasi ditransfer dengan pasien, ringkasan berisi setidaknya
butir f) sampai l) dalam bagian maksud dan tujuan
f) alasan admisi;
g) temuan signifikan;
h) diagnosis;
i) prosedur yang telah dilakukan;
j) obat-obatan;
k) perawatan lain yang diterima pasien; dan
l) kondisi pasien saat transfer
Formulir
1. Formulir Kosong transfer
internal pasien
2. Formulir plan of care
3. Formulir discharge
planning
6
Kesinambungan dan koordinasi proses perawatan didukung oleh penggunaan
instrumen seperti lembar rencana perawatan (care plan), pedoman, atau
instrumen lain yang serupa
Formulir
1. Formulir transfer internal
pasien
2. Formulir plan of care (his)
3. Formulir discharge
planning
13. AC
C
3.1
Selama semua fase perawatan dalam rawat inap, selalu ada individu kompeten
yang ditentukan sebagai penanggung jawab atas perawatan pasien tersebut
1
Individu yang kompeten dan
bertanggung jawab untuk melakukan
koordinasi terhadap perawatan pasien
diidentifikasi dalam rekam medis
pasien dan tersedia dalam seluruh fase
layanan rawat inap pasien
KEBIJAKAN
Kebijakan akses pelayanan
& perawatan RS Primaya
(poin F
nomor 2
halaman 7)
2
Terdapat proses untuk mentransfer
tanggung jawab untuk koordinasi
perawatan dari individu ke individu
KEBIJAKAN
Kebijakan akses pelayanan
& perawatan RS Primaya
(nomor 10
-13
halaman 8)
3
Proses ini mengidentifikasi bagaimana
individu-individu ini memikul
tanggung jawab yang ditransfer dan
mendokumentasikan partisipasi
mereka
Formulir
Formulir transfer internal
ranap dan ICU (kosong)
15. AC
C 4
Rumah sakit menyusun dan menerapkan rencana pemulangan dan proses rujukan
berdasarkan kesiapan pasien untuk pemulangan
1
Rumah sakit menyusun dan menerapkan
rencana pemulangan dan proses rujukan
yang dimulai pada saat awal perawatan
dan didasarkan pada kesiapan pasien
untuk pemulangan
Panduan
Panduan pemulangan pasien
(poin pemulangan pasien
rawat inap
NO.
060/SK/DIR/YANMED/RS
AB-12/XII/2017
halaman 5-
9)
2
Kesiapan pasien untuk pemulangan
ditentukan menggunakan kriteria atau
indikasi yang relevan untuk memastikan
keselamatan pasien
Panduan Panduan pemulangan pasien NO.
060/SK/DIR/YANMED/RS
AB-12/XII/2017
(poin nomor
3 kriteria
pemulangan
pasien
halaman 5)
3
Proses penyusunan rencana pemulangan
mencakup kebutuhan untuk layanan
penunjang dan medis berkelanjutan
Panduan Panduan pemulangan pasien
NO.
060/SK/DIR/YANMED/RS
AB-12/XII/2017
(poin N
halaman 7)
4
Pasien yang tidak langsung dirujuk atau
ditransfer diberikan nama dan lokasi
tempat perawatan berkelanjutan
dilaksanakan
EMR
Observasi lanjutan di
pengkajian UGD
ENDANG
WIDARSA
NA,
RM:000064
14 batal di
rujuk pasien
perburukan
(meninggal)
5
Pasien yang tidak langsung dirujuk atau
ditransfer diberikan instruksi, secara
tertulis tentang kapan ia harus kembali ke
rumah sakit untuk perawatan lanjutan,
jika perlu, dan kapan serta bagaimana
mendapatkan perawatan darurat
Panduan Panduan pemulangan pasien
NO.
060/SK/DIR/YANMED/RS
AB-12/XII/2017
(poin N
halaman 7)
6
Penyusunan rencana dan instruksi
pemulangan didokumentasikan dalam
rekam medis pasien dan diberikan kepada
pasien secara tertulis
Panduan Panduan pemulangan pasien NO.
060/SK/DIR/YANMED/RS
AB-12/XII/2017
(poin N
halaman 7)
17. AC
C
4.3
Rekam medis pasien rawat jalan yang membutuhkan perawatan yang kompleks
atau dengan diagnosis yang kompleks berisi profil perawatan medis dan dapat
diakses oleh praktisi kesehatan yang memberikan perawatan pada pasien
tersebut
1
Rumah sakit mengidentifikasi tipe
pasien rawat jalan yang mendapat
perawatan yang kompleks dan/atau
memiliki diagnosis yang kompleks dan
membutuhkan profil pasien rawat jalan
Kebijakan
Kebijakan pelayanan
pasien rawat jalan
016/PER/DIR/PHG/VI/202
1
(nomor 16
halaman 8)
2
Klinisi yang merawat pasien-pasien
tersebut mengidentifikasi informasi
yang perlu disertakan dalam profil
pasien rawat jalan
PRMJ
3
Rumah sakit menggunakan sebuah
proses yang memastikan bahwa profil
pasien rawat jalan tersedia dalam
format yang mudah diakses dan ditinjau
PRMJ
4
Proses tersebut dievaluasi untuk
menilai apakah dapat memenuhi
kebutuhan dan meningkatkan mutu
serta keselamatan kunjungan pasien di
klinik rawat jalan
PRMJ
19. Rumah sakit memiliki proses untuk mengelola dan menindaklanjuti pasien yang
menyampaikan keinginannya kepada petugas rumah sakit untuk pulang atas
permintaan sendiri
1
Terdapat proses untuk mengelola pasien rawat inap dan rawat jalan yang
menyampaikan keinginannya ke petugas rumah sakit untuk pulang atas
permintaan sendiri
Panduan Panduan pemulangan pasien
NO. 060/SK/DIR/YANMED/RSAB-12/XII/2017
(nomor 2c halaman 5)
2
Proses tersebut termasuk menginformasikan kepada pasien mengenai risiko
medis bila tidak dilakukan pengobatan yang tepat
Panduan Panduan pemulangan pasien
NO. 060/SK/DIR/YANMED/RSAB-12/XII/2018
(nomor 2c halaman 5)
3
Pasien dipulangkan sesuai dengan proses pemulangan pasien yang berlaku di
rumah sakit
Panduan Panduan pemulangan pasien
NO. 060/SK/DIR/YANMED/RSAB-12/XII/2019
(nomor 2c halaman 5)
4
Dokter keluarga pasien diinformasikan mengenai keputusan pasien untuk
pulang atas permintaan sendiri, bila dokter keluarga pasien tersebut dikenal
dan tidak terlibat dalam proses sebelumnya
Panduan Panduan pemulangan pasien
NO. 060/SK/DIR/YANMED/RSAB-12/XII/2020
(nomor 2c halaman 5)
5
Proses ini sesuai dengan hukum dan peraturan yang berlaku, termasuk
persyaratan untuk melaporkan kasus penyakit menular dan kasus di mana
pasien dapat menjadi ancaman bagi diri mereka sendiri atau orang lain
panduan Panduan pemulangan pasien
NO. 060/SK/DIR/YANMED/RSAB-12/XII/2021
(nomor 2c halaman 5)
6
Jika sesuai dengan undang-undang dan peraturan setempat, rumah sakit
mengembangkan proses untuk mengizinkan pasien meninggalkan rumah sakit
selama perawatan yang dengan "izin pulang" untuk periode waktu tertentu
panduan Panduan pemulangan pasien
NO. 060/SK/DIR/YANMED/RSAB-12/XII/2021
(nomor 2c halaman 5)
21. Rumah sakit memiliki proses untuk mengelola pasien yang pulang paksa tanpa
memberitahukannya kepada petugas rumah sakit
SPO
SPO Penanganan Tindak Lanjut Pasien Kabur
(SPO/UMUM/15)
(SPO/UMUM/15)
1
Terdapat proses untuk mengelola pasien rawat inap maupun rawat jalan yang
meninggalkan rumah sakit atas permintaan sendiri tanpa memberitahukannya
kepada petugas rumah sakit
SPO (SPO/UMUM/15)
2
Terdapat proses untuk mengelola pasien rawat jalan yang sedang menjalani
pengobatan yang kompleks namun tidak datang untuk pengobatan tersebut
SPO (SPO/UMUM/15)
3
Apabila terdapat dokter keluarga yang dikenal oleh rumah sakit, dan belum
terlibat dalam proses perawatan, rumah sakit menginformasikan kondisi
pasien ke dokter keluarganya
SPO (SPO/UMUM/15)
4
Proses tersebut sesuai dengan peraturan dan undang-undang yang berlaku,
termasuk kewajiban untuk melaporkan kasus penyakit infeksi menular dan
kasus di mana pasien dapat membahayakan diri sendiri atau orang lain di
dalam masyarakat
SPO (SPO/UMUM/15)
23. Rumah sakit mengembangkan proses untuk memindahkan pasien ke organisasi kesehatan
lain berdasarkan status, kebutuhan untuk memenuhi kebutuhan perawatan mereka yang
berkelanjutan, dan kemampuan organisasi penerima untuk memenuhi kebutuhan pasien
Panduan
Panduan transfer pasien Nomor
063/PER/DIR/PHG/VI/2022
(alasan transfer halaman
5)
1
Rumah sakit mengembangkan proses transfer yang didasarkan pada kriteria untuk
memenuhi kebutuhan pasien akan perawatan berkelanjutan
Panduan
Panduan transfer pasien Nomor
063/PER/DIR/PHG/VI/2022
(indikasi transfer
halaman 7)
2
Proses transfer membahas bagaimana dan kapan tanggung jawab atas perawatan
berkelanjutan ditransfer ke praktisi atau lokasi lain dan bagaimana menentukan
bahwa rumah sakit penerima dapat memenuhi kebutuhan pasien yang akan
ditransfer
Panduan
Panduan transfer pasien Nomor
063/PER/DIR/PHG/VI/2022
SPO Rujukan & Alih Rawat Eksternal Nomor
SPO/YANMED/030
Panduan(nomor 3 & 4
halaman 8), SPO (Poin
7)
3
Proses transfer mengidentifikasi siapa yang bertanggung jawab untuk memantau
pasien selama transfer dan kompetensi staf yang diperlukan untuk jenis pasien
yang ditransfer
Panduan
Panduan transfer pasien Nomor
063/PER/DIR/PHG/VI/2022
Hal. 7
4
Proses transfer mengidentifikasi obat-obatan, perbekalan, dan peralatan medis
yang diperlukan selama transportasi
Panduan
Panduan transfer pasien Nomor
063/PER/DIR/PHG/VI/2022
Hal 11 . Poin 3
5
Proses transfer membahas mekanisme tindak lanjut untuk memberikan informasi
tentang kondisi pasien pada saat kedatangan ke rumah sakit penerima
Panduan
Panduan transfer pasien Nomor
063/PER/DIR/PHG/VI/2022 1. (Hal 12)
2. Form rujukan
eksternal
6
Proses transfer juga membahas mengenai situasi di mana transfer tidak mungkin
dilakukan
EMR Observasi lanjutan di pengkajian UGD
ENDANG WIDARSANA,
RM:00006414 batal di
rujuk pasien perburukan
(meninggal)
25. Pelayanan transportasi yang dimiliki rumah sakit mematuhi peraturan dan undang-undang
yang berlaku serta memenuhi persyaratan transportasi yang bermutu dan aman
1
Proses untuk merujuk dan/atau memulangkan pasien meliputi penilaian kebutuhan
transportasi untuk pasien yang mungkin memerlukan bantuan
Kebijakan
Kebijakan Pelayanan Medis No. NO.
032/SK/DIR/YANMED/RSAB-12/XII/2017
(ketentuan penggunaan
ambulans halaman 17)
2
Layanan transportasi, termasuk layanan yang dikontrak, dan kendaraan
transportasi yang dimiliki oleh rumah sakit memenuhi undang-undang dan
peraturan yang relevan serta persyaratan rumah sakit untuk transportasi yang
berkualitas dan aman
Kebijakan
Kebijakan Pelayanan Medis No. NO.
032/SK/DIR/YANMED/RSAB-12/XII/2018
SPO KIR Mobil Ambulance (SPO/UMUM/18)
KIR ambulans kita (poin
15 & 16 halaman 18)
3
Seluruh kendaraan yang digunakan untuk transportasi, baik yang dikontrak maupun
yang dimiliki rumah sakit, harus sesuai dengan program pengendalian infeksi, dan
memiliki peralatan medis, perbekalan, serta obat-obatan yang memadai, sesuai
dengan kebutuhan pasien yang dipindahkan
Kebijakan
Kebijakan Pelayanan Medis No. NO.
032/SK/DIR/YANMED/RSAB-12/XII/2019
(SPO/PPI/034) SPO Pembersihan Mobil Ambulance (poin 17 halaman 18)
4
Transportasi yang disediakan atau diatur sesuai dengan kebutuhan dan kondisi
pasien
Kebijakan
Kebijakan Pelayanan Medis No. NO.
032/SK/DIR/YANMED/RSAB-12/XII/2020
(nomor 7 halaman 18)
5
Terdapat proses untuk memantau mutu dan keselamatan transportasi yang
disediakan atau diatur oleh rumah sakit, termasuk proses untuk mengatasi keluhan
pasien
SPO
1. SPO Pembersihan Mobil Ambulance
(SPO/PPI/034)
2. SPO KIR Mobil Ambulance (SPO/UMUM/018)
3. SPO Pemeliharaan Kendaraan Operasional
Ambulance (SPO/ UMUM/019)
4. SPO Pemeliharaan Peralatan Ambulance
(SPO/UMUM/024)
Lampirkan :
1. Ceklist Ambulance
harian
2. Ceklist PM alat-alat
yang ada di ambulance
