1. 1
Hand Out Cara - cara Pendokumentasian SOAP
MATA KULIAH : DOKUMENTASI KEBIDANAN
TOPIK : Metode Pendokumentasian SOAP
SUB TOPIK : Cara - cara Pendokumentasian SOAP
WAKTU : 30 menit
DOSEN : Jamilah Sulastri
Setelah menyelesaikan pembelajaran ini, diharapkan :
1. Tanpa menggunakan handout mahasiswa mampu
menjelaskan data subjektif dengan benar.
2. Tanpa menggunakan hand out mahasiswa mampu
menjelaskan data objektif dengan tepat sesuai materi dalam
handout.
3. Tanpa menggunakan hand out mahasiswa mampu
menjelaskan assesment dengan tepat dan benar.
4. Tanpa menggunakan hand out mahasiswa mampu
menjelaskan plan / planning dengan tepat sesuai materi
dalam handout.
1. Depkes RI (Pusdiknakes). Manajemen Kebidanan.
Jakarta. Depkes RI 1995. Hal : 31-34.
2. Fischbach Frances. Documenting Care.
Communication, the nursing process and documentation
standards. Philandelphia. FA. Davis the Company. 1991. hal : 62 -
78.
Jamilah SulaStri
OBJEKTIF PRILAKU SISWA (TERMINAL OBJEKTIF)
SUMBER PUSTAKA
2. 2
Hand Out Cara - cara Pendokumentasian SOAP
3. Lawintono L. Dokumentasi Kebidanan. Jakarta.
RS St. Carolus. 2000. hal : 6 - 12.
Dokumentasi sangat penting untuk mengidentifikasi status
kesehatan klien dalam rangka mencatat kebutuhan klien,
merencanakan, melaksanakan tindakan, dan mengevaluasi
tindakan. Selain itu, dokumentasi juga dapat dijadikan sebagai
bukti kualitas asuhan yang diberikan, sebagai alat komunikasi,
informasi untuk mahasiswa, dokumentasi untuk tenaga professional,
tanggung jawab etik dan mempertahankan kerahasiaan informasi
klien dan sebagai data perencanaan pelayanan kesehatan di
masa yang akan datang.
Pada pertemuan ini akan membahas prinsip pendokumentasian
dengan pendekatan SOAP. Pada implementasinya metode SOAP
ini merupakan metode yang digunakan Bidan dalam
mendokumentasikan asuhannya. Bidan dalam melaksanakan
asuhan harus berpedoman pada pola pikir manajemen kebidanan
atau proses penatalaksanaan kebidanan. Varney, 1997
mengemukakan bahwa penatalaksanaan kebidanan merupakan
proses pemecahan masalah yang digunakan sebagai metode
untuk mengorganisasikan pikiran dan tindakan berdasarkan teori
ilmiah. Adapun manajemen kebidanan itu sendiri terdiri dari 7
langkah yaitu pengumpulan data, interpretasi data dasar,
identifikasi diagnosa/masalah potensial, identifikasi kebutuhan yang
memerlukan penanganan segera, rencana yang menyeluruh,
pelaksanaan perencanaan dan evaluasi.
Materi ini merupakan dasar dari proses pendokumentasian
asuhan kebidanan yang harus selalu dilakukan oleh bidan. Oleh
Jamilah SulaStri
3. 3
Hand Out Cara - cara Pendokumentasian SOAP
karena itu materi ini perlu diperhatian dan dipahami dengan baik
sehingga dalam praktiknya Bidan mampu menjalankan
manajemen kebidanan pada setiap asuhan dan mampu
mendokumentasikan asuhannya dengan metode SOAP dengan
baik.
CARA - CARA PENDOKUMENTASIAN SOAP
Adapun Metode SOAP yang dikenal dengan metoda 4 langkah
yang terdiri dari :
1. S = Data Subjektif (apa yang dikatakan klien atau keluarga)
Catatan ini berhubungan dengan masalah dari sudut
pandang pasien. Ekspresi pasien mengenai kekhawatiran dan
keluhannya dicatat sebagai kutipan langsung atau ringkasan
yang berhubungan dengan diagnosa.
Pada orang yang bisu, di bagian data di belakang “S” diberi
tanda “0” atau “X” ini menandakan orang itu bisu. Data
subyektif menguatkan diagnosa yang akan dibuat.
Data-data yang dikumpulkan seperti:
Biodata ibu dan suami
Keluhan ibu
Riwayat Mentruasi
Riwayat Kehamilan Sekarang
Riwayat Kehamilan, Persalinan dan postpartum
terdahulu
Riwayat penyakit ibu dan keluarga
Riwayat Keluarga Berencana
Riwayat Sosial Ekonomi
Jamilah SulaStri
4. 4
Hand Out Cara - cara Pendokumentasian SOAP
Pola hidup sehari-hari
Contoh : Hasil anamnesa dari ibu : Ny. S usia 25 tahun datang
ke RB delima pada tanggal 26 Oktober 2007 Jam
08.00 wib. Mengantakan hamil 9 bulan. Sering pusing,
haid terakhir tanggal 17-1-2007. Kehamilan yang
pertama, dan pemeriksanaan kehamilan dilakukan
di bidan rutin.
2. O = Data Objektif (data yang
diperoleh bidan/tenaga
kesehatan)
Gambar 2. Pemeriksaan USG
Menggambarkan pendokumentasian hasil pengumpulan data
klien melalui pemeriksaan yang dirumuskan dalam data fokus
untuk mendukung asessment.
Perkembangan yang bisa diamati dan diukur oleh bidan,
perawat atau tim kesehatan lainnya. Data ini memberikan
bukti gejala klinis pasien dan fakta yang berhubungan dengan
diagnosa. Data fisiologis, hasil observasi, informasi kajian
teknologi (hasil laboratorium, sinar X, rekaman CTG, USG, dan
lain-lain). Apa yang dapat diobservasi oleh bidan akan menjadi
komponen yang berarti dari diagnosa yang akan ditegakkan.
Adapun data-data yang dapat diperoleh, seperti :
Jamilah SulaStri
Gambar 1. Menganamnesis Pasien
5. 5
Hand Out Cara - cara Pendokumentasian SOAP
Tanda-tanda vital (TD, nadi, suhu, pernafasan dll)
Pemeriksaan fisik klien (inspeksi, palpasi, auskultasi, dan
perkusi)
Pemeriksaan lab (darah, urin, sputum dll)
Pemeriksaan penunjang (foto Rontgen, USG dll) dan test
diagnostik lainnya
Contoh : Hasil pemeriksaan fisik dan laboratorium : Tekanan
darah 150/90 mmHg, TFU 32 cm, letak janin
memanjang, punggung kanan, letak kepala, DJJ 120
x/menit, Hb. 12 gr%, protein urin + 1.
3. A = Analisa/Assessment
(kesimpulan yang dibuat dari
data subjektif dan objektif)
Gambar 4. Petugas Kesehatan
Masalah atau diagnosa yang ditegakkan berdasarkan data
atau informasi subjektif maupun objektif yang dikumpulkan atau
disimpulkan.
Dalam tahap ini mencakup 3 langkah manejemen
kebidanan, yaitu: interpretasi data dasar, identifikasi
diagnosa/masalah potensial, dan menetapkan kebutuhan
tindakan / penanganan segera.
Jamilah SulaStri
Gambar 3. Pemeriksaan TTV
6. 6
Hand Out Cara - cara Pendokumentasian SOAP
Proses analisis sifatnya dinamik tergantung dari
perkembangan / kondisi pasien yang terus berubah didapat dari
hasil pengkajian.
Identifikasi masalah atau diagnosa potencial didapat
berdasarkan diagnosa. Langkah ini membutuhkan antisipasi, bila
memungkinkan dilakukan pencegahan
Bidan dituntut mampu mengantisipasi masalah potensial
agar masalah atau diagnosa potensial ini tidak terjadi. Sehingga
langkah ini bersifat antisipasi yang rasional/logis. Mengidentifikasi
apakah tindakan segera dapat dilakukan oleh bidan, dokter
atau dikonsulkan / di rujuk kefasilitas kesehatan yang lebih tinggi
sesuai kondisi klien.
Contoh :
- Diagnosa : Ibu G1P0A0 gravida
36 minggu, janin tunggal hidup intrauterin dengan preeklamsi
ringan.
- Masalah potensial : pre-eklamsi
berat.
- Antisipasi masalah potensial :
observasi tanda dan gejala PEB
- Kebutuhan tindakan segera :
tidak ada
Jamilah SulaStri
Gambar 5. Proses membuat
keputusan
7. 7
Hand Out Cara - cara Pendokumentasian SOAP
4. P = Planning/Plan (berdasarkan hasil data S, O dan assesmen
untuk melakukan tindakan atau asuhan yang akan diberikan)
Menggambarkan pendokumentasian dari perencanaan,
pelaksanaan dan evaluasi berdasarkan asessmen. Membuat
rencana tindakan saat itu atau yang akan datang, untuk
mengusahakan tercapainya kondisi pasien yang sebaik
mungkin atau menjaga /mempertahankan kesejahteraannya.
Proses ini termasuk kriteria tujuan tertentu dari kebutuhan pasien
yang harus dicapai dalam batas waktu tertentu, tindakan yang
diambil harus membantu pasien mencapai kemajuan dalam
kesehatan dan harus mendukung rencana dokter jika
melakukan kolaborasi.
Rencana asuhan yang menyeluruh tidak hanya meliputi apa
yang sudah teridentifikasi dari kondisi klien atau dari tiap
masalah yang berkaitan tetapi juga dari kerangka pedoman
antisipasi terhadap wanita tersebut seperti apa yang
diperkirakan akan terjadi berikutnya.
Contoh Plan :
• Jam 08. 30 wib. Menjelaskan tentang keadaan
kehamilan dan bahaya preeklampsi ringan terhadap ibu
dan bayinya.
• Jam 08. 35 wib. Menjelaskan tanda-tanda bahaya dan
tindakan yang harus segera dilakukan bila terdapat
tanda tersebut.
• Menganjurkan ibu untuk kontrol TD dan antenatal setiap
1 minggu sekali :
- Minggu I : G1P0A0 usia kehamilan 37 minggu, keadaan
ibu dan janin baik; TD 140/90 mmHg, protein uri (-)
Jamilah SulaStri
8. 8
Hand Out Cara - cara Pendokumentasian SOAP
- Minggu II: G1P0A0 usia kehamilan 38 minggu, keadaan
ibu dan janin baik, TD 130/90 mmHg, protein uri (-)
- Minggu III: G1P0A0 usia kehamilan 39 minggu, keadaan
ibu dan janin baik, TD 120/80 mmHg.
Cara - cara Pendokumentasian SOAP
Jamilah SulaStri
Gambar 6. Operasi sesar
SUBJEKT
IF
SUBJEKT
IF
ASSESMEN
T
ASSESMEN
T
OBJEKTIF
PENDOKUMENTASIAN
SOAP
PLAN
9. 9
Hand Out Cara - cara Pendokumentasian SOAP
1. S (Data Subjektif) yaitu data yang didapat dari apa
yang dikatakan klien atau keluarga/hasil anamnesis
2. O (Data Objektif) yaitu data yang diperoleh
bidan/tenaga kesehatan dari hasil pemeriksaan secara
menyeluruh baik pemeriksaan Fisik, Laboratorium, USG, RÓ, dll
3. A (Analisa/Assessment) yaitu kesimpulan yang dibuat dari
data subjektif dan objektif yang menghasilkan diagnosis
untuk melakukan tindakan selanjutnya.
4. P (Planning/Plan) yaitu asuhan kebidanan yang dilakukan
berdasarkan hasil data S, O dan assesmen. Yang
menggambarkan pendokumentasian mulai dari
perencanaan, pelaksanaan dan evaluasi, dari tindakan saat
itu atau yang akan datang, untuk mengusahakan
tercapainya kondisi pasien yang sebaik mungkin atau
menjaga /mempertahankan kesejahteraannya.
A. Bentuk Essay
1. Jelaskan perbedaan dari data subjektif dan data objektif ?
2. Sebutkan 3 langkah manajemen kebidanan yang terdapat di
dalam assessment ?
3. Berikan 4 contoh dari planning ?
B. Bentuk Objektif
1. SOAP merupakan singkatan dari, kecuali…
Jamilah SulaStri
Gambar 7. Ibu dan keluarga
bahagia
10. 10
Hand Out Cara - cara Pendokumentasian SOAP
a. Subjektif
b. Objektif
c. Assesment
d. Anamnesis
e. Plan
2. Penulisan SOAP harus dilakukan secara benar, kecuali..
a. Sederhana
b. Jelas
c. Logis
d. Tertulis
e. Berurutan
3. Data yang diperoleh hasil dari anamnesis kepada
pasien/keluarganya, disebut...
a. Subjektif
b. Objektif
c. Assesment
d. Plan
e. Semua benar
4. Data yang diperoleh hasil dari pengolahan data subjektif dan
objektif, disebut…
a. Subjektif
b. Objektif
c. Assesment
d. Plan
e. Semua benar
5. Pada tahap ini kolaborasi dan pencantuman waktu
diperbolehkan
a. Subjektif
b. Objektif
Jamilah SulaStri
11. 11
Hand Out Cara - cara Pendokumentasian SOAP
c. Assesment
d. Plan
e. Semua benar
Jamilah SulaStri
BIDAN SELALU MENDOKUMENTASIKAN APA YANG
DILAKUKAN, DAN MELAKUKAN APA YANG
DIDOKUMENTASIKAN
