Studi kohort prospektif mengevaluasi kemampuan Procalcitonin (PCT) dan C-Reactive Protein (CRP) untuk menegakkan diagnosis infeksi bakteri pada anak dengan bronkiolitis berat. Hasilnya menunjukkan bahwa PCT lebih sensitif dan spesifik dibandingkan CRP untuk menegakkan diagnosis infeksi bakteri, sehingga dapat membantu keputusan pemberian antib

1. William (Liam)
Tahap Madya
Use of procalcitonin and C-reactive protein in the
diagnosis of bacterial infection in infants with
severe bronchiolitis
Carme Alejandre & Carmina Guitart & Mònica Balaguer,
Isabel Torrús & Sara Bobillo-Perez,
Francisco José Cambral & Iolanda Jordan

2. SKENARIO KLINIS
Seorang residen anak yang bertugas di poli mendapatkan pasien usia 2 bulan
dengan keluhan batuk, pilek dan napas cepat. Dari Anamnesis, pemeriksaan
fisik dan penunjang, mengarahkan asesmen pasien ke arah bronkiolitis.
Orang tua diberikan edukasi mengenai penyakit tersebut, bahwa penyebab
paling sering adalah virus. Orang tua menyatakan paham, namun meminta
tetap diberikan antibiotika agar anaknya cepat sembuh.
Residen tersebut kemudian mencari literatur mengenai pemeriksaan
penunjang apa yang sebaiknya dilakukan untuk menjadi dasar untuk
memberikan antibiotik pada anak dengan Bronkiolitis.
William (Liam)

3. PERTANYAAN KLINIS
• Apakah Procalcitonin dapat menjadi modalitas untuk
membantu menegakkan adanya infeksi bakteri pada
bronkiolitis?
William (Liam)

4. CLINICAL QUESTION: PICO
Anak dengan Bronchiolitis
Patient/Problem
Intervention
Comparison
Outcome
C-Reactive Protein (CRP)
Procalcitonin (PCT)
Infeksi bakteri
William (Liam)

5. ((((((((((((Child[Title/Abstract]) OR (Pediatric[Title/Abstract])) OR (Baby[Title/Abstract])) OR
(Infant[Title/Abstract])) OR (Teenager[Title/Abstract])) OR (Juvenile[Title/Abstract])) OR
(Teen[Title/Abstract])) OR (School[Title/Abstract])) OR (Preschool[Title/Abstract])) OR
(Toddler[Title/Abstract])) OR (paediatric[Title/Abstract])) OR (pediatric[Title/Abstract])) AND
((((Bacterial[Title/Abstract]) AND (Bronchiolitis[Title/Abstract])) AND (C-reactive
protein[Title/Abstract])) AND (Procalcitonin[Title/Abstract]))
P1 I C O
Child* with bacterial
infection
Procalcitonin CRP Bronchiolitis
Syn 1 Pediatri*, baby,
infant, teen*,
juvenile, school,
preschool,toddler,
child*, kid,
paediatric, pediatric
Procalcitonin C-reactive protein Bronchiolitis
Syn 2 Bacterial PCT CRP
William (Liam)

6. William (Liam)

9. LATAR BELAKANG
• Bronchiolitis: infeksi saluran napas bawah <2 tahun, tersering virus.
• Invasive bacterial infection (IBI) = komplikasi sering pada bronkiolitis.
• Bronkiolitis  SIRS  peningkatan lekosit dan CRP  Bronkiolitis atau
IBI?
• CRP: high sensitivity untuk infeksi bakterial (cut-off value of 20mg/L),
low specificity, nilai cenderung menetap tinggi Ketika infeksi telah
teratasi
• PCT: high sensitivity & specifity untuk diagnosis infeksi bacterial. Muncul
lebih awal, dan turun dengan cepat ketika infeksi telah terkontrol.
• CRP vs PCT pada severe bronchiolitis + infeksi bakterial?
William (Liam)

10. METODE PENELITIAN
Desain Penelitian
Kohort Prospektif
Consecutive sampling
Waktu
Jan 2011 – Juli 2017
Lokasi penelitian
Hospital Sant Joan de Déu
(University of Barcelona, Spain)
Subjek penelitian
Semua pasien PICU dengan severe
bronkiolitis
William (Liam)

11. Kriteria inklusi dan eksklusi
INKLUSI
• Semua pasien PICU dengan severe bronchiolitis
EKSKLUSI
• Usia<7hari
• Mendapatkan antibiotika sebelum masuk PICU
• Penyakit kronik yang menyebabkan peningkatan CRP
(seperti penyakit rematik dan IBD)
• Pembedahan sebelum ataupun selama perawatan
William (Liam)

12. Prosedur penelitian
1. Untuk semua pasien diambil data umur, jenis kelamin, tingkat keparahan, etiologi
bronchiolitis, hasil kultur, Nilai PCT and CRP saat admisi dan pada 24 & 48 jam kemudian; dan
pemberian antibiotika.
2. Penegakan diagnosis sepsis, pneumonia, ISK, bakteremia, meningitis bacterial, dan enteritis
bacterial.
3. Pasien kemudian dibagi menjadi 2 kohort: pasien dengan IBI dan no bacterial infection (NBI)
4. Hasil kultur yang dianggap sebagai kontaminan, tidak dianggap sebagai IBI
5. Prosedur dilakukan dengan prinsip steril: Kultur darah dengan venipuncture, bronchoalveolar
lavage (BAL) dengan steril kateter via ET, kultur urin dengan kateter.
6. Saat admisi, sampel nasofaring/trakea diambil untuk studi etiologi virus menggunakan PCR
7. Pemeriksaan CRP dan PCT, serta pemberian antibiotika, diberikan sesuai standar protocol
rumah sakit ketika dicurigai adanya IBI.
8. Studi telah melewati komite etik
William (Liam)

13. KARAKTERISTIK
BASAL
William (Liam)

14. HASIL
William (Liam)

15. HASIL
Receiver operating characteristic (ROC) curves for diagnosing IBI
according to the values of procalcitonin (PCT) and C-reactive protein
(CRP) at admission, 24 h, and 48 h. AUC, area under the curve; CI,
confidence interval
William (Liam)

16. HASIL
William (Liam)

17. HASIL

19. KESIMPULAN
• Infeksi bacterial sering terjadi pada anak dengan severe bronchiolitis yang
membutuhkan admisi PICU.
• Biomarker inflamasi seperti CRP dan PCT dapat membantu menegakan
adanya IBI dan memulai terapi antibiotika
• PCT secara signifikan lebih tinggi dan lebih spesifik dibandingkan CRP; baik
pada sepsis dan pneumonia, maupun IBI secara general
• Tes PCT dapat mengarahkan pemberian antibiotika yang tepat waktu
dan tepat sasaran.
William (Liam)

21. Apakah jurnal tentang test Diagnostik ini VALID?
Apakah hasil dari jurnal diagnostik ini PENTING?
Apakah hasil dari jurnal Diagnostik ini DAPAT
DITERAPKAN untuk pasien saya?
MENILAI BUKTI APPRAISE THE EVIDENCE

22. Apakah hasil dari penelitian uji diagnosis ini valid?
1. Apakah tes diagnosis ini dievaluasi pada
spektrum pasien yang tepat (seperti pada
pasien yang biasanya akan kita ukur
dengan tes tersebut)?
• Ya. Pemeriksaan ini dilakukan pada semua
pasien PICU dengan bronchiolitis berat.
William (Liam)

23. 2. Apakah dilakukan suatu pembandingan
yang independen dan disamarkan dengan
standar referensi/gold standard diagnosis?
• Tidak. Pada penelitian ini semua pasien
PICU diperiksa secara langsung saat
admisi, 24 jam dan 48 jam baik kadar PCT
maupun kadar CRP nya.
William (Liam)

24. 3. Apakah standar referensi uji diaplikasikan
terlepas dari hasil tes diagnosis?
• Ya, pada penelitian ini PCT dibandingkan
secara langsung dengan CRP sebagai
referensi standar.
• Selain itu pada semua pasien juga di
konfirmasi dengan kultur bakteri.
William (Liam)

25. KESIMPULAN
JURNAL DIAGNOSTIK INI
VALID

26. Apakah bukti mengenai aspek diagnosis
yang valid ini penting?
Tabel 2x2 Interpretasi Uji Diagnostik : PCT
Sensitivitas
A/A+C = 125 / 181x 100% = 69 %
Spesifisitas
D/B+D = 450 / 494 x 100% = 91 %
Hasil
PCT
Berdasarkan
IBI
Total
Positif Negatif
Positif 125 44 169
Negatif 56 450 506
Total 181 494 675
William (Liam)

27. Parameter Formula Hasil
Sensitivity a/(a+c) x 100% 125/181 x 100% = 69%
Specificity d/(b+d) x 100% 450/494 x 100% = 91%
Negative predictive value d/(c+d) x 100% 450/506 x 100% = 86.2%
Positive predictive value a/(a+b) x 100% 125/169 x 100% = 76.7%
Likelihood ratio for positive result sensitivity/(1-specificity) 0.69 /( 1-0.91) = 7.6
Likelihood ratio for negative result (1-sensitivity)/specificity (1-0.69) / 0.91 = 0.34
Pre test probability (prevalence) (a+c)/(a+b+c+d) x 100% 181/675 x 100% = 26.8%
Pretest-odds prev/(1-prev) 0.268 / (1-0.268) = 0.36
Post test-odds Pretest odds x LR
0.36 x 7.6 = 2.73 (+)
0.36 x 0.34 = 0.12 (-)
Post test probability
Post test odds/(post test odds+1) x
100%
2.73/(2.73+1) x100% = 73.2% (+)
0.12/(0.12+1) x100% = 10.7% (-)
Accuracy (a+d)/a+b+c+d) x 100% 575/675 x 100% = 85.2%

28. 10.7
26.8
73.2 (LR +)
(LR -)
William (Liam)

29. KESIMPULAN
JURNAL DIAGNOSTIK INI
PENTING

30. Apakah hasil penelitian ini dapat diterapkan
1. Apakah prosedur tes ini tersedia, terjangkau, akurat, dan tepat untuk
pasien di wilayah ini?
• Ya. Pemeriksaan ini tersedia di laboratorium di Yogyakarta, dapat menjadi
modalitas dasar untuk pertimbangan pemberian antibiotika, dan harganya
terjangkau (ter-cover oleh BPJS), walaupun harganya lebih mahal dibandingkan
CRP, namun beberapa penelitian mengenai cost-effectiveness menunjukan
superioritas pada procalcitonin1,2
Procalcitonin CRP
Biaya Rp 410.000 Rp 140.000
William (Liam)

31. 2. Apakah kita dapat secara klinis melihat estimasi pretest probability
pasien kita?
• Ya. Estimasi pretest probability/prevalensi dapat diketahui dari penelitian
sebelumnya. Menurut Levine et al, 2004 prevalensi bacterial infection
pada pasien anak dengan bronchiolitis adalah 11.4%
William (Liam)

32. 3. Apakah hasil post-test probability berpengaruh pada
penanganan terhadap pasien kita?
• 3a. Dapatkah hal ini melampaui test-treatment threshold?
• Ya, apabila hasil tes procalcitonin positif maka postest probability
dapat naik hingga diatas treatment treshold.
William (Liam)

33. 3b. Apakah pasien kita dapat diajak bekerjasama sebagai
mitra yang baik (willing-partner)?
•Ya. Pemeriksaan Procalcitonin merupakan pemeriksaan yang
mudah dilakukan, dan bisa diambil bersama pemeriksaan
darah lainnya
William (Liam)

34. 4. Apakah konsekuensi dari tes tersebut akan menolong pasien
kita untuk mencapai tujuan?
• Ya. Pemeriksaan Procalcitonin mudah dilakukan dan mudah
diakses di Yogyakarta. Jika hasilnya positif dengan klinis yang
mendukung, dokter bisa mempertimbangkan pemberian antibiotik.
William (Liam)

35. KESIMPULAN
DAPAT DITERAPKAN

36. KESIMPULAN
Secara keseluruhan adalah penelitian ini
VALID, PENTING, dan DAPAT DITERAPKAN

37. Terima Kasih
Mohon Asupan