1. Lokal ve Lokal İlerİ
Prostat Kanserİ
Dr Mehmet Caner Gülten
2. Prostat ca
Erkeklerde en sık görülen ve 2. en sık ölüme
sebep olan kanser
Erkeklerde görülen tüm kanserlerin
Gelişmiş ülkelerde %15’i
Gelişmekte olan ülkelerde %4’i
Avrupada da değişik sıklıklar
4. PRM
Periferik zon yerleşimli .... 0.2mL veya daha
büyük
Şüpheli PRM tek başına trib için kesin
endikasyon
%18 PCa sadece şüpheli PRM ile tanı
5. PSA
Kallikrein benzeri serin proteaz
Organ spesifik ama kanser spesifik değil!
Bph, prostatit, prostatın malign olmayan diğer
hast.
Yüksekliği tek başına PRM ve TRUS’un
şüpheli bulgularından daha iyi prediktör
7. PCA3
Prostat spesifik, kodlanmayan mRNA markırı
Prostat masajı sonrası idrar sedimenti
PSA’dan daha spesifik daha sensitif
Prostat volümü ve prostatitten etkilenmiyor
Yüksekliği kanserin agresifliği ile ilişkili
PSA yüksek, biyopsi neg. hasta
TMPRSS2 gibi hala deneysel
8. BİYOPSİ
Bazal biyopsi (PZ)
Ardışık 2 PSA değeri ile doğrulanmalı
En az 8, tavsiye 12 kor
Tekrar biyopsi (TZ )
Yükselen veya düşmeyen PSA, şüpheli PRM
ASAP (atypical small acinar proliferation),
multikor PİN
Saturasyon biyopsisi
Diagnostik TUR P (<%8)
10. T – Primer tümör
TX Primer tümör değerlendirilemiyor
T0 primer tümöre ait kanıt yok
T1 Klinik olarak saptanamayan tümör
non palpable ve radyolojik olarak görüntülenemeyen
T1a Tümör rezeke edilen dokunun histolojik olarak %5’inden azında var
T1b Tümör rezeke edilen dokunun histolojik olarak %5’inden fazlasında
var
T1c Tümör iğne biyopsisi ile tespit edilmiş(ör; artmış PSA düzeyi nedeniyle
yapılan)
T2 Tümör prostata sınırlı
T2a Tümör bir lobun yarısından azında var
T2b Tümör bir lobun yarısından fazlasında var ama diğer lobda yok
T2c Tümör 2 lobda da var
T3 Tümör prostatik kapsülü aşmış
T3a Ekstrakapsüller yayılım (tek taraflı veya çift taraflı)
mikroskopik mesane boynu yayılımı dahil
T3b Tümör seminal vesikül(ler)e yayılmış
T4 Tümör fikse veya seminal vesikül dışındaki komşu yapılara
yayılmış eksternal sfinkter, rektum,levator kası, ve/veya pelvik duvar
11. N- M
N – Bölgesel lenf nodları
NX değerlendirilemiyor
N0 metastaz yok
N1 metastaz var
M – Uzak metastaz
MX değerlendirilemiyor
M0 yok
M1 var
M1a Bölgesel olmayan lenf nodu/(ları)
M1b Kemik(ler)
M1c Diğer organ(lar)
12. Evreleme
Lokal evreleme eMRG ile yapılmalı
daha ileri evreleme için pozitif biyopsi korlarının
sayısı ve yerleri, tümör grade’i ve serum PSA
değeri kullanılabilir
PSA< 20ng/mL yeni tanı asemptomatik
hastalarda BT veya MRG %1 pozitif bulgu
BT MRG’den biraz daha üstün
Kısa eksende oval nodlar için 1cm, yuvarlak
nodlar için 0.8cm sınır
13. Evreleme
İskelet metastazı değerlendirmesi için en iyi
tetkik Kemik sintigrafisi
K/S asemptomatik PSA<20ng/mL iyi veya çok
iyi diferansiye tümöre sahip hastalarda endike
olmayabilir
Şüphelenilen olgularda PET/BT veya tüm
vücut MRG de bir opsiyondur
14. T? N0 MO
Lokal Pca T1-2c N0, M0
Lokal ileri Pca T3-4 N0, M0
15. Tedavi
Radikal prostatektomi
Ertelenmiş tedavi
Watchful waiting
Aktif izlem
Radyoterapi
Hormon tedavisi
Deneysel lokal tedaviler
16. AKTİF İZLEM
Pca insidansı ile Pca’dan ölümler arasında
büyük fark var
ABD’de 2007
240.890 yeni vaka
33.720 ölüm
Otopsi serilerinde %60-70 histolojik tanı
%15-20 ömürboyu klinik hastalık riski,
%3 ömürboyu ölüm riski
17. AKTİF İZLEM
Multikor biyopsi ve PSA küçük, lokalize, iyi
diferansiye tümör sayısında artış
Küratif tedavi herkes için gerekli mi?
Fazladan tedavi?
18. AKTİF İZLEM
Endikasyonlar
T1a iyi ve çok iyi diferansiye tümör
>10yıl yaşam beklentisi olan genç hastalarda
PSA,TRUS ve biyopsiler ile yeniden
değerlendirme
T1b-T2b: iyi ve çok iyi diferansiye tümör
<10yıl yaşam beklentisi olan asemptomatik
hastalar
20. Radikal Prostatektomi
Altın standart
Kanser spesifik sağkalım’da artış
İlk kez 20’inci yy başında perineal Young
1947 Retropubik RP Memmelaar ve Millin
1982 Walsh ve Donker dorsal venöz kompleks
ve nörovasküler demet
Düşük kan kaybı
Kontinans ve potens
21. LRP ve RALP
Düşük kan kaybı ve transfüzyon sıklığı
Düşük hastanede kalış süreleri
Fonksiyonel ve Onkolojik sonuçlar?
22. Radikal prostatektomi
ENDİKASYON
Düşük ve orta risk lokalize PCa
(cT1a-T2b ve Gleason skoru 2-7 ve PSA < 20 ng/mL)
Yaşam beklentisi> 10 yıl
OPSİYONEL
T1a ve yaşam beklentisi >15 yıl veya Gleason skor 7.
Seçilmiş hastalar düşük volüm, yüksek-risk, lokalize PCa
(cT3a ve Gleason score 8-10 veya PSA > 20 ng/mL).
İyi seçilmiş çok yüksek risk, localize PCa (cT3b-T4 N0
veya herhangi T N1) multimodal tedavilerin bir ayağı olarak
23. ÖNER LERİ
T1-T2 hastaların tedavisinde
Kısa dönem (3 ay) veya uzun dönem (9 ay)
GnRH analogları ile neoadjuvan tedavi
önerilmemekte
Ekstrakapsüller hastalık için düşük riskli
hastalarda sinir koruyucu cerrahi
denenmelidir (T1c, Gleason score < 7 ve
PSA < 10 ng/mL veya Partin nomogramına
göre )
T2a hastalıkta tek taraflı sinir koruyucu
24. Kesin tedavi için radyoterapi
Lokalize prostat ca tedavisinde RP ile EBRT
veya brakiterapiyi kıyaslayan randomize
çalışma yok
IMRT +/- İGRT altın standart
Intensity modulated RT image guided RT
25. Kesin tedavi için radyoterapi
Lokalize Pca (T1c-T2c N0M0) ‘da
cerrahi tedaviyi reddeden genç hastalar da dahil
IMRT ile ve/veya tek başına 3D-CRT
önerilmekte
Düşük, orta ve yüksek risk hastaların doz
yükseltiminden fayda gördüğüne dair oldukça
kuvvetli kanıtlar mevcut
28. PSA
Persistan PSA yüksekliği
Saptanamayan veya saptanamamış
mikrometastazlar
Pelviste rezidüel hastalık (pozitif cerrahi sınır)
PSA yükselişi
Hızlı: uzak metastaz
Yavaş: lokal nüks
29. PSA
PSA yüksekliği olmaksızın mümkün!
Lokal nüks
Uzak metastaz
< pT3, pN0, gl <8 diferansiye tm’de psa
ölçümü tek başına takipte yeterli
30. PRM
Yeni tespit edilmiş nodül!
PSA artışı olmasa da..
Lokal nüks düşünülse de düşünülmese de
yapılmalı
Küratif tedavi sonrası değerlendirme oldukça
güç
35. Tanım
RRP ve RT için farklı değerlendirme
RRP ardışık 2 psa ölçümü >0.2ng/mL
RT ardışık 3 psa ölçümü >2ng/mL
>5 yıl takip psa yükselişi olmaksızın nüks yok
Pound ve ark. 1999
36. Lokal mi sistemik mi?
PSA yükselişinin zamanı
PSA Hızı
<0.75ng/mL/yıl
Lokal nüks %94
Uzak metastaz %44
PSA DT (ikilenme zamanı)
Lokal nüks 11.7 ay
Uzak metastaz 4.3 ay
Patohistolojik evre
Prostatektomi materyalinin gleason skoru
37. Lokal nüks tanımı
PSA yükselişi
BT MRI ve K/S metastaz yok
Biyopsi Poz.
Ikincil küratif tedaviyi etkileyecek ise
RT sonrası >18ay
38. Tek başına PSA yükselişi
Kurtarma tedavisi verelim mi?
Lokal kurtarma tedavisi mi?
Sistemik tedavi mi?
39. PSA yükselişi klinik hastalıktan 6-48 ay önce
PSA değeri yükselen hastaların %5.5 (4/72)
hastada anormal PRM