hiperglisemik hastaya yaklaşım (fazlası için www.tipfakultesi.org )

Türkiye Acil Tıp Derneği
Asistan Oryantasyon Eğitimi

ht rk
tp iye
Tü

://
w Ac
w il
Hiperglisemik

w T
.ta ıp
td D
Hastaya Yaklaşım

.o er
rg ne
.tr ğ
i

Sunumu Hazırlayan

ht rk
tp iye
Tü

://
Uzm. Dr. Bülent ERBİL

w Ac
w il
Hacettepe Üniversitesi

w T
.ta ıp
Acil Tıp Anabilim Dalı

td D
Öğretim Görevlisi

.o er
rg ne
.tr ğ
Son Güncellenme Tarihi: Şubat 2012

i
A s i s t a n O r y a n t a s y o n E ğ i t i m i ‐ 2012

Olgu 1

ht rk
10 yıldır Tip2 DM olan, 62 yaşında erkek hasta bilinç

tp iye


Tü

://
bulanıklığı nedeniyle acil servise getiriliyor.

w Ac
Fizik muayene; GD orta, letarjik, Ateş:37.8 °C

w il


w T
 Yatak başı kan şekeri: 357mg/dl,

.ta ıp
 BK: 13.700

td D
.o er
 İdrar; dansite: 1030, glukoz: 1000mg/dl, Keton: 150mg/dl

rg ne
(4+) , 10‐15 lökosit (+2)

.tr ğ
 Kan gazı: ph: 7.1, serum potasyum seviyesi 3.1 mEq/dL

Hastaya bikarbonat mı yoksa potasyum mu verilmelidir?
i



Olgu 2

ht rk
32 yaşında insülin kullanan tip 1 diyabet hastası

tp iye


Tü

://
kontrollerinde kan şekeri 420 mg/dl ölçülmesi

w Ac
üzerine acil servise başvurmuş. İdrar ketonu +2 ve

w il
w T
pH: 7.28 olarak görülmüş.

.ta ıp
td D
.o er
 Hastanın ortalama sıvı açığı nedir?

rg ne
.tr ğ
 Hastaya nasıl bir sıvı tedavisi verirsiniz?

i

Olgu 3

ht rk
40 yaşında kadın, evde kan şekerini 560 mg/dl

tp iye


Tü

://
ölçerek acil servise başvuruyor.

w Ac
w il
 +2 keton,

w T
.ta ıp
 Ph 7.30

td D
 Hastaya 6 ünite/saat insülin veriyorsunuz

.o er
2 saat sonra kontrol kan şekeri 185 mg/dl, keton +2

rg ne


.tr ğ
Böyle bir hastanın acil serviste tedaviye nasıl devam
ederdiniz?
i

Kaynaklar

ht rk
tp iye
Tü

://
w Ac
w il
w T
.ta ıp
td D
.o er
rg ne
.tr ğ
i

Sunum Planı

ht rk
DM genel bakış

tp iye


Tü

://
 Diyabetik Ketoasidoz (DKA)

w Ac
w il
 Acil servise anormal glukoz değeri

w T
.ta ıp
 Hiperglisemi

td D
.o er
rg ne
.tr ğ
i

Diyabetes Mellitus (DM)

ht rk
 En yaygın endokrin hastalık

tp iye
Tü
Yüksek serum glukoz düzeyi ve bozulmuş

://


w Ac
karbonhidrat ve lipit metabolizması

w il
w T
 Akut komplikasyonlar

.ta ıp
 Hipoglisemi, DKA, Hiperglisemik Hiperosmolar

td D
Nonketotik Koma (HHNK)...

.o er
rg ne
 DM hastalar acil serviste nondiyabetik hastalardan 3

.tr ğ
kat fazla maliyetli ve 4 kat fazla hastaneye yatış oranı

i

Hiperglisemi Acil Servis Başvurusu

ht rk
 Hiperglisemik aciller

tp iye
Tü

://
 DKA

w Ac
 Hiperglisemik Hiperosmolar Nonketotik Durum (HHND)

w il
w T
.ta ıp
 Acil servise anormal glukoz değeri ile başvuran
hastalar

td D
.o er
 Yeni Başlangıçlı Hiperglisemi/Tanı Konulmamış Diyabet

rg ne
 Önceden Tanı Almış DM

.tr ğ
 Şiddetli Hiperglisemi
 Diğer durumlar
 Glikokortikoid‐İlişkili Diyabet

i
 Yanlış kapiller glukoz yüksekliği


Diyabetik Ketoasidoz (DKA)

ht rk
DM’ün hayatı tehdit eden akut bir komplikasyonu

tp iye


Tü

://
 DKA göreceli insülin eksikliği ve kontrregülatör veya

w Ac
w il
katabolik hormonların artımıyla gelen hücresel açlığa

w T
bir cevaptır

.ta ıp
td D
 Mortalite; yaşlılarda, renal hastalık, eşlik eden

.o er
enfeksiyon, koma ve hipotansiyon varlığında yüksek

rg ne
.tr ğ
i

Patofizyoloji
İnsülin Eksikliği

ht rk
Glukagon Fazlalığı

tp iye
Tü

://
Hiperglisemi

w Ac
Osmotik Diürez

w il
w T
Dehidratasyon

.ta ıp
Prerenal Azotemi

td D
.o er
Kötüleşmiş Hiperglisemi

rg ne
Keton Oluşumu

.tr ğ
Elektrolit dengesizlikliği ve
geniş anyon gaplı metabolik

i
asidoz


Yönetim Stratejisi

ht rk
Hipergliseminin / ketozun ve asidozun tanınması

tp iye


Tü

://
 Sıvı resusitasyonu

w Ac
İnsülin yerine koyma tedavisi

w il


w T
 Elektrolit yerine koyma tedavisi

.ta ıp
 Sodyum, potasyum

td D
Ketozun ve asidozun düzeltilmesi

.o er


rg ne
 Tedavi komplikasyonlarının önlenmesi

.tr ğ
 Hipoglisemi, hipopotasemi, beyin ödemi
 DKA nedeninin bulunması
 Gerekli hastaların yatırılması

i

Öykü

ht rk
 Klasik semptomlar Ek hastalıklarla ilişkili

tp iye


Tü
Susuzluk

://
 semptomlar

w Ac
 Poliüri, polidipsi  Ateş

w il
 Noktüri

w T
 Dizüri

.ta ıp
 Terleme
 Diğer semptomlar

td D
 Göğüs ağrısı
 Yaygın güçsüzlük

.o er
 Kırgınlık/letarji  Abdominal ağrı

rg ne
 Bulantı/kusma  Nefes darlığı

.tr ğ
 Terlemede azalma
 Yorgunluk
 Anoreksi veya iştah artışı

i
 Konfüzyon


Öykü

ht rk
Polidipsi, poliüri, polifaji, görme bulanıklığı,

tp iye


Tü

://
güçsüzlük, kilo kaybı, bulantı, kusma, abdominal

w Ac
ağrı..

w il
w T
Karın ağrısı ağrı tüm vakaların ½’sinde (özellikle

.ta ıp

çocuklarda)

td D
.o er
rg ne
.tr ğ
i

Muayene

ht rk
 Genel bulgular Spesifik bulgular

tp iye


Tü
 Hasta görünümü

://
 Ketotik nefes (aseton kokusu)
 Kuru cilt

w Ac
Nefes darlığı  Kusmaul solunum ile takipne

w il


w T
 Kuru mukoza  Konfüzyon

.ta ıp
 Deri turgorunda azalma  Koma
 Refleksler azalma

td D
 Abdominal hassasiyet

.o er
 Bilinç değişikliği*
Vital bulgular

rg ne

Taşikardi

.tr ğ

 Hipotansiyon
 Taşipne
 Hipotermi

i
 Ateş (enfeksiyon varsa)


Etyoloji

ht rk
Tetikleyici Nedenler

tp iye
Tü
Enfeksiyonlar % 40 (en sık idrar yolu enfeksiyonu)

://
w Ac
Tedavi / diyet uyumsuzluğu (%25)

w il
Yeni tanımlanmış, öncesi bilinmeyen diyabet (%15)

w T
.ta ıp
Fiziksel veya emesyonal stresler (%20)

td D
• Myokard İnfarktüsü (MI) • GIS kanaması

.o er
• Serebrovaküler Olay (SVO) • Pulmoner emboli
• Komplike gebelik • Pankreatit

rg ne
• Travma • Cerrahi

.tr ğ
• Stres • Yoğun karbonhidratlı içeceklerinin
• Madde kullanım (kokain) çok kullanımı
• Hipertiroidizm • Akromegali
• İlaçlar: steroid, tiazidler, • İdiyopatik (20‐30%)

i
antipsikotikler, sempatomimetikler • Dental abse
• Sıcakla ilişkili hastalıklar • İnsülin pompası tıkanıklığı


Ayırıcı tanılar

ht rk
• Alkolik Ketoasidoz • Toksisite, (Salisilat,  Etilen glikol, Metanol,

tp iye
Tü
• Hiperglisemik Hiperosmolar isopropil alkol, kloral hidrat, paraldehid, siyanid)

://
Nonketotik Koma • 3. trimestirde gebeler (açlık)

w Ac
• Laktik Asidoz • Post iktal durum

w il
• Metabolik Asidoz • Değişmiş mental durum

w T
• Açlık ketoasidozu • Hipoglisemiyle olan abdominal ağrı

.ta ıp
• Septik şok • Asidoz ?

td D
Dikkat edilmesi gereken diğer problemler

.o er
rg ne
• Üremi

.tr ğ
• Akut hipoglisemik koma
• Kateter  ilişkili trombus, özellikle çocuklarda femoral santral kataterler
• Abdominal aciller
• Yeni başlangıçlı  böbrek yetmezliği olan metformin  kullanan hastalarda tip B

i
(aerobik) laktik asidoz gelişme riski vardır.


Laboratuvar

ht rk
 Glukoz  CBC

tp iye
Tü
 >250 mg/dL WBC> enfeksiyon

://


w Ac
Na

w il

 Kan gazı

w T
 Her 100 gr glukoz artışında Na
 Arteriyal/venözn

.ta ıp
değerine 1.6mEq eklenmeli

td D
 K  Keton (serum/idrar)

.o er
 pH’da 0.1 düşüş K’da 0.6 Yeterli böbrek fonksiyonu

rg ne

mEq/lt artış asidozdan daha uzun

.tr ğ

sürebilir
 Bikarbonat
 Asidozun derinliğini
değerlendirmede  Beta hidroksibutirat (serum)

i
 Tedaviye cevabı izlemede
kullanılabilir

Laboratuvar

ht rk
İdrar analizi Amilaz

tp iye
 

Tü

://
 Keton/glukoz/infeksiyon  Pankreatit olmadan yüksek

w Ac
w il
w T
BUN

.ta ıp
 Osmolarite 

td D
 2xNa+ glukoz/18 + BUN/2.8  Artmış

.o er
 Komada >330 mOsm/kg H2O

rg ne
 Fosfor

.tr ğ
 Anyon gap
 Hipofosfatemi riski varsa  Normalden yüksek

i

Laboratuvar

ht rk
 Tekrarlayan testler

tp iye
Tü
 K düzeyi başlangıç ve tedavisi süresince 1‐2 saatte,

://
glukoz ve diğer elektrolitler her 2 saatte veya agresif sıvı

w Ac


w il
tedavisi boyunca

w T
 Başlangıç fosforu düzeyi düşükse tedavi süresince her 4

.ta ıp
saatte gözlenmeli

td D
.o er
rg ne
 Yüksek glukoz düzeyi        dilüsyonel hiponatremi

.tr ğ
 Yüksek trigliserid düzeyi        yanlış glukoz düzeyi

i
 Yüksek keton düzeyi       yalancı kreatinin  yüksekliği

Diğer Testler

ht rk
Görüntüleme Çalışmaları

tp iye


Tü

://
 Akciğer grafisi

w Ac
w il
 BT: serebral ödem gibi mental durum değişikliği olan

w T
hastalarda özellikle çocuklarda ayırıcı tanıda

.ta ıp
td D
.o er
 EKG

rg ne
.tr ğ
i

Yönetim‐Tedavi

ht rk
DKA Tanımla !!!

tp iye


Tü

://
 Hidrasyon

w Ac
w il
 İnsülin

w T
.ta ıp
 Elektrolit anormalliklerini düzelt

td D
 Asidozu düzelt

.o er
rg ne
 Altta yatan kolaylaştırıcı nedenleri araştır ve düzelt

.tr ğ
i

Diyabetik Ketoasidoz Tedavisi

ht rk
DKA Tanımla !!!

tp iye


Tü

://
 Serum glukoz düzeyi

w Ac
w il
 Elektrolitler

w T
.ta ıp
 Keton

td D
 Kan gazı

.o er
 Endike ise CBC, idrar analizi, Akciğer filmi,

rg ne
.tr ğ
 EKG (hipo‐hiperkalemi, MI)

 Hastaların %18’i normoglisemik DKA

 (kan glukoz < 300 mg/dl)

i


ht rk
Tedavide amaç

tp iye


Tü

://
 Glukoz <200 mg/dL,

w Ac
 HCO3–] 18

w il
w T
 Venöz pH >7.3.

.ta ıp
 Metabolik bozukluğu 24‐36 saat içinde düzelt

td D
.o er
rg ne
 Tedavi önceliği

.tr ğ
 En önce ve en önemlisi volüm
 K eksikliğini doğrulamak

i
 Sonra insülin



ht rk
Hidrasyon

tp iye
Tü

://
 Laboratuvar beklemeden hızla başlanır

w Ac
 1–2 L Normal Salin (NS) İV, 1–3 saate

w il
w T
 (yeterli kan basıncı ve nabız, idrar çıkışı..)

.ta ıp
 Başlangıç tedavisi sonrası 200‐1000 mL/saat NS

td D
 Devamı 0.45% NS

.o er
Pratik yol

rg ne


.tr ğ
 0‐2 saat   2 L
 2‐6 saat   2 L

 6‐12 saat 2 L

Çocuklarda: 20 mL/kg NS ilk bir saat içinde

i




ht rk
İnsülin

tp iye
Tü

://
 Hipokalemi dışlandıktan sonra (K >3.3 mEq/L)

w Ac
w il
 Amaç glukozu 50‐70 mg/dL/saat düşürmek

w T
.ta ıp
 Bolus: 0.1‐0.15 U/kg İV regüler insulin ..?

td D
 0.1 U/kg regüler insulin İV

.o er
 Cevap vermezse infüzyon dozu iki katına çıkarılabilir

rg ne
.tr ğ
veya İV bolus (0.2 ‐ 0.4 U/kg)
 İnsülin ketonüri temizlenene ve anyon gap düzelene
kadar devam et

i


ht rk
Elektrolit anormalliklerini düzeltilmesi

tp iye
Tü

://
 Potasyum

w Ac
 DKA tedavisi süresince hipopotasemi riski

w il
 Yeterli renal fonksiyonu sağlayın ve EKG görün

w T
 pH’da 0.1 düşüş K’ da yaklaşık 5 mEq/L yükselme

.ta ıp
 DKA tedavisi uygulanan hastalarda ortalama 1. mEQ K

td D
düşüşü görülür

.o er
 Sodyum

rg ne
 NS ve 0.45% NS ile düzelt

.tr ğ
 Magnezyum
 Osmotik diürez nedeniyle
 1–2 g MgSO4

i


ht rk
Asidozu düzeltilmesi

tp iye


Tü

://
 Rutin olarak önerilmez

w Ac
 Seçilmiş vakalarda alkali tedavi fayda sağlayabilir

w il
w T
 Ciddi asidoz (pH ≤ 6.9)

.ta ıp
 Düşük kardiyak kontraktilite ve periferik vazodilatasyon,

td D
 Yaşamı tehdit eden hiperkalemi ve koma

.o er
 Eğer pH ≤ 7.0 ise ilk litre sıvısına 44–88 mEq/L NaHCO3 ekle

rg ne
pH 7.1’e düzelt

.tr ğ

 Venöz pH her 30‐60 dakikada bir düzelene kadar takip
 pH ≤ 7.0 ve agresif sıvı tedavisine rağmen DKA
düzelmiyorsa diğer metabolik asidoz nedenlerini düşün

i

Yönetim‐Tedavi

ht rk
 Eğer hasta kusuyor ve bilinç değişikliği       entübasyon

tp iye
Tü
düşün !!!

://
w Ac
w il
 Hipovolemik şok       agresif izotonik sıvı resüsitasyonu

w T
vazopresörlerden daha etkili

.ta ıp
td D
Diğer olası şok nedenlerine dikkat  et (sepsis, MI….)

.o er


rg ne
.tr ğ
 Vital bulguların yakın takibi

 Santral venöz katater veya Swan‐Ganz kateteri düşün

i

Tedavi Zaman Yorum
Temel hikaye ve muayene 0 glukoz >400, idrar keton +, DKA kabul et
Monitör, glukoz, EKG, idrar keton Nedenleri araştır, enfeksiyon…

ht rk
IV 1.yol NS bolus EKG (enfarkt)

tp iye
Tü
2.yol ½ NS Foley katater, gerekliyse

://
Elektrolit, CBC, Fosfat, Ca, Mg düzeyi

w Ac
gönder, kan idrar kültürü düşün Akış şemasına başla, vital bulgular, bilinç

w il
Tüm kritik hastalarda arterial kan gazı durumu, kan şekeri, elektrolit, anyon

w T
veya venöz pH düşün 30    dk gap, venöz pH, aldığı/çıkardığı izlemi,

.ta ıp
insülin miktarı

td D
İkinci litre NS’ni 500mL/saat Detaylı hikaye/muayene yap

.o er
rg ne
Başlangıç K>5.3 ise saatte 0.1 U/kg Başlangıç elektrolitleri; ozmolalite,

.tr ğ
insülin, hızlı K tekrarı anyon gap, glukoz, düzeltilmiş Na, K
kontrol et
3.3<K<5.3 ve idrar çıkışı varsa  IV ½ NS
40mEq KCl/L, 250 mL/h ve saatte 0.1 Başlangıç K sonraki tedaviyi belirler
U/kg insülin K tedavisine başlamadan önce yeterli

i
idrar çıkışı gereklidir
1      saat
Opsiyonel: 0.1 U/kg IV bolus insülin

Tedavi Zaman Yorum

K<3.3 ise 30 dk insülini durdur glukoz, elektrolit, anyon gap tekrarla
1     saat Anyon gap >25 veya glukoz >800 veya belirgin
IV2 yol ½ NS+60mEq KCl/L 250 mL/h

ht rk
K>3.3 olunca sonrasında 0.1 U/kg/saat komorbiditede Yoğun Bakım Ünitesine

tp iye
yatırmayı düşün

Tü
insülin

://
Anyon gap<25 ve glukoz <800 ve belirgin

w Ac
glukoz 250‐300mg/dL olduğunda komorbitide bulgusu yoksa servise veya

w il
ikinci IV sıvıyı D5½NS + 20‐40 KCl/L diyabetik üniteye göndermeyi düşün

w T
değiştir 2     saat

.ta ıp
Amaç: 2 L NS infüzyonu Pulse oksimetre gerekliyse

td D
İnsülin infüzyonu
glukoz, elektrolit, anyon gap, venöz pH,

.o er
KCl 10‐15 mEq/saat ½NS içinde
mental durum, aldığı/çıkardığı tekrar kontrol...

rg ne
Fosfat, Mg, Ca ilk  sonuçları kontrol et
IV 1  NS 200‐250 mL/saat

.tr ğ
IV 2  ½NS( veya D5½NS) + 20‐40 mEq    Hasta veya anyon gap düzelmiyorsa tanı,
KCl/L  200‐250 mL/saat tanımlanmamış enfeksiyonu araştır (prostatit,
K>4.0 olduğunda  IV 2 yolu  KCl  20 perirektal apse)
mEq/saat değiştir

i
Çocuklarda ve yeni başlangıçlı diyabetlerde
fazla serbest sudan kaçın, serebral ödem
3     saat gelişimi için monitörize et ve yatak başı
mannitol edin

Tedavi Zaman Yorum

ht rk
Mg replasmanı düşün 3    saat Elektrolit, glukoz, Anyon Gap tekrar

tp iye
Tü
(2 gram MgSO4 (IV1 yol) kontrol

://
4.saatte tekrarla

w Ac
Oral potasyum, fosfat ve magnezyum

w il
Amaç: ilk 4 saat içinde 3‐4 L replasmanı gerekli ise düşün

w T
.ta ıp
En az 12 saat veya anyon gap Geç komplikasyonlar:
düzelene kadar insülin infüzyonu Refrakter asidoz (sepsis, insülin

td D
antikorlar)

.o er
Serebral ödem

rg ne
Vasküler tromboz (nadir)

.tr ğ
4    saat Mukormukosis (nadir)

i

Konsültasyon

ht rk
Dahiliye konsültasyonu

tp iye


Tü

://
 Kritik hastalarda yoğun bakım konsültasyonu

w Ac
w il
 Stabilize olmayan hastalarda endokrinoloji

w T
.ta ıp
konsültasyonu

td D
 Çocuklarda serebral ödem durumunda pediatrik

.o er
endokrinoji veya yoğun bakım konsültasyonu

rg ne
.tr ğ
 Yüksek riskli gebelerde obstetrik konsültasyonu

i

Hastaneye Yatış ve Taburculuk

ht rk
 Çoğu hasta hastaneye yatırılmalıdır

tp iye
Tü

://
 Başlangıçta yoğun bakım ünitesi veya ara bakım üniteleri

w Ac
w il
w T
 Acil servisten taburcu

.ta ıp
 Orta dereceli asidoz ve sıvı/elektrolit bozukluğu acil

td D
serviste stabilize edilebilir

.o er
 Bazı çocuklar (başlangıç pH>7,35, bikarbonat >20 mEq/L)

rg ne
 3‐4 saatlik tedavi sonrası oral sıvıyı tolere edebilin,

.tr ğ
 Acil servis tedavisi ile bulguları çözülmüş

 Hastaneye yatış gerektirmeyen tetikleyici nedeni olan

 Güvenilir bir bakıcı ile yakın takipte taburcu olabilir.

i
 Primer hekimi, endokrinolog tarafından sıkı takip


Morbidite/Mortalite

ht rk
Morbiditenin çoğu iatrojenik

tp iye


Tü

://
 Yüksek mortalite

w Ac
w il
 Yüksek serum osmolalitesi , BUN ve glukoz ve düşük

w T
.ta ıp
serum bikarkonat düzeyi;

td D
 Sepsis

.o er
 Pulmoner ve kardiovasküler komplikasyonlar, (MI)

rg ne
.tr ğ
 Genç erişkinde ve çocuklarda fatal serebral ödem

i

Spesifik Durumlar

ht rk
Çocuklar

tp iye


Tü

://
 Serebral ödem bulguları nedeniyle, baş ağrısı ve

w Ac
w il
mental durum değişikliğine alert olunmalı

w T
Gebe hastalar

.ta ıp


td D
 DKA ile ilişkili fetal mortalite %30

.o er
 Maternal hiperglisemi, asidoz ve elektrolit dengesinin

rg ne
.tr ğ
düzeltilmesi ilk önceliklidir
 İnsülin pompalı hasta
 Pompa kapatılır diğer hastalar gibi tedavi et

i

Komplikasyonlar

ht rk
Akut hastalık ilişkili Tedavi ilişkili

tp iye
Tü

://
Hava yolu kaybı Hipopotasemi

w Ac
Sepsis Hipoglisemi

w il
w T
MI Pulmoner ödem

.ta ıp
td D
Hipovolemik şok Serebral ödem

.o er
Hipofosfatemi

rg ne
.tr ğ
i

Sonuçlar

ht rk
DKA klinik manifestasyonu

tp iye


Tü

://
 Hiperglisemi,

w Ac
 Volüm kaybı

w il
w T
 Asidoz

.ta ıp
 Yeterli sıvı resüsitasyonu tedavide öncelikli basamak

td D
 Hipovolemik şokta agresif izotonik sıvı resüsitasyonu

.o er
vazopresörlerden daha etkili

rg ne
.tr ğ
 İnsülin başlamadan önce K değerini görün
 Diğer olası şok nedenlerine dikkat et (sepsis, MI….)
 Vital bulguların yakın takibi, akış şeması tutun

i
2011

hiperglisemik hastaya yaklaşım (fazlası için www.tipfakultesi.org )

More Related Content

What's hot

Viewers also liked

Similar to hiperglisemik hastaya yaklaşım (fazlası için www.tipfakultesi.org )

More from www.tipfakultesi. org

hiperglisemik hastaya yaklaşım (fazlası için www.tipfakultesi.org )